Практикум по учебной дисциплине (Правоведение. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право) общие положения

Вид материала

Практикум

Содержание Медицинское страхование Правовой статус субъектов ОМС 2.Для работающего населения Основные источники информации Текущий контроль Вопросы к задаче Тестовые задания Цель изучения Основное содержание темы

Подобный материал:

• Бакшеев С. Н. «Медицинское законодательство Украины с позиции защиты прав врача акушера-гинеколога., 150.28kb.
• Рабочей учебной программы дисциплины Б. 01. В. 03 «Правоведение», 663.71kb.
• Вопросы к зачету по дисциплине «Налоговое право» для специальности 1-240102 «Правоведение», 30.63kb.
• Учебной дисциплине «Основы учебно-исследовательской деятельности студента» для студентов, 259.58kb.
• Планы семинарских занятий по дисциплине «Международное частное право», 47.81kb.
• Доклад. По дисциплине: Административное право. Тема: понятие, предмет и метод административного, 42.25kb.
• Согласие на медицинское вмешательство, 2265.02kb.
• Планы семинарских занятий по дисциплине «История политических и правовых учений» для, 93.07kb.
• Учебная программа для специальности: 1-24 01 02 Правоведение 1-24 01 01 Международное, 254.64kb.
• Учебная программа для специальности: 1-24 01 02 Правоведение Факультет юридический, 363.57kb.

Медицинское страхование

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи населению реализуются в пределах базовой Федеральной и Территориальных программ.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" (с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.) и является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в которой перечислены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые учитывают потребности местного населения, но не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые утверждаются также на федеральном и территориальном уровнях в зависимости от бюджета фондов и определяют конкретные количественные показатели койко-дней, лекарственного обеспечения и т.д. на каждый вид заболевания.

Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Страхователем при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие интересы граждан.

Правовой статус субъектов ОМС

Субъектами ОМС являются те физические и юридические лица, которые принимают участие в отношениях по ОМС:

1. пациент,
   
2. страхователь,
   
3. страховая медицинская организация,
   
4. фонды медицинского страхования,
   
5. медицинское учреждение.
   

Пациентом являются

• граждане РФ
  
• лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации
  
• иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеют такие же права и обязанности в области ОМС, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное)
  

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488 (которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации).

Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.

Граждане РФ в системе ОМС страхования имеют право на:

• выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
  
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
  
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
  

Страхователи

1.Для неработающего населения - государство на уровне субъектов РФ и местная администрация

При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленным Правительством РФ.

2.Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и индивидуальные предприниматели

3. лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных (творческих) профессий

В случае реорганизации или ликвидации страхователя в период действия договора ОМС права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику.

Страховые медицинские организации - это юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993г. №1018).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.

Основной задачей страховой медицинской организации, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи и осуществления контроля за ее объемом и качеством.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

-участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

-устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

-принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

-предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

-контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

-защищать интересы застрахованных.

Фонды ОМС

- это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Основными задачами деятельности фондов являются финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, фонды аккумулируют средства для ОМС и контролируют их расходование.

Сегодня в России созданы Федеральный фонд ОМС и 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов. Указания Федерального фонда обязательны для территориальных.

Медицинские учреждения

Это аккредитованные и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Договоры в системе ОМС

Все отношения субъектов ОМС оформляются следующими договорами:

1. Между территориальным фондом ОМС или его филиалом и страховщиком о финансировании ОМС,
   
2. Между страховщиком (страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В соответствии с этим договором медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
   

Договор должен содержать: наименования сторон, численность застрахованных; виды медицинских услуг; стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использование страховых средств; ответственность сторон.

3. Между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) – договор ОМС (об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС). Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.
   

Существенными условиями договора ОМС являются:

наименования сторон,

срок действия,

численность застрахованных,

размер и порядок внесения страховых взносов,

перечень медицинских услуг в соответствии с договором ОМС,

права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей РФ.

Основные источники информации

Нормативно-правовые акты:

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.
   
2. Гражданский кодекс РФ, часть 2 от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (глава 48 "Страхование")
   
3. Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ " от 27 ноября 1992г.
   
4. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"
   
5. Закон РФ от 28 июня 1991г. "О медицинском страховании граждан в РФ"
   
6. Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" (с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.)
   

Дополнительная литература:

1. Акопов В.И. Медицинское право. Москва - Ростов-на-Дону, 2004г. С.26-33.
   

Внеаудиторная самостоятельная работа

1. Изучение и анализ нормативно-правовых актов.
   
2. Решение ситуационных задач с использованием нормативно-правовых актов.
   
3. Чтение и конспектирование дополнительной литературы, необходимой для подготовки к практическому занятию.
   
4. Составление в письменной форме юридических и иных документов по теме практического занятия.
   

Текущий контроль

Примеры ситуационных задач

Ситуационная задача № 1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче

1. Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?
   
2. С какого момента начинает действовать договор ОМС?
   
3. Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?
   
4. Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?
   

Ситуационная задача № 2

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Вопросы к задаче

1. Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?
   
2. К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?
   
3. Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?
   

Тестовые задания

В соответствии с Законом о медицинском страховании граждане РФ имеют право предъявить иск

А) страхователю;

Б) страховой медицинской организации;

В) территориальному фонду обязательного медицинского страхования;

Г) лечебному учреждению.

В соответствии с Законом о медицинском страховании страховая медицинская организация имеет право

А) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

Б) устанавливать размер страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию;

В) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

Г) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация

А) вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

Б) обязана произвести оплату услуг медицинских учреждений в порядке и сроки, предусмотренные договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно перечислены в

А) Постановлении Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";

Б) В главе 48 "Страхование" Гражданского кодекса РФ;

В) Законе РФ от 28 июня 1991г. "О медицинском страховании граждан в РФ".

При медицинском страховании страховым случаем является

А) факт заболевания застрахованного;

Б) обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью;

В) обращение застрахованного в суд с иском о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью.


ТЕМА № 13

Сравнительно – правовая характеристика видов медицинских экспертиз.


Цель изучения:

Уметь:

1. Руководствоваться действующими положениями нормативно-правовых источников при осуществлении профессиональной деятельности в сфере реализации медицинских экспертиз.
   
2. Осуществлять документальное сопровождение основных этапов проведения различных видов медицинских экспертиз.
   

Знать:

1. Структуру и содержание основных нормативно-правовых источников, регулирующих сферу законодательного обеспечения медицинских экспертиз.
   
2. Основные виды и критерии осуществления медицинских экспертиз.
   
3. Порядок организации и производства медицинских экспертиз.
   
4. Федеральные органы осуществляющие различные виды медицинских экспертиз.
   

Основное содержание темы

Экспертиза временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности граждан производится в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней, а на больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, в районах Крайнего Севера и т.д.), по решению органа управления здравоохранением, проведение экспертизы временной нетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику.

Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности на основании лицензии, выданной учреждению. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

• первый - лечащий врач;
  
• второй - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;
  
• третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;
  
• четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;
  
• пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравмедпрома России.
  

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы (в случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы).

Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:

• освобождения от работы (учебы) в случае временной нетрудоспособности;
  
• начисления пособия по временной нетрудоспособности.
  

При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина).

Медико-социальная экспертиза

Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.