Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
Содержание7.2. Стандарт обследования и лечения больного с заболеваниями щитовидной железы без нарушения ее функции (эутиреоз) Объем оперативного вмешательства |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ)
(может быть госпитализирован только для операции)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе:
1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформации шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи, предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину; а также проживание в эндемичном районе;
1.2. симптомы характерные для злокачественного образования щитовидной железы (см. стандарт 7.4.);
1.3. симптомы, подтверждающие или исключающие гипотиреоз или тиреотоксикоз (см. п.п. 3.1.и 3.2.);
1.4. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов, давность и объем предшествующей операции;
1.5. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);
2. Местные признаки:
2.1. увеличение долей и перешейка щитовидной железы, наличие узлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность, смещаемость при глотании);
2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).
2.3. 3 степень - увеличение щитовидной железы, выявляемое при внешнем осмотре (деформация контуров шеи); 4 степень - "толстая шея", контуры передней поверхности шеи значительно деформированы, имеются симптомы сдавления или смещения трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов; 5 степень - зоб достигает гигантских размеров;
Классификация ВОЗ: степень 0 - зоба нет; 1 степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз;
3. Общие признаки (подтверждение эутиреоза)
3.1. Исключить симптомы тиреотоксикоза: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая и влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет.
3.2. Исключить симптомы гипотиреоза: вялость, сонливость, медлительность, выпадение волос, отечность лица, сухая и холодная кожа, увеличение веса, урежение пульса, снижение сухожильных рефлексов;
4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.
5. Тактика
5.1. Показания к оперативному лечению:
а) наличие узла щитовидной железы более 1 см в диаметре;
в) подозрение на злокачественный процесс;
г) смещение и сдавление органов шеи;
д) загрудинное расположение узла;
е) рецидивный зоб;
ж) атипичный и абберантный зоб
з) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ.
5.2. Показания к местной анестезии: солитарные, подвижные узлы; устойчивая психика больного; анатомическое строение шеи ("длинная шея").
5.3. Показания к оперативному лечению под общей анестезией:
а) малоподвижные узлы;
б) эктопическое (ретротрахеальное, загрудинное, внутригрудное) расположение, атипичный и абберантный зоб;
в) объем железы более 30 мл;
г) подозрение на рак щитовидной железы и планируемый значительный объем операции;
д) сдавление и смещение органов шеи;
е повторные операции;
ж) "короткая шея" и неустойчивая психика;
з) детский возраст и непереносимость местных анестетиков;
и) категорическое несогласие больного на местную анестезию;
6. Объем оперативного вмешательства должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции (!), ориентирован на данные предварительного и интраоперационного цитологического исследования исключающие злокачественное образование:
6.1. узловой зоб (одиночный узел доли ЩЖ или перешейка) – гемитиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция доли, или резекция перешейка;
6.2. смешанный зоб (узел щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения) – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; выбор операции зависит от объема щитовидной железы и наличия признаков аутоиммунного тиреоидита;
6.3. диффузный зоб (как правило, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя) – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; при ее невозможности резекция перешейка, с целью освобождения трахеи от сдавления;
6.4. при наличии нескольких узлов объем операции зависит от локализации, количества и размеров узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;
6.5. рецидивный зоб – выбор операции определяется объемом, количеством, локализацией узлов, наличием неизмененной ткани железы (необходимо щадить нормальную ткань железы!) (см. п.п. 6.1.-6.4.).
6.6. Удаленные паращитовидные железы следует немедленно трансплантировать в мышцы шеи!
6.7. Данные окончательного гистологического ответа после операции обязательны!
© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский