Психомоторное развитие недоношенных детей раннего возраста, родившихся в условиях йоддефицита 14. 00. 09 педиатрия

Вид материала

Содержание

Сиротина Зинаида Васильевна
Козлов Владимир Кириллович
Общая характеристика работы
Цель исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Апробация работы
Объем и структура диссертации
Положения, выносимые на защиту
Содержание работы
Результаты исследований и их обсуждение
Факторы риска
Факторы риска недонашивания у женщин
Состояние здоровья недоношенных детей
Характер патологии
Параметры физического развития новорожденных
Сроки гестации
Общие показатели тиреоидных гормонов у недоношенных и доношенных детей в раннем неонатальном периоде г. Хабаровска
Показатели тиреоидных гормонов у недоношенных детей
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

ЖИЛА Татьяна Николаевна

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ ЙОДДЕФИЦИТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточном государственном медицинском университете» Росздрава и МУЗ «Родильный дом №1» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Сиротина Зинаида Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ Козлов Владимир Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «___»___________2007 г. в «____» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» Росздрава

Автореферат разослан «____»_________2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01.

доктор медицинских наук, профессор Добрых В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема психоэмоционального развития и становления когнитивных (познавательных) функций у детей, прежде всего, имеющих указание на недоношенность, является одной из актуальных (Е.С. Кешишян и соавт., 2004; 2006). До сих пор не решен вопрос о том, какова может быть связь перинатальных факторов риска в йоддефицитных районах с отдаленным развитием ребенка, какие последствия это может иметь для дальнейшего гармоничного психомоторного развития детей (П.Ф. Схотхорст, Хван Энгеланд, 1996; Ю.А. Князев и соавт., 1999; Е.Д. Передерий, 1999; Е.С.Сахарова, Е.С. Кешишян, 2002; Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева и соавт., 2003; Н.Б. Семенова, В.Г. Манчук, 2003).

Поступательное психомоторное развитие ребенка, в соответствии с ежемесячными нормативами приобретения навыков, служит главным критерием здоровья в первые годы жизни (В.А. Доскин, 1995; А.Ф. Виноградов, Э.С. Акопов и соавт., 2004;)

Известно, что недостаток йода прямо или опосредованно определяет возможности ребенка реализовать генетическую программу физического, интеллектуального развития, обеспечить резистентность к факторам внешней среды и болезням. Для России проблема йодного дефицита чрезвычайно актуальна, так как более 70% густонаселенных территорий нашей страны имеют недостаток йода в воде, почве и продуктах питания местного происхождения. (Л.А. Щеплягина, 1999; И.И.Дедов и др., 2000; Л.А. Щеплягина и соавт., 2005).

Хабаровский край также относится к региону с природно-обусловленным дефицитом йода (С.В. Кузнецова, 1998; С.В. Супрун, В.К. Козлов и соавт., 2003; Р.В. Захаренко, Б.З. Сиротин, 2004, С.Ю. Ковальская 2004).

Основная роль йода – участие в синтезе тиреоидных гормонов, от которых зависят развитие мозга плода и интеллект ребенка, функционирование иммунной системы, адаптационных механизмов, процессы роста и созревание соединительно-тканных структур (Л.И.Браверман, 2000; А. Баранова, Т.Ю. Савирова, 2002; Л.А. Щеплягина, 2002; D. Glinoer, 2002).

Определяющим фактором для успешного развития плода в течение всей внутриутробной жизни является адекватное снабжение его тиреоидными гормонами сначала от матери, а далее – от собственной железы, для синтеза которых необходимо достаточное количество йода (М.И. Балаболкин, 1997).

В условиях йодного дефицита вторичная тиреоидная недостаточность беременной и плода, соматическая и инфекционная патология у женщин служат основной предпосылкой для формирования разнообразных отклонений ЦНС (Г.А. Герасимов,1999; Т.В. Коваленко, 2000; Л.А. Щеплягина и др. 2001, 2004; Н.Н. Володин, 2006; Н.И. Аверьянов, С.В. Артеменко, 2006). Наиболее чувствительны к дефициту йода недоношенные и маловесные дети, что нередко проявляется транзиторным гипотиреозом (О.А.Баранова, Т.Ю. Савирова, 2002; Е.В. Киселева и соавт., 2003; Т.В. Блохина и соавт., 2004).

Функциональная активность ЦНС, психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка обеспечиваются тиреоидными гормонами (ТГ), уровень которых у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде не исследовался на территории г. Хабаровска и Хабаровского края.

Цель исследования

Выявить особенности психомоторного развития недоношенных детей в раннем возрасте, родившихся в условиях йоддефицита.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психомоторного развития недоношенных детей, родившихся в условиях йоддефицита, обследованных в раннем неонатальном периоде и катамнезе.

2. Уточнить степень йоддефицита у беременных женщин и недоношенных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде по уровню йодурии.

3. Определить показатели тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₃, Т₄) у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

4. Изучить предрасполагающие факторы недонашивания у женщин и дать клиническую характеристику недоношенных новорожденных г. Хабаровска.

5. Изучить особенности психомоторного развития доношенных детей в раннем возрасте.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности психомоторного развития недоношенных детей в раннем детском возрасте, родившихся в условиях йоддефицита.

Впервые изучен характер йодурии и показатели тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₃, Т₄) у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде в г. Хабаровске, на территории с умеренным йоддефицитом.

Практическая значимость

1. Высокая информативность и доступность метода центильных графиков исследования ПМР недоношенных детей, в соответствии с их скорригированным возрастом, позволяет использовать его как скрининг с минимальной затратой времени до 6 лет в условиях поликлиники участковыми врачами.

2. Выявление отклонений от «условного» норматива психомоторного развития в виде: отставания по развитию речи (58,3%), социальной адаптации (25%), ручной умелости (25%) у недоношенных детей, при обязательном ежемесячном контроле и обследовании ребенка на первичном поликлиническом этапе позволит своевременно направлять его для более углубленного анализа полученных данных к узким специалистам (невролог, логопед, психолог) с целью предупреждения патологии, способной нарушать определенную линию развития недоношенного ребенка.

3. Полученные количественные характеристики йодурии и тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных на 1-7 сутки жизни, могут быть использованы в ранней диагностике отклонений и проведении профилактической терапии, при этом необходимо обращать внимание на показатели тиреоидных гормонов на 14 сутки жизни вследствие вариабельности их уровня в раннем неонатальном периоде.

4. Достоверно более высокие показатели ПМР у недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании в течение первого года жизни, свидетельствуют о преимуществе последнего перед искусственным вскармливанием.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

На основе результатов проведенных исследований определена наиболее рациональная методика оценки психомоторного развития у детей раннего возраста как доношенных, так и недоношенных с учетом скорригированного возраста и применением центильных графиков для скрининг – обследования. Предложенные графики имеют преимущества в виде наглядности, краткости исследования, учета социальной адаптации, продолжительности наблюдения за ребенком до 6 лет на одном графике, простоты оценки навыков для участкового врача. В соответствии с результатами проводимого исследования разработаны и изданы для практического здравоохранения информационные письма «Показатели йодурии и тиреоидных гормонов в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей г. Хабаровска» (2006), «Оценка психомоторного развития недоношенных детей г. Хабаровска» (2006).

По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертации изложены и были представлены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме («Якутия – 2003»); научно-практических конференциях молодых ученых (г. Хабаровск, 2005, 2006); 7-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2006); в материалах: научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004, 2005); на конференции «Педиатрия: из XІX в XXІ век» (Санкт-Петербург, 2005); ІV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005); Х, ХІ конгрессов педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 382 источника, из них 297 отечественных и 85 зарубежных.

Автор выражает благодарность сотрудникам Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ДВГМУ» Росздрава (зав. профессор С.С. Тимошин), профессору Ю.Г. Ковальскому, д.б.н. Р.В. Учакиной, д.м.н., профессору Е.С. Кешишян - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МУЗ «Детская поликлиника» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска (1, 3, 24, 17).

Положения, выносимые на защиту

1. Применение, используемого нами, информативного и доступного метода исследования с помощью центильных графиков ПМР недоношенных детей первых 3-х лет жизни позволяет рано диагностировать отклонения (по развитию речи, ручной умелости, социальной адаптации) в условиях поликлиники участковым врачом и проводить адекватную абилитацию выявленных в развитии отклонений.

2. Йодурия у беременных женщин и у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде соответствует легкой степени дефицита йода.

3. Тиреоидный статус недоношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде в условиях йоддефицита отличается низким уровнем тиреоидных гормонов по сравнению с доношенными детьми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научная работа проведена на базе ГУЗ «Перинатальный центр», МУЗ «Родильный дом №1» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ДВГМУ» Росздрава, МУЗ «Детская поликлиника» г. Хабаровска 1, 3, 24, 17, детских поликлиник МУЗ ДБ № 9.

Для решения поставленных задач мы наблюдали 49 беременных женщин в разные сроки гестации, 84 недоношенных ребенка в раннем неонатальном периоде: в возрасте 1, 3, 5, 7 дней жизни, 79 недоношенных в раннем возрасте, 50 доношенных детей в раннем возрасте.

Выборка детей для специального обследования основывалась на исключении новорожденных с задержкой внутриутробного развития, гемолитической болезнью новорожденного, тяжелыми неотложными состояниями.

Дети были распределены по группам в соответствии со сроком гестации: первая группа недоношенные дети со сроком гестации 33-34 недели (13), 2 группа – 34-35 недели (16), 3 группа –35-36 недель (27), 4 группа – 36-37 недель (28).

Для сравнения постнатальной оценки физического развития детей использована общепринятая в практическом здравоохранении таблица основных параметров физического развития Г.М. Дементьевой (2002).

Для выявления йодного дефицита проведено изучение экскреции йода с мочой. Применяли вариант методики церийметрического определения йодидов в моче, предложенной д.м.н. Ю.Г. Ковальским (1996), что позволило достичь прямолинейности калибровочной кривой и использовать отечественные реактивы. За норму принималась йодурия выше 100 мкг/л (Ю.А. Князев, 1998). В связи с высокой амплитудой колебаний индивидуальных концентраций йода в моче для оценки степени выраженности йодного дефицита использовали среднюю величину концентрации йода в моче – медиану, а также частное распределение йода в моче.

Для определения функции щитовидной железы определяли концентрации ТТГ, Т₃, Т₄, исследования выполнены иммуноферментным методом.

Все полученные показатели были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента и выделения ряда обобщающих параметров: средней арифметической (М), средней ошибки (м), критерия существенной разницы средних (Т) и показателя достоверности различий (p), коэффициент корреляции Пирсона.

Рассчитывались относительная частота встречаемости качественного признака q, 95% интервалы (ДИ) для относительных частот и для количественных признаков.

Психомоторное развитие изучалось с использованием методики центильных графиков (В.В. Юрьев и соавт., 1998) и методики КАТ/КЛАМС.

Результаты исследований и их обсуждение

В работе представлены клиническая характеристика недоношенных новорожденных, акушерские и биологические факторы, которые могли быть причинами, предрасполагающим фоном и разрешающим моментом недонашивания беременности у матерей и показатели здоровья рожденных ими детей (таблица 1).

В анамнезе у женщин превалировали вирусно-бактериальные инфекции, хронический пиелонефрит, хронический аднексит, ИППП (трихомониаз, уреаплазмоз, герпес, гарднереллез). Отмечено, что рождение недоношенных детей с малым сроком гестации (33-34 недели) характерно для молодых матерей (менее 20 лет).

Преждевременные роды наблюдались у женщин, имевших в анамнезе две и более беременностей. Из 84 родов в 28,6% случаев закончились путем операции кесарева сечения.

По данным В.М. Сидельниковой (2006) в большинстве перинатальных центров страны только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. Остальные индуцированы, с проведением операции кесарева сечения, причем исход родов для плода более благоприятен при кесаревом сечении (ранняя неонатальная смертность составляет 7,9%о против 30%о, в г. Хабаровске этот показатель за 2006 год составил 4,2%о )_.

Гиперплази щитовидной железы в периоде беременности наблюдалась на сроках гестации 33-34 и 36-37 недель гестации (q= 0,39- q=0,25). При этом матерей, получавших препараты йода, было в 5 раз меньше в группе недоношенных детей со сроком гестации 33-34 недели.

Таблица 1

Факторы риска	Сроки гестации
Факторы риска	33-34 n=13 q	34-35 n=16 q	35-36 n=27 q	36-37 n=28 q
I Возраст матерей • до 20 лет •20-25 лет •26-31 год • > 31 года	0,23 0,38 0,15 0,23	0,19 0,06 0,50 0,25	0,11 0,48 0,22 0,19	0,11 0,21 0,47 0,21
II Соматическое здоровье •Хронический пиелонефрит •Патология Лор органов •Гипертоническая болезнь •Гиперплазия ЩЖ	0,23 0,15 - 0,39	0,18 0,13 0,06 0,13	0,15 0,26 0,04 0,19	0,14 - 0,11 0,25
III Гинекологическая патология •ИППП •Эрозия шейки матки •Хронический аднексит •Кандидоз	0,46 0,38 0,15 0,07	0,38 0,31 0,13 0,31	0,22 0,26 0,04 0,15	0,46 0,32 0,11 0,25
ІV Отягощ. акушерский анамнез •Первая беременность •Первые роды •Две и более беременностей •Аборты •Угроза прерывания •Анемия •ОРВИ •Нефропатия •Операция кесарева сечения	0,46 0,69 0,50 0,39 0,23 0,39 0,38 0,15 0,23	0,31 0,31 0,69 0,69 0,13 0,50 0,13 0,38 0,44	0, 56 0,56 0,44 0,33 0,26 0,41 0,15 0,37 0,26	0,36 0,36 0,64 0,36 0,32 0,32 0,07 0,25 0,25

Факторы риска недонашивания у женщин

В раннем неонатальном периоде, у наблюдаемых нами недоношенных детей отмечался синдром дизадаптации, проявлявшийся пролонгированной гипербилирубинемией и церебральной ишемией 1-2 степени с синдромом угнетения или гипервозбудимости (табл. 2).

Таблица 2

Состояние здоровья недоношенных детей

в раннем неонатальном периоде

Характер патологии	Количество n=84	q	ДИ (95%)
Коньюгационная желтуха	53	0,63	0,56-0,70
Синдром угнетения	33	0,39	0,29-0,49
Отечный синдром	30	0,36	0,19-0,53
Синдром гипервозбудимости	28	0,33	0,23-0,43
Снижение массы тела > 10%	18	0,21	0,09-0,27

У преждевременно родившихся детей обращали на себя внимание высокая частота коньюгационной желтухи (q=0,63), синдром угнетения (q=0,39). Это важно было учесть, так как по данным С.Ю. Бениловой (2006) у детей, имеющих нарушение развития речи в раннем возрасте, в 11 раз чаще наблюдается гипербилирубинемия в периоде новорожденности.

Кроме того, у недоношенных детей по сравнению с доношенными в 3,1 раза чаще диагностировалась церебральная ишемия гипоксического генеза с указанными синдромами (рис. 2), и в 6,3 раза - коньюгационная желтуха с уровнем непрямого билирубина (164,1±10,2 против 109,8±7,4).

На рис.1 в сравнительном аспекте представлены основные патологические состояния периода новорожденности доношенных и недоношенных детей, способные влиять на ПМР.

Рис.1. Основные патологические состояния периода новорожденности доношенных и недоношенных детей.

Показатели физического развития недоношенных детей в г. Хабаровске не имеют статистически значимых различий антропометрических показателей с нормативами неонатального периода, используемыми в неонатологии и представлены в таблице 3.

Таблица 3

Параметры физического развития новорожденных

в зависимости от сроков гестации г. Хабаровска

Сроки гестации	Масса тела	Длина тела	Окр. головы	Окр. груди	Весо-рост. коэфф.
33-34	2000±82,8	44,6±0,8	29,9±0,4	27,6±0,4	44,7±1,4
34-35	2269,5±38,5	45,8±0,5	31,6±0,2	29,1±0,3	48,7±1,7
35-36	2442,2±56,8	48,3±0,4	32,0±0,3	29,6±0,3	50,6±1,1
36-37	2698,2±41,8	49,0±0,3	32,5±0,2	30,5±0,2	55,0±0,7

Согласно последним исследованиям (А.О. Жуков, 2006), нарушения интеллекта вследствие внутриутробного воздействия йодной недостаточности не поддаются коррекции постнатальным назначением йода. Так как содержание йода в моче является прямым показателем йодной обеспеченности, поэтому нами был исследован уровень экскреции йода с мочой у 49 беременных женщин на 9 - 37 неделях гестации (не получавших препараты йода). Медиана экскреции йода с мочой составила 72 мкг/л, что является легкой степенью йоддефицита. Вместе с тем, нужно учитывать, что показатели йодурии у беременных женщин характеризуются особенностями йодного метаболизма: понижением доступности йода в связи с усилением почечного клиренса при одновременном повышении потребности в нем, так как часть материнского пула неорганического йода потребляется фетоплацентарным комплексом и идет на синтез тиреоидных гормонов плода (Д.Е. Шилин, 2002, Т.В. Коваленко, Л.А. Щеплягина, 2003).

У наблюдаемых нами недоношенных детей также исследовались показатели йодурии в раннем неонатальном периоде, которые имели значительный разброс

значений от 8 до 336 мкг/л, который отражает стадийность формирования водно-электролитного гомеостаза: фазу физиологической олигурии в первые сутки и фазу физиологической полиурии до 4 суток жизни (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина 2002). Показатели медианы йодурии представлены на рис.2.

Рис. 2. Показатели медианы йодурии у недоношенных детей (мкг/л)

Согласно опубликованным Ю.А. Князевым (1998) возрастным гормонально-метаболическим нормативам, показатели йода в моче для всех возрастов соответствуют 100 и более мкг/л. Показатели медианы йодурии только в первые сутки после рождения свидетельствовали об отсутствии у новорожденных йоддефицита. На 3, 5 и 7е сутки жизни показатели йодурии были ниже 100 мкг/л, что соответствует легкой степени дефицита йода.

Средние показатели йодурии в первый день после рождения достоверно превышали показатели йодурии к концу раннего периода адаптации (p<0,05). В тоже время низкий показатель экскреции йода с мочой (йодурия до 50 мкг/л) выявлен в первые сутки у 16% недоношенных детей, на 7 сутки – у 4% недоношенных детей. При сравнении показателей медианы йодурии в парах «мать- новорожденный» - 15 пар, при этом матери получали адекватную профилактику, было выявлено, что они имеют практически одинаковые значения – 97 мкг/л и 97,5 мкг/л соответственно. У детей, матери которых получали нерегулярную профилактику йоддефицита, медиана йодурии составила 84 мкг/л.

Таким образом, выявленный йодный дефицит к концу раннего неонатального периода на территории с легким дефицитом йода, не исключает в дальнейшем развитие субклинических форм гипотиреоза. Кроме того, период адаптации новорожденного ребенка характеризуется высокой напряженностью метаболических процессов, обусловленной переходом из внутриутробных к внеутробным условиям жизни, и сопровождается изменением функции щитовидной железы (Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, 1998). Патологическое течение беременности, родов, недоношенность, гипоксия, заболевания новорожденного могут изменять функциональную активность щитовидной железы и метаболизм тиреоидных гормонов. (Н.П. Шабалов и соавт., 1995, В.Г. Пинелис, Е.Н. Арсеньева и соавт., 2000, Л.А. Щеплягина, О.С. Нестеренко и соавт., 2001, Э.П. Касаткина, 2003).

Результаты исследований тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₃, Т₄) общие и по дням жизни у новорожденных в раннем неонатальном периоде представлены в таблицах 4, 5.

Таблица 4

Общие показатели тиреоидных гормонов у недоношенных и доношенных детей в раннем неонатальном периоде г. Хабаровска

Показатели	Недоношенные n=78		Доношенные n=13
Показатели	M±m	ДИ (95%)	M±m	ДИ (95%)
ТТГ	4,78±0,78 p<0,05	3,22-6,34	7,56±1,72	4,12-11,0
Т₄	165,15±12,5 p<0,01	140,15-190,15	121,17±3,80	113,57-128,77
Т₃	1,77±0,20 p<0,5	1,37-2,17	1,93±0,12	1,69-2,17

Таблица 5

Показатели тиреоидных гормонов у недоношенных детей

в раннем неонатальном периоде г. Хабаровска

Показатели	День жизни
Показатели	1 n=71	3 n=70	5 n=64	7 n=67
ТТГ(мМЕ/л) ДИ (95%)	8,06±0,89 (6,28-9,84)	4,01±0,49* (3,03-4,99)	3,71±0,50* (2,71-4,71)	3,35±0,42* (2,51-4,19)
Т₄ (нмоль/л) ДИ (95%)	174,65±14,31 (140,03-203,27)	167,23±17,46 (132,31-202,1)	164,23±12,46 (139,31-189,15)	154,49±11,98 (130,53-178,45)
Т₃(нмоль/л) ДИ (95%)	1,61±0,34 (0,93-2,29)	1,73±0,22 (1,29-2,17)	1,61±0,19 (1,23-1,99)	1,61±0,21 (1,19-2,03)

Примечание: * - статистически достоверная разница с 1 днем исследования (p<0,001)

Таким образом, у обследованных нами недоношенных новорожденных отмечался достоверно низкий уровень тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₄) в течение раннего неонатального периода по сравнению с доношенными детьми. Это может указывать на функциональную незрелость гипофизарно-тиреоидной системы, влияние факторов перинатального риска, приводящих к преждевременным родам посредством гипоксии, способствуя длительному снижению функции ЩЖ в период постнатальной адаптации, подтверждать выявленный йоддефицит.

Снижение ТТГ у этих детей можно объяснить отсутствием адекватной йодной профилактики на протяжении всей беременности, а также поражением ЦНС, которое, снижает адаптационные возможности аденогипофиза.

В целях установления причинно-следственных связей между ренальной экскрецией йода и уровнем неонатального ТТГ у недоношенных детей был проведен расчет коэффициента корреляции Пирсона. Выявлено, что между йодурией и показателями ТТГ у недоношенных детей в группах со сроком гестации более 34 недель существует прямая слабая связь (r = 0,2). Значимой корреляционной связи между ТТГ и гестационным возрастом ребенка, между показателями йодурии и гестационным возрастом не отмечено.

При оценке неонатального ТТГ у детей с высокими показателями йодурии (более 200 мкг/л) установлена прямая средняя связь (r = 0,49). Между низким уровнем йодурии (менее 100 мкг/л) и ТТГ - обратная слабая корреляционная связь (r = 0,10).

Сложившаяся в педиатрии практика оценки нервно-психического развития ребенка традиционно предполагает ответ на вопрос о том, в какой степени характер его безусловных и условных рефлексов, объем освоенных поведенческих навыков соответствуют принятым стандартам. Наиболее сложной задачей является определение «нормативов» развития недоношенных детей, особенно родившихся в условиях йоддефицита. Совершенно ясно, что с учетом степени недоношенности, морфофункциональной незрелости, перинатальных патологий нормативы становления психомоторных функций у этих детей отличаются от таковых у их сверстников (Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова, 2004). В большей степени отчетливо прослеживается связь психомоторного развития и биологического возраста ребенка до 2-3 лет жизни (В.В. Юрьев и соавт., 1998; И.А. Кельмансон, 2000; Д.И. Зелинская и соавт., 2005).

В настоящее время существует достаточно много шкал для оценки нервно-психического развития, как отечественных, так и зарубежных. Выбор шкалы определяется, прежде всего, целью – это скрининг или углубленное обследование, во-вторых, необходимостью учитывать возможность применения данной шкалы у недоношенных детей, так как их развитие подчиняется несколько иным законам (Н.Н. Володин, 2004). Особенностью для таких детей является то, что дополнительное время внеутробного развития, которое они получают после рождения, никак не ускоряет их темпов развития (Т. Бауэр, 1985).

Сообразно с этим, у 79 недоношенных ранее обследованных нами детей, были изучены особенности психомоторного развития в катамнезе до трех лет жизни с учетом факторов, влияющих на ПМР ребенка, такие как перинатальная патология, длительность грудного вскармливания, наличие соматических заболеваний. Девочек было 46,8%, мальчиков – 53,2%, группу сравнения составили 50 доношенных детей сопоставимого возраста, девочек было 62%, мальчиков – 38%.

Оценка психомоторного развития проводилась с помощью центильных графиков, предложенных В.В. Юрьевым, Е.И. Алешиной и соавт. (1998) и методики КАТ/КЛАМС. При оценке ПМР недоношенных детей учитывался скорригированный возраст.

Недоношенные дети в зависимости от оценки ПМР были распределены также на 2 подгруппы: первая - 67 детей (q=0,85), у которых скорригированный возраст (СВ) соответствовал фактическому возрасту (гармоничное ПМР), вторая - 12 детей (q=0,15) с дисгармоничным ПМР.

В период беременности у матерей 1 подгруппы детей преобладали: анемия (q=0,42), угроза прерывания беременности (q=0,27), ОРВИ и нефропатия (q=0,22). Физическое развитие у детей имело преимущественно средние показатели (мезосомия) и было гармоничным (q=0,46).

В структуре заболеваний на первом месте - ОРВИ (q=0,78), затем патология нервной системы (q=0,72), соматическая патология (q=0,42). При сравнении характера вскармливания недоношенных детей с гармоничным развитием отмечено преобладание в 2,2 раза грудного вскармливания до 1 года.

В период беременности у женщин 2 подгруппы недоношенных детей с дисгармоничным ПМР преобладали: угроза прерывания беременности (q=0,58), анемия (q=0,25), ОРВИ (q=0,25), нефропатия (q=0,17). При этом среди акушерских факторов перинатального риска в 2 раза чаще (q=0,58, против q=0,27) встречалась угроза прерывания беременности.

У детей данной подгруппы преобладало среднее (мезосомия) гармоничное развитие (q=0,75). На диспансерном учете по неврологической симптоматике состояло 100% детей. Соматическая патология и ОРВИ наблюдались у 41,6% детей.

При оценке ПМР у недоношенных детей с дисгармоничным развитием выявлено отставание по развитию речи, преимущественно на 2 интервала (с коэффициентом развития (КР) - 0,69), на 2 месте – по решению задач и социальной адаптации, преимущественно на 2 интервала (КР 0,69), опережения ПМР не отмечено (рис. 3).

Рис.3. Дисгармоничное ПМР недоношенных детей.

Все доношенные дети были разделены на две подгруппы: первая – 26 детей с гармоничным ПМР, вторая – 24 ребенка с дисгармоничным ПМР. В первой подгруппе в период беременности у женщин преобладали: анемия (q=0,42), угроза прерывания беременности (q=0,39) и ОРВИ (q=0,27).

Период новорожденности у 42,3% детей протекал без особенностей. Были выявлены: церебральная ишемия 1 степени гипоксического генеза (q=0,27), конъюгационная желтуха (q=0,12), крупный плод к сроку гестации (q=0,04). В данной подгруппе детей преобладало среднее (мезосомия) гармоничное физическое развитие (q=0,39).

В структуре заболеваний у детей первое место занимала ОРВИ (q=0,65), затем соматическая патология (q=0,39) и патология нервной системы (q=0,31).

В период беременности у матерей второй подгруппы детей с наибольшей частотой также встречались: анемия (q=0,58), угроза прерывания беременности (q=0,46) и ОРВИ (q=0,38), но угроза прерывания беременности - в 1,2 раза чаще, чем у женщин, имеющих детей с гармоничным ПМР.

Период новорожденности протекал у 58,3% детей без особенностей. В данной подгруппе наблюдалась церебральная ишемия 1 степени гипоксического генеза (q=0,13), что в 2,2 раза меньше, чем у детей с гармоничным ПМР, в то же время коньюгационная желтуха отмечалась в 1,4 раза чаще.

В обеих подгруппах доношенных детей превалировало грудное вскармливание до 1 года, в группе с дисгармоничным ПМР искусственное вскармливание встречалось в 3 раза чаще.

При оценке физического развития у 2 подгруппы детей среднее (мезосомия) гармоничное физическое развитие отмечено в 50% случаев.

В структуре заболеваний у детей данной подгруппы превалировала ОРВИ (q=0,89), затем патология нервной системы (q=0,46) и соматическая патология (q=0,42).

В психомоторном развитии доношенных детей выявились 2 группы:

дисгармоничное с опережением по развитию речи (q=0,29) на 1 интервал (эпикризный срок) и с отставанием по социальной адаптации (q=0,25) на 1 интервал (рис 4, 5).

Рис. 4. Дисгармоничное ПМР с опережением у доношенных детей.

Рис.5. Дисгармоничное ПМР доношенных детей с отставанием.

Сравнительная характеристика дисгармоничного психомоторного развития недоношенных и доношенных детей представлена в табл. 6.

У доношенных детей, при оценке дисгармоничного ПМР преобладало отставание по социальной адаптации (q=0,25), у недоношенных детей - отставание по развитию речи (q=0,58) к тому же, отставание по развитию речи у недоношенных детей в 4,7 раза превышало этот показатель у доношенных детей. Проведенные исследования позволили установить отсутствие у недоношенных детей строгой закономерности между показателями йодурии, ТТГ, Т₄, в раннем неонатальном периоде, и дальнейшем их психомоторным развитием.

Таблица 6

ПМР недоношенных		ПМР доношенных
1.Отставание по развитию речи на 2 эпикриз. срока	58,3%	1.Отставание по социальной адаптации на 1 эпикриз. срок	25%
2.Отставание по социальной адаптации на 1 эпикриз. срока	25%	2.Отставание по общей моторике на 1 и 2 эпикриз. срока	12,5%
3.Отставание по ручной умелости на 2 эпикриз. срока	25%	3.Отставание по развитию речи на 1 и 2 эпикриз. срока	12,5%

Особенности дисгармоничного ПМР новорожденных

Таким образом, выявленные нами особенности дисгармоничного ПМР недоношенных детей, позволяют считать, что именно перинатальная патология ЦНС на фоне легкой степени йоддефицита имеет важное значение в возникновении речевых нарушений у детей, т. к. все дети имели патологию ЦНС, что в прогностическом плане угрожает интеллектуально-мнестистическим дефицитом и требует активного подключения к обследованию и реабилитации логопеда, невролога, дефектолога.

Выявленные особенности дисгармоничного ПМР недоношенных детей доказывают целесообразность применения метода оценки ПМР, используемого нами, для раннего обнаружения отклонений ПМР и проведения своевременной комплексной коррекции.

Преимуществом центильных графиков для скрининг – обследования является наглядность и быстрота исследования, учет социальной адаптации, продолжительность наблюдения за ребенком до 6 лет на одном графике, простота оценки навыков для участкового врача.

Оценивая вышеизложенное, совершенно ясно, что с учетом степени недоношенности, морфофункциональной незрелости, перинатальной патологии, нормативы становления психомоторных функций у этих детей отличаются от таковых у их доношенных сверстников. Поэтому, оценку моторных и психоэмоциональных возможностей недоношенного ребенка целесообразно начинать, учитывая скорригированный возраст, т.е. только после достижения им возраста 40 недель гестации. Ребенка необходимо осматривать ежемесячно, с оценкой его психомоторного развития и умений, которые были приобретены за месяц, параметров физического развития, соматического состояния, неврологического статуса.

При выявлении отклонений необходимо оценивать возможную причину неблагополучия, а это могут быть не только истинно неврологические заболевания, но и перенесенные инфекции, дефицит и отсутствие грудного вскармливания, неблагополучная домашняя обстановка, йоддефицит и функциональные нарушения ЩЖ у недоношенных детей.

ВЫВОДЫ

1. Исследование психомоторного развития недоношенных новорожденных позволило установить отсутствие строгой закономерности между показателями йодурии, тиреоидных гормонов, выявленных в раннем неонатальном периоде и дальнейшим развитием детей, большее значение имели пролангированная гипербилирубинемия (164,1±10,2 мкмоль/л), церебральная ишемия (синдром угнетения или гипервозбудимости), длительность грудного вскармливания, транзиторный гипотиреоз.

2. Йодная обеспеченность женщин в периоде беременности и недоношенных детей в раннем неонатальном периоде соответствовала легкой степени йоддефицита: показатели йодурии 72 и 96,5 мкг/л соответственно. Средние показатели тиреоидных гормонов у новорожденных детей г. Хабаровска в раннем неонатальном периоде составили: у недоношенных ТТГ – 4,78±0,78 мМЕ/л, Т₄ – 165,15±14,7 нмоль/л, Т₃– 1,77±0,19 нмоль/л; у доношенных детей: ТТГ – 7,56±1,72 мМЕ/л, Т₄-121,17±3,80 нмоль/л, Т₃-1,93±0,12 нмоль/л.

3. Психомоторное развитие недоношенных детей, родившихся в условиях йоддефицита, соответствовало гармоничному в раннем возрасте в 84,8% случаев; дисгармоничное развитие характеризовалось отставанием по развитию речи на 2 эпикризных срока у 58,3% детей, по решению задач (ручной умелости) на 2 эпикризных срока, социальной адаптации – на 1 эпикризный срок. Опережения психомоторного развития не выявлено.

4. У доношенных детей преобладало в дисгармоничном психомоторном развитии опережение по развитию речи на 1 эпикризный срок (29,2%), отставание наблюдалось по социальной адаптации (25%), по общей моторике и по развитию речи (12,5%) на 1 эпикризный срок.

5. Оценку психомоторного развития недоношенного ребенка, целесообразно проводить на скорригированный возраст, по достижении им 40 недель гестации с использованием центильных графиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины фертильного возраста, планирующие беременность, должны быть информированы о том, что недостаточное потребление йода может приводить к нарушению репродуктивной функции и рождению не только недоношенного, но и нездорового ребенка. Эти сведения будут мотивировать женщину на обследование функционального состояния ее щитовидной железы, проведение пренатальной профилактики йоддефицита.

2. Недоношенных новорожденных, родившихся от женщин с йодным дефицитом, рекомендуется осматривать на первом году жизни участковым врачом и эндокринологом с исследованием ЩЖ, показателей йодурии и мониторингом тиреоидного статуса с 7-14 дня неонатального периода из-за вариабельности уровня тиреоидных гормонов в раннем неонатальном периоде, так как одной из причин нарушения ПМР является изменение функционального состояния ЩЖ.

3. Оценку моторных и психоэмоциональных возможностей недоношенного ребенка целесообразно проводить с использованием центильных графиков, предназначенных для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка (ручная умелость, общая моторика, социальная адаптация и развитие речи), обладающих большой степенью достоверности. Преимуществом центильных графиков оценки ПМР является наглядность исследования, учет социальной адаптации, такая шкала незаменима для быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка и обладает большой степенью достоверности, что важно в практике участкового врача.

4. Оценивать ПМР недоношенных детей на первом году жизни необходимо в соответствии с их скорригированным возрастом, а лечебно-коррекционные мероприятия целесообразно начинать при выявлении отклонений по какой-либо линии развития относительно условной нормы более чем на один возрастной период (эпикризный срок), что позволит ликвидировать дистиреоз, снизить высокую медикаментозную нагрузку и индивидуализировать ведение таких детей.

5. Для профилактики когнитивных нарушений необходимо использование комплексного подхода, включающего своевременное выявление и уменьшение факторов риска, влияющих на интеллектуальное развитие ребенка в условиях йодного дефицита, укрепление соматического здоровья детей, дальнейшее совершенствование программ социальной помощи детям раннего возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности церебральной гемодинамики у недоношенных в раннем неонатальном периоде / З.В. Сиротина, О.А. Сенькевич, Т.Н. Жила [и др.] // Избранные вопросы практической педиатрии: материалы краевой научно-практической конференции (21-22 мая 2003 г.). – Хабаровск, 2003. - С. 64-67.

2. Церебральная гемодинамика у недоношенных в раннем неонатальном периоде / З.В. Сиротина, О.А. Сенькевич, Т.Н. Жила [и др.] // Материалы докладов Х Российско-Японский международный симпозиум «Якутия - 2003» (22-25 августа 2003 г.). – Якутск, 2003. - С. 440-441.

3. Сиротина, З. В. Сравнительная характеристика церебральной гемодинамики у новорожденных с различными вариантами течения раннего неонатального периода / З.В. Сиротина, Т.Н. Жила // Фармакотерапия в педиатрии: материалы научно-практической конференции педиатров России (28-29 сентября 2004 г.). – М., 2004. - С. 85.

4. Influencing of pregnant women health on early adaptation of premature newborn

/ O. Senkevich, Z. Sirotina, T. Zhila [et al.] // The Eleventh International Shmposium of the Japan – Russia Medical Exchange 2004. Niigata 2004. 8.10 (Tue) / 8.11 (Wed). Р. 176.

5. Жила, Т. Н. Показатели йодурии у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.Н. Жила // Материалы конференции Педиатрия: из XІX в XXІ век (30 июня-1 июля 2005 г.). – СПб., 2005. - С. 72.

6. Жила, Т. Н. Йодурия у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде в регионе с легким йоддефицитом / Т.Н. Жила, И.В. Цыганова, О.А. Сенькевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы ІV Российского конгресса (25-26 октября 2005 г.). – М., 2005. – С. 140-141.

7. Жила, Т. Н. Клиническая характеристика факторов риска преждевременных родов / Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Эндоскопия и эндохирургия детей и подростков: материалы краевой научно-практической конференции (17 ноября 2005 г.). – Хабаровск, 2005. - С. 104-105.

8. Жила, Т. Н. Влияние инфекционной патологии матери на исход беременности и родов / Т.Н. Жила, О.Г. Щербакова // Фармакотерпия в педиатрии: материалы научно-практической конференции педиатров России (3-4 октября 2005 г.). - М., 2005. - С. 74.

9. Жила, Т. Н. Динамика показателей тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.Н. Жила, О.А Сенькевич, И.В. Цыганова // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии: материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (14-15 ноября 2005 г.). - М., 2005. - С. 71-72.

10. Каплиева, О. В. Особенности развития и состояние здоровья недоношенных детей / О.В. Каплиева, Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Х конгресса педиатров России (6-9 февраля 2006 г.). - М., 2006. - С. 242.

11. Каплиева, О. В. Психомоторное развитие недоношенных детей раннего возраста / О.В. Каплиева, Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Х конгресса педиатров России (6-9 февраля 2006 г.). - М., 2006. - С. 241.

12. Жила, Т. Н. Оценка йодурии у беременных женщин и недоношенных детей / Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Х конгресса педиатров России (6-9 февраля 2006 г.). - М., 2006. - С. 201-202.

13. Жила, Т. Н. Показатели йодурии и тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.Н. Жила // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2006. - № 2 (22) апрель. - С. 35-39.

14. Каплиева, О. В. Особенности психомоторного развития недоношенных детей в условиях умеренного йоддефицита / О.В. Каплиева, Т.Н. Жила // Материалы докладов Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (20 апреля 2006 г.). – Владивосток, 2006. - С. 104-105.

15. Особенности психомоторного развития недоношенных детей первых 3 лет жизни / Т.Н. Жила // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. - № 3. - С. 34-37.

16. Жила, Т. Н. Применение центильных графиков для оценки ПМР у детей раннего возраста в условиях поликлиники / Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Вопросы практической педиатрии: материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (21-22 ноября 2006г.). – М., - 2006. - Т. 1, № 4. - С. 24-25.

17. Жила, Т. Н. Особенности дисгармоничного психомоторного развития недоношенных детей в раннем возрасте / Т.Н. Жила, З.В. Сиротина, Л.Г. Чумаченко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больнице (21-22 декабря 2006 г.). – Хабаровск, 2006. - С. 57-59.

18. Жила, Т. Н. Анализ показателей тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде / Т.Н. Жила, З.В. Сиротина // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (30 октября - 2 ноября 2006 г.). – М., 2006. - С.489.

19. Жила, Т. Н. Состояние здоровья доношенных детей в раннем возрасте в условиях йоддефицита / Т.Н. Жила // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России (5-8 февраля 2007 г.). – М., 2007. – С. 234.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ - вирус простого герпеса

ГВ - гестационный возраст

ГТС - гипофизарно-тиреоидная система

ДГЩЖ - диффузная гиперплазия щитовидной железы

ДЖВП - дискинезия желчевыделительных путей

ПМР - психомоторное развитие

СВ - скорригированный возраст

ТГ - тиреоидные гормоны

ТТГ - тиреотропный гормон

ЩЖ - щитовидная железа

Жила Татьяна Николаевна

Отпечатано в Издательстве ДВГМУ.

680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Подписано в печать 23.04.07. Формат 60х84 1/16

Бумага писчая. Тираж 100 экз.

Заказ №

Blog

Психомоторное развитие недоношенных детей раннего возраста, родившихся в условиях йоддефицита 14. 00. 09 педиатрия

Содержание