Geum.ru

На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материалаЗакон

Содержание


Загальні правила призначення схем АРТ другого ряду
Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта Невдача схеми АРТ першого ряду на основі ННІЗТ
Подобный материал:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   46

Загальні правила призначення схем АРТ другого ряду


Схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Рішення про зміну схеми приймає лікуючий лікар на підставі оцінки зазначених вище чинників та на підставі:
  • результатів дослідження ВН;
  • результатів визначення кількості СD4-лімфоцитів14 у динаміці;
  • аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження.

При виборі препаратів для нової схеми АРТ слід враховувати анамнез антиретровірусного лікування у пацієнта, результати дослідження резистентності (якщо доступне проводилось), профіль переносимості препаратів та вимоги до прихильності. Початок лікування за схемою другого ряду має супроводжуватися наполегливими зусиллями щодо повторної оцінки та підтримки прихильності.

Загальним правилом для зміни схеми АРТ після невдачі лікування є призначення комбінації, яка містить принаймні два нові потенційно активні АРВ-препарати, що визначається на основі попереднього анамнезу АРТ та (за наявності) результатів дослідження резистентності ВІЛ. Одним з препаратів схем АРТ другого ряду є посилений ІП, який характеризується високим генетичним бар’єром щодо резистентності.

Ймовірність досягнення невизначального рівня ВН після зміни схеми АРТ прогностично залежить від тривалості часу, протягом якого пацієнт продовжує приймати неефективну схему АРТ при наявності стійкого підвищення ВН ВІЛ >50 копій/мл, активності нових препаратів у схемі, а також переносимості лікарських засобів і прихильності до лікування. При прийнятті рішення щодо призначення нової схеми АРТ слід враховувати такі фактори, як наявність (ймовірність) мутацій резистентності ВІЛ до АРВ-лікарських засобів, наявності інших (нових) препаратів, достатньо ефективних для досягнення повної супресії ВІЛ, що дозволять забезпечити добру переносимість та прихильність.

Якщо схеми другого ряду починають одразу, без переривання АРТ, ризику виникнення нових точкових мутацій немає. Тому рекомендовано перехід на схему другого ряду без переривання АРТ.

Переривання АРТ потребує ретельного обґрунтування. У випадку переривання АРТ з використанням схеми на основі ННІЗТ, при одночасному припиненні прийому всіх препаратів схеми, концентрації EFV та NVP у крові довше лишатимуться на вимірюваних рівнях через тривалий період напіввиведення, тоді як НІЗТ вже будуть еліміновані з організму. Це зумовлює функціональну монотерапію, що може спричинити виникнення нових точкових мутацій резистентності. Таким чином, у випадку переривання або припинення АРТ з використанням схеми на основі ННІЗТ, рекомендовано припинити спочатку ННІЗТ, а через сім днів - НІЗТ.

У випадку невдачі попередньої схеми АРТ на основі ННІЗТ, рекомендовано в схемі другого ряду призначити посилений ІП у комбінації з трьома/двома препаратами класу НІЗТ, один з яких є новим та потенційно активним. В схемі АРТ другого ряду зазвичай додатково зберігаються два/один НІЗТ з попередньої схеми першого ряду, які підтримують чутливість ВІЛ до потенційно активного нового препарату класу НІЗТ за рахунок збереження мутацій резистентності протилежного спрямування.

У випадку невдачі попередньої схеми АРТ на основі посиленого ІП, рекомендовано в схемі другого ряду призначити в якості ІП посилений ритонавіром дарунавір, якому властивий вищий генетичний бар’єр резистентності порівняно з будь-яким іншим посиленим ІП, у комбінації з трьома/двома препаратами класу НІЗТ, один з яких є новим та потенційно активним, а два/один інших, з попередньої схеми АРТ, підтримують чутливість ВІЛ до потенційно активного нового препарату класу НІЗТ.

У частини пацієнтів може спостерігатися невдача лікування за відсутності мутацій резистентності ВІЛ за результатами генотипування. У таких випадках ймовірною причиною невдачі є недостатня прихильність до лікування, коли концентрація АРВ- препаратів є недостатньо високою для повного пригнічення ВІЛ, проте недостатньо низькою для селекції мутацій резистентності. Водночас відсутність виявлених мутацій резистентності за результатами генотипування не виключає наявності мутацій низької частоти у вірусної популяції, які можуть розвиватися під впливом лікування; це твердження є найбільш актуальним для ННІЗТ, тому анамнез застосування ННІЗТ у пацієнта є вагомим фактором для підозри наявності резистентності ВІЛ до ННІЗТ першої генерації, особливо у випадку ознак неефективності схеми АРТ на основі ННІЗТ.

У таких випадках рекомендується провести оцінку факторів, що визначають прихильність до лікування.

Допоміжну роль у здійсненні призначення схеми АРТ другого ряду може відігравати визначення концентрації препаратів (якщо доступне).

    1. Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта

      1. Невдача схеми АРТ першого ряду на основі ННІЗТ


На відміну від ІП, наявність однієї (K103N) чи більше мутацій ВІЛ до одного ННІЗТ вказує на наявність перехресної резистентності до EFV та NVP.

Призначення в схемі другого ряду препарату класу ННІЗТ нової генерації - етравірину, як продемонстровано дослідженнями, у пацієнтів з анамнезом застосування ННІЗТ у складі схем АРТ першого ряду може супроводжуватися підвищенням ризику вірусологічної невдачі лікування, а тому не рекомендовано.

У випадку невдачі лікування із застосуванням схеми АРТ першого ряду на основі ННІЗТ рекомендовано призначити у схемі другого ряду не менше одного нового активного препарату класу НІЗТ у поєднанні з посиленим ІП та збереженням двох/одного НІЗТ попередньої схеми, які підсилюють чутливість ВІЛ до нового потенційно активного препарату класу НІЗТ за рахунок збереження мутації резистентності ВІЛ протилежного спрямування. Ця тактика є обґрунтованою, враховуючи низький генетичний бар’єр резистентності ННІЗТ першої генерації та ламівудину. Тому при неефективності схеми АРТ на основі ННІЗТ у продовженні застосування неефективної схеми деякий час (тижні/місяці) є досить висока ймовірність розвитку мутацій резистентності до НІЗТ-компонентів схеми. Можливою є тактика застосування в схемі АРТ другого ряду комбінації посиленого ІП у поєднанні з двома новими препаратами НІЗТ, в межах рекомендованих основних та альтернативних схем (див. Табл.10).