На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материала

Закон

Содержание Імунологічна невдача Оцінка імунологічної невдачі Ведення випадків імунологічної невдачі Клінічне прогресування (клінічна невдача) Ведення випадків клінічного прогресування Вірусологічна невдача

Подобный материал:

• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 2167.2kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1023.19kb.
• Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
• Стан виконання заходів Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, 468.06kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
• Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
• Стан виконання заходів обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції лікування,, 399.94kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.

Імунологічна невдача

Імунологічну невдачу можна визначити як неможливість досягти або підтримувати адекватне підвищення CD4-лімфоцитів, незважаючи на максимальне пригнічення реплікації вірусу. Оскільки чіткіше визначення імунологічної невдачі на сьогодні відсутнє, в Україні запропонований наступний підхід: імунологічна невдача – це нездатність підвищити рівень CD4-лімфоцитів більш ніж на 50 клітин/мкл протягом першого року АРТ за умови максимального пригнічення реплікації вірусу.

За даними наявних досліджень, відсоток пацієнтів з невизначальним рівнем ВН, які досягли підвищення CD4-лімфоцитів понад 500 клітин/мкл через 6 років від початку АРТ, становив 42% (серед тих, хто почав лікування при CD4 < 200 клітин/мкл), 66% (серед тих, хто почав лікування при CD4 200–350 клітин/мкл) та 85% (серед тих, хто почав лікування при CD4 >350 клітин/мкл). В середньому приріст кількості CD4-лімфоцитів становить 150 клітин/мкл за рік у «наївних» пацієнтів. Через 4-6 років від призначення АРТ за умови максимального пригнічення реплікації вірусу (невизначальний рівень ВН < 50 копій/мкл) спостерігається стабілізація, так зване «плато», кількості CD4-лімфоцитів.

Низька кількість CD4-лімфоцитів за умови невизначального ВН асоціюється з підвищеним ризиком розвитку СНІД-асоційованих та неасоційованих з ВІЛ захворювань (станів) та підвищенням смертності у цій когорті пацієнтів.

До факторів, які асоціюються з поганою імунологічною відповіддю на терапію, відносяться:

• кількість CD4-лімфоцитів <200 клітин/мкл на момент призначення АРТ;
  
• вік старше 60 років;
  
• ко-інфекція (наприклад ВГС, ВІЛ-2, HTLV-1, HTLV-2);
  
• прийом медикаментів, у тому числі деяких АРВ- препаратів та їх комбінацій (AZT, TDF+ddI);
  
• втрата регенеративного потенціалу імунної системи тощо.
  

1. Оцінка імунологічної невдачі

Імунологічну відповідь (збільшення кількості CD4-лімфоцитів) необхідно оцінювати за результатами повторних лабораторних досліджень. У зв’язку з тим, що дослідження кількості CD4-лімфоцитів проводиться кожні 3 місяці, запідозрити імунологічну невдачу можна вже через 6-9-12 місяців.

При підозрі на імунологічну невдачу особливу увагу необхідно звернути на прийом медикаментів, які потенційно можуть викликати лейкопенію та, особливо, зменшення CD4-лімфоцитів (наприклад, інтерферон, препарати хіміотерапії онкологічних захворювань, преднізолон, зидовудин, комбінація тенофовіру дизопроксил + диданозин). При прийомі зазначених препаратів необхідно оцінити можливості їх відміни або заміни. На жаль, у більшості випадків визначити причину імунологічної невдачі не вдається.

Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за 6 місяців, слід продовжувати повторно його оцінювати кожні 3 місяці протягом року та забезпечити прихильність пацієнта до лікування.

Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 12 місяців від початку АРТ, але терапія є вірусологічно ефективною, випадок потребує ретельної оцінки причин імунологічної невдачі лікування та залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування. Доцільність зміни схеми лікування у таких випадках не є доведеною.

2. Ведення випадків імунологічної невдачі

На сьогодні відсутній консенсус стосовно методів лікування імунологічної невдачі. Обґрунтованим є необхідність ретельно зважувати можливості корекції схеми АРТ у пацієнтів з CD4 < 200 клітин/мкл, беручи до уваги клінічні прояви ВІЛ-інфекції. Немає одностайної думки, що імунологічна невдача на фоні максимальної супресії реплікації вірусу є показанням до повної зміни схеми лікування. Частина експертів рекомендує додати ще один препарат до наявної схеми лікування, зважаючи на можливу реплікацію вірусу навіть при невизначному рівні ВН (СІІІ). Інші експерти рекомендують все ж замінити схему на основі ННІЗТ на схему із застосуванням ІП, зважаючи на кращі результати імунологічної відповіді (ВІІ).

Застосування імуномодуляторів (імуностимуляторів): застосування інтерлейкіну-2 демонструвало підвищення кількості CD4-лімфоцитів, проте у двох великих рандомізованих дослідженнях не було виявлено жодних клінічних переваг від його застосування. На сьогодні застосування інтерлейкіну не рекомендовано (АІ). Ефективність інших препаратів з імуномодулюючою активністю (наприклад, гормон росту, циклоспорин, інтерлейкін-7 та ін.) досліджується, тому їх застосування повинно обмежуватися клінічними дослідженнями (BIII).

3. Клінічне прогресування (клінічна невдача)

Клінічне прогресування ВІЛ-інфекції може бути визначено як поява або реактивація опортуністичної інфекції, іншого, пов’язаного з ВІЛ-інфекцією, захворювання або стану (не раніше ніж через 3 місяці після призначення АРТ, виключивши синдром відновлення імунної системи). В одному з перших досліджень, присвячених ВААРТ, зазначалося, що клінічне прогресування ВІЛ-інфекції може спостерігатися у 7% пацієнтів, при досягненні максимальної супресії вірусу, у 9% - з вторинною вірусологічною невдачею та у 20% пацієнтів, у яких жодного разу не вдалося зафіксувати невизначного рівня ВН протягом 2,5 року.

1. Ведення випадків клінічного прогресування

Передусім необхідно виключити розвиток СВІС, який зазвичай розвивається протягом перших 3 місяців від початку АРТ (детальну інформацію про СВІС див. Розділ 8.4. Синдром відновлення функції імунної системи). У випадку СВІС кращого результату можна досягти при призначенні специфічного лікування опортуністичної інфекції, яка є проявом СВІС, та патогенетичної терапії, аніж зміною схеми АРТ. Більше того, клінічне прогресування не може бути єдиним обґрунтуванням для зміни (заміни) схеми у випадку максимальної супресії вірусу та адекватної імунологічної відповіді (BIII).

7. Маркери невдачі АРТ
   

	Вірусологічна невдача	Імунологічна невдача	Клінічне прогресування
Маркер	ВН	рівень CD4	Клінічні прояви
Час від початку АРТ	24 тижні	48 тижнів	понад 12 тижнів
Показник	> 50 копій/мл	збільшення менш ніж на 50 клітин/мкл	опортуністична інфекція, інше захворювання, пов’язане з ВІЛ (слід виключити СВІС)