Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Виды реконструкций после каринальной резекции Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ). Вариант реконструкции трахеи Трахео-ларингеальный анастомоз Циркулярная резекция трахеи при рубцовых стенозах трахеи (РСТ). Трахео-ларингеальная резекция при рубцовых стенозах. Результаты операций при рубцовых стенозах трахеи Циркулярная резекция трахеи при опухолях. Циркулярная резекция трахеи при трахео-пищеводных свищах. Клиновидная резекция трахеи. Оценка методик шва анастомозов трахеи, трахеобронхиальных Работы опубликованные по теме диссертации

Подобный материал:

• Запорожан В. Н., Голант М. Б., Хаит, 62.84kb.
• Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль: «онкостоматология, 242.68kb.
• Программа россия, Москва, 146.16kb.
• Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
• Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
• Легочные кровотечения, 135.13kb.
• С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних, 372.55kb.
• Применение ретроградной венографии у лошадей и собак при хирургических заболеваниях, 396.2kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, 1773.01kb.

главного бронха или рецидивом опухоли в культе главного бронха (Рис.5).



Рис.5 Виды реконструкций (манжетная пневмонэктомия) при опухолях и свищах ГБ

Виды реконструкций после каринальной резекции

(новая карина и комбинированный «монтажный» тип резекции)

При втором типе изолированно удалялась карина, а правый и левый главный бронхи анастомозировались с трахеей по типу “двустволки”, формировалась новая карина (Рис.6). При третьем типе, “монтажный тип” после манжетной каринальной резекции интактный бронх резецированного легкого реимплантировался выше или ниже линии анастомоза (Рис.7-9).

До выполнения разреза не всегда удавалось установить необходимость каринальной резекции. У 55 (22,2%) больных резекция запланирована не была и явилась “вынужденной”.



Рис.6 Рис.7 Рис.8 Рис.9

Рис.6 Изолированная каринальная резекция («новая карина»). Рис.7 и 9 «Монтажный» тип каринальной резекции справа. Рис.8 «Монтажный» тип каринальной резекции слева.

При раке легкого показанием к манжетной каринальной резекции у 89 (35,9%) пациентов было прямое прорастание опухолью карины или нижней части трахеи (T4). У 30 (12,1%) определялась инвазия карины лимфоузлами (Ln 7, Ln 4). В 39 (15,7%) случаях, видимая граница опухоли располагалась в 1-7 мм от карины (Т3). Из них у 4 (1,6%) расстояние до карины было 7-5 мм, у 21 (8,5%) больного 4-3 мм, менее 3 мм - у 13(5,2%). У этой группы пациентов выполнялась клиновидная резекция. При исследовании края среза был выявлен опухолевый рост у 21. У 18 пациентов было невозможно ушить клиновидный дефект, что вынудило нас выполнить манжетную резекцию. Из 45 пациентов с небронхогенной опухолью у 3 больных с карциносаркомой и у 9 пациентов с карциноидом было поражение лимфоузлов и инвазия их в карину или трахею на уровне предполагаемой резекции. У 33 (13,3%) больных определялось непосредственное поражение бифуркации опухолью. Из всех 9 пациентов с РСТ у 8 (88,9%) стеноз возник в результате перенесенного туберкулезного бронхита, длительность его 3-14 месяцев. У 1 пациента (11,1%) из этой группы стеноз возник в результате постинтубационного повреждения трахеи и правого главного бронха через 3 недели после верхней лобэктомии справа. У всех пациентов из этой группы к моменту операции легкое на стороне операции требовало его полного удаления из-за необратимых изменений произошедших в нем. После автодорожной травмы у 1 пациента (0,4%) был выявлен персистирующий пневмотракс и эмфизема средостения. При фибробронхоскопии отрыв правого и левого главных бронхов с массивной гематомой по линии разрыва. Выполнена резекция карины с формированием анастомоза по типу двустволки.

У 25 (10,1%) пациентов показанием к операции служила фистула короткой культи главного бронха. Диаметр открытой фистулы варьировал от 10 до 30 мм. Повторная операция предпринята в сроки от 35 дней до 28 месяцев после пневмонэктомии. У 6 из них был рост опухоли по краю фистулы.

У 43 (17,3%) пациентов перед операцией выполнена абляция опухоли или грануляций, обтурирующих просвет трахеи или главного бронха. Препятствие удалялось тубусом бронхоскопа, щипцами или электрической петлей. С 1992 года для этих целей применялся неодимовый лазер. Среди этих пациентов было 3 (7,0%) больных с бронхогенной карциномой, 9 (20,9%) с рубцовыми стенозами, 11 (25,6%) с мукоэпидермоидным раком, 7 (16,3%) с аденокистозным раком и 13 (55,9%) с карциноидом. Требовалось 2-3 недели для санации трахеобронхиального дерева и лечения отека слизистой в непосредственной близости от удаленной опухоли. У всех 9 пациентов с рубцовым поражением карины попытка излечить стеноз эндоскопическими методами закончилась неудачно, так как наступал рестеноз. Предоперационная лучевая терапия у 39 (18,3%), из них у 4 с мелкоклеточным раком легкого, у 26 пациентов с бронхогенной карциномой у 4 с аденокистозным раком, 5 из 9 пациентов с рецидивом опухоли в культе бронха подверглись лучевой терапии, доза облучения от 45 до 60 Gy. Неоадъювантная химиотерапия 17 пациентам с бронхогенной опухолью.

Боковой доступ использован у 114 (46,0%) больных, из них у 29 (11,7%) слева. Каринальная пневмонэктомия справа выполнена у 54 (21,8%), слева у 26 (10,5%). У 7 было возможным сохранить легкие, и изолировано удалить карину, создав анастомоз по типу двустволки. У 15 (6,0%) выполнены различные типы “монтажных” трахео-бронхиальных реконструкций.

Стернотомный доступ применен у 134 (54%) больных, из них у 50 (37%) для левосторонней резекции. Каринальная пневмонэктомия справа выполнена у 84 (63%). У 18 (7,7%) сформирован анастомоз по типу ‘двустволки’. У всех 25 (9 слева) пациентов со свищом главного бронха и у 3 (2 слева) пациентов с рецидивом опухоли в культе главного бронха резекция карины по типу “манжетной пневмонэктомии” выполнена из стернотомного доступа. У 26(11,2%) использован комбинированный доступ. Из них у 12(5,1%) больных перед левой каринальной резекцией слева из стернотомного доступа выполнялась ВТС с разделением легочной связки, нижней легочной вены и лимфодиссекцией задней поверхности корня легкого, субаортальной зоны. У 8(3,5%) пациентов при стернотомном доступе было необходимо выполнить торакотомию. Из них у 5 слева из-за плотного сращения опухоли с нисходящей аортой и у 3 справа из-за инвазии опухоли в пищевод. У 6(2,6%) пациентов левосторонняя торакотомия дополнена стернотомией. Среди пациентов со злокачественной патологией резекция карины сопровождалась пластикой верхней полой вены у 2(0,9%), резекцией мышечной стенки пищевода у 3(1,4%), резекцией грудной стенки у 12(5,6%), краевой резекцией аорты у 1(0,4%) пациента и резекцией предсердия у 13(6,1%).

Протяженность резекции определялась длиной резецированного участка трахеи и прилежащего к нему бронха. Резекция длиной до 2 см выполнена у 21 (8,5%) пациента, до 4 см у 139 (56%), до 6 см у 69 (27,8%) и свыше 6 см у 19 (7,7%) пациентов. Средняя длина резекции составила 4,3 см.

Систематическая лимфодиссекция выполнена у 124 (82%) пациентов с бронхогенной карциномой и у 21 (46,7%) с другой злокачественной патологией, в т.ч. двусторонняя из стернотомного доступа у 61 (31%) пациента.

Для уменьшения риска осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза, для его укрытия был использован лоскут на питающей ножке из перикарда у 112 (45,2%), остатков вилочковой железы у 63 (25,4%), сальник у 21 (8,5%) и паракардиальным жиром у 5 (2%). В 47 (19,0%) случаях анастомоз ничем не укрывался.

Во время операции у 4 (1,6%) пациентов было ранение крупных сосудов, в том числе легочной артерии у 2, верхней полой вены у 2. У 21 (8,5%) пациентов во время операции отмечались нарушения сердечного ритма. На госпитальном этапе осложнения были у 82 (33,1+2,1%) пациентов. Наибольшее количество осложнений было со стороны анастомоза –23,4+1,5%. Из 58 пациентов полная несостоятельность швов была у 21 (8,5+0,5%), из них у 17 (6,8%) после каринальной пневмонэктомии, 3 (1,2%) после создания ‘двустволки’и одна (0,4%) при монтажном типе анастомоза. У 29 (11,7+0,7%) в сроки от 3 до 14 дней после операции выявлена микрофистула размерами от 1 до 3 мм, локальный некроз анастомоза без нарушения его целостности у 8 (3,2%). Средний срок появления проблем с анастомозом - 6 суток. В таблице 12 показаны осложнения и летальность.

В связи с полной несостоятельностью анастомоза у 11 пациентов, и появления микрофистулы у 2 выполнено 13 (5,6%) повторных операций. Первыми операциями были каринальная пневмонэктомия у 11 (84%), изолированная резекция бифуркации у 2. Повторная резекция сопровождалось высокой летальностю, что было связано с развитием повторной несостоятельностью анастомоза у 9 (70%) и у 2 (15,3%).


Таблица 12

Осложнения и летальность после каринальных резекций (n=248)

Осложнения после каринальных резекций	Осложнения ***		Летальность ***
	абс	%	абс	%
Несостоятельность анастомоза:	58	23,4+1,5	21	8,5+0,5
- микрофистула	29	11,7+0,7	2	0,8+0,02
- полная	21	8,5+0,5 #	19	7,7+0,5 #
- локальный некроз	8	3,2+0,2 #	-	- #
Ретенция мокроты, ателектаз	49	19,8+1,2 *	-	-
Эмпиема	34	13,7+0,8 **	-	-
Преходящие нарушения серд. ритма	24	9,7+0,6 **	-	-
Пневмония	15	6,1+0,4 **	4	1,6+0,1 **
Парез голосовых связок	15	6,1+0,4 *	-	-
Респираторный дистресс–синдром)	11	4,4+0,3 *	9	3,6+0,2 **
Кровотечение	9	3,6+0,2 *	-	-
Сепсис	3	1,2+0,1 **	-	-
Тромбоэмболии	3	1,2+0,1 *	3	1,2+0,1 **
Неврологические расстройства	3	1,2+0,1 *	-	-
Пищеводная фистула	1	0,4+0,01 **	1	0,4+0,01 **
Всего	82	33,1+2,1	37	14,9+0,9

*** - имелись сочетания осложнений;

** - p<0,01-0,001 к предыдущим строкам; * - p>0,05 к предыдущим строкам

Интраоперационной летальности не было. Общая больничная смертность - 14,9+0,9% (в течение первых 30-ти суток). Наиболее частая причина - полное расхождение швов анастомоза у 19 (7,7%) из 21 пациента (8,5%) и микрофистулы у 2 (0,8%), с аррозионным кровотечением у 7; у остальных пневмония, сепсис, отек легкого и головного мозга, прогрессирующая дыхательная недостаточность привели к смерти. РДС сопровождалась летальностью в 81%. Пневмония ассоциировалась с 26% летальностью (4 из 15).

Применяли 3 варианта ИВЛ: стандартную ИВЛ у 105 больных, «шунт»-ИВЛ у 99, инжекционную (ВЧ ИВЛ) у 44 (табл.13).

Всего развилось 157 осложнений у 77 (31,0+1,9%) пациентов из 248 оперированных. Наименьшей частотой осложнений сопровождалась «шунт»-ИВЛ - 13,1+1,3% (p<0,001); между частотой осложнений при стандартной ИВЛ и ВЧ ИВЛ не выявлено различий (p>0,05), хотя при ВЧ ИВЛ она и была на 6,7% выше. Аналогичные пропорции отмечены и при общем анализе частоты самих осложнений (их сочетаний).


Таблица 13

Характер осложнений различных вариантов ИВЛ

при каринальных резекциях

Характер осложнений @	Варианты ИВЛ				р
	ИВЛ (n=105)	«шунт»-ИВЛ (n=99)	ВЧ ИВЛ (n=44)	Всего (n=248)
Несостоятельность ТБА	41 39,0+3,8	10 10,1+1,0	7 * 15,9+2,3	58 23,4+1,5	<0,001
Ателектаз легкого	15 14,3+1,4	13 ** # 13,1+1,3	21 47,7+7,2	49 # 19,8+1,2	<0,001
Нарушения сердечного ритма	13 # 12,4+1,2	8 8,1+0,8	3 ** 6,8+1,0	24 9,7+0,6	<0,001
Пневмония	6 5,7+0,5	4 4,0+0,4	5 11,4+1,7	15 6,0+0,4	<0,001
РДС	2 1,9+0,1	-	9 ## 20,5+3,0	11 4,4+0,2	<0,001
Итого (осложнений)	77 73,3+7,1	35 35,4+3,5	45 *** 102,3+15,4	157 63,3+4,0	<0,05
Итого (больных)	43 41,0+4,0	13 13,1+1,3	21 *** 47,7+7,2	77 31,0+1,9	<0,001
р	<0,001	<0,001	<0,01	<0,001

@ - имелось сочетание осложнений

* - p<0,05 – по отношению к предыдущему столбцу; ** - p>0,05 – по отношению к предыдущему столбцу

*** - p>0,05 – по отношению к первому столбцу # - p>0,05 – по отношению к предыдущей строке

## - p>0,05 – по отношению к первой строке

Несостоятельность ТБА реже развивалась при «шунт»-ИВЛ; ателектаз легкого значительно чаще возникал при ВЧ ИВЛ (p<0,001); преходящие нарушения сердечного ритма чаще были отмечены при стандартной ИВЛ (p<0,001); пневмония чаще осложняла послеоперационный период при ВЧ ИВЛ (p<0,001); при «шунт»-ИВЛ не было зафиксировано ни одного случая РДС, а при ВЧ ИВЛ он возник у 20,5+3,0% больных (p<0,001). В структуре осложнений стандартной ИВЛ преобладала несостоятельность ТБА (p<0,001); при «шунт»-ИВЛ чаще возникали такие осложнения как несостоятельность ТБА и ателектаз легкого (p<0,001); при ВЧ ИВЛ чаще отмечены ателектаз легкого, несостоятельность ТБА и РДС. В структуре всех осложнений чаще возникали несостоятельность ТБА и ателектаз легкого (p<0,001). Результаты сравнительной оценки различных вариантов ИВЛ при каринальных резекциях показали, что «шунт»-ИВЛ сопровождается статистически достоверно меньшей частотой различных осложнений и является способом выбора ИВЛ при каринальных резекциях. «Шунт»-ИВЛ и ВЧ ИВЛ создают благоприятные технические условия для формирования задней стенки ТБА, что определяет сравнительно низкую частоту осложнений заживления анастомозов. ВЧ ИВЛ сопряжена с высокой частотой развития ателектаза легкого, пневмонии и РДС за счет неадекватной легочной вентиляции, обусловленной самой методикой высокочастотной вентиляции.

Проведен хронологический анализ ближайших результатов каринальных резекций по трем временным периодам: 1979-1988 гг., 1989-1998 гг., 1999-2006 гг. в зависимости от условий функционирования отделения хирургии легких и средостения (табл.14).

Таблица 14

Осложнения и летальность после каринальных резекций

в хронологическом аспекте (n=248)

Временные интервалы (годы)	Осложнения и летальность (кол-во больных / %)
	Осложнения					Летальность
	Несостоятельность ТБА				Всего
	Микро- фистула	полная	локальный некроз	всего
1979–1988 (n=38)	3 7,9+1,2	10 26,3+4,2	3 7,9+1,2	16 42,1+6,7	24 63,2+10,1	15 39,5+6,3
1989–1998 (n=81)	18 # 22,2+2,4	7 8,6+0,9	4 ** 4,9+0,5	24 * 29,6+3,2	35 * 43,2+4,7	14 17,3+1,9
1999–2006 (n=129)	8 6,2+0,5	4 3,1+0,2	1 0,8+0,03	18 14,0+1,2	23 17,8+1,5	8 6,2+0,5
Итого (n=248)	29 11,7+0,7	21 8,5+0,5	8 3,2+0,2	58 23,4+1,5	82 33,1+2,1	37 14,9+0,9
р	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

* - p>0,05–по отношению к предыдущей строке; **- p<0,05–по отношению к предыдущей строке

# - p<0,001 – по отношению к остальным строкам

Общая частота всех осложнений каринальной резекции прогрессивно снижалась в трех временных периодах с 63,2+10,1% в 1979-1988 гг. до 17,8+1,5% в 1999-2006 гг. (p<0,001); соответственно и показатели летальности снизились с 39,5+6,3% в 1979-1988 гг. до 6,2+0,5% в 1999-2006 гг. (p<0,001). Это связано с увеличение количества операций, отработкой и совершенствованием технических приемов, обеспечения операции и послеоперационного периода, накоплением опыта выполнения операций.

Одно из наиболее грозных послеоперационных осложнений - несостоятельность ТБА снизилось почти в 3 раза с 42,1+6,7% в 1979-1988 гг. до 14,0+1,2% в 1999-2006 гг. (p<0,001). В структуре видов несостоятельности ТБА так же произошли существенные изменения: если в начальном периоде преобладала полная несостоятельность ТБА, то в современном периоде частота полной несостоятельности анастомоза и его локального некроза снизилась до 3,1+0,2% и 0,8+0,03% соответственно (p<0,001).

Послеоперационный период прослежен у 161 (82%) пациентов (исключены умершие) в сроки от 2 месяцев до 12 лет. Прослежены все больные с травмой и рубцовыми стенозами. При свищах главных бронхов прослежено 19 (76%), с рецидивом в культе главного бронха - 5 (55%), бронхогенной карциномой 101 (64,3%), другой злокачественной патологией - 26 (57%).

При бронхогенной карциноме у 101 пациента сроки наблюдения составили от 8 лет до 1,5 месяцев. Общая 5-летняя выживаемость - 24,7% (от 0% до 32% в различных группах). При прямой инвазии опухоли (Т4) в карину, из 62 пациентов 5-летний рубеж пережили 19 (30%), в том числе 2, у которых во время операции выявлено поражение медиастинальных лимфоузлов (N₂). Общая 5-летняя выживаемость - 19%. При ЦРБТ, проведенной из-за инвазии карины и трахеи медиастинальными лимфоузлами (16 пациентов) 5-летняя выживаемость - 6,3% (1), при изолированном поражении трахео-бронхиальных лимфоузлов справа. При дооперационно установленном Т3 из 23 пациентов 5 лет пережили 4 (17,3%), 5-летняя выживаемость -7%. Низкие показатели в этой группе обусловлены тем, что из 23 пациентов N₂ статус определялся в 61%. Во всех группах вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов средостения было неблагоприятным фактором.

Имелись достоверные различия в выживаемости при поражении N_0-1 и N₂, как 32% против 7,5%. Определенно неблагоприятным фактором явилось наличие прямой инвазии лимфоузлов - 2,6%. Для 5 пациентов с рецидивом опухоли в культе, общая 5-летняя выживаемость-24%, но среди выживших не было никого с пораженными медиастинальными лимфоузлами.

• Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ).
  

ЦРТ выполнена у 121 пациента (29,5% от всех реконструкций трахеи), среди которых большинство 98 (81%) были с постинтубационными и посттрахеостомическими стенозами трахеи; по поводу опухолей трахеи оперирован 21 больной (17,4%), еще у 2 ЦРТ при трахеопищеводном свище. У 4-х пациентов при тотальном и субтотальном РСТ, невозможности прямого трахео-трахеального анастомоза, сделана «слайд»-пластика трахеи.

Таблица 15

Варианты реконструкции трахеи и виды патологии,

при которой выполнялась циркулярная резекция трахеи

Вариант реконструкции трахеи	Характер патологии
	РСТ	Опухоль трахеи	Трах-пищ. свищ	Всего
Трахео-трахеальный анастомоз в т.ч. «слайд»-пластика	71 4	21	2	94 4
Трахео-ларингеальный анастомоз	27	-	-	27
Итого	98	21	2	121
%	81,0	17,4	1,7	100

Циркулярная резекция трахеи при рубцовых стенозах трахеи (РСТ).

Всего по поводу РСТ оперировано 98 (87,5%) пациентов из 112. Средний возраст больных был 38+5 лет (от 6 до 73 лет), постинтубационный стеноз был у 63 больных (56,3%), посттрахеостомический – у 49 (45,7%). Локализация стенозов: трахео-гортанная – 31 (27,7%), шейная – 29 (25,9%), грудная – 52 (46,4%). Протяженность РСТ была следующей: до 1 см – 15 больных (13,4%), до 4 см – 86 (76,8%), свыше 4 см – 11 (9,8%). Из них у 2 был субтотальный РСТ.

Выполнялась ригидная бронхоскопия с бужированием стеноза у всех 112 пациентов, электродеструкция зоны стеноза у 14 больных (12,5%), лазерная деструкция зоны стеноза – у 86 (76,8%), стентирование трахеи – 63 больным (56,3%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%), которые и были оперированы – им выполнены ЦРТ с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи. При ЦРТ с трахео-трахеальным анастомозом у 67 больных использовали ИВЛ с шунт-дыханием у 49 (73,1%) и высокочастотную ИВЛ у 18 (26,9%).

Для выполнения операций применяли следующие хирургические доступы: шейный – 52 (53,1%), стернотомный – 36 (36,7%), торакотомный – 2 (2,0%), шейно-стернотомный – 8 (8,2%). Мобилизация только трахеи производилась 55 больным (82,1%), в т.ч. под контролем видеомедиастиноскопии; мобилизация ГБ и корней легких потребовалась у 12 (17,9%).

Трахео-ларингеальная резекция при рубцовых стенозах.

ЦРТ с трахео-ларингеальным анастомозом выполнена у 27 пациентов (27,6% от всех операций при РСТ и 24,1% от всех ЦРТ). У 100% больных использовали шунт-дыхание. Технические особенности: шейный доступ, мобилизация трахеи и гортани (выше верхнего края щитовидного хряща), отсечение трахеи по нижнему краю перстневидного хряща, резекция переднего и бокового отрезка перстневидного хряща (с сохранением задне-боковых и заднего сегментов), “выкусывание” измененной слизистой по боковой и задней поверхности “до хряща”, “фигурное” анастомозирование трахеи и гортани.

«Слайд»-пластика трахеи при тотальных и субтотальных РСТ.

Необходимость в подобной операции возникла у 4-х пациентов (4,1% от всех операций при рубцовых стенозах и 3,6% от всех ЦРТ) и продиктована протяженностью РСТ и невозможностью прямого анастомозирования.

Результаты операций при рубцовых стенозах трахеи

(циркулярная резекция и «слайд»-пластика трахеи).

Всего выполнено 98 операций. Средняя продолжительность операции - 2,5 часа (от 1,5 до 4,5 часов). Длина резецированной трахеи: до 2 см – 2 (2%), до 4 см – 46 (47%), более 4 см – 48 (49%), 8-10 см – 2 (2%). Рестеноз развился в 10 случаях (10,2%): трахео-трахеального анастомоза – 2 (2,8%), в том числе у 1 из 4 пациентов после «слайд»-пластики; трахео-ларингеаль-ного анастомоза – 8 (29,6%). Всем этим больным выполнена либо концевая, либо постоянная трахеостома. Несостоятельности анастомозов отмечено не было ни в одном случае из 98 операций. Умер 1 пациент (1%) от аррозионного кровотечения. Длительность пребывания в стационаре от 14 до 17 суток.

Отдаленные результаты оценены у 97 человек (99%) в сроки от 3 месяцев до 14 лет – концевая трахеостома у 11 больных (11,3%), повторное стентирование выполнено 2 больным (у одного аррозионное кровотечение через 20 месяцев, установлен постоянный стент (типа Wallstent).

При оценке факторов риска при ЦРТ по поводу РСТ были выявлены различия (p<0,05) – протяженность стеноза более 4 см и необходимость выполнения «слайд»-пластики, трахео-гортанная локализация стеноза. Такие факторы как: хирургический доступ, вид шва анастомоза и его защита не имеют статистически достоверных прогностических значений.

Таким образом, ЦРТ остается радикальным и наиболее эффективным методом хирургического лечения РСТ с эффективностью до 98%. Трахео-гортанные резекции сопровождаются более высоким уровнем осложнений, техника их выполнения нуждается в дальнейшем усовершенствовании.

Циркулярная резекция трахеи при опухолях.

Подобных операций было выполнено 21, что составило 18% от всех ЦРТ. У 2 (9,5%) возникла несостоятельность трахео-трахеального анастомоза с развитием гнойного медиастинита, что привело к летальному исходу в обоих случаях, летальность – 9,5%.

Циркулярная резекция трахеи при трахео-пищеводных свищах.

Таких пациентов было всего двое, что составило 1,8% от всех ЦРТ. Осложнений после операций у этих больных не отмечено.

ЦРТ является эффективным и радикальным способом хирургического лечения стенозов и опухолей трахеи, трахео-пищеводных свищей. Из всех 121 операции осложнения были в 13 случаях (10,8%), в основном при трахео-ларингеальных резекциях – 8 (6,6%). Летальность - 2,5%. Наиболее проблематичны протяженные стенозы трахеи, трахео-ларингеальные резекции. Дальнейшие усилия по улучшению результатов лечения этой категории больных необходимо направить на решение этих сложнейших задач.

Клиновидная резекция трахеи. Клиновидная резекция трахеи применялась нами при свищах короткой культи главного бронха у 66 больных (15,9% от всех реконструкций трахеи). Осложнений не было.

Оценка методик шва анастомозов трахеи, трахеобронхиальных

анастомозов и способов защиты анастомозов.

При формировании трахео-трахеальных анастомозов применялись отдельные швы с узлами завязанными наружу. В качестве шовного материала использовалась атравматичные моно- или псеводомононити размером 3/0-4/0. В редких случаях, при трудностях связанных с экспозицией задней стенки анастомоза, узлы на дальней от хирурга стенке, завязывались в просвете воздуховодных путей. Через 1,5-2 месяца после операции выполнялась ригидная бронхоскопия, во время которой узлы срезались и удалялись.

При формировании трахео-трахеальных анастомозов используем непрерывный шов на мембранозную часть и отдельные узловые швы на хрящевую полуокружность анастомоза, а так же непрерывный обвивной (“парашютный”) шов одной нитью. При формировании анастомоза “конец в конец” вкол иглы на 2-3 мм дистальнее края резекции, через хрящ, выкол производится через слизистую или под ней сразу же у края среза бронха или трахеи. Расстояние между швами - 1-1,5 мм.

При сравнительной оценке различных узловых и непрерывных швов не выявили достоверных различий в уровне осложнений и летальности, зависящих от вида использованных швов (узловые отдельные швы, обвивной, комбинированый) и типа анастомозирования (простого мембрана к мембране, хрящ к хрящу, “телескопического” типа, “ротационного” типа).

Для уменьшения риска осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза применяли способы защиты трахео-бронхиальных анастомозов у 201 пациента (81,0%); для его укрытия был использован лоскут на питающей ножке из перикарда у 112 (45,2%), остатков вилочковой железы у 63 (25,4%), сальник у 21 (8,5%) и паракардиальный жир у 5 (2%). 47 (19,0%) случаях анастомоз ничем не укрывался.

Наилучшим выбором является сальник, хотя при его взятии увеличивается травматичность операции. Особенно полезен он при повторных операциях и при ликвидации осложнений. При ограниченных резекциях, где натяжение по линии анастомоза небольшое, мы не использовали васкуляризированный лоскут. Развитие полной несостоятельности анастомоза не зависело от того, укрывалась ли линия шва или нет. Хотя при возникновении микрофистулы в первые 6-8 дней после операции наличие лоскута имело значение – микрофистула заживала без дополнительного хирургического лечения.

В Ы В О Д Ы

1. Комплексное использование современных рентгеновских компьютерных методов, виртуальной бронхоскопии, эндобронхиальной ультразвуковой навигации позволяет повысить порог качества и точности диагностики доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи.
   
2. Эндобронхиальная ультразвуковая бронхоскопия позволяет визуализировать паратрахеальные лимфоузлы и другие объёмные образования верхнего средостения в 100% случаев, а применение навигационной ЭБУС-технологии при игловой аспирационной биопсии повысило точность морфологической диагностики до 94,1%.
   
3. Эндобронхиальная лазерная фотодеструкция превосходит по эффективности другие высокоэнергетические методы, а лазерная вапоризация обладает радикализмом в лечении доброкачественных заболеваний трахеи и является альтернативой хирургическим методам при злокачественных поражениях трахеи у проблемных больных. Удельный вес эндобронхиальных вмешательств при заболеваниях трахеи - 40,8 % в общей совокупности.
   
4. Внутрипросветная хирургия с использованием методов на основе физики высоких энергий, занимает должное место при обеспечении временного восстановления просвета трахеи при рубцовых и опухолевых стенозах и является этапом подготовки для радикального хирургического лечения.
   
5. Современные методы эндопротезирования и технологические решения в производстве стентов делают их основным методом лечения у 12,5% больных с рубцовыми стенозами трахеи и у 100% пациентов с неоперабельными злокачественными поражениями трахеи.
   
6. Наиболее употребимой моделью трахеального стента при доброкачественных и опухолевых стенозах является линейный протез Дюмона, обладающий максимальной биоинертностью и адаптивностью. Эндопротезирование с использованием стента Дюмона произведено у 83,7 % больных.
   
7. Анестезиологическое обеспечение операций резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и её бифуркации, должно отвечать требованиям полноценной однолёгочной вентиляции, поддержания должного гомеостаза газов крови, и удобства для наложения трахеобронхиальных и трахеальных анастомозов.
   
8. Методом выбора однолёгочной вентиляции при бифуркационных резекциях трахеи является дистальная вентиляция («шунт»-ИВЛ), при которой минимизируется уменьшение венозно-артериального шунта, достигается нормализация показателей газового гомеостаза крови с одновременным увеличением лимита времени для выполнения трахеобронхиальных анастомозов и беспроблемного соблюдения технологии трахеального шва.
   
9. Рестенозирование после первого этапа лечения рубцовых стенозов трахеи с использованием методов внутрипросветной хирургии и эндопротезирования трахеи составило 87,5%, поэтому методом выбора остаётся циркулярная резекция трахеи, которая характеризовалась низким рестенозированием - 2,8%, летальностью 1% и хорошими отдалёнными результатами.
   
10. Усовершенствование методологии выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией из левостороннего торакотомного доступа в виде ВТС, предпосылающейся операции, позволяющей эндоскопически пересечь лёгочную связку, провести степлерную обработку нижней и редко верхней лёгочных вен и выполнить эндоскопическую лимфодиссекцию перибронхиальных и бифуркационных лимфоузлов, - позволяет сократить время инвазивного этапа операции, сосредоточить усилия хирурга на ответственном этапе создания трахеобронхиального анастомоза, тем самым снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты резекции трахеи в целом.
    
11. При опухолевом злокачественном поражении бифуркации трахеи операциями выбора являются каринальные резекции. Современный диагностический уровень и дооперационный отбор пациентов сделал возможным расширение показаний к этим операциям – частота «незапланированных» резекций снижена с 39% до 23%.
    
12. При хронологической оценке результатов бифуркационной резекции трахеи установлено, что оптимизация выбора методов лечения, методологии выполнения операции при опухолевых бифуркационных локализациях, позволила снизить число послеоперационных осложнений до 17,8%, а летальность до 6,2%.
    
13. Методом выбора наложения трахеобронхиальных и трахеальных анастомозов является непрерывный монофиламентный шов, позволяющий снизить уровень анастомотических осложнений с 16,8% до 12%.
    
14. При сравнительной оценке способов защиты линии анастомозов установлено, что приоритетным является оментопексия, при которой наблюдалось минимальное количество осложнений со стороны анастомоза – 14,5%.
    
15. Усовершенствование технических возможностей и повышение надёжности трахеобронхиальных анастомозов, накопление опыта выполнения каринальных резекций при опухолевых поражениях, сказались на отдалённых результатах лечения, общая пятилетняя выживаемость - 24,7%.
    

Работы опубликованные по теме диссертации

1. Сельващук А.П., Рунов А.Б. Качаева Н.Е. Модифицированный способ раздельной бронхоспирографии // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф. - Иркутск, 1987. - С. 204-205.
   
2. Сельващук А.П., Рунов А.Б. Ингибиторы хемотаксиса лейкоцитов в сыворотке крови больных бронхоэктатической болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф. – Иркутск, 1987. - С. 66-67.
   
3. Сельващук А.П., Губонин Ю.Н., Батороев Ю.К., Рунов А.Б. Трансторакальная игловая биопсия в диагностике переферических опухолей легких // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф. - Иркутск 1987. - С. 69-71.
   
4. Сельващук А.П., Рунов А.Б., Батороев Ю.К. Возможность коррекции хемотаксической активности лейкоцитов периферической крови перед операцией у больных хронической пневмонией // Вестник хирургии. – 1988. - № 6. - С. 130-132.
   
5. Сельващук А.П., Аламов В.Т.,Кулемин С.П. Применение гемосорбции для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных бронхоэктатической болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф.- Иркутск 1988. - С. 200-201.
   
6. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б., Кулемин С.П. Временная окклюзия бронхов при легочных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф.- Иркутск 1989. - С. 121-122.
   
7. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б., Кулемин С.П. Профилактика эмпиемы плевры после резекций легких // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф.- Иркутск 1989. - С. 124-125.
   
8. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б. Эндоскопическое удаление опухолей трахеи // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф.- Иркутск 1989. - С. 135-137.
   
9. Сельващук А.П., Рудник Ю.Л., Аламов В.Т. Коррекция хемотаксиса лейкоцитов при эмпиеме плевры // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион. науч. конф.- Иркутск 1989. - С. 142-143.
   
10. Коровин А.Я., Порханов В.А., Сельващук А.П. Выбор пластического материала для профилактики несостоятельности культей главных бронхов // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции на грудной стенке, органах средостения и легких: тез. докл. междунар. науч. конф.- Москва, 1990. - С. 23-24.
    
11. Коровин А.Я., Порханов В.А., Сельващук А.П. Реконструктивные торакомиопластические операции в легочной хирургии // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции на грудной стенке, органах средостения и легких: тез. докл. междунар. науч. конф.- Москва, 1990. - С. 68-69.
    
12. Порханов В.А., Карпов Д.М., Сельващук А.П., Гребенников С.В., Мова В.С., Казаков В.И. Двусторонние резекции легких из трансстернального доступа. // Материалы 7-го Европейского респираторного конгресса: тез. докл. междунар. науч. конф.- Страссбург, Франция, 1991. - С. 190.
    
13. Порханов В.А., Кижватова Н.В. ,Сельващук А.П. Активация альвеолярных макрофагов при бронхоальвеолярном лаваже во время легочной обструкции. // Материалы 4-го международного конгресса по брохоальвеолярному лаважу: тез. докл. междунар. науч. конф. - Умеа, Швеция, 1993. - С. 151.
    
14. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова В.С., Примачук Л.С. Трансбронхиальная биопсия в диагностике диссеминированных заболеваний легких. // Материалы 8-го международного конгресса по бронхологии: тез. докл. междунар. науч. конф.- Мюнхен, Германия, 1994. - С. 141.
    
15. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова В.С., Карпов Д.М. Лазерная эндохирургия и эндопротезирование в лечении стенозов трахеи и бронхов. // Современные технологии в торакальной хирургии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Омск, 1995. - С.132-133.
    
16. Porhanov V.А., Selvashuk A.P., Mova V.S. Endoscopic surgeri of postoperative bronchial stenosis // 1Y International meeting respiratory endoscopy. Barselona, Spain, 1995.Abstracts - N. 124. - P. 187.
    
17. Порханов В.А., Сельващук А.П. Лазерная хирургия и эндопротезирование при заболеваниях трахеи и бронхов. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. междунар. науч. конф. - Новосибирск, 1996. - С. 535.
    
18. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова В.С. Трансбронхиальная биопсия в диагностике заболеваний легких. // 9-ый международный конгресс по бронхологии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Тайбей, Тайвань, 1996. - С. 142.(Доклад).
    
19. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова В.С Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний трахеи и бронхов. // 9-ый международный конгресс по бронхологии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Тайбей, Тайвань, 1996.- С. 142. (Доклад).
    
20. Porhanov V.А., Stlvashuk A.P., Mova V.S. Results of sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma // 1X World Congress for Bronchology. -Taipei, Taiwan, 1996. Abstracts - N.154. - P. 29.
    
21. Porhanov V.А., Sеlvashuk A.P., Mova V.S. Laser endosurgeri of tracheal and bronchial leasions. // IX World Congress for Bronchology, Taipei, Taiwan, 1996. Abstracts - Р. 142.
    
22. Порханов В.А., Сельващук А.П. Лазерная хирургия трахеи и бронхов. // Проблемы туберкулеза. – (Приложение) Сборник - резюме III (XII) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. – Екатеринбург, 1997 г. Издательство "Медицина", 1997. - С. 45.
    
23. Porhanov V.А., Sеlvashuk A.P. Stenting of trachea and bronchi // ERS Annual Congress, Berlin, Germany, 1997. Abstracts - N. 386. - P. 2442.
    
24. Porhanov V.А., Sеlvashuk A.P., Mova V.S. Stenting of trachea and bronchi. // V Conference on general thoracic surgeri. Wroclaw, Poland, 1997, Abstract - N 073. - Р. 64-65.
    
25. Порханов В.А., Сельващук А.П. Эндоскопическое лечение рубцового стеноза трахеи. // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. докл. междунар. науч. конф. - Москва, 1999. - С. 45-46.
    

26. Porhanov V., Poliakov I., Selvashuk A.P., Kononenko V., Bodnya V., Semendyaev S., Mamelov M., Marchenko L. Surgical treatment of “short stump” bronchial fistula // Eur J Cardio-thorаc Surg 2000; V-17. - P. 2-7.

27. Porhanov V.A., Selvashuk A.P., Poliakov I.S., Kononenko V.B., Bodnya V.N., Mezerya A.L., Kovalenko A.L. Indications and results of sleeve carinal resection // Eur J Cardio-thorac Surg 2002; V-22. - Р. 685-694.

28. Сельващук А.П., Порханов В.А. Экстренные бронхоскопические вмешательства в лечении стенозов трахеи и бронхов // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии: Матер. Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопич. хирургии.– СПб. Изд-во Б&К, 2002. - С. 75-76.

29. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Ситник С.Д. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого. // Кубанский научный медицинский вестник, № 1-2 (74-75), Краснодар, 2005. - С. 84-86.

30. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л., Сельващук А.П., Ситник С.Д., Николаев И.Ф., Краснослободцева Г.Л., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии, показания и результаты лечения // Кубанский научный медицинский вестник, № 1-2 (74-75), Краснодар, 2005. - С. 87-93.

31. Порханов В.А., Сельващук Ф.П., Бондарева И.Э., Дегтярева И.Н. Стентирование центральных дыхательных путей // Эндоскопическое протезирование: тез. докл. регион. науч. конф. - Москва. 2006. - С. 33-37.

32. Порханов В.А., Сельващук А.П., Карпов Д.М., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д. Организация легочной хирургической службы в краснодарском крае. // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 2-3.

33. Порханов В.А., Сельващук А.П., Поляков И.С., Дей А.В., Бондарева И.Э.,Дегтярева И.Н., Терман Е.А., Прохорова Л.В. Возможности ультразвуковой бронхоскопии // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 66-67

34. Порханов В.А., Поляков И.С., Сельващук А.П. Хирургическая тактика при аррозионных кровотечениях после легочных резекций // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 66-67.

35. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Поляков И.С., Ситник С.Д. Хирургическое лечение свищей главных бронхов // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 13-15.

36. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Сельващук А.П., Ситник С.Д., Бодня В.Н., Мамелов М.Ю. Систематическая двусторонняя билатеральная лимфодиссекция у пациентов с 3 А-Б( с поражением медиастинальных лимфоузлов) // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 21-22.

37. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Сельващук А.П., Ситник С.Д. Осложнения и исходы при циркулярной резекции трахеи // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 37-38.

38. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Сельващук А.П., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д., Федорченко А.Н. Результаты нехирургического лечения пациентов с продолжающимся легочным кровотечением // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. – Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 83-84.

39. Порханов В.А., Сельващук А.П., Бондарева И.Э., Дегтярева И.Н., Дей А.В., Терман Е.А., Прохорова Л.В. Эндобронхиальная трансбронхиальная пункционная биопсия медиастинальных лимфоузлов под контролем ультразвука // 11-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Москва 2007. - С. 282-284.

40. Порханов В.А., Сельващук А.П., Поляков И.А., Дей А.В., Бондарева И.Э, Дегтярева И.Н. Эндобронхиальная трансбронхиальная пункционная биопсия медиастинальных лимфоузлов под ультразвуковым контролем // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2007. № 5. - С. 42-44.

41 Порханов В.А., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2007. № 3. - С. (Автор набирал материал и участвовал в написании статьи).

42. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Бодня В.Н., Ситник С.Д. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2008.-№1. - С. 46-52.

43. Сельващук А.П. Диагностические возможности трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии под контролем эндобронхиального ультразвука в онкоторакальной хирургии: // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. -№ 6(105). - С. 71-74.