Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Запорожан В. Н., Голант М. Б., Хаит, 62.84kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль: «онкостоматология, 242.68kb.
- Программа россия, Москва, 146.16kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
- Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
- Легочные кровотечения, 135.13kb.
- С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних, 372.55kb.
- Применение ретроградной венографии у лошадей и собак при хирургических заболеваниях, 396.2kb.
- Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
- Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, 1773.01kb.
Кубанский государственный медицинский
университет
На правах рукописи
Сельващук Андрей Петрович
РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Краснодар – 2009
Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском
университете (КГМУ).
Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Порханов Владимир Алексеевич.
Официальные оппоненты: академик РАМН,
доктор медицинских наук профессор
Перельман Михаил Израилевич;
доктор медицинских наук профессор
Паршин Владимир Дмитриевич;
доктор медицинских наук профессор
Бенсман Владимир Михайлович.
Ведущая организация: Российский онкологический научный
центр им. Н.Н.Блохина РАМН.
Защита состоится 22мая 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.
Автореферат разослан «___» 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор Ю.Р.Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Трахеобронхиальная хирургия стремительно развивается и совершенствуется. К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бифуркационных опухолей, стенозов различной этиологии, трахео-медиа-стинальных и пищеводно-трахеальных свищей (Перельман М.И. и др.,2005; Харченко В.П.,2005-2007; Давыдов М.И.,2006; Порханов В.А., 2007; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Королева Н.С. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2007; Grillo H.C.,2004; Wright C.D. и др., 2004; Regnard J-F. и др.,2005; Macchiarini P. и др.,2006).
Стандартизация хирургических доступов с преобладанием продольной стернотомии позволило расширить арсенал операций – производятся резекции бифуркации трахеи с восстановлением вентиляции обоих легких, повторные резекции трахеи и главных бронхов при рецидивах опухолей и рубцовых рестенозах (Порханов В.А.,2005, Бирюков Ю.В. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2006., Харченко В.П.,2006., Ступаченко О.Н.,2007; Darling G.E. и др.,2004; Grillo H.C.,2004).
Сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом этапного и окончательного лечения (Русаков М.В. и др.,1992, Шафировский Б.Б.,2004; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гагуа В.О. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Колкин Я.Г. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Перельман М.И.,2005; Порханов В.А. и др.,2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Харченко В.П. и др.,2005; Соколов В.В. и др.,2006; Dumon J.F,1996; Grillo H.C.,2004).
Прогресс биомедицинских и высоких эндобронхиальных хирургических технологий обеспечил создание новых типов эксплантатов и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации трахеальных и бифуркационных эндопротезов (Мосин И.В.,2005; Шафировский Б.Б.,2004; Монин М.И. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Харченко В.П. и др.,2005; Grillo HC.,2000; Hautmann H. и др.,2000; Stephens K.E.Jr. и др.,2000; Grillo H.C.,2004). При существующем арсенале хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи остаются нерешенными вопросы выбора метода и объема вмешательства.
Наиболее эффективным вариантом реканализации трахеи на уровне стеноза является ее бужирование или эндоскопическая лазерная вапоризация грануляционной и рубцовой ткани (Бирюков Ю.М. и др., 1992; Русаков М.А. и др.,1993; Самохин А.Я. и др.,2004; Телегина Л.В.,2006; Grillo H.C.,2004). Но не уточнены сроки пребывания стента в просвете трахеи, критерии состояния стенок стентированной трахеи, отсутствие возможности мониторинга восстановления структуры стенки трахеи. В критические сроки пребывания стента он удаляется, рестеноз трахеи достигает 50%. До настоящего времени рестеноз трахеи является показанием к циркулярной резекции (Давыдов М.И. и др.,2006; Харченко В.П. и др.,2007; Grillo H.C.,2004; Wright С.D, Grillo H.C., Wain J.C.,2004). Не обсуждены вопросы кратности рестентирования трахеи и прогнозирования успеха эндобронхиальных технологий в лечении рубцовых стенозов трахеи (РСТ).
В выборе метода лечения злокачественных поражений трахеобронхиального дерева основополагающее значение имеют методы дооперационной диагностики. Традиционные методы: трахеобронхоскопия, трансбронхиальная биопсия лимфоузлов, компьютерная томография не вполне отвечают необходимым требованиям (Garpestad E. и др.,2001; Krasnik M. и др.,2003; Grillo H.C.,2004; Yasufuku К. и др.,2004). Определение глубины распространения опухолевого поражения в трахеальной стенке является наиболее важным для назначения соответствующего вида терапии, например, местного разрушения опухоли лазером через бронхоскоп или тотальной хирургической резекции. И в этих случаях, не определено место циторедуктивных эндотрахеальных вмешательств с последующим стентированием трахеи (Русаков М.А.,1999; Шафировский Б.Б., 2004; Ernst А. и др.,2001; Grillo H.C.,2004).
Перспективным направлением, отвечающим запросам хирургов уровнем верификации, является эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС) (Kurimoto N. и др.,1999; Herth F. и др., 2003,2006; Grillo H.C.,2004; Annema J.T. и др., 2005; Feller-Kopman D. и др.,2005; Kanoh K. И др., 2005; Rintoul R.C. и др.,2005; Tournoy K.J. и др.,2005; Vilmann P., Larsen S.S.,2005; Yasufuku K. и др.,2004,2005; Irani S. и др.,2006; Plat G. и др.,2006).
Имеющиеся нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации; вопросы индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства; вопросы стадирования и прогнозирования течения заболеваний при различных методах лечения – являются свидетельством непреходящей актуальности избранной темы исследования.
Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ.
Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиального дерева на основе современных внутрипросветных и реконструктивных хирургических технологий.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможности эндобронхиальной ультрасонографии с трансбронхиальной игловой аспирационной биопсией для диагностики и верификации морфологического диагноза лимфоузлов средостения.
2. Дать сравнительную характеристику высокоэнергетическим методам воздействия на патологический процесс в стенке трахеи и обосновать выбор метода лечения.
3. Дать сравнительную характеристику применения различных типов трахеальных стентов для эндопротезирования трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и бронхов.
4. Провести оценку анестезиологического обеспечения операции резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации.
5. Усовершенствовать циркулярную и циркулярную бифуркационную резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации при раке легкого и провести анализ результатов их клинического применения.
6. Провести сравнительную оценку надежности анастомозов трахеи, трахеобронхиальных анастомозов непрерывным монофиламентным швом и способов защиты анастомозов.
Новизна результатов исследования.
- Оценены возможности цитологической и гистологической верификации поражения лимфатических узлов средостения с помощью транстрахеальной и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии с навигационной ультрасонографией.
- Дана сравнительная оценка применения внутрипросветных высокоэнергетических методов воздействия при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева (ТБД).
- Дана сравнительная характеристика применения различных типов трахеальных стентов при рубцовых и злокачественных стенозах ТБД.
- Дана сравнительная оценка применения резекционных способов хирургического лечения рубцовых стенозов и злокачественных поражений трахеи, включая резекции ее бифуркации при раке легкого.
- Усовершенствована технология выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией при раке легкого.
- Дана сравнительная оценка влияния вида шва при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов и способов их защиты на надежность анастомозов.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что показана необходимость точной диагностики при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях ТБД с дооперационной верификацией характера поражения и стадирования опухолевого процесса, что позволяет осуществить адекватный и рациональный выбор тактики лечения. Проведена клиническая оценка методов бронхоскопической хирургии при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахей и бронхов, полученные результаты позволяют точнее определить области применения различных методик при данной патологии. Уточнены варианты применения эндопротезирования трахеи и бронхов с предшествующими бронхоскопическими методами высокоэнергетического воздействия на патологический процесс. Показано, что при РСТ частота рецидивирования стенозов высока, что диктует необходимость широкого применения хирургических методов лечения. Полученные данные о результатах хирургического лечения опухолевых поражений и РСТ и бронхов доказывают их высокую эффективность, необходимость индивидуализированного выбора способа и объема операции в зависимости от характера поражения, его протяженности и распространенности.
Практическая значимость исследования заключается во внедрении комплексной диагностической программы на основе высокотехнологичных современных методов компьютерной рентгенологической диагностики, включая виртуальную бронхоскопию, бронхоскопической диагностики с применением ЭБУС и ТБИАБ, что позволяет осуществить точную диагностику с морфологической оценкой характера патологии и ее распространенности. Применение разработанных подходов к максимально уточненной диагностике позволяет осуществить индивидуализированный оптимальный выбор способов внутрипросветного и хирургического лечения.
Разработаны показания и методы выполнения внутрипросветных манипуляций и эндопротезирования при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеи, показаны преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Представленный клинический материал по хирургическому лечению РСТ и опухолевых поражений ТБД показывает возможности хирургического лечения, включая опухолевые поражения бифуркации трахеи; а технические приемы доступов, мобилизации, лимфодиссекции, формирования трахеальных анастомозов и повышения их надежности имеют важное практическое значение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (542 источника, из них 183 на русском и 359 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 161 рисунком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положен сравнительный анализ результатов внутрипросветных методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов у 282 пациентов (табл.1). Также анализированы результаты обследования и лечения 410 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний трахеобронхиального дерева и легких (табл.2 и 3). Все больные находились на лечении в Краснодарском краевом центре грудной хирургии, краевом онкологическом и противотуберкулезном диспансерах в период с 1979 по 2006 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.
Таблица 1
Распределение больных, которым применялись методы внутрипросветной хирургии, по локализации патологических изменений в трахее и бронхах
| Характер патологических изменений | Локализация патологии | Всего | |||
| Трахея | Бифуркация трахеи | Главные бронхи | Долевые и сегментарные бронхи | ||
| Доброкачественные опухоли | 54 | 4 | 8 | 4 | 70 |
| Рубцовые стенозы | 91 | 0 | 21 | 0 | 112 |
| Грануляционные стенозы | 4 | 0 | 2 | 0 | 6 |
| Злокачественные опухоли | 24 | 21 | 14 | 5 | 94 |
| в т.ч. карциноиды | 5 | 3 | 9 | 13 | |
| Итого | 178 | 28 | 54 | 22 | 282 |
Среди 282 больных, которым выполнено внутрипросветное лечение, преобладали пациенты с рубцовыми стенозами (39,7%), доброкачественными (24,8%) и злокачественными опухолями (33,3%) трахеи и бронхов.
В таблице 2 представлено распределение больных, которым выполнялись различные виды резекции трахеи, по характеру патологии.
Среди всех 410 больных, которым выполнялись резекции трахеи, преобладали пациенты с раком легкого (45,35%), РСТ (23,9%), свищами короткой культи ГБ (16,1%) и опухолями трахеи (11,0%). Остальные заболевания встречались достаточно редко – от 0,25% до 2,2%. Первичная патология трахеи и бронхов была у 224 пациентов (54,65%); вторичные поражения бифуркации трахеи у всех 186 больных были обусловлены раком легкого.
Таблица 2
Разделение пациентов, которым были выполнены резекции трахеи,
по характеру патологии (1979-2006 гг)
| № | Характер патологии | Количество пациентов | |
| абс | % | ||
| Первичная патология трахеи и бронхов | 224 | 54,65 | |
| 1 | Рубцовый стеноз трахеи и бронхов | 98 | 23,9 |
| 2 | Опухоли трахеи | 45 | 11,0 |
| 3 | Трахеопищеводная фистула | 2 | 0,5 |
| 4 | Травма трахеи | 1 | 0,25 |
| 5 | Рак культи главного бронха | 3 | 0,7 |
| 6 | Свищи короткой культи ГБ | 66 | 16,1 |
| 7 | Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифической этиологии | 9 | 2,2 |
| Вторичная патология бифуркации трахеи | 186 | 45,35 | |
| 8 | Рак легкого | 186 | 45,35 |
| Всего | 410 | 100 | |
Распределение больных по полу, возрасту приведено в таблицах 3 - 4.
Таблица 3
Распределение оперированных больных по полу
| Группы | Мужчины | Женщины | Всего | |||
| | абс | % | абс | % | абс | % |
| Внутрипросветная хирургия | 154 | 54,6 | 128 | 45,4 | 282 | 100 |
| Торакальная хирургия | 267 | 65,1 | 143 | 34,9 | 410 | 100 |
| Итого | 421 | 60,8 | 271 | 39,2 | 692 | 100 |
Мужчин было в 1,6 раза больше, чем женщин - 60,8% и 39,2% соответственно; несколько больше мужчин было в группе оперированных открыто.
Из всех 692 больных пациенты средней возрастной группы (41- 60 лет) - 512 (74%), больных старше 60 лет было 75 (10,8%).
Таблица 4
Распределение оперированных больных по возрасту
| Группы | до 40 лет | 41 – 60 лет | старше 60 лет | Всего | ||||
| | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % |
| Внутрипросветная хирургия | 43 | 15,3 | 217 | 77,0 | 22 | 7,8 | 282 | 100 |
| Торакальная хирургия | 62 | 15,1 | 295 | 64,6 | 53 | 12,9 | 410 | 100 |
| Итого | 105 | 15,2 | 512 | 74,0 | 75 | 10,8 | 692 | 100 |
Распределение больных по характеру патологии представлено в таблице 5.
Таблица 5
Разделение пациентов, которым было выполнено эндопротезирование
трахеи, по характеру патологии (1992-2006 гг)
| № | Характер патологии | Количество пациентов | |
| абс | % | ||
| 1 | Рубцовый стеноз трахеи и бронхов | 105 | 63,3 |
| 2 | Опухолевый стеноз трахеи и бронхов | 59 | 35,5 |
| 3 | Трахеопищеводная фистула | 2 | 1,2 |
| | Всего | 166 | 100 |