На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки віл-інфікованих І хворих на снід на 2009 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року №1026 VI, наказую

Вид материала

Закон

Содержание Особливості медичного спостереження ВІЛ-інфікованих жінок під час вагітності Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН)

Подобный материал:

• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 2167.2kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1023.19kb.
• Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
• Стан виконання заходів Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, 468.06kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
• Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
• Стан виконання заходів обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції лікування,, 399.94kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.

Особливості медичного спостереження ВІЛ-інфікованих жінок під час вагітності

Моніторинг ВІЛ-інфікованих вагітних жінок має здійснюватися на щомісячній основі і тим частіше, чим більшим є термін вагітності. Ведення ВІЛ-інфікованих вагітних жінок та заходи з попередження передачі ВІЛ від матері до дитини здійснюються відповідно до Клінічного протоколу з акушерської допомоги «Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини», затвердженого наказом МОЗ України від 14.11.2007 № 716.

12. Особливості медичного спостереження ВІЛ-позитивних вагітних
    

Характеристики	Особливості (відмінності)
Мета лікування у вагітних жінок	Повна супресія ВІЛ до третього триместру вагітності та, особливо, на момент пологів
Критерії для початку АРТ вагітної за станом власного здоров’я жінки	Аналогічно, як у не вагітної жінки
Сценарії призначення АРТ
Вагітність настає на фоні проведення АРТ	Продовжувати АРТ, проте забезпечити заміну потенційно тератогенних препаратів
Вагітність настає у жінки, яка не отримувала АРТ, але має показання до її призначення за станом власного здоров’я	Розпочати АРТ на початку 2-го триместру вагітності
Вагітність настає у жінки, яка не отримувала АРТ та не має показань до її призначення за станом власного здоров’я	Розпочати АРТ на початку 24 тижня вагітності (не пізніше, ніж за 12 тижнів до пологів). У випадку високого ВН ВІЛ та ризику передчасних пологів розпочати АРТ раніше
Медичне спостереження вагітності розпочинається після 28 тижня	Негайно розпочати АРТ
Схема АРТ під час вагітності	Аналогічно як у не вагітних, за таких коректив: протипоказане застосування EFV; не розпочинати прийом ABC, NVP, TDF, проте прийом цих препаратів може бути продовжений, якщо їх застосування розпочато до настання вагітності; серед ІП перевагу слід надавати LPV/rtv; AZT є препаратом вибору серед НІЗТ для попередження передачі ВІЛ від матері до дитини і, за можливості, має входити до складу схеми АРТ
Препарати, протипоказані під час вагітності	EFV, ddI+d4T
В/в зидовудин під час пологів	Переваги застосування не є остаточно визначеними у випадку ВН ВІЛ  50 копій/мл
Однодозовий прийом невірапіну під час пологів	Не рекомендується
Кесарів розтин	Показаний елективний плановий кесарів розтин на 38-39 тижні, за винятком випадків, коли ВН ВІЛ  50 копій/мл на 34-36 тижнях вагітності.
Дослідження резистентності	Анатологічно як у не вагітних

Жінкам репродуктивного віку, які планують завагітніти, та вагітним протипоказано призначати схему, яка містить EFV, оскільки існує небезпека його тератогенної дії на плід.

4. Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН)

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Стандарту лікування ВІЛ-позитивних споживачів ін’єкційних наркотиків, затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2008 № 476.


Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на АРТ тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підозрою для поганого прогнозу в плані прихильності до лікування.


Залучення пацієнта СІН до програм комплексного лікування повинно починатись на базі програм та служб підтримки, які є доступними для СІН. Вони включають:

• програми зменшення шкоди (далі - ПЗШ);
  
• програми допомоги з використанням аутріч стратегій, за принципом „рівний-рівному”;
  
• програми замісної підтримуючої терапії;
  
• реабілітаційні програми для СІН;
  
• групи підтримки;
  
• соціальні служби.
  

У випадку забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих СІН слід пам’ятати про такі особливості:

• СІН можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики після призначення АРТ та разом з прийомом препаратів ЗПТ;
  
• СІН часто мають супутні захворювання, передусім психічні розлади, зокрема депресію та алкогольну залежність;
  
• взаємодія ліків набагато складніша, зокрема, АРВ-препарати можуть взаємодіяти між собою, з препаратами замісної терапії та нелегальними наркотиками;
  
• у зв’язку з низкою соціальних проблем (відсутність житла, роботи тощо) контакт з СІН зазвичай утруднений;
  
• часто зустрічається ко-інфекція з вірусними гепатитами C та В і туберкульозом;
  
• проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через взаємодію рифампіцину та деяких АРВ-препаратів, необхідність прийому великої кількості таблеток, наявність токсичної дії препаратів, ризик розвитку СВІС;
  
• у СІН можливо, але значно важче досягти високого рівня прихильності, особливо при необхідності призначення одночасного лікування особам, хворим на туберкульоз або гепатит.
  

Наведені вище фактори варто враховувати під час вибору схеми лікування. Окрім того, під час вибору схем АРТ для СІН необхідно брати до уваги, що:

• невірапін здатний активізувати перебіг хронічного гепатиту частіше, ніж інші АРВ-препарати;
  
• ушкодження печінки може бути пов’язане як з гепатотоксичністю лікарських та/або наркотичних препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи у СІН, особливо з ко-інфекцією вірусних гепатитів;
  
• диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
  
• ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
  
• непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіру у складі схем з трьох НІЗТ у першій лінії терапії.
  

Метадон метаболізується в печінці за допомогою ферментів цитохрому Р450 (особливо CYP3A4). Таким чином, виникає можливість знизити рівень метадону при одночасному використанні препаратів, які стимулюють цитохромні ферменти (EFV, рифампіцин), що потребуватиме збільшення дози метадону. Навпаки, у випадку використання метадону та препаратів, що пригнічують цитохромні ферменти (флуконазол), концентрація метадону може підвищуватися, що потребуватиме зниження дози останнього.

Взаємодія АРВ-препаратів з бупренорфіном менш вивчена, ніж взаємодія з метадоном. Похідні морфіну та антагоністи опіоїдних рецепторів, такі як налтрексон, не призначають разом з бупренорфіном через частковий антагоністичний ефект. У деяких випадках на фоні прийому бупренорфіну зареєстровано підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ). На сьогодні дані про взаємодію бупренорфіну з АРВ-препаратами обмежені. Стосовно EFV та AZT є дані, що:

• у випадку спільного призначення EFV та бупренорфіну рівень останнього знижується, проте симптомів абстиненції не спостерігається;
  
• поєднання AZT з бупренорфіном не викликає абстиненції, рівень зидовудину не знижується на відміну від його використання з метадоном.
  

Склалося хибне уявлення, що СІН не можуть бути кандидатами для АРТ. Цю категорію пацієнтів помилково виключають з програм лікування, у той час як доведено, що :

• відсоток пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування, однаковий серед СІН, які отримують ЗПТ, та інших груп пацієнтів;
  
• частота розвитку резистентності до АРВ-препаратів у СІН не вище, ніж у інших пацієнтів.
  
• СІН, які отримують кваліфіковану допомогу та адекватну підтримку досвідченого персоналу, здатні дотримуватися режиму АРТ та досягти таких самих успішних клінічних результатів, що й ВІЛ-інфіковані пацієнти, які не вживають наркотиків. Зокрема, показано, що участь у програмах ЗПТ із застосуванням метадону сприяє високій прихильності пацієнтів до АРТ.