Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Запорожан В. Н., Голант М. Б., Хаит, 62.84kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль: «онкостоматология, 242.68kb.
- Программа россия, Москва, 146.16kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
- Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
- Легочные кровотечения, 135.13kb.
- С. 48-53. Достижения малоинвазивной эндоскопии в лечении доброкачественных и ранних, 372.55kb.
- Применение ретроградной венографии у лошадей и собак при хирургических заболеваниях, 396.2kb.
- Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
- Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, 1773.01kb.
В таблице 6 представлены примененные нами варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях трахеобронхиального дерева и легких. Циркулярная резекция бифуркации трахеи была выполнена в большинстве случаев – у 248 больных из 410 (60,5%), циркулярная резекция трахеи – у 121 больного (29,5%). Клиновидная резекция трахеи – у 41 больного (10%).
Эндопротезирование выполнено 166 пациентам, в основном со стенозами трахеи – 136 пациента (81,9%), при этом выполнено 182 операции.
Таблица 6
Варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях (1979-2006 гг.)
| Варианты реконструкции трахеи | Характер патологии трахеи и бронхов | |||||||||||||
| вторичная | первичная | Всего | ||||||||||||
| Рак легкого (n=186) | Продолженый рост опухоли в культе ГБ (n=3) | Свищи короткой культи ГБ (n=66) | Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифичес-кой этиологии (n=9) | Рубцовый стеноз трахеи | Опухоль трахеи | Трахеопищевод-ный свищ | Травма трахеи | Всего | % | |||||
| справа | слева | справа | слева | справа | слева | справа | слева | |||||||
| Циркулярная резекция бифуркации трахеи | 116 | 70 | 2 | 1 | 16 | 9 | 7 | 2 | | 24 | | 1 | 248 | 60,5 |
| * Манжетная резекция | 104 | 67 | 2 | 1 | 16 | 9 | 7 | 2 | | | | | *208 | 83,9 |
| * Изолированная резекция | | | | | | | | | | 24 | | 1 | *25 | 10,1 |
| * «Монтажный» тип резекции | 12 | 3 | | | | | | | | | | | *15 | 6,0 |
| Циркулярная резекция трахеи | | | | | | | | | 98 | 21 | 2 | | 121 | 29,5 |
| * Трахео-трахеальная резекция | | | | | | | | | 67 | 21 | 2 | | *90 | 76,9 |
| * Трахео-ларингеальная резекция | | | | | | | | | 27 | | | | *27 | 23,1 |
| * «Слайд»-пластика трахеи | | | | | | | | | 4 | | | | 4 | 1,0 |
| Клиновидная резекция трахеи | | | | | 31 | 10 | | | | | | | 41 | 10,0 |
| Итого | 116 | 70 | 2 | 1 | 47 | 19 | 7 | 2 | 98 | 45 | 2 | 1 | 410 100 | |
| % | 28,3 | 17,1 | 0,5 | 0,25 | 11,5 | 4,6 | 1,7 | 0,5 | 23,9 | 11,0 | 0,5 | 0,25 | ||
Методы исследования
Клинико-лабораторные
Методы лучевой диагностики
Рентгенологические исследования: рентгенография, компьютерная томография (КТ), мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) (виртуальная бронхоскопия).
Эндоскопические методы
Бронхоскопия. Выполнялась всем больным для исследования трахеобронхиального дерева. Стандартная фибробронхоскопия (модель бронхоскопа BF-160; Olympus; Япония) для исследования трахеобронхиального дерева
Комбинированные бронхоскопические и ультразвуковые методы
Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУС)
ЭБУС выполняли новой моделью ультразвукового пункционного бронхоскопа (BF-UC160F-OL8) фирмы Olympus, Япония, с целью визуализации и выполнения игловой биопсии медиастинальных лимфоузлов.
Лимфоузлы выявляли в соответствии с Международной системой стадирования регионарных лимфоузлов при раке лёгкого по Mountain-Dressler.
Цитологические и гистологические методы исследования
Статистические методы
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы диагностики доброкачественных
и злокачественных процессов трахеи и главных бронхов
Применение компьютерной томографии (КТ) позволило заменить традиционные рентгеноконтрастные методики, такие как бронхография, пневмомедиастинография и др., полностью отказаться от линейной томографии. КТ позволяло уверенно выявлять патологические образования размером от 5 мм. С 1999 г. применяли мультидетекторную КТ (МДКТ), что существенно расширило возможности диагностической радиологии в торакальной хирургии. МДКТ показала 2 кардинальных преимущества - увеличение скорости сканирования и повышение пространственного разрешения, что позволяет выявлять патологические изменения размером до 1-3 мм. Применяли технологию виртуальной бронхоскопии.
Рентгенологические методы диагностики стеноза трахеи и бронхов.
Основными рентгенологическими методами для выявления и оценки стенозов трахеи и бронхов были КТ, МДКТ (виртуальная бронхоскопия), которые мы широко использовали при обследовании пациентов с подозрением на стеноз. Оба этих метода диагностики позволили получить объективную информацию о наличии стеноза, его степени, протяженности, выявить мультифокальные поражения трахеи, что в конечном итоге, явилось важным для выбора тактики и определения объема лечения.
Современные методы КТ и возможность выполнения виртуальной бронхоскопии ввиду высокой диагностической ценности могут считаться методами выбора, как скрининговой диагностики стенозов трахеи, так и важным методом комплексной диагностической программы у этих больных, включая оценку результата лечения. Эти методы рентгенологической диагностики широко используются нами с 2003 года.
Рентгенологические методы диагностики опухолевых процессов.
КТ высокоинформативна и в диагностике опухолевых поражений трахеобронхиального дерева, позволяет выявить саму опухоль, ее локализацию, оценить ее размеры, протяженность; оценить состояние карины и выявить небольшие опухоли карины. КТ позволяет выявить опухолевые поражения легкого и оценить инвазию опухоли в трахеобронхиальное дерево, состояние перибронхиальных лимфоузлов, КТ - метод скрининга и в комплексной диагностической программе при опухолях легких, трахеи и бронхов.
Бронхоскопия для диагностики и мониторинга доброкачественных
и злокачественных процессов трахеи и бронхов
Бронхоскопия является важным методом диагностики доброкачественных и злокачественных процессов в трахее и бронхах. Кроме визуальной оценки патологического процесса и определения степени сужения, бронхоскопия позволяет выполнить цитологическое и гистологическое исследование для верификации генеза стенотического процесса. Внутрипросветные методы лечения стенозов считаем основными на 1 этапе лечения.
Верификация морфологического диагноза с помощью ЭБУС
и цитологическая диагностика с применением трахеобронхиальной игловой аспирационной биопсии (ТБИАБ)
Показаниями к выполнению эндобронхиального ультразвука считали медиастинальную и/или прикорневую лимфаденопатию в результате диагностированного или подозреваемого злокачественного заболевания. ТБИАБ под контролем ЭБУС выполнена 17 пациентам с медиастинальной лимфоаденопатией более 1 cм, у которых была диагностирована злокачественная опухоль или имелось подозрение на нее (таб.7). Всем пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки и КТ грудной клетки.
Таблица 7
Результаты цитологического исследования медиастинальных лимфоузлов при ТБИАБ под эндобронхиальным ультразвуковым контролем.
-
Цитологическая картина
Количество пациентов
Аденокарцинома легкого
5
Плоскоклеточный рак легкого
6
Мелкоклеточный рак легкого
3
Метастаз рака пищевода
1
Саркоидоз
1
Клетки крови
1
Всего
17
Все лимфоузлы, которые были выявлены при КТ грудной клетки, визуализировались с помощью ЭБУС. Процедура была выполнена успешно, осложнений не наблюдалось. На рисунках 1-4 показаны соответственно: изображение лимфоузлов при КТ, изображение лимфоузла при ЭБУС, изображение в допплеровском режиме, позволяющие различать сосуды и лимфоузлы, а также аспирационная игла в лимфоузле при ЭБУС у пациента с медиастинальной лимфоаденопатией.
Рис.1 КТ: увеличенные лимфоузлы бифуркации трахеи, Рис.2 ЭБУС: увеличенный лимфоузел, Рис.3 ЭБУС: допплеровский режим, Рис.4 ЭБУС: пункционная игла в лимфоузле
Серьезных осложнений - значительного кровотечения, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы у пациентов в нашем исследовании не было. Диагноз, определенный с помощью ТБИАБ под контролем ЭБУС подтвержден при морфологическом исследовании после открытой торакотомии у 4 пациентов, торакоскопии - у 4, медиастиноскопии - у 6 и клинического наблюдения - у 2 пациентов. Диагностическая точность составила 94,1%.
ТБИАБ медиастинальных и прикорневых лимфоузлов с ЭБУС, при использовании ультразвукового пункционного бронхоскопа, показал безопасность и высокую информативность данного метода диагностики.
Внутрипросветная хирургия доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов.
Методы использованы у 282 больных самостоятельно и в сочетании 361 раз (табл. 8).
Таблица 8
Характер патологических изменений и виды внутрипросветной хиpуpгии
| Характер патологических изменений | Виды внутрипросветной хирургии | Всего | ||||
| Механическое воздействие | Электроэксцизия + эндопротезирование * | Лазерная фотодеструкция | Лазерн. фотодеструкция + Электроэксцизия + эндопротезирование** | Лазерная фотодеструкция +эндопротезирование** | ||
| Доброкачественные опухоли | 15 | 9 | 39 | 7 | - | 70 |
| Рубцовые стенозы | 76 | 14 * | 10 *** | - | 98** | 198 (105 б-х) |
| Грануляционные стенозы | 2 | 2 | - | 1 | 1 | 6 |
| Злокачественные опухоли | - | 6 * | - | 53 ** | 5 | 94 |
| в т.ч. карциноиды | 3 | 4 | 5 | 18 | - | |
| Итого | 20 | 35 | 130 | 79 | 104 | 368 (282 б-х) |
* - эндопротезирование, выполненное после электроэксцизии
** - эндопротезирование, выполненное после электроэксцизии и/или фотодеструкции
*** - у всех больных развился рестеноз и в последующем им выполнена повторная
лазерная фотодеструкция с эндопротезированием
Часто лазерная фотодеструкция (ЛФД) сочеталась с механическим удалением коагулированной или карбонизированной ткани. Эндопротезированию у всех больных предшествовала ЛФД опухолевых разрастаний или лазерное рассечение рубцов с последующим бужированием тубусом жесткого бронхоскопа или баллонными дилататорами.
Внутрипросветная хирургия доброкачественных опухолей трахеи
(ДОТ)
Характер доброкачественных новообразований трахеи и методы
их эндоскопического удаления.
Таблица 9
| Диагноз | Резекция | Всего | |||
| Механи- ческая | Электро. хирургия | Лазер | Комбинированная (лазер+электрохир) | | |
| Папиллома | 6 | 2 | 6 | 6 | 20 |
| Гамартома | 1 | 1 | 4 | 3 | 9 |
| Фиброма | 2 | | 2 | 2 | 6 |
| Фибролипома | | 5 | 2 | 3 | 10 |
| Хондрома | 1 | | 2 | 5 | 8 |
| Липома | | | 1 | 1 | 2 |
| Гранулома | 5 | 1 | 5 | 4 | 15 |
| Итого | 15 | 9 | 22 | 24 | 70 |
Внутрипросветная хирургия как основной и единственный метод полного удаления ДОТ использовалась у 67, вспомогательный - у 3 больных. Из 15 больных с ДОТ механическое удаление использовано как самостоятельный метод для полного удаления патологической ткани у 12; как вспомогательный, предшествующий реконструктивно-пластической операции - у 3 . После полного внутрипросветного механического удаления доброкачественных новообразований трахеи и крупных бронхов отдаленные результаты в сроки от 2 до 7 лет были прослежены у 10 из 12 (83,3%) оперированных больных. Клинические, рентгенологические и бронхоскопические признаки рецидивирующего роста опухоли не выявлены у 7 пациентов. У 3 больных с папилломами выявлен рецидив опухоли, который потребовал повторных внутрипросветных вмешательств.
Самостоятельная электроэксцизия ДОТ, выполненная у 9 больных позволила добиться полного удаления патологической ткани у всех. После полной электроэксцизии доброкачественных опухолей были прослежены отдаленные результаты на протяжении до 7 лет у всех 9 больных. Клинические, рентгенологические или бронхоскопические признаки рецидива заболевания или симптомы гнойного эндобронхита не были зарегистрированы у 8 пациентов. Рецидив папилломы в 1 случае потребовал в дальнейшем лазерной фотодеструкции. ЛФД как основная методика для удаления ДОТ была использована у 46 больных - без осложнений. После полной ЛФД отдаленные результаты в сроки до 6 лет были прослежены у 41 больного (89,1%) - результаты лечения расценены как хорошие у 43 пациентов и как удовлетворительные у 3.
На основании анализа полученных данных можно сделать заключение, что все виды внутрипросветной хирургии является эффективным и радикальным способом лечения доброкачественных опухолей, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост. Рецидивы папиллом отмечены в 4 случаях при использовании механических и электрохирургических методов. После применения лазера и вапоризации слизистой в зоне основания опухоли рецидивов не было. Использование ЛФД позволяет выполнять успешное лечение всех видов экзофитных ДОТ в трахее и крупных бронхах независимо от степени их васкуляризации, величины и формы.
Внутрипросветная хирургия рубцовых стенозов трахеи (РСТ).
Всего по поводу РСТ пролечено 112 пациентов. Постинтубационный стеноз был у 63 больных (56,3%), посттрахеостомический – у 49 (45,7%). Локализация РСТ была следующая: трахео-гортанная – 31 (27,7%), шейная - 29 (25,9%), грудная – 52 (46,4%). Протяженность РСТ следующая: до 1 см – 15 больных (13,4%), до 4 см – 86 (76,8%), свыше 4 см – 11 (9,8%). Из них у 2 пациентов был субтотальный РСТ. По степени стеноза больные распределились следующим образом: 1 степень – 13 (11,6%), 2 степень – 29 (25,9%), 3 степень – 70 (62,5%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. У всех пациентов для устранения стеноза выполнялось бужирование. Стентирование трахеи выполнено 105 больным (93,8%).
- Эндопротезирование трахеобронхиального дерева при рубцовых стенозах
Для эндопротезирования трахеи были использованы самофиксирующиеся эндопротезы сложной формы, предложенные J.Dumon (1989,1990). Диаметр и длина трубок зависели как от протезируемой зоны трахеобронхиального дерева, так и от протяженности поражения и определялись, исходя из данных рентгенологического и бронхоскопического обследования.
Методика введения эндопротезов, разработанная нами, отличалась от предложенных ранее. После лазерной фотодеструкции патологической ткани выполняли бужирование просвета трахеи или измененного бронха тубусами жесткого бронхоскопа или бронходилятаторами, доводя просвет трахеи или главного бронха до диаметра 10-11 мм. Затем в просвет стента вводились эндоскопические щипцы, стент захватывался изнутри в дистальном отделе, в результате чего приобретал коническую форму и при прямой ларингоскопии вводился в трахею за зону сужения. Следом вводили тубус бронхоскопа и с помощью щипцов под контролем оптического телескопа устанавливали эндопротез, подтягивая его в центральном направлении щипцами. В других случаях, стент надевали на тубус бронхоскопа. Манипуляцию производили под внутривенным наркозом с миорелаксантами и инжекционной ИВЛ (ИИВЛ) через тубус бронхоскопа.
Различные виды внутрипросветной хирургии использовали для лечения РСТ у 91 (81%), главных бронхов - у 21 (19%) больных. Декомпенсированную степень сужения трахеи 3 степени имели 70 (76,9%) пациентов. У 51 (56,1%) из них в связи с выраженным стенозом, дыхание через естественные дыхательные пути было невозможным и им, еще до поступления в клинику, была наложена трахеостома. 19 (20,9%) больных находились в крайне тяжелом состоянии, с выраженной дыхательной недостаточностью.
Для внутрипросветного хирургического лечения РСТ и главных бронхов у 105 (93,8%) больных был использован метод эндопротезирования линейными самофиксирующимися стентами различной длины и диаметра после предварительной ЛФД стеноза, бужирования стеноза тубусами ригидного бронхоскопа или баллонными дилататорами. Бронхоскопическое эндопротезирование силиконовыми или латексными стентами РСТ было основным самостоятельным методом у всех 105 больных. У 1 пациента стент в просвет трахеи установлен после ее травматического повреждения. 30 больных направлены в клинику из ЛОР отделений после неудачной попытки ликвидировать подгортанный стеноз шейного отдела трахеи.
У 86 больных с РСТ до применения эндопротезирования была произведена попытка ЛФД фиброзной ткани с последующим бужированием бронхоскопом Фриделя с тубусами различного диаметра и баллонными дилататорами под наркозом с ИИВЛ. Этот метода лечения окончился рецидивом стенозирования у всех пациентов.
Эндопротез находился в просвете трахеи и бронхов от 1 до 14 месяцев (в среднем 7,3). У 5 больных (5,5%) при удалении стента возникло небольшое кровотечение из образовавшихся грануляций, легко остановленное консервативными методами. У 7 пациентов (7,7%) в зоне сужения прикрытой стентом образовались разрастания грануляционной ткани, не вызывающие нарушения проходимости дыхательных путей. После их удаления ЛФД, рост грануляций не возобновился. Непосредственно после удаления эндопротезов хорошие результаты были зарегистрированы у всех больных. Для лечения рубцовых стенозов главных бронхов ЛФД с последующим эндопротезированием линейными силиконовыми самофиксирующими эндопротезами типа Дюмона применялась в 18 раз (19,8%).
Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в срок от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%), которые были затем оперированы – им выполнены циркулярные резекции трахеи с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи (4).
Отмечено, что после стентирования у 89% пациентов (81 из 91) длина стеноза увеличилась на 0,5-1,5 см (из-за рубцовых тканей под стентом), что увеличивало в последующем протяженность резекции трахеи. Из 14 пациентов (13,3%), у которых стентирование было эффективным, протяженность стеноза составляла до 1 см у 12 больных и до 2 см - у 2 больных.
В таблице 10 приведено распределение пациентов, которым выполнялось стентирование при различной патологии.
Внутрипросветная хирургия грануляционных стенозов трахеи и бронхов
Внутрипросветная хирургия являлась основным самостоятельным методом лечения грануляционных разрастаний у 6 больных. Гранулемы локализовались на уровне трахеи у 4, главных бронхов - у 2 больных. Хорошие результаты получены у 5 из 6 больных, удовлетворительный – у 1. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать определенные выводы об эффективности внутрипросветных хирургических методов в лечении грануляционных стенозов трахеи и бронхов. Однако первоначальные результаты показали, что эти методы могут успешно применяться для окончательного излечения данной патологии.
Проведенные исследования позволяют заключить, что внутрипросветные методы лечения РСТ с эндопротезированием являются эффективными малоинвазивными процедурами, позволяющими восстановить проходимость трахеи и бронхов, устранить острые дыхательные нарушения. Однако после удаления стентов в достаточно короткий период развивается рестенозирование: после бужирования и после электро- и ЛФД оно возникает у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развивается у подавляющего большинства больных (87,5%). Только после устранения грануляционных стенозов у 6 больных получены благоприятные результаты. Результаты позволяют считать эти методы лечения рубцовых стенозов этапными, – как подготовку к реконструктивно-пластическим операциям на трахеобронхиальном дереве.
Таблица 10
Разделение пациентов и операций стентирования по характеру патологии трахеи и модели стента
(1992-2006 гг)
| Модель стента | Опухолевые Стенозы | Рубцовые стенозы | Трахеопищеводная фистула | Всего | ||||||
| Число больных | Кол-во опера- ций | Число больных | Кол-во опера- ций | Число больных | Кол-во опера- ций | Число больных | Кол-во операций | |||
| Абс | % | Абс | % | |||||||
| Dumon | 48 | 50 | 91 | 105 | - | - | 139 | 83,7 | 155 | 85,2 |
| Polyflex | 7 | 7 | 12 | 12 | 2 | 2 | 21 | 12,7 | 21 | 11,5 |
| Hanarostent | - | - | 2 | 2 | - | - | 2 | 1,2 | 2 | 1,1 |
| Freitag | 4 | 4 | - | - | - | - | 4 | 2,4 | 4 | 2,2 |
| Итого: | 59 | 61 | 105 | 119 | 2 | 2 | 166 | | 182 | |
| % | 35,5 | 33,5 | 63,3 | 65,4 | 1,2 | 1,1 | | 100 | | 100 |
Внутрипросветная хирургия злокачественных опухолей трахеи (ЗОТ).
Внутрипросветные хирургические вмешательства были выполнены у 64 больных со ЗОТ. В качестве основной единственной методики они использовались у 59 пациентов, как вспомогательная перед выполнением реконструктивно-пластической операцией - у 5. Злокачественные опухоли значительных размеров локализовались на различных уровнях трахеи у 45 (70,3%) из них, в одном из главных бронхов - у 14 (21,9%), поверхностный неинвазивный рак небольших размеров до 3 мм в диаметре был диагностирован в сегментарных бронхиальных разветвлениях у 5 (7,8%) пациентов. 44 пациента (68,8%) с опухолями трахеи и бронхов находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Для внутрипросветной хирургии ЗОТ и крупных бронхов были использованы различные методы вмешательств, включавшие электроэксцизию, выполненную у 6 больных (9,4%), электроэксцизию и ЛФД - у 53 больных (82,8%), ЛФД – у 5 больных (7,8%). У 59 больных (92,2%) паллиативное удаление опухолей сочеталось с эндопротезированием дыхательных путей. Этим пациентам выполнено эндопротезирование линейными стентами типа Dumon в 48 случаях (81,3%), Polyflex – в 7 случаях (11,9%) и Y-образными стентами Freitag у 4 больных (6,8%). В центре торакальной хирургии разработан метод эндоскопического контроля за положением Y-образного стента при его установке. Ультратонкий фибробронхоскоп BF-C10 (Olympus) диаметром 1,5 мм. проводится в одну из бронхиальных ветвей стента, и таким образом, осуществляется визуальный контроль за положением эндопротеза в бронхиальном дереве.
Ближайшие результаты после внутрипросветной паллиативной ЛФД ЗОТ и бронхов были хорошими у 50 больных (86,2%) и удовлетворительными у 8 больных (15,8%). Внутрипросветная ЛФД в сочетании с электроэксцизией злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева является эффективной малоинвазивной методикой паллиативного лечения. С целью улучшения результатов внутрипросветных хирургических методов лечения, они используются в сочетании с эндопротезированием.
Внутрипросветная хирургия карциноидов трахеи и бронхов.
При анализе результатов внутрипросветной хирургии экзофитных типичных карциноидных опухолей, локализующихся в трахее и крупных бронхах было установлено, что внутрипросветная электроэксцизия и лазерная фотодеструкция, используемые в качестве основных самостоятельных методов являются эффективным и радикальным способом у ограниченной группы больных (3 из23-13%). с типичными карциноидными опухолями, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост.
Метод может быть использован как вспомогательный, обеспечивающий более благоприятные условия для выполнения трансторакальных хирургических вмешательств или в сочетании с другими видами внутрипросветных хирургических манипуляций.
Полную самостоятельную внутрипросветную электроэксцизию удалось выполнить у больных, имевших карциноидную опухоль полипоидной формы с хорошо сформированным основанием. При этом, во всех случаях непосредственные результаты были хорошими, а в отдаленном периоде признаки рецидива опухоли не наблюдались. Полная внутрипросветная электроэксцизия была не возможна при уплощенной форме новообразования и распространении его роста на соседние генерации. У этих больных частичная электроэксцизия патологической ткани, если она была возможна, являлась вспомогательной и способствовала выполнению реконструктивно-пластических трансторакальных хирургических операций и лазерной фотодеструкции.
Применение высокоэнергетического лазерного излучения создает возможности для полного удаления экзофитных карциноидов, расположенных в трахее и крупных бронхах независимо от их формы и размеров в тех случаях, когда зона прикрепления основания опухоли на всем своем протяжении доступна визуальному контролю. Помимо разрушения видимой части опухоли, лазерное излучение, проникая в ткань на глубину 4-5 мм повреждает элементы новообразования в этой зоне.
Полная лазерная фотодеструкция экзофитных карциноидов трахеи и крупных бронхов невозможна при распространении опухоли на периферические отделы бронхиального дерева, недоступные визуальной оценке, при бронхоскопических признаках опухолевой инфильтрации всех слоев стенки бронха распространяющейся на несколько бронхиальных генераций, а также при рентгенологических изменениях характерных для перехода опухолевого роста на перибронхиальные структуры и легочную ткань. В этих случаях внутрипросветная лазерная хирургия является вспомогательным методом, позволяющим, в ряде случаев, освободить просветы крупных бронхов для выполнения трансторакальных реконструктивно-пластических операций.
Эндопротезирование просветов трахеи и главных бронхов как самостоятельная паллиативная методика лечения неоперабельных ЗОТ и главных бронхов была выполнена у 59 больных. Во всех случаях стентированию предшествовала электроэксцизия (1), ЛФД (5) или их сочетание (53). Во всех 59 случаях при сочетании внутрипросветной хирургии и эндопротезирования были получены хорошие непосредственные результаты – просвет дыхательных путей был восстановлен до размеров, соответствующих 1 (компенсированной) степени стеноза. У всех больных надежно восстановлена адекватная вентиляция легких.
Основными способами хирургического лечения ЗОТ могут быть только реконструктивно-пластические вмешательства, операбельность подобных больных достаточно низка, однако возможности трансторакальных реконструктивно-пластических операций, в ряде случаев, могут быть расширены в связи с внедрением предоперационной внутрипросветной электро- или лазерной реканализации просвета трахеи, позволившей ликвидировать резкие нарушения вентиляции, вызванные разрастанием в ее просвете опухолевой ткани, что значительно улучшает общее состояние больных, снижает риск операций и создает условия для выполнения радикальных хирургических вмешательств. Внутрипросветная хирургия как вспомогательная, создает условия для трансторакальных реконструктивно-пластических операций у тяжелых больных, ранее считавшихся неоперабельными.
Самостоятельные внутрипросветная ЛФД создает условия для эффективного паллиативного лечения неоперабельных больных с экзофитным ростом ЗОТ, выполнение у которых трансторакальных радикальных хирургических операций не представляется возможным. Экстренное бронхоскопическое удаление ЗОТ или главных бронхов позволило ликвидировать признаки нарастающей дыхательной недостаточности и улучшить качество жизни, продлить ее сроки. Дополнение внутрипросветного удаления трахеобронхиальной злокачественной опухоли эндопротезированием трахеи и бронхов позволяет достичь долговременного положительного результата и продлить жизнь этой крайне тяжелой категории больных.
Технические особенности и результаты резекции трахеи при
рубцовых стенозах и злокачественных поражениях
- Циркулярная, циркулярная бифуркационная резекция и атипичные резекции трахеи при РСТ и ЗОТ и ее бифуркации.
С января 1979 года по декабрь 2006 года в 3-х лечебных учреждениях Краснодарского края выполнено 248 циркулярных резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ) - 60,5% от всех реконструкций трахеи (табл. 11). Это составило около 1% от всех, выполненных за этот период легочных резекций.
Большинство были мужчины 198 (79,8%). Возраст больных от 19 лет до 71 года, средний возраст составил 59 лет.
Показания к операции: злокачественная опухоль в 213 (85,9%) случаях, у 3 из них ранее была пневмонэктомия и далее был обнаружен рост опухоли в культе бронха. Плоскоклеточный рак у 95 (44,6%), аденокарцинома у 56(26,3%), смешанный у 6(2,8%) и мелкоклеточный рак в 5 (2,4%) случаях. Из 51(24,0%) пациентов с другой злокачественной патологией аденокистозный рак у 13(6,1%), мукоэпидермоидный рак у 4 (1,9%), карциноид у 30(14,1%), карциносаркома у 3(1,4%), гемангиоперицитома 1(0,5%).
Использовалось три основных вида каринальных резекций. У большинства выполнена каринальная пневмонэктомия или операция по типу каринальной пневмонэктомии, в случае наличия у пациентов фистулы культи
Таблица 11
Варианты каринальных резекций трахеи
при злокачественных и доброкачественных поражениях
-
№
Варианты
каринальных
резекций
трахеи
Характер патологии
Рак
легкого
Продолженный рост
в культе ГБ
Свищи
короткой
культи ГБ
Стеноз ГБ
туберкулезной и неспецифической этиологии
Опухоль трахеи
Травма трахеи
Всего
%
справа
слева
справа
слева
справа
слева
справа
слева
Манжетная резекция
104
67
2
1
16
9
7
2
-
-
208
83,9
Изолированная резекция
-
-
-
-
-
-
-
-
24
1
25
10,1
«Монтажный» тип резекции
12
3
-
-
-
-
-
-
-
-
15
6,0
Итого
116
70
2
1
16
9
7
2
24
1
248
%
46,8
28,2
0,8
0,4
6,5
3,6
2,8
0,8
9,7
0,4
100