Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
6.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "МЕДИАСТИНИТ"
Медиастинит - воспалительный процесс в клетчатке средостения отличается тяжестью течения и высокой летальностью (80-90%).
При поступлении отметить следующие данные.
1. В анамнезе: ранение шеи или грудной клетки с развитием гнойных осложнений, повреждение пищевода при интубации, ФГС, инородным телом; гнойные процессы челюстно-лицевой области, глотки, миндалин, шеи, операции на пищеводе, органах средостения.
2. При осмотре: тяжесть состояния (выраженность ССВО; см ст. 1.4 и 1.5).
2.1. Местно: отек, инфильтрация тканей на шее, подкожная крепитация, локализация ран с гнойным отделяемым. Расширение средостения и границ сердца при перкуссии; клинические признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.
2.2. Рентгенологически: расширение тени средостения и возможно наличие воздуха в медиастинальной клетчатке; расширение тени сердца, ослабление пульсации; признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.
2.2.1. При подозрении на ранение пищевода - исследование с контрастным веществом - затекание водорастворимого контраста. Использование ФГС сопряжено с риском пневмомедиастинума.
3. Лечение.
3.1 Лечение основного заболевания (см. соответствующий стандарт).
3.2 Комплексная интенсивная терапия гнойного процесса (см. стандарт 1.4)
3.3. При ранении пищевода - наложение гастростомы (см. стандарт 6.6);
3.3.1. гастростома снимается после восстановления целостности пищевода при его полной проходимости.
3.4. Экстренное вскрытие и дренирование средостения под интубационным наркозом:
3.4.1. верхнее средостение дренировать шейным доступом по Разумовскому;
3.4.2. средний отдел средостения дренируется трансплеврально (торакотомия, медиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости).
3.4.3. Дренирование средостения продолжать до полной ликвидации в нем гнойного процесса (исчезновение ССВО, серозный характер и малый дебет раневого отделяемого и пр.).
4. Легочные и плевральные осложнения медиастинита (см. соответствующий стандарт).
© И.Хорошилов
6.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР
1. Острый остеомиелит
1.1. В анамнезе: травма, в том числе операционная или воспалительный процесс в других органах.
1.2. Общие признаки - высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и пр.
1.3. Местно: выраженные боли в области процесса, плохо купирующиеся анальгетиками и наркотическими средствами. Болезненность резко усиливается при пальпации, движениях.
1.3.1. В стадии поднадкостничной флегмоны - припухлость, гиперемия, отек; на 7-8 день заболевания возможна флуктуация.
1.4. Рентгенограмма костей до 12-14 дня мало информативна, но обязательна для диагностики процесса в плевре и перикарде.
1.5. Тактика.
1.5.1. Вскрытие и дренирование поднадкостничной флегмоны. (Обязателен посев гноя и антибиограмма).
1.5.2. Обязательное адекватное обезболивание (анальгетики и наркотические средства).
1.5.3. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см. стандарт 1.4).
1.6. При наличии сопутствующего процесса в плевре тактика согласно соответствующего стандарта.
2. Хронический остеомиелит.
2.1. В анамнезе перенесенный острый остеомиелит. Обратить внимание на выраженность лихорадки, так как возможны грибковое поражение, туберкулез.
2.2. Общие признаки не выражены.
2.3. Местно: деформация, рубцы, свищ с гнойным отделяемым, болезненность при пальпации грудины или ребра.
2.4. Рентгенологически - участки деструкции и остеосклероза.
2.5. Посев гноя и микроскопия обязательны.
2.6. Операция под интубационным наркозом. Поднадкостничная резекция грудины или ребра до здоровых участков.
Концы резецированных ребер укрываются мягкими тканями.
2.6.1. Рана после резекции кости ведется открытым способом до заживления (не ушивается). Целесообразны мази на водо-растворимой основе.
© И.Хорошилов
6.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО
При поступлении больного определить следующие признаки.
1. В анамнезе: злоупотребление алкоголем (аспирация желудочного содержимого), травма грудной клетки.
2 . Общие симптомы: кашель с обильной, иногда зловонной мокротой до 200-500 мл за сутки, кровохарканье, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.
3. Местно: - отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании; тупость соответственно пораженной доли легкого или над всем гемитораксом; ослабление дыхания над соответствующим участком.
4. Рентгенологи чески: затемнение доли легкого с полостью распада в центре и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс легкого. При наличии в полости секвестра легочной ткани - "гангренозный" абсцесс;
4.1. при затемнение всего легкого с множественными полостями распада - гангрена легкого;
4.2. томография легких - позволяет заподозрить центральный рак легкого, наличие инородного тела в бронхе.
5. ФБС - показана всем больным с гнойным процессом в легких для исключения центрального рака легкого.
6. Исследование мокроты на ВК и цитологическое проводится трехкратно; посев мокроты для определения микрофлоры и антибиограммы.
7. При подозрении на плеврит или прорыв гнойника в плевральную полость - плевральная пункция.
8. Лечение
8.1. Комплексная интенсивная терапия (см. стандарт 1.4.).
8.1.1. Антибактериальная терапия предпочтительна: клафоран или цефобид в/в + амикацин или гентамицин в/м; при гангрене - метрогил в/в (100 мл/3 раза в сутки);
8.1.2. при потерях белка (мокроты более 200 мл/сут.) - обязательны трансфузии плазмы;
8.1.3. Трансфузии крови при снижении гемоглобина ниже 8 г/л.
8.1.4. При гангрене - санационные бронхоскопии, плазмоферез, гемосорбция.
9. Хирургическое лечение.
9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;
9.1.1. дренаж полости устанавливается под местной новокаиновой анестезией в точке, намеченной при рентгеноскопии грудной клетки.
9.2. Радикальная операция - пульмонэктомия - производится при осложнении гнойного процесса кровотечением и при неэффективной интенсивной терапии в течение 10-14 суток.
9.2.1. наркоз с однолегочной интубацией (здоровое легкое) по общим принципам.
9.3. Остановка легочного кровотечения осуществляется экстренной тампонадой бронха.
9.4. Лечение плевральных осложнений - по принципам, изложенным в соответствующем стандарте.
© И.Хорошилов