В. Н. Вишнев С. Н. Гайдуков Лествица женского здоровья

Вид материала

Документы

Содержание Отдельные клинические формы эндометриоидной болезни Эндометриоз наружных половых органов Эндометриоз влагалища Эндометриоз шейки матки Эндометриоз матки (аденомиоз) Эндометриоз маточных труб Эндометриоз яичников Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз Экстрагенитальный эндометриоз Основные методы лечения больных эндометриозом Доброкачественные опухоли яичников Серозные цистаденомы Муцинозные цистаденомы Эндометриоидная цистаденома. Опухоль Бреннера Гранулёзоклеточная и текаклеточная опухоли (текома) Кистозные образования Фолликулярная киста яичника Киста жёлтого тела Осложнения доброкачественных опухолей яичников ... Полное содержание

Подобный материал:

• Тема: Становление и охрана репродуктивной функции девочек, 60.3kb.
• Информационное письмо №1 XII медицинский Форум Неделя женского здоровья-2011, 60.89kb.
• Научная программа конференции 30 марта, понедельник 1-й день Большой, 489.43kb.
• Пособие к курсу по истории феминизма Составитель, 262.45kb.
• Ука о женщине, изучающая нормальную деятельность женского организма, заболевания, связанные, 22.13kb.
• Энциклопедия женского здоровья изд. "Крон-Пресс", 1995, 8064.17kb.
• Лествица иоанн Лествичник, 2885.12kb.
• Фимейл Эктив Комплекс (Female Active Complex) Коллоидная фитоформула для гармонизации, 622.37kb.
• «Само пройдет! Или когда нужно обратиться к логопеду?», 30.27kb.
• Лекции в семейном клубе «premaman», 30.52kb.

Другим характерным симптомом генитального эндо­метриоза является нарушение менструальной функции. Это может быть гиперполименорея, нарушение циклич­ности по типу укороченного менструального цикла и другие проявления. Характерным признаком эндометриоза являются мажущие тём­ные кровянистые выделения из половых путей до, и после менструации, получившие название «шоколадных». Эти перименструальные выделения могут варьировать по дли­тельности (от двух дней до двух недель) и по интенсив­ности окраски (от тёмно-бурых, до дёгтеобразных).

При эндометриозе может нарушаться репродуктивная функция. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием. Выраженные анатомические изменения являются одним из факторов бесплодия.

Для эндометриоза характерно длительное, нередко прогрессирующее, часто рецидивирующее течение, несмотря на хирургическое и/или гор­мональное лечение. Частота рецидивов заболевания достигает 10-20%.


Отдельные клинические формы эндометриоидной болезни

Таблица 5. Распределение больных по клиническим формам эндометриоза

Эндометриоз	%
Яичников	21,1
Ретроцервикальный	18,4
Шейки матки	4,6
Внутренний (включая аденомиоз)	14,0
Сочетанный (включая эндометриоз брюшины и крестцово-маточных связок)	29,6
Внутренний, в сочетании с миомой матки	12,3

Эндометриоз наружных половых органов

Эндометриоз наружных половых органов (вульвы) встреча­ется редко и, как правило, у женщин, перенёсших оперативное лечение. Он развивается в рубцах, после удаления кисты или после вскрытия абсцесса бартолиновой железы. Описаны случаи эндометриоза больших половых губ. Очаги его имели вид узла диаметром 3-5см.


Эндометриоз влагалища

Поражение эндометриозом влагалища не представляет боль­шой редкости и возникает оно после влагалищных операций, после родов или абортов. Локализация патологического процесса раз­личная, но чаше всего поражается задний свод влагалища.

В клинической картине эндометриоза влагалища наиболее характерной жалобой являются боли во влагалище. В начале заболевания они носят кратковременный характер, а затем их интенсивность и продолжительность усиливается. Обычно боли появляются за 2-3 дня до менструаций, а с их началом достигают максимума, и продолжаются от 4 до 7 дней и более. Больные довольно часто жалуются на боли при половых сношениях, из-за чего половая жизнь становится невозможной.

Гораздо реже имеют место кровянистые или коричневые выде­ления из влагалища. Они могут появляться после полового акта и независимо от этого, а также за несколько дней до менструаций, и после них. Эндометриоз влагалища может быть в виде отдельного узла или нескольких узлов плотной консистенции величиной от го­рошины до сливы, а иногда и крупнее. При осмотре они имеют вид просвечивающих голубоватых кисточек. Накануне и во вре­мя менструаций многие кисточки принимают багрово-синюшную окраску и кровоточат.


Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз шейки матки в большинстве случаев встре­чается у женщин рожавших и перенёсших оперативное вмеша­тельство (аборт, ампутацию шейки матки, диатермокоагуляцию и пр.), а также у женщин, имевших патологические роды в возрасте от 20 до 40 лет. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют вид множественных или единичных тёмных кист или бляшек величиною от булавочной головки до вишни. С прибли­жением менструации поражённые участки приобретают более интенсивную окраску, увеличиваются в размерах и кровоточат при лёгком дотрагивании. Наиболее частой жалобой при эндометриозе шейки матки являются кровянистые выделения из влагалища, появляющие­ся за 4-8 дней до менструации и продолжающиеся в течение нескольких дней. Эндометриоз при поражении только влагалищной части шейки матки болями не сопровождается. В этом заключает­ся характерная особенность, отличающая его от эндометриозов любой другой локализации.


Эндометриоз матки (аденомиоз)

Первое описание эндометриоза вообще и матки в частности было дано Rokitansky, обнаружившим в 1860г железы эндометрия в фиброзных полипах матки. Эндометриоз тела матки – наиболее частая форма заболевания в возрасте от 30 до 50 лет (максимальная частота – от 35 до 45 лет). Возникновению эндометриоза способствуют аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства. Различают узловую и диффуз­ную формы внутреннего эндометриоза.

Заболевание начинается постепенно, и ведущим признаком его является нарушение менструальной функции. Менструации становятся обильными и продолжительными. Ма­точные кровотечения принимают упорный характер. Различные виды консервативного лечения и неоднократные выскаблива­ния слизистой матки являются неэффективными. У больных развивается анемия, они слабеют и нередко утрачивают трудоспособность. Следующим ведущим симптомом заболевания являются резко болезненные менструации (альгодисменорея). Боли локализуются в нижних отделах живота и в по­яснице, имеют постоянный и ноющий характер, усиливающийся за несколько дней до, и во время менструации, а также при половой жизни.

Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) устанавливается на основании характерных клинических при­знаков, в первую очередь, увеличения и болезненности матки перед очередными менструациями. Из современных методов диагностики адено­миоза важную роль играют: ультразвуковое исследование орга­нов малого таза, рентгенологическое исследование полости матки и маточных труб (гистеросальпингография) и инструментальный осмотр полости матки (гистероскопия).



Рис. 5. Эндометриоз тела матки (аденомиоз).


Эндометриоз маточных труб

Эндометриоз маточных труб обычно сочетается с анало­гичным заболеванием матки и яичников. Внешний вид трубы, поражённой эндометриозом, может быть различен. Чаще всего в них обнаруживаются плотные узлы величиною от просяного зерна до грецкого ореха. Клиническая картина этого заболевания соответствует кли­нике эндометриоза матки или яичников, в сочетании с которыми наблюдаются поражения маточных труб.


Эндометриоз яичников

Эндометриоз яичников представляет собой кистозные полости с густой коричневой («шоколадной») жидкостью, реже – мелкие узелки синюшного цвета. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, истончения и разру­шения перегородок между отдельными очагами, содержащими разложившуюся кровь, образуются кисты. Часто они сопрово­ждаются спаечным процессом из-за микроперфораций стенки кисты во время менструаций.

Эндометриоидные кисты яичников могут быть односто­ронними или двухсторонними. Они имеют различную величи­ну (от 0,5 до 12см в диаметре). Более крупные кисты встречаются редко.

Для эндометриоза яичников характерен болевой синдром накануне и во время менструаций, нередко протекающий с нарушением мочеиспускания и с запорами. Особенно отчетливой бывает клиничес­кая картина при разрыве «шоколадных» кист, когда содержимое кисты попадает в брюшную полость. В этих случаях боль воз­никает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, ухудшением общего состояния, а иногда и об­мороками. Через несколько часов у больных повышается тем­пература до 38-39°С. Клиническая картина этого осложнения, очень схожа с внематочной беременностью, перекручиванием ножки кисты и с острым аппендицитом.

Течение эндометриоза длительное, упорный болевой син­дром и другие нарушения часто ведут к снижению трудоспособ­ности больных.

Диагноз эндометриоза яичников устанавливают на основа­нии жалоб, гинекологического исследования, наличия других очагов эндометриоза, лапароскопии, рентгенографии малого таза, ультразвукового исследования, при котором выявляется опухоль яичника с неоднородным полужидким содержимым.


Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз

Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз занимает третье место после поражения матки и придатков. Он располагается за шейкой матки в заднем своде влагалища в виде бугристого резко болезненного образования размером от 1 до 6см.

Клиническая картина заболевания может иметь различные проявления: от малозаметных симптомов до ярко выраженных, с тяжёлыми страданиями. Основной симптом – ноющая боль, резко усилива­ющаяся до и во время менструаций, и при половых контактах. Бо­ли отдают в ногу, во влагалище, в прямую кишку, в область крестца, что обусловлено распространением процесса на сосед­ние органы. До и после менструации появляются кровянистые выделения из влагалища. При осмотре области поражения вид­ны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков», откуда во время менструации выделяется тёмная кровь. Ведущим дополнительным методом исследования при эндометриозе этой локализации является прицельная биопсия.

Позадишеечный эндометриоз обладает выраженной способ­ностью к инфильтрирующему росту и может быстро распространиться на прямую кишку и задний свод влагалища. Для уточнения диагноза заболевания производят исследование желудочно-ки­шечного тракта. Необходимо исключить рак прямой кишки.


Экстрагенитальный эндометриоз

Экстрагенитальный эндометриоз встречается в 6-8% случаев. Он может локализоваться в любом органе. Клиническая картина заболевания зависит от того, какой орган поражён. За­подозрить наличие экстрагенитального эндометриоза можно по нали­чию болевого синдрома, имеющего циклический характер.

При пораже­нии кишечника (чаще толстого и его конечной части – прямой кишки) могут быть циклические боли в животе и спине, циклические кровянистые выделения из прямой кишки или примесь крови в кале, запоры и явления кишечной непроходи­мости.

При поражении мочевыводящих путей могут также наблюдаться циклические боли, нарушение мочеотделения и появление крови в моче.

Эндометриоз лёгких может быть причиной пневмоторакса, гемоторакса, а также проявляться кровохарканьем в период менструации.

Поражение пупка можно заподозрить в случае наличия жалоб на цикли­ческие боли в пупочной области и выявлении пальпируемого образова­ния, увеличивающегося перед менструацией. Лечебные мероприятия для каждого случая индивидуальны.


Основные методы лечения больных эндометриозом

Лечение больных, страдающих эндометриозом, должно быть комплексным и индивидуальным. Согласно современным подходам, лечение генитального эндометриоза должно преследовать несколько целей: «облегчение» симптомов, восстановление репродуктивной функции и ликвидацию морфологических проявлений заболевания. При этом предполагается строго индивидуальный подход, с учётом возраста, локализации, стадии, клинических проявлений, наличия бесплодия, сопутствующих патологических процессов. Основными методами лечения являются:

• хирургическое лечение
  
• консервативное лечение, включающее гормональную терапию
  
• комбинированный метод (хирургическое + консервативное лечение).
  

Для оперативного вмешательства имеются следующие показания:

• эндометриомы
  
• аденомиоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемией
  
• выраженный болевой синдром
  
• неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов
  
• эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежно­сти
  
• продолжающееся стенозирование просвета кишки или мо­четочников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения
  
• сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий (эндометриозом добавочного рога матки, отсутствием сообщения матки с влагалищем и образованием гематометры, вследствие чего мен­струальная кровь по маточным трубам поступает в полость мало­го таза и в брюшную полость)
  
• сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому ле­чению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.)
  
• эндометриоз у пациенток, перенёсших онкологические за­болевания, по поводу которых проводилось хирургическое, луче­вое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы)
  
• сочетание эндометриоза и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 1-2 лет (операция производится в сбере­гательном объёме)
  
• наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная бо­лезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением и др.)
  
• сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующим хиругической коррекции.
  

В настоящее время большинство гинекологов считают един­ственным радикальным методом лечения эндометриоидных по­ражений – хирургический метод. Вместе с тем, после хирургического удаления эндометриоидных очагов, в зависимости от степени распространения заболевания, полное исчезновение болевого синдрома наблюдается у 28-75% больных; восстановление менструальной функции в 50% случаев; плодовитости в 15-50%. При использовании только хирургического метода лечения генитального эндометриоза, в течение 3-х лет после операции, рецидив болевого синдрома наблюдается у 73% больных, а частота рецидивов в течение года после хирургического лечения составляет от 20 до 40%. Поэтому, исходя из того, что эндометриоз - заболевание всего организма, основной тактикой должно быть проведение комплексной терапии с учётом всех звеньев патогенеза.

В настоящее время наиболее широкое наряду с хирургическим методом лечения получило гормональное воздействие, направленное на достижение противорецидивного эффекта. Имеющиеся литературные данные позволяют утверждать, что вне зависимости от используемого препарата положительный эффект от послеоперационной гормональной терапии практически у половины больных с наружным генитальным эндометриозом носит временный характер. Так, болевой синдром и нарушения менструальной функции, исчезая на фоне приёма гормональных препаратов практически у 60% больных, возвращаются в течение года после их отмены в 20-50% случаев. На фоне гормональной терапии восстановление плодовитости у больных с бесплодием наблюдается только в 25-60% случаев.

Из других методов лечения используются:

• иммунокоррекция
  
• антиоксиданты: комбинация витаминов А, Е, С и Р и минералов (селен, цинк)
  

• энзимотерапия
  

• фитотерапия
  
• гомеопатические препараты
  
• физиотерапевтическое лечение: электрофорез с 5-10% раствором
  

йодистого ка­лия на низ живота; радоновые воды в виде общих ванн, микроклизм, влагалищных орошений; сероводородные, йод- бромные ванны.

Лечением эндометриоза должен заниматься врач-гинеколог, поскольку данное заболевание требует особого внимания и длительного лечения и наблюдения. «Врач, пекущийся о больном, получает награду от Бога» (преподобный Варсонофий Великий).


Доброкачественные опухоли яичников

Термин «опухоль яичника» является собирательным по­нятием, объединяющим как истинные опухоли злокачествен­ного и доброкачественного характера, так и кистозные об­разования. По происхождению и разнообразию строения опухоли яичника занимают одно из первых мест среди других новообразований. Объясняется это тем, что в строении яичника принимают участие разнооб­разные ткани, а также тем, что в яичнике име­ется всегда ряд рудиментар­ных (зачаточных) образова­ний, оставшихся там со време­ни эмбрионального развития этого сложного органа.

Имеется ряд классификаций опухолей яичников, по­строенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципам, но ни одна из них не удовлет­воряет требованиям клиницистов полностью. В своё время, была предложена классификация опухоли яичника в зависи­мости от их строения, которая подразделяла опухоли на эпителиальные, соеди­нительнотканные и тератоидные. В последующем выделяли еще особую группу опухолей яичников – гормонопродуцирующие опухоли.

В топографическом отношении опухоли яичников делятся на опухоли подвижные, имеющие так называемую ножку, и межсвязочные.

В 1973г. была создана гистологическая классификация опухолей яичников. В ней представлены доброкачественные, промежуточные и злокачественные опухоли, а также опухолевидные заболева­ния яичников.

Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиальные (80-90%) и не эпителиальные.

Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников в ос­новном представляют собой цистаденомы (серозные и муцинозные). Из других опухолей чаще встречаются герминогенные и опухоли стромы полового тяжа, обладающие гормональной активностью.

Серозные цистаденомы. По наблюдениям различных учреждений серозные цистаденомы составляют от 30 до 52% эпителиальных опу­холей. Эти опухоли встре­чаются в основном в возрасте после 40 лет. При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия без признаков озлокачествления и разрушения базальной мембраны. Располагаются они сбоку и позади матки. Поверхность их гладкая, консистенция тугоэластическая, чаще эти опухоли однокамерные и односторонние. Величина их относительно не­большая. Нередко они имеют длинную ножку, что обусловливает их хо­рошую подвижность. Содержимое цистаденомы представляет собой серозную жидкость соломенного цвета. Эпителий серозных цистаденом сходен с реснитчатым эпителием маточных труб. Папиллярные (пограничные) серозные опухоли характери­зуются появлением сосочковых разрастаний на внутренней или наружной поверх­ностях. Существуют также смешан­ные опухоли, когда сосочки располагаются и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы цистаденомы. Сосочковые образования могут заполнять всю полость цистаденомы, прорастать её стенку с обсеменением брюшины. Папиллярные опухоли чаще дву­сторонние; не­редко сопровождаются асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, межсвязочным расположением опухоли и разрастанием сосочков по брюшине. Вероятность перехода в рак пролиферирующих серозных цистаденом составляет 40-50% .

Муцинозные цистаденомы. Составляют 8-36% всех эпителиальных опухолей яичников. Чаще всего они многокамерные, округлой или овальной формы, бугристые, с различной толщиной стенок. Часто достига­ют значительных размеров – до 30см в диаметре и более. Опухоль отличается характером выстилающего эпителия, который напоминает эпителий цервикального канала. Содержимое опухоли – свет­лая слизеобразная жидкость – псевдомуцин, который в отличие от муцина выпадает в осадок при воздействии уксусной кислотой. Переход в рак данной опухоли происходит в 7% наблюдений. Пролиферирующая муцинозная цистаденома представляет собой многокамерную опухоль, наружная поверхность её гладкая, на внутренней имеются сосочковые разрастания. Злокачественное превращение муцинозных опухолей наблюдается у каждой третьей больной.

Эндометриоидная цистаденома. Это доброкачественная опухоль, имеющая сходство с не­которыми поражениями эндометрия. Клинически и макро­скопически эндометриоидная цистаденома не отличается от серозной цистаденомы. Характерной особенностью её явля­ется эпителий эндометриального типа. Имеется предполо­жение, что эта опухоль может возникать в эндометриоидных кистах яичников.

После серозных и муцинозных цистаденом зрелая тератома (дермоидная киста) является наиболее частой доброкачествен­ной опухолью яичников у женщин в возрасте 20-40 лет и составляет око­ло 10-30% всех доброкачественных опухолей. Тератомы в зависимости от дифференцировки подразделяют на зрелые и незрелые (злокачественные опухоли). Зрелые тератомы могут содержать элементы всех трёх зародышевых листков. Дермоидная киста – одностороннее, реже двустороннее образование. Двусторонние те­ратомы встречаются в 8% случаев. Локализуются преимущественно в правом яичнике, обладают повышенной подвижностью за счёт длинной ножки и распола­гаются, как правило, кпереди от матки. Размер зрелой тератомы чаще 5-15см. В 98% они обладают кистозным строени­ем, выполнены салом, волосами, имеют плотное образование (головной бугор), в котором могут находиться рудиментарные органы (зубы, костная ткань и др.).

Опухоль Бреннера. Впервые описана в 1907г. Ф. Бреннером. Встречается в 1-2% случаев, в раннем детском возрасте, а также в возрасте от 46 до 56 лет. Опухоль Бреннера напоминает фиброму. Чаще она односторонняя, двусторонняя в 8-9 % случа­ев. Величина опухоли варьирует от микроскопических размеров до величины головы взрослого человека, но чаще – 0,5-2см. Мо­жет сочетаться с другими опухолями яичника. Иногда опухоль Бреннера обладает гормональной активностью – эстрогенной или андрогенной.

Гранулёзоклеточная и текаклеточная опухоли (текома) относятся к феминизиру­ющим эстрогенпродуцирующим опухолям. Клиника эстрогенопродуцирующих опухолей определяется высокой гормональной активностью. У девочек появляются приз­наки преждевременного полового созревания; у женщин детород­ного возраста отмечаются нарушения менструальной функции, бесплодие, обусловленные ановуляцией. Появление опухоли у женщин в менопаузе приводит к возникновению менструальноподобных кровотечений. Переход в рак наблюдается в 20-25% случаев.

Кистозные образования. По классификации ВОЗ, у взрослых женщин опухо­левидные образования яичников составляют 34%. Опухолевидные образования представляют собой кисты, формирующиеся в результате накопления жидкости в полости. Наиболее частым видом этих образований являются параовариальные кисты, фолликулярная киста яичника и киста жёлтого тела.

Фолликулярная киста яичника – это кистозное образование, возникающее вследствие накопления жид­кости в атрезирующемся фолликуле. В фолликулярных кистах отсутствует эпителиальная вы­стилка, что отличает их от истинных опухолей.

Киста жёлтого тела формируется за счёт транс­судации жидкости из кровеносных сосудов, покрывающих жёлтое тело. Если жёлтое тело превышает по размеру 3см, то ставится диагноз кисты жёлтого тела.

Осложнения доброкачественных опухолей яичников. Некоторые из этих ослож­нений могут требовать оказания неотложной оперативной помощи. К ним относятся:

• перекручивание ножки опухоли яичника
  
• разрыв капсулы цистаденомы
  
• возможность перехода доброкачественной опухоли в рак.