Малоинвазивные методики дренирования околоносовых пазух
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
, наиболее безопасным является направление иглы вверх, кзади и медиально т. е. почти перпендикулярно к поверхности кости в месте пункции. Однако необходимо учитывать возможность смещения межпазушной перегородки в сторону пунктируемой пазухи, которое легко выявляется на фронтальной рентгенограмме. В таком случае направление иглы должно быть более латеральным.
Затем на выбраном участке производится местная инфильтрационная анестезия 1-2% раствором новокаина в количестве 1-2 мл с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Некоторые авторы рекомендуют скальпелем производить небольшой (4-5 мм) разрез кожи. Прибор (трепан) устанавливают строго перпендикулярно к передней стенке лобной пазухи. Корпус прибора надо держать врачу левой рукой. В результате давления руки врача на прибор острый круглый нож, имея коническую форму, прорезает мягкие ткани, доходит до кости и, незначительно врезаясь в кость, фиксирует положение сверла на кости, причем не допускает скольжения его по кости. Затем производят сверление, во время которого постоянно следят за тем, чтобы не происходило смещение прибора с первоначально намеченной точки. После проникновения в лобную пазуху, которое ощущается как чувство провала в полость, необходимо, поднимая прибор вверх, продолжать вращение ручки прибора в том же направлении, чтобы высверленная костная стружка не попала в пазуху. После удаления сверла в полученное отверстие диаметром около 2,5 мм вводится металлический проводник, по которому поколачиванием вводят канюлю. Канюля должна быть жестко фиксирована в кости. В канюлю вводят тупую иглу, при помощи шприца осторожно производят аспирацию содержимого лобной пазухи, а затем промывание ее физиологическим раствором.
Осложнения и неудачи трепанопункции, их предупреждение и устранение. Вопрос об осложнениях в связи с трепанопункцией лобной пазухи имеет большой практический интерес для врачей-отоларингологов. Осложнения, связанные с трепанопункцией, можно разделить на следующие группы:
Первая группа: осложнения, развивающиеся непосредственно при проведении анестезии, операции и промывания лобной пазухи (обморок, коллапс, анафилактические реакции на анестетик, кровотечение из раневого канала, имбибирование кровью мягких тканей лобной области, повреждение задней (мозговой) стенки лобной пазухи и проникновение промывной жидкостии содержимого пазухи в переднюю черепную ямку). Тактика выжидательная, при присоединении второй группы осложнений - хирургическое вмешательство.
Вторая группа: осложнения, развивающиеся через некоторое время после операции (реактивный отек, простой периостит, субпериостальный абсцесс в лобной области, ограниченный остеомиелит в области костного канала, гнойный менингит и менингоэнцефалит). Необходима радикальная операция на лобной пазухе с наружным доступом.
Число тяжелых осложнений по мере улучшения метода и техники трепанопункции стало значительно меньше, а частота тяжелых осложнений резко уменьшается по мере подготовки отоларинголога. Однако и тяжелые осложнения, и сравнительно легкие встречаются даже у опытных врачей. Операции должен предшествовать тщательный сбор анамнеза. Необходимо выявить непереносимость лекарств, расспросить больного о ранее перенесенных операциях на околоносовых пазухах, а также о травмах. Пациента нужно подготовить к трепанопункции лобных пазух, объяснив ему цель операции и ее технику, предупредить о возможных осложнениях и вероятности их развития. До выполнения трепанопункции следует учесть, что как острый, так и хронический фронтит редко протекают изолированно. Как правило, они сочетаются с этмоидитом и гайморитом, так лобно-носовой канал находится в окружении передних решетчатых клеток. Поэтому очень важно перед операцией произвести анемизацию, туалет и анестезию полости носа. Если этого не сделать, то не всегда можно утверждать, что полученный при промывании гной действительно исходит из лобной пазухи. Кроме того всем больным показано эндоскопическое исследование полости носа гибким или жестким (30) эндоскопами. Это исследование необходимо, поскольку могут быть обнаружены анатомические особенности, предрасполагающие к развитию воспаления передних околоносовых пазух в виде Concha bullesa, шипа перегородки носа, увеличения крючковидного отростка или решетчатого мешка. Это могут быть также отек слизистой оболочки носа, густое гнойное отделяемое или полипы среднего носового хода, гипертрофия слизистой оболочки средней носовой раковины.
В профилактике осложнений при трепанопункции большое значение имеет правильный выбор места для ее выполнения. Основоположники и многие продолжатели метода трепанопункции приводят в своих работах примеры таких осложнений. Так, W.Kummel (1921) указывал, что в то время, когда отсутствовала рентгеновская диагностика фронтитов, иногда после трепанопункции в иглу поступал ликвор. Gittel (1934) /цит. по K.Beck (1937) приводит наблюдение, когда по неопытности хирурга была повреждена задняя стенка лобной пазухи с выходом в переднюю черепную ямку. Поэтому прежде всего необходимо выполнить качественные рентгенограммы ОНП в прямой носоподбородочной и боковой укладках, оценить форму и размеры лобных пазух, толщину передней стенки, наличие особенностей строения лобно-носового массива, неполных перегородок, глубоко внедрившихся в просвет лобной пазухи решетчатых клеток. Особое внимание надо обратить на положение межпазушной перегородки. Хорошо известно, что во многих