На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материала

Закон

Содержание Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності ВІЛ у пацієнтів з анамнезом АРТ Використання дослідження резистентності у клінічній практиці Дослідження резистентності перед початком лікування Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі Клінічний випадок

Подобный материал:

• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 2167.2kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1023.19kb.
• Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
• Стан виконання заходів Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, 468.06kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
• Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
• Стан виконання заходів обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції лікування,, 399.94kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.

Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності ВІЛ у пацієнтів з анамнезом АРТ

Для АРВ-препаратів характерним є різний рівень генетичного бар’єра до формування резистентності, що характеризується кількістю мутацій, необхідних для виникнення резистентності, а також впливом мутацій на чутливість вірусу до лікарських засобів та його здатність до реплікації за певної концентрації препаратів у плазмі. Найвищий генетичний бар’єр до резистентності мають посилені ритонавіром препарати класу ІП. Більшості НІЗТ властивий середній показник генетичного бар’єра, тоді як 3TC, FTC, NVP і EFV мають найнижчий генетичний бар’єр.

Розвиток резистентності має розглядатися як послідовний процес. Для НІЗТ, посилених ритонавіром ІП і ННІЗТ другого покоління, навіть при помірному рівні резистентності зберігається залишкова противірусна активність. Підвищення концентрації препаратів у таких випадках може подолати часткову резистентність, проте клінічні рекомендації відповідно до цього спостереження не є остаточно визначеними.

Деякі мутації резистентності до одних препаратів можуть зумовлювати підвищення чутливості до інших. Клінічне застосування цієї закономірності може впроваджуватись, але у межах рекомендованих основних та альтернативних схем АРТ при застосуванні емпіричного підходу до зміни неефективної схеми АРТ.

Деякі мутації резистентності можуть знижувати здатність ВІЛ до реплікації, що, у свою чергу, зумовлює певні імунологічні та клінічні переваги. Саме тому рекомендовано збереження ламівудину в новій схемі АРТ для збереження мутацій M184V, що знижує здатність ВІЛ та вірусу гепатиту В до реплікації. Проте подібні властивості деяких мутацій є короткочасними через швидку селекцію нових мутацій, спрямованих на відновлення реплікативної здатності ВІЛ, - так званих «компенсаторних мутацій». Наявні дані щодо швидкої селекції компенсаторних мутацій у гені протеази ВІЛ.

Усі результати досліджень резистентності ВІЛ, що проводилися протягом усього періоду спостереження пацієнта (якщо дослідження доступне), мають ретельно документуватися, зберігатися і повторно аналізуватися під час подальшого спостереження та лікування пацієнта.

2. Використання дослідження резистентності у клінічній практиці

На сьогодні не існує чітких проспективних даних, які б визначали перевагу одного методу дослідження резистентності ВІЛ над іншим (тобто дослідження генотипової резистентності порівняно з фенотиповою резистентністю). Для одного зразка рекомендується проводити дослідження одним методом. Водночас для пацієнтів зі складним анамнезом лікування дослідження обома методами можуть надати важливу та комплементарну інформацію для здійснення зміни схеми неефективного лікування.

1. Дослідження резистентності перед початком лікування

Неефективне застосування антиретровірусної терапії може призводити не тільки до формування резистентних штамів у пацієнта, який безпосередньо отримує лікування, а й до передачі мутантних штамів вірусу. Передача стійких штамів ВІЛ залежить від поширеності резистентності ВІЛ у популяції та особливо серед осіб, які залучені до ризикованої поведінки.

Швидкість, з якою передані мутації зазнають зворотного розвитку до дикого типу вірусу, наразі чітко не визначено. Однак мутації, наявні на момент передачі ВІЛ, більш стабільні ніж ті, які були селектовані під впливом ліків, і нерідко можливо виявити мутації резистентності вірусів, передача яких відбулася кілька років тому. Водночас дані кількох досліджень вказують на субоптимальну вірусологічну відповідь в осіб з наявністю мутацій до початку лікування. Окрім того, аналіз економічної ефективності раннього визначення резистентності ВІЛ вказує, що початкове дослідження резистентності має обгрунтування.

Наразі таке дослідження в Україні є доступним в рамках популяційних досліджень. У той же час провідні спеціалісти світу та міжнародні європейські стандарти рекомендують проводити дослідження резистентності ВІЛ у пацієнтів з хронічною інфекцією на початку їх медичного спостереження (АІІІ). Перевагу надають генотипуванню, через меншу вартість та тривалість дослідження (АІІ). Окрім того, рекомендують передбачати можливість повторного дослідження резистентності ВІЛ перед початком лікування через ризик отримання пацієнтом резистентного вірусу вже після початку медичного спостереження (СІІІ).

2. Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі

Дослідження резистентності ВІЛ є ефективним інструментом для вибору лікарських препаратів при зміні схеми лікування на фоні вірусологічної невдачі. Однак найвищу інформативність таке дослідження матиме при ВН ВІЛ більше 1 000 копій/мл (АІІ). При ВН ВІЛ 500-1 000 копій/мл дослідження резистентності може бути невдалим, проте має обмірковуватися (ВІІ).

Дослідження резистентності допомагає при виборі тактики лікування для пацієнтів з субоптимальним зниженням ВН (АІІ). Вірусологічна невдача може бути обумовлена стійкістю лише до одного компонента схеми. У таких ситуаціях можливою є зміна лише одного компонента схеми, яка, проте, потребує клінічного обгрунтування.

11. Випадки, у яких не показане проведення дослідження резистентності
    

Клінічний випадок	Обгрунтування
Після припинення прийому АРВ препаратів пройшло більше 4 тижнів (ВІІІ)	За відсутності селективного тиску лікарських засобів частота мутацій резистентності значно знижується. Наявні методи досліджень можуть не виявляти мутацій. Окрім того, негативний результат, за даними дослідження, не виключає наявності мутацій резистентності низької частоти.
ВН ВІЛ у плазмі крові менше 500 копій/мл (АІІІ).	Проведення досліджень резистентності є ускладненим або неможливим внаслідок недостатнього рівня РНК ВІЛ.