Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Татарстан по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения
| Вид материала | Регламент |
Содержаниеоснование для переоформления сертификата |
- Административный регламент, 399.49kb.
- Правительства Российской Федерации от 06. 07. 2006 N 416 "Об утверждении Положения, 396.36kb.
- Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 482.03kb.
- Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №16, ст. 834, Собрание закон, 877.69kb.
- Ой нетрудоспособности, судебно-медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы,, 410.79kb.
- Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2005 г. N 679 о порядке разработки, 574.59kb.
- Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 1925.09kb.
- Заместителю министра здравоохранения республики Татарстан Яркаевой Фариде Фатыховне, 308.63kb.
- Административный регламент, 682.41kb.
- Учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы, Муниципального, 868.95kb.
заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность
Заявитель _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место жительства ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________
________________________________________________________________________________
вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
Телефон ___________________ Факс ________________ E-mail _________________________
ОГРНИП _______________________________
Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя выдано__________________________________________________________________________________________________________________________
наименование и место нахождения регистрирующего органа
Дата внесения записи "___"_____________ 200__ г.
Бланк: серия ______ номер ____________________
ИНН _______________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица выдано_________
________________________________________________________________________________
наименование и место нахождения налогового органа
Дата постановки на учет "___"___________ 200__ г.
Бланк: серия _______номер ____________________
Код ОКПО __________________________________
прошу переоформить лицензию N ___________________ от ___.___200__г. сроком действия до "___"________________ 200__ г. в связи с _________________________________________
________________________________________________________________________________
основание для переоформления сертификата
на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении лицензируемых видов деятельности соблюдать определенные Положением о лицензировании медицинской деятельности лицензионные требования и условия, в случае изменения имени, места жительства, адреса места осуществления лицензируемой деятельности не позднее, чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения, а также в случае досрочного прекращения осуществления лицензируемой деятельности в течение 15 дней подать заявление о досрочном прекращении действия лицензии.
Индивидуальный
предприниматель ________________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
"____"______________ 200__ г.
М.П.
Приложение N 1 к заявлению
о переоформлении лицензии
Перечень работ и услуг,
который индивидуальный предприниматель осуществляет
(отдельно по территориально обособленным подразделениям)
Работы (услуги), выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) при осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении скорой медицинской помощи по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6) при осуществлении санаторно-курортной помощи по:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальный
предприниматель _______________________________
инициалы, фамилия
"____"_______________ 200__ г.
М.П.
Приложение 19
Форма для юридического лица
Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения
"____"_________________200__ г. Республики Татарстан
420111, Казань, Островского, 11/6