Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 4 ] --

По международной классификации рака Лечение в таких случаях надо начинать с гортани и глотки, гортанная часть глотки рентгенотерапии. Большое значение имеют делится на три области: посткрикоидаль жалобы больного на постоянную сверлящую ную, грушевидные синусы и заднебоковую боль в груди, отдающую в спину, позвоночн стенку. Различают четыре стадии рака гортанной части глотки: I Ч опухоль в одной зонд начинают через 3Ч4 дня после операн области, подвижная, лимфатические узлы ции. Через 5 нед закрывают продольную не поражены;

II Ч опухоль в одной области, борозду в кожном пищеводе путем выкраин ограниченно подвижная или имеются увелин вания кожных лоскутов с обеих сторон от ченные лимфатические узлы с одной сторон нее. В тех случаях, когда сохраняется горн ны;

опухоль в двух областях, ограниченно тань или имеется небольшая опухоль шейн подвижная, но без увеличения лимфатичен ной части пищевода, восстановительный ских узлов;

III Ч опухоль в 1Ч3 областях, этап операции выполняют аналогичным подвижная или ограниченно подвижная, с образом. Кроме операции Вуки, для пластин односторонними, контралатеральными или ки применяли также боковые шейные и двусторонними подвижными лимфатическин филатовские лоскуты. Многоэтапные операн ми узлами;

IVЧопухоль прорастает в ции с кожной пластикой обычно выполняют соседние органы;

опухоль с одно- или двун в течение 6 мес, при этом летальность сторонними фиксированными лимфатичен достигает 20 % (Ranger, 1964). Кроме того, скими узлами или с отдаленными метан при кожной пластике часто возникают свин стазами. щи и сужения кожно-пищеводного анастон моза. Использование лучевой терапии зан Операции по поводу рака глотки и шейн трудняет применение кожной пластики.

ной части пищевода должны отвечать двум требованиям: 1) опухоль необходимо удан Для удлинения кожного лоскута Silver лить с соблюдением онкологических принн (1967) предложил использовать кожу подн ципов;

2) обеспечение регулярного питания бородочной области и укрывать затем больного после операции.

искусственный пищевод кожным лоскутом, взятым из передней грудной стенки.

Еще недавно для восстановления дефекта после фаринголариигоэзофагэктомии больн Одной из лучших методик первичной шинство хирургов применяли операцию кожной пластики является операция, предн Вуки (1948) Чрис. 43. Выкраивают четын ложения Bakamjian (1965), предусматрин рехугольный кожный лоскут с широким вающая выкраивание лоскута из кожи обн основанием справа или слева, включающий ласти правой грудной и дельтовидной мышц подкожную клетчатку и подкожную мышцу с основанием, обращенным к грудине.

шеи. После отсепаровки лоскута удаляют Преимуществом этой операции является нижнюю часть левой кивательной мышцы;

хорошее кровоснабжение, подвижность лосн верхнюю ее часть сохраняют, так как через кута, выполнение операции в один этап.

нее в значительной степени обеспечивается Кроме того, временная фарингостома расн кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают полагается таким образом, что уменьшается влажной салфеткой. Пересекают перешеек опасность аспирации слюны через трахеон щитовидной железы. Левую долю железы стому. Главный недостаток операции заклюн на стороне операции удаляют. После отделен чается в необходимости сохранения 2Ч3 см ния трахеи от пищевода сзади ее пересекают дистального конца шейной части пищевода ниже перстневидного хряща. В трахею для анастомоза с кожной трубкой, что снин проводят интубационную трубку. Гортань и жает радикальность операции.

глотку отделяют от предпозвоночной фасции Для улучшения кровоснабжения предн до подъязычной кости. В глотке ниже надн лагают использовать мышечно-кожные лосн гортанника делают поперечный разрез и куты из трапециевидной и большой грудной открывают заднюю стенку ее, что позволяет мышц (Demergasso, Piazza, 1979;

Withers определить уровень отсечения глотки и соавт., 1979;

Baek и соавт., 1979). У значин вверху. Пищевод экономно пересекают внин тельного числа оперированных возникают зу. Препарат удаляют в одном блоке. После свищи и стенозы анастомозов.

остановки кровотечения начинают реконн Эзофагопластику сегментом ободочной структивный этап операции. Лоскут кожи кишки на длинной сосудистой ножке после укладывают на предпозвоночную фасцию и фаринголариигоэзофагэктомии предложили подшивают к глотке сзади, слева и спереди.

и разработали Goligher и Robin (1954). Fair Затем лоскут также анастомозируют с пищен man, John (1966) подчеркивают, что риск водом.

оставления пораженного участка шейной В желудок проводят дуоденальный зонд. части пищевода и околотрахеальных лимфан Формируют трахеостому. Питание через тических узлов настолько велик, что для ле Рис. 43. Операция Вуки:

1 Ч проекция кожного разреза;

2 Ч вид операционного поля перед пластикой;

3 Ч соединение краев лоскута с глоткой и пищеводом;

4 Ч окончательное формирование кожной трубки чения посткрикоидных или фарингоэзофа- 12Ч15 дней. Тогда же удаляют и избыток геальных опухолей необходима тотальная трансплантата. В 1963 г. В. И. Попов и эзофагэктомия. Опыт авторов показывает, В. И. Филин сообщили об 11 наблюдениях что толстокишечный трансплантат может успешной сегментарной пластики шейной быть безопасно проведен через заднее средон части пищевода по описанной методике.

стение после фаринголарингоэзофагэкто- У 1 больного пластика не была закончена мии. из-за рецидива опухоли.

В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разран Реваскуляризованный кишечный ауто ботали два варианта сегментарной пластин трансплантат. Впервые свободную пересадн ки шейной части пищевода отрезком кишки ку кишки в дефект шейной части пищевода на длинной сосудистой ножке. Они испольн в эксперименте пытались осуществить Carн зовали сегмент подвздошной кишки или rel и Guttrie (1908). Сосуды брыжейки сегн сегмент нисходящей ободочной кишки с мента тонкой кишки они соединяли с сонной сосудистой ножкой из средних ободочных артерией и яремной веной. О первой успешн артерии и вены. Выделение трансплантата ной операции пластики шейной части пищен из подвздошной кишки начинают с мобилин вода посредством реваскуляризованного зации правой половины ободочной кишки и изолированного участка тонкой кишки сообн илеоцекального угла. Оценивают достаточн щили Seidenberg и соавторы (1959). После ность сосудистых анастомозов.между средн ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и ней и правой ободочными артериями. Верхн правостороннего иссечения лимфатических ний конец трансплантата располагается на узлов дефект между глоткой и пересеченным расстоянии 20Ч25 см от илеоцекального пищеводом был восстановлен с помощью угла. На этом уровне пересекают тонкую свободного участка тонкой кишки с сосун кишку, перевязывают сосудистую аркаду. дистым анастомозом между радиарной брын В трансплантат включают и илеоцекальный жеечной и левой нижней щитовидной угол, чтобы не ухудшать условий кровоснабн артериями. Радиарная брыжеечная вена жения в трансплантате и иметь некоторый была соединена с левой общей лицевой избыток кишки. Перевязывают у места от- веной. Для венозного анастомоза авторы хождения подвздошно-ободочную, правую использовали танталовые кольца. Больной ободочную и 1Ч2 конечные радиарные умер на 7-е сутки после операции от нарун артерии. По бессосудистым участкам рассен шения мозгового кровообращения. На аутон кают брыжейку ободочной кишки до средн псии трансплантат не был изменен и сосуды ней ободочной артерии. Начиная от восн его были проходимы.

ходящей ободочной кишки до середины В нашей стране свободную пересадку поперечной ободочной кишки, перевязын кишки на шею с сосудистым анастомозом вают прямые сосуды. Лишенную кровон для замещения дефекта между шейной снабжения правую половину ободочной частью пищевода и предгрудинным кишечн кишки удаляют. Накладывают илсотранс ным трансплантатом впервые выполнили верзоанастомоз. Если для пластики берут В. И. Попов и В. И. Филин (1959).. Для участок нисходящей или сигмовидной обон пластики они использовали участок тощей дочной кишки, питающихся средней ободочн кишки длиной 20 см с основными сосудами.

ной артерией, то мобилизуют левую половин Из сосудов шеи была взята наружная ну ободочной кишки, перевязывают левые сонная артерия и ветвь общей лицевой вены.

ободочные артерию и вену и некоторые ветви В последующем авторы использовали язычн сигмовидных ободочных артерии и вены.

ную, верхнюю щитовидную артерии, наружн Пересекают сигмовидную и нисходящую ную яремную вену и ее ветви. При свободн ободочные кишки, создавая трансплантат ной пересадке кишки на шею с сосудистым нужной длины. Перевязав прямые сосуды, анастомозом они рекомендуют двухэтапную удаляют часть поперечной и нисходящей тактику. В первый этап накладывают ободочных кишок. Восстанавливают непрен сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед вын рывность ободочной кишки. Мобилизованн полняют пластику пищевода, соединяя ный трансплантат проводят подкожно на кишку с глоткой и пищеводом. Это связано шею, где соединяют верхний конец его с с тем, что в течение 7Ч10 дней нормализун глоткой. Нижний анастомоз авторы предпон ется кровоснабжение пересаженной петли читают накладывать во второй этап через кишки и происходит заживление ран на месте механического шва сосудов. Примен трансплантата, но зато позволяет тщательн няемые в послеоперационный период антин нее и легче выполнить верхний кишечный коагулянты также могут ухудшить заживлен анастомоз. После наложения сосудистого ние анастомозов. Одномоментное выполнен анастомоза формируют нижний кишечный ние операции нежелательно и из-за опасн анастомоз. При необходимости проводят ности инфицирования раны.

зонд в желудок для питания. По мере прин Hiebert и Cummings (1961) восстановили обретения опыта время ишемии кишки дефект шейной части пищевода после сокращается до 60Ч70 мин.

фаринголарингоэзофагэктомии с помощью Недостатками различных видов сегн реваскуляризованной антральной части жен ментарной пластики шейной части пищевода лудка. Правая желудочно-сальниковая арн являются недостаточная радикальность опен терия была соединена елевой верхней щитон рации и большое число анастомозов Ч три видной артерией, желудочно-сальниковая кишечных и два сосудистых. В связи с этим вена Ч с лицевой веной. начали разрабатывать более радикальные операции, предусматривающие удаление Свободный сегмент сигмовидной ободочн всего пищевода с одномоментной пластин ной кишки с реваскуляризацией впервые кой его.

применил Nakayama (1962). Нижнюю брын жеечную артерию он соединил с наружной Пластика желудком. Желудочную трубку сонной артерией, нижнюю брыжеечную для пластики пищевода использовали Gavri вену Ч с внутренней яремной веной. В 1970 г. liu (1951), Heimlich (1959) и другие авторы.

Nakayama сообщил о 50 операциях пластин В 1970 г. Heimlich сообщил о 42 таких ки свободной кишкой с последующим сосун операциях при раке шейной части пищевода, дистым анастомозом. У 32 больных операция причем у 7 больных был наложен анастомоз закончилась успешно. с глоткой. При значительной травме, когда приходилось удалять гортань, автор выполн Chrysospathis (1966) использовал сегмент нял операцию в два этапа. Вначале из нисходящей ободочной кишки с питающей шейного доступа с рассечением грудины и ножкой из восходящей ветви левой обон из трансторакального доступа удалял шейн дочной артерии и сегмент сигмовидной ную часть пищевода и через 2Ч3 нед выполн ободочной кишки с питающей ножкой из нял пластику пищевода желудочной трубн сигмовидной артерии. Для сосудистого кой. Ong и Lee (1960) применили пластику анастомоза были взяты наружная сонн целым желудком, использовав цервико-аб ная, наружная лицевая, верхняя щитон домино-торакальный доступ и наложив видная артерии и внутренняя яремная вена.

фарингофундоанастомоз. Le Quesne, Ranger Наибольшую опасность после подобных (1966) выполнили у 10 больных фаринго операций представляет тромбоз сосудистых ларингэктомию с фарингофундоанастомо анастомозов и некроз трансплантата.

зом. Сначала у 3 больных они применили С целью предупреждения тромбирования тройной доступ (шейный, брюшной, грудн сосудистых анастомозов В. И. Попов и ной), а в последующем использовали цер В. И. Филин (1965) предложили капельное вико-абдоминальный метод ДенкаЧТурне введение слабого раствора гепарина через ра. Операция состоит из следующих этапов:

тонкий полиэтиленовый катетер, введенный 1) мобилизация желудка;

2) фаринго в наружную сонную артерию через одну из ларингэктомия с трахеостомией;

3) мобилин ее ветвей.

зация пищевода и проведение желудка на Новые возможности свободной пластики шею;

4) отсечение пищевода от желудка шейной части пищевода открывает испольн и фарингофундоанастомоз.

зование микрососудистой техники. McK.ee, Peters (1978), Hester и соавторы (1980) Akiyama и соавторы (1975) выполнили сообщили о 33 таких операциях с использон 25 подобных операций. Летальных исходов ванием сегмента тощей кишки. Вначале не было.

накладывают проксимальный кишечный Cordiano и соавторы (1979) нашли влите анастомоз с помощью однорядных узловых ратуре описание 191 такой операции. Сами викриловых швов. Затем выполняют венозн авторы располагали 14 собственными ный и артериальный анастомозы, используя наблюдениями. Послеоперационная летальн операционный микроскоп. Такой порядок ность, по их данным, составляла в среднем операции хотя и удлиняет время ишемии 6,6 %. У 13 больных операция осложни лась недостаточностью анастомоза, у 16 Ч при опухолях этой локализации следует пневмотораксом, у 2 Ч кровотечением в применять лучевую терапию, другие (Gar средостение, у 3 Ч повреждением задней lock, 1950;

Nakayama, 1960, 1974) предлан стенки трахеи и др. Преимуществами этой гают выполнять оперативное вмешательн операции, по мнению Cordiano, являются ство. По мнению большинства хирургов, одноэтапность, удаление всего пищевода, резекция пищевода с одномоментной пласн часто с околотрахеальными лимфатическин тикой Ч слишком тяжелая операция. В тан ми узлами, наложение лишь одного шейного ких случаях наиболее приемлема операция анастомоза, хорошее кровоснабжение жен Торека с последующей эзофагопластикой во лудка и устойчивость к отрицательному второй этап. Лишь немногие оперируют плевральному давлению. Однако эта операн опухоли верхней трети грудной части пищен ция недостаточно радикальна при раке вода одномоментно, несмотря на высокую средней трети грудной части пищевода, пон летальность, сопровождающую эти опен скольку не позволяет полностью удалить рации.

медиастинальные лимфатические узлы.

Операции на верхней трети грудной части Наибольшим опытом фарингогастросто- пищевода разрабатывали Sauerbruch мии после удаления глотки, гортани и пищен (1911), Kuttner (1920),Garlock (1948) и вода располагает Ong. В 1981 г. он сообщил другие исследователи.

о 157 операциях. Летальность составила Garlock (1948), а в последующем Sweet 31 %, причем за последние 2 года ее удалось (1948), Saegesser (1959) применяли при снизить до 18 %. Пятилетняя выживан опухолях, локализующихся выше дуги емость отмечалась у 17,8 % больных. аорты, субтотальную эзофагэктомию с однон моментной пластикой желудком из левостон Операцией выбора при лечении рака шейн роннего торако-абдомино-цервикального дон ной части пищевода, по нашему мнению, ступа. При этом некоторые хирурги (De является одномоментная резекция пищевон Bakey, Ochsner, 1948;

Lortat-Jacob, 1949;

да, чаще всего с фаринголарингэктомией и Nu и соавт., 1955) для улучшения доступа последующей сегментарной пластикой выполняли на левой половине грудной клетн участком подвздошной кишки с питанием ки двойной разрез по четвертому и восьмому за счет средней ободочной артерии (по межреберьям, который предлагал еще Meyer В. И. Попову и В. И. Филину) или тотальн (1909).

ной толстокишечной эзофагопластикой.

Если пищевод приходится резецировать Техника операции Гарлока. Вначале прон путем торакотомии, то применяют сегменн изводят разрез по заднему краю киватель тарную тонкокишечную пластику с проведен ной мышцы, вскрывают и обследуют пальн нием при этом трансплантата через правую цем верхнее средостение. При отсутствии плевральную полость, где и накладывают косвенных признаков неоперабельности дистальныи анастомоз. Проксимальный осуществляют левостороннюю торакотомию анастомоз с глоткой осуществляют со сторон по пятому межреберью. Рассекают медиа ны шейной раны. Если же резекцию пищен стинальную плевру на всем протяжении в вода с соблюдением онкологических принцин верхней трети латеральнее подключичной и пов удается произвести в пределах шейной общей сонной артерий. Пищевод мобилин раны и наложить здесь нижний анастомоз, зуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба то сегмент подвздошной кишки проводят блуждающих нерва, в частности прослежин загрудинно и в шейной ране выполняют вают ход левого возвратного нерва. Блужн оба анастомоза. В тех же случаях, когда дающие нервы пересекают ниже отхожде пищевод в дистальной части пересекают ния возвратных нервов. Пищевод мобили низко в верхней апертуре грудной клетки зуют на всем протяжении от пищеводного и анастомоз из шейной раны затруднителен, отверстия диафрагмы до уровня дуги аорты выполняют тотальную толстокишечную за- а затем тупо указательным пальцем выден грудинную эзофагопластику. ляют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку.

Ра к в е р х не й т р е т и г р у д но й Рассекают диафрагму и мобилизуют желун ча с т и пище в о д а. Единой точки зрен док. Пищевод пересекают и кардиальное ния в вопросе о лечении рака этой локализан отверстие ушивают. После пилоропластики ции не существует. Одни хирурги (наприн диафрагму ушивают так, чтобы не сузить мер, А. А. Русанов, 1969) считают, что желудок, расположенный в грудной полости. Однако эти операции из-за их травматич Выделенный и мобилизованный пищевод ности не получили широкого распространен протягивают через шейную рану. Если возн ния. Несколько чаще при высокой локалин можно, желудок укладывают в ложе пищен зации рака пищевода применяют пластику вода и дно желудка проводят в шейную желудком и ее варианты. Операции этого рану. В противном случае желудок распон типа разрабатывали Gavriliu (1951), Na лагают внутриплеврально, впереди аорты. kayama (1954), Heimlich (1955), О. М. Авин Шейный анастомоз выполняют при открын лова (1964), Yamagichi (1970) и другие той грудной полости, поэтому хирург видит авторы.

окончательное расположение желудка.

Операцией выбора при раке этой локалин Безопасность шейного соустья обеспечиван зации, по нашему мнению, является операн ется подшиванием дна желудка вокруг ция Торека с последующей пластикой пищен эзофагогастроанастомоза по типу фундо вода во второй этап.

пликации. Дренируют и ушивают плевральн Очень часто опухоли верхней и средней ную полость. Вводят дренажи в углы шейной трети грудной части пищевода оказываются раны.

неоперабельными.

Garlock и Klein сообщили, что из 43 Ра к с р е д н е й т р е т и г р у д но й больных, которым был наложен супрааор- ч а с т и п и ще в о д а. Впервые оперативн тальный пищеводно-желудочный анастомоз, ные доступы и технику операций на грудной умерли 14 (32 %). части пищевода предложил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение.

Harrison и Pieket (1950) удаляли одномон ментно высоко расположенные опухоли пищен вода из трех разрезов: правосторонней торако Техника операции Насилова. При раке верхней томии в третьем межреберье с мобилизацией трети грудной части пищевода производят разн пищевода, лапаротомии с мобилизацией желудка рез в виде четырехугольного лоскута с основан и шейного разреза с наложением пищеводно нием у позвоночника и свободным концом у левой желудочного анастомоза. Подобную методику лопатки. Резецируют IIIЧVI ребра, перевязыван применил McKeown (1976) у 87 больных (летальн ют межреберные артерии, отслаивают плевру ность составила 14,9 %). Не получила широкого латерально, проникают в заднее средостение и распространения чрезстернальная резекция пищен выделяют пищевод. При поражении нижней трети вода, предложенная Wangensteen (1954).

грудной части пищевода делают аналогичный Hegmann (1959) применял при раке верхней разрез справа с резекцией 4 нижних ребер.

и средней трети грудной части пищевода трех И. И. Насилов разработал также две методики этапную операцию. В первый этап удаляют грудн операций на пищеводе. При обширных поражен ную часть пищевода из правостороннего доступа, ниях он предлагал производить резекцию пищен во время лапаротомии мобилизуют желудок и вода и оба конца его выводить в рану в виде накладывают гастростому. Через 10 дней желудок свищей, а при небольших Ч после иссечения проводят загрудинно и еще через 8 дней наклан опухоли накладывать анастомоз по типу конец в дывают шейный пищеводно-желудочный анастон конец. Первую такую операцию произвел моз.

А. А. Бобров в 1889 г. В последующем предн А. А. Олыпанецкий (1958) разработал на трун ложены модификации операции Насилова, обесн пах сегментарную пластику верхней трети грудной печивающие доступ ко всем отделам пищевода.

части пищевода свободным участком тонкой кишн Gregoire (1923) разработал внеплевральный, ки, сосуды которой соединяют с внутренними внебрюшинный доступ к нижней трети грудной грудными артерией и веной.

части пищевода и кардиальной части желудка.

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при Однако при раке пищевода задняя медиастино опухолях верхней и средней трети грудной части томия не обеспечивает достаточного доступа, не пищевода удалять почти весь орган и замещать позволяет полностью удалить околопищеводную его тонкой или толстой кишкой, проведенной через клетчатку с лимфатическими узлами, а также правую плевральную полость впереди корня легн представляет опасность из-за возможности пон кого. После мобилизации пищевода последний вреждения медиастинальной плевры. В настоян пересекают над диафрагмой, дистальный конец щее время заднюю медиастинотомию по Насилову ушивают. Мобилизованный пищевод располагают применяют по особым показаниям при нагнои впереди корня легкого, свободный конец его перен тельных процессах в заднем средостении.

вязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Стремление избежать опасностей, свян Во время лапаротомии выкраивают транспланн занных с открытым пневмотораксом, прин тат, который проводят на шею с помощью нитей вело к разработке других внеплевральных после шейной медиастинотомии.

методов на грудной части пищевода.

Во второй этап (спустя 8Ч10 дней) накладын вают шейный анастомоз. Из 7 оперированных Denk (1913) разработал на трупах шейно умерли 2. брюшной способ удаления грудной части пищево да (операция тоннелирования). При этом пищен зуют начальный отдел тонкой кишки для вод тупо выделяли рукой, введенной через пищен тонкокишечной пластики, перевязывая 3Ч водное отверстие диафрагмы и через шейный 4 брыжеечных радиальных сосуда. Длина разрез. Попытку удалить пищевод по методу Ден кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем ка с последующей пластикой желудком предприн няли Kiimmell (I921) и Gohrbandt (1927).

выполняют шейную медиастинотомию. Разн Kiimmell выделял пищевод тупо пальцем со стон рез на шее слева углубляют по направлен роны щей и пищеводного отверстия диафрагмы, нию к пищеводу. Последний осторожно вын после чего мобилизовал желудок. Через шейную деляют, чтобы не повредить возвратный рану он извлекал пищевод с желудком, который при этом располагался и заднем средостении.

нерв. Выделение пищевода производят Пищевод с опухолью резецировал. Анастомоз так же, как и снизу, применяя медиастин желудка с шейной частью пищевода, по мнению нальные крючки, под контролем зрения, тун Kummel, может быть наложен как одномоментно, пым и острым путем. Закончив выделение так и во второй этап. Оба оперированных больн ных умерли от повреждения плевры, осложнивн пищевода, операцию продолжают со сторон шегося гемотораксом. Безуспешными были также ны брюшной полости. Надсекают пищевод попытки Gohrbandt удалить пищевод по методу в месте перехода его в желудок до слин Денка с последующим проведением желудка подн кожно. Первую успешную операцию тоннелирон зистой оболочки, прошивают, перевязывают, вания по методу Дейка выполнил в 1933 г. Grey отсекают. Культю слизистой оболочки пон Turner. В нашей стране такой способ применил гружают серозно-мышечными швами.

А. И. Савицкий, однако у 9 больных операция К культе пищевода фиксируют петлю тонн была безуспешной.

кой кишки, предназначенную для пластин ки и, потягивая за пищевод, извлекают его Наиболее совершенный внеплевральный через шейную рану вместе с тонкой кишкой.

способ удаления грудной части пищевода Накладывают на шее пищеводно-кишечный разработал и с успехом применил в клинике анастомоз, шейную рану зашивают и дрен А. Г. Савиных (1944). Он предложил удан нируют. В заключение накладывают гастро лять всю грудную часть пищевода, выделяя стому. В. С. Рогачева (1968) указывает, ее сверху со стороны шеи до бифуркации что гастростома показана для профилактики трахеи и снизу после сагиттальной диа атонии желудка и для раннего кормления фрагмокруротомии с помощью специальнон больного, что приобретает особое значение го инструментария под контролем зрения.

при несостоятельности шейного анастомоза.

Одновременно на место удаленного пищевон да в заднее средостение проводят мобилин Залогом успешного применения операции зованную петлю тонкой кишки, соединяюн Савиных является точная дооперационная щуюся с шейной частью пищевода.

диагностика, позволяющая исключить прон Техника операции Савиных. После лапа- растание опухоли пищевода в клетчатку средостения и медиастинальную плевру.

ротомии мобилизуют левую долю печени, производят широкую сагиттальную диа- Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), эта операция показана только в I и II стадин фрагмотомию и двустороннюю круротомию.

ях рака пищевода, когда опухоль не выхон Для этого вначале прошивают, перевязыван дит за пределы стенки пищевода. Из ют и пересекают нижнюю диафрагмальную резекций пищевода по поводу рака пищен вену. Диафрагму рассекают по средней лин вода и кардиальной части желудка методика нии на 6Ч7 см. Пересекают обе ножки Савиных была применена у 66 больных диафрагмы. При этом следует помнить о (летальность составила 15 %).

близком расположении плевральных синун сов и пересекать ножки диафрагмы по Новый этап в хирургическом лечении рака частям, отодвигая плевральные синусы средней трети грудной части пищевода латерально. Брюшную часть пищевода связан с разработкой трансторакального берут на держалку и производят двустон доступа к грудной части пищевода.

роннюю ваготомию. С помощью специальн В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал ных медиастинальных крючков различных на трупах и в эксперименте трансторакальн размеров и пищеводных ложек выделяют ный доступ к пищеводу. Выполненная им из средостения пищевод с окружающей на собаках операция состояла в следующем.

клетчаткой и лимфатическими узлами.

Грудную полость широко вскрывали левон Постепенно вводя медиастинальные крючки сторонним переднебоковым разрезом с больших размеров, выделяют пищевод нен выкраиванием кожно-мышечно-реберного сколько выше бифуркации трахеи. Мобилин лоскута по шестому-десятому межреберью.

После вскрытия средостения иссекали учасн седьмому межреберью с пересечением VII, ток пищевода длиной от 1,5 до 4 см, и VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относин отрезки сшивали по типу конец в конец. тельно легко был выделен из средостения с После ушивания грудной полости из нее опухолью. После пересечения пищевода отсасывали воздух. Из 10 оперированных ниже опухоли нижний конец его был инваги В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 1 до нирован в желудок, а верхний вместе с 3 мес. опухолью выведен через шейный разрез;

опухоль была удалена, а верхний конец Первую попытку осуществить в клинике пищевода выведен в виде стомы. В послен резекцию грудной части пищевода по методу дующем пищеводный и желудочный свищи Добромыслова предпринял в 1903 г.

были соединены резиновой трубкой. Больная П. И. Шатилов, но операция закончилась жила после операции 13 лет и умерла от неудачно. Трансплевральную резекцию пин пневмонии. Вторая успешная операция щевода при раке средней трети грудной была выполнена Eggers (1925).

части пищевода впервые с успехом выполн нил Thorek в 1913 г. Предварительно нан Правосторонний чресплевральный доступ ложив гастростому, он удалил опухоль к пищеводу впервые применил в клинике, пищевода через левосторонний доступ по но безуспешно Baumgartner (1914). Автор избрал этот доступ из-за отсутствия спран ободочной кишками или желудком (В. И. Кан ва дуги аорты и легкости пересечения нен занский, 1960, 1973;

Б. В. Петровский, парной вены. В клиническую практику 1961;

А. А. Русанов, 1964, 1969;

Scanlon чресплевральный доступ внедрили Franklin и соавт., 1955, и др.). В отличие от оригин (1942) и Allison (1942). Операция Торека нальной методики операцию выполняют из положила начало новому направлению в хин правостороннего доступа.

рургическом лечении рака грудной части Техника современного варианта операции пищевода Ч двухэтапным операциям, при Торека. Производят правостороннюю тора которых в первый этап удаляют пораженную котомию по пятому-шестому межреберью.

грудную часть пищевода с опухолью, а во Легкое отводят кпереди. Рассекают медиа второй Ч создают искусственный пищевод.

стинальную плевру, перевязывают и перен В настоящее время многие хирурги выполн секают непарную вену (рис. 44). Пищевод няют операцию Торека с последующей вместе с опухолью выделяют на всем протян пластикой пищевода спустя несколько месян жении с клетчаткой средостения и лимфан цев при отсутствии признаков рецидива тическими узлами. Во время выделения или метастазирования. Пластику обычно пищевода проводят тщательный гемостаз ;

производят по одной из методик тонкой, и максимально щадят блуждающие нервы.

Рис. 44. Операция Торека:

I Ч перевязка непарной вены;

2Ч выделение пищевода с опухолью;

3 Ч пересечение пищевода, 4 Ч ушивание культи пищевода над кардиальной частью желудка;

5 Ч вид плевральной полости перед зашиванием раны грудной клетки;

6 Ч формирование эзофагостомы;

7 Ч окончательный вид операции Над диафрагмой надсекают мышечную ществляют шейную медиастинотомию, изн оболочку пищевода до слизистой оболочки, влекают весь пищевод с опухолью, резен последнюю перевязывают и пищевод с цируют и формируют эзофагостому. В зан опухолью отсекают. Дополнительно нан ключение производят лапаротомию, ревин кладывают швы на мышечную оболочку, зию кардиальной части желудка, малого погружая культю слизистой оболочки. сальника, печени и накладывают гастро Грудную клетку дренируют и ушивают. Осу- стому.

А. С. Лурье (1965) с целью удаления клетчатки при распространении на нее ракон паракардиальных и чревных лимфатических вого процесса. В связи с этим большинство узлов предлагает следующий вариант операн хирургов предпочитают оперировать опухон ции Торека. После мобилизации пищевода ли средней трети грудной части пищевода его пересекают в верхних отделах и нан из правостороннего доступа. Наибольшее кладывают эзофагостому на шее. Плевральн распространение получили операция, разран ную полость зашивают. Затем производят ботанная Lewis (1946), и ее модификации.

лапаротомию, мобилизуют кардиальную Техника операции Льюиса. Первый этапЧ часть желудка с прилежащей клетчаткой и лапаротомия. Желудок мобилизуют с сохран желудочно-поджелудочной связкой. Левую нением правых сосудов. При поражен желудочную артерию или ее восходящую нии селезеночных и супрапанкреатичес ветвь перевязывают. Пищевод извлекают ких лимфатических узлов мобилизуют с опухолью в брюшную полость и резецин селезенку и хвост поджелудочной железы.

руют вместе с кардиальной частью желудка.

Перевязывают левую желудочную артерию.

В заключение накладывают гастростому Производят пальцевое расширение пищен по Витцелю.

водного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. Брюшную полость ушин Ряд хирургов Ч Beck, Baronofsky (1960), вают. Затем больного укладывают на левый Ю. Е. Березов (1961), Burney (1961), Uebermuth (1961) вначале выполняют эзо- бок и производят правостороннюю торакон томию по пятому межреберью. Рассекают фагопластику, а затем (во второй этап) удан медиастинальную плевру и перевязывают ляют пищевод.

непарную вену. Выделяют пищевод с Наряду с двухэтапной операцией Торека опухолью. При этом следует уделять вниман для оперативного лечения рака средней трен ние кровоснабжению сохраняемой части ти грудной части пищевода применяют пищевода (наилучшие условия имеются на одномоментную резекцию пищевода с пласн уровне дуги аорты). Кроме того, нужно тикой желудком. В 1943 г. Garlock впервые стремиться сохранить ветви блуждающих с успехом выполнил резекцию пищевода нервов, идущие к воротам легкого. Мобин с наложением пищеводно-желудочного лизованный желудок извлекают в грудную анастомоза в плевральной полости.

полость. Пищевод пересекают над желудн Техника операции Гарлока. Производят ком и культю инвагинируют (рис. 45).

левостороннюю торакотомию по седьмому Резецируют пораженный участок пищевода межреберью с пересечением VЧVII ребер и накладывают пищеводно-желудочный у позвоночника. Пищевод выделяют на всем анастомоз. Для уменьшения растяжения протяжении от дуги аорты до диафрагмы, желудка его подшивают к краям плевры.

после чего осуществляют диафрагмотомию.

Наиболее высоко расположенную часть Мобилизуют желудок с сохранением пран желудка фиксируют к куполу плевры, окутын вых сосудов и общего ствола левой желун вая пищевод желудком. Lewis выполнил дочной артерии. После мобилизации желун операцию в два этапа с промежутком док пересекают в кардиальной части и ушин 10 дней, но высказал предположение о возн вают кардиальное отверстие. Пищевод вын можности ее проведения в один этап.

деляют позади дуги аорты и отсекают Holmes Sellors (1947), Santy и Ballivet несколько выше ее. Иногда для выделения (1947) и другие авторы производили пищевода приходится мобилизовать дугу операцию одноэтапно. Чтобы не выполнять аорты путем перевязки межреберных артен напрасно мобилизации желудка, Hollings рий. Накладывают анастомоз между пищен worth и Martinsberg (1952) начинали водом и проведенным впереди и выше дуги операцию с торакотомии, ревизии грудной аорты желудком. Диафрагму ушивают, клетки, установления операбельности опун фиксируя желудок к краям разреза. Грудн холи и лишь затем приступали к брюшному ную полость дренируют и ушивают.

этапу операции.

Операция Гарлока не получила широкого распространения из-за травматичности, Одной из причин неблагоприятных исхон связанной с выделением пищевода из-за дов операции является расхождение швов дуги аорты, формированием под- и над- пищеводно-желудочного анастомоза вследн аортального пищеводно-желудочного анан ствие недостаточности кровоснабжения дна стомоза, удалением лимфатических узлов и желудка. Как показывают исследования шой кривизны желудка. Танталовые швы перитонизируем серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1Ч2 см по большой кривизне, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Распон лагая желудочную трубку в заднем средон стении, накладываем пищсводно-желудоч ный анастомоз по типу конец в конец. При этом обязательно формируем инвагинацион ный анастомоз для профилактики рефлюкс эзофагита. С этой целью накладываем се розно-мышечные швы, отступя 2Ч2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Внун тренний ряд накладываем с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов (рис. 46, 3).

Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудной части пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он предложил комбинированный правосторонн ний торако-абдоминальный доступ. Разрен зом по пятому межреберью вскрывают грудн ную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод и пересекают Рис. 45. Границы резекции органов при его выше опухоли. Часть пищевода с операции Льюиса (1) и в модификации опухолью выводят через диафрагмалыюе А. А. Шалимова (2) отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок прон водят через расширенное пищеводное отверн ряда авторов (А. И. Решетов, 1961;

стие диафрагмы в грудную полость, где и А. А. Русанов, 1962), у 25Ч30 % больных накладывают пищеводно-желудочный анан отмечается недостаточное кровоснабжение стомоз (рис. 47). Из 30 оперированных дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев таким образом больных умерли 4 (13,1 %).

(1959) предложил при операции Льюиса не ограничиваться отсечением пищевода у Стремясь уменьшить опасность недостан кардиальной части желудка, а резецировать точности внутриплеврального анастомоза, последнюю и дно желудка. Мы применяем Nakayama (1961) начал применять после аналогичную операцию. Техника ее следуюн резекции грудной части пищевода пред щая. Производим лапаротомию по средней грудинную пластику пищевода желудком, линии. Мобилизуем желудок с сохранением методика которой была разработана Kir кровоснабжения его за счет правых желун schner (1920). Техника этой операции дочных артерий. Пересекаем правую ножку описана нами выше. Аналогичную методику диафрагмы (рис. 46, /). Брюшную полость при раке средней трети грудной части пищен ушиваем. Вскрываем правую плевральную вода впервые применил Taylor (1945). Однан полость по пятому межреберью от угла лон ко в клинике эта операция получила расн патки до реберной дуги. Рассекаем медиа- пространение только после работ Nakayama, стинальную плевру. Перевязываем и перен в связи с чем она и получила название секаем непарную вену. Пищевод выделяем операции КиршнераЧНакаямы.

на 6Ч7 см выше опухоли и полностью Техника операции КиршнераЧНакаямы.

мобилизуем ниже ее. В грудную клетку изн Производят правостороннюю торакотомию влекаем желудок (рис. 46, 2). Пищевод по пятому-шестому межреберью. Рассекан отсекаем не над желудком, а с помощью ют на всем протяжении медиастинальную аппарата УКЛ-60 резецируем часть кардин плевру. Перевязывают и пересекают непарн альной части и дно желудка, выкраивая ную вену. Пищевод выделяют с клетчаткой таким образом желудочную трубку из больн средостения и лимфатическими узлами.

Рис. 46. Операция Льюиса:

I Ч пересечение правой ножки диафрагмы;

2 Ч извлечение мобилизованного желудка в плевральную полость;

3 окончательный вид операции максимально щадя блуждающие нервы.

груди делают тоннель, через который после Пищевод выделяют тупо до кардиальной остановки кровотечения тампонадой провон части желудка, пересекают и ушивают над дят на шею желудок, избегая перекрутов желудком. Грудную полость дренируют и и сдавления его сосудов. Формируют пище ушивают. Затем производят шейную меди- водно-желудочный анастомоз. Для уменьн астинотомию. Мобилизованный пищевод шения натяжения швов Nakayama рекоменн выводят наружу, и опухоль резецируют.

дует удалять в нескольких местах циркуляр После этого вскрывают брюшную полость, но серозно-мышечный слой желудка. Место полностью мобилизуют желудок. Под кожей анастомоза окутывают прядью сальника.

Рис. 47. Операция Накаямы Как подчеркивают некоторые авторы, у японцев маленькая подвижная грудная клетка, а желудок вследствие преимущен ственного питания рисом большой, с хорон шим кровоснабжением, что имеет большое значение при операциях на пищеводе, осон бенно при пластике пищевода желудком.

К сожалению, операции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы из-за тяжести общего состояния больных.

В последнее время Nakayama (1966, 1979) Waddell и Scannell (1957) применили при раке применяет трехэтапный метод лечения больн средней и верхней трети грудной части пищевода ных раком пищевода.

резекцию пищевода с одновременной пластикой При раке средней и верхней трети грудн желудком, проводя его загрудинно. Операция заключается в следующем. Производят правон ной части пищевода используют и другие стороннюю торакотомию и частично рассекают варианты желудочной пластики.

грудину. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у В 1912 г. Я. С. Гальперн и A. Jianu независимо кардии и под куполом плевры и грудную часть друг от друга предложили применять для пластин его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушин ки пищевода антиперистальтически расположенн вают. Осуществляют верхнесрединную лапаро ную желудочную трубку из большой кривизны томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым с последующей кожной надставкой. В последуюн желудком применяют при достаточной ширине щем эту операцию усовершенствовали и внедрин анастомозов между левой и правой желудочно ли в клиническую практику Gavriliu (1961) и сальниковыми артериями. Левую желудочную Heimlich (1955). Они начали выполнять тотальн артерию перевязывают ниже развилки. При нен ную эзофагопластику с помощью желудочной достаточном кровоснабжении дна желудка резен трубки из большой кривизны.

цируют проксимальную половину желудка. Таким Техника этой операции подробно описана нами образом, из большой кривизны формируют в разделе Рубцов ые сужения пищевода.

желудочную трубку диаметром 3Ч4 см, которую В 1975 г. Gavriliu сообщил о 536 операциях, загрудинно выводят на шею и соединяют с пищен выполненных по своей методике по поводу водом или глоткой. Подобную операцию без расн Рубцовых сужений пищевода и для замещения сечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Авин удаленного пищевода при раке. У 106 больных лова (рис. 48).

в состав желудочной трубки входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и глотку соединяли с начальной частью двенадцан Заслуживает внимания метод оперативнон типерстной кишки. Осложнения наблюдались у го лечения рака пищевода, предложенный 13 % больных, причем у 7,6 % возникли слюнные свищи. По мнению Gavriliu, операция выполнима Akiyama (1975, 1980). Поскольку при у 95 % больных.

плоскоклеточном раке пищевода любой Рис. 48. Операция Waddell Ч Scannel в модификации О. М. Авиловой:

1 Ч проекция кожных разрезов;

2Ч4 Ч создание загрудинного тоннеля;

5 Ч окончательный вид операции локализации могут поражаться лимфатичен скими узлами, и грудную полость зашивают.

ские узлы как средостения, так и вдоль Больного укладывают на спину, открывают малой кривизны и по ходу левой желудочн брюшную полость, удаляют малую кривизну ной артерии, он рекомендует удалять от угла до дна желудка вместе с лимфатин полностью грудную и брюшную части пищен ческими узлами. Формируют желудочную вода, а также малую кривизну желудка трубку. Пищевод выделяют на шее. Желун вместе с клетчаткой и лимфатическими дочную трубку проводят загрудинно и нан узлами. Операция Акиямы состоит в следуюн кладывают шейный эзофагогастроанасто щем. После эксплоративной лапаротомии моз. Если желудок не может быть испольн брюшную полость временно закрывают.

зован, применяют пластику ободочной кишн Производят правостороннюю торакотомию кой. Из 210 оперированных 2(1,4 %) умерн в пятом межреберье. Удаляют всю грудную ли. Пятилетняя выживаемость составила в часть пищевода с клетчаткой и лимфатичен среднем 34,6 %.

кишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции нередко применяют и при лечении рака пищевода.

Тонкокишечная внутриплевральная эзо фагопластика была предложена С. П. Федон ровым (1908). Он рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и нан кладывать анастомоз с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rienhoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишн ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода ободочной кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть восходящей и правую половину поперечной ободочных кишок с питающей восходящей ветвью левой ободочной артен рии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дисталь ная Ч с тощей кишкой.

Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудной его части впервые успешно выполнили Neville и Glowes (1958). У 7 из 23 больных наступил летальный исход.

Техника операции заключалась в следуюн щем. При раке пищевода, локализующемся выше дуги аорты, применяют правосторонн нюю торако- и лапаротомию. Операцию вын полняют одновременно две бригады хирурн гов. Одна бригада выделяет и удаляет пон раженный участок пищевода, другая Ч мобилизует правую половину ободочной кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройта. Через отверстие в диафрагн ме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз по типу Yamagishi и соавторы (1970) при раке средней и верхней трети грудной части пищевода примен конец в конец, а вторая накладывает нили для эзофагопластики изоперистальтически желудочно-толстокишечный анастомоз.

расположенную желудочную трубку из большой кривизны (модификация операции Рутковского, При раке пищевода, локализующемся 1923), которую проводили подкожно на шею и ниже дуги аорты, применяют левосторонн соединяли с пищеводом. Дистальную ее часть нюю торако- и лапаротомию. Несколько расн соединяли с тощей кишкой.

секают диафрагму, чтобы создать лучший Belsey и Hiebert (1974) разработали методику доступ к нижней трети грудной части пищен удаления грудной части пищевода путем правон сторонней заднебоковои торакотомии в пятом вода и кардиальной части желудка. Для межреберье, мобилизуя желудок через пищеводн пластики в этом случае достаточно мобилин ное отверстие диафрагмы.

зовать поперечную ободочную кишку После резекции нижней трети грудной части Большим достижением восстановительной пищевода и кардиальной части желудка в хирургии пищевода является разработка мен левую плевральную полость проводят транс тодов внутриплевральной тонко- и толстон плантат, который соединяют с пищеводом В последнее время начали применять и желудком. Для анастомоза с желудком внутригрудную сегментарную пластику может быть использовано отверстие, пищевода. Под сегментарной пластикой образовавшееся после отсечения пищевода, пищевода понимают такое восстановление или же после его ушивания анастомоз проходимости пищи по пищеводу, при кон накладывают с передней стенкой желудка. тором не выключается замыкательная Обязательно выполняют пилоропластику. функция кардии. Orsoni (1951) первым вын Варианты внутриплевральной эзофагоплас- сказал мысль о возможности замещения тики представлены на рис. 49, 50. средней трети грудной части пищевода после резекции его по поводу рака коротн Впервые выполнил внутриплевральную ким толстокишечным трансплантатом на пластику рубцово-суженного пищевода обон длинной сосудистой ножке. Варианты вын дочной кишкой П. И. Андросов (1957).

краивания трансплантатов для сегментарн А. А. Шалимов (1967) произвел успешную ной эзофагопластики показаны па рис. 51, резекцию пищевода с одномоментной 52.

толстокишечной эзофагопластикой.

Рис. 49. Внутриплевральная эзофагоплас- Рис. 50. Внутриплевральная эзофагоплас тика правой половиной ободочной кишки тика правой половиной ободочной кишки с сохранением илеоцекального угла с участком подвздошной кишки Рис. 51 Схема выкраивания трансплантатов для сегментарной эзофагопластики:

1 Ч из поперечной ободочной кишки;

2 Ч из подвздошной кишки;

3 Ч из восходящей ободочной кишки;

4 Ч из пон перечной ободочной кишки В последующем внутригрудную сегменн в качестве трансплантата. Для пластики тарную толстокишечную пластику разрабан применяют восходящую, поперечную или тывали Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, нисходящую ободочные кишки, кровоснабн Р. А. Тощаков (1964, 1965, 1971), В. И. Пон жение которых может осуществляться за пов и В. И. Филин (1965). Приводим техн счет любой хорошо выраженной ободочной нику сегментарной толстокишечной пластин артерии. Наиболее удобно выкраивать ки пищевода по Б. В. Петровскому, трансплантат из левой половины поперечн Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964). ной ободочной кишки, которая питается После лапаротомии производят ревизию средней ободочной артерией. Удаляют ободочной кишки, оценивают кровоснабжен большой сальник и мобилизуют левую полон ние различных ее участков и выбирают вину ободочной кишки. От развилки средн участок кишки, который будет использован ней ободочной артерии до нижнего края 5 6- трансплантата поочередно, чтобы не укорон тата. Восстанавливают проходимость тить сосудистую ножку, перевязывают тонкой кишки. Трансплантат проводят прямые сосуды. На уровне верхнего конца позади желудка через отверстия в брыжейке трансплантата перевязывают дугу Риолана поперечной ободочной кишки, малом сальнин и рассекают брыжейку поперечной ободочн ке и расширенное пищеводное отверстие ной кишки до места отхождения средней диафрагмы в плевральную полость. Резецин ободочной артерии. Лишенный питания в руют пораженный участок пищевода. Ана результате мобилизации трансплантата стомозируют оба конца пищевода с трансн участок кишки резецируют. Восстанавливан плантатом по типу конец в конец. В заклюн ют непрерывность ободочной кишки. Прон чение дренируют грудную полость и ушиван водят трансплантат позади желудка, а после ют раны.

диафрагмотомии Ч в правую плевральную Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков (1962) полость, где и соединяют с пищеводом.

разработали сегментарную пластику средн Нижний анастомоз, который накладывают ней трети грудной части пищевода тонкон первым, формируют по типу конец в бок кишечным трансплантатом на двух сосун пищевода, а верхний (после резекции изн дистых ножках. При этом сегмент кишки, бытка кишки) Ч по типу бок в бок.

используемый для пластики, имеет два не зависящих друг от друга источника кровон В. И. Филин (1968) предложил операцию снабжения. Операцию начинают с перевязки сегментарной пластики грудной части пищен и пересечения сосудистой аркады между 1-й вода ободочной кишкой, при которой сохран и 2-й парами кишечных артерий. Перен ненные участки пищевода и сам транспланн вязывают на протяжении 25Ч30 см прямые тат, соединяющий их, располагают под сосуды под кишкой. Затем сохраняют учасн кожей груди.

ток кишки длиной 12Ч15 см (будущий Мы не применяем толстокишечной сегн трансплантат) и снова под кишкой перевян ментарной пластики, отдавая предпочтение зывают прямые сосуды до уровня бифурн тонкокишечной сегментарной пластике.

кации 7-й радиарной кишечной артерии.

Впервые тонкокишечную внутригрудную Резецируют участки кишки, лишенные сегментарную пластику пищевода применин питания. Перевязывают и пересекают ли в 1958 г. Katsura и соавторы. Они вын 3Ч6-й радиарные кишечные сосуды, рассен полнили ее у 5 больных после резекции кают бессосудистые участки под аркадами.

средней трети грудной части пищевода по Восстанавливают непрерывность тонкой поводу рака. Техника этой операции слен кишки, после чего трансплантат проводят дующая. В положении больного на левом в грудную полость и накладывают пищевод боку вскрывают разрезом по пятому-шесто но-кишечные анастомозы. В клинике эту му межреберью грудную клетку. Произвон операцию впервые выполнили Т. А. Сувон дят ревизию и устанавливают возможность рова и Р. А. Тощаков (1962).

выполнения радикальной операции. Затем больного поворачивают на спину и выполн Мы применяем сегментарную тонкокишечн няют лапаротомию. В рану выводят начальн ную эзофагопластику, разработанную ные петли тонкой кишки и оценивают А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым сосудистые аркады. Берут на лигатуру учасн (1971) с использованием участка подн ток тонкой кишки, достаточный для замен вздошной кишки. Техника этой операции щения дефекта в пищеводе. Оральный кон следующая. Комбинированным торако нец трансплантата находится между 1-й и абдоминальным разрезом справа по пятому 2-й кишечными артериями. На этом уровне межреберью с рассечением реберной дуги и перевязывают и пересекают сосудистую продлением разреза по средней линии до аркаду. Дистально от аборального конца пупка вскрывают без рассечения диафрагмы трансплантата до уровня 4Ч5-й кишечной грудную и брюшную полости. Рассекают артерии перевязывают все прямые сосуды.

медиастинальную плевру, перевязывают и Лишенный питания участок кишки резецин пересекают непарную вену. Определяют руют над сосудистыми аркадами. Затем величину резецируемого участка пищевода.

перевязывают 2Ч3-ю, а если необходимо, Производят ревизию конечного отдела тонн и 4-ю кишечные артерии. По бессосудисн кой кишки, оценивают кровоснабжение, тым участкам трансплантат отсекают до сон выбирают участок кишки, который будет судистой ножки. Отсекают конец транспланн использован в качестве трансплантата.

Источником кровоснабжения трансплантата является подв.здошно-ободочная артерия.

Трансплантат с питающей подвздошно ободочной артерией мы выделяем при опун холях средней трети грудной части пищевон да. Вначале мобилизуем илеоцекальный угол и конечный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины.

Перевязываем восходящую ветвь подвздош но-ободочной артерии у места ее отхожде ния, сохраняя кровоснабжение илеоцекаль ного угла.

Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40Ч45 см от илеоцекально го угла. Длина трансплантата 25Ч30 см.

На уровне верхнего края трансплантата перевязываем и пересекаем сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансн плантата до участка, расположенного на расстоянии 10Ч12 см от илеоцекального угла, перевязываем все прямые сосуды.

Лишенный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосудистыми аркан дами. Последовательно в проксимальном направлении перевязываем и пересекаем 2Ч4-ю радиарные кишечные артерии брын жейки тонкой кишки. Рассекаем брюшину по ходу подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной артерий, что создает подвижн ность корня брыжейки. Восстанавливаем непрерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводим позади желудка, через малый сальник и расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное отн верстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяем изоперистальтически с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 1,5Ч2 см длиннее отсеченной Рис. 52. Схема выкраивания транспланн слизистой оболочки. Все слои кишки сшин татов для сегментарной эзофагопластики ваем со слизистой оболочкой и подслизис из подвздошной кишки:

тым слоем пищевода, а мышечную манжетн I Ч по Попову и Филину;

2 Ч по Шалимову ку надвигаем на анастомоз и подшиваем к серозно-мышечному слою кишки (рис.

в паракардиальных лимфатических узлах, 53, 54).

а также ослабленным больным. Резекция Таким образом, при раке средней трети пищевода с одномоментным эзофагогастрон грудной части пищевода в настоящее время анастомозом рекомендуется при небольших применяют две основные операции: 1) эксн экзофитных опухолях и при отсутствии тирпацию пищевода по Тореку с последуюн метастазов. Мы предпочитаем в этом щей эзофагопластикой и 2) резекцию пищен случае выполнять модифицированную опен вода с одномоментным внутриплевральным рацию Льюиса и, как исключение, в осон эзофагогастроанастомозом. Операция Торека бо благоприятных случаях, считаем возн показана при эндофитном раке, обширном можным применение сегментарной эзофагон поражении пищевода, наличии метастазов пластики.

5* Х эзофагеальный (опухоль распространяется на пищевод, кардиальную и дистальную части желудка). Помимо этой локализации мы выделяем эзофагокардиальный рак, когда опухоль исходит из нижней трети пищевода (плоскоклеточный рак) и распрон страняется на кардиальную часть желудка и рак нижней трети грудной части пищен вода без распространения на кардиальную часть желудка.

Разработка техники операций и первые пон пытки оперативного лечения рака нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка относятся к концу прошлого Ч началу настоящего века. В 1894 г. Levy описал технику резекции кардиальной части желудка из чрез брюшинного доступа, разработанную им на трун пах и в эксперименте на собаках. Автор подн черкивал, что швы на пищевод необходимо нан кладывать в косом направлении, что снижает опасность их прорезывания.

В 1895 г. Biondie сообщил о своих эксперин ментах на собаках, которые заключались в иссен чении кардиальной части желудка и соединении пищевода с дном желудка чресплевральным доступом. Вскоре такие же исследования провел на трупах Gosset (1903).

В клинике чресплевральный доступ применили Miculicz (1904) и Sauerbruch (1905). Все попытки Sauerbruch удалить кардиальную часть желудка и нижнюю треть грудной части пищевода из торакального доступа были безуспешны. В 1925 г.

автор сообщил о 50 неудачных операциях.

Kuttner (1905) предложил поэтапный абдоми но-торакальный доступ. В первый этап произвон дят лапаротомию, в случае операбельности Ч ревизию и мобилизацию кардиальной части желудка, а во второй этап после лапаротомии трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно желудочный анастомоз (при помощи пуговки Рис. 53. Пищеводно-кишечный анастомоз Мерфи).

при сегментарной пластике пищевода Henle (1908) выполнял вначале торакотомию, а затем лапаротомию.

В последующем поэтапный абдоминальный Рак нижней трети грудной доступ разрабатывал Wendel (1910). Janeway части пищевода и кардиаль и Green (1910) предложили вскрывать грудную ной части желудка. Принципы и брюшную полости разрезом по восьмому хирургического лечения при раке этих лон межреберью от подмышечной линии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению кализаций одинаковые, хотя по гистологин к пупку.

ческому строению рак нижней трети пищен О первой успешной резекции кардиальной части вода является плоскоклеточным, а рак карн желудка при раке из чрезбрюшного доступа дии Ч железистым. В зависимости от степен сообщил в 1908 г. Volcker. Благоприятный исход операции Фёлькера во многом зависел от удлинен ни поражения пищевода и желудка А. А. Рун ния брюшной части пищевода путем пересечения санов (1966) различает несколько разнон блуждающих нервов, как рекомендовал еще в видностей рака: 1) кардиальный (опухоль 1894 г. Levy. Для улучшения доступа к кардиальн локализуется в пределах кардиальной части ной части желудка Kocher (1911) предложил мобилизовать левую долю печени путем пересечен желудка);

2) кардиоэзофагеальный (пон ния венечной связки печени, Clairmont (1921) Ч ражены кардиальная часть желудка и пищен пересекать ножку диафрагмы, Horhammer вод) ;

3) гастрокардиальный (опухоль зан (1923) Ч надсекать диафрагму в области пищен хватывает кардиальную и дистальную части водного отверстия. К. П. Сапожков (1930) рекон мендовал пересекать сухожильную часть диа желудка, не переходя на пищевод;

4) гастрон Рис. 54. Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и тонкокишечной (2) эзофазо пластики фрагмы на 2Ч2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) В 1946 г. резекцию кардиальной части желудка разработал оригинальную методику мобилизации из чресплеврального доступа успешно выполнил пищевода (диафрагмокруротомию), которая Б. В. Петровский.

позволила значительно облегчить наложение Впервые полностью удалил желудок из трансн анастомоза. Первую успешную резекцию кардин торакального доступа Sweet, который в 1945 г.

альной части желудка из абдоминального достун опубликовал данные о 18 таких операциях.

па в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в В СССР первая успешная гастрэктомия с прин два этапа. Сначала он мобилизовал кардиаль- менением этого доступа была выполнена в 1946 г.

ную часть желудка и брюшную часть пищевода Б. В. Петровским.

и фиксировал последний к краям диафрагмально В 1932 г. Ohsawa после многочисленных го отверстия, а через 8 дней удалил желудок и экспериментов на животных впервые предложил наложил пищеводно-желудочный анастомоз.

комбинированный абдомино-торакальный доступ В 1913 г. Zaayer," разбив операцию на два при раке кардиальной части желудка и нижней этапа, впервые успешно удалил из торако-абдо- трети грудной части пищевода. Этот доступ являн минального доступа опухоль кардиальной части ется в настоящее время общепринятым. Ohsawa желудка с переходом на пищевод. О благоприятн вскрывал брюшную полость разрезом по средней ных результатах этой операции позже сообщил линии или слева параректально, от пупка до Hedblom (1922). хряща VII ребра, и производил ревизию брюшн ной полости. В операбельных случаях продлевал В последующие годы с успехом выполнили разрез вверх на боковую поверхность грудной резекцию кардиальной части желудка и нижней клетки до нижнего угла лопатки. Грудную пон трети грудной части пищевода из трансторакальн лость вскрывал по седьмому межреберью, косо ного доступа Sauerbruch (1932), Nissen (1937), рассекал диафрагму от места прикрепления ее Adams и Phemister (1938) и Gar lock (1943).

к ребрам до пищеводного отверстия. Следующим В нашей стране операцию этого типа впервые этапом операции была резекция нижней трети произвел В. И. Казанский (1945), но безуспешно.

грудной части пищевода и кардиальной части моза были выполнены из трансторакального дон ступа во второй этап.

желудка с наложением пищеводно-желудочного Совершенствование техники оперативных вмен анастомоза в плевральной полости (рис. 55).

шательств по поводу рака нижней трети грудной На основании результатов собственных эксперин части пищевода и кардиальной части желудка ментов Ohsawa установил, что после резекции продолжалось. А. А. Русанов (1955) предложил пищевода в дне желудка нарушается кровообран следующую методику. Вместе с пораженным щение, и поэтому он считал необходимым участком пищевода резецируют кардиальную удалять его. Пищеводно-желудочный анастомоз часть желудка и часть малой кривизны. Дефект автор накладывал у большой кривизны. Из в оставшейся части желудка зашивают так, что больных, которым была применена эта методика, из большой кривизны и дна желудка образуется выздоровели 9, причем у 5 из них операцию вын трубка, которую перемещают в грудную полость полняли в грудной полости. В 1946 г. Garlock вместе с мобилизованной селезенкой и хвостом полностью воспроизвел предложенный Ohsawa поджелудочной железы, где и анастомозируют доступ. В литературе в последующем этот способ с пищеводом. Эта методика улучшает условия стали именовать способом ОсавыЧГарлока.

сращения в области анастомоза.

В 1937 г. Marshall успешно оперировал больн П. А. Андросов (1960) предложил при опухолях ного, страдающего раком кардиальной части жен нижней трети грудной части пищевода одномон лудка, применив комбинированный доступ в два ментно замещать резецированный участок пищен этапа с промежутком 10 дней. Вначале во время вода ободочной и тонкой кишками. При этом после лапаротомии была мобилизована проксимальная медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью половина желудка с опухолью. Резекция опухоли выделяют из средостения. Брюшную часть пищен и формирование пищеводно-желудочного анасто вода перевязывают шелковой нитью. Ниже лиган туры пищевод пересекают, дистальную культю егоинвагинируют в желудок. Мобилизуют правую половину ободочной кишки на ножке из средней ободочной артерии. Восстанавливают проходин мость ободочной кишки. Один конец транспланн тата вшивают в желудок, а второй через сделанн ное отверстие в плевре вводят в грудную полость.

После правосторонней торакотомии удаляют пораженную часть пищевода и накладывают пищеводно-толстокишечный анастомоз. Аналон гичная методика применена автором и при испольн зовании тонкой кишки. Об успешном применении тонкокишечной пластики при раке нижней трети грудной части пищевода сообщили С. И. Бабин чев и Б. С. Брискин (1970).

П. Н. Напалков (1963, 1969) предложил при обширном кардиоэзофагеальном раке у ослабн ленных больных прибегать к двухэтапным операн циям с демукозацией грудной части пищевода.

При этом для резекции кардиоэзофагеальной зоны используют абдомино-медиастинальный мен тод Савиных, слизистую оболочку грудной части пищевода отслаивают бескровно с помощью специального демукозатора. Обнажают шейную часть пищевода, надсекают мышечную оболочку, извлекают слизистый цилиндр и выводят его под кожу груди. Накладывают гастростому. Во втон рой этап производят эзофагоеюнопластику по РуЧГерцену. Из 23 оперированных таким обран зом больных умерли 6.

А. А. Шалимов (1962) предложил оперирон вать опухоли нижней трети грудной части пищен вода и кардиальной части желудка из абдомино торакального поэтапного доступа. Во время лапан ротомии мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов и пересекают левую ножку диафрагмы. Затем производят торакотомию в седьмом межреберье, выделяют желудок без расн сечения диафрагмы, резецируют его пораженную часть, пищевод анастомозируют с культей желудка. При обширных поражениях этой обн Рис. 55. Резекция кардиальной части жен ласти А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1970) лудка и нижней трети пищевода по Оса- выполняют операцию из комбинированного тора ве Ч Гарлоку:

ко-абдоминального доступа с рассечением реберн 1 Ч проекция кожного разреза;

2 Ч диафрагмотомип;

ной дуги и частичной срединной диафрагмото 3 Ч резекция кардиальной части желудка и нижней мией с сохранением иннервации диафрагмы.

трети пищевода Таким образом, в настоящее время при бов является абдоминальная проксимальн операциях на кардиальной части желудка и ная резекция желудка, которая возможна нижней трети грудной части пищевода прин при поражении только кардиальной части меняют следующие доступы: абдоминальн желудка.

ный, чрездиафрагмальный по Савиных, комн Е. А. Печатникова (1965) считает, что бинированный абдомино-торакальный, чрезбрюшинный доступ показан: 1) при нан трансторакальный.

чальных формах поражения кардиальной и субкардиальной частей желудка без вовлен Метод выбора операции при раке нижней чения в процесс пищевода, при наличии трети грудной части пищевода и кардиальн длинной брюшной части пищевода и ной части желудка зависит от характера подвижного желудка;

2) у пожилых больн роста опухоли и распространения ее на ных с сердечно-легочной патологией, если желудок и пищевод. При поражении только опухоль не распространяется выше диан кардиальной части желудка показана субн тотальная проксимальная резекция из чрез- фрагмы;

3) при функциональной недон статочности легких. В остальных случаях брюшинного доступа, или гастрэктомия, она рекомендует применять трансплевральн если инфильтрация опухоли распространян ный метод, который обеспечивает тщательн ется ниже угла желудка. При раке кардин ное соблюдение онкологических требований.

альной части желудка с переходом на брюшную часть пищевода субтотальную Субтотальная проксимальная резекция проксимальную резекцию можно выполнить желудка из абдоминального доступа. Эту из абдомино-медиастинального доступа по операцию выполняют при небольших экзо Савиных, При раке кардиальной части фитных опухолях кардиальной части желудн желудка с переходом на наддиафрагмаль ка. Техника операции следующая. Произвон ный отдел пищевода производят субтотальн дят верхнесрединную лапаротомию. Мобин ную проксимальную резекцию, которую лизуют желудок с сохранением правой можно выполнить из комбинированного желудочно-сальниковой артерии, на протян абдомино-торакального доступа по ОсавеЧ жении антральной части желудка намечают Гарлоку или комбинированного абдомино участок для формирования желудочной торакального доступа с частичной срединн трубки так, чтобы линия шла по малой ной диафрагмотомией по Шалимову. Мы кривизне от привратника параллельно больн отдаем предпочтение последнему методу как шой кривизне на протяжении 5Ч8 см;

по наименее травматичному и открывающему второй линии отсекают намеченный канал хороший доступ к месту оперативного от удаляемой части желудка. При раке карн вмешательства. При гастроэзофагеальных диальной части желудка расстояние от опухолях, когда поражены наддиафрагмаль опухоли до линии пересечения должно сон ный отдел пищевода, кардиальная, дисталь ставлять 8Ч10 см. По намеченным линиям ная части желудка, выполняют гастрэкто желудок прошивают с помощью аппарата мию и резекцию нижней трети грудной части УКЛ-60 в два приема. На пищевод нан пищевода из этого же доступа.

кладывают зажим Федорова, и желудок резецируют. По малой кривизне образованн Комбинированный абдомино-торакальн ной трубки поверх механического шва нан ный доступ обеспечивает наиболее ран кладывают второй ряд серо-серозных узлон дикальное удаление опухоли и лимфатичен вых швов. Следующим этапом операции ского аппарата, из этого доступа удобно является формирование пищеводно-желу накладывать анастомоз, менее продолжин дочного анастомоза. В зависимости от телен внутригрудной этап. Однако метод особенностей техники К. Н. Цацаниди и довольно травматичен, так как вскрывают А. В. Богданов (1969) делят пищеводно брюшную и грудную полости с рассечением желудочные и пищеводно-кишечные анастон диафрагмы. При значительном поражении мозы на следующие группы: 1) погружные, кардиальной части желудка выделение ее свисающие в просвет органа;

2) выполненн без рассечения диафрагмы затруднено.

ные с применением пластических приемов;

Менее травматичен способ Савиных, при 3) инвагинационные;

4) анастомозы двух котором плевральную полость не вскрывают, и трехрядными швами по типу конец в конец, но при- распространении опухоли на пищен конец в бок, бок в бок;

5) выполненные с вод выше диафрагмы накладывать анастон помощью сшивающих аппаратов.

моз трудно. Самым легким из всех спосон Приводим технику наложения наиболее Miller и Andrus (1923) предложили следуюн щую методику эзофагогастроанастомоза. После известных пищеводно-желудочных анастон резекции кардиальной части культю желудка мозов.

ушивают наглухо. Пищевод перевязывают, не срезая нити. В месте будущего анастомоза иссен кают серозно-мышечный слой желудка в виде Погружные анастомозы, свисающие в просвет, овала. Слизистую оболочку захватывают зажин органа (рис. 56). Впервые такой анастомоз прин мом и вытягивают в виде конуса, который перен менен Sauerbruch (1905). В 1925 г. его выполнил вязывают у основания. Связывают нити, которын Bircher. Из-за частого омертвения свободного ми перевязывают пищевод и конус слизистой конца пищевода и образования Рубцовых сужен оболочки желудка. Сшивают серозно-мышечный ний этот метод не получил распространения и имен слой желудка и пищевода. Перед завязыванием ет лишь историческое значение.

последнего шва срезают нити, связывавшие пин Пластические анастомозы (рис. 57). Впервые щевод и слизистую оболочку желудка.

такой вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кар диальной части культю желудка проводят под Эзофагогастроанастомоз по Казанскому пищевод и располагают вертикально;

накладын накладывают трехрядными швами между вают эзофагогастроанастомоз по типу конец в горизонтально расположенной культей жен бок. Затем отдельными швами впереди анастомон лудка и пищеводом. При этом культю за сшивают переднюю стенку желудка, укрыван ющую анастомоз.

желудка укладывают под пищевод с таким Рис. 57. Пластические пищеводно-желц дочные анастомозы:

Рис. 56. Погружные пищеводно-желудоч 1 Ч по Kirschner;

2 Ч по Miller, Andrus;

3 Ч по Кан ные анастомозы:

занскому;

4 Ч по Nana, Toader;

5 Ч по Tanner;

6 Ч I Ч по Sauerbruch;

2 Ч по Bircher по Morton, Foyer расчетом, чтобы слева от пищевода имелся как и при инвагинационном эзофагоеюно участок желудка с несколько большим анастомозе, К. Н. Цацаниди (1969) путем диаметром, чем диаметр пищевода. После прокола стенки желудка проводит две длинн формирования анастомоза этим участком ные кетгутовые нити, с помощью которых желудка укрывают анастомоз. после сшивания пищевода и желудка анан стомоз инвагинирует в просвет желудка.

Nana и Toader (1959) предложили Затем накладывает второй ряд швов между следующий способ наложения анастомоза.

С культи желудка отсепаровывают серозно- пищеводом и желудком.

мышечную манжетку шириной 3Ч4 см.

Okada и соавторы (1974) считают идеальн Слизистую оболочку культи желудка ушин ным местом для наложения пищеводно-же вают, оставляя место на малой кривизне лудочного анастомоза заднюю стенку жен для анастомоза. Заднюю стенку пищевода лудка, отступя 3Ч5 см от верхушки мобин подшивают к серозно-мышечной манжетке лизованного желудка. Шейный анастомоз и анастомозируют со слизистой оболочкой накладывают на расстоянии 3 см, внутри желудка. Линию швов анастомоза, а также грудной Ч 5 см. Анастомоз инвагинируют, шов слизистой оболочки на культе желудка прикрывают желудочной стенкой, верхушку укрывают серозно-мышечной манжеткой.

которой подшивают выше анастомоза. Это имеет большое значение для предупрежден Tanner (1956) накладывает анастомоз ния недостаточности швов. Воссоздается со средней, неушитой частью культи желудн острый угол Гиса, что предотвращает рефн ка. Анастомоз укутывает избыточными пен люкс. Эту методику авторы называют задней редней и задней стенками, надвигает их инвагинационной эзофагогастростомией.

на линию швов и пришивает одну к другой и к пищеводу.

Анастомозы с помощью сшивающих Morton и Foyer (1954) после ушивания аппаратов (рис. 58). Пищевод но-желудочн культи желудка наглухо в области верхушки ный анастомоз по типу конец в конец или культи надсекают серозно-мышечный слой. конец в бок может быть наложен с пон Отсепаровывают слизистую оболочку, обран мощью аппарата ПКС-25. После пересечен зуя серозно-мышечную манжетку. Последн ния пищевода выше опухоли на него нан нюю выворачивают, перевязывают сосуды кладывают обвивной шелковый шов. При подслизистого слоя. Иссекают полоску слин формировании анастомоза по типу конец в зистой оболочки желудка высотой 1Ч2 см. конец через дополнительное отверстие в Накладывают анастомоз между пищеводом стенке желудка или неушитый участок по и слизистой оболочкой желудка. Серозно- малой кривизне в культю желудка проводят мышечную манжетку надвигают на пищевод скобочную часть аппарата, а в нее со и пришивают к нему. Таким образом, анан стороны большой кривизны Ч опорную стомоз укрывают высокой серозно-мышечн часть. Головку последней вводят в пищен ной манжеткой из стенки культи желудка. вод и вокруг штока завязывают обвив ной шов.

Инвагинационные анастомозы. Так же, Рис. 58. Пищеводно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью сшивающего аппарата Рис. 59. Пищеводно-желудочные анастомозы, наложенные с помощью двух- и трехрядных швов:

I Ч по LortatЧJacob;

2 Ч по Adams;

3 Ч по Lewis;

4 Ч по De Bakey, Ochsner Стенки пищевода и желудка сближают Sweet, Beisey, Akiyama так сформулирон до метки на аппарате и прошивают. После вали основные принципы, которые необходин удаления аппарата накладывают второй мо соблюдать при наложении пищеводных ряд швов и ушивают отверстие в желудке. анастомозов: 1) тщательное сопоставление краев слизистой оболочки, предупреждение При формировании анастомоза по типу дефектов эпителия;

2) заживление краев конец в бок культю желудка ушивают нан раны должно происходить между пересен глухо, а тубус аппарата вводят через дополн ченными краями соединяемых органов, а не нительное отверстие в культе желудка.

между адвентициальной и серозной обон Анастомозы двух- или трехрядными шван лочками;

3) особое внимание нужно обран ми (рис. 59). В настоящее время в клинике щать на направление вкола и выкола иглы.

применяют главным образом анастомозы по Диаметр сшиваемых органов должен быть типу конец в конец или конец в бок двух одинаков. Игла должна быть направлена или трехрядными швами вручную.

(Lewis, 1946). После резекции кардиальн к центру анастомоза, перпендикулярно к ном части культю желудка ушивают наглун стенке органа;

4) количество шовного матен хо и подводят под пищевод в вертикальном риала должно быть минимальным;

5) обян положении. Накладывают первый ряд швов зательна эффективная внутрипросветная между задней стенкой пищевода и передн декомпрессия.

ней стенкой культи желудка. Рассекают Эзофагогастроанастомоз по Льюису Рис. 60. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза по методике, применяемой авн торами:

1 Ч схема операции;

2 Ч вид культи антрального отдела желудка;

3 Ч наложение первого ряда швов переднюю стенку культи желудка и наклан ем танталовые швы на культе желудка.

дывают узловые швы на заднюю, а затем На заднюю губу анастомоза накладываем на переднюю губу с завязыванием узлов в узловые шелковые швы через все слои стен просвете анастомоза. В заключение наклан нок пищевода и желудка. Отсекаем передн дывают второй ряд серозно-мышечных швов нюю стенку пищевода и сшиваем обе передн на переднюю стенку анастомоза. ние стенки через все слои узловыми шелкон Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу выми швами, завязывая узелки внутрь (Adams, 1949). Желудок пересекают с вын просвета анастомоза. Ушиваем углы анастон краиванием культи желудка из большой моза швами, которые захватывают желудок кривизны. Анастомоз накладывают по типу и стенку пищевода на расстоянии 1,5Ч2 см конец в конец между пищеводом и неуши- от линии ранее наложенных швов с таким той частью культи желудка у большой крин расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в визны. На задние стенки пищевода и культи области анастомоза. На переднюю губу нан желудка накладывают узловые швы, отстун кладываем второй ряд швов Ч серозно-мын пя от края культи 1,5Ч2 см. Послойно шечных узловых, а в слабых местах Ч отсекают пищевод и через все слои пищевон П-образных. Желудочную трубку у анастон да и желудка накладывают швы на заднюю моза фиксируем у пищеводного отверстия и переднюю стенки анастомоза. Следует к диафрагме с захватыванием в шов стремиться к более плотному соприкоснон околопищеводных тканей.

вению слизистых оболочек. При сшивании Субтотальная проксимальная резекция передней стенки анастомоза нужно располан желудка и гастрэктомия по Савиных (рис. 61) гать узелки со стороны слизистых оболон Производят верхнесрединную лапаротомию чек. Последним накладывают П-образный с обходом мечевидного отростка слева.

шов на стыке швов культи желудка и пищен Сагиттальная диафрагмокруротомия по вода. Затем накладывают второй ряд серозн Савиных включает следующие этапы: мобин но-мышечных швов на переднюю стенку.

лизацию левой доли печени, перевязку и пересечение нижней диафрагмальной вены, Мы применяем следующую технику нан сагиттальную широкую диафрагмотомию, ложения пищеводно-желудочного анастомон двустороннюю круротомию, двустороннюю за. Культю желудочной трубки подводим к ваготомию.

пищеводу (рис. 60). Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых Зажимом захватывают треугольную связн швов в средней части культи желудка, ку печени и рассекают ее;

левую долю печен отступя 1,5Ч2 см от танталовых швов. Под ни подворачивают вниз и вправо и удержин наложенным ранее зажимом Федорова расн вают с помощью печеночного крючка.

секаем заднюю стенку пищевода и срезан Вблизи срединной линии прошивают и пере Рис. 61. Субтотальная проксимальная резекция желудка и гастрэктомия по Савиных:

1 Ч рассечение диафрагмы и ее ножек;

2 Ч окончательный вид операции вязывают в двух местах нижнюю диафраг- берную дугу и вскрывают грудную клетку.

мальную вену. Чтобы исключить поврежден При комбинированном доступе мы не прин ние перикарда, его отслаивают новокаином, бегаем к широкой диафрагмотомии, а введенным через диафрагму. При потягиван ограничиваемся экономным срединным расн нии за наложенные лигатуры на диафрагме сечением диафрагмы кпереди на 1Ч3 см с образуется складка. Пересекают нижнюю сохранением разветвлений диафрагмаль диафрагмальную вену и рассекают диан ного нерва (рис. 62). Это уменьшает травма фрагму по средней линии на 8Ч10 см кверху тичность операции и, кроме того, не выклюн и вниз до пищеводного отверстия. Крурото- чает левую половину диафрагмы из акта дын мию начинают с пересечения печеночно-кар- хания, что бывает при широком ее рассечен диальной связки, расположенной над правой нии. Затем начинают внутригрудной этап диафрагмальной ножкой. Надсекают и отн операции. Легкое отводят в сторону, расн слаивают в противоположные стороны брюн секают медиастинальную плевру над пищен шину над правой диафрагмальной ножкой. водом. Пищевод с опухолью тупо выделяют При пересечении обеих ножек нужно помн до уровня нижней легочной вены,пересекают нить о близком расположении плевральных блуждающие нервы. Мобилизованный жен синусов. Справа у 1/3 больных к пищеводу лудок извлекают в плевральную полость и прилежит серозная сумка. При наличии прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, этой сумки отсутствует плевральный синус. отступя от видимого края опухоли 6Ч8 см, с выкраиванием желудочной трубки по больн Перед пересечением диафрагмальной шой кривизне (рис. 63). На пищевод нан ножки тупфером сдвигают в сторону клетн кладывают зажим Федорова и опухоль удан чатку вместе с синусом. После этого нен ляют в одном блоке. А. С. Лурье (1983) большими порциями пересекают диафрагн обращает внимание на важное обстоятельн мальную ножку, сохраняя ее медиально ство: чем тяжелее дисфагия, тем больше задние отделы с проходящими здесь сосудан выражены гнилостные процессы в пищеводе ми. Аналогичным образом пересекают левую около опухоли. Поэтому пересечение пищен ножку. Пищевод становится видимым на вода на расстоянии 4Ч5 см от опухоли 5Ч6 см. Выделяют и пересекают блуждаюн опасно. Чем выше отсечен от опухоли пищен щие нервы, что еще больше удлиняет пищен вод, тем лучше условия для регенерации.

вод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход Формируют инвагинационный пищеводно операции такой же, как при обычной резекн желудочный анастомоз, который располан ции кардиальной части желудка, с той лишь гают в заднем средостении. Анастомоз разницей, что анастомоз формируют с вышен укрывают листками медиастинальной плен лежащим участком пищевода, расположенн вры так, чтобы она, удерживая культю жен ным на 5Ч6 см выше видимого края лудка, ослабляла натяжение швов анастон опухоли.

моза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает Резекция кардии и нижней трети пищевон натяжение швов анастомоза и предупреждан да из комбинированного абдомино-то ет перемещение кишечных петель в плевн ракального доступа (по А. А. Шалимову и ральную полость. Рану ушивают, дренируя С. А. Шалимову). Эту операцию выполнян плевральную полость.

ют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, распространяющихся выше ножек Гастрэктомия с резекцией нижней трети диафрагмы. Техника операции следующая.

пищевода из комбинированного абдомино Больного укладывают на спину, под левую торакального доступа. Эту операцию выполн половину грудной клетки помещают валик;

няют при обширном поражении желудка с левая рука приподнята навесу. Намечают вовлечением в процесс наддиафрагмального разрез грудной клетки по седьмому меж- отдела пищевода. Доступ и ход операции реберью до угла лопатки. Вначале разрезом аналогичны описанной выше резекции карн по краю левой прямой мышцы живота до диальной части желудка и комбинированнон уровня пупка вскрывают брюшную полость го поэтапного абдомино-торакального дон и производят ревизию. В случае операбель- ступа. Отличие состоит в том, что во время ности опухоли осуществляют мобилизацию абдоминального этапа операции мобилизун проксимальной половины желудка с сохран ют весь желудок и ушивают культю двенан нением правых его сосудов. Рассекают рен дцатиперстной кишки. Во время торакаль Рис. 62. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из комбинированного доступа:

1 Ч диафрагмою мия;

2 Ч извлечение кардиальной части желудка в плевральную полость Рис. 63. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из комн бинированного доступа:

J Ч резекция;

2 Ч окончательный вид операции В явно неоперабельных случаях реканали ного этапа операции производят полную зацию можно выполнить без торакотомии мобилизацию кардиальной части желудка и под контролем эзофагоскопа. Для этого нижней трети грудной части пищевода, больному под наркозом (с применением после чего пищевод пересекают, отступя от мышечных релаксантов) проводят через сун видимого края опухоли 5Ч6 см, и желудок женный участок пищевода буж. Затем с с участком пищевода удаляют. Затем через помощью специального проводника в место брыжейку поперечной ободочной кишки и сужения вводят пластмассовую трубку, посн отверстие в диафрагме проводят в грудную ле чего извлекают буж.

клетку начальную петлю тонкой кишки для формирования пищеводно-кишечного анан При низко расположенных опухолях, стомоза. Если брыжейка петли тонкой когда реканализация с помощью эзофагон кишки короткая, ее рассекают ниже сосун скопа резко затруднена, применяют методин дистой аркады в поперечном направлении и ку интубации по Целестену.

сшивают в продольном направлении. При Техника реканализации по Целестену этом пересекают и перевязывают от 1 до 3 и (1952). После лапаротомии производят более кишечных артерий, после чего нан гастротомию и ретроградно в полость рта кладывают пищеводно-кишечный анастомоз проводят буж, к которому шелковой нитью по одной из описанных выше методик. Над фиксируют второй буж с закрепленной на брыжейкой поперечной ободочной кишки конце трубкой. Извлекая оба зонда через накладывают меж кишечный анастомоз, нин гастротомическое отверстие, проводят трубн же которого петли тонкой кишки фиксируют ку через суженный участок. При этом верхн в окне брыжейки поперечной ободочной ний расширенный край трубки располагаетн кишки. В заключение пищеводно-кишечный ся над опухолью. Удаляют нити, фиксирон анастомоз подшивают к краям медиасти вавшие трубку к бужу. Ушивают отверстие нальной плевры, и обе петли кишки фиксирун в желудке.

ют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, К недостаткам реканализации пищевода дренируя грудную полость.

относятся опасность перфорации инфильн Паллиативные операции при раке пищевон трированной опухолью стенки пищевода и да и кардиальной части желудка. Наиболее соскальзывания трубки в желудок.

тягостным для больного симптомом рака Обходные анастомозы. Наилучшими палн пищевода и желудка является невозможн лиативными операциями являются обходные ность принимать пищу. В связи с этим при пищеводно-желудочный и пищеводно-кин отсутствии условий для выполнения ран шечный анастомозы. Идея применения обн дикальной операции для облегчения состоян ходных анастомозов принадлежит Н. Bir ния больного и восстановления проходин cher (1894), который пытался путем кожной мости пищи применяют различные паллиан пластики создать больному с непроходин тивные операции. К ним относятся: 1) мостью пищевода на почве рака новый путь гастростомия;

2) реканализация опухоли;

для прохождения пищи. В 1908 г. С. П. Фен 3) обходные анастомозы.

доров предложил восстанавливать проходин мость пищевода посредством внутриплев Реканализация, или интубация, опухоли.

рального эзофагоеюноанастомоза. Широко Многие хирурги при неоперабельном раке применял обходные пищеводно-желудочный пищевода и кардиальной части желудка применяют вместо гастростомии реканали- и пищеводно-кишечный анастомозы при неоперабельном раке кардиальной части зацию пищевода. Эту операцию больные желудка А. Г. Савиных (1940). Н. И. Ерен переносят психологически легче, поскольку меев (1951), Robertson и Sarjeant (1951) она избавляет их от мучительной необхон рекомендовали выполнять загрудинную димости питаться через резиновую трубку.

эзофагопластику. Ю. Е. Березов (1961) разн Техника реканализации, или интубации, работал паллиативную операцию отключен пищевода зависит от момента установлен ния опухоли. Операция заключается в ния неоперабельности опухоли. Если она пересечении пищевода выше и ниже опухон выявлена во время торакотомии, в пищевод ли, удалении слизистой оболочки из просвен вводят буж и контролируют прохождение та сегмента пищевода, пораженного его через суженный участок. По бужу в опухолью, и в последующей подкожной пищевод проводят пластмассовую трубку, эзофагопластике желудком. Благодаря об которую располагают в суженном участке.

ходному анастомозу больной получает возн дения радиоактивных препаратов в специн можность принимать любую пищу, исключан альном зонде в просвет пищевода. К нен ются неудобства, связанные с наложением достаткам внутриполостного облучения гастростомы, и опасность интубации пищен относятся возможность местной передозин вода. Поскольку паллиативные операции ровки и недостаточное воздействие на рен сопровождаются большой летальностью, их гионарные лимфатические узлы.

следует применять в тех случаях, когда Лучевая терапия сопровождается в разн после вскрытия грудной клетки опухоль личной степени выраженной реакцией, котон оказывается неоперабельной. При опухолях рая может проявляться дерматитом, ла верхней трети грудной части пищевода ринготрахеитом, эзофагитом, пневмонитом и иногда применяют пластику тонкой или пневмосклерозом, миокардитом, изменениян ободочной кишкой. При опухолях средней и ми со стороны кроветворной, нервной и нижней трети грудной части пищевода нан эндокринной систем.

кладывают обходной пищеводно-желудоч Р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о ный анастомоз. Для выполнения этой операн л е ч е н и я р а к а п и ще в о д а и карн ции приходится мобилизовать желудок: при д и а л ь н о й ч а с т и же л у д к а. Рен опухолях нижней трети грудной части пищен зультаты хирургического лечения рака люн вода и кардиальной части желудка Ч около бой локализации оценивают по двум пон половины органа, при опухолях средней казателям: послеоперационной летальности трети Ч весь желудок. Мобилизованный и пятилетней выживаемости. Следует отмен желудок перемещают в грудную полость.

тить, что проводить анализ результатов Анастомоз накладывают на 4Ч5 см выше хирургического лечения рака пищевода и опухоли шириной 4Ч6 см. Линию швов говорить о преимуществах того или иного анастомоза прикрывают передней стенкой метода лечения этой патологии очень трудн желудка. Желудок фиксируют к медиасти но, поскольку применяется большое колин нальной плевре, к пищеводу выше анастон чество методик оперативного лечения. Крон моза и к диафрагме.

ме того, различные авторы по-разному подн считывают число больных, проживших 5 лет В качестве паллиативных операций мы после операции, объединяют результаты применяем реканализацию пищевода и обн лечения рака пищевода и кардиальной ходной пищеводно-желудочный анастомоз.

части желудка. Одни авторы учитывают Первую операцию производим в явно число проживших 5 лет по отношению к неоперабельных случаях, вторую Ч если числу выживших после операции, другие Ч после ревизии грудной части пищевода к числу прослеженных больных, третьи Ч к опухоль оказывается неудалимой.

числу выживших после операции, выполненн Лу ч е в а я т е р а п и я р а к а пин ной 5 лет и более назад. В связи с этим мы ще в од а. Плоскоклеточный рак различн приводим отдельно результаты лечения ран ной локализации обычно хорошо поддаетн ка кардиальной части желудка и пищевода ся воздействию ионизирующего облучения.

при различных методах оперативного вмен Поскольку рак пищевода в большинстве шательства.

случаев также относится к плоскоклеточнон му, как радикальную и паллиативную меру Наибольшая летальность (30Ч40 %) применяют лучевую терапию.

наблюдается после одномоментных операн В настоящее время для лучевой терапии ций типа Гарлока и комбинированных используют рентгеновское излучение, гамн операций типа Льюиса. По данным ма-излучение l 37Cs или 60Со, тормозное излун Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), чение и быстрые электроны. Применяют летальность достигает 40 %;

по сводной дистанционное статическое подвижное и статистике советских хирургов, после резекн внутриполостное облучение. Возможно сочен ции грудной части пищевода с одномоментн тание внутриполостного и наружного облун ным эзофагогастроанастомозом она сон чения. Дистанционную лучевую терапию ставляет 30,5 %.

осуществляют с помощью аппаратов для Наименьшая летальность отмечается посн подвижного рентгеновского облучения, ле двухэтапной операции Торека. Поданным гамматронов, а также различных ускорин А. А. Русанова (1969), летальность после телей частиц с высокой энергией. Внутрин 263 операций составила 12,9 %. Согласно полостное облучение производят путем ввен сводным статистическим данным советских хирургов, из 745 оперированных по методу ленные результаты заставляют хирургов Торека умерли 25 %. Из 559 больных, перен искать новые пути улучшения результатов несших операцию Торека, у 314 (56 %) лечения рака пищевода. Еще в 1951 г.

через 4Ч6 мес выполнена эзофагопластика.

В. И. Казанский писал: По-видимому, для По сводной статистике Postlethwait рационального и наиболее успешного лечен (1979), включающей 9673 операции, летальн ния рака пищевода и кардии надо стать на ность после резекции пищевода по поводу путь поисков возможностей комбинированн рака в 1940Ч1949 гг. составляла 40 %, в ного лечения Ч хирургического и лечения 1950Ч1959 гг.Ч 30 %, в 1960Ч1969 гг.Ч облучением *. О первом опыте комбинирон 25 %,в1970Ч1977 гг. Ч 19 %. Пятилетняя ванного лечения рака пищевода в СССР выживаемость до 1959 г. равнялась 9 %, сообщили в 1955 г. Б. С. Розанов и А. И. Ру в 1960Ч1969 гг. превысила 10 %, в 1970Ч дерман. В последующем этот метод разрабан 1977 гг. достигла 14 %.

тывал Nakayama, который показал, что как Результаты произведенных нами операн первичная опухоль, так и ее метастазы подн тивных вмешательств даны в табл. 5, 6. даются лучевому воздействию. В результате предоперационного облучения уменьшается Ограниченные возможности хирургичен инфильтрация околопищеводной клетчатки, ского лечения, высокая послеоперационная летальность, неудовлетворительные отда- снижается возможность сохранения опухон левых клеток в культе пищевода после резекн Таблица 5. Радикальные операции при раке кардиальном части желудка ции, причем в метастазах наблюдается бон лее выраженная морфологическая реакция, Количество что приводит к улучшению отдаленных рен Операция Умерли больных зультатов.

Поданным Nakayama и соавторов (1967), Проксимальная субтон тальная резекция 148 15 полная деструкция опухолевых клеток в Гастрэктомия 162 пищеводе, удаленном после предоперационн Гастрэктомия по Савиных 48 ного облучения, отмечается у 50 % больных.

Резекция кардиальной В связи с этим Nakayama начал применять части желудка и нижней трети грудной части пищен трехэтапный комбинированный метод лечен вода по Осаве-Гарлоку 51 ния рака средней и верхней трети грудной Резекция кардиальной части пищевода. Вначале накладывают части желудка и нижней гастростому и удаляют паракардиальные и трети грудной части пищен вода из торако-абдоми- чревные лимфатические узлы. Затем провон нального доступа по дят лучевую терапию методом концентрирон А. А. Шалимову и С. А. Шан ванного облучения или крупного дробления.

лимову 94 При этом общую очаговую дозу 516Ч 645 мКл/кг дают за 3Ч4 сеанса через день.

Таблица 6. Радикальные операции при раке пин Спустя 3Ч4 дня удаляют грудную часть щевода пищевода по Тореку. Через 6 мес выполнян Колин ют предгрудинную пластику пищевода чество Локализация Операция Умерли желудком. При трехэтапном методе лечения больн ных 309 больных раком верхней и средней трети грудной части пищевода послеоперационная летальность составила 3,9 %, а при одно Верхняя треть Операция Торека 19 этапном (425 больных) Ч6,8 % (Nakayн грудной части ama, 1979).

пищевода Средняя треть Одномоментная 73 С 1946 по 1974 г. Nakayama выполнил грудной части резекция с плас 1174 резекции пищевода при раке верхней пищевода тикой желудком и средней трети грудной части пищевода.

Операция Торека 95 Благодаря ранней диагностике, предоперан Нижняя треть Операция по Оса- 27 грудной части веЧГарлоку ционной лучевой терапии, предгрудинной пищевода Операция по Оса- 22 Ч веЧГарлоку в мон дификации * Казанский В. И. Чресплевральная резекция А. А. Шалимова грудного отдела пищевода при раке.Ч М.: Мед и С. А. Шалимова гиз, 1951, с. 89.

пластике ему удалось снизить послеоперан на трансплантата, эмпиема плевры, хило ционную летальность до 6 %;

5-летняя торакс) и 2) поздние (рубцовый стеноз выживаемость у мужчин равнялась 10,8 %, пищеводно-кишечного и пищеводно-желун у женщин Ч29,3 % (Nakayama, 1979). дочного анастомоза, стеноз шейного анастон По данным Akakura и соавторов (1965), моза пищевода с трансплантатом, нарушен которые подвергли комбинированному лечен ния моторики искусственного пищевода, нию 117 больных раком шейной и грудной пептическая язва искусственного пищен части пищевода и хирургическому лечению вода).

229 больных, операбельность увеличилась с Ранние осложнения. Кровотечение. Одним 39,7 % при хирургическом лечении до из редких, но опасных осложнений после 82,1 % при комбинированном лечении, прон операций на пищеводе является кровотечен цент резекции возрос с 25,8 до 65,1, то есть ние. При внутриплевральных операциях в 2,5 раза. Пятилетняя выживаемость кровотечение происходит в плевральную пон увеличилась с 13,6 до 25 %. Послеоперан лость с образованием гемоторакса, при за ционное облучение при раке пищевода не грудинной эзофагопластике Ч в переднее получило такого распространения, как предн средостение и брюшную полость, при пред операционное. Чаще всего его проводят в грудинной эзофагопластике Ч в подкожный случае недостаточной радикальности операн тоннель и брюшную полость. Кровотечение ции, при нарушении правил абластики или может возникнуть уже в первые часы после по поводу рецидива. операции и в таком случае связано с сон скальзыванием лигатуры, повреждением Adams, Hare (1953), Akakura, Nakamura сосуда при формировании вслепую тоннеля, (1970) считают, что для улучшения отдан повреждением межреберной артерии при ленных результатов лечения необходимо торакотомии, недостаточным гемостазом.

производить широкую операцию с удален Клиническая картина при этом характеризун нием всей грудной части пищевода при раке ется ухудшением общего состояния больнон любого его сегмента, полностью иссекать го, бледностью кожи, снижением артериальн регионарные лимфатические узлы и дополн ного давления, тахикардией. Наблюдение нительно облучать больного даже после в динамике помогает установить нарастаюн радикальной операции, когда имеется хоть щую анемию.

малейшее подозрение на возможность оставления элементов опухоли или латентн При внутриплевральном кровотечении ных метастазов в лимфатических узлах увеличивается количество отделяемого из средостения, кардиальной части желудка и плевральной полости, в экссудате опреден шейной части пищевода, то есть вне обн ляется высокое содержание гемоглобина.

ласти хирургического вмешательства.

При физикальном и рентгенологическом исн следовании обнаруживается свободная жидкость.

ОСЛОЖНЕНИЯ При кровотечении в подкожный тоннель ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ в последнем определяется нарастающая НА ПИЩЕВОДЕ гематома. Скопление большого количества крови в переднем средостении характеризун ется симптомами сдавления и смещения Операции на пищеводе относятся к средостения. При свободном сообщении одним из самых сложных. Многие из них тоннеля с брюшной полостью кровь может приходится выполнять у ослабленных больн собираться в брюшной полости, в малом ных. Все это создает условия для возникнон тазу. В таких случаях во время лапаротомии вения в послеоперационный период ряда отмечается стекание крови вдоль транспланн осложнений, причиной которых могут быть тата в брюшную полость. Диагностика крон как изменения общего состояния больного, вотечения, его источника в ранний послен так и технические погрешности во время операционный период представляет большие операции. Наблюдающиеся после операций трудности и требует энергичных диагностин на пищеводе осложнения можно разделить ческих и лечебных мероприятий, так как, на две группы: 1) ранние (кровотечение, кроме опасности, связанной непосредственн недостаточность пищеводно-кишечного или но с кровопотерей, под угрозой оказывается пищеводно-желудочного анастомоза, несон жизнеспособность трансплантата.

стоятельность шейного анастомоза, гангрен Лечение начинают с консервативных держимого. В крови отмечается лейкоцитоз мероприятий, которые проводят одноврен со сдвигом влево, в моче появляются бен менно с диагностическими. Однако перен лок, цилиндры.

ливание крови, плазмы, плазмозамените- Анастомоз может вскрываться в средон лей не всегда оказывается эффективным, стение, плевру, аорту (Maillard и соавт., и кровотечение приходится останавлин 1969). Диагностика этих вариантов нен вать путем повторной экстренной операн достаточности анастомоза основана на ции. Для остановки внутриплеврального клинической картине и данных рентгенолон кровотечения производят реторакотомию. гического исследования. Для пищеводно При кровотечении из сосудов переднего медиастинального свища характерны ре средостения после загрудинной эзофаго- миттирующая лихорадка, нарушение сердечн пластики низводят трансплантат и применян ной деятельности, полиморфноклеточный ют тампонаду, а в тяжелых случаях прин лейкоцитоз и расширение тени средостения.

бегают к стернотомии. Пищеводно-плевральный свищ сопровождан ется острой дыхательной недостаточностью После остановки кровотечения удаляют с коллапсом и без него. При рентгенологин сгустки крови из полостей и ложа трансн ческом исследовании в плевральной полости плантата. При кровотечении в брюшную определяют воздух или уровень жидкости.

полость после его остановки производят Внезапно увеличивается отток по дренажу ревизию верхнего конца трансплантата, с наличием желудочного содержимого. При чтобы убедиться в его жизнеспособности.

даче контрастного вещества можно выявить В послеоперационный период окончательно затек в плевральную полость или средостен восполняют кровопотерю, проводят коррекн ние. Определенную роль играет также проба цию нарушений водно-электролитного обмен с метиленовым синим, который после приема на и кислотно-основного состояния.

внутрь можно обнаружить в пунктате из Недостаточность пищеводно-кшиечного и плевральной полости. При большом дефекте пищеводно-желудочного анастомозов. Сан внутриплеврального анастомоза недостан мым тяжелым и частым осложнением операн точность протекает по типу тотальной эмпиен ций на пищеводе и кардиальной части жен мы или ограниченного медиастинита. В слун лудка является несостоятельность швов анан чае пищеводно-аортального свища наступан стомоза. Причинами его могут быть: 1) низн ет обильная рвота кровью и быстрая смерть.

кие пластические свойства тканей у онкон логических больных, связанные с гипопро- Лечение недостаточности пищеводно-ки теинемией, витаминной недостаточностью;

шечного или пищеводно-желудочного анан стомоза заключается в следующем:

2) наклонность к тромбообразованию и как следствие этого Ч некроз стенки пищевода;

1) дренирование плевральной или брюшн 3) ошибки в технике выполнения анастомон ной полости;

при эмпиеме плевры, возникн за;

высокая мобилизация пищевода с нарун шей вследствие недостаточности швов шением его кровоснабжения;

4) натяжение анастомоза, производят повторную операн швов анастомоза;

5) атония культи желудн цию. Благодаря этому удается хорошо дрен ка при пищеводно-желудочном анастомозе. нировать плевральную полость, расправив легкое, что способствует ограничению Несостоятельность швов пищеводно-ки эмпиемы и закрытию небольшого дефекта шечного и пищеводно-желудочного анастон в анастомозе. В случае большого дефекта мозов в зависимости от расположения пон анастомоза удаляют трансплантат, наклан следнего протекает с клиникой эмпиемы дывают шейную эзофаго- или еюностому плевры, медиастинита, перитонита. Чем для питания. При поздней недостаточности раньше возникает недостаточность швов, швов анастомоза и отсутствии дренажа в тем выраженнее клиническая картина. Пон плевральной полости закрытый метод лечен являются резкая слабость, холодный пот, ния эмпиемы можно применять только при боль при глубоком вдохе в животе, грудной отсутствии затеков;

клетке, ощущение сдавления в груди, икота, учащается пульс, повышается температура 2) борьба с интоксикацией и инфекцией:

тела. Состояние больного прогрессирующе переливание крови, плазмы, растворов ухудшается. При пункции плевральной пон электролитов, глюкозы, антибиотикотерапия;

лости получают мутную жидкость, иногда с 3) обеспечение питания. Больному с нен примесью желудочного или кишечного сон достаточностью внутриплеврального ана При гангрене трансплантат теряет тонус, стомоза запрещается питание через рот.

вздувается, не реагирует на перкуссию. По Его кормят через зонд, проведенный ниже ходу кишки образуются уплотнение, отечн анастомоза или через еюностому, которую ность, отмечается гиперемия кожи над лучше всего накладывать по методу Майдля.

кишкой. При одномоментном соединении При недостаточности швов внутрибрюшно трансплантата с пищеводом, кроме указанн го анастомоза через еюностому проводят ных признаков, появляется усиливающийся двойной катетер по АлленуЧДональдсону гнилостный запах изо рта. Одновременно (1942): один катетер для отсасывания и нарастают явления интоксикации, повышан разгрузки анастомоза подводят к области ется температура тела, нарастает лейкоцин соустья, не доходя до него 4Ч5 см, второй тоз, учащается пульс.

для питания Ч в дистальную часть кин шечника.

Для оценки состояния трансплантата снин Недостаточность шейного анастомоза. мают несколько швов на шейной ране и, Причинами недостаточности шейного анан разведя ее края, осматривают верхний стомоза пищевода с трансплантатом явн конец трансплантата. Нижний конец трансн ляются недостаточная длина трансплантата плантата можно осмотреть, сняв несколько и как следствие этого Ч натяжение сосун швов с лапаротомной раны. Иногда сдавле дистой ножки, напряжение тканей и нарун ние трансплантата вызывают скопившаяся шение кровообращения в области соустья. кровь и воздух. В случае некроза' кишка Клинически недостаточность шейного анан становится тусклой, темно-фиолетового или стомоза проявляется гиперемией, прин черно-бурого цвета, теряет эластичность.

пухлостью и образованием свищевого хода При венозном застое в трансплантате кишн в области шейной раны. При возникновении ка также приобретает темно-фиолетовый этого осложнения с шейной раны снимают цвет, но сохраняет эластичность. Окончан несколько швов и, разведя края, дренируют тельно оценить состояние кровоснабжения ее. В последующем лечение проводят по трансплантата можно после динамического принципу лечения гнойных ран. Свищи наблюдения в течение 2Ч4 ч. Большие зан обычно хорошо закрываются. Незаживаюн труднения вызывает ранняя диагностика щие свищи, как правило, возникают при нарушений кровоснабжения при загрудин большом дефекте анастомоза и требуют прин ной пластике. В таких случаях больной жан менения повторных операций. Иногда зан луется на ощущение сдавления и распира живление свища приводит к сужению анан ния в грудной клетке. На шее в области стомоза. В этом случае также производят расположения верхнего конца трансплантан повторную операцию. та появляются вздутие кишки, напряжение и припухлость кожи. Прогрессирующе Гангрена трансплантата. Нарушение крон ухудшается общее состояние больного, нан вообращения возникает вследствие непран растает тяжелая интоксикация. При рентген вильной оценки хирургом достаточности сон нологическом исследовании в кишке опреден судистых, аркад, травмирования их, тромбоза ляются горизонтальные уровни. Однако при сосудов трансплантата, а также недостаточн наличии дистального желудочно-кишечного ного притока крови к трансплантату при анастомоза и достаточном дренировании шоке и невосполненной операционной крово трансплантата эти симптомы иногда отсутн потере. В результате нарушения кровообн ствуют и гангрену трансплантата можно ращения развивается гангрена или огранин предположить на основании ухудшения ченный некроз трансплантата.

общего состояния, тахикардии, повышения Наиболее тяжелые расстройства кровон температуры тела, нарастания лейкоцитоза.

снабжения трансплантата вбзникают в 1 Ч В таких случаях распускают швы шейной 2-е сутки. Легко следить за состоянием исн раны и производят ревизию верхнего конца кусственного пищевода при предгрудинной трансплантата.

пластике. При достаточном кровообращен нии трансплантат сохраняет хороший тон При внутриплевральной пластике первын нус, мягкоэластическую консистенцию, при ми признаками гангрены трансплантата явн перкуссии перистальтирует. Кожа над ним ляются симптомы нарастающей интоксикан не изменена. При перегибе или сдавлении ции, появление в плевральной полости мутн кишки вначале наблюдается выраженная ного выпота, приобретающего впоследствии перистальтика, которая сменяется парезом.

неприятный запах. Особенно тяжелое со Эмпиема плевры и медиастинит. Оба стояние отмечается при одновременном осложнения могут возникнуть вследствие возникновении недостаточности пищеводнон как недостаточности швов анастомоза, так го анастомоза.

и первичного инфицирования полости плен Лечение гангрены трансплантата состоит вры и средостения во время операции. Эмпин в удалении его омертвевшей части независин мо от места расположения. При предгру- ема плевры и гнойный медиастинит могут развиться в любой срок после операции на динной пластике рассекают кожу над трансн грудной части пищевода, но чем раньше плантатом у нижней точки инфильтрации они возникают, тем тяжелее протекают.

или у места начала перистальтики и удан В этом случае в плевральной полости ляют нежизнеспособную часть трансплантан отсутствуют отграничивающие спайки и в та с формированием пищеводной стомы, воспалительный процесс быстро вовлекаетн если был наложен пищеводно-кишечный ся вся плевральная полость или средостен анастомоз. При тотальном некрозе удаляют ние, а иногда они поражаются одновременн весь трансплантат. На кожу накладывают но. Эмпиема плевры и гнойный медиастин редкие швы, и рану, особенно ее нижний нит вызывают вторичное расхождение швов угол, хорошо дренируют.

анастомоза.

Большие технические трудности возникан ют при гангрене трансплантата, проведенн Лечение эмпиемы плевры или гнойного ного загрудинно. Если шейный анастомоз медиастинита без недостаточности швов не сформирован, то можно попытаться нин анастомоза можно проводить закрытым звести трансплантат из загрудинного тоннен методом, применяя ежедневные плевральн ля, поднимая грудину крючками снизу и ные пункции с удалением содержимого, осторожно проталкивая трансплантат сверн промывание плевральной полости растворан ху. Одновременно потягивают трансплантат ми антисептиков и введение больших доз снизу. Если это не удается, прибегают к антибиотиков. При отсутствии эффекта срединной стернотомии. После удаления осуществляют дренирование плевральной омертвевшей части трансплантата в средон полости или средостения, и после улучшен стение вводят антибиотики и дренируют его ния состояния больного снова переходят сверху и снизу, удалив мечевидный отросток.

на закрытый метод лечения. Одновременно В послеоперационный период проводят проводят комплексное общеукрепляющее энергичную дезинтоксикационную терапию.

лечение, антибиотикотерапию.

Антибиотики вводят парентерально и местно Хилоторакс. Это осложнение развивается через подведенные дренажи. При частичном после операций по поводу рака пищевода некрозе жизнеспособную часть транспланн вследствие повреждения грудного протока.

тата можно вывести под кожу в виде свища Профилактика хилоторакса заключается в для питания больного. Если вывести ее не осторожном выделении пищевода из средон удается, накладывают гастро- или еюно стения, тщательном лигировании пересекаен стому.

мых тканей вблизи пищевода. При поврежн дении во время операции грудного протока При некрозе трансплантата, соединенн его следует перевязать. В большинстве ного с шейной частью пищевода, после удан случаев это повреждение диагностируют в ления трансплантата и дренирования средон послеоперационный период по быстрому нан стения шейную часть пищевода приходится полнению жидкости в плевральной полости выводить в виде эзофагостомы. Для питания и по характеру жидкости, получаемой при накладывают гастро- или еюностому.

пункции. При микроскопии пунктата опрен При гангрене внутриплеврального трансн деляются преимущественно лимфоциты.

плантата необходима реторакотомия. Удан В периферической крови отмечаются лимфо ляют некротизированный трансплантат, пения и сгущение крови.

грудную часть пищевода резецируют. Нан кладывают шейную эзофаго- и гастростому.

Основной метод лечения хилоторакса, Плевральную полость промывают раствон возникшего после операций на пищеводе, ром антибиотиков, добиваются расправлен консервативный. Он заключается в прон ния легкого, дренируют плевральную пон ведении плевральных пункций. Одновременн лость. В послеоперационный период провон но назначают общеукрепляющее лечение, дят дезинтоксикационную терапию и назнан диетотерапию, переливание крови, плазмы.

чают антибиотики.

Поздние осложнения. Рубцовый стеноз пищеводного анастомоза. У многих больных няют описанную выше операцию, заключаюн после различных операций на пищеводе щуюся в продольном рассечении анастомоза возникает дисфагия. Различают раннюю и и поперечном его сшивании. Э. Н. Ванцян и позднюю дисфагию. Частой причиной ранн Р. А. Тощаков (1971) используют следуюн ней дисфагии является анастомозит. После щий вариант пластики анастомоза. Рассен ликвидации анастомозита дисфагия полн кают стенку кишки над сужением, иссекают ностью исчезает. При наличии эзофагита рубцы, суживающие анастомоз, накладын причиной дисфагии может быть спазм пищен вают швы на слизистую оболочку кишки и вода. Ее может вызывать также стеноз анан пищевода. Рассеченную стенку кишки ушин стомоза. После операции по поводу рака вают двухрядным швом.

пищевода причиной стеноза чаще всего бын Из-за технических трудностей и опасности вает рецидив рака. Дисфагия в таком случае перфорации пищевода бужирование при лен возникает спустя 6 месЧ1 год после операн чении рубцового стеноза шейного анастомон ции и быстро прогрессирует. Одновременно за не получило распространения.

появляются и другие признаки рецидива и Нарушения моторики искусственного метастазирования. Рубцовый стеноз развин пищевода. В период привыкания больного вается раньше Ч с первых недель после к искусственному пищеводу иногда наблюн операции. В таких случаях дисфагия под даются нарушения акта глотания, что прин влиянием лечения уменьшается. Причину водит к забрасыванию пищи в дыхательн стеноза устанавливают на основании рен ные пути. Эти нарушения вызываются зультатов рентгенологического и эзофаго остаточными явлениями ожога пищевода скопического исследований.

или глотки, операционной травмой и отсутн ствием координированной моторики мышц При доброкачественном стенозе вначале глотки. У большинства больных эти явления применяют консервативные мероприятия проходят самостоятельно в течение первого (антибиотики, спазмолитические средства, года после операции. Лишь в единичных электрофорез с калия йодидом, гидрокорн случаях, когда нарушения глотания связан тизон). При отсутствии эффекта показано ны с продолжающимися процессами рубцен оперативное лечение Ч пластика стеноза.

вания в глотке и надгортаннике, требуются Операция состоит в продольном рассечении пластические операции Ч расширение глон анастомоза с иссечением Рубцовых тканей точного анастомоза, выделение надгортанн и последующим сшиванием краев раны в ника из рубцов.

поперечном направлении.

Довольно распространенным осложнен Различают функциональные и органичен нием эзофагопластики является рубцовый ские нарушения функции искусственного стеноз анастомоза трансплантата с пище-- пищевода. К первым относятся дискинезия, водом или глоткой. Клинически эта патон атония трансплантата и рефлюкс желудочн логия проявляется нарастающей дисфагией. ного содержимого, ко вторым Ч сдавления и Причинами образования рубцового стен перегибы трансплантата (рукояткой грудин ноза шейного анастомоза являются нен ны, диафрагмой), а также провисание достаточность соустья пищевода с трансн избыточной петли трансплантата.

плантатом с последующим вторичным зан Дискинезия и атония трансплантата мон живлением анастомоза, некроз верхней гут быть обусловлены нарушениями иннерн части искусственного пищевода, погрешнон вации трансплантата, а также воспалительн сти в технике операции, приводящие к налон ными изменениями в нем. Клинически эти жению узкого анастомоза. В таких случаях нарушения проявляются дисфагией, тупой, основным методом лечения является повторн распирающей болью по ходу искусственного ное оперативное вмешательство. Поскольку пищевода, длительным застоем в нем принян у большинства больных в области анастон той пищи. При рентгенологическом исследон моза имеется выраженный спаечный прон вании определяется длительная задержка цесс, резко затрудняющий выделение сон контрастного вещества в искусственном устья, операция заключается в резекции пищеводе. Лечение заключается в применен анастомоза и формировании нового соустья.

нии прозерина, тиамина, электрофореза с При этом частично мобилизуют транспланн ацетилхолином на область трансплантата.

тат во избежание натяжения швов анастон Рефлюкс желудочного содержимого в моза. При невыраженных спайках примен искусственный пищевод встречается пре имущественно при антиперистальтическом этого осложнения оперативное и заключаетн расположении трансплантата. При изопери- ся в резекции избыточной петли над сон стальтической пластике пищевода рефлюкс судистой аркадой.

бывает очень редко Ч при антиперистальтин Если удаление избыточной петли связано ческих сокращениях трансплантата. Больн с опасностью нарушения кровоснабжения ные в таких случаях жалуются на частую трансплантата, Э. Н. Ванцян и Р. А. Тоща отрыжку принятой пищей и воздухом, изн ков (1971) рекомендуют накладывать новый жогу и боль за грудиной. Консервативное анастомоз между избыточной петлей и жен лечение такое же, как при рефлюкс-эзофа- лудком или тощей кишкой.

гите. При упорном рефлюксе, угрожающем Пептическая язва искусственного пищен развитием пептической язвы трансплантата вода. Тяжелым осложнением при ззофаго и рубцовой облитерации, производят операн пластике является язва области анастомоза цию (А. Ф. Черноусое и соавт., 1985). Для кишечного трансплантата с желудком.

снижения кислотности желудочного сока Пептическая язва трансплантата возникает возможно применение ваготомии с дренин в результате рефлюкса желудочного содерн рующей операцией.

жимого в кишку с пептическим перевариван нием ее слизистой оболочки. Чаще это Причиной нарушения моторики искусн осложнение наблюдается после тонкокишечн ственного пищевода при загрудинной пласн ной пластики.

тике может быть сдавление трансплантата в верхней апертуре грудной клетки между Клинически пептическая язва транспланн рукояткой грудины и трахеей. У большинн тата характеризуется болью в надчревной ства больных по мере адаптации трансн области, усиливающейся спустя 1,5Ч2 ч плантата эти явления проходят самостоян после еды, изжогой, периодическим кишечн тельно. В упорных случаях приходится прин ным кровотечением, приводящим к вторичн бегать к резекции рукоятки грудины. ной гипохромной анемии. При язве пред грудинного искусственного пищевода в обн При сдавлении трансплантата в пищен ласти язвы иногда образуется плотный водном отверстии диафрагмы или перегибе болезненный инфильтрат с гиперемирован через край диафрагмы и длительном застое ной кожей. Диагностика этого осложнения принятой пищи над местом сужения необхон основывается на клинических признаках и димо оперативное вмешательство, заклюн данных рентгенологического исследования, чающееся в рассечении отверстия и низведен при котором можно обнаружить нишу.

нии избыточной петли в брюшную пон лость.

Лечение больных с пептической язвой искусственного пищевода оперативное: прон При подкожной и загрудинной пластике изводят резекцию над аркадой участка кишн нарушения моторики могут быть вызваны ки с язвой и анастомозом. Отверстие в провисанием избыточной петли транспланн желудке ушивают и накладывают новый тата ниже уровня анастомоза с желудком.

анастомоз между трансплантатом и желудн Клинически они проявляются задержкой ком. В дополнение к этому, если позволяют принятой пищи в провисающей петле и условия, осуществляют ваготомию с пило регургитацией, что подтверждается и при ропластикой.

рентгенологическом исследовании. Лечение II Часть ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИн АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРСТНОЙ ЖЕЛУДКА кишки Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подрен берье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов;

вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части:

кардиальную, дно, тело, антральную и прин вратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см.

Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кар диальной вырезки. Тело желудка находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью Ч с другой.

Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозн де, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка. Такое деление желудн ка соответствует гистологической структуре и гистофизиологическим особенностям его.

Не останавливаясь подробно на анатомии желудка и его взаимоотношениях с окрун жающими органами, мы приведем лишь краткие анатомические и гистофизиоло гические сведения, которые имеют исклюн чительно важное значение в хирургическом лечении заболеваний желудка. Гистологин ческое строение слизистой оболочки В разн личных отделах желудка весьма варьирует.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клен ток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В антральной части находятся привратниковые железы, вырабатывающие слизь. Кроме того, клетки антральной части желудка продуцируют гастрин (рис. 64).

гаются рядом с одноименными артериями.

В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищен вода. При портальной гипертензии эти анасн томозы часто бывают источником кровон течения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интра муральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревн ной артерии. Парасимпатическая иннерван ция желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в сосн таве чревного сплетения (И. И. Бобрик, 1971). Интрамуральные сплетения желудка Рис. 64. Анатомо-физиологическая струкн представлены мышечно-кишечным и-под ел и тура желудка:

зистым сплетениями. Мышечно-кишечное 1 Ч антральная часть;

2 Ч кардиальная часть;

3 Ч дно;

4 Ч тело сплетение играет важную роль в моторной деятельности желудка, о чем свидетельствун Слизистая оболочка антральной части жен ет увеличение числа элементов сплетения лудка распространяется по малой кривизне по направлению от кардиальной части жен в среднем на 8Ч9 см, максимум Ч на 15 см.

лудка к привратнику. Подслизистое сплен Протяженность ее по большой кривизне тение участвует в регуляции секреторной достигает 21 см, в среднем 7Ч8 см. Слин деятельности желудка. В последние годы зистая оболочка тела и антральной части в составе блуждающих нервов выделены желудка отличается как гистологическим нехолинергические неадренергические нерн строением, так и реакцией среды: в теле вы. Медиаторами их, по мнению одних она кислая, в антральной части Ч щелочн авторов, является АТФ (пуринергические ная.

нервы), по мнению других,Ч нейропептиды Кровоснабжение желудка осуществляется (пептидергические нервы).

ветвями чревного ствола Ч левой желудочн ной, печеночной и селезеночной артериями. Лимфатическая система желудка начин Наиболее мощной и важной в практическом нается лимфатическими капиллярами слин отношении явл яется левая желудочная зистой оболочки желудка, переходящими артерия, которая проходит по свободному в ряд сплетений: подслизистое, интраму правому краю желудочно-поджелудочной ральное и серозно-подсерозное.

связки и делится на восходящую и нисн Sappey (1874), Cuneo и Delamare (1900), ходящую ветви. Нисходящая ветвь левой' Rouvier (1932), Д. А. Жданов (1945) в желудочной артерии на малой кривизне соен зависимости от направления тока лимфы диняется с правой желудочной артерией, кон разделили поверхность желудка на территон торая отходит от печеночной артерии. Третьн рии, связанные с лимфатическими узлами, им источником кровоснабжения желудка располагающимися вдоль питающих жен является селезеночная артерия, от которой лудок сосудов.

отходят короткие желудочные артерии, 1. Территория венечной артерии. Охватын идущие в желудочно-селезеночной связке ко вает проксимальные 2/3 малой кривизны, дну желудка. Конечной ветвью селезеночной справа ограничивается малой кривизной, артерии является левая желудочно-сальни слева ее граница располагается левее ковая артерия, проходящая вдоль большой верхушки купола желудка и опускается по кривизны в желудочно-ободочной связке.

направлению к привратнику, ближе к больн Она соединяется с аналогичной ветвью, шой кривизне.

идущей справа из печеночной артерии Ч 2. Территория селезеночной артерии. Зан с правой желудочно-сальниковой артерией.

нимает около 1/3 желудка, прилегающей Вся венозная кровь из желудка оттекан к большой кривизне (от верхушки свода и ет в систему воротной вены. Вены распола- до середины большой кривизны).

типерстные, располагающиеся между гон ловкой поджелудочной железы и двенадн цатиперстной кишкой;

в) подпилорические, находящиеся под привратником и двенадцан типерстной кишкой в области ветвления желудочно-двенадцатиперстной артерии;

г) по ходу печеночных сосудов.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудочн ной и селезеночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов Чк узлам второго порядка, вдоль чревной артерии Ч к узлам третьего порядка.

Секреция желудка регулируется нейрогу моральным механизмом. Классические предн Рис. 65. Схема деления желудка на лимн ставления о фазах желудочной секреции фатические зоны по Ривьеру Ч Саппею.

Зоны: в наши дни значительно расширены и углубн I Ч левой желудочной артерии;

II Ч селезеночной лены. Установлено, что нервные и гумон артерии;

III Ч печеночной артерии.

ральные стимулы взаимодействуют в течен Лимфатические узлы:

I Ч желудочно-сальниковые;

2 Ч субпилорические;

ние всего процесса пищеварения. Блуждаюн 3 Ч печеночные, 4 Ч левожелудочные;

5 Ч паракар щие нервы рассматриваются как пусковой диальные;

б Ч селезеночные и интегрирующий фактор, стимулирующий деятельность главных и обкладочных клен 3. Территория печеночной артерии:

ток, как непосредственно, так и вторично, а) верхнепилорическая, которая является путем стимуляции G-клеток и выделения продолжением территории венечной артерии гастрина. Посредством местных интраму вправо, вдоль малой кривизны антральной части желудка;

б) нижняя желудочно-саль- ральных рефлексов блуждающие нервы прин нимают участие в регуляции секреции никовая;

примыкает к большой кривизне тормозящих желудочную секрецию веществ.

и распространяется от ее середины до Блуждающие нервы также регулируют мон привратника (рис. 65).

торику и эвакуацию из желудка. По совн Лимфатические узлы, в которые оттекает ременным данным, расслабление желудка лимфа из основных лимфатических участков после приема пищи (рецептивная релаксан желудка, объединяются в группы соответн ция) осуществляется посредством нервных ственно артериальным стволам, вдоль кон волокон неадренергического торможения, торых они располагаются.

идущих к желудку в составе блуждаюн 1-я группа. Лимфатические узлы вдоль щих нервов.

левой желудочной артерии: а) кардиальные, состоящие из прекардиальных, юкстакар- Гуморальная стимуляция желудочной диальных и посткардиальных лимфатичесн секреции осуществляется посредством гастн ких узлов;

б) располагающиеся в малом рина, который был открыт Edkins в 1905 г.

сальнике по ходу левой желудочной артен Gregory и Tracy (1964) выделили чистый рии;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации