Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста 14. 01. 08 педиатрия

Вид материала

Содержание

Рис. 5. Форма желчного пузыря у наблюдаемых детей
Рис. 6. Эффективность консервативной терапии у наблюдаемых детей
Прогностически неблагоприятные показатели
Рис.7. Алгоритм лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей
Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Список сокращений

Подобный материал:

1 2 3

Рис. 5. Форма желчного пузыря у наблюдаемых детей

У детей раннего возраста чаще выявлялись множественные конкременты в желчном пузыре (65,0%, 58,3%, 54,8% соответственно). Размеры желчных камней у большинства (52,7%) детей не превышали 0.5см, у каждого третьего (36,5%) были до 1 см и у каждого девятого – более 1 см (10,8%).

Таким образом, ЖКБ у детей раннего возраста не имеет специфической клинической картины, позволяющей заподозрить у ребенка наличие желчных камней. Протекает на фоне недостаточности ферментных систем наличия аномалий развития билиарного тракта. Сопровождается нарушением липидного обмена и снижением буферной функции желчного пузыря. У детей раннего возраста чаще выявляются множественные желчные конкременты. При этом у мальчиков чаще определяются мелкие, а у девочек крупные камни в желчном пузыре.

Полученные данные были использованы для выбора лечебной тактики у наблюдаемых нами детей. Мы учитывали существующее среди ученых мнение, что у детей в возрасте от рождения до 3 лет возможно спонтанное растворение желчных камней. С другой стороны, в настоящее время появились лекарственные средства (ЛС) для растворения желчных камней и нормализации обменных нарушений, которые могут использоваться начиная с рождения. В современной литературе нет данных об эффективности и безопасности применения суспензии урсодеоксихолевой кислоты при ЖКБ в раннем детском возрасте. В связи с этим в ходе нашей работы был проведен анализ течения и исходов ЖКБ в зависимости от лечебной тактики. Дети с ЖКБ были разделены на две группы: консервативное лечение получали 60 детей (81,1%) – 34 мальчика, 26 девочек; Не получали никакого лечения 14 детей (18,9%) – 9 мальчиков, 5 девочек.

Консервативное лечение включало в себя назначение урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) в общепринятой возрастной дозировке. Приема УДХК продолжался до полного растворения желчных камней, но не превышал двух лет. При отсутствии положительной динамики при растворении желчных камней в течение 12 мес лечение прекращалось.

У

большинства детей удалось добиться положительной динамики (63.3%). Так, полное растворение желчных камней произошло у трети (16- 26,7%) детей. Растворение до билиарного сладжа отмечалось у 9 (15,0%) детей. Растворение до микролитов составило 21,7% случаев. Более чем у трети (22 - 36,7%) детей литолитическая терапия не имела эффекта. При этом отсутствие эффекта от лечения у мальчиков встречалось в 1,5 раза чаще, чем у девочек – 63,6% и 36,4% соответственно (рис.6).

Рис. 6. Эффективность консервативной терапии у наблюдаемых детей

Частота литолиза желчных камней зависела от возраста ребенка. У детей до 1 года все случаи консервативного лечения имели клинический эффект: у 19 из 27 (70,3%) камни растворились полностью, у остальных (8-29,7%) уменьшились до микролитов. Во II возрастной группе успеха удалось добиться у 90% детей: у 5 (50,0%) конкременты растворились полностью; у 4 (40,0%) – до микролитов; у 1 (10,0%) не было эффекта. Тогда как в III группе детей полное растворение желчных камней произошло только у каждого пятого ребенка (18,2%) (PI-II, PI-III, PII-III по каждому параметру <0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что не смотря на наличие в анамнезе такого фактора риска, как ЭКО, эффект от литолитической терапии наблюдался у 14 из 15 детей, родившихся с помощью вспомогательных методов оплодотворения. Зависимость эффекта от консервативной терапии по возрасту и полу среди детей, рожденных при помощи ЭКО сохраняла прежние тенденции. Полученные данные указывают, что ЭКО, являясь одним из промоторов формирования желчных камней, не оказывает существенного влияния на эффективность литолитической терапии.

Анализ эффективности консервативного лечения детей с ЖКБ, в зависимости от течения беременности показал, что у детей I группы с неосложненным течением беременности полное растворение камней наблюдалось в 60,0% случаев, с осложненным течением беременности – только в 23,1%, что в 2,5 раза реже (P<0,01). У детей II группы с неосложненным течением беременности полное растворение камней наблюдалось в 40,0% случаев, с осложненным течением беременности полный эффект от лечения не был выявлен ни у одного ребенка (P<0,0001). У детей III группы с неосложненным течением беременности полное растворение камней наблюдалось лишь в 20,0% случаев (что в 3 раза меньше, чем в I группе и в 2 раза, чем во II), с осложненным течением – в 11,8% (P<0,05). Полученные данные указывают на то, что осложненное течение беременности, а в частности угроза ее прерывания, в совокупности с возрастом ребенка, оказывают существенное влияние на эффект литолитической терапии.

Отдельно нами было проведено сравнение эффективности терапии у детей, родившихся от матерей получавших гормональные препараты во время беременности. У детей I группы, родившихся от матерей, не получавших гормональную терапию во время беременности полное растворение желчных камней наблюдалось у большинства (3 - 75,0%) детей; и только у каждого седьмого (2 - 14,3%) ребенка, родившегося от матери получающей глюкокортикоидную терапию (P<0,01). У детей II группы эти показатели составили 50,0% и 25,0% соответственно (P<0,05). У детей III группы выявлялись те же закономерности, что и у детей П группы.

Принимая во внимание полученные результаты, можно судить о том, что прием гормональных препаратов значительно ухудшает прогноз консервативного лечения ЖКБ у детей раннего возраста. Особенно это касается детей первого года жизни. Очевидно, прием гормональных лекарственных средств во время беременности усугубляет физиологическую гиперхолестеринемию у новорожденных детей, обусловленную незрелостью ферментных систем и способствует стабильному нарушению холестериногенеза уже в раннем детском возрасте.

Среди наблюдаемых нами детей с ЖКБ, 23 ребенка перенесли асфиксию в родах, 18 из них получали консервативную терапию. Полного растворения камней удалось достичь у каждого третьего ребенка (33,4%). По возрастным группам частота успешного литолиза была одинаковой в I и II группах (по 16,7% соответственно), среди детей III группы полного литотоза выявлено не было. Более низкая частота успешного литолиза у детей, перенесших гипоксию и асфиксию в родах, чем в общей популяции, указывает на возможность влияния этого фактора риска на биохимизм желчных камней у детей раннего возраста. Доказано, что недостаток кислорода запускает патологические реакции, повреждая клетки и нарушая физиологическое течение процессов в клетках печени, включая холестериногенез.

Интересные данные были получены при анализе влияния желтух на частоту растворения желчных камней. У детей с физиологическим течением желтухи периода новорожденности успешного литолиза удалось добиться у большинства детей (88,8%). При этом у всех детей I группы литолиз был успешным, во II и Ш группах частота неэффективного литолиза составила 14,3% случаев (P<0,01). У детей с затяжным течением желтухи полного растворения желчных камней удалось достичь только у 1 ребенка, уменьшение размеров конкрементов до микролитов отмечалось у каждого третьего ребенка ( 33,6%) первого года жизни в остальных возрастных группах растворения желчных камней достичь не удалось. Аналогичная картина наблюдалась при анализе эффективности литолитической терапии у детей с конфликтом по Rh и АВО-системе. Полного растворения камней выявлено не было ни у одного ребенка перенесшего гемолитическую желтуху. Растворение до микролитов в I группе составило 33,0%, в III группе -50,0%. Неэффективный литолиз в I группе выявлялся в 66,6%, во II – уже составил 100%.Таким образом, наиболее неблагоприятны в плане прогноза консервативного лечения ЖКБ у детей раннего возраста, являются желтухи с затяжным течением и обусловленные конфликтом по Rh и АВО-системе. Очевидно, гемолитические желтухи способствуют формированию билирубиновых конкрементов, которые независимо от возраста ребенка плохо поддаются литолизу. Эти факторы необходимо учитывать при выборе лечебной тактики и определения прогноза течения ЖКБ у детей раннего возраста.

Нами сравнивалась эффективность терапии в зависимости от характера вскармливания детей. У детей, находящихся на смешанном вскармливании, эффективность литолитической терапии была ниже чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Так, полного растворения конкрементов удалось достичь у 60,0% детей I группы и только у трети (32,4%) детей II и Ш групп (P<0,05). На искусственном вскармливании полное растворение желчных камней отмечалось только у каждого десятого ребенка (12,5%) I группы; у каждого двадцатого (4,8%) II и Ш групп (P<0,05). Полученные данные подтверждают существующее мнение о влиянии характера вскармливания на липидный обмен.

Рассматривалась эффективность литолитической терапии в зависимости от состояния психовегетативного статуса. Так, у детей с синдромом Дауна (7 ) детей, ДЦП (9) не отмечалось эффекта от терапии. У детей с задержкой задержкой психомоторного развития (5) только у 1 мальчика отмечалось уменьшение размеров желчных камней до микролитов, полного растворения конкрементов выявлено не было.

Не менее важное влияние на эффективность литолитической терапии оказывала наследственная отягощенность по ЖКБ у лиц первого и второго родства. Так, у детей с отягощенной наследственностью по ЖКБ полного растворения желчных камней удалось достичь только у 6,3% детей. Растворение до микролитов у детей отмечалось в 25,0% случаев, у большинства (68,8%) литолиз не был эффективным (P<0,01). Такие тенденции сохранялись во все возрастных группах.

Эффективность литолитической терапии у детей с наследственной отягощенностью по алиментарно-конституциональному ожирению зависела от возраста ребенка. У всех детей I группы отмечалось полное растворение желчных камней. Во II и Ш группах удалось добиться у половины детей уменьшения конкрементов до микролитов; неэффективный литолиз составил также 50,0%.

У детей с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 2 типа. Полное растворение желчных камней не было достигнуто ни у одного ребенка. Растворение микролитов получено у каждого третьего ребенка (33,3%). По группам наиболее значимый эффект от литолиза также наблюдался у детей I группы (66,6%).

Динамическое наблюдение за детьми не получающими литолитическую терапию показало, что в течении трех лет наблюдения за этими детьми ни в одном случае не отмечалось спонтанного растворения желчных камней.

Полученные разноречивые данные по эффективности литолитической терапии в зависимости от пола, возраста ребенка и основных факторов риска формирования желчных камней позволили выделить наиболее значимые прогностически значимые признаки определяющие эффективность литолитической терапии у детей раннего возраста (табл.6).

Таблица 6.

Клинические признаки, являющиеся критериями неблагоприятного прогноза проведения литолитической терапии желчнокаменной болезни у детей раннего возраста

Признак	Признак	DK	i	Порог информативности ( %)
Наследственная отягощенность по линии отца желчнокаменной болезнью у лиц первой линии родства	Прием ГК во время беременности	-24	271.5	95
Наследственная отягощенность по по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	Прием ГК во время беременности	-20	110,1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	СД-2	-22	126.9	95
Наследственная отягощенность по по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	Алиментарно-конституциональное ожирение	-20	110.1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	Алиментарно-конституциональное ожирение	-22	110.1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	есть аномалии ЖВС	-20	111.1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	есть аномалии ЖВС	-20	110,1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	Множественные желчные камни	-9	129,5	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	Множественные желчные камни	-29	119,5	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	единичные желчные камни	-22	121.1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	Множественные желчные камни	-9	126.9	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны матери у лиц первой линии родства	Снижение буферной функци ЖП	-22	121.1	95
Наследственная отягощенность по ЖКБ со стороны отца у лиц первой и второй линии родства	Снижение буферной функци ЖП	-9	126.9	95

Представленные в таблице сочетанные показатели являются неблагоприятными критериями эффективности консервативной терапии при ЖКБ у детей раннего возраста.

Проведенный нами дискриминантный анализ k нормальных совокупностей показателей липидного обмена позволил определить наиболее важные изменения, влияющие на эффективность литолитической терапии у наблюдаемых нами детей (табл.7).

Таблица 7.

Особенности изменений лабораторных показателей при прогнозировании эффективности литолитической терапии холелитиаза у детей раннего возраста

Показатели,	Пороговый критерий признака	Прогностически неблагоприятные показатели	Прогностически благоприятные показатели
ОХ, ммоль/л	2.324	>4,82	<4,23
ТГ, ммоль/л	0.819	>1,42	<1,13
ЛПНП, ммоль/л	7.157	>2,54	<2,28
ЛПВП, ммоль/л	1.132	<1,15	>1,42
ЩФ, Ед/л	2.323	>90,53	<67,91
ЛДГ, Ед/л	0.706	>55,37	<25,24

Как представлено в табл.7, чем менее значимо у ребенка нарушен липидный обмен, тем более эффективной является литолитическая терапия.

Таким образом, состояние липидного обмена особенности клинической картины и преморбидного фона у детей раннего возраста являются определяющими для эффективности литолитической терапии в раннем детском возрасте. Несмотря на то, что у детей раннего возраста отмечается высокая эффективность литолитической терапии, при назначении лечения следует учитывать неблагоприятные факторы, не позволяющие у части детей добиться полного растворения желчных камней. На основе проведенных исследований были разработаны и даны в практических рекомендациях показания для проведения литолитической терапии у детей раннего возраста. Итогом исследований явился разработанный алгоритм лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста (рис.7).

Рис.7. Алгоритм лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей

Альтернативным методом лечения следует признать консервативную терапию урсодеоксихолевой кислотой. Проведение литолиза желчных камней с учетом описанных факторов риска позволит значительно повысить эффективность консервативной терапии.

Выводы

Желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста протекает бессимптомно и сопровождается нарушением липидного обмена с достоверным повышением в сыворотке крови больных детей общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также триглицеридов (ТГ).
Основными факторами риска формирования желчных камней у детей раннего возраста являются: прием глюкокортикоидов во время беременности и\или сопровождаемое ими экстракорпоральное оплодотворение; наследственная отягощенность по СД-2типа, ожирению и ЖКБ; ранний перевод на искусственное вскармливание; затяжные и гемолитические желтухи. Сочетание двух факторов приводит к формированию желчных камней у 30% детей; трех и более факторов – у 70%.
Альтернативным методом лечения у детей раннего возраста является консервативное лечение. Эффективность литолитической терапии зависит от возраста ребенка, преморбидного фона, течения беременности и постнатального периода. Эффективность лечения тем выше, чем младше ребенок.
Абсолютными показаниями для назначения литолитической терапии у детей раннего возраста являются наличие конкрементов в желчном пузыре у ребенка с благополучным течением эмбрионального периода, и сохраненной буферной функцией желчного пузыря. Относительными показаниями являются ЖКБ у детей после ЭКО с течением беременности на фоне приема гормональных контрацептивов, но с сохраненной буферной функцией желчного пузыря. Консервативное лечение будет не эффективно у детей с наличием трех и более промоторов.
Алгоритм лечебной тактики при ЖКБ у детей раннего возраста включает в себя показания и противопоказания к литолитической терапии; диспансерное наблюдение – контроль за компенсацией обменных нарушений и профилактику рецидивов камнеобразования.

Практические рекомендации

Для прогнозирования течения желчнокаменной болезни у детей раннего возраста необходимо учитывать описанные в работе факторы риска, способствующие формированию желчных камней.
Предложенные автором показания и противопоказания для проведения литолитической терапии можно применять для определения лечебной тактики при ЖКБ у детей раннего возраста.
Алгоритм лечебной тактики и диспансерного наблюдения за детьми с ЖКБ необходимо использовать не только для контроля за степенью компенсации патологического процесса, но и для предотвращения рецидивов камнеобразования.
При ЖКБ у детей раннего возраста хирургическое вмешательство должно проводиться только по жизненным показаниям. Альтернативным методом лечения является литолиз желчных камней и нормализация обменных нарушений.
Растворение желчных камней должно осуществляться непрерывно не менее 12-24 мес.
Прием урсодеоксихолевой кислоты возможен начиная с рождения. У детей раннего возраста возможно ее применение только в виде суспензии

Список опубликованных работ по теме диссертации

Богомаз Л.В., Щербаков П.Л., Алексеева Ю.Е., Ермоленко Н.С., Кочетова Е.А., Шакарян К.А.Диагностический алгоритм заболеваний билиарного тракта у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.- №1-С.8-14.
Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Шакарян К.А. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.- №1-С.20-24.
Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Ермоленко Н.С. Диагностические возможности интраскопических методов исследования при холестерозе желчного пузыря у детей // Сборник материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-2010.-С.430.
Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Шакарян К.А. Морфогенез холестероза желчного пузыря у детей // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР.-2010.-С86.
Шакарян К.А., Кочетова Е.А., Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Лупаш Н.Г. Клинико-патогенетические особенности желчнокаменной болезни у детей раннего возраста // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР.-2010.-С.90.
Харитонова Л.А., Запруднов А.М., Богомаз Л.В., Царькова О.Н, Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Курамшин Р.Р. Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей (алгоритмы диагностики и леения): учебно-методическое пособие; РГМУ // Под ред. Л.А. Харитоновой, А.М. Запруднова; ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ISBN 978-5-903274-34-5.- 2010.-40с.
Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Шакарян К.А. Возможности консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря у детей // Сборник материалов 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-2010.-С.420-421.
Шакарян К.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Харитонова Л.А. Особенности лечебной тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста // Сборник материалов 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-2010.-С.479.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза;

АР – аномалии развития;

АСТ – аспартатаминотрансфераза;

БТ – билиарный тракт;

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта;

ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей;

ДРБТ – дисфункциональные расстройства билиарного тракта;

ЖКБ – желчнокаменная болезнь;

ЖП – желчный пузырь;

КТ – компьютерная томография;

ЛДГ – лактатдегидрогеназа;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПНП – липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности;

МРТ – магниторезонансная томография;

ОКДЦ – окружной консультативный диагностический центр;

ОХС – общий холестерин;

ПЖ – поджелудочная железа;

РАМН – Российская академия медицинских наук;

РГМУ – Российский государственный медицинский университет;

СВАО – северо-восточный административный округ;

СД – сахарный диабет;

ССЖП – сократительная способность желчного пузыря;

ТАУЗИ – трансабдоминальное ультразвуковое исследование;

ТГ – триглицериды;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФУВ – факультет усовершенствования врачей;

ХГ – хронический гастрит;

ХГД – хронический гастродуоденит;

ХЖП – холестероз желчного пузыря;

ХП – хронический панкреатит;

ХС – холестерин;

ЩФ – щелочная фосфатаза;

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;

ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование;

ЯБ – язвенная болезнь;

HLA – человеческий лейкоцитарный антиген.

Blog

Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста 14. 01. 08 педиатрия

Содержание