В. Н. Вишнев С. Н. Гайдуков Лествица женского здоровья

Вид материала

Документы

Содержание Клиника и диагностика опухолей яичника УЗИ органов малого таза Цветное допплеровское картирование Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Исследование опухолевых маркёров Диагностическая лапароскопия Эндоскопические методы Лечение опухолей яичника Предраковые заболевания и рак шейки матки Факультативные предраковые заболевания шейки матки Лечение. При воспалительной эрозии требуется санация. Псевдоэрозия Полипы цервикального канала – Папилломовирусная инфекция (ПВИ). Клиника и диагностика Рак шейки матки Клиника и диагностика рака шейки матки Лечение предраковых состояний шейки матки Лечение рака шейки матки Рак матки ... Полное содержание

Подобный материал:

• Тема: Становление и охрана репродуктивной функции девочек, 60.3kb.
• Информационное письмо №1 XII медицинский Форум Неделя женского здоровья-2011, 60.89kb.
• Научная программа конференции 30 марта, понедельник 1-й день Большой, 489.43kb.
• Пособие к курсу по истории феминизма Составитель, 262.45kb.
• Ука о женщине, изучающая нормальную деятельность женского организма, заболевания, связанные, 22.13kb.
• Энциклопедия женского здоровья изд. "Крон-Пресс", 1995, 8064.17kb.
• Лествица иоанн Лествичник, 2885.12kb.
• Фимейл Эктив Комплекс (Female Active Complex) Коллоидная фитоформула для гармонизации, 622.37kb.
• «Само пройдет! Или когда нужно обратиться к логопеду?», 30.27kb.
• Лекции в семейном клубе «premaman», 30.52kb.

Клиника и диагностика опухолей яичника

Начало возникновения опухоли яичника протекает бессимптомно. У больных с опухолями и опухолевидными образованиями отсутствуют характерные, специфические клинические симптомы, присущие какой-либо одной опухоли.

Возникновение тех или иных симптомов зависит от местоположения опухоли. Они могут проявляться дис­комфортом в нижних отделах живота. Если опухоль располагается в толще широкой связки, она может вызывать боли вследствие растяжения листков брюшины или сдавливания нервных окончаний. При наличии большой опухоли со сращениями могут появиться расстройства мочеиспускания и деятельности кишечника, кроме того, венозные застои в нижних конечностях, отёки и т.п. Реже имеют место симптомы, связанные с осложнения­ми – с перекрутом ножки опухоли, нагноением опухоли, разрывом её стенки. Наличие специфических клинических симптомов во многом зависит от морфологической структуры образо­вания.




Рис. 6. Двусторонние опухоли яичников


В диагностике опухолей яичника, до внедрения ультразвукового исследования, главную роль играло гинекологическое обследование. Обычно в области придатков матки определяют округлое, чаще подвижное, безболезненное образование.

УЗИ органов малого таза. По сравнению с гинекологическим исследованием применение УЗИ позволило почти в 2 раза улучшить диагностику кистозных опухолей яичников. Точность эхографии в выявлении патологии яичников находится в пределах 86-93%. При небольших образованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвагинальная эхография.

Цветное допплеровское картирование, которое в настоящее время стало доступным практически во всех женских консультациях, помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яич­ников. Для доброкачественных опухолей характерна умерен­ная кровеносная сеть в капсуле, в перегородках и эхогенных включениях.
Злокачественные же опухоли имеют активно развитую кровеносную сеть.

Компьютерная томография (КТ) используется при необходи­мости дифференциальной диагностики со злокачественным процессом, при неясном расположении опухоли в тазу, а также для определения границ опухоли и вовлечения соседних органов.

Магнитно-резонансная томография. В основе её лежит эффект ядерно-магнитного резонанса. Метод позволяет получать изобра­жения органов в любых проекциях, что особенно важно при злока­чественных процессах для выявления прорастания в окружаю­щие органы и ткани. Возможность выявления опухоли начинается с 2см в диаметре.

Исследование опухолевых маркёров. Наиболее изученным и широко применяемым маркёром является СА 125, который обнаруживается более чем у 80% больных злокачественными эпителиальными опухолями. Определение СА 125 рекомендовано Международным противораковым союзом (UICC) для уточняющей диагностики рака яичника и последующего решения о лечении больных.

Диагностическая лапароскопия дает возможность непосред­ственной визуальной оценки яичников, проведения диффе­ренциальной диагностики опухолей и опухолевидных образо­ваний, позволяет диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к увеличению объёма яичника. Точность лапароскопической диагностики 96%.

Эндоскопические методы. Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование желудочно-кишечного тракта у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.


Лечение опухолей яичника

В гинекологии установилось правило, согласно которому любая диагностированная опухоль яич­ника, после исключения опухолевидных образований, должна быть удалена с помощью опе­ративного вмешательства. Традиционно при опухолях яичников выполнялась лапаротомия.



Рис. 7. Лапаротомия. В рану предлежит опухоль яичника


В настоящее время наиболее часто используется лапароскопический доступ. При доброкачественных опухолях яичников выполняется ряд операций: удаление части яичника; удаление опухолей яичника и его придатков, расположенных межсвязочно; удаление кист яичника, имеющих ножку.


Предраковые заболевания и рак шейки матки

Развитию злокачественных новообразований гениталий, как правило, предшествуют различные заболевания. Впервые термин «предрак» был введён в 1898году. Русский онколог профессор Н.Н.Петров включал в это понятие не только морфологические изменения, но и клинику, и динамику процесса.

Дисплазия и рак шейки матки редко возникают на фоне визуально неизмененного эпителия. Чаще всего им предшествуют и сопутствуют фоновые доброкачественные заболевания, которые выявляются у 20-30% всех женщин, обратившихся к гинекологу или проходящих профилактические осмотры.

На сегодняшний день широко распространена следующая классификация патологических процессов шейки матки.

• фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полипы, плоские кондиломы
  
• предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжёлая
  
• рак.
  

Некоторые клиницисты предраковые заболевания шейки матки подразделяют на факультативные (фоновые) и облигатные. К первым, в частности, относятся псевдоэрозия, эрозированный эктропион (выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки), истинная эрозия, полип и другие.

Ко вторым относятся дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), в которой выделяют три степени тяжести.

В клинической практике используется двухэтапный метод диагностики заболеваний шейки матки. На первом этапе проводится цитологическое исследование при профилактических гинеко­логических осмотрах женщин всех возрастных групп. При цитологическом исследовании влагалищных мазков у каж­дой четвёртой женщины обнаруживается патология. Второй этап предусматривает обследование женщин, у которых выявлены атипичные клетки, с применением кольпоцервикоскопии, и повторного, цитологического исследования. Это позволяет оценить характер патологического процесса, провести адекватную терапию и выявить на ранних стадиях раковое поражение шейки матки и эндометрия. Подобное исследование позволяет диагности­ровать у 80% женщин с выявленными изменениями доб­рокачественные патологические процессы, у 18% - дисплазии различной степени и у 1-2% – очаги, подозрительные на рак.


Факультативные предраковые заболевания шейки матки

Истинная эрозия (от латинского слова erosio - разъедание) – дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Встречается по данным различных авторов от 5 до 10% в структуре заболеваний шейки матки. Обусловлена истинная эрозия травмой или воспалительным процессом. При осмотре в зеркалах вокруг маточного зева определяется участок гиперемии, который легко кровоточит. Эпителизация истинной эрозии шейки матки наступает достаточно быстро (3-5 дней).

Лечение. При воспалительной эрозии требуется санация.

Псевдоэрозия – это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки, в норме покрытую плоским эпителием. Псевдоэрозия встречается у 40% женщин. Есть данные о том, что псевдоэрозия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет.

Псевдоэрозия может возникать как вследствие воспалительного процесса, так и в результате гормональных нарушений.

По клиническому течению выделяют не осложнённую форму и осложнённую, при которой имеется воспалительный процесс шейки матки или влагалища.

Нередко женщины жалуются на упорные бели, что связано с выделением большого количества слизи цилиндрическим эпителием, выстилающим железы. При осмотре шейки в зеркалах вокруг наружного зева определяется участок красного цвета с бархатистой или зернистой поверхностью, который при дотрагивании может кровоточить.

Лечение. Максимальная частота псевдоэрозий наблюдается у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет, которые следует рассматривать как физиологическое состояние и поэтому воздерживаться от специального лечения. Консервативные методы лечения назначаются при воспалительных процессах. Тактика ведения больных сводится к динамическому наблюдению, неоперативному лечению, а также применению методов лечения с помощью электрокоагуляции, использованию лазера и т.д.

Полипы цервикального канала – разрастание слизистой оболочки влагалищной части и (или) канала шейки матки и стромы. Частота полипов эндоцервикса среди всех доброкачественных патологических изменений достигает 20% и более. В возникновении полипов определённую роль играют гормональные нарушения, а также воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала.

Встречаются единичные и множественные полипы.

В зависимости от морфологической характеристики различают доброкачественные, предраковые и малигнизированные полипы.

Полипы делятся на железистые, эпителиальные и эпидермизированные (смешанные).

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала определяются округлые образования красного или розового цвета. При кольпоскопии могут выявляться очень мелкие полипы, которые оказались незамеченными при обычном осмотре шейки матки. Во время беременности могут наблюдаться полипы со свойственными беременным превращениями.

Лечение. Обычно используется хирургический метод лечения - удаление полипа с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпластических процессов (патологического разрастания) эндометрия. Вне беременности, целесообразно использовать лекарственные растения, традиционно применяемые при полипах, к примеру, траву чистотела. Используют траву в виде настоя – по 1/3 стакана 3 раза вдень, и виде спиртовых капель – по 5-10 капель с 1/3стакана воды 3 раза в день.

При полипах шейки матки во время беременности тактика зависит от размера полипа и его расположения. Обнаружение в начале беременности полипа не является показанием к его отсечению, так как при этом возможно наступление самопроизвольного выкидыша.

Папилломовирусная инфекция (ПВИ). Папилломы характеризуются разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. Вирус папилломы способен длительно находится в базальном слое эпителия, с чем связана высокая частота рецидивирования.

Факторы риска развития папилломовирусной инфекции:

• раннее начало половой жизни, большое количество партнёров, частые половые контакты
  
• наличие партнёров, имевших контакты с женщинами с раком матки, с кандиломами наружных половых органов
  
• наличие заболеваний, передающихся половым путём (хламидиоз, гонорея и другие)
  
• молодой возраст
  
• курение и употребление алкоголя
  
• беременность
  
• эндометриоз
  
• внутренние факторы (авитаминоз, снижение защитных сил организма).
  

При осмотре в зеркалах папилломы представляют собой бородавчатые разрастания. Плоские кондиломы, располагающиеся в толще эпителия, практически не видны при осмотре шейки матки в зеркалах. Поэтому необходимо использование кольпоскопии. При диагностике используется расширенная кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.

Лечение. При лечении используются противовирусные препараты, а также электротерапия, криотерапия, лазерная терапия. С целью повышения эффективности лечения используется препарат растительного происхождения Эпиген.


Дисплазия

Как правило, возникновению рака шейки матки предшествует появление предраковых изменений эпителиального покрова органа. К ним относятся дисплазии.

Дисплазия – атипия клеток эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Поэтому дисплазия понятие чисто морфологическое. Термин «дисплазия» появился в 1953г.

В последние годы показана связь вируса папилломы человека с дисплазией и плоскоклеточным раком шейки матки. Было установлено, что в 80-100% случаев рака шейки матки обнаруживается этот вирус.

По последней классификации принято выделять три степени предраковых состояний шейки матки. Первая степень соответствует эпителиальной дисплазии лёгкой степени, вторая – эпителиальной дисплазии средней степени, третья включает в себя тяжёлую эпителиальную дисплазию и преинвазивный рак шейки матки.

Клиника и диагностика. Дисплазия, в отличие от фоновых заболеваний шейки матки, не имеет характерных визуальных особенностей и не может быть диагностирована при осмотре шейки матки в зеркалах. При гинекологическом исследовании осуществляется осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, во время которого берутся мазки с поверхности шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования.

Обязательным методом обследования является кольпоскопия с установлением подозрительных участков и прицельной биопсией, которая производится путём ножевой ампутации шейки матки, лазерной эксцизии или электроконизацией. За биопсией шейки матки должно следовать выскабливание цервикального канала.

Диагноз дисплазии ставится на основании цитологических и гистологических (биопсия шейки матки) данных.

Лечение больных с дисплазией является эффективным методом предупреждения рака шейки матки. При слабой или умеренной дисплазии может использоваться криодеструкция, выпаривание с помощью углекислого лазера, электроэксцизия шейки матки, а также использование других методов лечения с помощью лазера.


Рак шейки матки

Рак женской половой сферы является сложной и чрезвы­чайно актуальной проблемой. На современном уровне разви­тия онкологии одной из основных её задач является ранняя диагностика злокачественных новообразований женских поло­вых органов, способствующая эффективному лечению, и их профилактика. Основ­ными задачами практического врача-гинеколога являются своевременная диагностика и лечение предопухолевых процессов женских по­ловых органов.

Рак шейки матки является одним из частых онкологических заболеваний. Известно, что рак шейки матки занимает 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). В конце 90-х годов в России диагностировалось более 11 тысяч больных раком шейки матки, а в Санкт-Петербурге – 340-360 случаев ежегодно. Средний возраст больных составляет 48-50 лет.

Как правило, возникновению рака шейки матки пред­шествует появление предраковых изменений эпителиаль­ного покрова органа. К ним относятся эпителиальные предраковые состояния различной степени тяжести: слабая, средняя и тяжёлая. На сегодняшний день установлено, что все эти состояния являются последовательными этапами развития одного злокачественного процесса. Существуют данные о том, что формирование предракового состояния происходит в течение 3-8 лет, и ещё 10-15 лет проходит до развития самого рака.

Различают следующие формы рака шейки матки – экзофитные, при которых рост опухоли происходит в просвет влагалища с заполнением его верхнего отдела; эндофитные, для которых характерен рост опухоли в глубину шейки матки с образованием кратерообразной язвы и язвенно-инфильтративные формы роста опухоли. Последние встречаются при запущенных стадиях рака шейки матки и являются следствием распада и некроза опухоли.




Рис. 8. Рак шейки матки. Экзофитная и эндофитная формы.


По данным ученых, в 55% наблюдений имела место экзофитная форма, в 35% – эндофитная и смешанная – в 10%. Основными путями распространения рака шейки матки являются стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, сосед­ние органы – мочевой пузырь и прямая кишка. Реже встре­чаются отдалённые метастазы, связанные с распростране­нием опухоли по кровеносным сосудам. Метастазы чаще обнаруживаются в печени, в лёгких, в надключичных лимфатических узлах – так называемый «Вирховский метастаз», свидетельствующий об универсальном распространении процесса.


Клиника и диагностика рака шейки матки

В начальный период в абсолютном большинстве случаев отсутствуют какие-либо симптомы. Первым про­явлением рака шейки матки служат так называемые контактные кровотечения, появляющиеся после лёгкой травмы (спринцева­ние, половые сношения, напряжение при физической нагрузке, запоры, гинекологические исследования). Эти кровотечения свя­заны с разрывом сосудов опухоли, стенки которой очень тонки и хрупки. Женщины, находящиеся в периоде менопаузы, при по­явлении крови из половых путей должны немедленно обратиться к врачу-гинекологу.

Из других наиболее частых симптомов, отмечают бели и боли. На поздних стадиях появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, в виде частых позывов, тенезмов и учащённого мочеиспускания.

Диагностика рака шейки матки не представляет трудностей. Она устанавливается на основании жалоб больных и гинекологи­ческого исследования.

При гинекологическом исследовании при выраженных формах рака отмечается характерная плотность и потеря эластичности ткани. Обязательным методом обследования является кольпоскопия (осмотр слизистой шейки матки через увеличительную оптическую систему кольпоскопа), проведения цитологии с шейки матки, раздельного диагностического выска­бливания слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с последующим гистологическим исследованием получен­ного материала.


Лечение предраковых состояний шейки матки

Лечение больных с дисплазией (предраковым состоянием) шейки матки является надёжным методом предупреждения рака. При отсутствии обратного развития слабой дисплазии в течение 3 месяцев, а также во всех случаях более тяжёлой дисплазии, показано лечение в виде иссечения шейки матки. Например, с помощью скальпеля или лазерных лучей. Механизм действия лазера основан на превращении световой энергии излучения в тепловую. В результате интенсивного поглощения светового излучения ткани мгновенно нагреваются до высоких температур. Происходит быстрое испарение межклеточной и внутриклеточной жидкости, коагуляция и испарение клеточных структур с образованием зоны коагуляционного некроза на границе с окружающими тканями. В зависимости от степени нагрева на единицу площади проявляется эффект разреза или поверхностного выпаривания тканей.


Лечение рака шейки матки

Принцип лечения рака шейки матки заключается в воздействии на первичную опухоль и на зоны регионарного метастазирования. Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста, сопутствующих заболеваний. Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы лечения. Лучевая терапия является основным методом лечения рака шейки матки, который может применяться на любой стадии заболевания. Данный метод находит применение у 75-90% больных. Применяется наружное и внутриполостное облучение. Известно, что преимуществом лучевой терапии является возможность её применения при любой стадии заболевания и у любой больной независимо от её возраста, веса и общего состояния.

Хирургическое лечение проводится в основном у больных с ограниченными опухолями шейки матки.

Химиотерапию при раке шейки матки можно применять как паллиативное лечение.

Существуют следующие подходы к лечению рака шейки матки в зависимости от стадии. Больным раком шейки матки в начальных стадиях показана расширенная экстирпация (удаление) матки и лучевая терапия. В последующих стадиях осуществляется сочетанная лучевая терапия.

При запущенных стадиях заболевания осуществляется паллиативная лучевая терапия + химиотерапия.

Из всех гинекологических операций вмешательство при раке шейки матки является самым трудным и травматичным. Причём радикальность операции зависит от техники её выполнения.

По прогнозу исследователей пятилетняя выживаемость при раке шейки матки 1стадии составляет 70-85%, при 2стадии – 40-60%, при 3стадии –около 30% и при 4стадии – менее 10%.


Рак матки

Частота рака матки в последние годы во многих странах мира, включая Россию, значительно увеличилась. По некоторым данным половина всех случаев злокачественных опухолей женских половых органов приходится на рак тела матки. Наиболее высокий уровень заболеваемости раком матки в нашей стране отмечен в крупных промышленных центрах, в том числе и в Санкт-Петербурге. Наиболее часто (75-90% случаев) заболевание возникает у женщин старше 50 лет.

Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям. Как известно эндометрий является гормоночувствительной тканью. Эстрогены, вызывающие в норме пролиферативные изменения эндометрия, при недостаточном влиянии прогестерона при­водят к развитию гиперпластических процессов. Однако причина возник­новения рака на этом фоне остаётся до конца ещё неясной. На основании сопоставления клинических, морфологических и эн­докринологических данных, некоторыми учёными была выдвинута кон­цепция о двух патогенетических вариантах развития гиперпластических процессов и рака матки. Данная концепция является на сегодняшний день общепризнанной.

Согласно этой концепции первый патогенетический вариант наблюдается у больных раком эндометрия с гиперэстрогенией в сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. На сегодняшний день выделяют три основных механизма развития гиперэстрогении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе; гиперплазия текаткани яичников в пре- и в постменопаузе; ожирение и обусловленное им повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. У больных данного типа чаще встречается опухоль высокой дифференцировки, обладающая меньшей степенью злокачественности. Клиническое течение заболевания у этих больных более благоприятно.

При втором патогенетическом варианте, встречающемся у 30-40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко или со­всем отсутствуют. Рак тела матки второго патогенетического варианта возникает, как правило, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия. Данный вариант развивается в более старшем возрасте, обычно у худых женщин и характеризуется менее благоприятным течением.

К факторам риска рака тела матки относятся: отсутствие родов, позднее наступление менопаузы, ожирение, сахарный диабет, бесконтрольный приём гормональных противозачаточных препаратов.

Различают ограниченную и диффузную формы рака тела матки. При ограниченной форме опухоль растёт в виде полипа, не чётко отграничена от непоражённого эндометрия. При диффузной форме раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Раковая опухоль может располагаться в различных отделах тела матки. Наиболее часто она локализуется в области дна или одного из углов матки, реже – в области внутреннего маточного зева.





Рис. 9. Раковая опухоль локализуется в области дна матки


Рак тела матки в 80-90% случаев имеет характер аденокарциномы различной степени дифференцировки. Высокодифференцированные формы выявляются у 67% больных. Распространение опухоли, в основном происходит по лимфатическим сосудам, реже по току крови и с переходом на близлежащие органы и ткани. Основными путями метастазирования являются подвздошные и парааортальные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы). Из особенностей следует отметить, что придатки матки при раке тела поражаются чаще (10-12%), чем при раке шейки матки. В тоже время, вовлечение в опухолевый процесс параметральной клетчатки при раке тела матки, наступает значительно позднее, чем при раке шейки матки. Отдалённые метастазы обнаруживаются в пахово-бедренных или поясничных лимфоузлах, в печени и в костях.