Geum.ru

На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материалаЗакон

Содержание


Лікування ВІЛ-інфікованих підлітків
Проблеми прихильності у підлітковому віці
Лікування ВІЛ-інфікованих жінок
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   46

Лікування ВІЛ-інфікованих підлітків


ВІЛ-інфіковані підлітки представляють гетерогенну групу, яка різниться за соціальними та економічними особливостями, шляхом інфікування, досвідом сексуальних стосунків, відношенням до вживання психоактивних речовин, клінічним та імунологічним статусом, рівнем розвитку та готовністю сприйняти як діагноз, так і необхідність лікування.

Більшість ВІЛ-інфікованих підлітків в Україні інфікувалися перинатальним шляхом та мають досвід життя з ВІЛ-статусом. Зазвичай вони протягом тривалого часу отримують АРТ і мають доволі високий ризик розвитку невдачі лікування або формування резистентності. У випадку розвитку невдачі лікування у цієї категорії підлітків використовуються ті ж підходи, що й у дорослих.

Інша категорія підлітків, які могли інфікуватися нещодавно у результаті ризикованої поведінки (початок статевого життя, статева самоідентифікація, невпорядковані статеві стосунки, залучення до комерційного сексу, вживання ПАР тощо). Зазначена категорія підлітків потребує розробки специфічних заходів для їх залучення до консультування і тестування на ВІЛ та медичної допомоги в цілому.

У разі необхідності призначення АРТ, основна проблема виникає з дозуванням АРВ-препаратів. Основною рекомендацією щодо підходів у визначенні дози лікарського засобу має бути не вік пацієнта, а ступінь розвитку первинних та вторинних статевих ознак за шкалою Таннера. Детально стадії шкали Таннера наведено у додатку 9. Рекомендується розраховувати дозу за педіатричними рекомендаціями для дівчаток на І-ІІ та хлопчиків на І-ІІІ стадіях шкали Таннера. Для дівчаток на стадіях IV-V та хлопчиків на стадії V вказаної шкали рекомендується призначати препарати у тій же дозі, як для дорослих. Для перехідних стадій (ІІІ стадія у дівчаток та IV стадія для хлопчиків) можуть використовуватися обидва підходи, проте необхідно забезпечити ретельний клінічний та лабораторний моніторинг лікування для уникнення як неефективності лікування внаслідок недостатньої дози, так і надмірної токсичності препаратів.

      1. Проблеми прихильності у підлітковому віці


Для ВІЛ-інфікованих підлітків, які отримують АРТ, характерні специфічні проблеми з формування та утримання прихильності до лікування. Підлітки потребують застосування особливих підходів та методів вирішення цих проблем. Багато підлітків стикаються з серйозними проблемами у дотриманні режиму лікування через низку причин:
  • заперечення та страх перед своїм ВІЛ-статусом;
  • недостатній обсяг інформації або неправильна інтерпретація;
  • недовіра дорослим, у тому числі медичним працівникам;
  • зневіра в ефективності лікування;
  • неструктурований та хаотичний спосіб життя;
  • недостатня підтримка сім’ї та оточення;
  • відсутність доступу до медичної допомоги без супроводу дорослих.


Тому підхід до лікування підлітків повинен демонструвати збалансованість найефективнішої комбінації АРТ з одного боку та наявність системи забезпечення прихильності - з іншого. Наприклад, для підтримки прихильності у підлітків варто використовувати різноманітні гаджети (нагадувальник, коробочки для медикаментів). Бажано, щоб ці допоміжні засоби були стильними та не привертали специфічної уваги до їх власників. Іншої проблемою може стати забезпечення прихильності до лікування у підлітків в безсимптомній стадії ВІЛ-інфекції, коли АРТ призначається за імунологічними показаннями, особливо якщо лікарські засоби викликають побічні ефекти. На прихильність може негативно вплинути небажання підлітка відрізнятися від своїх однолітків. Усі зазначені проблеми повинні вирішуватися медичними працівниками, дитячими психологами, соціальними працівниками спільно із самими підлітками. Для частини підлітків єдиним ефективним методом дотримання режиму лікування може бути терапія під безпосереднім наглядом.

Окремою темою для обговорення з ВІЛ-позитивними підлітками мають бути застосування засобів контрацепції та питання планування сім’ї, методи профілактики ІПСШ, які детально розглядаються у спеціальних посібниках.

    1. Лікування ВІЛ-інфікованих жінок


Для ВІЛ-позитивних жінок характерні ті ж гінекологічні проблеми, що і для жінок загального населення, проте певні захворювання репродуктивної системи можуть виникати частіше або перебігати важче через пригнічення імунної системи, зумовлене ВІЛ.

У рамках первинного консультування має бути проведено збір комплексного гінекологічного анамнезу, що включає менструальний анамнез, сексуальні практики, використання контрацептивів у минулому та на момент огляду, перенесені ІПСШ та інші інфекції генітальної сфери, патологічні результати попередніх тестів за Папаніколау, а також результати подальшого обстеження та лікування (якщо проводилися), анамнез гінекологічних захворювань (наприклад, фіброаденоми, ендометріоз або безпліддя) або хірургічних втручань; наявні гінекологічні симптоми (наприклад, патологічні виділення з піхви, міжменструальні кровотечі, аменорея, біль у ділянці малого таза тощо). Збір репродуктивного анамнезу повинен включати питання щодо кількості вагітностей та їх результатів (мимовільне переривання, штучний аборт, позаматкова вагітність, мертвонародження або передчасні пологи, фізіологічні пологи тощо), інформацію щодо будь-яких серйозних акушерських ускладнень, кількість живих дітей, загальний стан їхнього здоров’я та ВІЛ-статус.

Усіх ВІЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку слід опитувати відносно їхніх планів та бажання щодо народження дитини вже на початку спостереження, а також систематично у подальшому (А-ІІІ).

Завданнями такого консультування є забезпечення прийняття жінкою усвідомленого інформованого рішення щодо використання контрацепції або надання необхідної інформації у тому випадку, коли вагітність є бажаною. Пацієнтки повинні розуміти необхідність повідомляти лікаря про зміни власних планів відносно вагітності та вчасно ставити відповідні запитання.

Бажання жінки завагітніти; непевність планів щодо народження дітей, проте невикористання достатньо надійних засобів контрацепції мають враховуватися при виборі подальшої терапевтичної тактики, зокрема – схеми АРТ. У жінок з ймовірністю або планами вагітності слід уникати будь-яких потенційно токсичних або тератогенних лікарських засобів. Перший триместр вагітності є найнебезпечнішим, з точки зору негативного впливу на розвиток плоду. При використанні жінкою у першому триместрі вагітності EFV є найвищий ризик тератогенного впливу на розвиток плоду з виникненням серйозного ушкодження центральної нервової системи. Потенційно тератогеними є й інші засоби, які можуть використовуватися під час лікування ВІЛ-інфікованих жінок, наприклад: рибавірин, препарати літію, статини, варфарин тощо.

Жінки, які не планують вагітність, повинні використовувати надійну контрацепцію. Слід рекомендувати використовувати презервативи під час кожного статевого акту, що одночасно забезпечує запобігання вагітності, захист від ІПСШ та можливе суперінфікування ВІЛ. Водночас презервативи за своїми контрацептивними якостями не повинні бути єдиним засобом попередження небажаної вагітності. Слід зазначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі посилені ІП) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності. Протипоказання до застосування пероральних гормональних контрацептивів, зокрема цукровий діабет, хронічні захворювання печінки, дисліпідемія, можуть бути поширенішими серед ВІЛ-інфікованих жінок. Застосування внутрішньоматкових контрацептивів не є бажаним у жінок з високим ризиком інфікування ІПСШ, проте може розглядатися для ВІЛ-інфікованих жінок з низьким ризиком ко-інфікування. Застосування сперміцидів, як продемонстровано дослідженнями, асоціюється з підвищеним ризиком сероконверсії ВІЛ та не рекомендоване для попередження передачі ВІЛ іншим особам або інфікування ВІЛ.

У випадку призначення АРТ необхідно пам’ятати про можливі побічні ефекти окремих препаратів:
  • гепатотоксичність, асоційована з невірапіном. Прийом невірапіну асоціюється з підвищеним ризиком розвитку фульмінатного гепатиту. Це ускладнення, як правило, виникає на початку терапії та залежить від кількості CD4-лімфоцитів. Дані метааналізу свідчать, що ознаки ураження печінки (гепатотоксичність) на фоні прийому невірапіну реєструються у 9 разів частіше серед жінок з CD4-лімфоцитів > 250 кл/мкл, ніж при нижчих показниках CD4-лімфоцитів. Таким чином, невірапін не рекомендується призначати наївним пацієнткам з CD4-лімфоцитів більше 250 кл/мкл (АІ);
  • лактацидоз. Жінки, які отримують АРТ, мають вищий, ніж чоловіки, ризик розвитку лактацидозу, який виникає внаслідок тривалого прийому НІЗТ, насамперед ставудину та/або диданозину. Хоча летальні випадки від лактацидозу реєструвалися під час вагітності, немає встановленого зв’язку між вагітністю та підвищеною летальністю від лактацидозу. Проте варто зазначити, що вагітність може симулювати ознаки лактацидозу, окрім того, вагітність може спричиняти порушення функції печінки (гостра жирова дистрофія вагітних, HELLP синдром, який проявляється ознаками гемолізу, підвищенням печінкових трансаміназ, зменшенням кількості тромбоцитів. Ранні ознаки лактацидозу можуть бути не помічені. Тому жінки, які отримують АРТ, повинні бути поінформовані про ознаки та симптоми лактацидозу, а рівень печінкових трансаміназ та електролітів у жінок повинен контролюватися частіше та систематично;
  • метаболічні порушення. ВІЛ-позитивні жінки мають вищий ризик накопичення вісцерального жиру, проте менший ризик підвищення тригліцеридів. Жінки мають підвищений ризик розвитку остеопорозу/остеопенії, особливо після менопаузи. ВІЛ-інфекція може поглиблювати ці порушення. Проте немає рекомендацій щодо зміни/відміни терапії внаслідок таких порушень.