Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
Содержание7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
© А.Коваленко, А.Швецкий
7.1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рекомендуется пальпировать щитовидную железу в возрасте до 40 лет - раз в 3 года; и ежегодно - после 40, а также лицам подвергнувшимся радиоактивному облучению, имеющим семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринопатии.
1. Специальные исследования
1.1. УЗИ - обязательно всем больным для подтверждения или исключения патологии щитовидной железы;
- необходимо определить:
а) размеры, объем, структуру железы (для дифференциации узлового, смешанного, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита - АИТ);
б) размеры, положение, форму, структуру (эхогенность) узлов, наличие капсулы (ободка), микрокальцинатов;
в) анатомо-топографические изменения органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ, возможную дислокацию органов шеи;
г) увеличение регионарных лимфоузлов.
1.2. Сцинтиграфия - обязательна при наличии атипичного, абберантного (язычного, внутригрудного) зоба; рецидивного зоба (наличие функционирующей ткани щитовидной железы); узлового токсического, смешанного токсического, многоузлового токсического зоба;
1.2.1. позволяет выявить: "холодный", функционирующий, "горячий" (токсическая аденома) узел на фоне нормально, гипо- или гипер- функционирующей ткани щитовидной железы;
1.3. Рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы и средостения с контрастированием пищевода показана при 4-5 степени увеличения щитовидной железы, симптомах сдавления органов шеи, наличии медиастинального зоба;
1.3.1. позволяет выявить наличие шейно-медиастинального зоба, сдавление и смещение трахеи и пищевода.
1.3.1.1. КТ или МРТ проводится с той же целью при сомнительных или противоречивых данных "1.3.".
1.4. Морфологические методы исследования
1.4.1. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия для уточнения морфологической формы зоба (информативность исследования 60-97%). Показана всем больным для исключения онкологической патологии в предоперационном периоде.
1.4.2. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо:
а) узел до 1 см пунктируют в центре; более 1 см – и в центре и по периферии;
б) при наличии 2 узлов оба пунктируют согласно п.а);
в) при наличии более 2 узлов – пунктируют 2 из них;
г) при диффузном увеличении железы, пунктируют центры обеих долей);
д) точность (информативность) попадания иглы в выбранный участок резко возрастает при пункции под контролем УЗИ; (попадание в узел менее 5 мм сомнительно);
е) учитывать морфологических особенностей ткани: при ДТЗ возможен кровянистый неудовлетворительный материал – пункция без аспирации; при тиреоидите, плотном узле – полезно интенсивное вращение и веерообразное смещение иглы;
1.4.3. при сомнении в доброкачественности процесса при отрицательных результатах тонкоигольной пункции показана трепанобиопсия узла.
1.5. Гормональные исследования – ТТГ, Т3, Т4 (общий или связанный) – подтверждение эутиреоза; АткМС – при подозрении на АИТ; тиреоглобулин и кальцитонин – при подозрении на рак щитовидной железы;
2. Подготовка к операции
2.1. Перед операцией необходимо стандартное обследование:
- развернутый анализ крови;
- общий анализ мочи;
- сахар крови;
- RW, ВИЧ, австралийский антиген (вирусный гепатит, желтуха в анамнезе);
- группа крови и Rh-фактор;
- показатели свертывающей системы крови (ПТИ, ПТВ, фибриноген, ВСК), коагулограмма (при нарушениях свертываемости), иммунограмма (при наличии аутоиммунного компонента), электролиты крови (Са, Na, K, Cl, P);
- общий белок, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин (при наличии почечной патологии, или изменений в ОАМ), АЛТ, АСТ;
(давность исследования лабораторных показателей не более 14 дней; при наличии патологических отклонений анализ следует повторить)
- рентгенография грудной клетки;
- ЭКГ после 30 лет, или при наличии патологии;
- При больших размерах зоба (смещение или сдавление трахеи, парез возвратного нерва) или тяжелой легочной патологии в анамнезе - обязательны спирография, трахеобронхоскопия.
- При гипотиреозе, тиреотоксикозе, диабете - консультация эндокринолога с рекомендациями по приему сахароснижающих или тиреойдных препаратов.
- В возрасте старше 40 лет или при наличии патологии - консультация кардиолога.
- При нарушении голоса и зобе 4,5 степени - консультация ЛОР с осмотром голосовых связок.
- При аллергических проявлениях в анамнезе - проведение проб (новокаин, антибиотики, препараты наркозной группы) и консультация аллерголога.
- Консультации других специалистов при наличии соответствующей патологии.
2.2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги).
2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика.
2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков;
2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!);
2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции.
2.4.3. Иметь запас крови и плазмы.
3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения
3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия;
3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В1, В6, В12, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения.
3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги).
3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция.
3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы).
3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов).
3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно.
3.6. Рекомендации при выписке:
3.6.1. временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.;
3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон);
3.6.3. контроль ТТГ, Т3, Т4, fТ4; АткМС через 1 месяц (при проявлениях гипотиреоза проводить заместительную терапию), контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца.
© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский