Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп инвалидности

Вид материала

Содержание

Степень ОЖД
Методические подходы к определению ограничений
Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора.

Подобный материал:

1 2 3 4

Перечисленные выше ограничения жизнедеятельности при заболеваниях нервной системы, приводящие к социальной недостаточности и инвалидности, имеют место преимущественно при следующих клинико-функциональных состояниях (Таблица 1.)

Таблица 1

Степень ОЖД
Основные категории ОЖД	I	II	III
Ограничение способности к самообслуживанию	при умеренных двигательных нарушениях (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств. Например: рассеянный склероз с умеренным спастическим нижним парапарезом, парезом правой верхней конечности, атактическими нарушениями	при выраженных двигательных нарушениях (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств и (или) при частичном содействии других лиц. Например: отдаленные последствия энцефаломиелита с выраженным тетрапарезом верхних конечностей	при значительно выраженных двигательных нарушениях (верхняя параплегия, значительно выраженные тетрапарез, трипарез, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическом синдроме со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др. Например: опухоль спинного мозга со значительно выраженными двигательными нарушениями верхних и нижних конечностей, расстройствами функций тазовых органов (недержание мочи и кала).
Ограничение способности к самостоятельному передвижению	характеризуется трудностью в самостоятельном передвижении, требующем более длительной затраты времени, дробности выполнения, сокращения расстояния, и наблюдается у больных с незначительными и умеренными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения др.) Например: полинейропатия с умеренным вялым парезом нижних конечностей. Отдаленные последствия энцефалита с преимущественным поражением подкорковых структур мозга с умеренными амиостатическими, гиперкинетическими, вестибулярными нарушениями	с выраженными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), когда передвижения возможны при использовании вспомогательных средств и (или) частичной помощи других лиц. Например: детский церебральный паралич с выраженным спастическим нижним парапарезом. Последствия полиомиелита с выраженным вялым парезом нижних конечностей	со значительно выраженными двигательными нарушениями (гемиплегия, нижняя параплегия, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), и характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимости от других лиц. Например: отдаленные последствия травматического повреждения спинного мозга с нижней параплегией, умеренными нарушениями функций тазовых органов.
Ограничение способности к обучению	с незначительными и умеренными нарушениями речи, расстройствами высших корковых функций (чтения, письма, счета, гностическими нарушениями и др.), зрительными, слуховыми нарушениями (умеренная тугоухость) и др., при которых обучение в учебных заведениях общего типа возможно при соблюдении специального режима учебного процесса, и (или) с использованием вспомогательных средств, и (или) с помощью других лиц (кроме обучающего персонала). Например: отдаленные последствия церебрального арахноидита с умеренными гипертензионно-ликворными, вестибулярными нарушениями, нейросенсорной двусторонней тугоухостью, астеническим синдромом	возможность обучаться только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях в связи с выраженными психопатологическими нарушениями с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройством речи (моторная афазия, дизартрия) снижение слуха на оба уха (выраженная тугоухость, глухота) и др. нарушениями. Например: последствия менингоэнцефалита с незначительными правосторонним гемипаразом, выраженным мнестико-интеллектуальными снижением	значительно выраженными изменениями психики (деменция), нарушениями речи (тотальная афазия) и другими нарушениями функций нервной системы, приводящими к неспособности к обучению. Например: последствия тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга III степени, субарахноидально паренхиматозное кровоизлияние) с выраженным правосторонним гемипарезом, гипертензинно-ликворными, вегетативно-сосудистыми расстройствами, моторной афазией, значительно выраженным психоорганическим синдромом (посттравматическая деменция).
Ограничение способности к трудовой деятельности	при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом	с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц. Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей	при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения). Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.
Ограничение способности к ориентации	с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций, самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.). Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью	с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).
Ограничение способности к общению	с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями. Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами	с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц. Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности	значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др. Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.
Ограничение способности контролировать свое поведение	частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др. Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом	выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц. Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций. Например: гипертоническая болезнь 3 ст. Дисцикуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии с выраженной сенсорной, амнестической афазией, правосторонним гемипарезом; психо-органический синдром со значительно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением с отсутствием критики.

Пример:

Больной К., 40-лет, образование высшее, основная профессия - инженер, с 1994 года по настоящее время работал инженером, трудовой стаж - 20 лет, установка на труд - не способен выполнять работу, в настоящее время: женат, имеет 2 детей, проживает в 3-х комнатной квартире с коммунальными удобствами, квартира не адаптирована для инвалида, пользующегося кресло-коляской.

Клинико-функциональный диагноз: Последствия травматического повреждения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным тетрапарезом.

Характер и степень нарушений функций - нарушение стато-динамической функции 4 степени.

Ограничение жизнедеятельности:

- ограничение самообслуживания 3 степени;

- ограничение передвижения 3 степени;

- ограничение участия в трудовой деятельности 3 степени.

Ограничение самообслуживания 3 степени обусловлено значительно выраженными стато-динамическими нарушениями верхних конечностей с невозможностью осуществлять действия руками (поднимать, доставать, схватывать, фиксировать, удерживать предметы), приводящие к неспособности справляться с основными физиологическими потребностями (прием пищи, личная гигиена, одевание и др.), выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др.), пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.

Ограничение передвижения 3 степени характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению (ходить вне дома, в пределах жилища, передвигаться по лестнице и др.) вследствие значительно выраженных стато-динамических нарушений нижних конечностей.

Значительно выраженный тетрапарез, стато-динамические нарушения верхних и нижних конечностей приводят к полной неспособности к трудовой деятельности (3 степени ограничения).

Социально-бытовой статус нарушен, что приводит к неспособности к самообслуживанию (3 степень), к самостоятельному передвижению (3 степень) и полной зависимости от других лиц.

Профессионально-трудовой статус больного нарушен (3 степень) с неспособностью к трудовой деятельности.

Реабилитационный прогноз: сомнительный в связи с неопределенностью частичного восстановления стойких и значительно выраженных нарушенных стато-динамических функций и частичного восстановления нарушения категорий жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения, участия в трудовой деятельности).

Клинико-экспертное заключение:

Первая группа инвалидности; причина инвалидности - общее заболевание; срок переосвидетельствования через два года.

Обоснование заключения: стойкие значительно выраженные стато-динамические нарушения (тетрапарез), приводящие к резко выраженному ограничению жизнедеятельности больного с утратой способности к самообслуживанию, передвижению (3 степень) и социальной недостаточности, полной и постоянной зависимости от других лиц, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения первой группы инвалидности.

Меры социальной помощи и защиты:

- медицинская реабилитация: массаж, ЛФК, электростимуляция, кинезотерапия, механотерапия (тренажеры для тренировки движений в суставах конечностей) и другие приспособления для восстановительного лечения;

- обеспечение техническими средствами бытового назначения;

- обеспечение средствами с комплектом приспособлений для письма, для удержания предметов и других принадлежностей, необходимых для выполнения умственной работы;

- обеспечение средствами передвижения (комнатная, прогулочная кресло-коляска);

- адаптация квартиры инвалида;

- формирование индивидуальной программы реабилитации;

Методические подходы к определению ограничений

жизнедеятельности при патологии органа зрения

Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различными видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных интракраниальных отделов зрительного анализатора.

Применительно к «Классификации нарушений основных функций организма и ограничений жизнедеятельности» расстройства зрения относятся к группе нарушений сенсорных функций, возникающих вследствие офтальмологической патологии различной этиологии и генеза. Степень нарушений отдельных функций зрительного анализатора может быть весьма разнообразна. Течение заболевания (непрогрессирующее, прогрессирующие, рецидивирующее) определяется динамикой процесса, темпом прогрессирования патологических изменений либо периодами обострений. При некоторых заболеваниях темп прогрессирования формализован определенными показателями. Например, при близорукости увеличение аметропии менее 1,0 Д в год определяет медленное прогрессирование, более 1,0 Д в год - быстрое прогрессирование процесса.

При оценке характера рецидирования заболевания целесообразно считать, что повторение воспалительного процесса, кровоизлияний, отеков, либо иных проявлений болезни не чаще 1 раза в год следует трактовать как редкие обострения, 2-3 раза в год - средней частоты, 4 раза и более - как частые рецидивы.

Стадии процесса определяются, главным образом, при заболеваниях, имеющих соответствующие офтальмологические классификации, в которых предусмотрена рубрикация по стадиям. К ним относятся глаукома, катаракта, высокая близорукость, бельмо роговицы, диабетическая ретинопатия, гипертонические изменения глазного дна, хориоретинальные дистрофии различного генеза, атрофии зрительного нерва, воспаление увеального тракта и др.

Стадии процесса, как правило, ранжируются по степени нарастания морфологических изменений и имеют либо числовые обозначения (1, 2, 3, ...), либо различные наименования.

Например: Первичная глаукома-начальная, развитая, далеко зашедшая, терминальная;

Катаракта-начальная, незрелая, почти зрелая.

Бельмо роговицы 1 - категорий и др.

Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения и определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является состояние зрительных функций, основные среди которых - острота и поле зрения.

При нарушении остроты зрения прежде всего снижается различительная способность зрительного анализатора, возможность детального зрения, что ограничивает возможность обучения, получения профессионального образования и участия в трудовой деятельности. При значительном нарушении остроты зрения (вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории жизнедеятельности больного.

Не менее важным, чем острота зрения, является состояние поля зрения. При различных формах офтальмопатологии отмечается большое разнообразие поражений как периферических границ, так и наличие скотом в пара- и центральной зонах поля зрения. Следует учитывать, что значительное сужение периферических границ поля зрения и наличие центральных скотом, наряду со снижением остроты зрения резко затрудняют мобильность, возможность самостоятельного передвижения больных, их самообслуживание, способность к обучению, к общению, к ориентации, способность выполнять трудовые операции и тем самым формируют социальную недостаточность, обуславливают необходимость социальной помощи, обеспечения больных тифлосредствами, создания специальных условий быта, труда и других мер социальной помощи и защиты.

Такие виды офтальмопатологии, как дегенерация сетчатки, атрофия зрительных нервов, глаукома иногда характеризуются наличием островковых, остаточных участков поля зрения, что обеспечивает возможность лучшей ориентации, мобильности у данных больных. Лица с концентрическим сужением поля зрения (при атрофии зрительного нерва, гапеторетинальной абиотрофии и др.) с трудом ориентируются в незнакомой обстановке, несмотря на относительно высокие показатели остроты зрения; мобильность их значительно ограничена. Напротив, отмечена лучшая ориентация (при аналогичной или даже более низкой остроте зрения) и способность к передвижению лиц, имеющих возможность использовать периферическое поле зрения.

Все зрительные функции проверяются при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных объектов, но при медико-социальной экспертизе оцениваются по состоянию функций единственного или лучше видящего глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции (очковой или контактной).

Для углубленного анализа характера и степени функциональных расстройств и их влияния на отдельные категории жизнедеятельности следует также оценивать иные характеристики функционального состояния зрительного анализатора, в том числе данные электрофизиологических исследований.

Важное значение при медико-социальной экспертизе, особенно для лиц, работающих в профессиях зрительного профиля, имеют офтальмоэргономические характеристики.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора позволяет рубрифицировать тяжесть его нарушений на 4 степени: незначительные (I степень), умеренные (II степень), выраженные (III степень), значительные (IV степень).

Значение этих показателей, а также некоторых иных функциональных характеристик зрительного анализатора, и соответствующие им критерии оценки нарушения функций приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора.

Функции	Степень нарушения функций
Функции	I незначительные (малая степень слабовидения)	II умеренные (средняя степень слабовидения)	III выраженные (высокая степень слабовидения)	IV значительно выраженные (практич. или абсолютная слепота)
1. острота зрения единственного или лучше видящего глаза с коррекцией 2. поле зрения 2.1. периферич. границы по меридиану от точки фиксации 2.2. – скотомы в центральном поле зрения 3. Показатели ЭФИ: 3.1. пороги (МКА) 3.2. лабильность (Гц) 3.3. КЧСМ (П/сек) 4. зрительная работоспособность	более 0,3 в норме или сужено до 40 градусов нет до 80 до 45 до 45 норма или нефизиологическое снижение	равно или более 0,1 -до 0,2 менее 40 но шире 20 градусов нет до 120 до 30 до 30 умеренное снижение	равно или менее 0,08 -до 0,04 равно или менее 20 но шире 10 градусов а) единичные скотомы б) множествен-ные неслив. скотомы до 300 до 20 до 20 выраженное снижение	0,03 -0 10 град. -0 а) центральная скотома 10 градусов и более б) парацентраль-ные сливные скотомы в) 0 более 300-отсутствует менее менее 20-отсутствует менее 20-отсутствует значительно выраженное снижение-отсутствие

Сопоставление уровня сохранности зрительных функций и иных функциональных характеристик органа зрения с возможностями (способностями) человека осуществлять различные категории жизнедеятельности позволяет в наиболее типичных случаях оценивать их взаимозависимость следующим образом:

ОЖД	Нарушение зрительных функций II степени	Нарушение зрительных функций III степени	Нарушение зрительных функций IV степени
ограничение способности к самообслуживанию	1 степени	2 степени	3 степени
ограничение способности к самостоятельному передвижению	1 степени	2 степени	3 степени
ограничение способности к ориентации	1 степени	1,2 степени	2 степени
ограничение способности к трудовой деятельности		2 степени	2 степени
ограничение способности к общению	1 степени	2 степени	2 степени
ограничение способности к обучению	1,2 степени	2 степени	2 степени
ограничение способности контролировать свое поведение	не нарушено	не нарушено	не нарушено

Blog

Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп инвалидности

Содержание