Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И

Вид материала

Содержание

6.5. Стандарт обследования и лечения при заболеваниях пищевода
6.6. Стандарт обследования и лечения при инородных телах и травмах пищевода
Повреждения пищевода
Химические ожоги

Подобный материал:

1 ... 31 32 33 34 35 36 37 38 ... 42

6.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

Все заболевания пищевода в той или иной мере проявляются нарушением глотания, болями, изжогой, иногда кровотечениями.

В процессе диагностики необходимо установить темп развития, степень выраженности и взаимосвязь указанных симптомов.

Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, кадиоспазм – нераскрытие кардии)

В анамнезе отметить:

1.1. Дисфагия развивается постепенно (врожденное недоразвитие или рубцовая дегенерация ауэрбаховского сплетения в зоне кардиального отдела пищевода);

1.1.1. дисфагия усиливается при нервном возбуждении, поспешной еде и уменьшается от различных ухищрений (запивание холодной водой, заглатывании воздуха, физического напряжения).

1.2. Боли за грудиной (у 60-70%); исчезающие после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

1.3. Возможны: жжение, тошнота, срыгивание неизмененной пищи, отрыжка воздухом, ночной кашель (аспирация!).

1.4. Похудание, слабость, утомляемость.

2. Диагностика.

2.1. При рентгенологическом исследовании: клиновидное сужение в области нижнего сфинктера пищевода и супростенотическое расширение с гладкими контурами и уровнем жидкости (перевернутое "пламя свечи"); S-образная форма пищевода.

2.2. При фиброэзофагоскопии - кардия воронкообразная; возможны: гиперемия, эрозии, изъязвления. Конец прибора как правило проходит в желудок.

2.2.1. Обязательна биопсия подозрительных участков слизистой для исключения опухоли и метаплазии Берретта (появление цилиндрического эпителия желудочного типа в 30-40 раз увеличивающего риск аденокарциномы).

2.3. Ахалазию следует дифференцировать с ожоговым стенозом (анамнез и отсутствие 1.1.1), опухолью (результаты эндоскопии и биопсии).

3. Классификация (по Петровскому Б.В.):

1 стадия - непостоянный спазм, расширения пищевода нет;

2 стадия - постоянный спазм, нерезкое расширение пищевода;

3 стадия - стеноз в области кардии и резко выраженная дилятация;

4 стадия - удлинение и S-образная деформация, эзофагит.

4. Лечение: на фоне приема нитратов, антихолинэргических препаратов проводится баллонная кардиодилатация.

4.1. Последняя противопоказана при выраженном эзофагите, повышенной кровоточивости и варикозном расширении вен пищевода.

4.1.1. Она может осложниться кровотечением, разрывом пищевода или недостаточностью кардии с тяжелым рефлюкс-эзофагитом.

4.1.2. В случае осложнений, при неэффективности повторной кардиодилатации и в 3-4 стадии показана операция - экстрамукозная кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой.

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

1. В анамнезе отметить:

1.1. Предшествующие заболевания желудка и диафрагмы или операции на них, пилоро-дуоденоспазм, ожирение, запоры, склеродермия, приводящие к недостаточности кардиального отдела пищевода.

1.2. Изжога, отрыжка кислым и боли за грудиной связанные с приемом пищи, наклоном вперед и лежачим положением.

1.3. Дисфагия, рвота и кровотечение - при изъязвлении и стенозе.

1.4. Кашель по ночам (аспирация!).

2. Диагностика.

2.1. При эндоскопии выявляются 4 стадии: первая - одиночные эрозии в нижнем отделе пищевода; вторая - сливающиеся, но не циркулярные; третья - циркулярные; четвертая - язвы, стриктуры, метаплазия (см. "Ахалазия" 2.2.1).

2.2. Рентгенологически как правило выявляется грыжа ПОД (см. стандарт "Диафрагмальные грыжи") и рефлюкс контраста из желудка в пищевод, особенно при исследовании лежа.

2.3. При наличии рН-метра выявляется снижении рН в пищеводе ниже 4,0.

3. Лечение основного заболевания (грыжа ПОД, пилоростеноз и пр.).

3.1. Антациды, Н2-блокаторы, 0,25% новокаин.

3.2. Исключить: прием пищи за 3-4 часа до сна, алкоголь и курение, средства снижающие тонус кардии (жиры, шоколад, нитраты, кофеин и пр.). Спать с приподнятым головным концом.

3.4. Антирефлюксные операции показаны при грыже ПОД с эзофагитом 3-4 стадии, стенозе, кровотечении и синдроме Беррета. Производится фундопликация по Ниссену.

© А.Швецкий, И.Хорошилов

6.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ И ТРАВМАХ ПИЩЕВОДА

Инородные тела

1. Острые инородные тела задерживаются чаще в начальном отделе, а крупные без острых углов в местах сужений (физиологических, рубцовых, опухолевых) или дивертикулов и удерживаются спазмом пищевода. Возможны: ранняя и поздняя перфорация (некроз, пролежень).

1.1. Отметить жалобы: дисфагия, боль в соответствующей области (за грудиной, в области яремной вырезки, на шее), регургитация. Часто - чувство страха, паника.

1.2. При рентгенконтрастном инородном теле начинать с многоосевого рентгенологического исследования.

1.3. Эзофагоскопию с попыткой удаления инородного тела лучше проводить фиброскопом, при невозможности - под наркозом жестким эзофагоскопом.

1.4. При невозможности эзофагоскопического удаления и осложнениях - операция эзофаготомия.

Повреждения пищевода

1. В анамнезе отметить: а) рвоту (до 70%), напряжение и кашель; б) "ятрогенные" повреждения при эзофагоскопии, бужировании, кардиодилатации, назогастральной интубации и пр.; в) проникающие ранения шеи, грудной клетки или живота; г) случайное или намеренное заглатывание инородных тел или агрессивных жидкостей.

2.1. При 1.а) (спонтанный разрыв пищевода) и б) (ятрогенный разрыв): боль и ощущение инородного тела в пищеводе, рвота с кровью и подкожная эмфизема.

2.2. При 1.в) кроме вышеуказанного, - выделение слюны или принятой краски

2.3. При рентгенологическом исследовании в обоих случаях - эмфизема средостения и затекание водо-растворимого контраста.

3. Лечение: во всех случаях запрет энтерального питания, антибиотикотерапия и интенсивная коррекция гомеостаза.

3.1. Экстренная операция: шейная медиастинотомия по Разумовскому, торакотомия справа или лапаротомия при повреждении соответственно шейного, грудного или абдоминального пищевода.

3.1.1. В первые 12 часов возможно ушивание раны и широкое дренирование; позднее - только дренирование флегмоны средостения.

3.1.2. При ранении пищевода как после ушивания, так и без него следует поставить специальный назогастральный зонд для трансмембранного раневого диализа (РТМД).

3.2. Длительность РТМД при успешном течении - до 5-7 суток; средостение дренируется до заживления раны пищевода, которое подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием.

3.3. Во всех случаях необходима гастростома для питания больного.

Химические ожоги

1. Общие положения

1.1. Ожоги пищевода возникают при случайном или умышленном контакте с агрессивными жидкостями. Характер и глубина повреждения зависят от характера и концентрации агента. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, щелочи - колликвационный некроз с более глубоким поражением.

1.2. Одновременно с местными изменениями возможны общие симптомы интоксикации вплоть до шока, печеночно-почечной и полиорганной недостаточности.

1.3. Поражение желудка может быть выражено даже больше чем поражение пищевода и должно оцениваться одновременно.

2. В зависимости от агента, степени (глубины) поражения и сроков наблюдается различная клиническая картина.

2.1. В острой стадии (до 5-7 суток):

2.1.1. в ближайшие часы возможны признаки токсического шока;

2.1.2. через 5-7 часов – токсемия;

2.1.3. боли во рту, глотке, за грудиной, в эпигастрии;

2.1.4. дисфагия, гиперсаливация.

2.1.5. При осмотре: в ротоглотке отек и гиперемия и (или) струп, изъязвление. Эзофагоскопия не показана!

2.2. В стадии мнимого благополучия (7-25 суток) дисфагия значительно уменьшается (отторжение некроза). Сохраняются боли, гиперсаливация; местно появляются грануляции, а затем - рубцовые изменения выявляемые рентгенологически. Эзофагоскопия не показана!

2.2.1. Возможны кровотечения, перфорация с соответствующей клиникой.

2.3. В стадии рубцевания и образования стриктур, которая может тянуться до года, дисфагия нарастает иногда до полной непроходимости вместе с алиментарным истощением.

2.3.1. При эндоскопии - вяло гранулирующие язвы, рубцы, непроходимость пищевода для эндоскопа.

3. Лечение

3.1. Первая помощь в первые часы: промывание рта и желудка антидотами (обильное питье и насильственная рвота).

3.2. В первые 2-5 часов в условиях реанимационного отделения или ПИТ - повторное промывание желудка с помощью рвоты.

3.3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Соответственно выраженности токсикоза - экстракорпоральная детоксикация.

3.4. Кортикостероиды при декомпенсированном шоке; антигистаминные.

3.5. Растительные масла пить по 5-10 мл через 2-3 часа.

3.6. Оценить степень сужения и его протяженность:

а) первая и вторая степень - небольшие рубцовые изменения без функциональных расстройств.

б) третья – не проходит густая контрастная масса, твердая пища;

в) четвертая – проходит только водо-растворимый контраст и вода;

г) пятая – полная непроходимость даже для слюны.

3.6.1 при стриктуре 1-2 степени лечение не требуется;

3.6.2. при сужении 3 степени проводится бужирование;

3.6 2.1. в случае наложения гастростомы наиболее целесообразно ретроградное "непрерывное" бужирование.

3.6.2.2. Гастростома накладывается по Кадер-1.

3.6.2.3. При наложении гастростомы оценить степень поражения желудка и возможность его использования для последующей эзофагопластики. Оценить последнее для толстой кишки.

3.6.3. при сужении 4 степени с протяженностью до 5 см. показано ретроградное бужирование.

3.6.4. сужение 5 степени и 4-й более 5 см. требует пластики пищевода.

3.7. Пластика пищевода предпочтительна желудком.

3.7.1. При невозможности 3.7 (резецированный или деформированный желудок) выполняется загрудинная пластика пищевода правой или левой половиной толстой кишки (в зависимости от характера кровоснабжения).

3.7.2. При невозможности 3.7.1. - выполняется тонкокишечная пластика.

© А.Швецкий, И.Хорошилов