Малоинвазивные методики дренирования околоносовых пазух
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
имости III степени. (Н.А. Арефьева, Г.З. Пискунов)
I. Верхнечелюстные пазухи
В связи с тем, что с воспалительной патологией верхнечелюстных пазух врачу оториноларингологу приходиться встречаться чаще всего, кратко остановимся на топографической анатомии.
Топографическое взаимоотношение носа, глазницы и гайморовой пазухи
Как видно из рис. 4, медиальная стенка гайморовой пазухи граничит с полостью носа как по нижнему, так и по среднему носовому ходу, следовательно, проникнуть из носовой полости в гайморову можно через каждый из этих ходов.
Рис. 4. Схема взаимного расположения носовой полости и придаточных пазух.А - схематическое изображение латеральной стенки носовой полости; 1 - носовая косточка; 2 - лобный отросток верхней челюсти; 3-3 - processus uncinatus; 4-4 - место прикрепления нижней раковины; 5 - решетчатые клетки; 5" - bulla ethmoidalis; 6 - основная пазуха; 7 - лобная пазуха; 8 - hiatus semilunaris; 9 - устье слезноносового канала; Ф - задняя фонтанелла; abcd - проекция гайморовой пазухи на латеральную стенку носовой полости. Б - фронтальный разрез через носовую полость; О - орбита; г - гайморова пазуха; н - нижняя раковина; с - средняя раковина; П - носовая перегородка; cg - crista galli; 5-5 - решетчатые клетки.
По нижнему ходу пограничная стенка сплошь костная, в нижней части к тому же весьма плотная. В области же среднего носового хода имеются значительные участки (фонтанелы), состоящие только из двух слоев слизистой, а находящийся между фонтанелями костный участок (processus uncinatus, рис. 4) тонок, как бумага. Однако абсолютное большинство ринологов в настоящее время пользуется для пункции нижним ходом. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, при пункции через средний ход, особенно, если пользоваться обычным прямым троакаром, имеется опасность проникнуть в полость глазницы. Особенно велика эта опасность в случаях, когда нижняя стенка глазницы опущена и образует с латеральной стенкой носа очень острый угол. При этом иногда еще боковая стенка носа настолько вогнута, что почти касается глазничной. Такое строение, правда, может и должно быть предварительно выяснено рентгенографией (на сагиттальном снимке). Во-вторых, когда производится пункция по нижнему носовому ходу, то для установки троакара в возможно более отвесном положении к боковой стенке мы можем максимально использовать подвижность хрящевого отдела наружного носа, чтобы сильнее отвести троакар в сторону. При пункции же через средний ход эта подвижность (ввиду глубокого и высокого положения места пункции) используется лишь в незначительной степени. Ввиду этого при таких пункциях приходится применять изогнутые под углом мало удобные специальные троакары. В некоторых случаях приходится все же прибегать к пункции через средний ход (см. далее). Поэтому ринолог должен уметь пользоваться обоими способами. (6)
Зондирование пазух
Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуситом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л.И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.
Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X.Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного. (1)
Пункция пазух
Показания:
) острый и обострение хронического синусита;
) киста верхнечелюстной пазухи; подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи.
Пункция придаточных пазух носа как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое распространение в практике. В настоящее время наиболее, часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Пункция через средний носовой ход производится при резком утолщении костной стенки в области нижнего носового хода при высоком стоянии дна пазухи, при наличии полости после радикальной операции с рубцовым заращением соустья в нижнем носовом ходе и облитерации нижних отделов пазухи. (2)
Впервые пункция через нижний носовой ход была произведена и описана К. Schmidt (1888) (рис. 7). М. Hajek (1898) усовершенствовал методику пункции, установив, что наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на расстоянии 2,5-3 см от переднего ее конца рис.9). Вот как описывается методика пункции в классическом руководстве В.Ф. Ундрица и К.Л. Хилова: После местной анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода и особенно его свода вводят специальную, слегка изогнутую, толстую иглу с таким расчетом, чтобы конец ее упирался в боковую стенку носа на уровне средней трети свода (на 3 см кзади от переднего конца нижней раковины). Боковую стенку носа проламывают и шприцем отсасываю