Внутренние болезни
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?меньшение объёма циркулирующей крови, Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты). Гемолиз и миолиз: переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги. Эндогенные интоксикации (перитонит, гепаторенальный синдром,). Ренальные факторы повреждение внутрипоч. сосудов, канальц. некроз. Острый гломерулонефрит Острыйпиелонефрит. Постренальные факторы Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия) Патогенез: в основе острый канальцевый некроз (напр. при поступ. большого колич. белка) Патоморфология Ишемические изменения Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток Повреждение стенок канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс Нефротоксические изменения, связанные с воздействием различных токсических веществ: Клиническая картина по стадиям течения Азотемическая (или начальная) стадия.Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком,гемолизом, инфекционным заболеванием. диуреза (олигурия - суточный диурез 100-500 мл, анурия - 0-100 мл). Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких. тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны. У некотор.- артериальная гипертёнзия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Боли в животе, увеличение печени- частые симптомы острой уремии. Диуретическая стадия Увеличение диуреза более 500 мл/сут Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия). Восстановительная стадия Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается Начинается период выздоровления продолжительностью до года и более У части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, а у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).Лаб исследования Общий анализ крови: анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни. Биох: Гиперкалиемия Гипонатриемия 135 мЭкв/л Гиперфосфатемия5,5мг% Гипокальциемия . Гиперкальциемия развивается в фазу восстановления Ацидоз (рН крови - меньше 7,35) Анализ мочи С самого начала обнаруживают гипоизостенурию Микроскопическое исследование мочевого осадка Гиалиновые цилиндры и небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН Эритроциты в большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.Специальные исследования Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты) Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбознижней полой вены) УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуретер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты) Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии) ЛЕЧЕНИЕ Диета строится по типу рациона № 7а Коррекция жидкости и электролитов. Объём жидкости, вводимой внутрь и в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь измеримых (потери с мочой, калом, по дренажам и зондам) не поддающихся непосредственной оценке, например, потери при дыхании и потоотделении (обычно 400-500 мл/сут). Общее потребление натрия и калия не должно превышать их измеряемые суточные потери с мочой. При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната <16 мЭкв/л) вводят натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат), Диета - стол № 7а. Суточное потребление белка ограничено до 20-25 г, из которых 70-75% - животного происхождения. Калорийность 35-50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотными и диарейными массами, не более чем на 500 мл.Лекарственная терапия При отравлениях - антидоты в зависимости от токсического вещества. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливаниемкомпонентов крови, кровезаменителей, введение в/в 100-400 мг преднизолона). При ОПН вследствие бактериального шока кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики (дозу следует снизить в 2-3 р). При анурии противопоказано применение стрептомицина, мономицина, неомицина (из-за опасности ототоксического действия). В начальной стадии ОПН - сочетание фуросемида 2-3 мг/кг в/в с