Сочетанной травмой живота и их коррекция

Вид материала

Автореферат

Содержание Связь диссертации с планом научных исследований Апробация диссертации Объем и структура диссертации Содержание работы Методы исследования Микробиологическому исследованию Результаты исследований и их обсуждение Прогноз хирургических вмешательств у пострадавших с сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом

Подобный материал:

• Эндоскопическое пособие при травмах грудной клетки и травмах дыхательных путей. Олевская, 77.44kb.
• Стандарт скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, 674.91kb.
• 2 Косоглазие. Виды косоглазия, 570.39kb.
• Остеопатическая коррекция морщин, 17.81kb.
• Практический курс очищения кишечника: 11 Вариант Если Вы обычно не чувствует дискомфорта, 1117.09kb.
• Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной, 450.35kb.
• Консультативно-диагностический медицинский центр, 30.32kb.
• Данной психологической программы развитие и коррекция эмоционально-личностной сферы, 340.54kb.
• План лекции " Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных, 20.04kb.
• Кафедра анатомии, 12.44kb.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства «Разработка новых методов диагностики и лечения сочетанной травмы».


Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395 военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины» (Рязань, 2006), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Саров, 2006), VIII-й научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006), VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Подмосковье, 2007), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008), IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 84 печатных работы, из них 13 – в центральной печати, написано 2 монографии, 2 учебных пособия и 1 методическая рекомендация.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в одном томе, на 287 страницах машинописи, включая 79 таблиц и 36 рисунков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 311 отечественных и 310 иностранных источников.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Клиническая характеристика пострадавших. Исходя из цели и задач диссертации нами обследовано 317 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Пострадавшие были в возрасте от 16 до 69 лет, средний возраст составил 37,9±1,7 лет. Травма получена в результате дорожно-транспортных (в 89,9% случаев) и рельсовых (в 10,1% случаев) происшествий.

В первые 2 ч в стационар поступило 75,7% пострадавших.

Для точного описания и количественной оценки тяжести механических повреждений каждой анатомической области и общей тяжести травмы использована объективная методика - шкала оценки тяжести повреждений ISS. Тяжесть травмы 12,8±1,3 баллов (средняя) была выявлена в 34,4% случаев, 25,6±1,6 баллов (тяжелая) - в 46,0% и 35,8±2,9 баллов (крайне тяжелая)- в 19,6%.

С целью объективизации «традиционной» характеристики тяжести состояния пострадавших использовали систему AHACHE-II. Тяжесть состояния 20,1±1,8 баллов (средняя) определялось в 22,4% наблюдений, 26,8±1,3 баллов (тяжелое) – в 54,9% и 38,5±2,9 баллов (крайне тяжелое) – в 22,7%.

Шок имел место у всех пострадавших. Шок I ст. тяжести диагностирован в 9,8% случаев (±I/T 8,9±0,4 баллов), II ст. – в 54,6% (±I/T16,0±1,7 баллов), III ст.- в 32,1% (±I/T25,2±1,4 баллов).

Острая кровопотеря также была выявлена у всех пострадавших. Дефицит ОЦК до 10% (легкая кровопотеря) наблюдался в 75,1% случаев, от 10 до 20% (средней тяжести) - в 6,3%, от 21 до 41% (тяжелая) - в 12,3% и более 41% (крайне тяжелая) - в 6,3%.

В 13,9% случаев были выявлены повреждения желудка, в 19,9% двенадцатиперстной кишки, 33,1% -тонкой кишки, в 24,0%- ободочной кишки, в 6,0% - внутрибрюшинного отдела прямой кишки и в 3,1% - внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря. Изолированные повреждения полых органов выявлены в 75 (23,7%) случаях, множественные - в 181 (57,1%), в сочетании с паренхиматозными – в 61 (19,3%). Среди внеабдоминальных повреждений травма черепа и головного мозга встретилась в 22,7% случаев, груди – в 39,1%, таза – в 31,4%, конечностей – в 16,7%. Повреждения двух анатомических областей выявлены в 112 (35,3%) случаях, трех – в 92 (29,0%), четырех – в 72 (22,7%), пяти – в 41 (12,9%).

Частота развития перитонита с высокой степенью достоверности (rxy=+0,89±0,009;p<0,01) зависела от времени прошедшего с момента травмы до начала операции. В случаях, когда операции по поводу ТСТЖ выполнялись до 2-х часов от времени получения травмы, перитонит выявлен в 11,7% случаев, от 2 до 4ч- в 19,6%, от 4 до 6ч – в 28,4% и свыше 6ч – в 40,3%. Таким образом, при хирургиче­ских вмешательствах через 6 ч и позднее после травмы, перитонит имел место в 3,4 раза чаще, чем при операциях в первые 2 ч после повреждения (p<0,01).

Местный перитонит выявлен у 27,1% пострадавших, распространенные формы - у 72,9%. Среди распространенных форм диффузный (выходит за пределы зоны воспа­ления и охватывает рядом расположенные зоны) встретился в 26,5% случаев, разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости) – в 46,4%.

При Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов перитонит расценивался I ст. тяжести, частота которого составила 27,1% (18,9±1,3 баллов), от 20 до 30 баллов - II ст. - 26,5% (27,1±1,9 баллов), и более 30 ба­лов - III ст. – 46,4% (38,4±1,8 баллов).

Как показали результаты бактериологических исследований, микрофлора выявлена во всех пробах в виде ассоциации культур. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 208 (65,6%) пробах, трехкомонентные - в 82 (25,9%) и четырехкомпонентные - в 27 (8,5%). Основными возбу­дителями являлись Е. coli (62,2±2,9%), Klebsiella spp. (15,9±1,7%), P. aeruginosa (16,6±1,8%), Enterobacter spp. (10,2±1,3%). Реже выделяются Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Из грамположительных бактерий наи­более часто выявлялись стрептококки (30,5±1,9%) и энтерококки (31,7±1,8%). Практически всегда обнаруживалась смешанная аэ­робно-анаэробная флора, причем анаэробы были представлены главным образом группой Bacteroides spp. и несколько в мень­шей степени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Pepto-streptococcus spp.

Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при распространенном 7,36±0,39 1g КОЕ/мл, анаэробная микрофлора при местном перитоните составила 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, распространенном – 6,92±0,41 1g КОЕ/мл, аэробная – соответственно 3,99±0,48 1g КОЕ/мл и 7,43±0,581g КОЕ/мл.

Методы исследования. Общую тяжесть травмы оценивали по ISS (Injury Severity Score) [Baker S. et al.,1974; Rowles J.M. et al.,1992], живота - по PATI (Penetrating Abdominal Trauma Index), состояния пострадавших- по АРАСНЕ-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) [Knaus W. et al,.1985,1989; Kruse J.,1989], шока - [±1/Т] критерию [Цибин Ю.Н. и др.,1975; Цибин Ю.Н.,1980; Гринев М.В. и др.,1994; Гринев М.В.,1997], кровопотерю- по дефициту ОЦК.

Классификацию перитонита осуществляли по рекомендациям Федорова В.Д. и др. [2000].

С целью изучения влияния ТСТЖ на иммунную систему проводили лабораторное обследование пострадавших при поступлении в стационар и на 1,3,5,7,10,15 сутки посттравматического периода. Обследовано 317 пострадавших. Такая схема обследования проводилась у лиц с благоприятным течением перитонита. У пострадавших с осложненным течением перитонита, длительность лечения которых превышала две недели, исследования проводились ежедневно, а при необходимости и чаще, но обязательно перед и после про­ведения иммуннориентированной терапии. В качестве контроля исследовали кровь 30 здоровых (доноров).

Микробиологическому исследованию подвергали перитонеальный экссудат во время первой операции, в послеоперационном пе­риоде - через день в содержимом оттекающем из брюшной полости по дренажам или во время каждой релапаротомии (релапароскопии). Наличие микро­организмов в перитонеальном экссудате определяли с помощью общепринятых микробиологических методов. Идентификацию грамположительных микроорганизмов проводили классиче­ским микробиологическим способом, идентификацию грам-отрицательных микроорганизмов — на приборе «Advantage-Microbiology Center» фирмы «Abbott Laboratories» (США). Количествен­ное содержание микроорганизмов в исследуемом материа­ле выражали в lg КОЕ/мл [Чернов В.Н. и др.,1998]. Для определе­ния чувствительности возбудителя к антибиотикам использовали дискодиффузионный метод [Решедько Г.К. и др.,2001].

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуще­ствляли непрямым иммунофлюоресцентным мето­дом. Оценку результатов проводили на микроскопе - флюориметре ЛЮМАМ-ИЛ6А, учитывая процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих соответствующий антиген.

Для определения иммуноглобулинов в сыворотке крови использо­вали метод одномерной радиальной иммунодиффузии [Mancini G. et al.,1964,1965] с применением моноспецифических сывороток против иммуног­лобулинов человека (НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Москва или Нижний Новгород).

Уровень цитокинов определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург) и «Immunotech Coulter Company» (Франция). Исследование содержания цитокинов проводили в условиях базовой активации и стимуляции митогенами (КонА).

Для определения циркулирующих иммунных комплексов использовали метод преципи­тации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) [Сафуанова Г. Ш. и др.,2004].

Концентрацию компонентов комплемента опреде­ляли методом радиальной иммунодиффузии с использованием антисывороток и стандартов фирм «SEVAC» (Чехия) и «Behring» (Германия).

Исследование фагоцитарной актив­ности лейкоцитов осуществляли на цитофлуориметре с использованием набора реактивов «Phagotesf» (BectonDickinson).

Кислородзависимую микробицидность ПЯЛ оценивали в спектрофотометрическом вариан­те теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [Гордиенко С.М.,1983; Курсова Л. В. и др.,1997].

Активность ферментов в лимфоцитах периферической крови определяли по методике ряда авторов [Нарцисова Р. П.,1969; Меркулов В. Н. и др.,1997].

Процент клеток в состоя­нии апоптоза подсчитывали по программе STAT PACK, анализируя флюоресценцию 20000 клеток в каждом образце. Fas-лиганд определяли с помощью антисывороток в реак­ции поверхностной иммунофлюоресценции [Аббасова С. Г.,1999].

Структуру ДНК лимфоцитов изучали с помощью прямого флюориметрического метода [Birnboim H. et al.,1981; Thierry D. et al.,1985] с ис­пользованием в качестве флюорофора бромида этидия.

Активность СРО изучали с помощью метода хемилюминесценции на люминометре «Биохиммак» (Россия) [Байборода Б.Д. и др.,1996].

Интенсивность перекисного оксиления липидов оценивали по образованию их конечных продуктов: малонового деальдегида, диеновых коньюгатов, а также ацилгидроперекисей [Гаврилов В. Б. и др.1987; Волчегорский И. А. и др.,2000].

Оценку эндогенной интоксикации проводили путем определения в сыворотке крови низко-и среднемолекулярных пептидов общей и эффективной концентрации аль­бумина с помощью флюоресцентного зонда К-35. Определяли резерв связывающей способности альбумина по отно­шению ЭКА/ОКА [Смирнов С. В. и др.,2005].

Определяли содержание конеч­ного стабильного продукта окисления NO^•, т. е. нитрит- и нитрат-анионов NO₂ и NO₃ в плазме крови, перитонеальном экссудате и моче [Палеев Н. Р. и др.,2003; Stainton M.,1974; Green L. et al.,1982].

Экспрессию БТШ оценивали методом иммуноферментного анализа.

Для устранения источников перитонита и санации брюшной полости использовали видеолапароскопическую технику фирм «Эндомедиум», «Сircon» и «Storz», а также лазерный («LFA-2M»), ультразвуковой (УРСК-7Н-22) и плазменный («Плазон») аппараты.

Математическая обработка регистрированных параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/АТ-Р III с пакетом прикладных программ. Первый этап выполнялся с использованием компьютер­ной программы «Exel-2000», в которую вводились формулы расчетов диапазонов значений исследуемых показателей в группах наблюдений, принятые в медико-биологической статистике. Второй блок последовательности статистического анализа данных поддерживался компьютерной программой «Statistica 5.5A».

В работе использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера, а также корреляционный анализ. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования.

Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже p<0,05.

Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, постро­енных на методологии доказательной ме­дицины [Ioannidis J. et al.,1999; Clifford G. еt al.,2000; Pignon J. et al.,2001; Wheatley K.,2001] не ниже уровня II-III.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Одним из важных направлений в лечении пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, является рациональная хирургическая тактика.

Главными составляющими этой тактики явились - выбор временных параметров и характера оперативных вмешательств в соответствии с объективной оценкой тяжести травмы с учетом критериев прогноза.

Хирургическая тактика предполагала выполнение операций в один этап, частота которых составила 258 (81,4%) случаев и поэтапно – 18,6%. Среди операций, выполненных в один этап, одномоментные вмешательства были – в 70 (27,1%) случаях, симультанные – в 58 (22,5%) и последовательные в ходе одного наркоза – в 130 (50,4%), а у 59 (18,6%) пострадавших была применена многоэтапная тактика типа «damage control».

В соответствии с временными параметрами операции у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, классифицировали на экстренные, срочные и отсроченные.

К экстренным хирургическим вмешательст­вам (операции первой очереди) отнесли 95 (30,0%) операций, выполненные у пострадавших с тяжестью травмы 34,8±2,1 баллов по ISS. Операции прово­дили тотчас после поступления в стационар без предоперационной подготовки, не дожидаясь стабилизации состояния постра­давшего, на фоне проведения комплекса проти­вошоковых мероприятий (включая пневмокомпрессию ножных секций ПШК «Каштан»). Они являлись основ­ным реанимационным мероприятием и противо­показаний не имели. У таких пострадавших в 36 (11,4%) случаях операции выполнялись последовательно в ходе одного наркоза и в 59 (18,6%) использовалась тактика «damage control».

Срочные хирургические вмешательства (вто­рой очереди) мы выполнили 193 (60,9%) постра­давшим с целью предупреждения развития угро­жающих жизни осложнений при повреждениях, сопровождавшихся относительно медленным на­растанием нарушений жизненно важных функ­ций с тяжестью травмы была равной 23,1±1,1 баллов по ISS. Операции выполняли в тече­ние первых часов пребывания пострадавшего в стационаре при условии достижения в ходе противошоковой терапии параметров субком­пенсации жизненно важных функций, в том чи­сле с помощью инотропной поддержки и ИВЛ. Операции по срочным показаниям чаще всего выполняли последовательно в ходе одного наркоза у 94 (29,7%) пострадавших, затем симультанно – у 58 (18,3%) и наконец – одномоментно по типу тактики «source control» - у 41 (12,6%) пациентов.

Отсроченные хирургические вмешательства (операции третьей очереди) выполнили 29 (9,1%) пострадавшим с тяжестью травмы 14,1±0,89 баллов по ISS. Обычно их удавалось сделать в первые трое суток посттравматического периода после достижении субкомпенсации центральной гемодинамики и внешнего дыхания без помощи инотропной поддержки и ИВЛ. Это были, как правило, те пострадавшие, у кото­рых проведение реанимационных мероприятий и неотложных оперативных вмешательств ото­двигало на задний план лечение повреждений опорно-двигательной системы.

Оперативные вмешательства часто приходилось выполнять в условиях нарушения жизненно важных функций, что негативно сказывалось на прогнозе.

В этих условиях хирургическая тактика строилась не только в зависимости от тяжести повреждений анатомических областей, но и прогностических критериев (табл.1).


Таблица 1

Прогноз хирургических вмешательств у пострадавших с сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом, n=317

Прогноз для оперативного лечения	Прогностические шкалы			Хирургические вмешательства
	[±1/Т]	ISS	APACHE-II	экстренные	срочные	отсроченные
	баллы, p+mp
Благоприятный, n=91	8,9±0,4	12,8±1,3	20,1±1,8	16	50	25
Сомнительный, n=167	16,0±1,7	25,6±1,6	26,8±1,3	20	143	4
Неблагоприятный, n=59	25,2±1,4	35,8±2,9	38,5±2,9	59	-	-

Результаты исследования показали необходимость и целесообразность построения хирургической тактики у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, на основе использования прогностических критериев.

У 28,7% пострадавших находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения летальность составила 14,3%. У 52,7% пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения, летальность составила 23,4%. В тех случаях (18,6%), когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения, летальность оказалась 47,5%.

«Традицонные» методы устранения источника перитонита были применены у 229 (72,2%) пострадавших (I группа). В 21 (6,3%) случае тяжесть травмы составила 12,8±1,3 баллов по ISS, в 146 (46,1%) случаях – 25,6±1,6 и в 62 (19,5%) -35,8±2,9 баллов. Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 27,1±1,9 баллов по МИП выявлен у 82 (25,9%) чел, разлитой перитонит с тяжестью 38,4±1,8 баллов по МИП – в 147 (46,4%) случаях. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при распространенном разлитом перитоните достигала в среднем 7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1g КОЕ/мл, аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл.

Операции при изолированных повреждениях были выполнены в 14 (4,4%) случаях (ободочной кишке- в 11, внебрюшинного отдела прямой кишки – в 3), по поводу, множественных – в 215 (67,8%) (желудке и двенадцатиперстной кишке – в 14, желудке и ободочной кишке – в 8, желудке и печени – в 8, двенадцатиперстной и тонкой кишках – в 14, двенадцатиперстной и ободочной кишках – в 36, двенадцатиперстной кишке и селезенке – в 12, тонкой и ободочной кишках – в 68, тонкой и прямой кишках – в 5, тонкой кишке и мочевом пузыре – в 4, тонкой кишке и печени – в 9, тонкой кишке и селезенке – в 12, ободочной и прямой кишках – в 9, ободочной кишке и мочевом пузыре – в 2, ободочной кишке и селезенке – в 6, ободочной кишке и печени – в 4, прямой кишке и мочевом пузыре – в 4).

Хирургическая тактика у этих пострадавших была следующий:

1) при повреждении двенадцатиперстной кишки: а) обеспечивали широкий доступ к этому органу, что достигалось мобилизацией восходящей и правого изгиба ободочной кишки (мобилизация по Кохеру была не­достаточна, поэтому при разрыве задней стенки кишки в области ее нижней горизонталь­ной части нужно мобилизовать ее на всем протяжении); б) ушивали дефекты в поперечном направлении атравматической иглой двухрядными швами (первый ряд с внутрипросветным расположением узлов) с последующей перитонизацией лоскутом париетальной брюшины и обеспечивали надежную декомпрессию кишки и выключением ее из пассажа желудочного содержимого наиболее простым и доступным способом - временным лигированием привратника с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем; в) осуществляли адекватное дренирование зоны операции, а в случаях забрюшинного поврежде­ния кишки- через контра­пертуру в правой поясничной области; г) осуществляли декомпрессию желчевыводящей системы.

2) при повреждении тонкой и ободочной кишок учитывали время, прошедшее с момента травмы до операции и наличие таких отягощающих факторов риска всегда присущих ТСТ, как шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифецит, ОРДС, ДВС-синдром. Так, одномоментное наложение энтероанастомоза с трансназальной интубацией тонкой кишки выполняли не позднее 6 часов с момента травмы и при наличии одного- двух указанных выше «факторов риска». При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» производили дополнительное формирование Y образной декомпрессионной стомы. Соустья ободочной кишки с экстраперитонизацией их и интубацией нисходящей кишки формировали не позднее 6 часов с момента травмы при наличии не более двух «факторов риска», а в остальных случаях - дополняли вышележащей соответствующей стомой ободочной кишки. Во всех случаях ушивания ран полых органов проводили дополнительную герметизацию линии швов одним из существующих способов -лоскутом большого сальника на «ножке», перемещенным аутолоскутом брюшины, серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой «ножке», пластинкой «ТахоКомб».

3) при повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки осуществляли наложение разгрузочной петлевой сигмостомы, дренирование параректальной клетчатки на стороне гематомы, дивульсию ануса, укрытие «культи» прямой кишки тазовой брюшиной с дренированием пресакрального пространства со стороны промежности

4) при необходимости формирование анастомозов полых органов осуществляли с помощью аппаратов типа EEA, DEEA и типа GIA(DILA) фирмы «Auto Suture» (США). Последние обладают такими преимуществами, как возможность накладывать двухрядный шов «рассасывающимися» скрепками, что не требует дополнительной герметизации, а, значит, и травмы сосудов с нарушением питания стенки кишки.

5) при повреждениях печени I- II ст. выполняли герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб» или ушивание их атравматической иглой c дренированием, при III ст. – резекцию органа (атипичную, сегмент -и лобэктомии), а окончательный гемостаз достигался укрытием раневой поверхности пластинкой «ТахоКомб», при IV ст.- операцию начинали с пережатия печеночно-дуоденальной связки и наложения турникета на нижнюю полую вену выше и ниже места повреждения и выполняли операции на поврежденных сосудах, после чего в зависимости от локализации раны производили верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». В случаях неэффективности гемостаза печень плотно «укутывали» кетгутовой или surgipro сеткой

6) при повреждении селезенки выполняли ушивание разрывов отдельными швами из рассасывающего материала на атравматической игле при неглубоких разрывах паренхимы (менее 0,5 см) в области полюсов органа. Спленэктомию  с аутотрансплантацией ткани селезенки в «карман» большого сальника осуществляли при глубоких разрывах паренхимы, локализующихся в области полюсов, диафрагмальной поверхности, области ворот органа.

7) осуществляли интраоперационную стимуляции мезентериального кровообращения как метода, дающего возможность в кратчайший срок (еще до полного восстановления центральной гемодинамики) улучшить микроциркуляцию стенки кишечного тракта. В обязательном порядке проводили назо-интестинальное зондирование позволившее провести адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта и энтеросорбцию, а также коррекцию энтеральной среды в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.

Видеолапароскопическая техника для устранения источника перитонита была применена у 88 (27,8%) пострадавших (IIгруппа), у которых тяжесть травмы по ISS составила 12,8±1,3 баллов – в 88 (27,8%) случаях, состояния по APACHE-II - 20,1±1,8 баллов в 71 (22,4%) случае и 26,8±1,3 – в 17 (5,4%). При этом тяжесть шока по ±I/T критерию составила 8,9±0,4 баллов в 31 (9,8%) случае и 16,0±1,7 баллов- в 57 (18,0%%), при кровопотере с дефицитом ОЦК до 10% – в 88 (27,8%) случаях. Местный перитонит с тяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП оказался в 42 (13,2%) наблюдениях и 27,1±1,9 баллов – в 44 (13,9%). Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП был установлен у 2 (0,6%) пострадавших. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при местном перитоните достигала в среднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при этом анаэробы составляли 3,52±0,33 1g КОЕ/мл, аэробы - 3,99±0,481g КОЕ/мл. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата при распространенном диффузном перитоните достигала в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл, анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321g КОЕ/мл. Операции при изолированных повреждениях были выполнены в 61 (19,2%) случае (желудке – в 4, двенадцатиперстной кишке – в 11, тонкой кишке – в 30, ободочной кишке – в 16), множественных – в 27 (8,6%) (желудке и тонкой кишке – в 10, тонкой и ободочной кишках – в 7, тонкой кишке и печени – в 4, ободочной кишке и селезенке – в 6).

Используя видеолапароскопическую технику, выполняли ушивание ран передней стенки желудка, мест разрыва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, стенки ободочной и тонкой кишок. Рану ушивали двухрядным швом. Первый ряд накладывали Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, второй – серо-серозными Z-образными швами.

Преимущества видеолапароскопических методик при необходимости в резекции тонкой или ободочной кишок не так очевидны, что связано с трудностью адекватного наложения экстракорпоральных швов. В этих случаях прибегали к операции с ручной ассистенци­ей (hand-assisted laparoscopic surgery). Было выполнено 16 резекций тонкой кишки из миниинвазивного дос­тупа с наложением термино-терминального анастомоза. У 2 пострадавших производили ушивание ран тонкой кишки и остановку кровоте­чения из ран печени путем герметизации их пластинкой ТахоКомб и в 2 случаях ушивали раны ободочной кишки и осуществляли лазерную коагуляцию ран печени. В 6 случаях выполняли ушивание ран ободочной кишки и осуществляли локальный компрессионный гемостаз селезенки пластинкой ТахоКомб и оментоспленорафией. Во всех случаях осуществляли назоинтестинальную интубацию тонкой кишки под рентгентелевизионным контролем.

Сравнительный анализ результатов «традиционных» вмешательств и операций выполненных с использованием видеолапароскопической техники при равной тяжести повреждений (12,8±1,3 баллов по ISS) и одинаковой тяжести состояния (19,9±1,6 баллов по APACHE-II) обнаружил улучшение ряда качественных показателей: число осложнений снизилось в 2,5 раза (р<0,01), летальность уменьшилась в 2,1 раза (р<0,01), средний койко-день снизился в 1,9 раза (р<0,05), а сокращение периода трудовой реабилитации было практически двукратным.

Особо важное место заняла видеолапароскопическая техника при программированных санациях брюшной полости у пострадавших с распространенным перитонитом.

Для повторной санации брюшной полости видеолапароскопическая техника была применена у 62 пациентов I группы, у которых тяжесть травмы составила 35,8±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших 26,8±1,3 баллов по APACHE-II в 1 случае и 38,5±2,9 баллов – в 61, шока по ±I/T критерию16,0±1,7баллов – в 30 наблюдениях и 25,2±1,4 балла – в 32. Кровопотеря с дефицитом до 10% оказалась в 16 наблюдениях, от 10 до 20- в 46. Распространенный диффузный перитонит с тяжестью 27,1±1,9 баллов по МИП вывялен в 47 случаях, разлитой перитонит с тяжестью 38,4±1,8 баллов по МИП – в 15. Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеального экссудата составила в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл, анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321g КОЕ/мл у 47 пострадавших с перитонитом и 7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1g КОЕ/мл, аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл – у 15. Кроме того, повторную санацию брюшной полости с использованием видеолапароскопической техники проводили и у 46 пострадавших II группы, у которых тяжесть перитонита составила 24,7±1,4 баллов по МИП и бактериальной контаминацией 7,11±0,24 1g КОЕ/мл.

При местном перитоните санацию осуществляли с помощью аквапуратора, при этом объем одномоментно вводимого раствора не превышал 250-300 мл, что препятствовало растеканию его и экссудата в другие анатомические области. При распространенном перитоните применяли ирригационно-аспирационное устройст­во «БРЮСАН».

Использование видеолапароскопической техники для заключительной санации брюшной полости в самостоятельном варианте позволяло более чем в 1,5 раза, а в сочетании с физическими энергиями (ультразвук, лазер, плазма) в 2,5 раза снижать концентрацию в крови показателей эндотоксемии (СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА), повышать концентрацию ЭКА и ОКА на 50-60%, в то время как при использовании «традиционных» методов – соответственно на 20-30% и 1,5%-2,0% по сравнению данными полученными до операции у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, при этом (p<0,01) (табл.2).

Таблица 2