Сочетанной травмой живота и их коррекция
| Вид материала | Автореферат |
- Эндоскопическое пособие при травмах грудной клетки и травмах дыхательных путей. Олевская, 77.44kb.
- Стандарт скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, 674.91kb.
- 2 Косоглазие. Виды косоглазия, 570.39kb.
- Остеопатическая коррекция морщин, 17.81kb.
- Практический курс очищения кишечника: 11 Вариант Если Вы обычно не чувствует дискомфорта, 1117.09kb.
- Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной, 450.35kb.
- Консультативно-диагностический медицинский центр, 30.32kb.
- Данной психологической программы развитие и коррекция эмоционально-личностной сферы, 340.54kb.
- План лекции " Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных, 20.04kb.
- Кафедра анатомии, 12.44kb.
| Иммунологические показатели | Контроль | До операции | Характер санации брюшной полости | ||
| «Традицион- ная» | Видеолапаро- скопия | Физии- ческие энергии | |||
| СРО,10-фот/с. | 0,739±0,01 | 2,91±0,09 | 2,14±0,11 | 1,91±0,12 | 1,19±0,11 |
| АГП,нМ/1 мг липидов | 4,55±0,44 | 18,2±0,5 | 14,1±0,76 | 12,3±0,57 | 7,3±0,23 |
| МНиСМпл, усл.ед | 7,32±0,34 | 22,9±2,7 | 19,0±1,7 | 15,6±1,18 | 9,2±0,89 |
| МНиСМэр, усл.ед | 21,3±1,9 | 37,4±2,8 | 29,1±2,0 | 24,4±1,6 | 14,7±1,23 |
| ЭКА, г/л | 41,4±1,87 | 20,8±1,55 | 27,2±2,1 | 33,1±2,0 | 38,2±1,1 |
| ОКА, г/л | 47,0±1,99 | 31,2±1,56 | 35,9±2,1 | 40,9±2,2 | 43,1±1,9 |
| РССА, усл.ед | 0,89±0,06 | 0,67±0,05 | 0,77±0,09 | 0,81±0,05 | 0,88±0,06 |
| ДК, Е232 мл | 1,39±0,09 | 4,88±0,54 | 3,67±0,55 | 3,35±0,27 | 1,96±0,11 |
| МДА, мкмоль/мл | 3,39±0,12 | 8,87±0,78 | 6,21±0,88 | 5,8±0,29 | 3,5±0,12 |
На сопутствующих повреждению живота анатомических областях (внеабдоминальных повреждениях), операции были выполнены в 224 (70,7%) наблюдениях: на черепе и головном мозге – в 49 (21,9%) случаях, на груди – в 88 (39,3%), на тазе – в 58 (25,9%), на конечностях – в 29 (12,9%).
При внеабдоминальных повреждениях придерживались следующей хирургической тактики:
1) При наличии конкурирующих источников острой кровопотери, а также при тампонаде сердца или его внезапной остановке и отсутствии эффекта от закрытого массажа в течение 2-3 минут с момента остановки его, операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени: обнаружение источника кровотечения, временная остановка его; интенсивное восполнение кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия); проведение восстановительной операции.
2) Последовательно в ходе одного наркоза при тяжести травмы от 20 до 25 баллов по ISS выполняли лапаротомию и: а) трахеостомию при тяжелой травме черепа (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью; б) декомпрессионную трепанацию черепа при наличии компрессионно-дислокационного синдрома головного мозга (удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации); в) торакоцентез и дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе; г) торакоскопию при дыхательной недостаточности 2-3 ст., обусловленной «реберным клапаном», который устраняли аппаратом внешней фиксации; д) медиастинотомию при медиастинальной эмфиземе; е) наружную стабилизацию переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии; ж) наружную стабилизацию открытых переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации.
3) При тяжести повреждений живота по ISS более 30 баллов – стабилизацию переломов костей таза, длинных трубчатых костей, декомпрессионную трепанацию черепа у пострадавших без явлений интенсивного нарастания сдавления головного мозга, проводили поэтапно, однако не позднее 1 суток с момента травмы и только при условии стабилизации жизненно важных функций.
Анализ результатов иммунологического исследования показал, что при ТСТЖ, осложненной перитонитом, происходят нарушения во всех звеньях иммунной защиты: клеточном и гуморальном ответе, фагоцитозе.
В системе клеточного иммунитета нарушения характеризовались лимфопенией при снижении в среднем по всей группе пострадавших с перитонитом количества CD3+ на 17,9±1,3%, CD4+ - на 57,1±2,4%, CD25+ - на 56,1±3,3% и увеличении уровня CD8+ - на 42,6±2,8% и CD16+ - на 68,0±4,9%, а также низкими показателями иммунорегуляторного индекса (табл.3).
Именно низкий уровень общих (CD3+) и активированных (CD25+) Т-лимфоцитов, почти четырехкратное уменьшение хелперных (CD4+) клеток с увеличением содержания супрессорных (CD8+) субпопуляций и трехкратное снижение ИМ, было свойственно пострадавшим с развившемся перитонитом и прямо зависело от его тяжести (rxy=+0,82±0,02; p<0,01).
Таблица 3
Характер и динамика изменений показателей иммунитета
у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
| Показатель | Здоровые доноры | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | ||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | ||
| Лимфоциты •109/л | 1,7±0,1 | 0,89±0,02 | 0,67±0,03 | 0,49±0,01 |
| CD3+,% | 66,1±2,9 | 59,2±2,2 | 52,3±2,0 | 48,8±1,0 |
| CD4+, % | 39,9±1,8 | 25,4±1,5 | 15,9±1,4 | 8,8±0,11 |
| CD8+,% | 26,3±1,7 | 33,8±2,0 | 37,1±2,7 | 40,0±2,9 |
| СD16+,% | 12,9±1,1 | 16,1±1,2 | 20,9±1,9 | 28,2±2,1 |
| СD25+,% | 13,4±1,3 | 7,71±0,56 | 5,1±0,33 | 4,2±0,27 |
| ИМ | 1,5±0,1 | 0,76±0,09 | 0,43±0,07 | 0,22±0,04 |
| В-лимфоциты, •109/л | 4,8±0,17 | 4,7±0,55 | 3,6±0,12 | 1,0±0,09 |
| IgA, г/л | 3,8±0,56 | 3,3±0,18 | 2,5±0,16 | 2,3±0,11 |
| IgM, г/л | 1,9±0,12 | 1,6±0,11 | 1,3±0,13 | 1,1±0,09 |
| IgG, г/л | 13,6±1,1 | 9,2±0,34 | 6,4±0,29 | 4,8±0,11 |
В то же время возрастает доля лимфоцитов CD16+, идентифицируемых как «натуральные киллеры» (NK-клетки). Этот факт пока трудно объяснить у пострадавших с СТЖ, хотя имеются данные, свидетельствующие об увеличении в последнее время частоты внутриклеточной инфекции при перитонитах, в защите от которой важное значение имеют именно NK-клетки [Khandwala H. et al.,2001; O'Suilleabhain C. et al.,2001].
К клеточным элементам, косвенно отражающим специфическую резистентность к инфекциям, относятся также В-популяции лимфоцитов, а для оценки иммунологической реактивности организма весьма важным представляется оценка их количества и функциональной активности по концентрации иммуноглобулинов классов А, M и G.
Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции В-лимфоцитов от тяжести перитонита (rxy=+0,71±0,02; p<0,05). Так, продукция В-лимфоцитов у пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП реализовывалась в пределах нормальных значений, в то время, как при II ст. тяжести перитонита по МИП отмечалось их снижение в среднем на 24,9±1,95% по сравнению с контрольными данными, а при III ст. – на 78,7±3,9% (p<0,01). Очевидно, что резкое снижение в крови количества В-лимфоцитов связано с их миграцией в регионарные лимфоузлы, где они трансформируются в плазматические клетки - основные продуценты антител.
Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции иммуноглобулинов от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,005; p<0,01). Более выраженные различия в динамике показателей концентрации иммуноглобулинов прослеживались с 3-5 суток после травмы и оперативного вмешательства, т. е. в тот период, когда отмечалось напряжение всех систем детоксикации. В этот период в группе пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП было выявлено снижение концентрации IgA на 13,2±2,2%, IgM на 17,9±3,8% (р<0,05), со II ст.- соответственно, на 26,8±0,55% и 29,9±1,4 и с III ст. соответственно - 38,5±1,9% и 38,2±1,7% по сравнению с контрольными данными. Особенно выраженные изменения отмечали IgG - главного компонента гуморального иммунитета, очень важного в борьбе с инфекционными агентами [Vermesse G. et al.,1998; Roge H. et al.,2002]. При I ст. тяжести перитонита по МИП выявлялоcь снижение IgG на 32,4±1,8%, при II ст. – на 53,1±8,1%, а при III ст. - на 79,5±2,0% (р<0,05). Особенно резкие нарушения его выявлены у пострадавших с неблагоприятным исходом перитонита.
Кроме количественных изменений продукции Т-лимфоцитов развивалась функциональная недостаточность этих клеток, связанная с угнетением их пролиферации на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном – КонА (табл.4).
Таблица 4
Динамика изменений пролиферативной активности лимфоцитов
у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
| Пролиферация, имп/мин | Контроль | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | ||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | ||
| Спонтанная | 1640±190 | 1020±155 | 6010±136 | 990±58 |
| КонА-индуцированная | 58390± 2890 | 40400± 2017 | 30200± 1270 | 25455± 930 |
| Индекс влияния КонА | 37,8±1,9 | 24,0±1,3 | 18,4±1,1 | 14,4±1,3 |
| Анти-СD3-индуцированная | 35600± 1300 | 26890± 1567 | 20720± 1680 | 17235± 1870 |
| Индекс влияния СD3-мАТ | 31,8±1,7 | 21,2±1,2 | 18,1±1,0 | 11,9±1,5 |
Особенно резкое снижение пролиферативного ответа клеток на стимуляцию митогеном или анти-СD3-антителами наблюдали при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, а также при развитии интраабдоминальных инфекционных осложнений (rxy=+0,79±0,03; p<0,01).
В зависимости от тяжести перитонита установлены механизмы нарушений продукции и функции лимфоцитов(rxy=+0,74±0,01; p<0,01).
Так, анализ закономерностей формирования метаболического ответа лимфоцитов выявил в первую очередь снижение активности фермент-субстратного комплекса (АТФ-азы, ЦХО и Г 6 ФДГ), ответственного за утилизацию кислорода в дыхательной цепи и процессы биологического окисления клетки, а следовательно, и за выработку энергетических ресурсов (АТФ) в ней (табл.5).
Высокая степень корреляционной связи между функциональной активностью лимфоцитов и содержанием в них АТФ (rxy=+0,831±0,007; p<0,001) свидетельствует о важности исследования процессов метаболизма иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.
Зарегистрированное нами синхронное снижение в лейкоцитах активности ЦХО и СДГ - наиболее энергетически мощных ферментов участка дыхательной цепи, в сочетании с уменьшением интенсивности обмена глюкозы свидетельствует о переходе на новый пониженный, более экономный уровень функционирования. Это важная качественная характеристика сущности адаптированности популяции лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.
Таблица 5
Характеристика энергетического обмена лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита,M±m
| Показатель | Контроль | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | ||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | ||
| АТФ, пмоль /103 | 3,5±0,23 | 3,22±0,09 | 3,01±0,08 | 2,23±0,08 |
| АТФ-аза, ф.е/1010 клеток | 9,22±0,54 | 7,22±0,65 | 6,3±0,32 | 5,09±0,21 |
| αГФДГ, ф.е/1010 клеток | 2,3± 0,09 | 1,87±0,06 | 1,52±0,07 | 1,12±0,06 |
| Г-6-фосфат, мкМ/104 клеток | 2,23±0,07 | 2,01±0,006 | 1,66±0,004 | 1,21±0,007 |
| Г 6 ФДГ, ф.е/1010 клеток | 4,81±0,7 | 4,33±0,36 | 1,54±0,09 | 1,21±0,09 |
| Г 3 ФДГ, ф.е/1010 клеток | 0,81±0,001 | 0,95±0,008 | 1,13±0,009 | 1,59±0,002 |
| ЛДГ, ф.е/1010 клеток | 42,4±3,7 | 49,7±2,7 | 56,3±3,8 | 79,9±3,1 |
| МДГ, ф.е/1010 клеток | 81,3±6,7 | 91,2±5,9 | 105,7±7,9 | 159,6±9,6 |
| НАД-ГДГ, ф.е/1010 клеток | 0,02±0,001 | 0,018±0,0009 | 0,016±0,0007 | 0,011±0,0005 |
| НАДФ-ГДГ, ф.е/1010 клеток | 0,99±0,002 | 0,81±0,02 | 0,68±0,01 | 0,47±0,007 |
| СДГ, ф.е/1010 клеток | 4,05±0,27 | 3,87±0,14 | 2,75±0,11 | 2,01±0,09 |
| ЦХО, ф.е/1010 клеток | 12,7±1,0 | 10,4±0,78 | 8,6±0,54 | 7,11±0,54 |
Резюмируя данные по исследованию состояния энергетического обмена в лимфоцитах, необходимо прежде всего подчеркнуть глубину депрессии ферментативного звена процессов окислительного фосфорилирования. Установлено, что степень угнетения продукции энзимов, пропорциональная тяжести травмы, и перитонита (соответственно rxy=+0,89±0,005; p<0,01 и rxy=+0,79±0,004; p<0,05) усиливается при развитии как интраабдоминальных, так и внеабдоминальных инфекционных осложнений.
Известно, что NО● является свободным радикалом и участвует в регуляции иммунокомпетентных клеток [Арзамасцев А. П. и др..,2003; Luo В. et al.,2004]. Проведенное исследование продемонстрировало, что система повышенной генерации и метаболизма NО● является составной частью многокомпонентного ответа у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.6).
Полагаем, что вследствие эндотоксинстимулированной активации iNOS вырабатывается избыточное количество NО●, который, воздействуя на метаболизм иммунокомпетентных клеток, ингибирует в нем три жизненно важных группы ферментов: митохондриальной дыхательной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в результате чего такая клетка может погибнуть из-за дефицита энергии.
Эти данные были подтверждены при изучении NО● - зависимого апоптоза Т-лимфоцитов, показавшие, что токсический эффект NО● усиливал апоптоз Т-лимфоцитов, доводя его в среднем до 59,4±4,1% при тяжелом перитоните (норма 8,9±1,3%).
Полученные нами данные по исследованию NО● как соединения, выполняющего функции посредника в межклеточных взаимодействиях и цитотоксического эффектора иммунологической защиты организма, позволили прояснить важные аспекты в механизмах инициации и прогрессировании перитонита у пострадавших с ТСТЖ.
Таблица 6
Содержание конечных продуктов оксида азота (нитритов/нитратов) у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита (M±m)
| Содержание нитритов/ нитратов | Контроль | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | ||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | ||
| Плазма крови, мкМ | 59,5±2,8 | 530±33 | 631±47 | 709±46 |
| Моча, мкМ | 50,6±2,2 | 539±32 | 682±43 | 745±67 |
| Перитонеальное отделяемое, мкМ* | 0,086±0,001 | 0,88±0,01 | 1,51±0,09 | 1,75±0,19 |
| Супернатат ПЯЛ крови, нмоль/5•106 лейкоцитов | 0,39±0,02 | 1,77±-,10 | 2,52±0,19 | 3,26±0,21 |
| iNOS ПЯЛ крови | 0,051±0,003 | 0,12±0,09 | 0,33±0,08 | 0,51±0,09 |
| iNOS ПЯЛ перитонеального отделяемого* | 0,033±0,002 | 0,09±0,003 | 0,18±0,01 | 0,27±0,09 |
*Относительным контролем отделяемого из брюшной полости служила жидкость, полученная при хирургических вмешательствах без перитонита с использованием видеолапароскопической техники.
Программированная гибель (апоптоз) иммунокомпетентных клеток представляет собой процесс, столь же важный и неотъемлемый от формирования и функционирования иммунной системы, как их пролиферация и дифференцировка.
Избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток был характерным явлением для ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.7).
Таблица 7
Характер и динамика изменений показателей апоптоза лимфоцитов
у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
| Показатель | Контроль | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | |||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | |||
| Уровень апоптоза лимфоцитов, % | спонтанный | 6,8±0,56 | 9,2±0,89 | 20,2±1,4 | 33,1±1,9 |
| конА-инду-цированный | 19,6±0,78 | 26,5±1,4 | 39,1±1,9 | 47,2±2,8 | |
| Уровень апоптоза ПЯЛ,% | спонтанный | 7,1±0,54 | 10,4±0,97 | 21,1±1,1 | 31,2±1,7 |
| конА-инду-цированный | 20,9±1,7 | 31,1±1,9 | 42,8±2,7 | 56,2±2,1 | |
| Доля Т-лимфоцитов с морфоло-гическими признаками NО●-зави-симого апоптоза, % | 8,9±1,3 | 17,7±1,2 | 33,8±2,0 | 59,4±4,1% | |
В связи с тем, что апоптоз иммунокомпетентных клеток регулируется Fas (АРО-1/СЕ)95) - антигеном, БТШ, а также рядом молекулярно-генетических «маркеров» [Барышников А.Ю. и др., 2002; Ohno S. et al., 2000; Bernasconi С., 2001; Marktel S. et al., 2001], исследована их продукция в организме пострадавших в зависимости от тяжести перитонита (табл. 8).
Таблица 8
Характер и динамика изменений «маркеров» апоптоза лимфоцитов
у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m
| Показатель | Контроль | Тяжесть перитонита по МИП, баллы | |||
| 18,9±1,3 | 27,1±1,9 | 38,4±1,8 | |||
| СD95+,% | 5,7±0,51 | 7,7±0,56 | 18,3±1,2 | 28,9±1,9 | |
| Экспрессии СD95+(Fas, АРО-1),% | 39,7±2,66 | 43,4±2,8 | 56,6±2,9 | 69,1±2,8 | |
| Количество,% | p53 | 59,9±2,8 | 66,2±3,4 | 71,3±3,3 | 95,7±4,1 |
| Вcl-2 | 81,9±5,9 | 58,9±3,8 | 27,1±0,66 | 5,17±41 | |
| Плотность рецепторов | p53 | 4,25±0,22 | 9,8±0,88 | 16,0±1,2 | 19,3±1,7 |
| Вcl-2 | 7,6±0,29 | 4,2±0,11 | 0,61±0,02 | 0,49±0,01 | |
| Экспрессия c-fos, 17e-0,1χ | 2,16±0,09 | 4,55±0,28 | 6,97±0,99 | 10,7±1,09 | |
| Экспрессия с-mус, 17e-0,1χ | 3,23±0,12 | 6,8±0,46 | 8,2±0,88 | 11,7±1,0 | |
При анализе полученных данных, установлено, что повышение количества CD95+ клеток и уровня экспрессии на них Fas-рецептора, р53, c-fos и с-mус, являющихся «активаторами» апоптоза, на фоне снижения «блокаторов» апоптоза bcl-2, является реакцией, приводящей к гибели лимфоцитов.
Подтверждением полученных данных стал корреляционный анализ, установивший высокую степень зависимости между долей лимфоцитов с морфологическим признаками апоптоза и уровнем экспрессии СD95+(Fas, АРО-1) (rxy=+0,89±0,005; p<0,01), c-fos и с-mус (rxy=+0,71±0,006; p<0,05), продукцией р53 (rxy=+0,72±0,009; p<0,05) и bcl-2 (rxy=+0,77±0,003; p<0,01), а также данные иммуноблоттинга, показавшие о снижении содержания БТШ70, защищающих лимфоциты от апоптоза [Richardson A. et al.,1998; Gray С. et al.,1999].
Рядом авторов показано [Armstrong L. et al., 2000; Schefold J. et al., 2005], что исследование иммунологических механизмов развития и течения ряда гнойно-воспалительных процессов является не полным без изучения секреции и функции цитокинов.
Наши исследования показали, что продукция провоспалительных цитокинов в крови многократно превышала нормальные значения, коррелируя с тяжестью перитонита (rxy=+0,77±0,01; p<0,01). В частности, уровень ИЛ-1α и ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α был повышен в среднем при I ст. тяжести перитонита по МИП соответственно в 3,8, 4,9, 12,6 и 7,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01). При II ст. тяжести перитонита по МИП уровень этих же цитокинов повышался в среднем соответственно в 8,1, 8,3, 15,5, 20,8 раз, а при III ст.- соответственно в 17,9, 19,8, 24,6, 26,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).
Как известно, одновременное повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО в циркуляции обусловливает толерантность иммунокомпетентных клеток к этим регуляторным сигналам и тем самым препятствует развитию клеточных реакций иммунитета, вследствие чего активация эффекторных функций фагоцитов супрессируется, что может приводить к генерализации инфекции [Wilson P. et al., 1998; Armstrong L. et al., 2000].
Для устранения от негативных влияний провоспалительных цитокинов в организме включаются механизмы, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов [Uin E. et al., 2000; Toft P. et al., 2003]. В наших исследованиях показано, что их продукция была значительно снижена и находилась в зависимости от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,02; p<0,01). Так, секреция ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-1β была ниже контрольных значений при I ст. перитонита по МИП в среднем соответственно в 2,8, 1,8, 3,6 и 3,3 раза, при IIст. – в 6,0, 6,6, 6,5 и 6,6 раза, а при IIIст. - соответственно в 15,9, 10,2, 10 и 10,4 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).
Нарушение же баланса между провоспалительными и противовоспали-тельными цитокинами ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy=+0,79±0,01; p<0,01), так как происходит снижение бактерицидной активности ПЯЛ (rxy=+0,79±0,02; p<0,01). Это приводит к длительной персистенции бактерий как в циркулирующей крови, так и в перитонеальном экссудате, способствуя прогрессированию инфекционного процесса.
В клинической практике диагностики и лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом, важное значение имеет понимание механизмов «уклонения «микроорганизмов от иммунологического «надзора».
Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора», которые обусловлены с одной стороны, синтезом антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05), с другой – за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR+ и HLA-DQ+ (rxy=+0,69±0,005; p<0,05), что согласно данным литературы сопровождается понижем способности организма развивать специфический иммунный ответ [Баранова И.Н. и др.,2000; Fraser J. et al.,2000], с третьей - за счет избыточной продукции микроорганизмами FasL, способного связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем «включать» у них программу избыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01), с четвертой - нарушением функциональной активности системы комплемента (снижение содержания С1-4 и увеличение С5 компонентов) (rxy=+0,76±0,006; p<0,01).
Однако в большей степени эти механизмы были связаны с количественными и качественными изменениями в фагоцитарной системе ПЯЛ, играющих ведущую роль в противобактериальной защите [Макарьева И. В. и др., 2004; Ando Т. et al., 2000; Boley S. et al., 2006]. Полученные нами данными свидетельствуют, что такие показатели фагоцитарной активности ПЯЛ как ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены у пострадавших с ТСТЖ и тесно коррелировали с тяжестью перитонита (rxy=+0,86±0,005; p<0,01). Так, при I ст. перитонита по МИП ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены соответственно на 18,2%, 21,0%, 25,6%, 17,3% и 22,4%, при IIст.- соответственно на 29,3%, 45,7%, 53,1%, 30,2% и 31,4%, при III ст.- соответственно на 43,5%, 60,2%, 63,3%, 48,4% и 51,5% по сравнению с нормой.
Было установлено также, что качественные изменения выражались в понижении способности ПЯЛ захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленной снижением основных компонентов микробицидной системы ПЯЛ. В зависимости от тяжести перитонита выявлено снижение активности кислой и щелочной фосфатаз, содержание катионных белков, лизоцима и лактоферрина при I ст. по МИП на 18,2%, 16,5%, 16,4, 12,5% и 11,2%, при II ст. - на 28,6%, 38,6%, 26,0%, 27,5% и 50,5%, при III ст. - на 45,8%, 45,9%, 48,7%, 52,5% и 83,2% соответственно. Эти изменения с высокой степенью достоверности коррелировали с нарушением биоцидности кислороднезависимой системы ПЯЛ (rxy=+0,88±0,03, р<0,01).
Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, в зависимости от тяжести перитонита, нарушалась кислородзависимая бактерицидная активность ПЯЛ (rxy=+0,81±0,02, р<0,05), обусловленная снижением продукции супероксида, супероксидного анион-радикала и перекиси водорода при Iст. перитонита по МИП – соответственно на 17,4%, 11,8% и 12,7%, при II ст. - соответственно на 34,6%, 25,5% и 26,0%, при III ст. - соответственно на 60,6%, 42,4% и 44,7% по сравнению с контрольными данными (р<0,05). Эти продукты, как известно[Kazanjawala Z., 1998; Beeh K. et al., 2000], играют важную роль в реализации их микробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия ПЯЛ.
На основании наших исследований следует, что состояние иммуногенеза при I ст. тяжести перитонита по МИП, можно характеризовать как стимулированное и напряженное (компенсированная форма вторичного иммунодефицита); при II ст. тяжести перитонита по МИП – как иммунную недостаточность (субкомпенсированная форма вторичного иммунодефицита) и при III ст. тяжести перитонита по МИП – как иммунную депрессию (декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита).
Все хирургические вмешательства оказывали свое негативное влияние на иммунную систему организма пострадавшего. Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение при экстренных операциях CD3+, CD4+, CD25+ и В-лимфоцитов соответственно на 14,6%, 28,0%, 47,5% и 38,7%, при срочных операциях - соответственно на 7,0%, 14,7%, 28,7% и 25,8%, при отсроченных - соответственно на 4,5%, 9,2%, 15,3% и 6,5%. У этих же пострадавших выявлено увеличение CD8+ и СD16+ при экстренных операциях соответственно на 23,3%, 48,9%, при срочных операциях - соответственно на 16,2% и 28,2%, при экстренных операциях соответственно на 3,3% и 4,8% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Кроме того выявлено также снижение ИМ при экстренных операциях на 67,5%, при срочных – на 41,0%, при отсроченных – на 21,0% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).
Кроме того, хирургическая тактика также оказывала свое влияние на состояние иммунной системы у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.
Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение CD3+, CD4+, CD25+ и В-лимфоцитов при одномоментных операциях соответственно на 34,8%, 84,9%, 64,4% и 41,9%, при симультанных - соответственно – на 9,1%, 42,6%, 47,5% и 16,1%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно – на 7,2%, 17,3%, 22,0% и 6,5%, при одноэтапных вмешательствах типа damage control – на 18,6%, 42,6%, 49,2% и 12,1% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Наряду с этим отмечено увеличение CD8+ и СD16+ при одномоментных операциях соответственно на 9,6% и 37,0%, при симультанных - соответственно на 18,9% и 22,0%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно – на 0,3% и 1,3%, %, при поэтапных вмешательствах типа damage control – на 2,3% и 20,0% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Установлено также снижение ИМ при одномоментных, симультанных, последовательных в ходе одного наркоза и при поэтапных вмешательствах типа damage control соответственно – на 86,7%, 51,8%, 18,1% и 43,3% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).
Таким образом, полученные данные показали, что хирургические вмешательства способствуют развитию Т- и В-клеточного иммунодефицита, в меньшей степени выраженного при отсроченных вмешательствах и при выполнении операций последовательно в ходе одного наркоза.
Разработанный алгоритм хирургической тактики, использование видеолапароскопической техники при перитоните у пострадавших с ТСТЖ позволяют выполнять адекватный объём оперативного пособия и в 139 (43,8%) случаях уменьшать тяжесть развития вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза, частоту развития осложнений – с 55 до 29,8%, летальность – с 47,9 до 25,3%.
Приоритетными направлениями лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, наряду с устранением источника и санацией брюшной полости, интенсивной инфузионной терапией (коррекция гиповолемии и устранение эндотоксикоза), адекватной ранней антибиотикотерапией, респираторной, инотропной, сосудистой и нутритивной поддержкой, управляемой гипокоагуляцией, является иммуноориентированная терапия.
Необходимо отметить, что всем пострадавшим, которым проводили иммунотерапию, начиная с первых минут пребывания в стационаре проводили энергопластическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела/сут., с содержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30% суточных ккал, без которого такая терапия не достигает своей максимальной эффективности [Keilholz U. et al., 1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al., 2003].
Разработана комплексная программа применения для «пассивной» иммунокоррекции донорского иммуноглобулина для внутривенного введения обогащенного IgM (пентаглобин), а также лазеротерапии лимфы и «активной» - с применением иммуномодуляторов (полиоксидоний, галавит) и рекомбинантных цитокинов (беталейкин, ронколекин и лейкинферон).
В своей работе мы использовали пентаглобин, так как именно препарат с высокой концентрацией IgM в ранние сроки от развития инфекционного процесса играет основную роль в уничтожении бактерий и нейтрализации их токсинов. Это особенно важно при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, что наблюдалось более чем у 60% пострадавших с ТСТЖ обследованных нами.
Полученные нами данные о нарушениях гуморального иммунного ответа у пострадавших с ТСТЖ, проявившееся недостаточностью антител к ряду отдельных возбудителей, развитием гипогаммаглобулинемии, и недостаточностью комплементарной функции, позволили нам обоснованно включить петаглобин в комплексную терапию перитонита.
Препарат применили у 27 пострадавших в возрасте от 19 до 66 лет. Тяжесть травмы составила 29,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших - 30,2±1,7 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 18,1±1,3 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 25,1±1,6 баллов по МИП. Группу сравнения составили 29 пациентов, сопоставимых по возрасту, характеру травмы и тяжести течения перитонита, получавших идентичное лечение без пентаглобина.
Пентаглобин назначали в/вено из расчёта: 5 мл на 1 кг массы тела в сутки. Вводили ежедневно, или через день, в течение 3 дней. Необходимость повторного введения зависела от клинического течения ТСТ и перитонита. Обязательным условием правильного применения пентаглобина являлось соблюдение рекомендуемой скорости внутривенного введения препарата: 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата.
Применение пентаглобина сопровождалось достоверным (р<0,05) ростом как абсолютного числа, так и процентного соотношения В-лимфоцитов, а также нормализацией продукции иммунноглобулинов. Исследование изменения концентрации компонентов комплемента С3 и С4 у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, до и после окончания курса показало, что при включении в состав «традиционного» лечения пентаглобина, удавалось практически восстановить до нормального уровня как функциональную активность системы комплемента, так и концентрацию его компонентов (р<0,01).
Однако, выраженный при тяжелом перитоните комбинированный Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурный и функциональный иммунодефицит, полиспецифичными иммуноглобулинами эффективно корригироваться не может. Для коррекции таких нарушений проводили лазеротерапию лимфы. Процедуру осуществляли после получения лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока у 28 пострадавших, преимущественно мужчин (71,4%), средний возраст которых составил 32,7±1,5 лет. Средний балл тяжести травмы по ISS составил 23,2±1,1, состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шока по [±Т] критерию - 16,6±1,1, перитонита – 22,0±1,7 баллов по МИП. Для облучения центральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порция лимфы, полученная из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась ее переливание не проводилось, так как эта порция считается бактериально загрязненной и токсичной. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл облучалась в течение 10 мин, после чего проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Процедуру повторяли в течение 3-5 сут.
У пострадавших, которым в комплексном лечении включали лазеротерапию лимфы, отмечалась более выраженная положительная динамика субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и в меньшей - В-лимфоцитов (CD19+) по сравнению с данными, полученными при перитоните без такого лечения (p<0,01). Отмечалась явная тенденция к увеличению числа активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активности мембранносвязанных НАДФ•Н-оксидазных систем и увеличение интенсивности индуцированного «респираторного взрыва», что свидетельствует об увеличении противоинфекционной защиты организма, что подтверждают и другие авторы [Wolfgang C.et al.,2000]. Установлено, что под влиянием лазеротерапии лимфы у пострадавших с развившимся перитонитом, происходило изменение некоторых очень важных лабораторных показателей свободнорадикального окисления и эндотоксемии. После курса лазеротерапии отмечалась нормализация практически всех исследованных показателей эндогенной интоксикации: снижалось количество НиСМпл в среднем в 3,0-3,2 раза (р<0,01), конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА)- в среднем в 2,0 -2,3 раза (р<0,05), увеличивалась продукция ЭКА и ОКА – в среднем в 1,5 раза, а также супероксида ПЯЛ – в 3,5 раза по сравнению с группой пострадавших, которым такая терапия не проводилась (р<0,05). Полагаем, что лечебное действие лазерной аутолимфотерапии в определенной степени обусловлено его способностью оказывать иммунокоррегирующие действие, конечным результатом которого, является усиление физиологической элиминации антигенов разного происхождения, как в результате непосредственного воздействия на токсические метаболиты в крови, так и метаболиты в лимфе.
Коррекция иммунологических нарушений при развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ, с одной стороны, должна быть направлена на ликвидацию Т-клеточной иммуносупрессии, а с другой – на устранение дисбаланса цитокиновой регуляции, сопровождающейся увеличением глубины иммунных нарушений в структуре вторичного иммуннодефицита. Это явилось теоретическим обоснованием к применению в комплексном лечении «активной» иммунокоррекции с использованием соответствующих выявленным нарушениям иммунокорригирующих средств и цитокинов, обладающих иммуностимулирующим эффектом.
Для коррекции иммунных нарушений у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, применили полиоксидоний и галавит.
Иммуномодуляторы были использованы в 57 случаях. Тяжесть травмы составила 19,1±0,97 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 15,1±1,7 баллов по [±Т] критерию.
Полиоксидоний назначали 28 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,0±1,7 баллов по МИП в/м или в/в (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций.
Галавит назначали 29 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,4±1,3 баллов по МИП по схеме: 100 мг внутримышечно с 1-го дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъекций).
В группе пострадавших получавших полиоксидоний отмечено увеличение CD3+ в среднем на 36,9±2,4%, CD4+ - на 42,0±3,1%, снижение CD8+- на 36,2±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами не получавшими этот препарат (p<0,05).
В группе пострадавших, получавших галавит, отмечено увеличение CD3+ в среднем на 30,7±2,3%, CD4+ - на 40,1±3,5%, снижение CD8+- на 32,1±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат (p<0,05).
Кроме того, отмечено умеренное регулирующее действие препаратов на систему В-лимфоцитов, без оказания влияния на иммуноглобулиновый комплекс. Регистрировалось также достоверное (р<0,05) умеренное усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток.
Следует отметить, что вопреки имеющимся в литературе данным о регулирующем влиянии полиоксидония и галавита на цитокиновую систему, заключающуюся в обратимом ингибировании избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, а также способности к восстановлению антиген-представляющей и регулирующей функции иммунокомпетентных клеток [Алиханов Х. А. и др., 2006; Igarashi T. et al.,2001; Yaffe K. et al.,2002; Seghatchian M. et al.,2006], наши исследования эти положения не подтвердили.
Нами установлено, что ТСТЖ, осложненная перитонитом, сопровождалась развитием дисбаланса цитокиновой регуляции, сопровождающейся вторичной иммунодепрессией.
Для коррекции иммунологических нарушений у 90 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, использовали беталейкин, ронколекин и лейкинферон, при этом применяли метод экстракорпоральной обработки клеток крови этими препаратами. Такой путь был выбран потому, что используя препарат в более низких дозировках, удается без снижения эффективности, нивелировать их побочные эффекты [Дробинская А. Н. и др.,2006; Van der Poll T. et al.,1999; Cogos C. et al.,2000].
Для проведения экстракорпоральной иммунокоррекции осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использованием мультикомпонентной системы MCs3p фирмы «HAEMONETICS» (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell). Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400 мл, количество лейкоцитов - 1,3•109-6,5•109, лимфоцитов - 1,0•109-2,2•109, нейтрофилов - 0,3•109-4,3• 109 (отмытые аутоэритроциты возвращались пострадавшему в этот же день). Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 мин при температуре 37°С в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в 33 – с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл, в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл, обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, который экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов, и сразу же после окончания времени инкубации осуществляли реинфузию [Дударев И.В. и др.,2002].
Рекомбинантный интерлейкин-1β (беталейкин; рИЛ1β) применили у 24 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, в возрасте от 18 до 59 лет. Тяжесть травмы составила 30,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 19,9±1,0 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 35,8±1,9 баллов по МИП.
Применение беталейкина в комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета. Получено статистически значимое по сравнению с исходным уменьшением (р<0,001) содержания супрессорных лимфоцитов (CD8+) через 4 ч до 49,8±3,4% против исходных 62,1±3,7%, а к концу 3-х суток этот показатель снизился до 38,6±1,9%, при контрольных значениях -31,7±1,75%. Наблюдался рост индекса CD4+/CD8+ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04 (р<0,05) за счет увеличения количества Т-хелперов (CD4+) в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечение беталейкином сопровождалось повышением абсолютного и относительного количества CD3+, CD25+, а также CD19+ и CD22+-лимфоцитов. На фоне терапии беталейкином отмечали также более чем у трети пациентов (36,4%) снижение количества натуральных киллеров.
Положительный эффект от применения беталейкина был отмечен и при изучении пролиферативной активности лимфоцитов. Так, установлено увеличение в среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходными данными при перитоните (р<0,01) пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном КонА.
Следует отметить слабое влияние беталейкина на спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов: он снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения, до 25,8±1,0% после лечения беталейкином (р<0,01), при этом совершенно отсутствовало влияние этого препарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05).
Комплексная терапия с применением беталейкина оказывала положительное влияние преимущественно на продукцию и секрецию ИЛ-1β. Так, уже через 4-8 ч после первой инъекции беталейкина наблюдалось резкое снижение данного интерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольных значениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл. А к исходу всей терапии отмечалась нормализация этого показателя в 69,6% случаев, составляя в среднем по группе 5,2±0,33 пг/мл.
Отмечаем, что применение беталейкина сопровождалось нормализацией лишь лабораторных показателей эндотоксемии (НиСМпл, НиСМэр, ЭКА) и практически не оказывал влияния на СРО, продукцию АГП, супероксида ПЯЛ.
Среди цитокинов, которые в настоящее время находятся на пути активного внедрения в практику профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний хирургического профиля, рекомбинантный ИЛ-2 (рИЛ-2) вызывает особый интерес.
Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применяли у 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет. Тяжесть травмы составила 31,4±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 18,9±1,1 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 36,3±1,4 баллов по МИП.
Терапия ронколейкином сопровождалась увеличением содержания в крови как CD3+, так и CD4+, что происходило на фоне снижения CD8+, и приводила к нормализации ИМ (р<0,05). Под действием ронколейкина происходило снижение продукции провоспалительных (ИЛ-1α,β, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-α,γ) цитокинов в среднем в 5,5 раза и увеличение - противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Кроме того, регистрировалось достоверное (р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток.
Очень важным, с нашей точки зрения, оказалось участие ронколейкина в нормализации процессов апоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился после лечения ронколейкином снизился с 34,2±1,8% до 10,6±0,77% (р<0,01). Особенно важным в этом плане следует считать нормализацию процесса конА-индуцированного апоптоза.
Включение ронколейкина в программу комплексного лечения пострадавших с перитонитом сопровождалось достоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ,
Учитывая выявленные нарушения, свидетельствующие об истощении резервных возможностей с развитием ареактивности клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, было логичным использовать комплексный препарат естественных цитокинов - лейкинферон, обладающий заместительно - инициирующим действием [Кузнецов В. П. и др.,2000,2002; Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применяли у 33 пострадавших в возрасте от 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила 32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 19,0±1,8 баллов по [±Т] критерию, перитонита – 35,9±1,1 баллов по МИП.
После проведения лечения лейкинфероном у всех пострадавших наблюдалась положительная динамика иммунологических показателей: нормализовалось абсолютное количество лимфоцитов и восстановление пролиферативной активности Т-клеток, проявившееся возрастанием показателя КонА-индуцированной пролиферации и повышением ответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровня нормативных значений.
Положительным качеством лейкинферона следует считать его способность оказывать позитивное влияние на процессы апоптоза лимфоцитов. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился у пострадавших с перитонитом после лечения лейкинфероном снизился с 34,2±1,8% до 11,1±0,29% (р<0,01), при этом происходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза - достоверное (р<0,01) снижение его показателей с 45,3±2,2 до 28,8±1,7%.
Использование лейкинферона в комплексном лечении способствовало восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов: отмечалось снижение провоспалительных цитокинов в 3,5 раза и увеличение противовоспалительных медиаторов в 2,8 раза. Однако этого оказалось недостаточно для устранения цитокинового дисбаланса.
Существенным оказался вклад лейкинферона в нормализацию процессов свободнорадикального оксиления и эндотоксемии. Отмечалось снижение показателей СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза и увеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ в среднем в 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения (р<0,01).
Сравнительные результаты эффективности применения различных препаратов для коррекции иммунологических нарушений показали, что клиническая эффективность их была выше, чем при «традиционном» лечении и заключалась в снижении частоты развития пневмоний с 46,6 до 28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности – с 36,8 до 23,5%, продолжительности лечения в среднем на 7,5 койко-дней и сроков пребывания в ОРИТ – практически на 3 дня.
Из проведенной работы видно, что оптимизация лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ возможна за счет «активной» избирательной хирургической тактики, включающей выполнение операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а также за счет применения методики типа «damage control». Использование видеолапароскопической техники способствует адекватной санации брюшной полости и сокращает частоту повторных вмешательств. Применение препаратов для «активной» и «пассивной» иммунокоррекции приводит к позитивным структурно-функциональным изменениям систем лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, что способствует повышению резистентности организма к бактериальной инфекции и может рассматриваться как способ выбора для улучшения результатов лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом.