Методологические основы функционирования здравоохранительной отрасли как составляющей единого воспроизводственного комплекса

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Методические основы оценки конкурентоспособности предприятий мо (региона). 10. Стратегический, 57.99kb.
• Теоретические и методологические основы стратегического управления развитием региональной, 616.39kb.
• Темы курсовых работ по дисциплине «маркетинг» Теоретические и методологические основы, 33.15kb.
• Курса «Методологические основы психологии». Курс реализуется в рамках специальности, 79.51kb.
• Врезультате изучения программы дисциплины студенты должны: овладеть системой знаний, 343.07kb.
• Вопросы для контрольной работы №1 по разделу «Теоретико-методологические основы регионоведения», 19.4kb.
• Развитие системы государственного заказа, 44.77kb.
• Теоретико-методологические основы изучения скульптуры малых форм, 179.09kb.
• 2009 Вопросы к междисциплинарному экзамену для студентов дневной формы обучения, 11320.65kb.
• Директива 2006/123/ес европейского парламента и совета от 12 декабря 2006 г. Об услугах, 1165.38kb.

Мидлер Е.А.


СОЦИАЛЬНЫЕ РЕФОРМЫ: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ (НА ПРИМЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)


С начала 90-ых годов прошлого столетия российское здравоохранение переживает перманентные преобразования. Однако столкновение социальных и частных, личных и общественных интересов в здравоохранении достигло своего апогея с принятием новых концептуальных решений, затрагивающих не только финансовые и управленческие аспекты отрасли, но и структурно-технологическую систему оказания медицинской помощи.


Методологические основы функционирования здравоохранительной отрасли как составляющей единого воспроизводственного комплекса.

Адекватная оценка проводимых реформ и их эффективности возможна прежде всего через выявление методологических основ ее функционирования в составе единого воспроизводственного комплекса.

В первую очередь оценка эффективности экономического механизма в сфере медицинских услуг лежит в методологической плоскости. Производство социальных услуг происходит в двух подразделениях: выпускающих средства производства и выпускающих предметы потребления. Таким образом, проблема экономической типологии отраслей социальной сферы, и, в частности, здравоохранения является основополагающей для определения места и роли, и соответственно способа и условий финансирования данной отрасли.

Многие исследователи считают здравоохранение и образование важнейшими формами вложений в человеческий фактор, трактуя это в целом как инвестиции в человеческий капитал. ¹«Один из способов инвестирования в человеческий капитал – улучшение физического и эмоционального состояния человека».² Инвестиции в охрану здоровья, по мнению Дж. Кендрика, в течение определенного времени дают эффект как в денежной, так и психологической форме.³

Интересен и иной подход, рассматривающий отрасли социальной сферы как некую систему однородных институциональных образований (школы, больницы, театры и т. д.)⁴. Таким образом, и затраты в образовании, и в здравоохранении признаются капитальными вложениями.

Здесь возникает необходимость обращения к терминологии, в частности рассмотреть понятия «здравоохранение» и «медицинское обслуживание». В литературе широко используется расширенная и узкая трактовка здравоохранения. Первая характеризует деятельность как собственно медицинских учреждений, так и широкого круга вспомогательных институтов: служб охраны окружающей среды, профилактических центров, научных институтов, учебных институтов, санитарно-эпидемиологических служб, курсов по подготовке и переподготовке медицинского персонала.

В узком смысле здравоохранение понимается как отрасль, производящая социальные услуги в форме собственно медицинских услуг. Специфика последней – восстановление здоровья человека на основе достижений медицинской науки и практики.

Термин «здравоохранение» шире термина «медицинское обслуживание», так как включает службы, лишь опосредованно связанные с лечением человека. В исследовании экономической типологии отраслей социальной сферы, как нам представляется, следует использовать узкую трактовку, поскольку расширенная интегрирует в данную отрасль качественно иные службы. Отождествление понятий «здравоохранение» и «медицинское обслуживание» в практическом плане имеет весьма большое значение.

Затраты в здравоохранении воплощаются, прежде всего, в увеличении физического потенциала человека, воздействуют на нервно-психическое, психологическое состояние работника. Следовательно, функциональная нагрузка затрат в здравоохранении – увеличение интенсивности и производительности труда. Но по содержанию работники с различным потенциалом здоровья выполняют аналогичные функции, базируясь на приобретенных знаниях, квалификации.

С точки зрения натуральной формы создаваемого продукта не различаются результаты труда работников с различным состоянием здоровья. Исключение могут составлять лишь исполнители отдельных видов работ, к которым предъявляются особые, официально закрепленные повышенные требования.

Затраты на создание медицинских услуг направлены на поддержание, восстановление способности человека к труду, тогда как в отраслях просвещения и НИОКР происходят качественные изменения производственного потенциала человека. Следовательно, затраты в здравоохранении не носят характеристик капитальных вложений.

Основным критерием капитальных вложений, как известно, является долговременный характер использования их элементов, участие во многих производственных циклах. Эффект многих видов медицинских услуг носит кратковременный характер, исчерпывается в течение непродолжительного времени. Например, излечение гриппа или иной вирусной инфекции не обеспечивает стабильный уровень трудоспособности в продолжении длительного периода. Вся деятельность медицинских учреждений по восстановлению здоровья в большинстве случаев не имеет долговременного эффекта. Доля элементов с коротким сроком службы в общем объеме капитала, воплощенного в здоровье, доминирует.

Таким образом, здравоохранение участвует в воспроизводственном процессе в ином аспекте, чем образование, НИОКР. Медицинские услуги имеют количественную характеристику. Услуги образования, культуры, науки качественно воздействуют на способность к труду, способствуя приращению капитала в воспроизводственном процессе.

Вторым критерием экономической идентификации отраслей социальной сферы может служить род потребностей, которые удовлетворяют социальные услуги.

Услуги образования, науки, культуры насыщают духовные потребности, характеризуются прямым воздействием на личность. В таком аспекте наиболее адекватно отражает характер производства категория «духовное производство».

Духовное производство можно рассматривать как с точки зрения производства социальных услуг, так и сточки зрения производства определенных идеальных продуктов. Каждый из таких идеальных продуктов может иметь познавательное, эстетическое, практически-прикладное, нравственное значение. Категория «здоровье» получает объяснение как идеальный продукт, идеальная цель. Здоровье выступает квинтэссенцией уровня культуры, образования, менталитета, экономического уклада, господствующей идеологии. Осознание ценности и значимости здоровья суть потребления культурных и образовательных продуктов субъектом здоровья – человеком.

Потребление социальных услуг (культурных и образовательных) влияет на формирование мировоззренческих позиций человека, увеличивает базу его интеллектуального и производственного потенциала. Духовное производство формирует «вторичное», по определению М.К. Мамардашвили, сознание. И, если обыденное сознание человека складывается «без отрыва от материального производства, то вторичное – вырабатывается при участии агентов духовного производства»¹.

Итак, отрасли духовного производства социальной сферы характеризуются прямым воздействием на формирование интеллектуального и производственного потенциала. Поскольку процесс этот носит долговременный характер, то затраты на просвещение, науку предполагают отдачу в течение длительного периода.

Дефиниции понятий «здоровье» и «медицинская услуга» находятся в разных плоскостях. Затраты на формирование института здоровья – конечный результат удовлетворения духовных потребностей. Затраты на медицинские услуги – способ удовлетворения потребностей биологического порядка. В определенных случаях эти затраты на поддержание здоровья являются не осознанными, а вынужденными. В то же время затраты на формирование института здоровья, его ценности человек несет преимущественно осознанно и продуманно.

В этой связи нельзя не учитывать всем известную информационную асимметрию рыночного воспроизводства социальных услуг. В сфере услуг медицинских иерархия предпочтений и структура потребностей в большей степени обусловлена экзогенными факторами, в области услуг социальных – эндогенными факторами (влияние уровня образования, среды, менталитета и др.). Рассматривать «суверенитет потребителя» в сфере потребления медицинских услуг допустимо со значительной степенью погрешности.

Услуги здравоохранительной отрасли находятся в плоскости первичного удовлетворения потребностей. Человек поддерживает себя как субстанцию биологическую. Потребление услуг здравоохранения поддерживает и удлиняет «срок службы», физический потенциал человека. Здравоохранение воздействует на человека прямым образом как на биологическую субстанцию, а не как на социальную.

Третьим критерием экономической типологии отраслей социальной сферы может служить реализация перераспределительной функции. Большинством исследователей человеческого капитала различия в уровне, как образования, так и здоровья рассматриваются как важнейший источник дифференциации личных доходов.

Перераспределительный эффект здравоохранения и образования в теории человеческого капитала исследуется функционально, с использованием технико – экономических параметров, математических моделей. Из поля зрения выпадают социально – экономические детерминанты доходов. Затраты на обучение и поддержание здоровья здесь являются самодостаточными факторами.

Попытаемся рассмотреть динамику перераспределения личных доходов при увеличении затрат на обучение и на медицинские услуги, используя функциональный подход. При этом исключается конкретно-экономическая обусловленность дифференциации заработков.

Снижение работоспособности, как и её потеря, приводят либо к снижению заработка, либо к полному его отсутствию. Амплитуда затрат на медицинские услуги не влияет на размер получаемого заработка. Величина заработка (либо его отсутствие) неизменны, будь то затраты на пересадку органа, либо лечение банальной простуды.

Обучение работника, напротив, в первую очередь влияет на его заработок. Таким образом, при прочих равных условиях связь между квалификацией работника и его личным доходом прямо пропорциональна: чем выше уровень квалификации, тем больше заработок.

Отказ от текущего потребления в пользу будущих доходов ради получения медицинских услуг невозможен в силу неопределенности, случайности, рискового характера состояния здоровья самого человека. Затраты на обучение, образование, повышение квалификации, как правило в бюджетах домохозяйств определены заранее, запланированы. Следовательно, затраты на получение медицинских услуг позволяют лишь сохранить текущий доход, предотвратить его потери в ближайший период. Потерянные вознаграждения составляют важный компонент текущих потребительских расходов, а не инвестиций в человеческий капитал. Объективная характеристика этих затрат – статичность личных доходов.

Подтверждает потребительский характер затрат в здравоохранении и наличие института страхования. В инвестиционных отраслях (к примеру, в образовании, НИОКР) подобный институт априори невозможен.

Во-первых, объектом страховой защиты выступает риск утраты заработной платы (доходов) и дополнительных расходов, связанных с ликвидацией ущерба (к примеру, расходы на лечение). По сути, в здравоохранении это риск потери финансовых ресурсов семьи.

Учитывая крупный масштаб общественного производства риски в здравоохранительной отрасли, в отличие от образовательной, поддаются количественной оценке и прогнозу, как с позиции вероятности наступления рисковых ситуаций (численность больных, инвалидов, пенсионеров и т.д.), так и с позиций стоимостных параметров (виды и продолжительность заболеваний, средний возраст наступления инвалидности, и пр.)

В образовательной сфере подобного риска нет, нет и страхового случая. Безусловная возможность потерь находит своей отражение в общественном ущербе от низкого качества базового образования (либо его отсутствия), массовой культуры, отсутствия новых научно-технических разработок и др.¹ Однако, осознание ущерба как такого и устранение его последствий лежит в сфере государственной политики, в сфере согласования различных социальных интересов. Соответственно индивид рискует своим заработком весьма опосредованно, через распределение средств государственного бюджета. Общественный ущерб порождает социальный риск, а не риск потери личных доходов.

Во-вторых, в здравоохранении вероятность потери заработной платы по причине неоказания медицинской услуги, как правило, достигает 100%. В образовательной сфере ущерб не описывается количественными параметрами.

В-третьих, получение образования в большей степени индивидуалистично. Потребитель данных услуг свободен в выборе, выстраивая собственную иерархию ранжирования и предпочтений. Потребитель медицинской услуги зачастую оказывается жертвой «консолидированного» спроса и вынужден совершать незапланированные расходы (в случае, например, эпидемии).

Таким образом, институт страхования и социальной защиты в здравоохранении выполняет компенсаторную функцию, адекватно решая проблему возмещения личных расходов.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод об инвестиционном характере отраслей духовного производства. Затраты в здравоохранении составляют основной компонент фонда потребления, инвестиционная функция здесь выражена значительно слабее. В зависимости от трактовки воспроизводственной функции отраслей социальной сферы рассчитывается производственный потенциал долговременного воздействия, оцениваются составляющие народнохозяйственной эффективности.

Очевидно, здравоохранение и образование вовлекаются в воспроизводственный процесс различными способами. Дихотомия отраслей социальной сферы по принципу их участия в народнохозяйственных пропорциях позволяет определить практические способы формирования и возмещения затрат в здравоохранении как составной части социальной сферы.

Экономический тип здравоохранения определяет степень и варианты допуска коммерческих отношений в отрасли, соотношение частных и государственных институтов в отрасли.

Определение места и функционального назначения здравоохранения в контексте народнохозяйственной динамики предопределяют способ финансирования отрасли на базе системного подхода. Данный подход предполагает исследование, включающее помимо формальных структурных зависимостей, исследование источников, причин, стимулов развития системы, а также анализ наиболее эффективных образцов построения моделей здравоохранения в конкретно- историческом аспекте.


Механизмы финансирования здравоохранения на базе сравнительной характеристики действующих мировых систем.

Построение успешных, эффективных систем здравоохранения в развитых странах вызывает повышенный интерес в условиях реформирования отечественного здравоохранения. Однако системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменяются, обогащаясь заимствованными друг у друга идеями. Соответственно попытки жесткой классификации, а в отдельных случаях некоторой «канонизации» таких моделей обрекаются на провал.

Целесообразно, на наш взгляд, выделить три вектора развития национальных служб здравоохранения: преимущественно государственный, преимущественно частный, смешанный. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения. И если логика развития мировых систем здравоохранения в конечном итоге определяется функциональными зависимостями, текущими потребностями социума, то эффективность реформ обусловлена условиями и объективными предпосылками их генезиса.

Так экономический базис европейских систем обусловил солидарный принцип (от французского: единство) в построении вышеуказанной системы. Следуя этому постулату вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же к остальным услугам и продуктам, считающимися социально-важными (образование, питание, минимальное жилье).

Причины, вызвавшие к жизни такие европейские системы, как система Бисмарка, система Бевериджа вызваны «ошибками» рынка. Основные ошибки рынка для здравоохранения состоят, во-первых, в уже указанной информационной асимметрии. Во – вторых, в наличии так называемых экстерналий, предполагающих, что социальные последствия, которые предотвращают медицинские услуги, настолько значимы, что не могут передаваться на усмотрение отдельного гражданина.

В – третьих, на рынке медицинских услуг чрезвычайно высоки входные барьеры, что делает сферу медицинских услуг объективно монополизированной. Монополия в данном случае, скорее благо, нежели зло. В случае неограниченного доступа на этот рынок издержки представляли бы социальную угрозу, с чем и сталкивается сегодня современная Россия (всевозможное целительство, несанкционированные, не прошедшие апробацию методы лечения и т.д.).¹

Таким образом, причиной зарождения системы Бисмарка послужила невозможность рыночной организации здравоохранения удовлетворить потребность Германии в 1881 году в потенциальных военнослужащих. Приоритетом развития отрасли в данный период являлась потребность в укреплении здоровья простых рабочих – потенциальных военнослужащих.

В основу финансирования данной системы были положены страховые принципы. Действуют они и поныне. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); заработки трудящихся – отчисления от заработной платы; средства государственного бюджета.

В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Особо следует заметить, что система социального страхования формировалась в условиях сильного рабочего и профсоюзного движений. В настоящее время ее охвачено более 90% населения.² В новейшей истории система Бисмарка в различных вариациях действует во многих европейских странах. (Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария), некоторых государствах Латинской Америки, Японии.

Все вышеуказанные модели объединяет преимущественно страховой принцип финансирования здравоохранения.

При всех национальных особенностях названных моделей обратимся к недостаткам, неизбежно порождаемым бюджетно-страховой системой финансирования здравоохранения. Признаем, что «недостатки» бюджетно-страховой системы, как и недостатки других систем, приобретают в современных условиях некую виртуальность. Они становятся инструментом совершенствования одних моделей, в то время как другие системы их заимствуют в качестве положительного опыта.

Во-первых, защита доходов населения, как основной принцип европейского здравоохранения приводит к росту социальных бюджетных расходов. Соответственно одно из важнейших направления реформирования – сдерживание государственных расходов.

Во-вторых, схема, согласно которой гражданин имеет право выбрать вариант страхования, то есть не участвовать в системе социального страхования, заплатив взнос в соответствии с риском, приводит к недополучению бюджетом значительной части финансовых средств.

Подобные источники финансирования нередко носят регрессивный характер и усиливают социальное неравенство особенно в тех случаях, когда нет четких границ между пределами государственной и частной помощи.

Некоторые исследователи, в противоположность вышесказанному, отмечают положительную динамику развития, так как это приводит к конкуренции между страховыми компаниями, а соответственно к возрастанию качества медицинского обслуживания.

В – третьих, вероятны необоснованные увеличения расходов, связанные с инфраструктурным обеспечением. Расходы на содержание страховых компаний закладываются в производство медицинских услуг, повышая их стоимость. Таким образом в цены продукции и услуг на этапе их производства закладываются не только страховые взносы, но и необходимые затраты на содержание административных структур.

Негативные последствия, издержки функционирования социально-страховой модели сглаживаются путем реформирования всей системы здравоохранения, при этом остаются неизменными базовые принципы функционирования таких моделей.

На основе принципов солидарности и эгалитарности, характерных не только для Германии, но и для всей Западной Европы, базируется и система Бевериджа, действующая в Великобритании. Система Бевериджа развивалась как направление социальной политики государства. В 1948 году правительство лейбористов учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. Финансирование подобной системы основано на общем налогообложении. Следует отметить, что подобный источник финансирования характерен для скандинавских стран и стран Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия).

В этих странах также признается роль государственного сектора как источника финансирования, что позволяет обеспечивать всеобщий доступ населения к службам здравоохранения и справедливое географическое распределение ресурсов.¹

Многие исследователи отмечают тот факт, что система здравоохранения Великобритании создавалась с учетом опыта СССР.² Но зачастую незамеченным остается то обстоятельство, что нигде в мире, кроме бывшего СССР не декларировалось право бесплатного предоставления каждому гражданину всех, без исключения видов медицинских услуг.

Представляет значительный интерес процесс согласования социальных и частных, личных и общественных интересов в ходе становления и реформирования английской системы здравоохранения.

В 1911 году в Англии появилась система оплаты врачей общей практики по способу капитации. Капитация – это метод оплаты, при которой бюджет частной практики зависит от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Основной принцип капитации – деньги следуют за пациентов.

Однако в 1948 году, с учреждением бесплатной службы здравоохранения спрос на медицинские услуги резко возрос. Это привело к полной информационной трансформации рынка медицинских услуг. Специалисты, работающие по гонорарному принципу, получили возможность формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации, столкнулись с проблемой морального вреда, когда без малейшего повода вызывались на дом. ³ Расходы на здравоохранение увеличились в несколько раз, что потребовало привлечение средств, которые раньше шли на другие социальные нужды.

Безусловно, система нуждалась в скорейшем реформировании. Регуляторные меры включали в себя введение соплатежей со стороны пациентов и изменение статуса врача, что позволило снизить количество обращений к специалистам и плановых операций.

Особое место в реформировании британской системы здравоохранения занимают реформы, проводимые Маргрет Тетчер, а также их продолжение Тони Блеером. С приходом Маргрет Тетчер была провозглашена новая концепция Национальной службы здравоохранения – «внутренний рынок».

Присутствие в системе плательщика как третьей стороны приводило уктому, что риск банкротства индивидуальных практик становился весьма реальным (единичный случай дорогостоящей операции мог разорить частную практику). Маргрет Тэтчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Их бюджет был больше и позволял разбавить риск в случае единичного тяжелого заболевания.

Такая мера как фондодержательство позволила Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного периода оставаться государством, эффективно сдерживающим расходы на здравоохранение.

Недостатком такой системы стало то, что не все врачи объединились в группы – фондодержатели. Это привело к тому, что многие пациенты были вынуждены подолгу ожидать плановых операций или приема специалистов. Некоторыми исследователями время ожидания медицинских манипуляций даже рассматривается как основной показатель врачебной деятельности.¹

Попытка решения данной проблемы была предпринята Тони Блеером, который формально провозгласил новый курс реформ (отказ от идеи внутреннего рынка и провозглашение идеи сотрудничества), а по содержанию сохранил преемственность прежнего курса. Объединение врачей в группы фондодержателей стало обязательным. А централизованное финансирование позволило снизить стоимость лечения.

В качестве положительных характеристик преимущественно государственной системы здравоохранения Англии можно выделить также акцентирование на развитии системы здравоохранения, а не финансировании только лишь медицинской помощи. В рамках концепции здравоохранения основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой спирали, поддерживая местные департаменты. Достаточно успешно функционирует профилактические программы (причем не эпизодически, а регулярно), осуществляются специальные целевые платежи в рамках программы профилактики неинфекционных заболеваний.

Вместе с тем данной модели здравоохранения сопутствуют следующие недостатки: тесная зависимость финансирования отрасли от других статей бюджета, игнорирование прав пациента, склонность к монополизму и, как следствие неизбежное снижение качества медицинских услуг.

Итак, реформирование систем здравоохранения в высокоразвитых европейских странах происходит на основе преемственности новых институтов. Любые преобразования не затрагивают основного принципа – равенства возможностей получения медицинской помощи.

Сравнивая мировые системы здравоохранения, нельзя обойти вниманием тот факт, что существуют и иные системы здравоохранения, в основе которых лежит либертарный принцип (система здравоохранения США).

Либертарная идеология базируется на следующем утверждении: если труд гражданина определяет доступ к рынку большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а также другим отраслям социальной сферы),

должен определяться теми же факторами. Соответственно и медицинские, и образовательные услуги рассматриваются как любой другой товар, не являющийся общественным благом. В этом случае основным поставщиком данного товара выступает частный сектор.

Система здравоохранения США выделяется среди других стран за счет ее ориентированности на частный сектор, как в сфере финансирования, так и предоставления услуг. Преимущественно частная система здравоохранения характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Парадоксальным является тот факт, что, в системе, ориентированной преимущественно на рыночные стимулы, самые высокие государственные расходы на функционирование отрасли. Так, с 1902 по 1927 г. затраты правительств всех уровней на медицину и здравоохранение возросли в 34, а к 1970 г. – в 215 раз, причем доля федерального бюджета увеличилась в них с 5 до 29%.¹ В настоящее время правительство США оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране. Очевидно, что за последние десятилетия произошел значительный сдвиг в сторону государственных расходов на здравоохранение.

Внутренний механизм самодвижения американской системы здравоохранения обеспечивает бесспорные достоинства данной модели, такие как: внедрение эффективных медицинских технологий, передовые научные исследования и, соответственно, высокое качество медицинских услуг, механизм ответственности бизнеса за здоровье работающих, высокая степень правовой защиты пациента, высокая роль медицинских ассоциаций.

Тем не менее, присутствуют и негативные явления, неизбежные в условиях ориентации на частные регуляторы. Во – первых, значительная часть жителей, 14% американцев, не охвачены страхованием, хотя общественный сектор играет существенную роль (например, программы «Медикер» и «Медикейд»).²

Во– вторых, децентрализованный подход к финансированию и регулированию отрасли обеспечивает слишком мало рычагов контроля за расходами.

Стратегия, направленная на снижение государственных расходов, нашла свое отражение в концепции «управляемой медицинской помощи». Следствием такого подхода становится постепенное вытеснение стационарного лечения амбулаторной помощью. Новые механизмы финансирования ведут к изменению всей системы медицинских услуг.

Итак, реформирование моделей, условно определяемых как преимущественно социальные и как преимущественно частные, происходит в разных плоскостях. Цели и задачи реформ принципиально различаются. И все же проведенный анализ показывает, что в становлении и реформировании всех мировых систем здравоохранения наблюдаются определенные закономерности, которые нельзя не учитывать при реформировании отечественного здравоохранения.

Первое. Добиться эффективности реформирования в отдельно взятой отрасли, какой является здравоохранение нельзя. На реформирование отрасли оказывают влияние широкий диапазон экономических, социально-политических, управленческих факторов, а также демографических и технологических условий (от уровня общественного разделения труда и зрелости института собственности до климатических условий, плотности населения, особенностей менталитета и темпов старения населения).

Второе. Механизм согласования частных и общественных интересов предполагает конвергенцию государственных и рыночных институтов. И в преимущественно государственной, и в частной системах здравоохранения используются механизмы рыночного характера. К ним относятся свободный выбор пациента, договоры, открытые торги, стимулы, основанные на принципах конкуренции.

Третье. Наблюдается своеобразный «эффект маятника». В тех странах, где роль государства в секторе здравоохранения была ведущей, преобладает тенденция децентрализации.¹ Баланс интересов в системе достигается за счет делегирования некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти.

В странах с децентрализованной организацией здравоохранения наблюдается усиление государственного контроля в данной сфере. При этом следует заметить, что крайних состояний ни одна система не достигает. Напротив, прослеживается стремление достигнуть некоторого рационального механизма, позволяющего обеспечить эффективность системы здравоохранения.

Четвертое. Реформы здравоохранения могут быть направлены как на стимулирование спроса, так регулирование предложения медицинских услуг. Международный опыт показывает, что создать конкурентные условия со стороны спроса практически невозможно.

И, наконец, в предмете оценки эффективности здравоохранения нет ясности и устоявшихся критериев. За основу определения эффективности берутся показатели госпитализации, коечного фонда, количества врачей на душу населения. Но все эти показатели некорректны, так как устремлены в прошлое, отражают статику, а не динамику развития. Помимо показателей экономической эффективности здравоохранения используются продолжительность жизни, состояния здоровья, данные рождаемости и смертности, а также величины расходов на здравоохранение. Однако, можно считать доказанным тот факт, что практически все вышеуказанные факторы находятся вне сектора здравоохранения. Поэтому преждевременно использовать методы, предложенные ВОЗ для создания рейтингов систем здравоохранения. ¹

Возможно, адекватная оценка эффективности здравоохранения определяется не внутренними характеристиками самой системы, а постоянным мониторингом оценки качества медицинских услуг и удовлетворения потребностей граждан в медицинском и профилактическом обслуживании.

Соответственно механическое копирование успешных образцов или отдельных инструментов вне конкретно – экономического контекста приводит к искажению самого института воспроизводства медицинских услуг.


Пути и оценка дальнейших перспектив реформирования отечественного здравоохранения.

Эффективность реформирования отечественного здравоохранения прежде всего зависит не от базовых характеристик модели, а от степени их адекватности социально – экономическому устройству страны.

Преемственность созданной в начале 90 – ых годов прошлого столетия страховой медицины принципам бюджетной была сохранена. Но эта преемственность проявилась лишь в том, что и по сей день статья 41 Конституции России определяет, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Тезис о декларативном характере государственных обязательств в сфере здравоохранения стал общим местом во многих исследовательских трудах. Принимая за основу утверждение о том, что реформирование российского здравоохранения в 1990 – ые годы оказалось незавершенным, отметим все же, что этот процесс не мог завершиться иначе. Во – первых, не была учтена специфика российской экономики и политического устройства. Во – вторых, -институциональные особенности российской ментальности. Реформы в медицине носили фрагментарный, заимствованный характер. Создание институциональных структур сводилось к их провозглашению, поскольку на самом деле ограничивалось некими чисто имитационными мерами.

Хотя некоторые исследователи признают тот факт, что реализация неверной стратегии стала благом, так как позволила в определенной степени сохранить ресурсный потенциал бывшего советского здравоохранения.¹

В результате масштабной реорганизации системы здравоохранения появились серьезные недостатки, требующие от государства внесения базовых корректив, такие как:

• завышенный объем государственных гарантий, необеспеченных финансированием, несбалансированность государственных гарантий;
  
• наличие нескольких автономных источников финансирования здравоохранения, отсутствие действенных механизмов координации их деятельности;
  
• сегментация системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный сегменты, разрушение управленческой вертикали и отсутствие новых форм координационного управления, отсутствие системы стратегического и текущего планирования;
  
• избыточность и диспропорции лечебной сети медицинских учреждений;
  
• отсутствие системы стандартизации медицинских услуг;
  
• отсутствие хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;
  
• недостаточность законодательной базы.
  

В первоначальном варианте стратегия реформирования отрасли предусматривала несколько подходов.¹ Первый предполагал рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы.

Второй подход ориентировался на существенное повышение эффективности ресурсов системы медицинской помощи с переносом ее части на амбулаторный этап.

Третий – предполагал сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемами и условиям представления).

Сейчас наблюдается реализация второй и третьей стратегии. Эффективность использования ресурсов в русле данной концепции предполагается повысить путем замещения стационарных технологий лечения амбулаторной помощью. Такая мера позволит, как ожидается, снизить стоимость программ государственных гарантий.

Подобный путь реструктуризации несет в себе «революционные» перемены отрасли и оценивается весьма неоднозначно. Безусловно, планирование объемов медицинской помощи на основе экстенсивных показателей приводит к завышению финансирования отрасли.

Однако за рамками анализа зачастую остается дальнейшая судьба высвобожденных мощностей. Во – первых, слияние медицинских организаций и закрытие части больниц может привести к «подковерной» непрофильной приватизации бывших (и заметим, иногда весьма ликвидных) площадей.

Во – вторых, не совсем целесообразно разрушать уже созданный институт таким кардинальным способом, используя европейские методы реформирования. Очевидно, двухуровневая система (поликлиника – стационар) затратна и давно устарела. На деле оптимизация сети учреждений и рационализация расходов на их содержание вряд ли возможны без создания многоуровневой структуры отрасли.

С точки зрения защиты социальных интересов многоуровневая система, включающая патронажное звено, создает предпосылки для стимулирования профилактических мероприятий. Многоуровневая система создает реальные экономические рычаги и стимулы для развития мощного оздоровительного сектора в рамках самой системы здравоохранения.

Федеральные органы, ответственные за проведение реформы не приводят экономического и технологического обоснования реальности последствий реструктуризации в масштабах страны. Ведь нельзя же считать за обоснование привычные ссылки на опыт развитых стран, где плотность населения выше и принципиально иная структура услуг.

Является неоднозначным и весьма спорным введение врачей общей практики. Нельзя не согласиться с разработчиками реформ, что происходит хаотичное движение пациентов в системе здравоохранения. Но введение в качестве первичного звена фигуры семейного врача приведет к разрушению мощной, некогда признанной эталонной системы педиатрической помощи и иных специализированных видов медицинских услуг.

Порождает сомнения и качественная подготовка первичного врача, условия стимулирования его работы. Действительно, законодательное закрепление практики семейных врачей для сельской местности, безусловно, необходимо. Но в данном случае это всего лишь оформление выращенного института.

Также следует заметить, что хаотичное передвижение – следствие снижения качества медицинских услуг. Для многих не является секретом, что наиболее квалифицированный медицинский персонал сосредоточен не в поликлиниках и амбулаториях, а в стационарах. Соответственно и потребность пациента в качественной медицинской услуге, и сложившиеся стереотипы поиска оправданы.

Проблема, на наш взгляд, заключается в объективном расслоении общества и, как следствие, сегментации рынка медицинских услуг. Требовать равнозначных с экономической точки зрения медицинских услуг для различных слоев населения было бы социально несправедливо. Отсюда возникает проблема лавинообразного роста платных медицинских услуг и неформальных платежей.

Звучат предложения узаконить институт неформальных платежей, введя соплатежи населения в момент потребления медицинских услуг. Но вряд ли это приведет к отмене платежей. Напротив, подобная мера лишь увеличит число теневых выплат, направляемых «из рук в руки».

Представляется, что мерой, способной преодолеть подобные тенденции является свободный выход из системы обязательного медицинского страхования. Сейчас эта система обязательна для всех, а страховой взнос, по сути является налогом. Страховые компании функционируют как передаточные звенья, получая за это своего рода административную ренту. В условиях, когда предел страхового поля давно оформился, а к уже имеющимся страховым игрокам присоединились Фонды медицинского страхования, ни о какой конкуренции между производителями медицинских услуг говорить нельзя.

Возможно, эта проблема была решена при условии свободного выхода из системы обязательного медицинского страхования с одновременным уводом платежей и их размещением в системе добровольного медицинского страхования. Таким образом, наличие достаточно разветвленной и сильной системы добровольного медицинского страхования создает условия развития конкуренции в сфере производства медицинских услуг. Следует заметить, что целесообразно исключить из программы ДМС гарантии, предоставляемые Базовой программой, а также возможность для страховщиков совмещать деятельность на рынке ОМС и ДМС.

Страховая и частная медицина имеют неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания обитателя. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для конкуренции.

Одной из наиболее важных задач реформирования здравоохранения становится проблема стандартизации медицинской помощи. Введение клинико – экономических стандартов оказания медицинских услуг, безусловно, прогрессивнее подушевого принципа оплаты.

Однако, разработка клинико – экономических стандартов - процесс дорогостоящий и долгий. К тому же в условиях нестандартного течения заболеваний, трудностей диагностики, появления новых форм аллергических заболеваний вряд ли соблюдение подобных разработанных алгоритмов станет объективно выполнимым.

Анализ сложившейся в ходе реформ эклектичной модели отечественного здравоохранения наглядно убеждает, что достичь приемлемого баланса коммерческих и общественных интересов пока не удалось.

Эффективность реформы здравоохранения возможна только при сохранении преемственности системы государственного финансирования отрасли. Возможно, внедряемые в практику российского здравоохранения заимствованные из разных исторических эпох элементы организации и управления были успешны в органичной среде. Но при реформировании системы здравоохранения нельзя не учитывать особенностей данной отрасли, определяемых логикой развития всей системы производственных отношений.

Это следующие:

• исторические, климатические и географические условия существования российского государства, требующие большей, чем в странах Запада централизации ресурсов;
  
• отсутствие традиций частной собственности и в сфере здравоохранения;
  
• делегирование ответственности;
  
• отсутствие исторического опыта построения частных практик и устоявшаяся общественная потребность в общественном секторе здравоохранения;
  
• монопольная структура сети лечебных учреждений.
  

Важнейшее условие эффективности реформ – создание конкурентной среды в сфере медицинских услуг при сохранении базовых государственных гарантий.