Редкие формы гестозов
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
енной плазмой. В послеродовом периоде некоторые авторы рекомендуют назначение кортикостероидов сразу после родов четырехкратно с 12-тичасовыми интервалами - 10, 10, 5, 5 мг. дексаметазона внутривенно. Консерватвная тактика ведения HELLP-синдрома себя не оправдала. Запоздалая диагностика и отсроченное активное вмешательство обычно приводит к летальному исходу.
Внутрипеченочный холестаз беременных (желтуха беременных, острый холестаз беременных) (ВХБ) характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и/или обструкции внепеченочного билиарного тракта. Он возникает в результате нарушения механизма образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов или при повреждении внутрипеченочных протоков. ВХБ в литературе еще называют идиопатическим внутрипеченочным холестазом или гепатозом беременных. Внутрипеченочный холестаз беременных является наиболее частой патологией печени во время беременности. Хотя ВХБ нередко не считается серьезной медицинской проблемой в виду хорошего прогноза для матери, клинические исследования указывают на его связь с преждевременными родами (19%-60%), мертворождением (1%-2%) и дыхательными расстройствами у плода (22%-33%) [2].
Впервые симптомы ВХБ были описаны в 1883 г. Ф. Алфелдом, но лишь в 1952 году скандинавские клиницисты выделили и подробно описали его. Это транзиторная печеночная дисфункция, которая может развиться на любом сроке беременности, но чаще возникает в III триместре и проходит через 1 - 3 недели после родов. Частота ВХБ определяется географическими и этническими различиями и колеблется от 0,1 до 1,5% случаев среди беременных в Европе, Северной Америке и в Австралии и от 9,2 до 15,6 % - в южноамериканских странах, что свидетельствует о влиянии генетических факторов на патогенез заболевания. Риск возникновения ВХ у беременных старше 39 лет в 3 раза выше по сравнению с женщинами моложе 30 лет. Многоплодная беременность, в свою очередь, также повышает риск ВХБ в 5 раз. Важную роль играют наследственная предрасположенность и гормональные факторы. Данный факт подтверждается тем, что заболевание часто носит семейный характер и развивается у близких родственников, причем у некоторых из них ранее отмечались эпизоды кожного зуда при приеме пероральных контрацептивов. У членов семьи беременных, больных холестазом, антигены тканевой совместимости HLA-B8 и HLA-Bwl6 обнаруживают чаще, чем в популяции [6].
Заслуживает внимания теория, согласно которой останавливать ток желчи при нормальной беременности может избыточная продукция эстрогенов. Это подтверждается развитием ВХБ в период наивысшей гормональной концентрации и его исчезновением через несколько суток после рождения ребенка в связи с исчезновением плацентарных гормонов. В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также в связи с менструациями и приемом эстрогенов. Эстрогены способствуют атонии желчевыводящих протоков. Конъюгаты эстрогенов в печени подавляют захват желчных кислот из крови через блокирование транспортных печеночных белков: Na+-зависимого таурохолата и органического аниона. После выхода производных эстрогена в желчь через протеин мультилекарственной резистентности 2 они оказывают подавляющее воздействие на белок (экскреторный насос желчных кислот), обеспечивающий их транспорт из гепатоцита в билиарный канал. Метаболиты прогестерона: прегналон и прегнандиол соединяются в печени с сульфатом, глюкуроновой кислотой и дополнительно с N-ацетилглюкозамином. В настоящее время механизмы нарушения метаболизма прогестерона до конца не изучены, известно лишь, что у женщин с ВХБ повышение содержания в крови его метаболитов сочетается со снижением их экскреции с желчью и калом. Таким образом, беременность, играет роль триггерного фактора - известно, что к концу нормальной беременности содержание эстрогенов в организме увеличивается в 1000 раз.
Считается также, что перенесенные ранее заболевания печени, особенно вирусные гепатиты, способствуют развитию ВХБ. Таким образом выделяют следующие фактора риска развития ВХБ:
многоплодная беременность
отягощенный семейный анамнез
наличие ВХБ во время прошлой беременности
перенесенные ранее вирусные гепатиты
В период беременности существенно возрастает нагрузка на печень в связи с изменением углеводного, жирового и белкового обмена, усиливается инактивация стероидных гормонов, несколько снижается дезинтоксикационная функция. Поэтому даже при физиологически протекающей беременности можно выявить некоторые отклонения при проведении клинического и лабораторного исследований функции печени. В III триместре физиологической беременности имеет место слабовыраженный холестаз. Уровень билирубина и активность сывороточных трансаминаз - аланаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) - сохраняются в пределах нормы; концентрация альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижается. При ВХБ имеет место внутрипеченочный холестаз с изменением реологических свойств желчи, происходит поступление желчи в кровь. В основе формирования клинических симптомов ВХБ лежат три фактора:
избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.
Клинически легкая форма ВХБ проявляется кожным зудом, возникающим чащ