Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях 14. 01. 08 Педиатрия

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы. Цель работы Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость. Связь с научными программами, планами, темами. Основные положения диссертации, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования в практику. Апробация работы. Личный вклад автора. Объем и структура диссертации. Содержание работы Первую группу (n=54) Во вторую группу (n=31) Группу сравнения (n=62) Объём проводимых исследований Результаты исследования и их обсуждение. Рисунок 2. Частота нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии рахита. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Психомоторное развитие недоношенных детей раннего возраста, родившихся в условиях йоддефицита, 317.2kb.
• Факторы риска, гомеостаз, распространенность и интенсивность кариеса у детей раннего, 234.91kb.
• Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста, 450.78kb.
• Развитие речи детей раннего возраста в условиях группы кратковременного пребывания, 97.7kb.
• Клинико-морфологических особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей, 334.57kb.
• Доклад на гмо воспитателей групп раннего возраста «Адаптация детей раннего возраста, 137.69kb.
• Тематический план лекций на V курсе лечебного факультета на 2011-2012 учебный год (осенний, 53.8kb.
• Тема : Периоды детского возраста. Этапы становления физического, моторного, нервно-психического, 249.01kb.
• Экологическое воспитание детей раннего и младшего дошкольного возраста через ознакомление, 97.13kb.
• Программа воспитания и обучения детей раннего возраста (от года до 3 лет), 1297.77kb.

На правах рукописи


ДМИТРИЕВА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА


ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАХИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ


14.01.08 - Педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава


Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Захарова Ирина Николаевна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Мухина Юлия Григорьевна


доктор медицинских наук

профессор Яцык Галина Викторовна


Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет


Защита состоится «___» __________ 2011 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу: 123955, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19


Автореферат разослан «____» ________ 2011 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Рахит в России является одним из самых распространенных заболеваний среди детей первых лет жизни. По данным отечественных исследователей, заболеваемость рахитом к концу ХХ века составляла от 50 до 70% [Рывкин А.И.(1985), Коровина Н.А. с соавт.(1998), Запруднов А.М. с соавт. (1998)]. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 году распространенность рахита среди детей раннего возраста не превышала 51,05%.

Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Перенесенный в раннем детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопороза в последующем. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая социальную адаптацию ребенка [Коровина Н.А. с соавт. (2005), Струков В.И. (2004)].

В соответствии с существующими в России рекомендациями (1991), специфическая профилактика рахита проводится витамином D в дозе от 500 до 1000 МЕ, хотя отмечаются случаи использования и более высоких доз препарата. Высокая частота заболеваемости рахитом, несмотря на активную специфическую профилактику, требует уточнения его патогенеза в современных условиях и определения возможных причин неэффективности проводимых профилактических мероприятий.

К настоящему времени понимание рахита, как заболевания, обусловленного исключительно недостатком витамина D в организме, нельзя считать обоснованным. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни недостаточно коррелируют с обеспеченностью организма витамином D [Мальцев С.В. с соавт. (1987), Демин В.Ф. (2003), DeLucia MC et al. (2003)]. Учитывая современные представления о метаболизме и физиологических функциях холекальциферола, значение его дефицита в патогенезе заболевания, очевидно, следует рассматривать не столько с позиции недостаточного поступления его в организм ребенка, сколько с учетом особенностей обмена витамина D под влиянием совокупности экзо- и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию рахитического процесса. Так, у младенцев, родившихся преждевременно, с задержкой внутриутробного развития ферментативная незрелость может проявляться нарушением фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина D и минерализации костной ткани, что определяет развитие клиники рахита даже на фоне проводимой специфической профилактики [Демин В.Ф. (2003), Мальцев С.В. (2010), Яцык Г.В. (2004)]. К развитию рахита могут приводить высокие темпы прибавки в массе и росте в первые месяцы жизни. Немаловажную роль в нарушении обмена холекальциферола D может сыграть наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции), печени, почек [Новиков П.В., (2006), Мухина Ю.Г., (2006)].

Основные факторы риска развития рахита впервые были определены А.И.Рывкиным в 1985 году. Однако в современных условиях исследований, направленных на уточнение структуры факторов риска рахита с учетом изменения социально-экономических условий жизни, состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, особенностей физического развития и характера вскармливания младенцев, не проводилось. Открытым остается вопрос относительно того, при каком уровне 25(ОН)D₃ (печеночного метаболита холекальциферола, отражающего обеспеченность организма ребенка витамином D), возможно развитие рахита и как коррелируют клинические проявления заболевания с биохимическими параметрами фосфорно-кальциевого обмена при сочетанном воздействии экзогенных и эндогенных факторов риска. Не вызывает сомнения, что недостаток данных, характеризующих особенности течения рахита в настоящее время, затрудняет разработку современных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению заболевания.


Цель работы - установить особенности клинических и лабораторных маркеров рахита у детей раннего возраста в современных условиях для оптимизации профилактики и лечения заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития рахита на современном этапе.
   
2. Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями рахита и лабораторными показателями фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести и активности патологического процесса.
   
3. Определить содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови у детей с рахитом для уточнения роли гиповитаминоза D в этиологии заболевания.
   
4. Оценить эффективность профилактики рахита в зависимости от сочетания факторов риска развития заболевания.
   

Научная новизна.

Впервые установлены особенности метаболизма витамина D в зависимости от степени тяжести и активности рахитического процесса. Доказана достоверная прямая корреляционная связь (r=0,8, p<0,001) между печеночным [25(ОН)D₃] и почечным [1,25(ОН)₂D₃] метаболитами холекальциферола при рахите у детей, наиболее выраженная в период начальных проявлений заболевания. Установлено, что вегетативные симптомы рахита сопровождаются снижением уровня 25(ОН)D₃ у 62,5% младенцев.

Показано, что наибольшее значение в патогенезе рахита в современных условиях играют факторы риска эндогенного происхождения, наиболее значимыми из которых являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также сопутствующие заболевания, обнаруженные более, чем у 50% обследованных. Сравнительный анализ факторов риска рахита, выявляемых в настоящее время и описанных Рывкиным А.И. 26 лет тому назад, свидетельствует об увеличении доли детей с рахитом, рожденных от патологически протекавшей беременности, имеющих высокие темпы физического развития и находящихся на грудном вскармливании. Анализ клинико-анамнестических сведений младенцев, имевших в анамнезе начальные проявления рахита, показал клиническую эффективность назначения 1000-2000 МЕ витамина D на данной стадии заболевания.


Практическая значимость.

Показано, что клинические проявления рахита у младенцев могут отмечаться и при нормальном уровне кальция, фосфора и витамина D, что свидетельствует о необходимости адекватного клинического обследования ребенка для выявления характерных симптомов рахита, включая начальные проявления заболевания.

Выявленные особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D у младенцев, имеющих только вегетативные симптомы рахита, определяют необходимость ранней диагностики и терапии заболевания в период его начальных проявлений.

Доказано, что при сочетанном влиянии неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов рахит у ребенка может развиваться даже при дополнительном назначении препаратов витамина D, что определяет важную роль неспецифической профилактики рахита в современных условиях с коррекцией сопутствующих факторов риска.

Установлено, что костные изменения могут прогрессировать после стихания активности рахитического процесса в условиях недостаточного обеспечения кальцием ребенка второго полугодия жизни. Это указывает на необходимость профилактики нарастания остеопении после перенесенного рахита путем коррекции рациона питания или дополнительного назначения препаратов кальция.


Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии. Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (протокол №4 от 14 апреля 2009 года).


Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В структуре факторов риска развития рахита в современных условиях преобладают факторы эндогенного происхождения, обуславливающие особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D в организме ребенка.
   
2. При сочетании определенных факторов риска рахит у детей раннего возраста развивается вне зависимости от характера вскармливания и проведения специфической профилактики препаратами витамина D.
   
3. Клинические проявления легких форм рахита в современных условиях в большинстве случаев не сопровождаются типичными биохимическими изменениями в виде гипокальциемии и гипофосфатемии и возникают на фоне нормального содержания витамина D в организме ребенка.
   
4. Особенности метаболизма витамина D на стадии начальных вегетативных проявлений рахита определяют эффективность проведения терапевтических мероприятий в раннем периоде заболевания.
   

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедрах педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Основные положения работы были представлены на конференциях молодых ученых ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011), а также на международных конференциях 26th International pediatric association congress of pediatrics (2010) и 4^th International Symposium on Trace Elements and Minerals in Medicine and Biology (2010).


Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 9 марта 2011 года.


Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, клинико-анамнестическое обследование пациентов, забор анализов для лабораторного исследования, оценку полученных данных и их статистическую обработку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Одна работа опубликована в международном издании.


Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 13 рисунками и 4 клиническими примерами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с участием лабораторной службы компании «ГЕМОТЕСТ» (Москва) в период с 2008 по 2011 год. Набор детей проводился на базе отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Поводом для госпитализации детей в стационар явились острые инфекционные заболевания (ОРВИ, отит, бронхит, пневмония), инфекция мочевой системы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, атопический дерматит. Осмотр пациентов и забор анализов для лабораторных исследований производились в течение первых 3 суток от момента госпитализации.

В настоящее исследование было включено 179 детей в возрасте от 2 до 30 месяцев. Критериями включения в исследование явилось наличие у пациентов в анамнезе или при клиническом обследовании симптомов рахита. Диагностика заболевания основывалась на выявлении при клиническом обследовании характерных для рахита вегетативных симптомов (потливость волосистой части головы, разлитой красный дермографизм), мышечной гипотонии и/или признаков остеомаляции и остеоидной гиперплазии со стороны костной системы. Указанные вегетативные симптомы нами относились к проявлениям рахита в том случае, если они отсутствовали у ребенка с рождения, появлялись к возрасту 2-4 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями. Дополнительным критерием, позволившим относить симптомы вегетативной дисфункции к проявлениям рахита у младенцев, явилось уменьшение их выраженности или исчезновение при дополнительном назначении ребенку витамина D. Диагноз разгара рахита устанавливался в случае, если вегетативные и костные проявления заболевания сопровождались повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Повышение щелочной фосфатазы является самым ранним лабораторным признаком разгара рахита, что позволяет его использовать в качестве маркера активности заболевания [Шабалов Н.П. (2003), Романюк Ф.П. с соавт. (2002)]. Остаточные явления рахита диагностировались в случае наличия у ребенка костных проявлений при нормальном уровне щелочной фосфатазы. В соответствии с данными клинического осмотра и результатами лабораторных исследований дети были распределены на 4 группы.

Первую группу (n=54) составили дети с рахитом в период разгара заболевания. В составе данной группы было выделено 2 подгруппы:

- подгруппу А (n=16) составили дети, у которых при осмотре были выявлены симптомы вегетативной дисфункции (потливость волосистой части головы, разлитой стойкий красный дермографизм), в ряде случаев - в сочетании с умеренной мышечной гипотонией, при отсутствии признаков остеоидной гиперплазии или остеомаляции;

- подгруппу В (n=38) составили младенцы, у которых клинические симптомы рахита включали в себя проявления как со стороны вегетативной, так и костно-мышечной системы. Среди пациентов данной подгруппы преобладали дети с рахитом легкой степени (73,7%). Доля детей с рахитом средней степени тяжести составила 26,3%, детей с тяжелыми формами рахита в ходе нашего исследования выявлено не было.

Во вторую группу (n=31) вошли дети с остаточными явлениями рахита.

Третью группу (n=32) составили дети, у которых на момент осмотра признаки рахита выявлены не были, однако в анамнезе у них отмечались вегетативные проявления начального периода заболевания, которые были купированы путем коррекции витамином D, что позволило предотвратить развитие костных проявлений.

Группу сравнения (n=62) составила младенцы, не имеющие симптомов рахита.




Рис 1. Распределение детей в зависимости от стадии рахита.


Среди детей с разгаром рахита преобладали младенцы первого полугодия жизни, средний их возраст на момент постановки диагноза составил 4,55±0,25 мес. В группе детей с остаточными симптомами заболевания преобладали дети второго полугодия жизни, средний возраст обследованных составил 10,7±1,1 мес. (рис. 1).


Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Объём проводимых исследований.

Исследования	Количество
Клинико-анамнестическое обследование	179
Оценка физического развития	179
Биохимический анализ крови	117
Определение метаболитов витамина D в сыворотке крови	85
Статистическая обработка данных
ВСЕГО:	560

Сбор анамнеза осуществлялся путём опроса родителей и анализа амбулаторных карт детей с занесением полученных данных в специально разработанные индивидуальные карты пациентов. На основании полученной информации проводилась оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, условий жизни семьи, особенностей течения беременности, родов и раннего неонатального периода, характера вскармливания, сроков введения прикорма, состояния специфической профилактики рахита витамином D. Фиксировались динамика массо-ростовых показателей ребенка и перенесенные им заболевания. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию рахита, как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

Осмотр детей проводился в отделениях Тушинской детской городской больницы и включал в себя оценку физического развития, общесоматического статуса ребенка с целью выявления у него симптомов рахита. Исследование физического развития детей проводилось с использованием методов антропометрии и анализа полученных результатов в соответствии с центильными таблицами. Помимо оценки физического развития изучалась динамика антропометрических показателей на основании эмпирических формул.

Лабораторные методы исследования включали проведение биохимического анализа крови обследуемых пациентов и определение содержания в сыворотке метаболитов витамина D [25(ОН)D₃ и 1,25(ОН)₂D₃]. Биохимический анализ крови проводился в лаборатории Тушинской детской городской больницы (зав. лабораторией Гавеля Н.В.) и включал определение уровня общего и ионизированного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Анализ крови проводился натощак. Изучение биохимических параметров младенцев производилось с использованием анализаторов SAPPHIRE 400, SUPER Z Analyzer и RAPID. Уровень общего кальция и фосфора изучался с помощью фотометрического метода. Для определения щелочной фосфатазы использовался кинетический фотометрический тест – оптимизированный стандартный метод в соответствии с рекомендациями DGKS (Германское Общество Клинической Химии). Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови измерялась с помощью ионселективных электродов. Определение метаболитов витамина D проводилось в лаборатории ГЕМОТЕСТ (Москва) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. В качестве основного маркера обеспеченности организма витамином D рассматривался уровень печеночного метаболита витамина D - 25-гидроксихолекальциферола. Содержание витамина D в организме признавалось достаточным при уровне 25(ОН)D₃ выше 30 нг/мл. Снижение содержания метаболита ниже 30 нг/мл свидетельствовало о недостаточной обеспеченности организма ребенка холекальциферолом, при уровне 25(ОН)D₃ менее 20 нг/мл констатировался дефицит витамина D.

Полученные результаты исследования обрабатывались статистически с помощью программ "Microsoft Excel 2007" , BIOSTAT. В ходе статистического анализа вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое значение (M) и стандартная ошибка среднего (m), доли пациентов с тем или иным показателем и ошибка доли. Статистическая значимость различий изучалась с помощью параметрических критериев (t критерий Стьюдента). При этом статистически значимыми считались отличия при p<0,05. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В ходе анализа анамнестических данных пациентов, включенных в настоящее исследование, установлено, что у всех исследуемых детей имелись факторы риска, предрасполагающие к развитию рахитического процесса.

Доказано, что ведущими факторами риска развития рахита на современном этапе являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни (67,5%) и сопутствующие заболевания со стороны органов, участвующих в метаболизме витамина D в организме ребенка (патология ЖКТ и почек) (53,8%). Указанные факторы риска среди детей с рахитом встречались достоверно чаще (р<0,05), нежели в группе здоровых детей. Установлена большая заболеваемость рахитом детей, родившихся от матерей с экстрагенитальной патологией (21,4%), имеющих вредные привычки (23,1%) или проживающих в неблагополучных социально-экономических условиях (25,6%). У 23% детей с рахитом в анамнезе чаще отмечались повторные ОРЗ.

Нами проведено сравнение факторов риска развития рахита в современных условиях с таковыми, выявленными в исследовании А.И.Рывкина в 1985 году. Установлено, что за прошедшие 26 лет отмечен достоверный (p<0,001) рост числа детей с рахитом, рожденных от женщин старше 25 лет (29,1±1,5% и 42,5±4,6% соответственно). При этом доля младенцев с рахитом, рожденных от молодых матерей, достоверно (p<0,001) уменьшилась (45,6±1,7% и 27,4±4,1%, соответственно). Обращало на себя внимание достоверное (p<0,05) увеличение частоты патологического течения беременности у женщин (42,8±1,7% и 55,5±4,6%). Среди детей с рахитом в настоящее время достоверно (p<0,01) увеличилась доля младенцев, имеющих ускоренные темпы прибавки в массе и росте (53,9±1,7% и 67,5±4,3%).

Анализ состояния специфической профилактики рахита в исследуемой группе продемонстрировал, что заболевание у детей раннего возраста развивалось даже в случае дополнительного приема витамина D. Специфическая профилактика рахита не проводилась у 45,3±4,6% обследованных, в то время как 54,7±4,6% младенцев регулярно получали препараты холекальциферола. Обращало на себя внимание, что в современных условиях достоверно увеличилась частота рахита среди младенцев, которым регулярно проводилась специфическая профилактика заболевания (31,3±1,6% и 54,7±4,6%, p<0,001). Полученные данные подтверждают положение о том, что в настоящее время ведущую роль в патогенезе рахита играет не столько экзогенный дефицит витамина D, сколько особенности его метаболизма под влиянием совокупности факторов риска эндогенного происхождения.

В ходе проведенного исследования установлено, что рахиту подвержены дети вне зависимости от характера вскармливания. В 51,3±4,6% случаев исследуемые младенцы в первые 6 месяцев жизни вскармливались исключительно или преимущественно грудью, 47,0±4,6% детей находились на раннем искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями, 2 ребенка (1,7±1,2%) получали грудное молоко и молочную смесь в равных соотношениях. За прошедшие 26 лет отмечено достоверное снижение частоты рахита среди младенцев, находящихся на раннем искусственном вскармливании (60,1±1,7% и 47,0±4,6%, p<0,01), что, очевидно, связано усовершенствованием рецептуры детских смесей. Современной тенденцией производства молочных смесей является их адаптация по белковому, углеводному и жировому компонентам и обогащение комплексом витаминов и микроэлементов. Большинство современных формул в настоящее время содержат 400 МЕ/л холекальциферола, а также кальций и фосфор в оптимальном соотношении 1,8-2:1, обеспечивающим максимальное усвоение элементов в желудочно-кишечном тракте младенца.

Анализ зависимости тяжести рахита от характера вскармливания и состояния специфической профилактики в современных условиях продемонстрировал, что на фоне грудного вскармливания и дополнительного приема витамина D рахит имеет тенденцию к более легкому течению. Так, среди детей с начальными проявлениями заболевания половина младенцев (50,0±12,5%) получала дополнительно витамин D, в то время, как ни одному ребенку с рахитом средней степени тяжести специфическая профилактика рахита витамином D не проводилась. Среди пациентов с начальными проявлениями заболевания преобладали дети, вскармливаемые грудным молоком (75,0±10,5%). По мере нарастания тяжести рахитического процесса увеличивалась доля детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Анализ заболеваемости рахитом в зависимости от календарной даты рождения ребенка продемонстрировал, что наибольшее количество больных рахитом детей родились в июле (18,8%), а наименьшее – в феврале месяце – 0,85%. Большинство (69,2±4,3%) обследованных нами детей с рахитом были рождены в период с июня по ноябрь месяц. Полученные данные согласуются с результатами исследования Рывкина А.И., указавшего на аналогичную зависимость заболеваемости рахитом от активности ультрафиолетового излучения.

В ходе клинического обследования достоверных различий в показателях физического развития в наблюдаемых группах детей нами не установлено. Обращало на себя внимание, что среди 3 группы пациентов, у которых начальные проявления рахита были купированы до развития костных изменений, отсутствовали дети с низким или ниже среднего физическим развитием, в то время как среди пациентов с остаточными явлениями рахита доля детей с данными вариантами физического развития составила 3,2% и 16,1% (соответственно).

В структуре клинических симптомов рахита в период разгара заболевания преобладали вегетативные проявления (96,3%), мышечная гипотония (72,2%) и изменения со стороны костей черепа (68,5%). В 31,5% случаев определялась развернутая нижняя апертура грудной клетки, у 12,9% пациентов - «четки» на ребрах. У одного ребенка 1 группы (1,9%) обнаружены «браслеты» на запястьях. В 40,7% случаев обращало на себя внимание медленные темпы закрытия большого родничка, а у 2 детей второго полугодия жизни (3,7%) отсутствовали зубы. При оценке навыков и умений детей обращало на себя внимание, что 29,6% младенцев отставали в моторном развитии. Клиническая картина рахита в период остаточных явлений характеризовалась преимущественно изменениями со стороны костей черепа в виде лобных и теменных бугров (77,4%) и уплощения затылка (25,8%), а также наличием деформации грудной клетки в виде развернутой нижней апертуры у большинства обследованных детей, которая во второй группе наблюдения встречалась достоверно чаще, чем в первой (87,1% и 31,5%, соответственно, р<0,001). Обращало на себя внимание, что кифосколиотическая деформация позвоночника (16,1%) и деформация нижних конечностей (12,9%) были выявлены нами только в период остаточных явлений заболевания у детей второго полугодия жизни (средний возраст 14,5±3,3 и 16±3,4 месяцев, соответственно). Нельзя исключить, что формирование данных костных изменений происходило уже после купирования активной фазы заболевания в период максимальной нагрузки на данные отделы костной системы к моменту вертикализации ребенка и начала ходьбы.

Анализ биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена был проведен с учетом активности рахитического процесса и степени тяжести заболевания. Обращало на себя внимание отсутствие у большинства обследованных нами пациентов ранее описанных в литературе типичных для рахита биохимических изменений в виде гипокальциемии и гипофосфатемии в период разгара заболевания. Уровень общего кальция в сыворотке крови у подавляющего большинства детей с рахитом оставался в пределах нормы. Более чувствительным маркером нарушений фосфорно-кальциевого обмена при рахите явился уровень ионизированного кальция, снижение которого было зафиксировано у 33,3% детей в период разгара заболевания. Уровень фосфора в сыворотке оставался в пределах нормальных значений у подавляющего большинства детей вне зависимости от активности рахитического процесса. Снижение содержания элемента было выявлено лишь у 5 пациентов (9,2%) 1 группы наблюдения, 3 из которых имели клинику начальных проявлений заболевания (рис.2).




Рисунок 2. Частота нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии рахита.


Анализируя динамику показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести рахитического процесса, нами отмечена тенденция к снижению уровня ионизированного кальция и повышению активности щелочной фосфатазы по мере нарастания выраженности симптомов заболевания (табл.2).


Таблица 2.

Изменения фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от степени тяжести рахита.

Показатель	Группа 1 (n=54)
	Подгруппа А	Подгруппа В
	Начальные проявления рахита (n=16)	Рахит легкой степени (n=28)	Рахит средне-тяжелой степени (n=10)
Са(общ), ммоль/л	2,24±0,03	2,34±0,03	2,44±0,04
Са (ион), ммоль/л	1,2±0,03	1,19±0,04	1,09±0,05
Р, ммоль/л	1,95±0,16	1,79±0,08	1,89±0,15
ЩФ, ед/л	560,9±25,0	600,2±22,5	712,4±96,7

Исследование содержания метаболитов витамина D [25(ОН)D₃ и 1,25(OH)₂D₃] было проведено у 85 детей с клиническими симптомами рахита на момент включения в исследование.

Установлено, что в период разгара рахита достоверно чаше (p<0,05) отмечалось снижение как печеночного, так и почечного метаболита витамина D (табл.3). Средний уровень исследуемых метаболитов в первой группе детей был достоверно (p<0,01) ниже аналогичного показателя у детей второй группы наблюдения и составил, соответственно, 29,3±1,6 нг/мл и 40,8±1,9 нг/мл для 25(ОН)D₃ и 30,7±2,4 пг/мл и 43,2±2,5 пг/мл для 1,25(OH)₂D₃ (табл.3). Обращало на себя внимание, что среди детей с уровнем 25(ОН)D₃ менее 30 нг/мл отмечалось снижение среднего уровня метаболита по мере нарастания тяжести рахитических изменений (22,0±1,3 нг/мл - при начальных проявлениях, 18,8±1,2 нг/мл - при легкой степени и 18,0±1,9 нг/мл - при средней тяжести).

Таблица 3.

Частота снижения уровня 25(ОН)D₃ и 1,25(OH)₂D₃ в зависимости от степени тяжести и активности рахита.

Уровень метаболитов	Группа 1 (n=54)				Группа 2 (n=31)
	Подгруппа А (n=16)	Подгруппа В		Всего (n=54)
		Рахит легкой степени (n=28)	Рахит средне-тяжелой степени (n=10)
25(ОН)D3 < 20 нг/мл	4	5	3	12 22,2±5,7%**	1 3,2±3,1%**
25(ОН)D3 20-30 нг/мл	6	6	1	13 24,1±5,8%	4 12,9±6,0%
Всего 25(ОН)D3 < 30 нг/мл	10 62,5±12,1%*	11 39,3±7,9%*	4 25±13,7%*	25 46,3±6,8%**	5 16,1±6,6%**
1,25(OH)2D3 < 20 пг/мл	5 31,2±11,6%*	7 25,0±7,8%*	3 30±14,5%*	15 27,8±6,1%**	2 6,4±4,4%**

*примечание: частота снижения уровня 25(ОН)D₃ указана по отношению к количеству детей в подгруппах

**достоверность различия между показателями p<0,05


С целью оценки влияния экзогенных и эндогенных факторов на метаболизм витамина D у младенцев с рахитом, нами была проанализирована структура этих факторов в зависимости от содержания 25-гидроксихолекальциферола в организме детей. Показано, что недостаточное содержание витамина D в организме чаще отмечалось у недоношенных, младенцев, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии, а также среди пациентов, имеющих интеркуррентные заболевания и ускоренные темпы роста (рис.3).




Рисунок 3. Влияние факторов риска на метаболизм витамина D у детей с рахитом.


Учитывая выявленную нами зависимость между тяжестью рахитического процесса и уровнем 25(ОН)D₃ у младенцев со сниженным уровнем метаболита, можно полагать, что эта группа детей предрасположена к более тяжелому течению заболевания и особенно нуждаются в адекватно проводимой специфической профилактике рахита препаратами витамина D.

Анализ зависимости уровня 25-гидроксихолекальциферола от характера вскармливания и состояния специфической профилактики рахита витамином D продемонстрировал, что среди пациентов с низким содержанием 25(ОН)D₃ доля детей, не получавших с целью профилактики витамин D, была выше, чем среди детей с достаточным уровнем метаболита (56,7±9,0% и 38,2±6,6% соответственно). Недостоверно чаще (p=0,1) снижение 25(ОН)D₃ отмечалось среди младенцев, находившихся на грудном вскармливании (табл.4).

Таблица 4.

Влияние характера вскармливания и дополнительного приема витамина D на содержание 25(ОН)D₃ в организме.

Характер вскармливания	25(ОН)D3 < 30 нг/мл (n=30)		25(ОН)D3 > 30 нг/мл (n=55)		р
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Грудное вскармливание	7	23,3±7,7%	5	9,1±3,9%	>0,05
Искусственное вскармливание	10	33,3±8,6%	16	29,1±6,1%	>0,05
Грудное вскармливание + витамин D	11	36,7±8,8%	18	32,7±6,3%	>0,05
Искусственное вскармливание + витамин D	2	6,7±4,6%	16	29,1±6,1%	<0,05

Установлено, что как в разгар рахита, так и период остаточных явлений заболевания отмечается прямая достоверная корреляция (r=0,8, p<0,001) между уровнем 25(ОН)D₃ и 1,25(OH)₂D₃ в организме ребенка. Наиболее сильная корреляция между уровнем 25(ОН)D₃ и 1,25(OH)₂D₃ отмечалась на стадии начальных проявлений рахита, что указывает на активность метаболизма витамина D на ранних стадиях заболевания.

Нами были проанализированы клинико-анамнестические сведения детей 3 группы исследования, имевших в анамнезе характерные начальные проявления рахита, которые были купированы до развития костных изменений путем коррекции витамином D.

Распределение детей данной группы в зависимости от характера вскармливания и состояния специфической профилактики рахита представлено на рисунке 4.





Рисунок 4. Характер вскармливания и состояние специфической профилактики рахита в 3 группе наблюдения.


Вегетативные нарушения в виде беспокойства, потливости волосистой части головы, отмечающиеся при плаче, кормлении или во время сна ребенка и сопровождающиеся облысением затылка, наблюдались у детей, в среднем, в возрасте 2,3±0,13 мес. Появление указанных симптомов послужило поводом к назначению витамина D или увеличению его дозы до 1000-2000 МЕ (табл.5).

Прием витамина D в указанной дозировке приводил к купированию вегетативных симптомов заболевания в течение 1-1,5 месяцев.

Таблица 5.

Частота назначения различных дозировок витамина D

при начальных проявлениях рахита в зависимости от характера вскармливания

Дозы витамина D	Грудное вскармливание		Искусственное вскармливание
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
1000 МЕ	7	21,9±7,3%	7	21,9±7,3%
1500 МЕ	8	25±7,7%	2	6,2±4,3%
2000 МЕ	4	12,5±5,8%	4	12,5±5,8%

Полученные данные в сочетании с результатами анализа особенностей фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D указывают на целесообразность проведения терапевтических мероприятий на стадии вегетативных проявлений рахита и могут лежать в основе дальнейших исследований по отработке эффективных лечебных доз витамина D, показанных младенцам в начальный период заболевания.

Установлено, что в период остаточных явлений рахита у детей преобладают симптомы остеомаляции. Только в данной группе наблюдения нами были выявлены кифосколиотическая деформация позвоночника и деформация нижних конечностей. Средний возраст пациентов с данными симптомами составил 14,5±3,3 мес. и 16±3,4 мес. (соответственно). С целью уточнения возможных причин формирования костных изменений в период стихания рахитического процесса нами был проанализирован рацион питания детей второй группы наблюдения. Установлено, что 40,7±9,5% детей в возрасте старше 6 месяцев не употребляли творог или ели его нерегулярно. Обращало на себя внимание, что деформация позвоночника и нижних конечностей отмечались только среди этих пациентов. В отсутствие творога в рационе у детей чаще определялось снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, чем при регулярном употреблении продукта (36,4% и 25% соответственно). Среднее содержание ионизированного кальция при регулярном использовании продукта составил 1,2±0,03 ммоль/л, при отсутствии творога в рационе – 1,16±0,04 ммоль/л.

Таким образом, профилактика и лечение рахита могут быть эффективными только если проводятся с учетом существующих факторов риска и особенностей течения данного заболевания. Полученные нами данные определяют необходимость дальнейших исследований с целью разработки современных рекомендаций по ведению данной группы пациентов.


Выводы:

1. В патогенезе рахита в современных условиях ведущую роль играет сочетание факторов риска эндогенного происхождения, определяющих особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D. Наиболее значимыми факторами риска развития рахита в настоящее время являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни и сопутствующие заболевания со стороны органов, участвующих в метаболизме витамина D в организме ребенка (патология ЖКТ и почек), отмечающиеся в 67,5% и 53,8% случаев.
   
2. В современных условиях рахиту подвержены дети вне зависимости от характера вскармливания и проводимой специфической профилактики, при этом на фоне грудного вскармливания и дополнительного назначения витамина D заболевание протекает в более легкой форме.
   
3. Рахит в современных условиях характеризуется преимущественно подострым течением (78,9%) с преобладанием в клинической картине легких форм заболевания (73,7%). Высокий удельный вес детей с преобладанием симптомов остеомаляции в период остаточных явлений рахита (38,7%) определяет необходимость их динамического наблюдения для обеспечения адекватного поступления в организм кальция с целью профилактики нарастания остеопении в последующем.
   
4. При рахите у детей раннего возраста отмечается прямая достоверная корреляция (r=0,8, p<0,001) между содержанием печеночного [25(ОН)D₃] и почечного [1,25(ОН)₂D₃] метаболитов холекальциферола, что подтверждает четкую зависимость гормонально активной формы витамина D от обеспеченности организма холекальциферолом.
   
5. Выявленные особенности фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина D в период вегетативных проявлений рахита [повышение активности щелочной фосфатазы в 100% случаев, снижение уровня 25(ОН)D₃ у 62,5% обследованных, сильная прямая корреляционная связь между 25(ОН)D₃ и 1,25(ОН)₂D₃ (r=0,77, p<0,001)] и положительная динамика клинических симптомов на фоне дополнительного назначения витамина D указывают на эффективность и целесообразность проведения терапевтических мероприятий на стадии начальных симптомов заболевания.
   

практические рекомендации

1. Специфическая профилактика рахита в современных условиях должна проводиться с учетом факторов риска, среди которых особое значение имеют сопутствующая патология ЖКТ и почек, ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также недоношенность, внутриутробная гипотрофия и патология раннего неонатального периода.
   
2. Детям второго полугодия жизни с клиническими проявлениями рахита целесообразно проведение профилактики дефицита кальция путем назначения творога. При невозможности введения продукта может потребоваться дополнительное назначение препаратов кальция.
   
3. При наблюдении за ребенком первых месяцев жизни необходимо обращать внимание на начальные характерные вегетативные проявления рахита в виде потливости волосистой части головы, возникающей при беспокойстве, кормлении или во время сна ребенка, которые требуют своевременного назначения витамина D с целью предотвращения развития костных проявлений.
   

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Рахит: профилактика и лечение.// Consilium medicum.-2008.-№3.- с.77-82.
   
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей.// Педиатрия.- 2008.-т.87.-№4.- с.124-129.
   
3. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Дмитриева Ю.А., Суркова Е.Н. Профилактика дефицита кальция у детей первого года жизни.// Вопросы практической педиатрии.-2010.-т.5.-№1. - с.63-68.
   
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Дмитриева Ю.А. Роль метаболитов витамина D при рахите у детей.// Педиатрия.-2010.-т.89.-№3.- с.68-73
   
5. Дмитриева Ю.А. Современные особенности рахита у детей раннего возраста.// Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО - Москва, 2010 - с.17.
   
6. Дмитриева Ю.А. Современный взгляд на рахит у детей раннего возраста.// Материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».- СПбМАПО.-2010.-с.316.
   
7. Дмитриева Ю.А. Рахит и гиповитаминоз D.// Материалы XXXII итоговой конференции молодых ученых. ГОУ ВПО Государственный медико-стоматологический университет.-2010.-с.105-106.
   
8. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Боровик Т.Э., Дмитриева Ю.А. Рахит и гиповитаминоз D – новый взгляд на давно существующую проблему./Пособие для врачей. - Москва, 2011.-96 с.
   
9. Zakharova I.N., Dmitrieva Y.A. Vitamin D metabolism in children with rickets.// Trace elements in medicine.-2010.-vol.11.-№2.- p.39.
   
10. Zakharova I.N., Dmitrieva Y.A. Rickets as a multifactorial disease.// The 26th International pediatric association congress of pediatrics.- 2010.- A-235-0012-00509
    

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

25(ОН)D₃ – 25-гидроксихолекальциферол (печеночный метаболит витамина D)

1,25(ОН)₂D₃ – 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол, почечный метаболит витамина D)

Ca общ. – общий кальций

Са ион. – ионизированный кальций

Р – фосфор

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт