Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
Содержание7.5. Стандарт диагностики и тактики у больных с патологией надпочечников Патология надпочечников включает |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
7.5. СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
(В хирургическое отделение госпитализируются только для оперативного лечения)
Патология надпочечников включает:
- Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – гипоталамо-гипофизарное заболевание, обусловленное повышенным образованием кортикостеройдов гиперплазироваными надпочечниками.
- Инцидентилома надпочечника – гормонально неактивная опухоль.
- Феохромоцитома – опухоль, секретирующая избыточное количество катехоламинов.
- Альдостерома (синдром Конна) – опухоль продуцирующая альдостерон.
- Андростерома - вирилизирующая опухоль надпочечника, секретирующая андрогены.
- Кортикоэстрома - феминизирующая опухоль надпочечника, вырабатывающая эстрогены.
- Глюкостерома – опухоль, вырабатывающая глюкокортикойды.
- Смешанные опухоли – сочетают гиперпродукцию нескольких гормонов.
При поступлении определить следующие признаки:
1. В анамнезе:
1.1. время и обстоятельства выявления опухоли, или клиники гиперпродукции гормонов;
1.2. динамику развития заболевания, результат предшествующего лечения;
1.3. наличие подобного заболевания у ближайших родственников;
1.4. наличие у ближайших родственников множественной эндокринной неоплазии (синдром Сиппла (МЭН IIa, МЭН IIb или МЭН III).
- Местные признаки: как правило, отсутствуют.
- Общие признаки: определяются типом опухоли.
3.1. БИК: центральное (туловищное) ожирение, розово-пурпурные стрии, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, остеопороз и патологические переломы ребер, позвоночника, реже конечностей; у детей и подростков - задержка роста; явления "стероидного" диабета.
3.2. Инцидентилома: отсутствуют.
3.3. Феохромоцитома: артериальная пароксизмальная гипертензия, кризовое течение (возникновение криза при пальпации опухоли и тд.), нарушения сердечного ритма, похудание, нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития диабета.
3.4. Альдостерома: стойкая артериальная гипертензия, гипокалиемия, полидипсия и полиурия в ночное время (до 4 л/сут), низкий удельный вес и щелочная реакция мочи; нарушение толерантности к глюкозе, нарушение сердечного ритма. После приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертонии и усиливающих выделение калия с мочой, возникают парезы, и даже тетания.
3.5. Андростерома: у женщин вирилизация разной степени, снижение массы тела, нарастание мускулатуры (атлетизм), грубеет голос, рост волос на теле, конечностях, лице, грудные железы атрофируются, дис- или аменорея.
3.6. Кортикоэстрома: у мужчин двухсторонняя гинекомастия, феминизация телосложения, гипотрофия яичек, ожирение.
3.7. Глюкостерома: синдром Иценко-Кушинга
3.8. Смешанные опухоли: определяется преобладающим гормональным фоном, наиболее часто – глюкоандростерома;
4. Специальные исследования:
4.1. Гормональные исследования:
4.1.1. экскреция адреналина и норадреналина с мочой, экскреция кортикостероидов (17-КС и 17-ОКС), свободного кортизола, определение дигидроэпиандростерон-сульфата, пробы на ванилил-миндальную кислоту (ВМК);
4.1.2. гормоны крови: кортизол (суточный ритм кортизола), пролактин, АКТГ, эстрогены, андрогены, альдостерон;
(Количество исследований определяется видом гормональной активности).
4.2. УЗИ надпочечников: увеличение объема, наличие опухоли.
4.3. Ангиография (артерио- и венография надпочечников): размеры, локализация, васкуляризация опухоли (Внимание! Проведение связано с опасностью развития гипертензионного криза. Проводить в присутствии реаниматолога; иметь запас реджитина, тропафена).
4.4. Рентгенография костей скелета (остеопороз), турецкого седла (аденома гипофиза);
4.5. КТ или МРТ гипофиза (аденома гипофиза);
4.6. КТ или МРТ надпочечников;
5. Показания к оперативному лечению:
5.1. БИК при отсутствие эффекта от консервативной терапии и быстро прогрессирующем течении заболевания;
5.2. все гормональноактивные опухоли надпочечника;
5.3. инцидентилома при размерах более 20 мм.
6. Предоперационная подготовка:
6.1. согласовывается с эндокринологом и анестезиологом-реаниматологом;
6.2. предоперационное обследование - см. стандарт 7.1.;
6.3. иметь запас крови и плазмы до 2 л в связи с риском кровотечения и резко выраженной гипотонии;
6.4. Оперативное лечение на фоне поддерживающей консервативной терапии.
6.4.1. накануне операции ввести в 22.00 и в 6.00 в день операции в/м ввести 100 мг гидрокортизона;
6.4.2. в премедикацию включить суточную дозу антибиотика и ввести в/в 100 мг водо-растворимого гидрокортизона (Солу-Кортеф).
7. Объем оперативного вмешательства и операционный период.
7.1. Операционный доступом для правого надпочечника - торакофренолюмботомия в IХ межреберье, слева - люмботомия с резекцией XII ребра.
7.2. Выполняется тотальная адреналэктомия (при локализации опухоли в надпочечнике) или удаление опухоли при ее вне надпочечниковой локализации.
7.3. При выделении опухоли и ее удалении возможна артериальная гипертензия, а после удаления – гипотония; необходим мониторинг АД, пульса, ЭКГ и запас - и -адреноблокаторов (фентоламин, тропафен, режитин, обзидан и т.д.), а также глюкокортикостероидов.
7.4. Забрюшинное пространство дренируется
7.5. Гистологическое исследование препарата - обязательно.
8. Послеоперационное ведение:
8.1. первые 2-3 суток - наблюдение в условиях ПИТ; обязателен мониторинг АД, пульса, электролитного баланса, углеводного обмена (сахар крови, кетоновые тела, ацетон мочи);
8.2. заместительная гормональная терапия, в начальной суточной дозе 150 мг преднизолона, с постепенным снижением (25 мг в сутки) до полной отмены, под контролем АД;
8.3. инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия;
8.4. удаление дренажей на 2-4 сутки;
8.5. снятие швов на 10-12 день. Выписка на 15-17 день после операции.
9. Рекомендации после выписки: контроль артериального давления; гормонов крови (кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон), мочи (адреналин, норадреналин, 17-КС, 17-ОКС, ВМК), через 3, 6, 12 месяцев; УЗИ надпочечников через 6 и 12 месяцев.