В. Н. Вишнев С. Н. Гайдуков Лествица женского здоровья

Вид материала

Документы

Содержание Классификация миомы матки Клиника миомы матки Диагностика миомы матки Лечение миомы матки Показания к хирургическому вмешательству при миоме матки Эндометриоидная болезнь (эндометриоз) Классификации эндометриоза Клиническое течение Локализация эндометриоидных образований

Подобный материал:

• Тема: Становление и охрана репродуктивной функции девочек, 60.3kb.
• Информационное письмо №1 XII медицинский Форум Неделя женского здоровья-2011, 60.89kb.
• Научная программа конференции 30 марта, понедельник 1-й день Большой, 489.43kb.
• Пособие к курсу по истории феминизма Составитель, 262.45kb.
• Ука о женщине, изучающая нормальную деятельность женского организма, заболевания, связанные, 22.13kb.
• Энциклопедия женского здоровья изд. "Крон-Пресс", 1995, 8064.17kb.
• Лествица иоанн Лествичник, 2885.12kb.
• Фимейл Эктив Комплекс (Female Active Complex) Коллоидная фитоформула для гармонизации, 622.37kb.
• «Само пройдет! Или когда нужно обратиться к логопеду?», 30.27kb.
• Лекции в семейном клубе «premaman», 30.52kb.

Классификация миомы матки

Некоторые гинекологи для клинической практики используют простую классификацию миом:

а) маленькие миомы (до 3см)

б) большие миомы (более 3см)

в) миомы на ножке.

В основу этой классификации легли данные о том, что при больших узлах эффект от проводимой терапии обычно отсутствует. При величине узлов менее 3см отмечается наибольший лечебный эффект.

В зависимости от направления роста миомы матки, развиваются различные её формы:

• интерстициальная миома матки
  
• подбрюшинный узел на ножке
  
• подбрюшинный узел на широком основании
  
• интерстициальный узел, растущий в полость матки
  
• подслизистый миоматозный узел
  
• миома, исходящая из шейки матки (как правило, рас­полагается забрюшинно, матка пальпируется на верх­нем полюсе опухоли).
  

Развитие и рост миомы матки

Фоном развития и роста миоматозных узлов в репро­дуктивном возрасте являются:

• нереализованная репродуктивная функция (бездетность) или запозда­лая её реализация (позднее рождение первого ребенка – после 30 лет)
  
• преимущественно ановуляторные менструальные цик­лы или циклы с недостаточной лютеиновой фазой
  
• нарушение корреляционной зависимости между синте­зом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляцией
  
• ожирение, различные заболевания печени, нарушающие выработку эстрогенов
  
• сопутствующая стимуляция пролиферативных процес­сов в эндометрии (разрастание слизистой эндометрия, полипоз, аденомиоз)
  
• хронические соматические и гинекологиче­ские заболевания (чаще всего воспалительные)
  
• длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды
  
• воздействие неблагоприятных наследственных факторов.
  

Клиника миомы матки

Клиническое течение миомы матки зависит от анатомиче­ского расположения миоматозных узлов. Узлы небольших размеров могут иметь бессимптомное те­чение. Больные с миомой матки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. У многих больных даже при значительной величине мио­мы матки никаких симптомов заболевания не наблюдается.

Основными симптомами миомы матки являются:

• кровоте­чение
  
• боль
  
• сдавливание соседних органов
  
• рост опухоли.
  

Клиническим вариантом кровотечений являются мено- и метроррагия.

Меноррагия - циклическое кровотечение, характеризующееся увеличением кровопотери и (или) продолжительности менструации. В норме кровопотеря во время менструации не превышает 80-100мл и её продолжительность до 7 дней.

Метроррагия – ациклическое кровотечение из матки.

При наличии множественной миомы матки происходит растяжение по­лости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократитель­ная способность матки. Особенно сильное кровотечение воз­никает при миоме матки с подслизистым расположением и центральным ростом узлов. Для такого расположения характерны не только длительные обильные менструации, но и межменструальные кровотечения.

Нерегулярные (ациклические) кровотечения при миоме матки у 20-40% женщин могут быть обусловлены сочетанием с разрастанием слизистой матки. Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе бывает нередко связано с сопутствующей па­тологией яичников (например, с опухолями) или эндометрия (например, рак или полипы). Проведение диагностического вы­скабливания слизистой матки у этих больных обязательно.

Маточные кровотечения приводят к развитию анемии. Нередко содержание гемоглобина падает до очень низких цифр. Больных с анемией можно узнать по внешне­му виду – у них бледная с желтоватым оттенком кожа, несколько одутловатое лицо. Вторичная хроническая анемия, обусловленная маточными кровотечениями, нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, общую слабость, бы­струю утомляемость.

Болевой синдром вызывается натяжением связочного ап­парата матки, растяжением её брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Болевой синдром зависит также и от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы, даже небольших размеров, давят на мочевой пузырь, вызывая нарушения мочеиспускания. Расположение опухоли межсвязочно сбоку от матки вы­зывает сдавливание мочеточников с последующим развитием их расширения, с застоем мочи и присоединением в последующем хронического пиелонефрита. Возможно также возникновение мочекаменной болезни. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудоч­но-кишечного тракта.

При миоме матки с подслизистым расположением узла боль может носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке иногда рождаются во влагали­ще, что сопровождается резкой болью и усилением кровоте­чения. Восприятие болевых ощущений зависит от индивидуаль­ных особенностей центральной нервной системы. Однако при появ­лении осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах придатков матки или при остаточных явлениях воспаления тазовой брюшины боль может стать основным симптомом.

Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли считается подозрительным в от­ношении саркоматозного роста.


Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки про­водится на основании анамнестических данных, бимануального и ультразвукового исследований. Матка при миоме пальпируется как плотная бугристая опу­холь, величина которой измеряется в неделях беременности. В некоторых случаях подвижность опухоли ограничена из-за её величины. Основными эхографическими признаками миомы матки являются увеличение размеров и изменение маточного кон­тура. Хорошо видны миоматозные узлы различной величины и расположения.


Лечение миомы матки

Лечение миомы матки заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки. Необходимо лечить хроническую анемию; воспалительные процессы в матке и в придатках; регулировать артериальное кровообращение в миоме матки и уменьшать венозный застой; нормализовывать функциональное состояние центральной нервной системы и вегетативного равновесия.

К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, в первую очередь от алкоголя и табака, если таковые имеются, контроль за массой тела, нормализация половой жизни, периодический приём витаминов и микроэлементов, особенно в зимний и весенний периоды, лечение анемии, сосудистых и других нарушений.

В настоящее время, несмотря на значительный техниче­ский прогресс и появление новых медикаментозных средств, хирургический метод лечения миомы матки остаётся веду­щим. Показания определяются величиной, локализацией узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другими заболеваниями, как гинекологическими, так и соматическими.

Показания к хирургическому вмешательству при миоме матки

1. Быстрый рост доброкачественной опухоли (увеличение размеров опухоли на 2-3недели беременности за год наблюдения, указывающий на возможность её перехода в злокачественную.

2. Размеры опухоли, соответствующие 13-14 неделям беременности у женщин старше 40 лет, и 12 неделям беременности у женщин в возрасте до 40 лет.

3. Рост опухоли в период менопаузы.

4. Субмукозная локализация миоматозного узла.

5. Шеечная локализация миомы.

6. Перешеечное, низкое расположение миоматозного узла с клиническими проявлениями, или узлы достаточно большого размера (6 и более недель беременности).

7. Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел.

8. Субсерозная форма миомы на ножке с тенденцией к её перекруту.

9. Интралигаментарная форма миомы с нарушением функции смежных органов.

10 Некроз миоматозного узла любой локализации.

11. Миома с нарушением функции смежных органов.

12. Маточные кровотечения при небольших размерах миомы, не поддающиеся консервативному лечению.

13. Сочетание миомы матки и генитального эндометриоза.

14. Сочетание миомы матки с неправильным положением ге­ниталий (со смещениями).

15. Сочетание миомы матки с рецидивирующими разрастаниями слизистой эндометрия.

В течение последнего десятилетия начал развиваться ме­тод перевязки маточных артерий как альтернатива хирур­гическому лечению миомы матки. В связи с этим, представляет не только исторический интерес применявша­яся перевязка маточных сосудов, как единственное вмешательство при миомах. В отечественной литературе в начале 20 века появляются публикации, в которых сообщается о перевязке сосу­дов как лечебном подходе у некоторых пациенток. Однако после­дователей операция перевязки сосудов не нашла.

В некоторых европейских странах, применяя эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед удалением матки, гинекологи отметили, что у некоторых женщин после перевязки артерий, проходили беспокоившие их симптомы, и исче­зала необходимость в самой операции. Позже было предложено использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

Накопленный опыт опреде­лил показание к эмболизации маточных сосудов – миома матки с преимущественным подслизистым расположе­нием узлов. Метод может применяться у женщин с множественной миомой матки группы высокого хи­рургического риска. Эмболизация маточных артерий вызывает ишемическую дистрофию миомы матки и последующую её дегенерацию в течение нескольких недель. У большин­ства больных нормализуются менструации, аменорея развивается у 2-14% женщин.

Некоторыми авторами был предложен для лечения миомы матки комплекс витаминов, содержащих витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферол, ретинол, которые подбирались в индивидуальной дозе. При проведении витаминотерапии в течение 3-11 менструальных циклов положительный эффект был отмечен после 3-6 курсов лечения у 78% женщин, остальным (22%) понадобились повторные курсы (7-11 циклов). Наиболее эффективным оказалось лечение при размерах миомы, не превышающих величину матки при 6-10 неделях беременно­сти. Авторы метода витаминотерапии отметили уменьшение или стабилизацию роста опухоли в 67% наблюдений, тенденцию к нормализации размеров матки у 12% женщин. Склонность к маточному кровотечению умень­шилась в 85%; исчезновение или снижение выраженности болевого синдрома отмечено в 88% наблюдений.

Во время менструаций, в комплексной терапии, назначаются препараты из кровоостанавливающих и маточных лекарственных растений – из травы водяного перца, пастушьей сумки, крапивы жгучей и других.

Эффективность гормональной терапии весьма различается в зависимости от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии. Последние преобладают в недлительно существующих миомах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного клеточного компонента. В миомах больших размеров гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют. Поэтому гормональная терапия, назначаемая этим пациенткам, мало эффективна. По мнению ряда отечественных авторов, гормональные препараты могут назначаться при сочетании миомы матки с разрастанием слизистой эндометрия и с эндометриозом.


Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)

Эндометриоз был описан в начале XX столетия как заболевание, харак­теризующееся «шоколадными» кистами, спаечным про­цессом в полости малого таза и узлами при прямокишечно-влагалищном эндометриозе.

Эндометриоз является одним из наиболее распространённых заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет. Однако ис­тинная частота этого заболевания различных локализаций всё ещё точно не установлена. С вне­дрением лапароскопии в практику лечения больных с бесплодием и тазо­выми болями с середины 1970-х гг. было доказано, что эндометриоз яв­ляется частым заболеванием. Считается, что около 8-15% менструирующих женщин имеют это заболевание. Так, эндометриоз отмечается у каждой третьей женщины, страда­ющей бесплодием. Во время гинекологических операций эндометриоз выявляется у 24-28% женщин. Среди пациенток, страдающих синдромом тазовых болей, эндометриоз диагностируется в 38% случаев. Следует обратить внимание и на тот факт, что эндометриоз встречается и в подростковом возрасте (у 32% подростков с синдромом тазовых болей выявляется эндометриоз). Эндометриоз не всегда подвергается обратному развитию в период менопаузы (частота распространения составляет 13%), а в 2 % случаев протекает злокачественно. В сочетании с миомой эндометриоз диагностируется в 60%.

Эндометриоз – дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, при котором в мышечной стенке матки или других органах женской половой сферы и вне её, происходит доброкачественное разрастание ткани, по своим свойствам сходное строению слизистой оболочки тела матки (эндометрия).

Общими свойствами эндометриоидных разрастаний неза­висимо от их локализации являются:

1. 
   сходство в строении эндометриоидных разрастаний со строением слизистой оболочки матки
   
2. макроскопически эндометриоидные разрастания могут иметь форму узлов, инфильтра­тов без чётких контуров или кистозных образований с геморрагическим содержимым
   
3. они носят доброкачественный характер, хотя и имеют инфильтративный рост
   
4. в очагах эндометриоза возникают изменения под влиянием поло­вых гормонов
   

1. отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист) и инфильтративный рост
   
2. развитие обширного спаечного процесса вокруг очагов эндометриоза.
   

Существу­ет несколько теорий эндометриоза. Наиболее популярными из них являются следующие.

Имплантационная теория. Согласно этой теории распространение эндометрия за пределы полости матки может происходить следующими пу­тями:

• непосредственным проникновением в миометрий по лимфатическим и кровеносным сосудами между мышечными волокнами. Этот путь определяет заболевание аденомиозом. Проникновение эндометрия может происходить и в маточные трубы
  
• ретроградного занесения элементов эндометрия через трубы с менструальной кровью с последующим оседанием их на яичниках, петлях кишечника, брюшине. Этим же путём могут распространяться кусочки эндометрия, отделившиеся в ре­зультате выскабливания полости матки, продувания труб или других манипуляций. Отторжение эндометрия может произойти также из гетеротопических участков, образовавшихся в резуль­тате инвазии в трубы
  
• лимфогенного распространения с по­ражением лимфатических узлов и примыкающих органов
  
• гематогенного (венозного) распространения, как в близлежащие, так и в отдалённые органы (лёг­кие, почки и др.)
  
• распространение элементов эндометрия может происхо­дить не только из матки, но и из уже образовавшихся очагов. При самопроизвольном вскрытии эндометриоидных кист образуются уже вторичные и третичные очаги.
  

Долгое время основным недостатком этой теории являлось отсутствие доказательств жизнеспособности клеток слущенного менструального эндометрия и его способности к имплантации вне матки. Однако в настоящее время получены экспериментальные данные, показывающие, что фрагменты эндометрия в менструальной крови способны к выживанию на неповреждённой поверхности брюшины, а имплантация эндометрия, полученного от больных наружным генитальным эндометриозом, наблюдается в 80% случаев.

Эмбриональная теория объясняет развитие эндометриоза из аномально расположенных участков зародышевого материала. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и его сочетание с аномалиями развития мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта в определённой мере подтверждает справедливость эмбриональной концепции эндометриоидной болезни.

Общим признаком для эндометриоза является то, что он обладает свойством прорастать в окружающие органы и ткани и инфильтрировать их.


Классификации эндометриоза

Согласно существующей классификации, учитывающей локализацию эндометриоидных очагов, выделяют генитальный эндометриоз, ограниченный пределами половых органов и малого таза, и экстрагенитальный, на долю которого приходится 6-8% случаев заболевания. Генитальный эндометриоз классифицируется на аденомиоз, когда поражается тело матки (до 70% случаев генитального эндометриоза), и наружный генитальный эндометриоз – расположенный за пределами матки (около 30% случаев). Наружный генитальный эндометриоз в зависимости от локализации очагов классифицируется на эндометриоз брюшины малого таза, эндометриоз яичников или эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органах

Существует эндометриоз других органов, не связанный с женской поло­вой сферой: в мочевом пузыре, в кишечнике, в почках, в лёгких, на слизистой оболочке глаз, на послеоперационном рубце и в других локализациях.

При эндометриозе наиболее часто поражаются яичники (до 70%), брюшина малого таза (до 43%) и ретроцервикальная клетчатка (до 14%). Весьма часто страдают крестцово-маточные связки (60-70%), брюшина маточно-прямокишечного углубления (20-61%), широких маточных связок (27-38%), значительно реже очаги эндометриоза локализуются на круглых маточных связках (6%) и брюшине пузырно-маточной складки (1-4%). При этом наиболее часто встречается сочетанная локализация очагов эндометриоза.

Выделяют также «малые формы» генитального эндометриоза, выявляемые только при лапароскопии. К ним относятся: единичные очаги на тазовой брюшине, на крестцово-маточных связках, на маточных трубах, на яичниках без образования кист, спаечных и рубцовых процессов. Определение «малые» формы является условным.

В некоторых случаях наблюдается сочетание разных форм эндометриоза женских половых органов с другими заболевани­ями женской половой сферы (с миомой матки, с воспалительными процессами и т.д.), а также экстрагенитального (других органов) эндометриоза.




Рис. 4. Локализация очагов генитального эндометриоза.


В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН на протяжении ряда лет используется клиническая классификация внутреннего эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и позадишеечного (ретроцервикального) эндометриоза, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидных разрастаний.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) диффузной формы по стадиям развития:

• стадия I — процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки
  
• стадия II — патологический процесс переходит на поверхностные мышечные слои
  

• стадия III —распространение патологического процесса на весь мышечный слой до её сероз­ного покрова
  
• стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, брюшины малого таза и соседних органов.
  

Кроме диффузной формы аденомиоза выделяют еще узловую и очаговую.

Классификация эндометриоидных кист яичников по стадиям развития:

• стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яични­ков, брюшина прямокишечно-маточного пространства без образования полостей
  
• стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более
  5-6см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Не­значительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения ки­шечника
  
• стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины – кисты одного яичника более 5-6см и небольшая киста другого яичника). Выраженный спаечный про­цесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника
  
• стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6см) с переходом патологического процесса на соседние органы: на мочевой пузырь, на прямую и сигмо­видную кишку. Распространённый спаечный процесс.
  

Клиническое течение

Клиническое течение наруж­ного эндометриоза, прежде всего его

малых форм, мо­жет быть бессимптомным. Длительно суще­ствующий и распространённый процесс характеризуется сильным болевым синдромом, причиняющим больным страдания и резко снижающим работоспособность. В основном для клиники эндометриоза болевой синдром является ведущим.

Болевой синдром при эндометриозе проявляется ноющими и тянущими болями в нижних отделах живота, в пояснично-крестцовой области, обычно усиливающи­мися накануне менструации. По мере прогрессирования эндометриоза боли становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Классическим проявлением боли при генитальном эндометриозе является альгоменорея (болезненные месяч­ные), болезненный акт дефекации и диспареуния (болезненное половое сношение). Болевой синдром встречается в 87-97% случаев.

Нейроэндокринные нарушения у больных эндометриозом могут приводить к изменениям реактивности центральной и вегетатив­ной нервной системы при воздействии болевого фактора. При этом в реализации болевого синдрома большую роль играет психоэмоциональ­ное состояние больной.


Таблица 4. Локализация болей при эндометриозе

Локализация эндометриоидных образований	Локализация болей	Частота совпадений %
Брюшина, покрывающая крестцово-маточные связки	Поясничная область	85
Яичники	Внизу живота на стороне поражения	100
Прямокишечно-маточная складка	Поясничная область с иррадиацией в прямую кишку, болезненный половой акт	100
Широкие связки	Внизу живота	50
Пузырно-маточная складка	Над лобком	100
Сочетанная локализация	Внизу живота, над лобком, в поясничной области	100