Редкие формы гестозов
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Вµ в РЖРЖРЖ триместре беременности, а иногда в более раннем сроке. Причем это не сопровождается патологическими изменениями на коже. Общее состояние пациентки не ухудшается. Кожный зуд обычно предшествует появлению желтухи. При более тяжелых формах отмечаются слабость, сонливость, раздражительность, нарушение сна, тупые боли в правом подреберье, стойкие запоры, мучительная изжога, интенсивность которой нарастает с увеличением срока беременности. Возможно развитие диспепсии (тошнота, редко рвота, тяжесть после еды, чувство быстрого насыщения). Моча тёмного цвета, кал обеiвечивается. Объективно, кроме желтухи, на коже могут определяться следы от расчесывания. При осмотре больные заторможены, вялы, апатичны; при отсутствии адекватной терапии постепенно нарастают явления энцефалопатии. Кроме того, для ВХБ характерны симптомы, связанные с недостатком желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров - стеаторея, похудание, дефицит жирорастворимых витаминов. Возможны кровотечения в результате дефицита витамина К. После родов симптомы постепенно регрессируют. Зуд исчезает через 1-2 нед., уровень щелочной фосфатазы и холестерина нормализуется к концу 1 месяца после родов. При последующих беременностях заболевание обычно рецидивирует, однако тяжесть и время появления ВХБ варьируют у одних и тех же больных.
Диагностическим критерием для ВХБ является сочетание зуда, неповрежденной кожи с повышенным уровнем печеночных трансаминаз и/или жирных кислот. К специфическим маркерам ВХБ относят повышение в крови уровней у-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, холестерина, прямого билирубина, жирных кислот (особенно глицин- или тауринконъюгированных). Увеличение в крови более чем в 1,5 раза соотношения холевой и ксенодезоксихолевой кислот рассматривается некоторыми специалистами как свидетельство ВХБ [6]. Активность ЩФ повышается преимущественно за счет термолабильного (печеночного) изофермента. В противоположность этому нормальная беременность протекает с повышением термостабильной (плацентарной) фракции. Активность трансаминаз чаще всего бывает нормальной или слегка повышенной, хотя иногда может повышаться значительно. Чаще наблюдается повышение уровня АЛТ и АСТ в 2-3 раза, однако в некоторых случаях он может повышаться в 8-10 раз. В диагностике патологии печени при беременности иногда применяют коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ). При гепатитах и гепатозах беременных он существенно ниже контрольных. Протромбиновое время увеличивается в связи с дефицитом витамина К. Расширение внутрипеченочных желчных ходов, изменение акустической плотности печени по данным УЗИ могут служить косвенными признаками холестаза.
При морфологическом исследовании ткани печени видны минимальные изменения в виде признаков центролобулярного холестаза (наличие желчных тромбов и расширение желчных капилляров, желчный пигмент в гепатоцитах). Некробиотические, воспалительные изменения в большинстве случаев отсутствуют. Электронно-микроскопически выявляются типичные изменения, свойственные внутрипеченочному холестазу (расширение желчных капилляров, потеря микроворсинок, скопление пигмента в цитоплазме клеток).
Дифференциальный диагноз ВХБ следует проводить с заболеваниями кожи, аллергическими реакциями, абдоминальными стриями (в случаях, когда зуд - единственное проявление), HELLP-синдромом, гестозом второй половины беременности, острой жировой дистрофией печени, острыми и хроническими гепатитами различной этиологии, наследственными заболеваниями печени (гемохроматоз, дефицит a-1-антитрипсина, болезнь Вильсона).
Прогноз: ВХБ может серьезно ухудшить плацентарный клиренс фетальных жирных кислот и привести к их опасному накоплению у плода и новорожденного, что существенно повышает риск развития РДС у новорожденного (cм. табл.1). Относительно прогноза для матери большинство авторов придерживаются мнения, что холестаз, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями. В то же время при тяжелых формах ВХБ из-за возникающего дефицита витамина К роды могут осложниться выраженным послеродовым кровотечением. У женщин с холестазом беременных чаще развиваются воспалительные послеродовые заболевания
Лечение: Во многих странах, несмотря на многочисленные исследования высокого риска внутриутробной гибели плода, клиницисты предпочитают выжидательную (в плане родоразрешения) тактику с тщательным наблюдением [3]. С этой целью проводят еженедельные кардиотокографию, мониторинг уровней ЖК, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП, а также других показателей, характеризующих функциональное состояние печени. iелью пролонгирования беременности и уменьшения риска внутриутробной гибели плода осуществляют лечение холестаза. Важное значение придают рациональному питанию с ограничением содержания жиров и увеличением белков (до 120 г/сут), использованию продуктов питания, обогащенных липотропными ферментами (овсяная и гречневая каши, творог), витаминами группы В, линолевой, фолиевой кислотами. Назначают энтеросорбенты,антациды, желчегонные, антиоксиданты, гепатопротекторы( Хофитол). Уродезоксихолиевую кислоту применяют в дозе 600-1000 мг/сут с однократным (перед сном) или дробным приемом. Вит.К используютдля профилактики кровотечения. При необходимости добавляется дезинтоксикационная терапия. При ухудшении состояния плода показано досрочное роодоразрешение.
Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана, острая жировая дистрофия печени) (atrophia