В. Н. Вишнев С. Н. Гайдуков Лествица женского здоровья
| Вид материала | Документы |
СодержаниеК причинам повышения уровня гомоцистеина относятся Синдром эндогенной интоксикации |
- Тема: Становление и охрана репродуктивной функции девочек, 60.3kb.
- Информационное письмо №1 XII медицинский Форум Неделя женского здоровья-2011, 60.89kb.
- Научная программа конференции 30 марта, понедельник 1-й день Большой, 489.43kb.
- Пособие к курсу по истории феминизма Составитель, 262.45kb.
- Ука о женщине, изучающая нормальную деятельность женского организма, заболевания, связанные, 22.13kb.
- Энциклопедия женского здоровья изд. "Крон-Пресс", 1995, 8064.17kb.
- Лествица иоанн Лествичник, 2885.12kb.
- Фимейл Эктив Комплекс (Female Active Complex) Коллоидная фитоформула для гармонизации, 622.37kb.
- «Само пройдет! Или когда нужно обратиться к логопеду?», 30.27kb.
- Лекции в семейном клубе «premaman», 30.52kb.
| В сутки, в среднем, с пищей в организм человека поступает 10-20мг железа, усваивается не более 2мг. В настоящее время предложено значительное количество железосодержащих препаратов, в которых используются различные подходы в повышении биодоступности железа. Причём, во всех лекарственных препаратах железо представлено в виде сульфата. Лечение обычно проводится длительно. Повышение содержания гемоглобина наступает к 3 недели беременности. Курс составляет 2-3 месяца при нормализации гематологических показателей. В течение последующих 3 месяцев продолжают терапию железом в половинной дозе. Считается, что длительность приёма железосодержащих препаратов зависит от степени тяжести анемии: лёгкая форма – 3-4 недели, средняя – 8-12 недель, тяжёлая – до 16 и более. Многие акушеры-гинекологи рекомендуют сочетать медикаментозное лечение с приёмом настоев лекарственных растений, которые содержат большое количество железа и других минералов, а также витамины, в первую очередь аскорбиновую кислоту. К лекарственным растениям, содержащим железо относятся, к примеру, зверобой, сныть, шиповник, чёрноплодная рябина и другие. Из них готовят обычно настой. Скажем, из плодов чёрноплодной рябины готовят настой следующим образом: 2-3 столовых ложки сырья залить 1л кипятка. Настаивать ночь в термосе. Пить по 1/2 стакана 3-4 раза в день независимо от еды. Курс приёма: 2-3 месяца. А вот пищевые растения, которые содержат железо следует, по возможности, регулярно употреблять в пищу. К ним относятся фрукты, овощи и ягоды: яблоки, капуста, картофель, крыжовник, чёрная смородина, лимон, тыква, свекла, черника. При отсутствии эффекта от комплексного лечения в течение 2 месяцев, при прогрессировании анемии, при тяжёлой степени анемии, необходима консультация врача-гематолога. Профилактика железодефицитной анемии заключается в назначении препаратов содержащих железо, лекарственных и пищевых растений, в состав которых входит железо и витамины, правильно подобранная диета. Профилактическая суточная доза железа для беременных женщин – 50-60мг. ГЕСТОЗ Гестоз – это симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности, который включает в себя повышение артериального давления, протеинурию и возникновение отёков. Частота гестоза колеблется от 7 до 20%. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз занимает 3 место и составляет 20-25%. Классификация. В 1985г. на Пленуме Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов был принят термин «ОПГ-гестоз», до этого – «поздний токсикоз». В 1996г. на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов было рекомендовано использование термина «гестоз». В России традиционно выделяют отёки беременных, нефропатию лёгкой, средней и тяжёлой степени, преэклампсию и эклампсию. Различают чистый и сочетанный гестоз, возникающий на фоне имеющихся у беременной функциональных и органических изменений ряда органов и систем организма. Частота сочетанного гестоза достигает 70%. Сочетанные гестозы протекают более тяжело. В клинических рекомендациях по акушерству и гинекологии (2009г.), предлагается следующая клиническая классификация: 1. Отёки. 2. Гестоз: лёгкая степень (до 7 баллов) средняя степень (8-11 баллов) тяжёлая степень (12 баллов и более) 3. Преэклампсия 4. Эклампсия. Как мы видим, в ней сохраняются такие понятия, как отёки, преэклампсия и эклампсия. Термин нефропатия заменяется гестозом той или иной степени тяжести. К факторам риска возникновения гестоза относятся:
По данным отечественных акушеров-гинекологов к группе повышенного риска в отношении развития гестоза относятся: беременные с почечной патологией (гестоз развивается в 60,1%), с гипертонией (72%), с нарушением жирового обмена (75,9%), с сочетанной экстрагенитальной патологией (100%). Как известно гестоз встречается только во время беременности. Причины гестоза до сих пор чётко не установлены. В настоящее время к ведущим факторам, запускающим патогенетические механизмы гестоза, относят нарушение процессов формирования плаценты. Основная роль в патогенезе гестоза принадлежит расстройствам микроциркуляции и гемодинамики. Рассматривая механизм развития отёков при гестозе, акушеры-гинекологи выделяют следующие ведущие факторы:
В последнее время большое значение придают гипергомоцистеинемии в развитии гестоза. Гомоцистеин синтезируется эндогенно из незаменимой аминокислоты метионина. В процессах метаболизма гомоцистеина участвуют ряд ферментов, кофакторами которых являются фолиевая кислота и витамины группы В (витамин В-6, В-12 и В-2). При нарушении работы одной или нескольких ферментных систем избыток гомоцистеина накапливается сначала в клетках, а затем в межклеточном пространстве, откуда поступает в плазму крови. Основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов. К причинам повышения уровня гомоцистеина относятся:
В тоже время умеренные физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии. У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в пределах 10-11мкмоль/мл. При нормальной физиологической беременности уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению, которое происходит обычно на границе 1 и 2 триместров беременности, и затем остаётся относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2-4 дня после родов. Снижение уровня гомоцистеина при беременности расценивается как приспособительная реакция, которая позволяет улучшить плацентарное кровообращение. Чем выше уровень гомоцистеина в крови, тем ниже масса плода и новорождённого. Синдром эндогенной интоксикации. По мнению врачей акушеров-гинекологов «чистых» форм гестоза не бывает. Биологическая система «мать – плод» сама по себе является фоном для развития эндотоксикоза, неуклонно прогрессирующего при наличии у женщин экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, поражённой воспалительно-дистрофическим процессом плаценты и других неблагоприятных факторов. У беременных, страдающих гестозом, развивается полиорганно-полисистемная, иммунная недостаточность, протекающая на фоне эндогенной интоксикации, степень выраженности которой напрямую зависит от степени тяжести гестоза. К эндотоксинам, которые вызывают эндогенную интокси кацию, относятся продукты лекарственного и естественного метаболизма в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления, продукты перекисного окисления липидов, неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные токсины. Эндотоксины в плазме крови здоровых людей присутствуют в незначительном количестве, а при патологических состояниях их концентрация в крови возрастает в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. В настоящее время среди эндогенных токсичных субстанций выделяют вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды. К первым относят небелковые вещества любой природы (мочевина, креатинин, глюкоза, органические и жирные кислоты, фосфолипиды, продукты окисления, промежуточного метаболизма и т.д.), их концентрация поддерживается в организме на постоянном индивидуальном уровне. Универсальным маркёром эндотоксикоза являются так называемые молекулы средней массы (МСМ). Они представляют собой промежуточные продукты протеолиза, которые накапливаются в организме при угнетении естественных механизмов обезвреживания и нарушения обмена веществ, при различных заболеваниях, в том числе у матери и плода при гестозе. Установлено, что значительная часть циркулирующих в крови молекул средней массы растворена в плазме крови и связана с альбумином и с мембраной эритроцитов. По мнению некоторых авторов, синдром эндогенной интоксикации может рассматриваться как типовой патологический процесс, являющийся аутоиммунным структурно-функциональным ответом организма матери на поступление антигенной информации от плода через плацентарный барьер. До тех пор, пока собственные механизмы утилизации и детоксикационные возможности органов материнского организма могут справляться с этим потоком, гестоз клинически не проявляется. В случаях, когда физиологические способности утилизации организма матери истощаются, начинают запускаться компенсаторные механизмы. Начинается усиленная выработка антител к тканям плода, плаценты и к собственным органам. Развивающаяся при гестозе эндогенная интоксикация приводит к возрастанию детоксикационной нагрузки на уже повреждённые органы матери, приводя к уменьшению выделения продуктов обмена, накоплению их в крови, нарушению микроциркуляции, развитию гипоксемии и, как следствие – к развитию синдрома полиорганной недостаточности, когда могут страдать многие органы и системы организма. Прогрессирующий эндотоксикоз, усиливает нарушения в тромбоцитарном и в плазменном звеньях гемостаза с увеличением тромбогенного потенциала и повреждением микроциркуляторного сосудистого русла. Отёки беременных в классическом акушерстве рассматриваются как одна из основных форм гестоза. Они сначала появляются на нижних конечностях, а затем распространяются на брюшную стенку, туловище, лицо. Одним из ранних признаков развития гестоза является патологическое нарастание массы тела в 3 триместре беременности, при этом видимых отёков может и не быть. Прибавка массы тела в 3 триместре беременности не должна превышать 400г в неделю. Кроме того, признаками гестоза является положительный симптом кольца – увеличения окружности голеностопного сустава на 1см в течение недели, снижение диуреза при чрезмерной прибавке веса. При оценке прибавки массы тела необходимо учитывать и исходную массу тела беременной женщины. Так, у женщин с нормальной массой тела прирост во время беременности составляет 10,7кг, с избыточной – 8,3кг, а с дефицитом массы – 12,07кг. Ряд акушеров считают, что умеренные отёки возникают у 50-80% беременных женщин с нормальными цифрами артериального давления. Поэтому их следует рассматривать как физиологические. Действительно, у здоровых беременных женщин, небольшая отёчность, преимущественно ног, может быть вызвана повышением гидростатического давления в капиллярах, сдавлением вен беременной маткой, уменьшением тонуса вен, увеличением объёма циркулирующей крови, повышением проницаемости капилляров, нарушениями водно-электролитного обмена. В этой связи заслуживает внимание мнение о том, что демонстративными для гестоза являются отёки голеней, сохраняющиеся после ночного сна. В 20-25% случаев отёки беременных переходят в следующую стадию, характеризующуюся гипертензией, протеинурией, отёками. Артериальная гипертензия диагностируется при стойком повышении артериального давления на 30мм рт.ст., диастолического на 15мм рт.ст. То есть повышение АД до 135/85мм рт.ст. Прогрессирующее увеличение диастолического давления и снижение пульсового свидетельствует о выраженном спазме артериол и является прогностически неблагоприятным. Возможна асимметрия цифр АД при измерении на обеих руках. Протеинурия, при которой можно определить наличие белка в моче, должна оцениваться как патологическая. Вместе с тем, недостаточная прибавка массы тела в сочетании с гипертензией и протеинурией в целом является более серьёзным признаком, чем избыточная масса тела. При гестозе допустимо проведение лечения в условиях дневных стационаров (женская консультация, акушерский стационар). Большое значение принадлежит диете и режиму беременной. Рекомендуется белково-растительная диета; количество соли ограничивают до 8г в сутки; жидкости до 1200-1500 мл; рекомендуют употребление зелёного чая, обладающего диуретическими, антиоксидантными свойствами, а также мочегонных лекарственных растений – спорыша, подмаренника, листьев берёзы, листьев и молодых побегов брусники и толокнянки в виде настоя. Исходя из опыта, представляется, что потребление соли должно быть ещё больше снижено – не более 2-3 г/сут. Подсаливать пищу не целесообразно, так как многие продукты и так содержат избыточное количество поваренной соли. Если пищу необходимо подсаливать, то лучше использовать морскую соль. Воду пить следует родниковую или кремнёвую, или пропускать через фильтр. При патологической прибавке массы тела рекомендуются разгрузочные дни, которые проводятся не чаще 1 раза в неделю. Под разгрузочными днями понимают дни соблюдения диеты со сниженной калорийностью. На практике достаточно широко применяются углеводные разгрузочные дни:
Исключительно важную роль в течение беременности и формировании практически всех органов и систем новорожденного играют Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега–3 ПНЖК). Омега–3 ПНЖК относятся к эссенциальным (незаменимым) жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека и крайне важно ежедневно получать их в достаточном количестве и в сбалансированном составе. Существуют 4 класса полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК): Омега–3, Омега–6, Омега–7 и Омега–9. Основными функциями ПНЖК является их участие в формировании фосфолипидов клеточных мембран и синтез биологически активных веществ – тканевых гормонов. Эти вещества играют активную роль в регуляции функций всего организма, особенно сердечно-сосудистой системы. Практический интерес представляет Омега–3, которая способствует снижению артериального давления, разжижает кровь, оказывает выраженное противовоспалительное действие. Омега–3 применяется, как у здоровых беременных для обеспечения нормального течения беременности, так и для своевременной профилактики и лечения осложнений беременности. Для беременных потребность в Омега–3 на 25% выше, чем для не беременных женщин того же возраста. Это связано с тем, что мать должна обеспечивать Омега–3 себя и ребёнка. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременным и кормящим женщинам необходим ежедневный приём, как минимум, 300мг Омега–3. Установлено, что уровень материнских Омега–3, играющих важную роль в развитии головного мозга плода, снижается в процессе беременности, за счёт активного потребления Омега-3 организмом плода. Омега–3 активно аккумулируется в центральной нервной системе с тридцатой недели внутриутробного развития плода до третьего месяца жизни новорождённого. Поэтому достаточное поступление Омега–3 в организм беременной и кормящей женщины жизненно необходимо для правильного формирования и развития плода и новорождённого ребёнка. Данные многолетних исследований свидетельствуют о том, что у матерей, получавших в своём рационе Омега–3, рождённые дети имели более высокое умственное развитие. Потребление Омега–3 беременной и кормящей женщиной улучшает умственное развитие плодов и новорождённых детей. В последнее время обращено внимание на использование полиненасыщенных жирных кислот в целях профилактики гестоза. Разработанные в России пищевые добавки, полученные по оригинальной технологии из тканевого жира глубоководных морских рыб, содержат до 30% Омега-З. Профилактическая доза приёма этих средств – до 8,0г/сут. Длительность приёма зависит от степени риска развития гестоза, но не менее 3 месяцев. Помимо рыбьего жира, естественным источником Омега-3 является масло из семян льна. Льняное масло получают из семян льна холодным прессованием. Льняное масло содержит ряд насыщенных (9-11%) и ненасыщенных жирных кислот (65-90% ссылка скрыта и ссылка скрыта; 15-30% линолевой, 44-61% линоленовой и 13-29% олеиновой), витамины (А, каротин, Е, антиоксиданты, F, К, витамины группы B) и минералы. По содержанию ненасыщенных жирных кислот льняное масло в 2 раза превосходит рыбий жир. Ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в льняном масле, обязательно должны присутствовать в рационе беременных для правильного формирования головного мозга будущего ребёнка. Льняное масло помогает нормализовать жировой обмен. Рекомендуемая профилактическая доза – 1 столовая ложка в день. Это обеспечивает 55% суточной потребности в полиненасыщенных жирных кислотах. Продолжительность приёма масла льна в лечебных целях - не менее 2-3-х месяцев Льняное масло также применяют при:
Традиционно при гестозе используется седативная терапия. Преимущество следует отдавать лекарственным растениям – валериане, пустырнику, синюхе. Причём, из этих лекарственных растений для беременных женщин лучше готовить настой: 1 столовую ложку измельчённого сырья залить 0,5л воды. Кипятить на малом огне при закрытой крышке 20 минут. Настоять 40 минут. Пить по 1/2стакана 3-5 раз в день независимо от еды. Курс приёма: 3-5 недель. Оправдано использование экстракта пустырника в таблетированной форме по 1 таблетке 2 раза в день независимо от еды. В случае необходимости, после консультации с лечащим врачом, возможно применение химических лекарственных препаратов не длительными курсами. Патогенетически обосновано назначение лекарственных препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, а так же, оказывающих влияние на артериальное и кровеносное русло. Среди антиоксидантов следует обратить внимание на препараты растительного происхождения. К ним, прежде всего, относятся плоды шиповника, рябины обыкновенной, чёрной смородины. Из шиповника, к примеру, готовят настой: 2-3 столовых ложки высушенных плодов залить 1л кипятка. Настаивать в термосе ночь. Пить по 2/3 стакана 2-3 раза в день независимо от еды. Улучшают артериальное кровообращение: трава мяты, трава мелиссы, трава барвинка, трава астрагала шерстистоцветкового. Из них готовят настой: 1 столовую ложку измельчённого сырья залить 0,5л воды. Кипятить на малом огне при закрытой крышке 15 минут. Настоять 30 минут. Пить по 1/2стакана 2-3 раза в день независимо от еды. Курс приёма: 4-6 недель. С этой же целью назначают капли Склеровиш – по 10 капель утром с 1/3стакана воды независимо от еды. Курс приёма: 3-5 недель. Склеровиш расширяет сосуды и улучшает микроциркуляцию. Находят достаточно широкое применение лекарственные растения, содержащие растительные салицилаты (аспирин). Эти растения способствуют снижению уровня протромбина и уменьшению вязкости крови. В рамках широкомасштабной программы, в г. Челябинске было проведено исследование по применению аспирина в малых дозах (60 мг) для профилактики гестоза. Под наблюдением находились 140 беременных, имеющих факторы высокого риска по гестозу – гипертензию, заболевание почек, тяжёлый гестоз в анамнезе, многоплодие. Терапия аспирином начиналась с 20 недель беременности. Гестоз развился у 23,5% пациенток, получавших аспирин, и у 29,2% - в сравнительной группе. Вместе с тем, в группе беременных, принимавших плацебо, тяжёлые формы гестоза отмечены в 12,5% случаев, против 4,4% случаев в основной группе. Ряд акушеров считают, что при лёгких формах гестоза, как правило, не требуется проведения инфузионной терапии. Имеются сообщения о целесообразности включения в терапию гестоза энтеросорбентов, которые принимаются после консультации с лечащим врачом. Обосновывается это нарастанием эндотоксикоза при гестозе. Назначают полифепан (по 1 столовой ложке 3 раза в день за час до еды), энтеросорбент полисорб МП, представляющий собой энтеросорбент на основе диоксида кремния. Из пищевых растений для этих целей можно рекомендовать овсяную кашу, которая является одним из лучших очищающих средств для кишечника. Из лекарственных растений используют настой семян льна, травы или корня алтея, слоевищ цетрарии. Эти энтерособрбенеты обладают выраженными детоксикационными, антиоксидантными, сорбционными свойствами, в просвете кишечника связывают и выводят из организма эндотоксины, включая патогенные бактерии и их токсины, связызывают и выводят из организма избыток билирубина, мочевины, холестерина и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза, уровень которых возрастает у беременных с гестозом и определяет степень его тяжести. При токсикозах 1-ой половины беременности рвота прекращается через 2-3 дня после начала лечения. При гестозе нормализуется артериальное давление, уменьшаются отёки, снижается уровень белка в моче. На фоне проведения медикаментозного лечения гестоза патогенетически обосновано использование абдоминальной декомпрессии, одним из механизмов которой является снижение тонуса периферических сосудов, изменение реологических свойств крови. При непродолжительном и лёгком течении гестоза положительный эффект может быть получен уже вскоре после помещения больной в стационар и назначении обычной терапии. Если до срока родов остаётся не менее 2-3 недель, то после ликвидации клинических проявлений гестоза беременная может быть выписана под наблюдение женской консультации. | ||||||||||||||||||