Инфаркт миокарда
Курсовой проект - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие курсовые по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
»ько в виде косвенных реципрокных изменений. К таким "немым" для обычной ЭКГ зонам относятся, прежде всего, задняя часть межжелудочковой перегородки, 6азальные отделы задней и передне-боковой стенок левого желудочка, правый желудочек. Для распознавания этих, локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.
Для диагностики задне-базального инфаркта наиболее ценными являются отведения V7, V8 V9. По нашим наблюдениям они информативнее, чем используемые иногда с той же целью отведения по Небу. Признаками, указывающими на некроз высоких отделов задней стенки, являются зубец Q > 1/4 Rv7 и (или) Q > 1/2 Rv8 в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении V9 и в норме зубец Q может превышать по размерам R1 поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только изменения ST и Т).
Потенциалы правого желудочка лучше всего отражаются в дополнительных отведениях V3R, V4R, Трудность, однако, заключается в том, что изменения в этих отведениях могут быть обусловлены и некрозами передней части межжелудочковой перегородки, Поэтому, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, диагностировать инфаркт правого желудочка можно лишь в тех случаях, когда инфарктные изменения (патологический Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т) более выражены в V3R, V4R, чем в V1, V2.
Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучка Гиса. Кроме того, как показало сопоставление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ-признаки инфаркта как задней стенки левого желудочка, так и правого желудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегородки неминуемо вовлекается в некроз.
Электрическая активность высоких отделов передне-боковой стенки также плохо представлена на обычной электрокардиограмме. При их изолированном поражении инфарктные изменения будут выявляться либо только в отведении aVL, либо ЭКГ вообще останется неизмененной, Лучше всего инфаркты миокарда такой локализации отражаются в грудных отведениях, снятых на два межреберья выше обычного уровня.
Когда же надо снимать дополнительные отведения ЭКГ? Во-первых, в тех случаях, когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют. Чтобы не пропустить инфаркт, необходимо такому больному снять и правые грудные отведения, и V7, V8, V9, и грудные отведения на два межреберья выше. Во-вторых, нужда в дополнительных отведениях возникает нередко и в тех случаях, когда стандартная ЭКГ подтверждает сам факт наличия инфаркта миокарда, но требуется уточнить его истинные размеры. Прежде всего это относится к пациентам с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда. Поражение этой стенки достаточно четко выявляется в отведениях II, III, aVF. Часто таким заключением и удовлетворяются. Диагноз поставлен, однако у этих больных инфаркт нередко распространяется и на задне-базальную стенку, и на правый желудочек. Это легко объяснить общим источником кровоснабжения: все перечисленные участки миокарда кровоснабжаются из правой коронарной артерии. Поэтому инфарктные изменения II, III, aVF, указывающие на окклюзию именно этого сосуда, всегда требуют уточнить, что происходит а других зонах миокарда, получающих кровь из того же источника. Проще всего это сделать, сняв отведения V7 ,V8 ,V9, V3R, V4R.
Показанием к расположению грудных электродов на два межреберья выше, чем обычно, являются изолированные инфарктные изменения в отведении aVL. Это позволит установить истинные размеры поражения высоких отделов передне-боковой стенки левого желудочка.
Нередко в клинической практике удобно прибегать к съемке грудных отведений, наоборот, на два межреберья ниже стандартных точек. Об этом приеме стоит помнить, когда речь идет о диагностике инфаркта миокарда у больного с выраженной эмфиземой легких. В этом случае сердце смещается вместе с диафрагмой вниз, и стандартное расположение электродов приводит к тому, что они оказываются выше необходимого уровня. Сместив электроды вниз, мы получим просто нормальную запись грудных отведений относительно новой позиции сердца.
Поздняя динамика ЭКГ. Предположим, что у больного, доставленного в больницу после тяжелого ангинозного приступа, изменений, характерных для инфаркта миокарда, на стандартной ЭКГ не оказалось. Сняли указанные выше дополнительные отведения. Электрокардиографических признаков инфаркта выявить все равно не удалось. Однако можно совершить ошибку, если после этого сразу сделать вывод, что у больного инфаркта миокарда нет. Возможно, что мы столкнулись с одной из самых коварных ситуаций, возникающих при распознавании острого некроза сердечной мышцы, - с так называемой поздней динамикой ЭКГ. По данным литературы, ЭКГ, снятая сразу после болевого приступа, может оказаться нормальной примерно у 20% больных с доказанным впоследствии инфарктом миокарда. В большинстве случаев инфарктные изменения удается выявить в дальнейшем при контроле ЭКГ в динамике. Причины отсроченного возникновения электрокардиографических изменений остаются непонятными, но сам факт сомнений не вызывает, и из него следует чрезвычайно важный практический вывод: если клиническая картина указывает на острый инфаркт миокарда, а с