Проекта (гранта)

Вид материала

Конкурс

Содержание Глава 8. Формирование инновационных институциональных сред:кейс одной медицинской биотехнологии Социально-медицинский смысл стволово-клеточной терапии Многозначность термина Какие типы стволовых клеток находятся в центре инноваций

Подобный материал:

• Содержательный отчет о целевом использовании гранта, 89.62kb.
• -, 227.21kb.
• Итоги конкурса (перечень победителей конкурса с кратким описанием проекта и указанием, 117.77kb.
• Проекта (гранта), 1771.67kb.
• В соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 14 апреля 2008, 315.69kb.
• Проекта (гранта), 2509.55kb.
• Проекта (гранта), 1495.6kb.
• Проекта (гранта), 1774.37kb.
• Проекта (гранта), 2566.41kb.
• Проекта (гранта), 3149.92kb.

Глава 8. Формирование инновационных институциональных сред:
кейс одной медицинской биотехнологии

8.1.Проблемная ситуация: движение стволово-клеточных биотехнологий от науки к практике

Стволовые клетки – незрелые клетки, способные к самообновлению и дифференцировке в различные типы тканей и органов. Развитие и внедрение стволовых клеток в медицине призвано кардинально изменить ситуацию с лечением целого ряда заболеваний, для которых практикуемая медикаментозная терапия малоэффективна. Сегодня это одна из наиболее дискутируемых областей науки. Использование стволовых клеток в медицинской практике открывает горизонты для развития невиданных, принципиально новых отраслей медицины, которые сейчас могут казаться фантастическими. Некоторые виды клеточной терапии уже активно используются, стали едва ли не рутинными, появляются банки стволовых клеток, в разных странах развитие данной биотехнологии в значительной степени поддерживается государственными программами.

Однако к настоящему времени клиническое использование стволовых клеток не заслужило широкого научного признания, и в целом развитие этого чрезвычайно разветвленного направления научного поиска находится на доклинической стадии, поскольку механизмы стволово-клеточной терапии еще недостаточно прояснены. По многим направлениям изучение ведется in vitro, а если и in vivo, то только на животных, и имеет статус научного эксперимента. Именно инновационность, незавершенность и неопределенность отличают эту область от других областей медицины.

В этих условиях нам представляется необходимым насколько возможно систематически описать практики нового сегмента социальной реальности, в котором правила взаимодействия, системы ролей и статусов, связанные с ними ожидания только складываются. Для выявления этих практик мы стремились получить информацию о трех взаимосвязанных элементах исследуемого сегмента: фактах, сетях и силе. Именно они играют ключевую роль во включении новых сегментов в социальную ткань (Б. Латур). Из фактов, получаемых посредством экспериментов, манипуляций и классификаций, складывается общая картина, перспектива применения нового знания (результаты экспериментов по лечению СК, области их применения, принцип действия). С помощью «вещественных» доказательств и свидетельств убеждают в необходимости проводить дальнейшие исследования с тем, чтобы использовать их результаты с помощью создаваемых сетей заинтересованных агентов (исследователей, клиницистов, использующих новые методы в медицинских центрах, чиновников и т. д.). На основании этих же фактов формируются техники (правила выделения и размножения СК, их хранения и т. п.), позволяющие использовать научные достижения (достигать заявленного учеными результата за рамками лаборатории). Факты и сети придают новому направлению силу признания научным сообществом, развития, включения в общепринятый порядок, проникновения и закрепления в обыденных представлениях. Так появляются новые практики, роли и целые учреждения, использующие новую технологию. Обратим внимание на появление банков стволовых клеток.

В одном из тематических обзоров говорится, что «терапии, основанные на стволовых клетках, широко рекламировались как новое направление в лечении, […] которое обещало использовать стволовые клетки из эмбриональных и соматических источников для обеспечения замещения клеток при генетических, опухолевых и дегенеративных заболеваниях. […] Большая часть вновь родившегося энтузиазма по отношению к регенеративной медицине, родившегося в лабораториях, была поддержана прорывом в лечении в клинике». Однако далее авторская интонация сменяется с восклицательной на вопросительную: «Но как отличить крикливую рекламу от реальных обещаний? Могут ли оправдаться ожидания, созданные биологами стволовых клеток и средствами массовой информации»?⁶⁶

Поскольку, по всей видимости, у автора нет готового и простого ответа на эти вопросы, он обосновывает необходимость широко обсуждать состояние дел в этой вроде бы узкой области экспертного знания: «биология стволовых клеток и основанная на ней терапия стволовыми клетками, с одной стороны, дали очень обнадеживающие результаты, а с другой стороны, последняя была представлена как панацея от всех болезней. Серьезные ученые должны работать над прояснением реальной ситуации в глазах общественного мнения»⁶⁷. Данный отчет написан в полном соответствии с высказанным тезисом.

В развитии этого медико-биологического направления мы увидели две свойственные многим социальным инновациям (не затрагивающие биомедицинскую сферу) проблемы:

1. Отсутствие четких правил игры является вполне естественным для инновационной сферы. Однако выработка правил, удовлетворяющих вовлеченные в развитие направления стороны, затруднена отсутствием инстанции, которая бы совмещала экспертную компетентность и влиятельность в регулировании инновационного процесса.

2. Социальная и гуманистическая значимость инноваций обостряет обычную для разработки и внедрения инноваций проблемную ситуацию. С одной стороны, велика цена человеческих жизней, которые может унести клиническое применение методов, не прошедших тщательную проверку, с другой – велика цена промедления в развитии инновации, которая может не только спасать человеческие жизни, но и восстанавливать качество жизнедеятельности.

Что касается первой проблемы, то мы исходим из того, что при современном состоянии общества высокотехнологичная, высокопрофессиональная, бурно развивающаяся отрасль науки и практики требует формирования такого биомедицинского сообщества, которое бы являлось автономным, эффективно саморегулирующимся коллективным субъектом. При этом необходимо наличие системы правил, которая обеспечивала бы возможности для взаимодействия различных субъектов, начиная от частных лиц (например, потребителей) и заканчивая различными организациями и властными структурами.

Обращаясь ко второй проблеме, мы исходим из того, что в одинаковой степени будет не оправданным и безответственное попустительство, и неуклюжее запретительное регулирование. При этом оно должно формировать общее для всех понимание и взаимные ожидания, в том числе понимание целесообразности следовать правилам и ситуации их применения. Причем правила должны не только ограничивать, но и создавать условия для движения вперед.

В таких условиях очень важную роль играют социальные новаторы:

• они изменяют своими действиями сложившуюся в сфере их деятельности систему правил;
  
• они создают и укрепляют институциональные возможности – принципиальную возможность для других людей достичь своих целей в этой области при поддержке существующих социальных институтов.
  

Эти люди заставляют работать неработающие правила, создают новые и объясняют значение необходимости таких изменений. При этом они заинтересованы в признании правил.

Однако для успешного развития инновации и внедрения ее в повседневность недостаточно одних социальных новаторов. Также нужны люди, которые первыми воспримут эту инновацию, в частности решатся принять участие в клинических исследованиях медицинских технологий с применением стволовых клеток (экспериментальном лечении) или обратиться к услугам банков стволовых клеток. В противном случае ситуация не сдвинется с мертвой точки и научные гипотезы нельзя будет проверить. В теории распространения инноваций Э. Роджерса выделяется 5 идеальных типов восприятия инновации.

1. Инноваторы или экспериментаторы – это самая малочисленная группа потребителей, погруженные в широкие сети коммуникации, позволяющие им отслеживать новшества. Они относительно независимы от локального социального контекста, что позволяет им включаться в новые практики.
   
2. Ранние усвоители – «местные лидеры мнений», принятие новшеств укрепляет их авторитет в сообществе.
   
3. Раннее большинство или «подражатели» – конформисты, которые не стремятся быть первыми и посредством подражания способствуют легитимации инновации.
   
4. Позднее большинство или консерваторы, скептики – перенимают инновации под внешним давлением.
   
5. Отстающие или «традиционалисты» – могут отказываться от новых практик даже под внешним давлением, усваивают «новшество» только тогда, когда оно становится традицией.
   

Таким образом, социальные новаторы (эксперты) и ранние потребители (экспериментаторы) представляют собой два вида «новых людей», которые необходимы для распространения и легитимации инновации, в данном случае – стволово-клеточных биотехнологий и услуг банков стволовых клеток.

8.2. Контекст развития стволово-клеточных биотехнологий

Социально-медицинский смысл стволово-клеточной терапии

Стволовые клетки – это недифференцированные клетки, которые не созрели, не стали специализированными. В силу своей «незрелости» они сохраняют способность и к самостоятельному самоподдержанию и к дифференцировке, т. е. к превращению (перепрограммированию) в зрелые, специализированные клетки⁶⁸.

Наши эксперты следующим образом описывали медицинский смысл терапевтического применения СК:

«Считается, что мы, люди, из 200–220 типов клеток состоим. Так вот любые 200–220 <типов> можем получить в пробирке… Когда возникла эта технология… к людям применительно, стало ясно, что это источник запчастей наших. Все, что гибнет во время жизни, травм всяких, инфекций и прочих событий неприятных, этими клетками потенциально можно возместить, т. е. их получить, потом вернуть и восстановить функцию утраченного. Вот, собственно говоря, в чем инновация – идея использовать стволовые клетки для клеточной терапии, регенерационной терапии, репаративной медицины – все это термины одни и те же» (Н01, ученый: 72–87).

Многозначность термина

Стволовые клетки – ходовой, чтобы не сказать модный, термин, за которым, как оказывается, скрывается не один, а несколько разных объектов. Эти разные объекты еще и непохожи друг на друга по ряду весьма важных критериев. Почему стоит различать разные типы СК? Потому что разные типы СК:

– в неодинаковой степени изучены;

– имеют разное происхождение, а это связано с этическими ограничениями;

– имеют разные свойства, открывающие разные перспективы для применения – по диапазону, эффекту и др.

Эти три критерия могут упоминаться респондентами одновременно и даже вперемешку, однако они не сводимы друг к другу. Обозначим, какие объекты может иметь в виду говорящий, произнося слова «стволовые клетки».

В зависимости от источника забора стволовых клеток, различают два их типа: эмбриональные и взрослые (соматические). Первые извлекаются из эмбрионов, чему они и обязаны своим названием; вторые извлекаются из взрослых организмов.

Среди соматических клеток различают 4 разновидности, так что классификация стволовых клеток может выглядеть следующим образом:

Эмбриональные

Соматические: 1) гемопоэтические стволовые клетки 2) мезенхимальные стволовые клетки 3) стромальные стволовые клетки 4) тканеспецифичные стволовые клетки

С технологической точки зрения эмбриональные стволовые клетки (ЭСК) имеют существенные преимущества перед соматическими:

1) разработаны хорошо воспроизводимые технологии по их выделению, хранению и неограниченному во времени поддержанию их в культуре;

2) ЭСК как наиболее примитивные стволовые клетки легче всего дифференцируются (превращаются, перепрограммируются) в любые типы клеток взрослого организма.

Однако по ряду причин эти технологические преимущества не стали решающими:

1) использование ЭСК встречает категорические возражения, которые артикулируются, в частности, религиозными авторитетами;

2) технологии дифференциации не гарантируют на 100%, что ЭСК превратятся именно в те клетки, которые нужны⁶⁹.

3) обычные при применении ЭСК риски Алиногенных барьеров не минимизированы⁷⁰.

Применение соматических стволовых клеток не сталкивается с непреодолимыми этическими барьерами. Однако они менее пластичны, и технологии их выделения в достаточном для терапии количестве зачастую более сложны. Повышение пластичности достигается усложнением технологий, что повышает риски неконтролируемости дифференциации. Вместе с тем, применение соматических стволовых клеток открывает перспективы для аутогенных трансплантаций, при которых гораздо выше приживаемость трансплантатов.

В настоящее время клиническое применение гемопоэтических (кроветворящих) клеток (ГСК) для ряда диагнозов стало обычным, хотя и остается высокотехнологичным. Несмотря на бурное развитие в течение последних 10–15 лет способов идентификации и очистки ГСК, повышения пластичности и увеличения выхода, эти технологии пока не могут рутинно использоваться для заместительной терапии⁷¹. В то же время именно ГСК остаются важнейшим источником получения собственных стволовых клеток⁷².

Менее пластичны и более трудны для выделения в достаточном количестве для терапии мезенхимальные стволовые клетки. Известно, что при дифференцировке они образуют различные клетки соединительной ткани, что резко сужает поле их потенциального применения. Стромальные стволовые клетки квалифицируют как один из специфических видов мезенхимальных стволовых клеток⁷³.

Тканеспецифичные стволовые клетки обладают известной пластичностью, однако их применение in vivo не дает устойчивого эффекта.

Таким образом, с точки зрения перспектив применения в медицинской практике, разновидности стволовых клеток оценивают по следующим критериям:

– технологичность процедур выделения стволовых клеток с заданными характеристиками и в нужном количестве;

– пластичность (примитивность) стволовых клеток, т. е. их способность контролируемо перепрограммироваться в различных тканях-реципиентах;

– способность к контролируемому делению (воспроизводству);

– приживаемость в тканях (организме) реципиента.

На многозначность термина указывали и наши информанты, особенно часто в самом начале беседы. Неоднократно подчеркивалось, что термином «стволовые клетки» могут обозначаться совершенно разные объекты, которые в специальном разговоре ни в коем случае нельзя смешивать, поскольку разные виды стволовых клеток соответствуют совершено различным технологиям и контекстам (в том числе, и диагнозам) применения.

Приведем фрагмент интервью, в котором та же классификация подается в несколько ином ракурсе:

«Если говорить без определения, о каких клетках вы хотите говорить, будет масса непонятностей и недоразумений. Дело в том, что этот термин используется как для (1) эмбриональных стволовых клеток, так и так называемых тканевых, или (2) стволовых клеток взрослого организма, человека или животных. Это совершенно разные категории, абсолютно. Стволовые клетки тканевые – это традиционный объект медицины с очень давнишних времен. (3) Трансплантация костного мозга – что это такое? У нас естественная регенерация, каждые примерно месяца три наши семь литров крови заменяются полностью, клеточный состав. Это триллионы клеток. Кто восполняет? Костный мозг. Следовательно, костный мозг – у нас постоянно такая машина работающая, которая поставляет эти клетки… Часто и их сейчас называют стволовой клеткой. Но без слова “гемопоэтическая”, или “кроветворение”… это вводить будет в заблуждение. Раньше просто называли: “клетка – предшественник кроветворения”. Всех устраивало все. Теперь она называется “стволовая”. Инновация здесь есть, но минимальная, я о ней скажу. А вот другое дело – (1) эмбриональная стволовая клетка…» (Н01, ученый: 8–15, 21–26).

В приведенном фрагменте речь идет о трех разных типах стволовых клеток, в которых подчеркивается ряд различий, важнейшее из которых – разное происхождение:

1) эмбриональные стволовые клетки – из эмбрионов;

2) тканевые стволовые клетки – из разных тканей сформированного организма;

3) гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки – из костного мозга сформированного организма.

Помимо перечисленных трех типов стволовых клеток информант фактически говорил еще об одном типе – индуцированных стволовых клеток, которые после соответствующей манипуляции (индуцирования) сравнимы по пластичности с ЭСК, но получаются из специализированных клеток взрослого организма (Н01, ученый: 186–188).

С развитием технологий выделения и сортировки стволовых клеток появляются новые термины для обозначения более тонких разновидностей стволовых клеток. Для бурно развивающейся области исследования это нормально.

Однако это же бурное развитие приводит к дроблению экспертного знания и сужению экспертного поля. Полноценно разбираться в это сфере может только тот, кто одновременно имеет возможности: (1) самому вести исследования на переднем крае науки и (2) отслеживать работы коллег.

Иными словами, эксперт должен занимать такую позицию в обществе, которая бы находилась на пересечении двух различных социальных контекстов: (1) контекст исследования, который включает в себя оборудование, материалы, коллектив, в общем, финансирование и включенность в иерархическую организационно-административную коммуникацию, и (2) контекст научной коммуникации, включающий конференции, публикации, личные контакты с коллегами.

Неудивительно, что даже в научной среде далеко не все различают разные типы стволовых клеток. А различать их надо, чтобы понимать, что может дать СК-терапия при лечении конкретных заболеваний:

«Даже среди научной среды не различают эмбриональные стволовые клетки и просто стволовые клетки. Для них <это> одно и то же… Многие не знают это. А те, кто применяют, они знают, что разница большая. Что стволовая клетка гемопоэзиса, которая дает только определенный спектр клеток, – это не эмбриональная стволовая, которая дает все виды клеток» (Н01, ученый: 290–295).

Отмечалось, что терминологическая путаница иногда производится специально. В частности, речь может идти о прямом обмане, когда за эмбриональные стволовые клетки выдают неспецифичный генетический материал, из которого выделяют фетальные клетки:

«Берут абортивный материал эмбриона 12-дневный, а это – сплошные фибробласты в основном и какие-то еще клетки незрелые. И начинают их вводить, и называют их эмбриональными стволовыми клетками. А там никаких эмбриональных уже нет» (01, ученый: 358–360).

«На самом деле это очень серьезная проблема. Эмбриональные стволовые клетки и фетальная терапия – это вещи разные совершенно. И смешение понятий здесь допускается то ли по незнанию, то ли по какому-то умыслу, но эти понятия лучше не смешивать» (Васильев, ученый, Москва).

Здесь стоит пояснить, что эмбриональной стволовой клеткой человека может считаться только та, которая прошла всего семь делений после оплодотворения, а это происходит на пятый день (01, ученый: 28–32).

В интервью также встречались обозначения и других разновидностей стволовых клеток; здесь важнейшей характеристикой является происхождение стволовых клеток, от которого зависят и важнейшие их свойства.

Какие типы стволовых клеток находятся в центре инноваций

Оказывается, что не все типы стволовых клеток находятся в центре инновационной деятельности, как с точки зрения науки, так и с точки зрения медицины. По параметру инновационности эксперт-ученый выстроил типы стволовых клеток в следующем порядке:

1) эмбриональные стволовые клетки: «инновация» (Н01, ученый: 85), «высшая степень инновационности» (Н01, ученый: 117), «инновация на инновацию, еще раз помноженная на инновацию» (Н01, ученый: 119–120);

2) гемопоэтические стволовые клетки: «инновация здесь есть, но минимальная» (Н01, ученый: 25).

3) тканевые стволовые клетки: «стволовые клетки тканевые – это традиционный объект медицины с очень давнишних времен» (Н01, ученый: 11–12).

Инновационность возможного применения ЭСК связана прежде всего с их пластичностью, т. е. возможностью перепрограммироваться в любой вид клеток:

«[Экспериментально показано], что у них потенциал полный, они способны создать любую ткань, любые типы клеток» (Н01, ученый: 54–55).

«…Когда возникла эта технология на мышах, тем более к людям применительно, стало ясно, что это источник запчастей наших. Все, что гибнет во время жизни, травм всяких, инфекций и прочих событий неприятных, этими клетками (ЭСК) потенциально можно возместить, т. е. их получить, потом вернуть и восстановить функцию утраченного. Вот, собственно говоря, в чем инновация. Идея использовать эмбриональные стволовые клетки для клеточной терапии, там ее называют регенерационной терапии, репаративная медицина – все это термины одни и те же» (Н01, ученый: 82–87).

Таким образом, наиболее перспективное и многообещающее направление связано с применением ЭСК. Однако именно это направление сталкивается с категоричными этическими возражениями, озвучиваемыми, в частности, представителями влиятельных религиозных институтов.

Помимо перечисленных трех типов стволовых клеток информант фактически говорил еще об одном типе. Технологию его получения впервые реализовали около 25 лет назад на мышах, а в последние два года эксперименты ведутся с человеческим материалом. Смысл этой «суперинновации» (Н01, ученый: 190) заключается в том, чтобы с помощью генной инженерии стволовых клеток, сравнимые по пластичности с ЭСК, получать из специализированных клеток сформированного, взрослого организма (Н01, ученый: 186–188). Это могло бы решить сразу две проблемы: этическую и медицинскую:

«Интервьюер: Скажите, а эта суперинновация появилась именно в ответ на <этически> запреты?

Респондент: Совершенно верно. Это не встречает запретов… Церковь дала согласие, Ватикан дал. Сразу же, как появились публикации, потому что в СМИ это очень сильно было. Первая публикация в августе 2006 появилась… А в 2007 сразу три-четыре группы в США и в Японии подтвердили, что это возможно. И Ватикан уже в 2007 году сказал, что против этого ничего не имеет. Так же, как и мусульманский лидер Хомейни – кто в Иране? Шиитский, по крайней мере, сказал, что это можно делать» (Н01, ученый: 191–201).

Как это не покажется удивительным, разные эксперты говорили, по сути, о том, что церковь (точнее, церкви) до сих пор оказывают влияние на развитие науки. Параллельно с церковными институтами, функционируют и светские институты, следящие за этическими аспектами исследовательской и лечебной деятельности. В частности, наши эксперты упоминали этические комитеты (комиссии), функционирующие в научных и лечебных учреждениях в соответствии с законодательством РФ.

По высказываниям некоторых экспертов можно было понять, что слабость традиционных конфессий в некоторых странах и территориях коррелирует со слабостью этических ограничений.

Суть медицинской проблемы заключается в том, что новые методы в принципе открывают возможность для производства «своих», «персональных, полностью совместимых» с организмом реципиента стволовых клеток (Н01, ученый: 161), тогда как при трансплантации «чужих» ЭСК обычно приходится бороться за приживаемость трансплантатов:

«…Пути получения персональных культур эмбриональных стволовых клеток – это действительно самое-самое острие» (Н01, ученый: 221–222).

В данном случае информант говорит не буквально об эмбриональных стволовых клетках, а о стволовых клетках, полученных из организма самого пациента, но по своим свойствам близким к ЭСК.

Итак, самое инновационное направление в науке – получение персональных стволовых клеток, сравнимых по пластичности с ЭСК. Развитие этого направления стало ответом на запрет представителей влиятельных конфессий работать с ЭСК.

8.3.Необходимые условия для деятельности новаторов