К отчету гит-21

Вид материалаОтчет

Содержание


30 сентября 2010 года
Подобный материал:
1   2   3   4   5

30 сентября 2010 года в ФГУ «Обь-Иртышводпуть» - филиала «Сургутский район водных путей и судоходства» далее (СРВПиС) начальник участка ремонтно-строительных работ Спирин П.С. выдал сменное задание рамщику Старову П.И, плотнику Казанцеву В.В. и плотнику Забабурину А.И. производить распиловку круглого леса на пиломатериал на пилораме. После обеденного перерыва в 13 часов 10 минут, так как на улице пошел дождь, плотники Казанцев В.В. и Забабурин А.И. самостоятельно приняли решение заняться перетаскиванием досок с улицы и складированием в сухом месте, для этого Забабурин А.И. решил распилить доску на прокладки на установленной в цехе циркулярной пиле, которая находилась в рабочем состоянии. Взяв доску размером 840ммх120мм, он приступил к распиловке ее на циркулярной пиле, при этом не установив на рабочий стол металлическую направляющую линейку. При резании доски на подаче, без применения для движения доски ручной толкатель, не допиливая 200 мм до правого края доски Забабурин А.И. перешел на приемку, левой рукой взяв доску, при этом зажав пилу правую руку положил на заготовку (так как заготовка была короткая и не выходила за пределы рабочего стола), и начал тянуть доску на себя. При сжатии пилы произошла отдача назад пиломатериала (из-за отсутствия направляющей линейки) и так как правая рука Забабурина А.И. лежала на доске, то вместе с доской пальцы оказались под зубьями пилы, в результате чего произошла травматическая ампутация четырех пальцев правой руки. Забабурин А.И. выскочил из цеха, и на месте происшествия сразу собрались рабочие РММ, которые оказали ему первую медицинскую помощь, затем администрацией предприятия была вызвана скорая помощь, доставившая пострадавшего в ОКБ «Травматологический центр», где был поставлен диагноз: травматическая ампутация 2,3,4,5 пальцев правой кисти на уровне основных фаланг.

В результате расследования несчастного случая было установлено что, причиной несчастного случая явилось, неудовлетворительная организация производства работ в том числе:

- отсутствие надлежащего надзора со стороны руководителей за ходом выполнения работы в производственном подразделении.

- допуск к производству работ плотника Забабурина А.И. без стажировки и не прошедшего обучение безопасным методам и приемам выполнения работ с последующей проверкой знаний требований охраны труда в установленном порядке.

- эксплуатация неисправного станочного оборудования (циркулярная пила) в том числе;
  • отсутствие расклинивающего ножа, который при продольной распиловке древесины на однопильном станке должен быть установлен позади пилы в одной плоскости с нею.
  • отсутствие реверсированой подачи обрабатываемого материала и пилы.

За допущенные нарушения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, приведших к несчастному случаю, руководитель предприятия и специалисты ФГУ «Обь-Иртышводпуть» - филиала СРВПиС правами государственного инспектора труда (по охране труда) привлечены к административному штрафу.

Во исполнение требований ст. 2301 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями ст.ст.140, 151 УПК РФ для рассмотрения вопроса о привлечении к уголовной ответственности виновных лиц материалы расследования несчастного случая на производстве направлены в прокуратуру.


20 ноября 2010 г. произошел тяжелый несчастный случай на производстве с вышкомонтажником – сварщиком 4 разряда Копытовым С.Л. на кустовой площадке №21 Южно - Сахалинского месторождения Лянторского вышкомонтажного управления ОАО «Сургутнефтегаз».

Обстоятельства н.с.: выполнялись работы по демонтажу буровой установки Уралмаш-300 бригадой рабочих, в составе которых находился Копытов С.Л. Бригада рабочих выставив 2 грузоподъемных крана для зацепки блока очистки, подняли кранами блок на высоту 10 сантиметров от уровня земли для того, чтобы освободить страховочные канаты подвески блока. Две рабочих бригады, освободив страховочные канаты, перешли в редукторный блок. В это время Копытов С.Л. находился внизу возле кранов и готовил резак. Копытов С.Л. поставил лестницу к кронштейну блока очистки, взял в руки резак и стал смотреть наверх куда его подать. В это время с редукторного блока в лицо Копытову Л.С. упал металлический предмет. Копытов С.Л. упал на землю и позвал на помощь людей. К нему подбежал производитель работ, который помог ему подняться и дойти до жилого вагончика, где Копытову С.Л. оказали первую медицинскую помощь. Далее Копытов С.Л. был доставлен в приемный покой ЛГБ г. Лянтора, а оттуда на автомобиле скорой помощи был доставлен в Сургутскую окружную клиническую больницу, где его госпитализировали и поставили диагноз: Проникающее корнесклеральное ранение правого глазного яблока с выпадением оболочек. Указанные повреждения здоровья были отнесены к категории тяжелых.

В ходе расследования выявлены следующие нарушения:

1.Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест буровой установки Уралмаш-3000, выразившееся в наличии на панелях укрытия редукторного блока металлического предмета, находящегося над местом, где производились работы по демонтажу блока очистки.

Ответственные лица привлечены у административной ответственности.


21 октября 2010 г. произошел несчастный случай со смертельным исходом с машинистом ямобура Зариповым Р.Ф., работником ООО «Варьёганская транспортная компания -2».

Обстоятельства несчастного случая: в соответствии с договором № 667/720-«БК» от 1 декабря 2009 года между ОАО «Белорусское УПНП и КРС» и ООО «Варьёганская транспортная компания -2» ООО «Варьёганская транспортная компания -2» оказывает транспортные услуги с использованием автотранспорта и специализированной техники. Так в рамках выше указанного договора 21 октября 2010 года, находясь на базе ОАО «Белорусское УПНП и КРС», на Самотлорском месторождении, машинист ямобура Зарипов Р.Ф. в 7 часов 10 минут получил путевой лист у диспетчера, после чего в 7 часов 30 минут прошел предрейсовый, медицинский осмотр (состояние здоровья удовлетворительное, на линию допущен), заехал на автозаправочную станцию, находящуюся на территории базы, для заправки транспортного средства топливом. В 8 часов 00 минут Зарипов Р.Ф. отправился к сменному технологу ОАО «Белорусское УПНП и КРС» Кольгану Р.Р. для получения маршрута движения. Кольган Р.Р. внес в путевой лист № 4002294 отметку о прибытии и выдал Зарипову Р.Ф. маршрут движения на смену. В 8 часов 15 минут Зарипов Р.Ф., пройдя на контрольно – техническом пункте предрейсовый технический осмотр транспортного средства, выехал для выполнения производственного задания по направлению кустовой площадки № 110 Самотлорского месторождения. Примерно в 9 часов 50 минут Зарипов Р.Ф. приехал на кустовую площадку №110 в бригаду КРС ОАО «Белорусское УПНП и КРС» № 25, где пройдя инструктаж, произвел работы по забурке якорей, после чего выехал по направлению кустовой площадки № 1025 для дальнейшего выполнения работ. В 10 часов 15 минут Зарипов Р.Ф. приехал на кустовую площадку №1025 в бригаду КРС ОАО «Белорусское УПНП и КРС» № 60, где пройдя инструктаж, произвел работы по выбурке якорей. В 11 часов 55 минут Зарипов Р.Ф. по мобильному телефону связался с Кольганом Р.Р., доложил ему о том, что работы в бригадах КРС № 25,60 выполнены и попросил уточнить Кольгана Р.Р. дальнейший маршрут движения. В связи с тем, что в бригаде КРС №12 по технологическим причинам работы по забуриванию якорей перенеслись на более позднее время, Кольган Р.Р. дал по телефону устное задание Зарипову Р.Ф. заехать в бригаду КРС №20 на кустовую площадку № 246 Самотлорского месторождения, забрать там мастера бригады и совместно с мастером проехать на кустовую площадку № 1713 для выбуривания ветровых якорей (бригада КРС №20 мастера Гариста А.В. после окончания ремонта скважины №8292 на кустовой площадке №1713 в ночь с 20.10.10. г. на 21.10.10.г. произвела переезд бригадного хозяйства на кустовую площадку №246. Выбуривание ветровых якорей не производилось). Закончив телефонный разговор с Кольганом Р.Р., Зарипов Р.Ф. выехал по направлению КСП-10, предположительно на обед.

В 13 часов 10 минут Зарипов Р.Ф. выехал с КСП-10 по направлению кустовой площадки № 1713 для дальнейшего выполнения работ. В 13 часов 27 минут Зарипов Р.Ф. приехал на кустовую площадку № 1713, где самостоятельно начал проводить работы по выбуриванию якорей. Предположительно в 14 часов 10 минут, произведя выбурку трех якорей, Зарипов Р.Ф. начал движение к четвертому якорю. Подъехав к якорю на расстояние примерно двух метров, Зарипов Р.Ф. вышел из кабины, поднял мачту, вернулся в кабину и начал совершать движение задним ходом с целью установить механизм вращателя вертикально относительно оси якоря, в результате чего произошло касание мачты транспортного средства и провода ВЛ 6 кВ находящегося под напряжением. Зарипов Р.Ф. попытался выйти из кабины, в результате чего был смертельно травмирован электрическим током. Примерно в 14 часов 14 минут в результате короткого замыкания произошло отключение ВЛ 6 кВ. Примерно в 14 часов 15 минут машинист подъемника ООО «Самотлорнефтепромхим» Таранец С.В., выходя из бригадного вагона, находящегося на соседней батарее, увидел, что за обваловкой кустовой площадки № 1713 с подножки транспортного средства падает человек. Таранец С.В. сразу доложил об увиденном мастеру бригады ООО «Самотлорнефтепромхим» Горину А.В., после чего они побежали по направлению к транспортному средству. Подбегая к водителю, Горин А.В. и Таранец С.В. увидели, что автомобильные шины, установленные на транспортном средстве, начали гореть. Предположив угрозу взрыва транспортного средства, они приняли решение оттащить находящегося без сознания пострадавшего на безопасное расстояние. Оттащив пострадавшего на безопасное расстояние и уложив его на землю, Горин А.В. и Таранец С.В. начали оказывать пострадавшему первую медицинскую помощь. Видя, что пострадавший не приходит в сознание, а пульс на руке не прощупывается, Горин А.В. побежал в вагон для того, чтобы по телефону вызвать скорую помощь, пожарный расчет и доложить руководству о случившимся. В 14 часов 40 минут прибыли на кустовую площадку пожарный расчет, потушивший возгорание и бригада скорой помощи, которая констатировала смерть Зарипова Р.Ф.

Основными причинами вызвавших несчастный случай явились:

1. Выполнение работ машинистом ямобура без ответственного руководителя за производство работ.

2. Работа машиниста ямобура в охранной зоне воздушной линии электропередач без наряда-допуска.

Сопутствующие причины несчастного случая:

1. Не организовано безопасное ведение работ, эксплуатация оборудования.

2. Не обеспечена координация действий между мастером бригады КРС№ 20 и машинистом ямобура Зариповым Р.Ф.

3. Не организован контроль за безопасным производством работ инженерно-техническими работниками ООО «Варьёганская транпортная компания-2».

Ответственные лица привлечены у административной ответственности.


24 ноября 2010 г. произошел несчастный случай со смертельным исходом с мотористом цементировочного агрегата 7 разряда Евтушенко А.Д., работником ЗАО «Самотлорнефтепромхим».

Обстоятельства н.с.: 24.11.2010 года около 20 часов 00 минут моторист цементировочного агрегата 7 разряда (далее по тексту мотористы ЦА) Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист цементировочного агрегата 5 разряда Ильин Алексей Петрович, находясь на производственной базе ЗАО «Самотлорнефтепромхим» (далее по тексту ЗАО «СНПХ») НБ-2, получили путевой лист и задание на смену и поехали на автомобиле Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86, на базу ЗАО «Самотлорнефтепромхим» в городе Нижневартовске для опрессовки насоса. Затем моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович вернулись на производственную базу ЗАО «СНПХ» НБ-2 для отчета по проделанной работе и получения очередного задания - ехать на Тарасовское месторождение. Для выполнения полученного задания моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович осуществили заправку топливом автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86, а также собрали необходимые продукты («сух.паек»). В 21 час 40 минут 24.11.2010 года механик автоколонны № 2 Красноухов Андрей Витальевич произвел выпуск на линию технически исправного автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86, но при начале движения около 23 час 30 минут 24.11.2010 года на автомобиле произошел обрыв карданной передачи. Около 23 часов 40 минут 25.11.2010 года моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович сообщили механику автоколонны № 2 Красноухову Андрею Витальевичу о поломке и автомобиль Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 сошел с линии по причине обрыва карданной передачи (износ крестовины), повреждения ресивера и тормозных трубок в результате обрыва задней части карданной передачи – автомобиль трогался в условиях подъема с поворотом при низкой температуре воздуха (около -30-32o С). Механиком автоколонны № 2 Красноуховым Андреем Витальевичем был выписан ремонтный лист, также было принято решение попытки буксировки в ремонтно-механическую мастерскую (далее по тексту – РММ) автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 с помощью специализированной техники К-702. Буксировать автомобиль Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 не удалось, т.к. в результате повреждения ресивера и тормозных трубок воздух в тормозной системе отсутствовал – у автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 тормозная система была заблокирована, что помешало его буксировке на городскую базу в РММ для выполнения ремонтных работ. Около 00 часов 30 минут 25.11.2010 года механик автоколонны № 2 Красноухов Андрей Витальевич доложил начальнику автоколонны № 2 Клейменову Якову Николаевичу и начальнику ЦИТС Борисову Сергею Михайловичу о состоянии автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 и было принято решение производить работы по ремонту с утра. Моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович отправились отдыхать.

Около 08 часов 00 минут 25.11.2010 года механик автоколонны № 2 Красноухов Андрей Витальевич провел инструктаж на рабочем месте и дал задание мотористу ЦА 7 разряда Евтушенко Александру Дмитриевичу и мотористу ЦА 5 разряда Ильину Алексею Петровичу произвести еще одну попытку буксировки автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86, которая не удалась, и было принято решение об устранении утечки воздуха на месте. Моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович установили противооткатные упоры на автомобиль Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 и начали производить ремонт. При проведении ремонта совместными усилиями был снят ресивер и моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович отдал его в РММ, чтобы заварить. Далее отремонтированный (заваренный) ресивер был установлен на свое место, соединены шланги. Около 17 часов 30 минут работы по восстановлению тормозной системы были закончены и в присутствии механика автоколонны № 2 Красноухова Андрея Витальевича произведена попытка завезти автомобиль Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 и иметь возможность отбуксировать на городскую базу в РММ для выполнения ремонтных работ. Автомобиль Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 завели и решили отойти погреться и выпить чай пока машина прогреется. Когда механик автоколонны № 2 Красноухов Андрей Витальевич уже отошел, моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович, моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич уже направились в сторону АБК № 1 и тут моторист ЦА 7 разряда Евтушенко Александр Дмитриевич услышал, «что где-то шипит и полез под машину». В этот момент моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович услышал «стуки под машиной, где лежал напарник» и подошел, произвел попытку вытащить моториста ЦА 7 разряда Евтушенко Александра Дмитриевича за ногу, т.к. вытащить не удалось - моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович «отключил двигатель и стал звать на помощь». В 17 часов 45 минут моторист ЦА 5 разряда Ильин Алексей Петрович доложил о произошедшем механику автоколонны № 2 Матвееву Сергею Вячеславовичу и начальнику автоколонны № 2 Клейменову Якову Николаевичу, которые моментально прибыли на место происшествия и организовали дальнейшие действия - вызвали «Скорую помощь» и вытащили пострадавшего из под автомобиля Кенворт (специализированный цементировочный агрегат), государственный номер е 429 тх 86 и положили на спину. Приехавшая «Скорая помощь» констатировала смерть моториста ЦА 7 разряда Евтушенко Александра Дмитриевича.


Основными причинами вызвавших несчастный случай явились:

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:

1. Устранение неисправностей при включенных механизмах.

2. Недостаточный контроль руководителей автотранспортной колонны № 2 за работой мотористов ЦА при устранении неисправностей механизмов для дальнейшей буксировки автомобиля и проведения ремонта.

Ответственные лица привлечены у административной ответственности.


15 декабря 2010 г. произошел несчастный случай со смертельным исходом с газорезчиком Лимаренко В.П., работником ООО «Роск»

Обстоятельства несчастного случая: 14 декабря 2010 года на объекте «Высоконапорный водовод от КНС-9 до т.вр. К-1028» была разработана траншея возле федеральной автодороги Нижневартовск – Радужный ПК 6+24 длиной 68 м., глубиной в начальной точке 3,5 м., средней точке 2 м., в конечной точке 1,8 м. Глубина промерзания грунта составляла от 1 до 1,3 м. Так как работы проводились в стесненных условиях, а именно, в зоне отвода находится напорный нефтепровод, выбранный грунт частично лег на него, что не позволило произвести разработку откосов согласно нормативной документации, что отражено в проектно-сметной документации. В связи с неровностью траншеи установка щитов сузила бы ширину траншеи, а так как планировалось проводить огневые работы, то и подвергла бы к возгоранию щитов.

15 декабря 2010 года по приезду на объект мастер Ивоняк В.В. выдал задание бригаде, провел инструктаж под роспись в наряд допуске. Бригада приступила к прогреву техники. После подготовки и запуска техники мастер Ивоняк В.В., стропальщик Папулов В.Л. и газорезчик Лимаренко В.П. осмотрели траншею, трещин и признаков на обвал обнаружено не было. Бригада приступила к выполнению работ. Машинисту трубоукладчика Перелыгину Ю.А. и стропальщику Папулову В.Л. было выдано задание монтировать двухтрубку в патрон. Протащив двухтрубку в патрон газорезчик Лимаренко В.П. спустился в траншею для чистки торца трубы. Стропальщик Папулов В.Л. в это время так же находился в траншее. Мастер в это время стоял на верху траншеи возле баллона с пропаном, записывал отбор ГВС 10 10 . Внезапно баллон начал падать на землю. Мастер машинально его схватил чтобы тот не упал в траншею. Тут услышал как Папулов В.Л. кричит: «Быстро, присыпало Валеру!»

Вся бригада бросилась в траншею и начала откапывать Лимаренко В.П. Мастер тут же позвонил своему начальнику и сообщил о том, что присыпало Лимаренко В.П. и чтобы тот вызвал скорую помощь. Когда раскопали Лимаренко В.П. сразу же Папулов В.Л. и мастер Ивоняк В.В. начали делать искусственное дыхание, Лимаренко В.П. начал дышать и прощупывался пульс. Затем все вместе вытащили Лимаренко В.П. из траншеи, погрузили в ГАЗ 32213 гос.№0687РР 86 и поехали в город навстречу скорой помощи. Скорую помощь встретили в городе на улице Ханты-Мансийская. Врач констатировал смерть Лимаренко В.П.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Неудовлетворительная организация производства земляных работ, выразившаяся в отсутствии щитов для укрепления боковых стенок траншеи.

2.Неудовлетворительный контроль со стороны руководства предприятия за безопасные условия труда в организации.

Ответственные лица привлечены у административной ответственности.


01 ноября 2010 г. произошел несчастный случай со смертельным исходом со слесарем-ремонтником по ремонту нефтепромыслового оборудования 6 разряда Мажарцевым Н.И., работником ООО «ВарьеганСервис».

Обстоятельства несчастного случая: 01 ноября 2010 года в 07 часов 00 минут на Орехово – Ермаковском месторождении, территория ОАО «ННП», оператор добычи нефти и газа (далее по тексту ДНГ) ОАО «ННП» обнаружил, что на кусту 209б скважина №3510 произошел выход из строя редуктора станка-качалки. Механиком цеха добычи нефти и газа укрупненного нефтепромысла-3 (далее по тексту ЦДНГ УНП-3) ОАО «ННП» было принято решение о перевозке исправного редуктора станка-качалки с ликвидированной скважины №3240, куст 275.

В 13 часов 00 минут старший мастер базы производственного обслуживания (далее по тексту БПО) Общества с ограниченной ответственностью «ВарьеганСервис» (далее по тексту ООО «ВарьеганСервис») Зиганшин Р.Р., получив заявку от ЦДНГ УНП-3 ОАО «ННП» на проведение работ по демонтажу редуктора со станка-качалки, установленного на скважине №3240 куста №275, зафиксировал ее в своем журнале заявок. Заместитель начальника ЦДНГ УНП-3 ОАО «ННП» выдал Зиганшину Р.Р. наряд-допуск № 257 от 01.11.2010г. на проведение работ повышенной опасности (ремонтные работы на станках-качалках) (далее по тексту наряд-допуск) под роспись.

Зиганшин Р.Р. определил звено для выполнения работ по подготовке к демонтажу станка-качалки: слесаря-ремонтника по ремонту нефтепромыслового оборудования 6 разряда Мажарцева Н.И. и слесаря-ремонтника по ремонту нефтепромыслового оборудования 5 разряда Шигабутдинова И. А. Зиганшин Р.Р. провел инструктаж работникам по безопасному ведению работ под роспись, указав при этом, что они должны частично подготовить редуктор к демонтажу, то есть демонтировать верхнюю часть противовесов, освободить крепление редуктора к раме, при этом два болта оставить закрепленными, т.к. демонтаж редуктора был запланирован на следующий день и оставлять его без крепежа опасно. Затем выдал звену под роспись наряд - задание на проведение работ по подготовке к демонтажу редуктора станка-качалки.

В 13 часов 20 минут звено по ремонту нефтепромыслового оборудования БПО ООО «ВарьеганСервис» в составе Мажарцева Н.И. и Шигабутдинова И. А. приступило к производству подготовительных работ по демонтажу редуктора станка-качалки СКД-8-3-4000 на скважине №3240, куст 275. Перед началом работ редуктор станка-качалки стоял на тормозе. Кривошипы находились в горизонтальном положении. Мажарцев Н.И. и Шигабутдинов И.А. открутили гайки пальцев кривошипов, пальцы кривошипов остались на месте в незакрепленном состоянии. Затем Шигабутдинов И.А. начал откручивать гайки крепления редуктора к раме.

Мажарцев Н.И. с помощью газового резака обрезал ограждения станка – качалки, прорезал верхнюю часть стойки тормозного устройства и приступил к срезанию нижней части. К этому времени Шигабутдинов И.А. открутил четыре болта крепления редуктора. Увидев, что Мажарцев Н.И. приступил к резке нижней части стойки тормозного устройства, Шигабутдинов И.А. остановил его. Вдвоем, они открутили четыре оставшихся болта крепления редуктора и оставили его полностью раскрепленным на раме станка-качалки. Окончив подготовительные работы к демонтажу редуктора станка-качалки, они начали собирать рабочий инструмент.

Мажарцев Н.И. увидев, что один ключ остался на крышке редуктора, поднялся по ограждению и встал двумя ногами на кривошип, держась при этом за стойку станка-качалки, чтобы достать ключ. В это время, под весом Мажарцева Н.И. кривошип начал двигаться. Шигабутдинов И.А. крикнул Мажарцеву Н.И., чтобы он уходил оттуда, после чего тот спрыгнул в пространство между стойкой балансира и редуктором, от движения кривошип совместно с редуктором опрокинулись в направлении стойки, где находился Мажарцев Н.И. В результате Мажарцев Н.И. оказался прижатым к горизонтальной перекладине стойки балансира, получив при этом смертельную травму, несовместимую с жизнью.

В ходе расследования дополнительно установлено:
  1. Болты крепления редуктора к раме станка-качалки были демонтированы без учета

нахождения кривошипа в горизонтальном положении, что создавало противовес редуктору, то есть оборудование, и узлы станка-качалки находились в незакрепленном, неустойчивом положении на раме станка-качалки.

2. Мероприятия по проведению работ при демонтаже редуктора станка-качалки, изложенные в наряд-допуске на проведение работ повышенной опасности (ремонтные работы на станках-качалках) от 01.11.2010г. № 257 ООО «ННП», были разработаны без учета конкретно проводимого вида работ и не в полной мере обеспечивали безопасность ее проведения.

3. Типовой технологический процесс «Демонтаж редуктора станка-качалки», разработанный ООО «ВарьеганСервис» не содержит конкретных технологических операций и указаний по проведению подготовительных работ к демонтажу оборудования станка-качалки и не предусматривает порядок технологических операций по демонтажу редуктора станка-качалки при отсутствующем электродвигателе.

4. Работы повышенной опасности проводились в отсутствие лица, ответственного за проведение работ.

5. Работа по подготовке к демонтажу редуктора станка-качалки была выполнена вразрез с указаниями мастера, а именно: не была демонтирована верхняя часть противовесов, редуктор не был оставлен прикрепленным к раме станка-качалки двумя болтами.

6. В ООО «ВарьеганСервис» отсутствует перечень работ повышенной опасности, проводимых с оформлением наряд - допуска, порядок оформления нарядов-допусков, а также перечни должностей специалистов, имеющих право руководить этими работами.

7. Проводились огневые работы без разрешения на проведение огневых работ, т.е. без оформления наряд - допуска, без разработки и выполнения мероприятий по подготовке объекта и безопасному проведению огневых работ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Производство работ по подготовке к демонтажу редуктора станка-качалки СКД-8-3-4000 выполнялось без принятия мер по фиксации узлов (деталей) станка-качалки, предотвращающих случайное приведение их в движение под действием силы тяжести.

2. Мероприятия по проведению работ при демонтаже редуктора станка-качалки, изложенные в наряд-допуске на проведение работ повышенной опасности (ремонтные работы на станках-качалках) от 01.11.2010г. № 257 ООО «ННП», были разработаны без учета конкретно проводимого вида работ и не в полной мере обеспечивали безопасность ее проведения.

3. Ведение работ повышенной опасности, связанных с ремонтными работами на станках-качалках, в отсутствие лица, ответственного за проведение работ.

Нарушение требований наряд-допуска от 01.11.2010г. № 257;

4. Отсутствие должного контроля за организацией безопасного проведения работ по подготовке к демонтажу редуктора станка-качалки со стороны руководства ООО «ВарьеганСервис».

Ответственные лица привлечены у административной ответственности.