Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Татарстан по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения

Вид материала

Регламент

Содержание Дата регистра-ции

Подобный материал:

• Административный регламент, 399.49kb.
• Правительства Российской Федерации от 06. 07. 2006 N 416 "Об утверждении Положения, 396.36kb.
• Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 482.03kb.
• Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №16, ст. 834, Собрание закон, 877.69kb.
• Ой нетрудоспособности, судебно-медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы,, 410.79kb.
• Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 574.59kb.
• Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 1925.09kb.
• Заместителю министра здравоохранения республики Татарстан Яркаевой Фариде Фатыховне, 308.63kb.
• Административный регламент, 682.41kb.
• Учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы, Муниципального, 868.95kb.

Заявление

о досрочном прекращении действия лицензии

на медицинскую деятельность


Заявитель _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, фирменное наименование юридического лица

Место нахождения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности

1.______________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон __________________Факс __________________ E-mail_________________________

ОГРН __________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица выдано_______________

_______________________________________________________________________________

наименование и место нахождения регистрирующего органа

Дата внесения записи "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия __________номер ___________________

ИНН / КПП _____________________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе выдано _______

________________________________________________________________________________

наименование и место нахождения налогового органа

Дата постановки на учет "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия ___________номер ____________________

Код ОКПО __________________________________

В лице_______________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя

просит прекратить с "___"_____________ 200__ действие лицензии N___________________ от ____.____200___, сроком действия до "____"________________ 200___ в связи с прекращением осуществления лицензируемой деятельности на работы и услуги согласно приложению № 1 к заявлению.


Руководитель

организации-заявителя ____________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

"____"_______________ 200__ г.


М.П.


Приложение 20

Форма для индивидуального предпринимателя


Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения

"____"_________________200__ г. Республики Татарстан

420111, Казань, Островского, 11/6

Заявление

о досрочном прекращении действия лицензии

на медицинскую деятельность


Заявитель _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место жительства ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________

________________________________________________________________________________

вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности

1.______________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон __________________Факс __________________ E-mail_________________________

ОГРН ИП__________________________________

Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя выдано ________________________________________

_______________________________________________________________________________

наименование и место нахождения регистрирующего органа

Дата внесения записи "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия __________номер ___________________

ИНН / КПП _____________________________________________________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица выдано ________

________________________________________________________________________________

наименование и место нахождения налогового органа

Дата постановки на учет "____"_______________ 200__ г.

Бланк: серия ___________номер ____________________

Код ОКПО __________________________________

прошу прекратить с "___"_____________ 200__ действие лицензии N___________________ от ____.____200___, сроком действия до "____"________________ 200___ в связи с прекращением осуществления лицензируемой деятельности на работы и услуги согласно приложению № 1 к заявлению.


Индивидуальный

предприниматель ________________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия


"____"_______________ 200__ г.


М.П.


Приложение 21

Форма


Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения

"____"_________________200__ г. Республики Татарстан

420111, Казань, Островского, 11/6


ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата документа,

подтверждающего наличие лицензии


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)


________________________________________________________________________________

ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя


________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (прошу) выдать дубликат лицензии N _____________ от "__"___________ 200__ года сроком действия до "____"_________________ 200___ года в свзи с утратой документа, подтверждающего наличие лицензии.


Руководитель организации заявителя

(Индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)


М.П.


Приложение 22

Форма


Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения

"____"_________________200__ г. Республики Татарстан

420111, Казань, Островского, 11/6


ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии документа,

подтверждающего наличие лицензии


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)


________________________________________________________________________________

ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя


________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (прошу) выдать копии лицензии N _____________ от "___"____________ 200__ года сроком действия до "____"_________________ 200___ года на территориально обобсоб-ленные подразделения.


Руководитель организации заявителя

(Индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)


М.П.


Приложение 23

Форма


Журнал № ______

регистрации заявлений по

лицензированию медицинской

деятельность

№ п/п

Дата регистра-ции

Номер лицен- зионного дела

Соискатель лицензии/лицензиат (сокращенное наименование и место нахождения юридического лица, ОГРН; фамилия, имя, отчество и место жительства индивидуального предпринимателя, ОГРНИП), контактные телефоны