А. О. Недоборенко Д. С. Кадочников, В. А. Ракитин
| Вид материала | Документы |
- Учебное пособие Краснодар, 2000. Печатается по решению редакционно-издательского совета, 571kb.
- Программы для Linux. Автор : Андрей Ракитин, 762.67kb.
- Кадочников Валентин Владимирович 53 балла диплом, 50.78kb.
- Игорь Анатольевич Ракитин, Руководитель Управления Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу, 47.94kb.
- Кластерные отношения в России и региональная политика развития кластеров, 142.4kb.
- Государство и модернизация стратегических аспектов корпоративного управления в российских, 132.8kb.
- Алексей Алексеевич Кадочников, 2410.35kb.
- Алексей Алексеевич Кадочников, 2761.17kb.
- Алексей Алексеевич Кадочников, 2410.24kb.
- Программа дисциплины (Стандарт пд- сд ) Екатеринбург 2006 Утверждаю Декан экономического, 822.84kb.
Пределы компетенции судебно-медицинского эксперта
2.1. Содержание понятия «компетентность»
Понятие «компетентность» в русском языке имеет два значения: 1) хорошая осведомленность в определенном круге вопросов и 2) круг чьих-нибудь полномочий, прав [60]. Оба эти значения применимы к деятельности судебно-медицинского эксперта.
Компетентность в области полномочий эксперта регламентирована в нормативных правовых документах в виде его прав и обязанностей.
Вопрос о выходе эксперта за пределы медицинских знаний в сферу юридических или медико-юридических вопросов решался путём ведомственной рекомендации с учётом мнения Министерства юстиции, Верховного Суда и Прокуратуры: «Судебно-медицинский эксперт не обязан отвечать на вопрос о роде насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай), и ни следователь, ни суд не вправе требовать такого заключения от судебно-медицинского эксперта. Из этого же принципа следует исходить и при проведении других видов судебно-медицинской экспертизы» (Циркулярное письмо МЗ СССР № 306 от 29.02.1956). [7].
О пределах необходимой осведомленности эксперта в различных медицинских дисциплинах, в том числе, в разделах судебно-медицинской экспертизы, нет документов регламентирующего характера. Поэтому знание пределов компетенции эксперта в конкретной специальности является важной составляющей организации и производства судебных экспертиз ГСЭУ.
В процессуальном законодательстве и ФЗ о ГСЭД термины «компетенция» и «пределы компетенции» вообще не употребляются. В них применены понятия: «специальные знания», «пределы специальных знаний». При этом каких-либо границ знаний для отдельных специальностей не установлено.
Законодатель также не даёт толкования понятия «специальность». Следовательно, решение вопроса о специальности эксперта и пределах его специальных знаний применительно к поручению ему производства конкретной экспертизы, автоматически возлагается на руководителя ГСЭУ.
В медицине пределы знаний, определяющих понятие «специальность», могут включать всю отрасль медицинских знаний, которые охватываются специальностью по диплому – лечебное дело или педиатрия. Отдельную медицинскую дисциплину – судебную медицину и ее практическое направление – судебно-медицинскую экспертизу. А также конкретную узкую специальность, например, судебно-медицинскую танатологию (эксперт общего профиля), гистологию, биологию, токсикологию и т.д., которые для ясности можно было бы называть квалификационными специальностями, то есть – определяющими специализацию и квалификацию эксперта.
С точки зрения понятия «судебная медицина», например: «Судебная медицина – специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления, исследования и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования». [64], в компетенцию эксперта общего профиля может входить любой вопрос, возникший в ходе расследования и связанный с медицинской наукой. Это согласуется и с предъявляемыми к судебно-медицинскому эксперту квалификационными требованиями. [2, 3, 8, 50, 66].
2.2. Круг знаний и умений судебно-медицинского эксперта,
установленный квалификационной характеристикой
приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579
2.2.1. Общие знания:
- оcновы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
- организацию судебно-медицинской службы;
- основы уголовного, гражданского, трудового и уголовно-процессуального законодательства;
- процессуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы, права, обязанности и ответственность эксперта;
- основные вопросы травматологии, нормальной анатомии, патологической физиологии, патологической и топографической анатомии;
- международную классификацию болезней, травм и причин смерти;
- общие судебно-медицинские вопросы травматологии, механо- и морфогенез повреждений;
- правила судебно-медицинского исследования трупа; правила судебно-медицинского определения степени тяжести вреда здоровью и установления размера стойкой утраты общей трудоспособности; правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы, правила судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин и законодательные положения по этим вопросам;
- причины и генез смерти взрослых и детей при различных заболеваниях;
- методы лабораторных исследований объектов судебно-медицинской экспертизы, правила изъятия, упаковки и направления объектов судебно-медицинской экспертизы на лабораторные исследования;
- основные положения и методы судебно-медицинского исследования вещественных доказательств (крови, тканей, выделений, волос);
- способы выявления следов биологического происхождения на вещественных доказательствах, их изъятия и направления на исследование;
- общие данные о крови и ее системах, выделениях организма и волосах;
- современные способы установления наличия крови (других биологических объектов), видовой ее специфичности, половой и групповой принадлежности по различным системам;
- особенности проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела на предварительном следствии и в суде;
- методику проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц; экспертизы состояния здоровья, притворных и искусственных болезней; экспертизы интерсексуальных состояний; установления пола; девственности; производительной способности, беременности, родов;
- методику и принципы проведения судебно-медицинской экспертизы при половых преступлениях, установления возраста и состояния опьянения;
- организацию работы судебно-гистологической лаборатории, основы микроскопического исследования биологического материала, патоморфологические микроскопические изменения в тканях при различных видах насильственной смерти и при подозрении на нее;
- правила и организацию работы медико-криминалистического отделения, основные медико-криминалистические методы исследования одежды, тканей, органов и других объектов;
- вопросы организации медицинской службы гражданской обороны;
- типовые формы медицинской документации ГСЭУ, принципы и требования к их составлению.
2.2.2. Общие умения:
- получить и обобщить информацию о травме при заболевании из официальных документов;
- выявить и описать признаки повреждения и морфологические изменения тканей и органов;
- установить механизм повреждений и давность их происхождения;
- установить факт и давность наступления смерти;
- установить вид травматического воздействия, механизм образования повреждений, определить особенности воздействовавшего орудия, диагностировать вид травмы;
- провести экспертизу живого лица для установления степени тяжести вреда здоровью, процента утраты трудоспособности, возраста, пола, при половых преступлениях;
- квалифицировать степень тяжести вреда здоровью и определять процент стойкой утраты общей трудоспособности;
- диагностировать и установить причину отравлений и заболеваний;
- определить необходимость проведения конкретных лабораторных исследований;
- оценить результаты обследования живых лиц, вскрытия трупа и проведенных лабораторных исследований;
- оформить протокольную часть Заключения эксперта, сформулировать патологоанатомический диагноз и выводы, составить свидетельство о смерти;
- определить наличие, вид, половую и групповую специфичность крови и выделений с помощью современных методов и оформить соответствующую судебно-медицинскую документацию;
- провести морфологическое и сравнительное исследование волос;
- осуществить основные трасологические исследования объектов судебно-медицинской экспертизы;
- определить пол, возраст и индивидуальные особенности по останкам;
- определить профессиональные нарушения медицинских работников, классифицировать их и дать им характеристику;
- оформить медицинскую документацию.
2.2.3. Специальные знания и умения:
- механизм образования и морфологические особенности повреждений при отдельных видах автомобильного, рельсового, авиационного, мотоциклетного, тракторного травматизма, классификации и дифференциальную диагностику повреждений при отдельных видах транспортной травмы между собой и другими травмами;
- механо- и морфогенез повреждений от воздействия твердыми тупыми предметами (мягких покровов, костей, внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов);
- механизм образования и морфологические особенности повреждений, возникающих при занятии некоторыми видами спорта;
- механизм, условия образования, классификации и морфологические особенности повреждений при падении с высоты и из положения стоя;
- промышленный и сельскохозяйственный травматизм, его классификацию, особенности и морфологические проявления;
- классификацию, механизм и морфологические признаки повреждений, причиненных острыми предметами (режущими, колюще-режущими, рубящими, пилящими) и их дифференциальную диагностику;
- механизм выстрела и факторы, обуславливающие его; морфологическую характеристику пулевых и дробных огнестрельных повреждений, причиненных холостыми выстрелами, атипичными снарядами из атипичного оружия и от взрывов;
- клинические и патофизиологические проявления, патоморфологические изменения тканей и органов при поражениях техническим и атмосферным электричеством, местном и общем действии низкой и высокой температуры, воздействии лучистой энергии, резких изменений внешнего давления, при нарушениях внешнего дыхания, вызываемого механическими препятствиями (странгуляции, обтурации, компрессии груди и живота и утоплении);
- действие ядовитых веществ на организм, классификацию ядов, патогенез, клинику, патоморфологические изменения в тканях и органах, танатогенез при различных отравлениях, а также их судебно-медицинскую диагностику;
- причины и генез скоропостижной смерти взрослых и детей при различных заболеваниях (головного мозга, сердца и сосудов, мочеполовой системы и др.);
- критерии новорожденности, доношенности, продолжительности внутриутробной жизни, жизнеспособности, живорожденности, причины смерти в анте-, интра-, постнатальном периодах, особенности исследования трупов младенцев;
- методы определения регионального происхождения крови и способы дифференциации крови плода и взрослого человека;
- закономерности исследования антигенов эритроцитов, сывороточных и ферментных систем крови, а также явления выделительства антигенов;
- морфологическую, биохимическую и антигенную структуру волос человека и некоторых животных, методы исследования волос;
- морфологическую, биохимическую и антигенную структуру спермы и других выделений человека, методы их исследования;
- категории выделительства и способы их определения у живых лиц и трупа;
- методы определения видовой, групповой, половой и органно-тканевой принадлежности микрообъектов биологического происхождения.
Врач судебно-медицинский эксперт должен уметь провести осмотр трупа на месте происшествия (обнаружения), классифицировать смерть, установить давность наступления смерти;
- установить причину смерти;
- провести судебно-медицинское исследование трупа при различных видах насильственной смерти;
- определить степень тяжести вреда здоровью;
- установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом;
- провести судебно-медицинскую экспертизу при половых преступлениях;
- организовать судебно-медицинскую экспертизу вещественных доказательств (изъять, упаковать и направить объекты судебно-медицинской экспертизы на лабораторные исследования);
- провести судебно-медицинскую экспертизу отцовства, материнства и замены детей;
- зарисовать повреждения на контурные схемы;
- дать графическое изображение переломов костей;
- измерить повреждения и следы и обработать результаты;
- исследовать повреждения и следы с помощью оптических средств, описать результаты;
- выполнить туалет и реставрацию трупа;
- подготовить кисть для дактилоскопирования;
- провести микроскопическое, макроскопическое и серологическое исследование волос и сравнительный анализ;
- выявить следы биологического происхождения на вещественных доказательствах, изъять их и направить на исследование;
- исследовать на наличие крови в пятнах, на видовую, групповую, типовую и половую их специфичность;
- исследовать на наличие, вид, групповую и половую принадлежность выделений, установить категорию выделительства;
- выполнить фотографирование места происшествия, потерпевшего или трупа, микро- и макропрепаратов.
2.2.4. Манипуляции:
- пробы на воздушную и газовую эмболию, плавательные, легочные и желудочно-кишечные пробы;
- специальные виды фотографирования места происшествия потерпевшего и трупа, микро- и макропрепаратов;
- взятие материала для лабораторных исследований: гистологического, бактериологического и вирусологического, ботанического, химического, физико-технического, спектрального;
- зарисовка повреждений на контурные схемы и графические изображения переломов костей;
- измерения повреждений и следов, обработка результатов;
- исследования повреждений и следов с помощью оптических средств;
- туалет и реставрация трупа:
- подготовка кистей для дактилоскопирования;
- исследования на наличие крови в пятнах, на видовую, групповую, типовую и половую их специфичность с применением основных методов;
- исследования на наличие, вид, групповую и половую принадлежность выделений и на установление категории выделительства;
- микроскопическое, макроскопическое и серологическое исследование волос и сравнительный анализ;
- оценка макро- и микроморфологии болезненных изменений, травматических воздействий с помощью специальных методов;
- массаж сердца;
- дыхание "рот в рот", "рот в нос";
- катетеризация мочевого пузыря;
- иммобилизация конечностей;
- наложение повязки на рану;
- остановка кровотечения;
- трахеотомия;
- подкожные, внутримышечные и внутривенные вливания;
- промывание желудка;
- определение группы и видовой принадлежности крови;
- внутривенное переливание крови. [9].
2.3. Требования квалификационной характеристики, предъявляемые к должности врача-судебно-медицинского эксперта в соответствии с
приказом Минздравсоцразвития России от 6.11.09 № 869
Врач-судебно-медицинский эксперт должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие деятельность органов и учреждений государственной судебно-медицинской службы; современные методы судебно-медицинской экспертизы; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы судебно-медицинский экспертизы; действующие нормативные и методические документы по судебно-медицинской экспертизе; правила оформления медицинской документации; порядок проведения различных видов судебно-медицинских экспертиз; принципы планирования деятельности и отчетности экспертных подразделений; основы санитарного просвещения; методы и порядок контроля деятельности судебно-медицинских подразделений работниками органов управления здравоохранения; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
2.4. Критерии определения границ
компетентности судебно-медицинского эксперта
Как следует из предыдущих разделов, ни в самих медицинских знаниях, которыми должен обладать эксперт, ни в его квалификационной характеристике, ни в законодательстве не заложены критерии установления пределов компетенции (специальных знаний) судебно-медицинского эксперта. Следовательно, эти критерии заложены во внутренней природе СМЭ.
«Раскрыть сущность судебной экспертизы можно, лишь указав на её основные признаки, которые отражают природу специальных познаний эксперта и отличают один род (вид) экспертизы от других. Такими признаками являются: предмет, объекты и методы экспертного исследования». [75].
Предмет (задачи судебной экспертизы) и объекты экспертизы (живое лицо, его биологические следы, труп или его части, медицинские документы и материалы дела и др.) в контексте исследуемой проблемы находятся в пределах знаний всей медицинской науки, определяются органом или лицом, производящим расследование, и априори при назначении судебно-медицинской экспертизы должны быть в рамках специальных знаний судебной медицины.
Следовательно, единственным дифференциалом компетенции врача, в том числе судебно-медицинского эксперта, определяющим его специальные знания и конкретную медицинскую специальность, являются методики исследований живого человека и (или) трупа и объектов от них, а также свойств повреждающих факторов.
Формальной и материальной основой этих знаний и критерием для установления их границ служит специальная подготовка в интернатуре и образовательных учреждениях последипломного образования по конкретным (квалификационным) врачебным специальностям.
В то же время оценка результатов любых медицинских исследований, основанная на знаниях всех медицинских наук, формируется с помощью всеобщего метода формальной логики и поэтому не может быть критерием границ специальных знаний. Это направление деятельности любого врача является профессиональной функцией, формализованная качественно-количественная сторона которой отражается в квалификационной категории.
При решении любого вопроса в области медицинских знаний методом формальной логики ничто не мешает эксперту самостоятельно изучить литературу, получить консультацию у специалиста и стать сведущим в поставленном следствием вопросе.
Таким образом, в компетенцию судебно-медицинского эксперта общего профиля не входят знания и умения применения способов, приёмов, манипуляций и методик обследования и лечения, используемых врачами различных специальностей при ведении больных, так как для этого необходимо иметь специальную подготовку. Однако оценивать патогенетические процессы, результаты любых медицинских исследований, общие принципы обследования и лечения больных, диагностики травм и болезней в пределах ответов на поставленные вопросы, эксперт обязан.
Такой принцип оценки компетентности эксперта распространяется на все врачебные судебно-медицинские специальности. Например, эксперты гистолог или биохимик должны оценивать результаты своих исследований в контексте общих патогенетических процессов исследуемого основного объекта.
Из этого вытекает однозначный вывод – решение вопросов компетентности экспертов в области общих оценочных знаний является внутренним делом ГСЭУ и относится к категории организации производства экспертиз в пределах специалистов ГСЭУ. Если решение вопросов экспертизы связано с применением конкретных специальных врачебных методик обследования и лечения подэкспертного, диагностики травм и болезней, тогда необходимо привлечение врачей-специалистов.
2.5. Зависимость компетентности эксперта
от уровня его квалификации
В процессуальном отношении понятие «компетентность» в значении осведомленности подразделяется на две категории, выражающихся в: 1) некомпетентности эксперта как неспециалиста в определенной области знаний и 2) некомпетентности эксперта в силу недостаточной квалификации. Процессуальные последствия такой оценки различаются в зависимости от того, когда выявилось отсутствие специальных знаний по определенному вопросу – до назначения экспертизы, тогда это является основанием для отвода эксперта, или уже в ходе ее производства тогда возможен отказ от дачи заключения.
Если некомпетентность 1-ой категории определяется просто, по формальным признакам уровня образования и наличия специальной подготовки, то в отношении 2-ой категории некомпетентности, а равно – компетентности, в пределах квалификационной специальности, дело обстоит гораздо сложнее в силу значительной зависимости от субъективного фактора.
Для уменьшения влияния субъективного фактора в оценке компетентности эксперта в пределах его узкой специальности следует применять существующие в медицине квалификационные категории врачей-специалистов, которые показывают уровень квалификации врача по конкретной специальности и используются в расчетах оплаты труда.
В качестве первого практического опыта формализованной оценки компетентности эксперта в своей специальности предлагается связь квалификационной категории судебно-медицинского эксперта общего профиля с категориями сложности судебно-медицинских экспертиз живых лиц (далее – СМЭЖЛ).
Для этой и других целей разработана классификация меры сложности этого вида экспертиз. В основу распределения экспертиз по категориям сложности (КС) положены принципы организации оказания медицинской помощи и этапности лечения травм и заболеваний, а также базовые медицинские и специальные знания судебно-медицинского эксперта. Исходя из этого, первоначально все экспертизы распределены на три группы:
а) пострадавшим либо оказывалась медицинская помощь на догоспитальном этапе, либо они в ней не нуждались;
б) госпитальные случаи оказания медицинской помощи пострадавшим;
в) экспертизы, когда в отношении подэкспертных применялись сложные многокомпонентные исследования и многоэтапность лечения.
В результате анализа объёма проводимых экспертных исследований, количества фиксируемых параметров и необходимого времени для их выполнения первые две группы были разделены ещё на две категории каждая. В результате все экспертизы были распределены на пять категорий сложности.
К первым двум категориям относятся экспертизы, при производстве которых эксперт, основываясь на общемедицинских и специальных знаниях, самостоятельно принимает решения по всем вопросам, используя минимум основополагающих нормативных документов и справочной литературы. В необходимых случаях эксперт применяет знания врачей-специалистов в качестве консультативной помощи. Делителем этих двух категорий является время, затрачиваемое на экспертизу, определяемое объёмом исследуемого материала.
Основополагающим делителем третьей и четвертой категорий является объём лечебно-диагностических мероприятий в условиях стационара на уровне специализированной или квалифицированной медицинской помощи. Производство экспертиз этих двух категорий, а также пятой категории, прежде всего, характеризуется необходимостью знания экспертом основ клинических специальностей и привлечением медицинских специалистов в качестве консультантов или экспертов. Поэтому время, затрачиваемое на экспертизы данных категорий, в значительной степени определяется познавательным и организационным процессами.
В качестве условного обозначения категорий сложности СМЭЖЛ предлагаются буквенно-цифровые символы: КС-1 - КС-5. Для распределения СМЭЖЛ по категориям сложности установлены следующие признаки:
КС-1: Повреждений нет; единичные (1-5) наружные повреждения и (или) исследование 1-3 догоспитальных медицинских документов (медицинская книжка, справка, журнал и т. п.); вопросы, поставленные для экспертного решения экспертизы в пределах установления степени тяжести вреда здоровью;
КС-2: Множественные (более 5-и) наружные повреждения и (или) исследование догоспитальных медицинских документов, подтверждающих их; исследование множественных (более трёх) догоспитальных медицинских документов при единичных повреждениях; очные или заочные консультации специалистов; догоспитальное обследование и лечение; вопросы, подлежащие разрешению экспертизы в пределах установления степени тяжести вреда здоровью;
КС-3: Госпитальные случаи травм (заболеваний), этиологически связанных между собой, без осложнений, с ясной клинической картиной (диагностический процесс до 3-х суток); заживление повреждений (выздоровление) после первичных медицинских мероприятий; (лечение и обследование в рамках квалифицированной медицинской помощи); вопросы, подлежащие разрешению экспертизы в пределах установления степени тяжести вреда здоровью;
КС-4: Госпитальные случаи травм (заболеваний): осложненная, сочетанная и комбинированная травма, сочетание травмы и патологии; многоэтапность лечения и обследования, включая специализированную медицинскую помощь; наряду с установлением степени тяжести вреда здоровью, решаются вопросы изменения диагноза, оценки состояния здоровья, правильности лечения, причинно-следственных связей в пределах одной клинической специальности;
КС-5: Первичные экспертизы в случаях сочетанных и комбинированных травм, сочетания травмы и патологии, многоэтапности лечения и обследования включая специализированную медицинскую помощь; наряду с установлением степени тяжести вреда здоровью, решаются вопросы изменения диагноза, оценки состояния здоровья, правильности лечения, причинно-следственных связей в пределах двух и более медицинских дисциплин; решение тех же вопросов при повторных экспертизах независимо от количества участвующих специалистов; акушерско-гинекологические экспертизы; экспертиза профессиональной утраты трудоспособности, при подозрении на членовредительство и симуляцию, идентификации личности, реконструкции событий; другие сложные экспертизы живых лиц и по материалам дела.
В основе первичного деления всех СМЭЖЛ на три группы, заложены преимущественно их качественные характеристики, в основе последующего деления – преимущественно количественные.
По качественным характеристикам уровень квалификации эксперта и уровень сложности СМЭЖЛ объективно соответствуют друг другу в следующем порядке:
| Нет квалификационной категории – | экспертизы минимальной сложности (КС-1, 2); |
| Вторая квалификационная категория – | экспертизы средней сложности (КС-3); |
| Первая квалификационная категория – | сложные экспертизы (КС-4, 5); |
Высшая квалификационная категория в расчет не принимается, так как отличается от первой тем, что характеризуется умением специалиста обобщать опыт, проводить научный анализ обрабатываемого материала, публиковать работы в научных изданиях, подготовленностью эксперта к руководящей работе и участием его в образовательном процессе.
По аналогии можно разработать пределы компетенции эксперта в зависимости от уровня квалификации для всех экспертных специальностей и всех видов судебных экспертиз [51].