Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 6 ] --Wilms (1911) накладывал анастомоз с Roux (1909) предложил так называемый нижней, неушитой частью культи желудка у-образный анастомоз. Петлю кишки перен аналогично методике ГаккераЧЭйзельсберга, секают, проводят через окно в брыжейке но проводил кишку позадиободочно и фиксин поперечной ободочной кишки и соединяют ровал ее в окне брыжейки поперечной обон с желудком, а проксимальную часть кишки дочной кишки. После наложения анастомоза вшивают в бок отводящей кишки. В пос Рис. 88 Резекция желудка по Бильрвт-И (прон должение:
3 Ч окончательное формирование анастомоза не. Приводящую петлю дополнительно фикн сируют к передней и задней стенкам больн шой кривизны желудка. Рар и соавторы (1963), выполнившие 2500 операций, отмен чают следующие преимущества модификан ции Нойбера перед способом ГофмейстераЧ Финстерера: анастомоз накладывается изо перистальтически, положение, плоскость анастомоза, ось отверстия более физиологичн ны, перистальтика большой кривизны, отсасывающее действие тощей кишки, подн вешенное состояние приводящей кишки обеспечивают ритмичное, порционное опон рожнение культи желудка, петля для налон жения анастомоза по Нойберу имеет меньн шую длину. Аналогичную методику прин меняет В. П. Малхасян (1963).
Moise и Harvey в 1925 г. предлон жили при наложении желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка попен речно рассекать кишку на половину ледующем были предложены различные ее окружности. У нас сторонниками этой варианты у-анастомоза, отличающиеся спон методики являются М. А. Мазурук и собом соединения желудка и кишки.
Я. Д. Витебский. Такой анастомоз, по их Neuber в 1927 г. предложил свою мон данным, обеспечивает замедленное, порн дификацию способа Бильрот-П, заклюн ционное опорожнение культи желудка, не чающуюся в наложении горизонтально создает затруднений для эвакуации соков из расположенного изоперистальтического приводящей петли.
гастроэнтероанастомоза по большой кривиз Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11 (продолжение):
4 Ч наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки Chrysospathis и соавторы (1962) предлон на желудочно-селезеночную связку с коротн жили при резекции желудка по Бильрот-П кими желудочными сосудами накладывают формировать из большой кривизны жен зажимы и пересекают их. В заключение лудка искусственный привратник. Для этого рассекают пищеводно-диафрагмальную из большой кривизны выкраивают участок связку, а затем малый сальник. Из желу длиной 4 см и шириной 3 см. При дочно-поджелудочной связки выделяют ушивании культи желудка из него образуют левые желудочные артерию и вену, перен трубку, которую суживают гофрирующими вязывают и пересекают их. Таким образом, швами и соединяют с топкой кишкой.
дистальная половина желудка продолжает получать кровоснабжение за счет правых ее сосудов. С помощью аппарата УКЛ- наискось справа налево, снизу вверх Резекция кардиальной желудок прошивают танталовыми скобками.
части желудка На пищевод накладывают зажим Федон рова, и проксимальную половину желудка Резекцию кардиальной части желудка резецируют. Накладывают второй ряд серо обычно выполняют при наличии в ней язн серозных узловых шелковых швов, оставн вы. При резекции кардиальной части по ляя неушитым участок у большой кривизн поводу язвы или других доброкачественных ны для анастомоза. Культю желудка подн заболеваний, требующих оперативного лечен водят под пищевод. Пищеводно-желудочный ния, удаляют не более половины желудка.
анастомоз накладывают со стороны больн Основные этапы резекции: 1) мобилизация шой кривизны по одной из методик, большой кривизны желудка;
2) мобилин обеспечивающих по возможности восстан зация малой кривизны с перевязкой левой новление замыкательной функции кардиальн желудочной артерии," 3) мобилизация двен ной части желудка.
надцатиперстной кишки по Кохеру;
4) рен зекция проксимальной половины желудка;
Замещение утраченной замыкательной 5) наложение пищеводно-желудочного анасн функции кардиальной части желудка возн томоза.
можно следующими способами: 1) создан нием клапанного механизма в пищеводно Техника операции. Мобилизуют левую дон желудочном анастомозе;
2) использованием лю печени путем рассечения треугольной тонко-толстокишечной вставки;
3) пластин связки, а затем оттесняют ее вправо. Мон ческой трансформацией желудка.
билизацию желудка начинают с пересечен ния желудочно-ободочной связки в бессон Для предупреждения рефлюкса Dillard, судистом участке на уровне слияния правой Griffith, Merendino (1954) помещают брюшн желудочно-сальниковой артерии и продолн ную часть пищевода в подслизистый слой жают снизу вверх, от тела желудка к пин задней стенки культи желудка. Над пищен щеводу. На желудочно-ободочную, а затем водом ушивают стенку желудка.
Рис. 89. Резекция кардиальной части желудка с восстановлением замыкательной функции:
1 Ч по Dillard. Griffith, Merendino;
2 Ч по Nolle;
3 Ч по Watkins, Rundless;
4 Ч no Franke;
5 Ч no Шалимову Рис. 90. Пшцеводно-желудочный анастон моз в модификации А. А. Шалимова выми скобками, в зоне будущего гастро эзофагоанастомоза, подводим к культе пищевода и, отступя 2Ч3 см от тантало вого шва на задних поверхностях желудка и пищевода, вначале накладываем, а затем завязываем первый ряд серозно-мышечных швов, захватывая в швы связочно-рубцовые ткани у пищевода. Танталовые швы на желудке срезаем, рассекаем заднюю стенку пищевода у зажима и накладываем на задние губы через все слои пищевода и желудка капроновый однорядный шов.
Срезаем переднюю стенку пищевода и накладываем швы на передние губы пин щевода и желудка, завязывая узелки Franke (1957) после накладывания анасн внутрь. Затем накладываем швы в углах томоза инвагинирует острый край культи анастомоза, отступя от первого ряда швов желудка, как палец перчатки. Затем нан 2Ч3 см и захватывая серозную оболочку кладывает фиксирующие швы между стенн желудка сзади, стенку пищевода с Рубн ками желудка и пищевода. В результате цовыми тканями и связочным аппаратом образуется клапан из стенки желудка. и серозную оболочку передней стенки желудка. При завязывании этих швов анасн Holle (1954) после эзофагогастроанасто томоз погружается в желудок (рис. 90) моза подшивает культю желудка к бокон вой стенке пищевода выше анастомоза, LortatЧJacob (1961) накладывает анасн создавая клапан из стенки пищевода и томоз между пищеводом и неушитой частью желудка.
культи желудка у большой кривизны. Задн Watkins, Rundless, Та torn (1959) подшин ний ряд швов они располагают на больн вают пищевод к передней стенке культи шем, чем обычно, расстоянии от края задн желудка по типу фундопликации, а затем ней стенки желудка (2Ч2,5 см). В рен формируют эзофагогастроанастомоз (рис. зультате задняя губа анастомоза образует 89). своего рода клапан, препятствующий забран сыванию желудочного содержимого в пин Мы создаем клапанный механизм в пи щевод.
щеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Guathmey и Bird (1963) с этой же Культю желудка, закрытую лишь тантало- целью перед наложением анастомоза вык Рис. 91. Пластическая трансформация желудка:
I ~ по КогЫе, Sirac;
2 Ч по Rutkowsky, Lorlat Ч Jacob;
3 Ч по Bandurski;
4 Ч по Sirac;
5 Ч по McGannon;
6 Ч по Som;
7 Ч по Sperling;
8 Ч по Юдаеву;
9 Ч по Ellis Rutkowski (1923) и LortatЧJacob (1949) раивают циркулярным разрезом из передн рекомендовали ушивать культю желудка ней стенки желудка лоскут на ножке.
наглухо и выкраивать из большой кривизны Края серозной и слизистой оболочек сшин трубку, которую анастомозируют с пищен вают обвивным швом между собой. Лоскут водом.
включается в анастомоз и препятствует регургитации. McGannon, Williams, Friesen (1956) предн Еюногастропластика не получила широн ложили замещать резецированную кар кого применения после резекции кардиальн диальную часть желудка привратниковой ной части желудка. В 1919 г. КбгЫ, исходя частью с привратником на сосудистой из того, что при резекции кардиальной ножке. Непрерывность пищеварительного части желудка всегда имеется несоответн тракта восстанавливается с помощью, гаст ствие просветов пищевода и желудка, родуодено- или гастроеюноанастомоза.
предложил использовать изолированную Som (1956) с этой же целью выкраин петлю тонкой кишки на сосудистой ножке вал трансплантат из малой кривизны на и соединять ее с пищеводом и культей питающей ножке с левой желудочной артен желудка. Sirac (1954), ManteufelЧSzoge рией, который соединял с пищеводом и (1956) использовали после резекции кардии пластически измененным желудком.
толстокишечную вставку.
Ellis, Andersen, Clagett (1958) резеци руют кардиальную и привратниковую части желудка. Непрерывность пищеварительного тракта они восстанавливают путем налон жения эзофагогастродуодено- или эзофаго гастроеюноанастомоза (рис. 91).
Другие методики пищеводно-желудочных анастомозов подробно описаны ниже.
Кишечная пластика при резекции желудка Для предотвращения синдромов, возн никающих после резекции желудка по Бильрот-П, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластин ки. Эти операции направлены на вклюн чение в пищеварение двенадцатиперстной кишки, замедление опорожнения культи жен лудка и увеличение емкости последней.
Рис 92. Гастроеюнопластика по Захарову Пластическое замещение удаленной дис тальной части желудка отрезком тонкой кишки впервые предложил и разработал лудка. Затем пересекают отводящую петлю в эксперименте П. А. Куприянов (1924).
тощей кишки и отводящий конец трансн В клинике эта операция была впервые плантата вшивают в культю двенадцатин выполнена Е. И. Захаровым (1938). В посн перстной кишки по типу конец в конец.
ледующем о применении тонкокишечной Проходимость кишечника восстанавливают пластики сообщили Biebl (1947), Henley путем сшивания тощей кишки по типу (1952), Poth (1957), И. Л. Ротков конец в конец. Сшитую петлю тощей кишн (1962) и другие авторы.
ки перемещают через щель в брыжейке поперечной ободочной кишки в свободн Техника гастроеюнопластики по Захан ную брюшную полость. Брыжейку трансн рову. После мобилизации желудка рассекан плантата справа и слева сшивают с остатн ют бессосудистую часть брыжейки поперечн ками желудочно-ободочной связки и фиксин ной ободочной кишки, в отверстие выводят руют к краям разреза брыжейки поперечной начальную петлю тощей кишки длиной 20 см ободочной кишки (рис. 92).
и укладывают изоперистальтически по отнон шению к желудку. По намеченной для рен Biebl (1947), Henley (1952) считают зекции линии желудок пересекают между целесообразным соединять желудок с тонн клеммами, удаляемую часть отворачивают кокишечной вставкой по типу конец в конец.
вправо. Верхнюю половину просвета культи Чтобы получить хорошо кровоснабжаемую желудка со стороны малой кривизны зашин и достаточно подвижную кишечную вставку, вают двухрядным швом. Брыжейку намен Jezioro и Kus (1958) предложили орин ченной для вставки петли кишки рассен гинальную методику выкраивания трансн кают по направлению к корню и мобин плантата. Для этого перевязывают сосуды лизуют настолько, чтобы можно было подн брыжейки у самой стенки кишки в обе вести начальную часть трансплантата к стороны от границ предполагаемого трансн культе желудка без натяжения. Кишечную плантата. Участки кишки, лишенные кровон петлю рассекают в поперечном направлен снабжения, резецируют. Непрерывность нии. Начальный конец образуемого трансн кишечника восстанавливают путем нан плантата зашивают, погружают в кисетный ложения анастомоза по типу конец в шов и подшивают к верхней части кульн конец. Благодаря указанному приему, ти желудка. Между незащитой частью удается значительно увеличить длину брын культи желудка и подведенной кишкой двухн жейки трансплантата и обеспечить наилучн рядными швами накладывают анастомоз по шие условия для его кровоснабжения.
типу конец в бок. Пересекают двенадн Во всех перечисленных вариантах гастн цатиперстную кишку и удаляют часть же роеюнопластики трансплантат располагает Рис. 93. Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка:
I Ч по Куприянову;
2, 6 Ч по Захарову, 3 Ч по Biebl, Henley;
4 Ч по Moroney;
5 Ч по Poth;
7, 9 Ч по Розанову;
8 Ч по Курикуцэ и Урбановичу, 10, 12 Ч по Poth и Cleveland;
И Ч по Роткову ся изоперистальтически. Для замедления (1912), Bircher (1919, 1931), Pieri, Tan опорожняемости культи желудка и создания ferna (1927, 1932). Bircher (1931), выполн условий для ее порционного опорожнения нивший 150 ваготомий, указывает, что эта была предложена антиперистальтическая операция предупреждает возникновение тонкокишечная пластика. Не получили расн пептической язвы после гастроэнтеросто пространения реверсия двенадцатиперстной мии. Stierlin (1920) с целью денервации кишки, а также толстокишечная гастроплас- желудка предложил циркулярно рассен тика. Различные варианты первичной гастн кать серозно-мышечный слой желудка в роеюнопластики представлены на рис. 93. верхней его трети с последующим сшин ванием его. Операция не получила большон го распространения. В 1966 г. эту метон Ваготомия дику начал применять А. Е. Захаров под II аз на н нем трансгастральной ваготомий.
Наряду с резекцией желудка в настоян Latarjet (1921) предложил методику вагус щее время в лечении язвенной болезни ной денервации желудка, напоминающую широко используют операции на блуждаюн селективную ваготомию. Он пересекал лен щих нервах. Разработка и применение вый ствол ниже печеночной ветви и пи этих операций объясняется стремлением хин лорические веточки, идущие по ходу правой рургов сохранить желудочный резервуар желудочной артерии. Затем рассекал сальн и предупредить рецидив язвы, снизить ник вдоль большой кривизны ближе к чрезмерную секрецию соляной кислоты и привратнику. Через сальниковую сумку сохранить часть ее для пищеварения, пересекали желудочные ветви заднего снизить риск для жизни резекции желудка блуждающего нерва. Latarjet и соавторы и частоту ее осложнений.
выполнили 59 таких операций, в ряде Идея операций на блуждающих нервах случаев с дренирующей операцией, и устан при язвенной болезни базируется на данн новили, что тотальная или частичная де ных физиологии пищеварения, в частности нервация желудка не дает тяжелых посн исследованиях И. П. Павлова и его ледствий;
тотальная денервация не вызын школьь~"Двустороннюю ваготомию при вает патологического угнетения моторики язвенной болезни использовали Kuttner желудка (интрамуральная система обеспен дна желудка, продуцирующих соляную кисн чивает моторику), но снижает перистальтин лоту, и в сохранении иннервации антральн ку и замедляет эвакуацию;
денервация вын нои части желудка. Более точно передает зывает вазодилатацию, не распространяюн сущность методики название американских щуюся на слизистую оболочку, уменьшает авторов Ч селективная ваготомия обклан выработку соляной кислоты, не сопровожн дочных клеток. Благодаря этой операции, дается нарушениями трофики. В нашей сохраняются тормозное влияние блуждаюн стране о ваготомии при лечении язвенн щего нерва на выработку гастрина и мон ной болезни впервые сообщил Н. Г. Под торная функция антральнои части желудка.
каминский (1925). Он рекомендовал сочен Селективная проксимальная ваготомия снин тать гастроэнтеростомию с двусторонней жает чувствительность главных и обкладочн стволовой ваготомией для профилактики ных клеток к гастрину, существенно не влияя пептических язв.
на его продукцию. Не нарушая иннерван ции антральнои части желудка, она позвон Широкое распространение получила ваго ляет сохранить порционную эвакуацию из томия как метод лечения язвенной болезни желудка. При этом не изменяется механ с 1943 г. после работ Dragstedt, исслен низм ауторегуляции антральнои частью дования которого составили теоретическую желудка секреции кислоты и не нарун основу применения этой операции при шается естественный пассаж по двенадн язвенной болезни. Однако первый опыт исн цатиперстной кишке. Кроме того, сохранен пользования стволовой ваготомии дал отрин ние иннервации антральнои части желудка цательные результаты. У оперированных делает более эффективной пилоропластику в возникали атония желудка с нарушениями случае ее необходимости. Селективная эвакуации, понос, язва желудка. В связи проксимальная ваготомия не нарушает инн с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать нервации органов брюшной полости в отн ваготомию с дренирующей операцией Ч личие от стволовой ваготомии;
благодан гастроэнтеростомией. Wincberg (1947) рекон ря этому мало изменяются функции пен мендовал сочетать ваготомию с пилоро чени, желчного пузыря, поджелудочной пластикой, Smithwick, Farmer (1946) Ч железы и выделение пищеварительных с резекцией половины желудка, Edwards, гормонов.
Herrington (1947) Чс антрумэктомией, Lagrot и соавторы (1959) Ч с гастроду Некоторые хирурги (Holle, 1968) дополн оденостомией, Hendry (1961) Чс пилоро няют селективную проксимальную вагон пластикой по Финнею Kirk (1965, 1972) Ч томию пилоропластикой, считая, что уменьн с удалением слизистой оболочки антральнои шение времени контакта пищи со слизисн части желудка.
той оболочкой антральнои части желудка вызывает выделение меньшего количества Для устранения неблагоприятных последн соляной кислоты. Другие авторы (Amdrup, ствий стволовой ваготомии, связанных с 1970;
Hedenstedt, 1975) считают более денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваго- целесообразным применение этой операции без пилоропластики. В настоящее время томия, то есть ваготомия с сохранен селективную проксимальную ваготомию нием печеночных ветвей левого и чревн широко применяют при язвах двенадцатин ной ветви правого блуждающих нервов.
перстной кишки, при пилородуоденаль Эта операция получила распространение ных язвах, пилородуоденальных стенозах после работ Jackson (1947), применившего в сочетании с дренирующей операцией.
переднюю стволовую и заднюю селективн Таким образом, существует три основн ную ваготомию;
Franksson (1948) использон ных вида ваготомии: 1) двусторонняя вал двустороннюю селективную ваготомию, стволовая;
2) двусторонняя селективн Burge (1958) Чпереднюю селективную и ная;
3) селективная проксимальная.
заднюю стволовую ваготомию. В последнее десятилетие широко применяют селективн Некоторое время широко была распростн ную ваготомию обкладочных клеток, или ранена двусторонняя селективная ваготон селективную проксимальную ваготомию мия. Основным преимуществом ее по сравн (Griffith, Harkins, 1957;
Holle, Hart, 1964).
нению со стволовой ваготомией считается значительное уменьшение опасности понон Сущность селективной проксимальной ван са Ч главного осложнения стволовой ваго готомии заключается в денервации тела и томии. Sawyers и соавторы (1968), проведя тщательное сравнительное изучение резульн татов двусторонней селективной и ствон ловой ваготомии, отметили, что селективн ная ваготомия превосходит стволовую по степени денервации желудка. После стволон вой ваготомии вследствие денервации иногн да наблюдаются атония желчного пузыря, расширение желчных протоков, образование камней (Rudick, Hutchinson, 1964, Miller, 1968).
Анатомия блуждающих нервов. Для успешного выполнения различных методик ваготомии необходимо знать особенности распределения блуждающих нервов ниже диафрагмы. Kothe и Dorn (1967), изучив анатомию поддиафрагмального отдела Рис. 94. Распределение блуждающих нерн блуждающих нервов применительно к сен вов в области желудка лективной ваготомии, указывают, что эта Операция заключается в тонкой препан нии 6Ч7 см от привратника нерв Латарже ровке на большой глубине. Чаще всего входит в стенку антральной части желудка, (в 75Ч90 % случаев) блуждающие нервы разветвляясь на 3Ч4 веточки наподобие входят в брюшную полость в виде двух гусиной лапки. Следует также помнить о стволов Ч левого (переднего) и правого наличии возвратных ветвей, начинающихся (заднего).
в месте вхождения нерва Латарже в стенку желудка и поднимающихся вдоль его малой Левый блуждающий нерв в 2/3 случаев кривизны.
Представлен в виде одного ствола, в 1/3 Ч в виде 2 ветвей и более, которые обычн Правый блуждающий нерв почти всегда в но располагаются на передней поверхносн виде одного, более толстого, чем левый ти брюшной части пищевода с небольшими блуждающий нерв, ствола располагается отклонениями от средней линии вправо чаще на задней поверхности пищевода, блин или влево, и очень редко (в 2 % случан же к правому краю его, но может нан ев) Ч на задней поверхности пищевода ходиться и сзади от пищевода на 1Ч2 см слева. Несколько выше кардиальной части между аортой и правой ножкой диафрагн желудка или на ее уровне от ствола лен мы.
вого блуждающего нерва отходят две От основного ствола блуждающего нерва группы ветвей: к печени и к желудку.
отходят также два типа нервных ветвей:
Печеночные ветви (2Ч4) начинаются выше к чревному сплетению и к желудку. К чревн или на уровне кардиальной части желудка ному сплетению отходит на уровне карн и направляются слева направо, поперечн диальной части желудка мощная чревн но к печени. Желудочные ветви отходят ная ветвь, следуя обычно вниз и вправо, на уровне брюшной части пищевода к она практически является окончанием кардиальной части, дну и телу желудка.
основного ствола правого блуждающего Главный ствол левого блуждающего нерва, нерва. Чаще всего эта ветвь идет вдоль обычно хорошо видимый, продолжается левой желудочной артерии, иногда между под передним листком брюшины малого ножкой диафрагмы и аортой, заканчиваясь сальника вдоль малой кривизны желудка у внутреннего края правого полулунного на расстоянии 1Ч2 см от нее и носит назн узла. Влево от основного ствола блужн вание переднего нерва Латарже (рис. 94).
дающего нерва отходят от 4 до 6 жен На всем протяжении от него отходят жен лудочных ветвей, которые направляются к лудочные ветви к кардиальной части и пен пищеводу, дну желудка (задней поверхн редней стенке тела желудка. Они не анас ности), а самая мощная и длинная из томозируют между собой, и каждая ветвь них Ч задний нерв Латарже Ч идет вдоль имеет ограниченную зону иннервации. В обн малой кривизны (обычно хорошо просматн ласти угла желудка примерно на расстоя ривается под задним листком брюшины малого сальника), отдавая ветви к задней после мобилизации левой доли печени, поверхности желудка, и заканчивается в рассечения покрывающей пищевод брюшины стенке антральной части желудка на расн и сагиттальной диафрагмотомии с предван стоянии 6Ч7 см от привратника. рительной перевязкой нижней диафрагмаль Однако наличие только двух стволов ной вены. Пищевод берут на держалку.
блуждающих нервов между пищеводным Тупо выделяют стволы и пищеводно отверстием диафрагмы и кардиальной кардиальные веточки блуждающих нервов частью желудка Ч практически редкое явн и резецируют. В заключение восстанавн ление. Часто оба ствола анастомозируют ливают целость диафрагмы.
между собой, образуя сплетения, тонкие Обычно применяют поддиафрагмальную веточки которых перфорируют стенку пищен ваготомию абдоминальным путем. Считают, вода и между его мышечными слоями что техника стволовой ваготомии проста достигают желудка. Нередко от основн по сравнению с селективной или селекн ных стволов блуждающих нервов выше тивной проксимальной ваготомией. Это, по диафрагмы отходят желудочные ветви, кон видимому, и является одной из причин торые идут ко дну желудка по левому краю неполной ваготомии. При правильном техн и сзади пищевода (лкриминальная ветвь ническом выполнении стволовая ваготомия Грасси), а также могут проходить через является не простым вмешательством. Лен диафрагму в стороне от ее пищеводного вый блуждающий нерв обнаруживают паль отверстия, достигая желудка в составе паторно при потягивании желудка вниз по диафрагмально-желудочной связки. Кроме его продольной оси. Затруднения в паль того, парасимпатические волокна могут подн паторном обнаружении возникают при нан ходить к большой кривизне желудка в личии спаек и воспалительных изменений, составе желудочно-сальниковых нервов.
обусловленных предшествующими операн циями. В таких случаях возможна тракция При выполнении селективной проксин за печеночные ветви с одновременной пальн мальной ваготомии необходимо сохранить пацией передней стенки пищевода. Следует веточки блуждающего нерва, идущие к также помнить, что в 30 % случаев лен антральной части желудка. Эта методика вый блуждающий нерв имеет рассыпной кропотлива, требует тонкой оперативной тип строения, и пересечение одного ствола техники и знания анатомии. Веточки блужн не означает пересечения всех разветвлен дающего нерва, идущие к антральной части ний нерва. Можно быть уверенным в полн желудка, в 30 % случаев могут быть ном пересечении ветвей левого блуждаюн отдельными, отходить от ствола или пен щего нерва только после обнажения и ченочной ветви и располагаться в малом пересечения между зажимами фиброзной сальнике. Кроме того, к антральной части ткани, окружающей мышечный слой пищен желудка отходят веточки от нервов, вода. После этого необходимо обойти пин сопровождающих нисходящие ветви левой щевод слева, сзади и взять его на рен желудочной артерии. В большинстве случан зиновую держалку. Подтягиванием за дерн ев между ветвями блуждающих нервов жалку пищевод смещается кпереди, что имеются множественные анастомозы.
облегчает обнаружение правого блуждаюн Стволовая ваготомия. В зависимости от щего нерва. Перед пересечением правого доступа различают три вида стволовой блуждающего нерва его отводят вправо для ваготомии: 1) трансторакальную (Drag обнаружения ветвей, отходящих выше к stedt, 1943);
2) трансабдоминальную наддиа задней поверхности пищевода. После перен фрагмальную (Pieri, 1927);
3) трансабдомин сечения правого блуждающего нерва тщан нальную поддиафрагмальную (Ехпег, 1911).
тельно осматривают пищевод для обнарун Стволовую трансторакальную ваготомию жения и пересечения дополнительных ветн выполняют из левостороннего доступа по вей, которые наблюдаются в 15Ч20 % седьмому межреберью. Над диафрагмой случаев. Чаще всего дополнительные ветви рассекают медиастинальную плевру и вын располагаются у левой полуокружности пин деляют пищевод. По окружности выделяют щевода. В заключение следует пересечь стволы и разветвления блуждающих нервов продольный слой мышц пищевода с прохон и резецируют на протяжении 2 см.
дящими в нем интрамураль.ными веточками Стволовую трансабдоминальную над- блуждающих нервов.
диафрагмальную ваготомию выполняют Селективная желудочная ваготомия. Сун левой желудочной артерией, чревной ветвью ществует три варианта селективной ваго- и блуждающим нервом. Пересекаем ствол томии: 1) передняя стволовая, задняя сен блуждающего нерва ниже отхождения лективная (Jackson, 1948);
2) передняя сен чревной ветви, а также веточки, идущие лективная, задняя стволовая (Burge, от ствола блуждающего нерва к кар 1964)-, 3) двусторонняя селективная (Fran- диальной части желудка и пищеводу ksson, 1948). После гемостаза ушиваем дефект в брюши не. Залогом успешного выполнения селек Griffith (1966) выполняет переднюю тивной желудочной ваготомии является полн селективную ваготомию путем рассечения ное пересечение всех желудочных веточек малого сальника ниже места отхождения блуждающих нервов.
печеночной ветви и брюшины, покрываюн щей пищевод справа налево к углу Гиса, Селективная проксимальная ваготомия полностью обнажая переднюю поверхность за последние 10 лет получила широкое пищевода. Выполнение этой операции могут распространение как метод лечения язв затруднить три фактора: спаечные сран двенадцатиперстной кишки. Поэтому вполне щения, наличие дополнительной печеночной объяснимо значительное количество вариан артерии и низкое расположение печеночной тов выполнения этой операции.
ветви левого блуждающего нерва. Выполн Holle (1968) предложил выполнять селекн няя заднюю селективную ваготомию, Grifн тивную проксимальную ваготомию сверху fith перевязывает левую желудочную арн вниз, начиная с денервации кардиальной терию. Burge (1964) и Tanner (1965) выден части и дна желудка, стремясь выделить ляют основные стволы блуждающих нервов и пересечь только веточки блуждающего и затем пересекают желудочные ветви, нерва, идущие к телу и дну желудка.
сохраняя левую желудочную артерию.
При этом сохраняется максимальное кровон снабжение малой кривизны, а также симн Мы применяем следующую методику патическая иннервация желудка. Кроме селективной ваготомии (рис. 95).
того, Holle обязательно сочетает селективн Производим верхнесрединную лапаро ную проксимальную ваготомию с дренируюн томию с обходом мечевидного отростка щей операцией в виде пилоропластики или слева, мобилизуем левую долю печени пун же с экономной (20 %) резекцией желудка.
тем рассечения треугольной связки. Для Методика не получила применения из-за удобства манипуляций на пищеводе в жен сложности и риска неполной ваготомии.
лудок проводим толстый желудочный зонд.
Рассекаем брюшину, покрывающую пищен Некоторое время была распространена вод. Выделяем и берем на держалку методика, предложенная Amdrup и Jensen левый блуждающий нерв. При натягиван (1970), которые выполняли денервацию кис нии желудка вниз и влево и приподнин лотопродуцирующей зоны, отделяя малый мании левого блуждающего нерва хорошо сальник от места вхождения нерва Латарже видны желудочные ветви и идущая в попен в стенку желудка и вверх к пищеводу.
речном направлении в верхней части малон Разветвления блуждающих нервов у карн го сальника печеночная ветвь. Желудочные диальной части желудка пересекают вместе ветви пересекаем. Между пищеводом и пран с сосудами по передней и задней поверхн вой ножкой диафрагмы находим правый ностям. Как показало изучение отдаленных блуждающий нерв. Иногда его можно результатов, нередко рецидив язвы обусловн обнаружить, обойдя указательным пальцем лен неполной ваготомией именно в области слева направо пищевод. В ряде случаев, кардиальной части желудка. В связи с когда видна чревная ветвь, для обнан этим Goligher (1974) предложил выделять ружения правого блуждающего нерва можн брюшную часть пищевода на протяжении но воспользоваться приемом, предложенным 5Ч6 см, пересекая при этом мельчайшие Griffith. Скользя пальцем по ходу чревн нервные веточки. Как показали Hallen ной ветви вглубь и натягивая ее, находим beck и соавторы (1976), скелетизация ствол блуждающего нерва. Правый блужн пищевода позволяет значительно улучшить дающий нерв приподнимаем, желудок оттян результаты лечения. По данным Kronborg гиваем книзу. Хирург приподнимает левую и Madsen (1975), большое число (22 %) желудочную артерию на указательном пальн рецидивов после ваготомии было обусловлен це и находит треугольник, образованный но недостаточным выделением брюшной Рис. 95. Селективная ваготомия:
J -мобилизация левой доли печени;
2Чрассечен ние брюшины, покрывающей пищевод;
3 Ч пересен чение желудочных веточек левого блуждающего нерн ва;
4 - пересечение желудочных веточек правого блуждающего нерва желудка, пройдя 1,5Ч10 см между мышечн ными слоями пищевода. Указанные ветви чаще отходили от левого блуждающего нерва.
Клинико-экспериментальные исследован ния Rosati и соавторов (1976) показали, что после общепринятой методики селективн ной проксимальной ваготомии сохраняются участки слизистой оболочки большой крин визны, секретирующие соляную кислоту.
В связи с этим авторы предложили выполнять частичную денервацию больн шой кривизны желудка преимущественно в области синуса. Наиболее полно эта идея воплотилась в методике расширенн ной селективной проксимальной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и П. М. Пос толовым (1978). В дополнение к денерва ции желудка вдоль малой кривизны и дна они предлагают выполнять денерван цию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4Ч5 см влево от привратника. Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и лигируют вблизи стенки желудка. Таким же образом пересен части пищевода. После внесения изменений кают левую желудочно-сальниковую и 1 Ч в технику операции число рецидивов, по 2 короткие артерии желудка. Этот прием, сообщениям тех же авторов, снизилось по мнению авторов, позволяет пересечь хо до 8 %. Hedenstedt (1975) с целью бон линергические волокна, которые могут сопн лее полного пересечения нервов в обласн ровождать указанные артерии. Однако в ти пищевода пересекает продольный слой последующем М. И. Кузин и соавторы мышц брюшной части пищевода. О целен (1982) показали, что чрезмерная мобилин сообразности подобного приема свидетельн зация желудка по большой кривизне и ствуют анатомические исследования Cha пересечение коротких сосудов желудка мон vami и соавторов (1980), которые указын гут приводить к возникновению ишеми вают, что интрамуральные ветви достигают ческих расстройств в слизистой оболочке желудка.
Inberg (1969) разработал следующую методику селективной проксимальной ваго томии. По передней и задней стенкам жен лудка параллельно малой кривизне и отн ступя от нее 2,5 см рассекают серозн ную оболочку и частично мышечный слой от края пищевода книзу к антральной часн ти желудка (двусторонняя серозомиото мия). При этом последовательно пересекают передние и задние веточки, после чего перевязывают левую и правую желудочн ные артерии, но не пересекают их. Нервные пути к печени и привратнику сохраняют.
Petropoulos (1979) предложил пересекать разветвления блуждающих нервов в обласн ти кардиальной части желудка путем рассечения серозно-мышечного слоя желудн ка по передней и задней стенкам, начиная справа от пищевода вдоль дна и большой кривизны до уровня левой желудочно-саль никовой артерии.
Taylor (1982) применил правостороннюю стволовую ваготомию в сочетании с передн ней серозомиотомией, Horng-Shi-Chen (1983) Ч серозомиотомию малой кривизны и дна желудка, то есть комбинацию мен тодик Inberg и Petropoulos (рис. 96).
Hill и Barker (1978) сочетают передн Рис. 96. Варианты селективной проксин нюю селективную проксимальную ваготон мальной ваготомии:
мию с задней стволовой ваготомией. При I Ч модификация авторов;
2 Ч по Hill и Barker;
3 Ч по Inberg;
4 Ч по Petropoulos;
5 Ч по Taylor;
этом они ссылаются на анатомические исслен 6 Ч по Ногпц-Shi-Chen дования Jackson (1949), считавшего, что в 40 % случаев задний нерв Латарже не заднюю стенку желудка книзу, отыскиваем и достигает антральной части желудка, а такн берем на держалку ствол правого блужн же на работу Daniel и Sarna (1976), пон дающего нерва (он прощупывается в вин казавших, что стимуляция переднего нерва де шнура между пищеводом, правой ножн Латарже вызывает сокращение обеих сте кой диафрагмы и аортой). Теперь следует нрк желудка.
определить точку начала пересечения нервн Мы применяем следующую методику сен ных ветвей, которая должна совпадать с лективной проксимальной ваготомии (рис.
границей антральной части и тела желудка.
97). Для осмотра кардиальной части желудн Для ее определения используют анатомин ка и брюшной части пищевода пересен ческие ориентиры и некоторые тесты.
каем левую треугольную связку, а левую Потягивая за желудок книзу, находят пен долю печени отодвигаем вправо с помощью редний нерв Латарже в виде белого тонкого печеночного зеркала. Потягивая за передн шнура под передним листком брюшины нюю стенку желудка вниз, пересекаем малого сальника и его место вхождения в брюшину (диафрагмально-пищеводную стенку желудка (обычно в 6Ч7 см от связку) на передней стенке пищевода выше привратника) в виде гусиной лапки;
прокн печеночных ветвей, выделяем ствол левого симальная веточка ее соответствует границе блуждающего нерва (он пальпируется в вин антральной части и тела желудка по малой де шнура при потягивании за желудок) кривизне. По большой кривизне эта гранин и берем его на держалку. Вскрыв же- ца обычно находится на таком же расстоян лудочно-ободочную связку и потягивая за нии от привратника, как и по малой кри Рис. 97. Селективная проксимальная ваготомия в модификации авторов:
I Ч окончательный вид селективной проксимальной ваготомии с миотомией;
2 Ч фундопликация ником и накладываем зажимы. Начальный визне, и совпадает с местом отхождения первой желудочной ветви правой желудоч- этап операции необходимо выполнить осон бенно осторожно из-за возможности перфон но-сальниковой артерии. Дополнительно можно пользоваться методом внутрижелу- рации и образования гематомы малого сальника. Во избежание осложнений рекон дочной рН-метрии. После отмывания желун мендуется подвести указательный и средн дочного содержимого прижимают рН-зонд к ний пальцы левой руки через отверстие слизистой оболочке желудка и определяют в истонченной, свободной от сосудов и нерн место перехода щелочной среды в кислую вов части малого сальника позади последн по малой кривизне желудка. Такой же него для предохранения малой кривизны переход находят и по большой кривизне.
сзади. Легкое потягивание за держалки Таким образом устанавливают границу желудка вниз и влево, а малого сальнин антральной части и тела желудка, одновн ременно уточняя рН по всей кислото- ка вверх и вправо облегчит дальнейшее отделение малого сальника от желудка.
продуцирующей зоне желудка для посн ледующего контрольного сравнения с рН Сначала отделяем передний листок брюн после денервации данной зоны. Через прон шины малого сальника путем постепенн деланное в желудочно-ободочной связке ного захвата, пересечения и лигирования окно осматриваем заднюю поверхность ман сосудисто-нервных пучков небольшими порн лого сальника, отыскиваем окончание задн циями. Приближаясь к кардиальной части него нерва Латарже и определяем точку желудка, необходимо не упускать из вида начала пересечения желудочных ветвей этон нерв Латарже во избежание его повн го нерва. Установив место начала вагон реждения.
томии, захватываем, пересекаем и затем Достигнув кардиальной части желудка, перевязываем несколько сосудисто-нервных несколько изменяем направление пересен пучков вместе с участками переднего и чения. Справа налево и наискось снизу вверх заднего листков брюшины малого сальнин пересекаем брюшинный покров в области ка у самого края малой кривизны жен кардиальной части желудка вместе с сосун лудка. Через одно общее отверстие провон дами и нервами до угла Гиса.
дим две держалки между стенкой желудн Пищеводно-кардиальные нервные ветви, ка по малой кривизне его и малым сальн исходящие от левого блуждающего нерва, интимно сращены с передней стенкой пин ные перитонизирующие серозно-мышечные щевода. Их необходимо тщательно перен швы с целью более полного гемостаза, сечь, приподнимая основной ствол нерва профилактики некроза малой кривизны и за держалку. При пересечении отдельных реиннервации желудка.
нервных стволиков лучше использовать ман Так как скелетизация малой кривизны, ленький крючок. кардиальной части пищевода и дна желудка Путем поэтапного пересечения сосудисто- ослабляет замыкательную функцию карн нервных пучков вместе с задним листком диальной части желудка, для профилактики брюшины до кардиальной части малая крин рефлюкса производим эзофагофундоплика визна желудка полностью освобождается цию по Ниссену или восстанавливаем угол от малого сальника. Гиса по Дору. Можно также подшить дно желудка отдельными швами к пищеводу.
Для облегчения осмотра и денервации задней поверхности кардиальной части жен При наличии грыжи пищеводного отверсн лудка и пищевода позади последнего на тия диафрагмы производим эзофагофун уровне кардиального отверстия проводят докруропликацию по одной из общеприн держалку. Приподнимая за держалки основн нятых методик.
ной ствол правого блуждающего нерва и Ушиваем окно в желудочно-ободочной пищевод, пересекаем множественные нервн связке. Мы не производим денервации ные стволы, идущие к кардиальной части большой кривизны, как предлагают М. И. Кун желудка, пищеводу, скелетизируя таким зин и П. М. Постолов (1978). Выполнив образом последний на расстоянии не менее более 2000 операций, мы не наблюдали 5Ч6 см выше кардиального отверстия.
увеличения числа рецидивов язвы. По нан шему мнению, стремление к полной ахилии Для облегчения выполнения этого этапа при целом желудке с сохраненной моторно можно подвести два пальца левой руки эвакуаторной и кислотонейтрализующей как расширители между малой кривизной функцией, что имеет место после селекн слева и нервом Латарже справа. Целостн тивной проксимальной ваготомии, необязан ность нерва Латарже проверяем периодин тельно. Критическим уровнем можно счин ческим потягиванием основного ствола за тать 10 ммоль/ч при максимальной гиста держалку. Необходимо особенно тщательно миновой стимуляции.
осмотреть левый край кардиальной части желудка и пищевода и пересечь все Контроль полноты ваготомии. Неполная прямые нервные ветви. Затем последован ваготомия является наиболее существенной тельно пересекаем диафрагмально-желудоч причиной рецидива язвы. В связи с этим ную связку до первых коротких сосудов большое значение, особенно в период освоен желудка, перевязывая 1Ч2 из них. С целью ния техники операции, имеет интраопера более полной денервации циркулярно перен ционный контроль полноты ваготомии. Это секаем продольный мышечный слой пищевон очень важно, поскольку оценка полноты ден да на 1,5Ч2 см выше кардиального отн нервации желудка на основании послеопен верстия.
рационного изучения желудочной секреции весьма проблематична.
Важно то обстоятельство, что окончания нерва Латарже направляются как к ант- Для интраоперационного контроля вагон ральной части желудка, так ив виде возн томии были предложены следующие метон вратных ветвей вверх к малой кривизне. дики: 1) проба с метиленовым синим Поэтому для более полной денервации тен (Lee, 1969);
2) внутрижелудочная рН-мет ла желудка и сохранения иннервации ант- рия (Grassi, 1970);
3) проба с конго красн ральной его части мы предлагаем не расн ным (Kusakari и соавт., 1972;
Saik и ширять денервацию путем пересечения жен соавт., 1976);
4) проба с нейтральным лудочных веточек нерва Латарже дисталь- красным (Cole, 1972;
Nundy, Baron, 1975);
но, а поперечно пересекать все слои стенки 5) проба с дезокси-О-глюкозой (Frank, желудка до слизистой оболочки по малой Griff en, 1968);
6) электростимул яционный кривизне над гусиной лапкой с перен тест (Burge, Vane, 1958);
7) определение ходом на переднюю и заднюю стенки жен напряжения кислорода в слизистой обон лудка на 1,5Ч2 см;
после этого края разн лочке желудка (Hortel и соавт., 1976);
реза надо сшивать продольно. 8) электрогастромиографический метод (А. А. Шалимов и соавт., 1979).
На малую кривизну накладываем отдельн Проба с метиленовым синим основана на томии дает возможность отказаться от инт его свойстве быстрее окисляться в нервн раоперационного контроля полноты ваготон ной ткани по сравнению с окружающими мии, так как при этом пересекаются все тканями. В результате после нанесения возможные источники холинергической красителя становятся видимыми нервные вен иннервации желудка.
точки. Мы применяли следующий состав Проба с конго красным основана на красителя: на 100 мл дистиллированной воды изменении цвета красителя с красного на 12,5 г аскорбиновой кислоты, 0,2 г мети черный при рН ниже 3. Интраоперацион ленового синего и 3 г натрия гидрокарн ная эндоскопия с одновременной стимулян боната. Через 8 с после нанесения кран цией секреции соляной кислоты и орошен ску смывают;
оставшиеся нервные волокна нием слизистой оболочки красителем позвон окрашиваются в более интенсивный цвет, ляет выявить иннервированные, продуцин чем окружающие ткани. Как самостоятельн рующие соляную кислоту участки слизистой ный способ эту пробу применяют редко.
оболочки желудка.
Ее можно использовать для дополнительн Проба с нейтральным красителем разн ного выявления нервных веточек в зонах работана в эксперименте. При сохраненной повышенного риска (угол желудка, кар иннервации после стимуляции блуждающих диальная часть).
нервов дезокси-Э-глюкозой введенный внутн ривенно нейтральный красный выделяется Grassi предложил применять для опреден обкладочными клетками и его можно увин ления полноты пересечения блуждающих деть после гастротомии. Nundy и Baron нервов внутрижелудочную рН-метрию. Посн предложили вместо дезокси-О-глюкозы исн ле выполнения ваготомии стимулируют желудочную секрецию гист.шином или пен- пользовать электростимуляцию блуждаюн щих нервов.
тагастрином и с помощью введенного через отверстие в стенке желудка рН-зонда Burge и Vane применяют следующую мен определяют рН слизистой оболочки желудн тодику. В желудок вводят специальный ка. При полной ваготомии рН колеблется зонд с раздувной манжеткой, который сон в пределах 5,5Ч7,0. Перемещая зонд внутн единяют с манометром. На выходной отн ри желудка, находят участки с более низн дел желудка накладывают мягкий кишечн ким рН вследствие неполного пересечения ный жом, и желудок раздувают воздухом.
веточек блуждающих нервов, иннервирую Стволы блуждающих нервов раздражают щих этот участок. Эта методика не тольн импульсным прямоугольным током с частон ко позволяет установить неполную вагото той 15 имп/с при напряжении 45 В с пон мию, но и облегчает обнаружение неперен мощью специального кольцеобразного сеченных веточек. Недостатком ее является электрода. При наличии непересеченных необходимость гастротомии. Частота обнан нервных веточек стенки желудка сокран руживаемых с помощью этого способа нервн щаются и повышается виутрижелудочное ных веточек колеблется в широких преден давление, которое регистрируется манон лах, что обусловлено различным качеством метром. Эти же авторы разработали специн оперативной техники.
альный аппарат для определения полноты пересечения блуждающих нервов.
Внутрижелудочная рН-метрия имеет такн же значение для определения дистального Hartel и соавторы наблюдали снижение уровня денервации при селективной прокн напряжения кислорода в слизистой оболочн симальной ваготомии, то есть границы: тен ке желудка после ваготомии и предложин ло Ч антральная часть желудка. М. И. Кун ли использовать этот показатель для зин и соавторы (1982) указывают, что оценки полноты ваготомии.
использование интраоперационной рН-метн Принцип предлагаемого нами метода рии позволило в несколько раз снизить заключается в регистрации реакций элекн частоту неполной ваготомии и тем самым трической активности мышечной стенки повысить клиническую эффективность опен желудка в различных его отделах, вознин рации, а также выявить локализацию нен кающих в ответ на электрическую стимун пересеченных ветвей блуждающих нервов.
ляцию блуждающих нервов в области пин В то же время авторы отмечают, что щевода.
использование стандартной техники расн При использовании электрогастромиогра ширенной селективной проксимальной вагон фического метода необходимы электроды и аппаратура для стимуляции блуждающих по сравнению с фоном. Таким образом, нервов и регистрации электрической активн обнаруживается участок, к которому эта вен ности желудочной стенки. Стимулирующий точка подходит. В этом случае следует электрод представляет собой два полукольн отыскать и пересечь оставленную ветвь, а ца, прикрепленных к концам хирургичесн затем произвести повторную контрольную кого зажима таким образом, что при сжан запись (сначала фоновую, затем Ч при стин тии они образуют замкнутое кольцо, муляции блуждающих нервов). Отсутствие полностью охватывающее пищевод. Для рен реакции на стимуляцию служит показателем гистрации электрогастромиограммы испольн полноты денервации данного участка жен зуют прижимные электроды. лудка. При нарушении иннервации антральн ной части желудка производят дренируюн После выполнения селективной проксин щую операцию.
мальной ваготомии на пищевод накладын вают раздражающий электрод. Стимуляцию Ваготомия с дренирующей операцией.
производят непрерывной серией импульсов В настоящее время ваготомию (стволовую в течение 1,5Ч2 мин. Регистрирующие или селективную) обязательно дополняют электроды накладывают на серозную обон дренирующей операцией. Селективную лочку желудка в различных его отделах проксимальную ваготомию дополняют дрен (дно, тело, привратник). Наибольшее колин нирующей операцией при пилородуоденаль чество электродов (3Ч4) следует устанавн ных стенозах. Правильно выполненная дрен ливать в кардиальной части желудка, нирующая операция устраняет стаз в жен поскольку именно там необходимо произн лудке, избыточную стимуляцию гастринпро вести тщательную денервацию и ее прон дуцирующих клеток, повышенное выделение верку. В антральной части желудка досн гастрина и таким образом способствует таточно расположить 1 электрод для контн заживлению язвы и предупреждению ее роля сохранности иннервации этой области. рецидива. В качестве дренирующих опен раций после ваготомии применяют гастро Затем производят фоновую (контрольн энтеростомию, пилоропластику, гастроду ную) запись электрической активности жен оденостомию.
лудка в течение 3Ч5 мин. После полун чения стабильной записи, не прекращая Гастроэнтеростомию как дренирующую ее, производят стимуляцию блуждающих операцию выполняют при грубых деформан нервов. В случае правильно выполненной циях и воспалительных инфильтратах двен операции в денервированных отделах не возн надцатиперстной кишки, когда пилороплас никает ответной реакции на стимуляцию тика невозможна. Однако гастроэнтерос и в записи электрической активности не томия имеет ряд недостатков: возможность наблюдается существенных изменений. При развития синдрома приводящей петли, этом в антральной части желудка регистн демпинг-синдрома, нарушение функции рируется возбуждающая реакция в виде анастомоза. Кроме того, при гастроэнтерос увеличения амплитуды БЭР по сравнению томии устраняется тормозное влияние с фоновой записью. Гораздо реже может двенадцатиперстной кишки на желудочн наблюдаться тормозная реакция, что обусн ную секрецию.
ловлено наличием в составе блуждающих Техника операции заключается в следуюн нервов возбуждающих и тормозных волокон щем. После лапаротомии и ревизии выполн с близким порогом активизации;
тормозной няют ваготомию. Затем поперечную ободочн ответ будет выражаться в снижении часн ную кишку поднимают вместе с сальником тоты БЭР, вплоть до его полного исчезн кверху и отыскивают петлю тощей кишки новения. Наличие реакции в антральной у двенадцатиперстно-тощего изгиба. В бесн части желудка после операции указывает сосудистой части рассекают брыжейку на сохранность иннервации этой зоны.
поперечной ободочной кишки. Берут перн Если селективная проксимальная вагото- вую петлю тощей кишки, подводят ее к выходному отделу желудка и подшивают мия выполнена неправильно и оставлена в изоперистальтическом положении вдоль хотя бы одна нервная веточка к телу или большой кривизны как можно ближе к привн дну желудка, на электрогастромиограмме ратнику. Накладывают желудочно-кишечн будет заметна ответная реакция на стимун ный анастомоз шириной 2Ч3 см. Края разн ляцию блуждающих нервов в виде увелин реза брыжейки поперечной ободочной киш чения амплитуды колебаний или частоты ки фиксируют к желудку серо-серозными раЧБардена (1929) в нашей модификации швами вокруг анастомоза. (А. А. Шалимов, 1965). Привратник вывон Пилоропластику обычно выполняют при дим в рану. На передней поверхности его отсутствии больших воспалительных инн накладываем 2 серозно-мышечных шва фильтратов в области двенадцатиперстной держалки на расстоянии 3 см один от кишки. Все способы пилоропластики в завин другого. По ходу жома привратника между симости от особенностей локализации язвы держалками производим разрез до мышечн и техники выполнения можно разделить ного слоя. Мышечный жом выделяем часн на две группы (рис. 98): 1) с иссечением тично тупо, частично остро и иссекаем язвы и 2) с оставлением язвы. К первой на протяжении 1,5Ч2 см. Слизистая обон группе относится пилоропластика по JuddЧ лочка над местом дефекта мышечного жома Horsley, Mochel, JuddЧTanaka, Aust. хорошо выбухает. Рассеченную стенку сшин ваем над областью дефекта мышечного жон Judd (1955) и Horsley (1919) предложин ма узловыми шелковыми швами (рис. 99).
ли производить овальный, горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник Ballinger и Solanke (1966) считают, что с язвой с последующим сшиванием стенки при пилоропластике по ГейнекеЧМикуличу желудка и двенадцатиперстной кишки.
нарушается антропилородуоденальный Mochel (1958) производит у-образный нервно-мышечный механизм. Они предлан разрез, рассекает привратник и стенку жен гают свою методику пилоропластики. После лудка с последующим перемещением языко- рассечения привратника в дефект вшивают образного лоскута стенки желудка на двен серозной поверхностью петлю кишки. По надцатиперстную кишку. данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успешн Aust (1963) предложил резецировать ном применении этой операции даже в участок передней полуокружности привратн случаях стеноза привратника сообщили ника длиной 1 Ч1,5 см.
Chabal и соавторы (1967).
Judd и Tanaka (1963) производят передн нюю гемипилорэктомию, резецируя передн Imparto и Hauson (1968) при кровон нюю полуокружность привратника. точащих язвах предлагают эксцентричесн Ко второй группе операций относятся кую пилоропластику. После широкой гастро пилоропластика по ГейнекеЧМикуличу, дуоденостомии края разреза смещают один Вейнбергу, Финнею, ДиверуЧБардену, относительно другого и сшивают в таком Страусу, Пайру и др. положении. При этом края рассеченного привратника смещаются и замыкательная Heinecke (1886) и Miculicz (1888) прин функция его устраняется.
меняют продольный разрез по оси желудн ка длиной 5Ч7 см, рассекая привратник Особого внимания заслуживает пилорон и вскрывая просвет желудка и двенадн пластика по ДжадуЧТанаке и ДиверуЧ цатиперстной кишки. Рану зашивают попен Бардену, так как при этих операциях речно двухрядным швом. менее всего нарушается целость антраль ной части желудка, что лучше обеспен Burry и Hill (1969) предложили дун чивает порционную эвакуацию пищи из гообразное иссечение передней стенки желудка.
пилорического жома с последующим пон перечным ушиванием.
В настоящее время в качестве дренин Qvist (1969) применяет следующую модин рующих операций широко применяют пилон фикацию пилоропластики. Рассекают прон ропластику по Финнею и гастродуоденос дольно стенку желудка и двенадцатиперстн томию, которые создают условия для дрен ной кишки, при этом слизистую оболочку нирования наиболее низко расположенных вскрывают на меньшем протяжении, чем участков желудка и сохраняют непрерывн серозно-мышечный слой. Слизистую оболочн ность пищеварительного тракта.
ку ушивают швом Коннеля. Проверяют Пилоропластику по Финнею (1902) произн герметичность швов путем введения жидкосн водят следующим образом. Желудок по ти в желудок. В серозно-мышечный разрез большой кривизне и двенадцатиперстную вшивают сальник. Дренируют подпеченоч кишку сшивают на протяжении 4Ч6 см ное пространство.
так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов Мы применяем пилоропластику без вскрын тия слизистой оболочки по методу Диве- вскрывают разрезом, переходящим с боль Рис. 99. Пилоропластика по Диверу Ч Бардвну лудка. При плохой подвижности желудка можно мобилизовать большую кривизну антральной части и подвести ее к двенадцан типерстной кишке. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжен нии 4Ч5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо серозных швов, и заднюю губу анастомон за сшивают непрерывным кетгутовым швом.
На переднюю губу анастомоза накладын вают также непрерывный кетгутовыи шов, лучше погружной скорняжный или по Коннелю. Затем накладывают серо-серозн ные швы (рис. 101, 102).
При выполнении пилоропластики по Фин нею и га стр оду оде н остом и и необходимо собн людать такие технические моменты: 1) мон шои кривизны желудка через привратник билизовать двенадцатиперстную кишку по на нисходящую часть двенадцатиперстной Кохеру;
2) провести разрез достаточной кишки. По форме разрез напоминает длины, чтобы дренировать нижнюю часть перевернутую букву U. После этого наклан денервированного желудка;
3) разрез через дывают непрерывный кетгутовыи шов вза привратник при пилоропластике по Фин хлестку на заднюю губу анастомоза и нею проводить по возможности ближе к вворачивающий скорняжный шов или шов большой кривизне, чтобы не образовать пен Коннеля на переднюю губу анастомоза, регородки в анастомозе, которая может а затем серо-серозные П-образные швы нарушать его эвакуаторную функцию;
4) изн (рис. 100).
бегать чрезмерного вворачивания швов, Гастродуоденостомия (Jaboulay, 1892).
так как большие губы анастомоза также После мобилизации двенадцатиперстной могут ухудшать дренажную функцию анасн кишки по Кохеру ее подводят к передн томоза.
ней стенке препилорического отдела же Рис. 98. Варианты пилоропластики:
I Ч по Гейнеке Ч Микуличу;
2 Ч по Финнею;
3 Ч по Sudd Ч Horsley;
4 Ч по Weber Ч Брайцеву', 5 - по Strauss;
6 Ч по Рауг;
7 Ч по Deaver Ч Burden;
8 Ч по Weinberg;
9Чпо Mochel;
10Чпо Ausl;
IIЧпо ludd Tanaka;
12 Ч по Bollinger Ч Solanke;
13 Ч no Imparto Ч Hauson;
14 Ч no Burry, Hill;
15 Ч no Qvist з& Рис. 100. Пилоропластика по Финнею Рис. 101. Варианты гастродуоденостомии:
1 Ч по Jaboulay;
2 Ч по Вгип Ваготомия с антрумэктомией показана ловую ваготомию с резекцией половины при пилородуоденальных язвах с резко пон желудка по Бильрот-П предложили Smith вышенной секрецией соляной кислоты ( wick (1946), Edwards (1947). В последуюн ммоль/ч), при дуоденостазе. Сочетать ство- щем Harkins и Nyhus (1962) начали при Рис. 102. Гастродуоденостомия по Jabou lay менять селективную ваготомию с резекцией 30Ч50 % желудка по Бильрот-I. Такая операция получила название комбинированн ной. Индивидуальная протяженность слизисн той оболочки антральной части желудка непостоянна. Для определения ее границ предложено несколько способов. Еще в 1929 г. Brenckrnan и Deloyers в эксперименте изучали топографию слизистой оболочки желудка, используя реакцию образования берлинской лазури в присутствии соляной кислоты. Они отмечали наличие резкой границы между слизистой оболочкой тела желудка (кислая зона) и антральной часн ти (щелочная зона).
Мое, Harkins, Nyhus (1963), Borgst rom, Broome (1964), Osborne, Friedrick (1965), Stoica и другие (1967), используя различные индикаторы, не только изучили этот способ в эксперименте, но и примен ного определения границ слизистой обон нили его в клинике при хирургическом лочки антральной части желудка.
лечении язвенной болезни двенадцатин Мы для определения границ антральной перстной кишки. После гастротомии на слин части желудка также использовали трансн зистую оболочку наносили индикатор, кон иллюминационную химиотопографическую торый изменял окраску в зависимости от антрумэктомию по Мое и Klopper. Метон реакции среды. По изменению окраски дика ее следующая. Во время операции устанавливали границы протяженности антн желудок через зонд промывают слабым ральной части желудка. Недостатком этого раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл способа является необходимость вскрытия 0,1 % раствора гистамина. На область просвета желудка. В 1966 г. Мое и Klopper привратника накладывают кишечный жом.
разработали методику трансиллюминационн Желудочный зонд извлекают и в желу док вводят зонд с пульверизатором, через двенадцатиперстной кишки рассекают прон который распыляют 7 % раствор конго дольно до слизистой оболочки, не вскрывая красного. Одновременно желудок раздувают просвет желудка. Отсепаровывают слизисн воздухом. В кислой среде тела желудка тую оболочку желудка и начальной части красная краска становится синей, в щен двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.
лочной среде антральной части желудка Под контролем рН-метрии иссекают всю она не изменяет свой цвет. В сальнин гастринпродуцирующую зону Края слизисн ковую сумку через отверстие в желудочно- той оболочки желудка и двенадцатиперстн ободочной связке вводят осветитель, затем ной кишки соединяют. Серозно-мышечный производят трансиллюминацию желудка. слой ушивают в продольном направлении.
Становится видна граница между окрашенн Таким образом, одни хирурги (Smith ной и неокрашенной частями желудка. Рен wick, Edwards, Harkins, Nyhus) сочетают зекцию производят, отступя проксимально ваготомию с полным удалением слизистой 1Ч2 см от разграничительной линии. Удан оболочки антральной части желудка Ч исн ляют 25--40 % желудка На резецированн точником гастрина, устраняя оба механизма ных препаратах была полностью удалена стимуляции секреции, другие (Holle) счин слизистая оболочка антральной части тают достаточным частичное удаление желудка. слизистой оболочки с сохранением инн нервации оставшейся ее части, полагая, Протяженность антральной части желудн что этих мероприятий в сочетании с ка можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Ю. М. Пан- адекватным дренажем желудка достан точно для снижения желудочной секрен цырев и соавторы (1974) производили марн ции. Мы в своей практике стремимся к кировку антральной части желудка перед удалению слизистой оболочки антральной операцией через эндоскоп. У Ф. Сибуль, части желудка. Восстановительный этап Р. А. Труве (1969) предложили применять операции осуществляем с учетом предрасн для определения границ антральной части желудка метод селективной внутриарте- положенности больного к демпинг-синдрому, применяя разработанные нами методики.
риальной гастрохромоскопии с нейтральным красным, вводя краситель в нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Авторы Выбор метода указывают, что при невозможности прон оперативного вмешательства верки индивидуальной границы слизистой при язвенной болезни оболочки при выполнении антрумэктомии следует выбирать линию пересечения желудн Большим достижением современной ка: по малой кривизне Ч не ниже второй хирургии желудка является преодоление вены по передней стенке желудка и по схематизма классических резекций и прин большой кривизне Ч на уровне места соедин менение индивидуальных, соответствующих нения желудочно-сальниковых артерий. Hol функциональным особенностям каждого 1е (1968) предложил производить еще бон больного операций.
лее экономную резекцию желудка (20 %) При выборе метода оперативного лечения в сочетании с селективной проксимальной язвенной болезни обычно принимают во внин желудочной ваготомией. При этом он сохран мание четыре основных фактора: 1) осон няет веточки блуждающего нерва, идущие бенности желудочной секреции;
2) предн к оставленному участку антральной части расположенность больного к развитию желудка.
пострезекционных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса В 1959 г. Martin с соавторами выполн тела, типологические особенности высшей нили в эксперименте ваготомию в сочетан нервной деятельности, наличие сопутствуюн нии с удалением слизистой оболочки антн щих заболеваний);
4) анатомо-морфоло ральной части желудка. В последующем гические особенности язвенного процесса.
эту операцию применил в клинике Kirk (1965), дополнив ее пилоропластикой по Долгое время основным критерием вын ГейнекеЧМикуличу. Grassi (1969) удалял бора оперативного вмешательства был хан слизистую оболочку антральной части жен рактер желудочной секреции. Считалось, лудка в сочетании с селективной ваготон что ваготомия показана при преобладании мией. Серозно-мышечный слой желудка и первой Ч вагусной фазы желудочной сек реции;
при гиперсекреции, обусловленной ра начальных стадий малигнизации язвы.
нарушением гастринового механизма По нашему мнению, для окончательного регуляции (вторая фаза), следует выполн суждения о природе язвы необходимо тщан нять резекцию желудка;
при сочетанных нан тельное исследование всей язвы. Поэтому рушениях показана ваготомия с антрумэкто- применение селективной проксимальной ван мией. В дальнейшем были доказаны условн готомии при язвах малой кривизны требует ность разделения желудочной секреции углубленного изучения.
на фазы и высокая эффективность техничесн Резекция той или иной части желудка ки правильно выполненной ваготомии, представляет собой первый, разрушительн особенно селективной проксимальной, при ный этап операции, после которого следует пилородуоденальных язвах. Изучение эфн второй, восстановительный, ее этап. Изучен фективности селективной проксимальной ван ние отдаленных результатов резекции по готомии у больных с гиперсекрецией Бильрот-П в той или иной модификации, (пик секреции более 50 ммоль/ч) показан а также патофизиологии различных пострен ло, что эта операция сопровождается зекционных синдромов показало важность адекватным снижением желудочной секрен правильного выбора метода восстановин ции, и следовательно, антрумэктомия не явн тельного этапа операции. Как показали ран ляется необходимой (Johnston и соавт., боты многих ученых (Т. П. Макаренко, 1975). Резекция желудка и ваготомия 1967;
Hinshaw, 1957;
Fenger, 1967, и др.), с антрумэктомией являются более травн в настоящее время с помощью ряда проб, матичными вмешательствами, нередко вын основанных на изучении особенностей энн зывающими пострезекционные синдромы, докринной и вегетативной нервной систем поэтому показания к ним должны быть у больного язвенной болезнью, можно строго обоснованными.
выявить предрасположенность организма к развитию некоторых пострезекционных По нашему мнению, залогом успеха хин осложнений, в частности демпинг-синдрома.
рургического лечения язвенной болезни К таким пробам относятся проба с введен желудка и двенадцатиперстной кишки явн нием в тощую кишку глюкозы и апо ляется дифференцированный выбор операн морфиновая проба. При наличии положин тивного вмешательства по строго обоснон тельной реакции на эти пробы рекоменн ванным показаниям (селективная ваготон дуется обязательно включать в пищеван мия, селективная проксимальная ваготомия, рение двенадцатиперстную кишку, то есть резекция желудка) при условии правильн производить резекцию по Бильрот-I. При ного технического выполнения операции.
невыполнении этого требования у больнон Такой подход позволяет устранить неблагон го может в последующем возникнуть приятные последствия того или иного метода демпинг-синдром. К. И. Мышкин (1963) счин лечения и получить лучшие отдаленные тает, что 100 % женщин предрасположены функциональные результаты.
к развитию демпинг-синдрома. Поэтому женн Классическую резекцию желудка мы при щинам, страдающим язвенной болезнью меТТИем примерно у 25 % больных язвенн двенадцатиперстной кишки, показана селекн ной болезнью. Показанием к этой операн тивная проксимальная ваготомия или в ции считаем язвы желудка, так как они крайнем случае резекция по Бильрот-1.
склонны к малигнизации, а также декомпен сированный стеноз выхода из желудка, Определенную роль играют также осон когда имеется выраженное нарушение функн бенности высшей нервной деятельности.
ции антральной части с потерей сократин Больные с неустойчивым и тормозным тин тельной способности желудка, доказанной пами высшей нервной деятельности обычно электрогастрографией. После ваготомии в плохо переносят резекцию желудка, в прон подобных случаях могут наблюдаться явн тивоположность больным с устойчивым и ления стаза с его последствиями.
возбудимым типами (M'Uzan, Bonfils, 1961;
Maratka, Lomsky, 1967). К. И. Мышкин Спорным остается вопрос о применении (1968) считает необходимым ограничивать селективной проксимальной ваготомии при показания к операции у больных язвенн язвах малой кривизны желудка. Опыт ной болезнью с выраженными нарушениян показывает, что эта операция сопровожн ми функции нервной системы. В связи с дается большим числом (8Ч15 %) рецин неудовлетворительными результатами ре дивов язвы, а также опасностью просмотн 8 6-393 зекции желудка у больных с психическими ратника на культе двенадцатиперстной кишн нарушениями в зарубежной литературе ки шириной 1 Ч1,5 см. Культю желудка появился термин синдром альбатроса. Тан соединяем с полоской желудочной ткани кие больные постоянно посещают врача на двенадцатиперстной кишке по типу кон и требуют облегчения своего состояния. нец в конец.
Основными признаками пострезекционного Селективную ваготомию в сочетании с ан синдрома у них являются: рецидивируюн трумэктомией считаем показанной: 1) больн щая боль в животе без видимой причины, ным с язвой двенадцатиперстной кишки интермиттирующая необъяснимая тошнота и резко повышенной секреторной функн и рвота, наркомания, исхудание (Johnston цией желудка (более 60 ммоль/ч) при макн и соавт., 1967).
симальной гистаминовой стимуляции, ибо в этих случаях одной ваготомии недостаточн Восстановительный этап после резекции но для адекватного снижения кислотопроду желудка необходимо осуществлять с учетом цирующей функции желудка;
2) больным с предрасположенности к демпинг-синдрому.
большими препилорическими язвами, пе При предрасположенности к демпинг-синн дрому производят резекцию желудка по Биль- нетрирующими в головку поджелудочной железы, часто сопровождающимися панкн рот-I. В этом случае демпинг-синдром или реатитом, с выраженным болевым синдн вовсе не проявляется, или смягчается до ромом;
3) при дуоденостазе. В последн такой степени, что практически не отягон нем случае селективную ваготомию сочен щает состояния больных. В целях вклюн таем с выключением двенадцатиперстной чения пассажа пищи через двенадцатин кишки по Ру и рассечением подвешиваюн перстную кишку в зависимости от локан щей ее мышцы по Витебскому. Эта группа лизации патологического процесса нами больных, в особенности с гиперсекрецией предложены модификации резекции желудн выше 60 ммоль/ч, составляет 5Ч10 %.
ка, при которых обычно удается наложить гастродуоденальный анастомоз.
Основным видом оперативного лечения Первую методику выполняют при локалин язвенной болезни две1Гадцатйперстной кишн зации язвы в пилородуоденальной зоне. ки следует считать селективную проксин мальную ваготомию, которую мы примен После мобилизации желудка мобилизуют няем у 70 % больных. Она показана при двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в пилородуоденальных язвах, если секреция том числе частично ее горизонтальную соляной кислоты не превышает 60 ммоль/ч.
часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной диафраг- Противопоказанием к этой операции счин мально-селезеночной и диафрагмально-же- таем обширную воспалительную инфильтран цию различного генеза, деформации малон лудочной связок и смещения желудка го сальника, затрудняющие ориентировку с селезенкой вправо. Часть желудка, подн в топографии блуждающих нервов.
лежащую удалению, иссекают при помощи аппарата УК.Л-60, оставшуюся культю жен Наш опыт, как и других авторов, пон лудка свободно подводят к двенадцатин казывает, что при хорошей проходимости перстной кишке и соединяют с ней по тин гастродуоденального перехода селективную пу конец в конец.
проксимальную ваготомию не следует дополнять дренирующей операцией. Даже Вторую методику применяют при низко при стенозе IЧII степени мы не прибегаем расположенных пенетрирующих язвах, когн к последней, так как убедились, что после да не удается высвободить 0,8Ч1 см задн снижения продукции солянбй кислоты восн ней стенки двенадцатиперстной кишки. Мон палительные явления, отечность в обласн билизуют желудок и двенадцатиперстную ти язвы уменьшаются и проходимость кишку, как при первой методике, культю восстанавливается. При выраженных стан двенадцатиперстной кишки зашивают, а диях стеноза предпочтение отдаем тем дрен культю желудка вшивают в бок двенадцан нирующим операциям, которые позволяют типерстной кишки.
максимально сохранить естественный пасн При локализации в желудке мы произн саж и нормальные анатомические взаимон водим резекцию желудка с сохранением отношения в пилородуоденальной зоне привратника. По вышеописанной методике (передняя гемипилорэктомия, пилороплас мобилизуем желудок и двенадцатиперстную тика по Финнею).
кишку с сохранением полоски жома привн В последнее время при залуковичном ника по большой кривизне с последующим дуоденальном стенозе мы широко примен расширением суженного участка. Вначале няем селективную проксимальную вагото- последовательно вводим бужи Гегара от мию в сочетании с дуоде но пластикой. По № 4Ч5 до № 10, а затем расширение техническим особенностям все варианты выполняем указательным пальцем правой рун дуоденопластики тождественны существуюн ки, вводя его примерно до средней фаланн щим вариантам пилоропластики (дуодено- ги, но не более, чем на 1,5 см, а при пластика типа ГейнекеЧМикулича, Финнея, сохранившейся хорошей эластичности сун Джада). Однако оперативное вмешательн женного участка Ч 2 см. Для улучшения ство производится не на привратнике (при пассажа по двенадцатиперстной кишке и данной патологии в этом нет необходимости), профилактики явлений дуоденостаза пересен а ниже, то есть в залуковичной части каем мышцу, подвешивающую двенадцатин двенадцатиперстной кишки. Сохраняется перстную кишку, по Витебскому с послен функционирующий привратник. дующим восстановлением целостности пан риетальной брюшины.
В последние годы ряд хирургов (Johnн ston и соавт., 1967, и др.), стремясь Нами оперированы 3488 больных язвенной максимально использовать преимущества болезнью. Резекция желудка по Бильрот-П селективной проксимальной ваготомии при выполнена у 564 больных, по Бильрот-1 Ч стенозе привратника, вместо дренирующей у 180, резекция желудка с сохранением операции начали расширять суженный привратникаЧу 173, селективная вагото участок (бужирование). Опыт подобных мия с антрумэктомией Ч у 349, селекн операций небольшой, но полученные резульн тивная проксимальная ваготомия Ч у 2006, таты заслуживают внимания. Характерно, причем в сочетании с дренирующей опен что некоторые хирурги даже тяжелый стен рацией Ч у 935, ваготомия (селективная, ноз не считают противопоказанием к тан стволовая) с дренирующей операцией Ч кой операции. у 216. Общая летальность при этом сон ставила 0,62 %.
Несмотря на хорошие результаты, полун ченные отдельными хирургами, селективн Оценивая трехлетние результаты хирургин ную проксимальную ваготомию с бужи- ческого лечения язвенной болезни с примен рованием привратника применяют крайне нением селективной проксимальной ваготон редко. Большинство хирургов относятся к мии у 400 больных, мы сочли их отличными таким операциям очень осторожно. и хорошими у 86 %, удовлетворительн ными Ч у 10 %. Неудовлетворительные Показаниями к бужированию привратнин результаты (рецидив язвы) отмечены у ка считаем ограниченные рубцово-язвенные 5 % больных. Выраженных расстройств деформации и сужения этого участка, не пищеварения с утратой трудоспособности распространяющиеся на другие органы, хон мы не наблюдали. Отмечалось значительн рошую эластичность привратника, то есть ное и устойчивое подавление кислотообн способность его к растяжению, которая в разующей функции желудка. У большинн большинстве случаев резко снижена из-за ства больных базальная и стимулированная выраженного сморщивания соединительной инсулином секреция соляной кислоты снизин ткани в области язвенного поражения лась на 85Ч90 % по сравнению с доопе (В. А. Самсонов, 1975). Наличие этих рационным уровнем. На максимальную прон факторов устанавливается во время операн дукцию соляной кислоты избирательная де ции при осмотре и пальпаторном исследон нервация обкладочных клеток оказывает вании суженного и деформированного привн меньшее влияние. Она снизилась на ратника с последующим пальпаторным опн 65,7 % при селективной проксимальной вагон ределением эластичности его на введенном томии без дренирующей операции и на через рот желудочном зонде, диаметр кон 74,4 % при сочетании селективной прокн торого не должен превышать диаметр симальной ваготомии с пилоропластикой.
сужения.
Рецидивы язв мы наблюдали преимущестн Во время операции прежде всего выполн венно в период освоения техники селекн няем селективную проксимальную ваготон тивной проксимальной ваготомии, когда мию и затем, при наличии показаний, недостаточно выделяли брюшную часть пин производим продольную гастротомию прин щевода.
мерно на расстоянии 3Ч4 см от привратн 8* расположенной в пилородуоденальной зоне, Перфоративная язва в левую Ч при язве свода и тела желудка.
Хирургическое лечение перфоративной язн При перфорации язв задней стенки двен вы начало развиваться в конце XIX в. В 1880 г.
надцатиперстной кишки и кардиальной часн Miculicz впервые выполнил ушивание перфон ративной язвы. Он настойчиво производил ти желудка, когда желудочное содержимое эту операцию, несмотря на то что все попадает в забрюшинную клетчатку или оперированных им больных умерли. В 1892 г.
сальниковую сумку, болевой синдром выран Heussner с успехом выполнил эту операцию.
жен незначительно. Эта форма перфорации, В России ушивание перфоративной язвы вперн вые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оп- по данным Д. П. Чухриенко и соавтон пель (1896) предложил для закрытия перфон ров (1968), составляет 0,12 %.
рационного отверстия применять сальник на Напряжение мышц брюшной стенки врач ножке. Одновременно пелись поиски более радикального лечения перфоративной язвы.
обнаруживает при пальпации, а иногда В 1902 г. Keeriy впервые с успехом произвел отмечает и визуально. Этот признак бывает резекцию желудка при перфоративной язве.
настолько сильно выражен, что живот при Поиски методов лечения перфоративной язвы перфоративной язве называют доскообраз продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) внедрил в практику консервативный метод лен ным. Напряжение мышц может отсутствон чения перфоративных язв постоянной активной вать у стариков с дряблой брюшной стенн аспирацией желудочного содержимого, предлон кой, у тучных людей из-за толстого жин женной Lane (1931) и Wangensteen (1935).
Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, рового слоя и истощенных больных, а 1968) рекомендовали применять ваготомию с также при прикрытых и атипичных перфон пилоропластикой и иссечением язвы.
рациях.
Язвенный анамнез для постановки диагн ноза имеет большое значение. У некоторых По данным литературы, частота перфон больных перфорация наступает среди полн раций по отношению ко всему количеству ного здоровья (лнемые язвы). Из анамн больных язвенной болезнью колеблется от нестических данных имеют значение прон 3 до 30 %, составляя в среднем 15 %.
дромальные явления: усиление боли в живон Различают перфоративные гастродуоде те, озноб, субфебрильная температура тела, нальные язвы по локализации (язвы желудн тошнота, рвота, усиление запора.
ка? малой кривизны, передней стенки, задн ней стенки, привратниковой части, препи- К функциональным признакам А. Мондор лорические, кардиальные;
язвы двенадцан (1938) относит рвоту, задержку стула, типерстной кишки: передней стенки, задней газов и сильную жажду. При перфоран стенки) и по течению Ч перфорация в свон тивной язве может наблюдаться ранняя и бодную брюшную полость, прикрытая, атин поздняя рвота. Ранняя рвота наступает пичная. сразу после перфорации и носит рефлекн торный характер, поздняя рвота возникает Диагноз перфоративной язвы основываетн в стадии перитонита, когда развивается ся на клинических и рентгенологических парез желудка и кишечника. Нередко при данных.
перфоративной язве отмечается и сильная Все симптомы перфоративной язвы жажда. Наблюдается сухость слизистой А. Мондор (1938) разделил на две группы:
оболочки рта и губ.
1) главные Ч боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) пон Физические признаки обнаруживаются бочные функциональные, физические и при осмотре, пальпации, перкуссии и аус общие. культации. Больные обычно занимают вын нужденное положение с приведенными кон Внезапная резкая боль в животе, кон ленями, избегают малейших движений. Тин торую сравнивают с болью от удара пично страдальческое выражение лица. Кон кинжалом, является ведущим признаком жа бледная, определяются положительный перфоративной язвы. Боль локализуется симптом ЩеткинаЧ Блюмберга, гиперестезия сначала в надчревной области, а затем кожи живота. Изредка при перфорации быстро распространяется по всему животу.
язв задней стенки двенадцатиперстной кишн Она бывает настолько сильной, что больн ки наблюдается подкожная эмфизема в ной покрывается холодным потом, бледнеет, области пупка вследствие распространения падает. Иногда боль отдает в область газа по клетчатке круглой связки печени ключицы или лопатки (симптом Элекера), (симптом Вигиацо). При перфорации язв в правую лопатку Ч при перфорации язвы, задней стенки кардиальном части желудн покрыт холодным потом, губы цианотич ка подкожная эмфизема может наблюн ны, черты лица заострены, конечности хон даться в левой надключичной области лодные. Артериальное давление снижено, (симптом Подлаха, 1926). В. Н. Дзбанов- пульс замедлен, дыхание частое, поверхн ский (1933) у 27 из 36 больных с перфо- ностное. В дальнейшем симптомы шока ративными язвами наблюдал поперечную постепенно исчезают, боль ослабевает, обн борозду на 2Ч3 см выше пупка. Автор щее состояние больного улучшается.
придавал этому симптому определенное Во втором периоде Ч мнимого благополун диагностическое значение. чия, или кажущегося улучшения, диагн А. И. Бернштейн (1947) описал гени- ностические ошибки встречаются довольно тальный симптом, который заключается в часто. Признаки раздражения брюшины том, что у больных с перфоративными уменьшаются, живот становится мягче, норн язвами желудка и двенадцатиперстной кишн мализуются артериальное давление и пульс.
ки яички подтянуты к наружному отверсн Общее состояние больного улучшается.
тию пахового канала, кожа мошонки как бы Этот период длится до 8Ч10 ч и смен гофрирована, головка полового члена пон няется периодом прогрессирующего перин вернута кверху. тонита, вызываемого кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желудн При перкуссии в ряде случаев удается ка через перфорационное отверстие.
установить наличие жидкости и газа в Д. А. Арапов и В. Ф. Гросс (1935) свободной брюшной полости. Большое знан установили аналогичную микрофлору в пон чение имеет симптом исчезновения печен лости рта и в жидкости, излившейся в брюшн ночной тупости, который довольно часто ную полость, что свидетельствует о возможн встречается при перфорации язв желудка.
ности инфицирования брюшной полости из Аускультация не имеет существенного полости рта. Клинические симптомы в этот значения в диагностике перфоративной период соответствуют типичной картине раз язвы. При ректальном исследовании опрен Литого перитонита.
деляется болезненность в области прямон кишечно-маточного или прямокишечно-пун Прикрытая перфорация описана впервые зырного углубления (симптом Кулен- в 1912 г. А. Шницлером, который указал кампфа).
на возможность закрытия отверстия в жен лудке или двенадцатиперстной кишке соседн К общим признакам относятся состояние ними органами, фибрином, частицей пищен пульса, дыхания, температура тела. В перн вых масс. Клиническая картина в таких вые часы перфорации пульс обычно замедн случаях становится менее выраженной. Посн лен, при нарастании явлений перитонита ле характерного начала происходит прикрын он учащается. Часто наблюдается зан тие отверстия и ограничение процесса.
трудненное поверхностное дыхание, являюн В свободную брюшную полость попадает щееся ранним признаком перфоративной язн сравнительно небольшое количество жидн вы. Температурная реакция различная в кости и воздуха. Боль и напряжение мышц зависимости от периода и течения забон постепенно уменьшаются, состояние больн левания.
ного улучшается. Характерной клинической Клиническая картина зависит от распрон особенностью прикрытой перфорации явн страненности воспалительного процесса и ляется длительное стойкое напряжение инфицирования брюшины. Различают пен мышц брюшной полости в правом верхн риоды шока, мнимого благополучия и нем квадранте живота при общем хорон прогрессирующего перитонита.
шем состоянии больного (симптом Ратне Период шока обусловлен тем, что содерн раЧВиккера). Диагностика таких перфоран жимое желудка или двенадцатиперстной ций бывает трудной, поэтому при подозрен кишки после перфорации попадает на нии на прикрытую перфорацию показано брюшину, вызывая характерную реакцию неотложное оперативное вмешательство.
организма. В течение первых 6Ч8 ч в Еще более трудна диагностика атипичной связи с бактерицидным действием желудочн перфорации (перфорация в забрюшинную ного сока развивается химический небакн клетчатку). В таком случае может наблюн териальный перитонит. Общее состояние даться клиника септического процесса в больного тяжелое. Больной бледен, безун забрюшинной клетчатке.
частен, на вопросы отвечает шепотом, Большую помощь в диагностике перфора- весьма ценным для диагностики перфоран тивных язв оказывает рентгенологическое ции полых органов. Maull (1984), Pet исследование, при котором обнаруживают rescu (1970) рекомендуют для снятия спазн пневмоперитонеум. Впервые пневмоперито- ма привратника предварительно ввести подн неум при перфоративной язве был обнан кожно 0,8 г папаверина гидрохлорида ружен и описан Levi-Dorn (1913). При налин (4 мл 2 % раствора), затем уложить больн чии пневмоперитонеума и соответствуюн ного на левый бок и раздувать желудок щей клинической картины диагноз перфон (800Ч1000 мл воздуха). После этого с ративной язвы становится бесспорным. помощью рентгенологического исследован Отсутствие же пневмоперитонеума не свин ния определить, где находится воздух Ч детельствует об отсутствии перфорации. Газ в тонкой кишке или в свободной брюшн в свободной брюшной полости при перфон ной полости.
ративной язве определяется у 47Ч80 % Из других методов исследования испольн больных (С. С. Юдин, 1955;
Г. А. Гриншпун, зуют определение количества желудочного 1961).
содержимого. Birbis и соавторы (1961) отмечали, что в первый час после перфон В типичных случаях при обследовании рации количество отсасываемой из желудка больного в вертикальном положении газ жидкости колеблется в пределах 150Ч обнаруживается в виде серповидной прон 300 мл. Если перитонит вызван другой прин слойки величиной 3Ч7 см между диафрагн чиной, то количество аспирированной из жен мой и печенью, диафрагмой и желудн лудка жидкости в течение 1 ч бывает ком. Слева такую прослойку обнаружить равно всего нескольким миллилитрам.
трудно из-за наличия газового пузыря жен лудка и раздутой поперечной ободочной В настоящее время основным методом кишки. Если в вертикальном положении лечения перфоративной язвы является опен свободный газ в брюшной полости не опрен рация. Известно более 30 способов лечения деляется, следует обследовать больного в перфоративной язвы (табл. 7). Из них положении на боку. В положении на левом нашли применение ушивание перфорационн боку можно обнаружить свободный газ ного отверстия, первичная резекция желудн справа, между наружной поверхностью пен ка, ваготомия с иссечением перфоративной чени и боковой стенкой брюшной полости.
язвы и пилоропластикой, селективная прокн При отсутствии газа необходимо исследон симальная ваготомия с ушиванием перфон вать больного на правом боку. В таком рационного отверстия.
положении можно обнаружить газ между Наилучшим видом обезболивания являетн наружным отделом селезенки и боковой ся эндотрахеальный наркоз с мышечными стенкой брюшной полости или наблюдать релаксантами и управляемым дыханием.
деформацию дугообразного контура желудн После лапаротомни и удаления жидкости ка (феномен Юдина). При диагностике пневн из верхнего этажа брюшной полости отысн моперитонеума следует иметь в виду возн кивают перфорационное отверстие, которое можность интерпозиции ободочной кишки чаще всего локализуется на передней пон между диафрагмой и печенью (синдром верхности двенадцатиперстной кишки и Челадити). Наличие складок слизистой обон привратника. Надо помнить о возможности лочки, отсутствие перемещения газа при одновременной перфорации двух язв и перн изменении положения тела больного позвон форации язвы задней стенки. Двойные язн ляют дифференцировать газ в ободочной вы, по данным Д. П. Чухриенко (1968), кишке и свободный газ в брюшной встречаются в 0,5 % случаев. О перфоран полости. Косвенным рентгенологическим ции язвы задней стенки свидетельствует признаком перфорации является наличие вытекание желудочного содержимого из большого количества жидкости в желудке.
сальникового отверстия, а также наличие В трудных диагностических случаях исн пузырьков в полости малого сальника.
пользуют пневмогастрографию. В тех слун С целью сохранения проходимости двенадн чаях, когда на обзорной рентгенограмме цатиперстной кишки и привратника рекон газ не выявляют, через тонкий желудочн мендуется ушивать перфорационное отверсн ный зонд вводят 200Ч500 мл воздуха, тие с наложением швов по ходу продольн немедленно повторяют исследование, а зан ной оси органа, тогда шов будет располан тем отсасывают воздух. Этот метод считают гаться поперечно к этой оси. Первый ряд серозно-мышечных швов закрывает перфон при перфоративных язвах применил первичн рационное отверстие. Одни хирурги ную резекцию.
(И. М. Стельмашонок, 1961) накладывают При правильных показаниях непосредн второй ряд серо-серозных швов, другие ственные результаты после резекции желудн (И. И. Неймарк, 1958) Ч фиксируют к лин ка были лучше, чем при ушивании язвы.
нии швов сальник на ножке.
В 1953 г. Jelinek впервые применил Мы подводим края язвы друг к другу при перфоративной язве ваготомию. Rynsky (без вворачивания), 2Ч3 швами наклан (1959) сочетал ушивание язвы с вагото дываем второй ряд серозно-мышечных швов мией и гастроэнтеростомией. С 1960 г.
и подшиваем вокруг сальник на питаюн успешно применяют при перфоративных язн щей ножке (рис. 103). Этот способ наин вах двенадцатиперстной кишки ваготомию более распространен, так как он прост с пилоропластикой и иссечением язвы.
и надежен. Обычно иссекают язву, иссекают или расн секают привратник, и края раны сшивают Кэк показали работы отечественных и в продольном или поперечном направлении, зарубежных хирургов, у 50Ч70 % опери то есть выполняют пилоропластику. Авторы, > рованных ушивание перфорационного отн применявшие эту методику, указывают, что верстия не приводит к заживлению язвы по количеству рецидивов язвы ее можно и требуется повторное радикальное вмешан приравнять к обширной резекции, однако тельство. Поэтому еще в 1923 г. С. С. Юдин она отличается простотой и значительно меньшей летальностью. Johnston и соавторы (1970) выполнили селективную проксимальн ную ваготомию в сочетании с ушиван нием перфорационного отверстия.
Мы придерживаемся следующей тактики.
Если больной поступил до 6 ч с моменн та перфорации и у него отсутствуют вын раженные явления перитонита, ушиваем перфорационное отверстие и производим селективную проксимальную ваготомию.
При стенозе выхода из желудка язву иссекаем и, если возможно, выполняем пилоропластику и селективную проксималь Рис. 103. Ушивание перфоративной язвы ную ваготомию. Резекцию желудка примен Finsterer, С. С. Юдина, Е. И. Березова, Б. С. Розанова и других исследователей.
няем только при перфорации язвы желудн ка. Если больной поступает позже 6 ч с Всех больных с желудочно-кишечным крон момента перфорации с разлитым перитон вотечением в зависимости от причин его нитом, ограничиваемся ушиванием отверсн возникновения можно разделить на две тия и дренированием брюшной полости. группы. В первую относят больных с патон логическими процессами в желудке и двен Важным моментом при выполнении опен надцатиперстной кишке, вызывающими крон раций по поводу перфоративной язвы вотечение. Это больные с язвенной бон является туалет брюшной полости. Необхон лезнью, полипозом желудка, раком желудка димо удалить весь экссудат независимо от в стадии распада опухоли, ущемлением его локализации. При небольшом количен желудка при наличии грыжи пищеводного стве экссудата брюшную полость зашивают отверстия диафрагмы, инородными телами и оставляют в ней хлорвиниловую трубку желудка и пищевода, с синдромом МаллориЧ для введения антибиотиков. При наличии Вейса. Неязвенная патология вызывает большого количества гнойного экссудата 5Ч10 % острых желудочно-кишечных крон проводят лечение разлитого гнойного перин вотечений.
тонита.
В 1931 г. Lane предложил производить Большую группу (до 20 %) составляют постоянное отсасывание экссудата. Wangen- больные с кровотечением из расширенных steen (1935) с успехом применил этот мен вен пищевода и кардиальной части желудка, тод лечения у 3 больных. Taylor (1946) возникающих на фоне портальной гипер широко внедрил консервативный метод лен тензии (тромбофлебитическая селезенка, чения перфоративных язв. Этот метод цирроз печени, опухоли и воспалительные включает тщательное отсасывание желудочн заболевания поджелудочной железы, вызын ного содержимого, коррекцию водно-электн вающие сдавление или тромбоз селезеночн ролитных нарушений, борьбу с инфекцией, ной и воротной вен).
лечение осложнений.
Во вторую группу входят больные с Следует отметить, что при использован гипертонической болезнью, врожденными и нии метода Тейлора может развиться тяжен приобретенными геморрагическими диатен лый перитонит, так как не во всех зами, лейкемией, болезнями Верльгофа, случаях происходит прикрытие перфоран ШенлейнаЧГеноха, авитаминозами, лучен ционного отверстия сальником или соседним вой болезнью, больные с повышенной прон органом. Поэтому этот метод не получил ницаемостью каппиляров и другими редко распространения. Единственным показан встречающимися заболеваниями. Причины, нием к его применению может быть, по вызывающие желудочно-кишечное кровотен нашему мнению, перфорация острой язвы чение, свидетельствуют о трудности их расн у больных после различных оперативных познавания. Такие желудочно-кишечные вмешательств или при наличии тяжелой кровотечения составляют в среднем 5Ч основной патологии (глубокие распростн Ю %.
раненные ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), Мы различаем 3 степени тяжести кро когда из-за тяжести состояния больного вопотери.
лапаротомия противопоказана.
/ степень Ч легкая Ч наблюдается при пон тере до 20 % объема циркулирующей крон ви (до 1000 мл у больного с массой Желудочно-кишечное тела 70 кг). Общее состояние удовлетн кровотечение ворительное или средней тяжести, кожа Острое желудочно-кишечное кровотен бледная (сосудистый спазм), появляется чение Ч частое осложнение язвенной бон потливость;
пульс 90Ч100 в 1 мин, артен лезни, отличающееся трудностью диагносн риальное давление 13,3Ч12/8 кПа (100Ч тики и неудовлетворительными результами 90/60 мм рт. ст.), беспокойство сменяетн консервативного и оперативного лечения.
ся легкой заторможенностью, сознание ясн Впервые успешную резекцию при кровотон ное, дыхание несколько учащено, рефлексы чащей язве привратника с успехом выполнил понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз van Kleef в 1882 г. Дальнейшее развитие хин со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, рургии острого желудочно-кишечного кровотечен олигурия. Без компенсации кровопотери вы ния связано с именами С. И. Спасокукоцкого, раженных расстройств кровообращения не родом, артерио-венозная разница уменьн отмечается.
шаются, общее состояние ухудшается, нан // степень Ч средней тяжести Ч наблюн растают явления интоксикации.
дается при потере от 20 до 30 % объема Без своевременной компенсации кровопон циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у тери больные умирают вследствие гибели больного с массой тела 70 кг). Общее сосн клеток ряда органов, в первую очередь, тояние средней тяжести, больной заторн печени, почек, выраженных метаболических можен, говорит тихим голосом, медленно, расстройств, падения сердечной деятельносн отмечаются выраженная бледность кожи, ти. Кровопотеря 50Ч60 % объема циркун липкий пот, пульс 120Ч130 в 1 мин, лирующей крови вызывает быструю смерть слабого наполнения, артериальное давлен от остановки сердца вследствие недостаточн ние 12Ч10,7/6,7 кПа (90Ч80/50 мм рт.
ности кровоснабжения мышцы сердца.
ст.), учащенное поверхностное дыхание, Клиническая картина желудочно-кишечн выраженная олигурия. Вследствие спазма ного кровотечения в основном зависит сосудов артериальное давление может быть не от его этиологии, а от количества потен нормальным или даже повышенным. Однан рянной крови и скорости кровотечения.
ко оно может в любой момент снизитьн Артериальное давление и пульс не всегда ся вследствие истощения компенсаторных соответствуют степени кровопотери. Клин механизмов и расширения сосудов. Без нический анализ крови, сделанный одноран компенсации кровопотери больной может зово, также не дает представления ни о выжить, однако остаются значительные нан степени кровопотери, ни о продолжающемн рушения кровообращения, метаболизма и ся кровотечении (в первые часы содержан функции почек, печени, кишечника.
ние гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка пон /// степень Ч тяжелая Ч наблюдается вышено за счет сгущения крови). Снижен при потере более 30 % объема циркун ние уровня гемоглобина и количества лирующей крови (от 1500 до 2500 мл у эритроцитов при динамическом исследован больного с массой тела 70 кг). Общее нии с одновременным нарастанием количен состояние тяжелое или очень тяжелое, ства лейкоцитов свидетельствует о наличии угнетена двигательная реакция, кожа и кровотечения и о том, что оно продолн слизистые оболочки бледно-цианотичные жается. В неотложных случаях можно или пятнистые (спазм сосудов сменяется определять степень и уровень кровопотен днлатацией). Больной на вопросы отвечает ри по относительной плотности крови. Это медленно, шепотом, часто теряет сознание, исследование проводят при поступлении пульс нитевидный, 130Ч140 в 1 мин, больного в стационар и в динамике.
периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 9,3Ч8 до 6,7 кПа (от 0Ч Для исследования относительной плотности до 50 мм рт. ст.), центральное венозное крови и плазмы готовят шкалу из раствора давление низкое, дыхание поверхностное, меди сульфата с относительной плотностью от 1070 до 1010. Кровь берут из вены в ге редкое, конечности и тело холодные на паринизированную пробирку. При помощи тонкой ощупь, температура тела снижена. Олигун пипетки с высоты 1 см каплю крови или плазн рия сменяется анурией. Восполнение кровон мы опускают в банку с жидкостью (в норме потери может привести к быстрому восн относительная плотность крови равна 1057, плазмыЧ1026). Если капля несколько секунд становлению гемодинамики (лабильная неподвижно плавает в растворе, а затем пан форма). Если же быстрого улучшения не дает на дно, то ее относительная плотность происходит, это свидетельствует о поврежден равна относительной плотности раствора;
если же нии жизненно важных паренхиматозных орн капля всплывает на поверхность и остается там несколько секунд, ее относительная плотн ганов (торпидная форма). В этом случае, ность меньше таковой раствора;
если она как и при лабильной форме, имеется ди сразу опускается на дно, то ее относительн латация артерио-метартериоло-венулярного ная плотность больше относительной плотности комплекса с открытыми артерио-венозными раствора.
анастомозами. Нередко отмечаются геморн При повторных исследованиях определяют точн рагические явления, свидетельствующие о ную относительную плотность крови и плазмы распространенном внутрисосудистом тром- по номограмме Казаля. По разнице относительн ной плотности крови и плазмы рассчитывают урон бообразовании;
насыщение крови кислон вень гемоглобина, гематокритнос число, содержа ние белка. Все эти показатели дают определенн кровавая рвота. Особенно трудно судить ное представление о кровопотере.
о степени кровопотери, когда кровь выден В какой-то степени о величине крово- ляется через кишечник с каловыми массан потери можно судить по гематокритному ми. При продолжающемся кровотечении пен числу, однако этот показатель относительн ристальтика обычно усиливается, что можно но достоверен лишь при остановленном определить при аускультации.
кровотечении и стабилизированной гемон Считают, что при кровоточащей язве динамике.
желудка чаще наблюдается кровавая рвон П. К. Дьяченко (1968) приводит следуюн та, а при язве двенадцатиперстной кишн щие приблизительные показатели величины киЧ мелена (С. П. Федоров, 1928).
кровопотери на основании исследования Следует помнить о возможности кровон относительной плотности крови, гематокрит- течения из распадающейся раковой опухон ного числа, гемоглобина (табл. 8). ли, особенно у лиц пожилого возраста.
Наиболее достоверные данные о величин Данные анамнеза, лабораторных исследон не кровопотери можно получить при опреден ваний, наличие синдрома малых признаков лении объема циркулирующей крови и ее дают основание поставить диагноз рака.
компонентов. В практике определяют объем Дифференциальная диагностика кровотечен циркулирующей крови по разведению инн ния язвенного происхождения и при пон дикатора (азотистый краситель Т-1824, колн липозе желудка чрезвычайно сложна, но лоидный краситель конго красный, эритн она не имеет особого значения, так как 5| роциты, меченные радиоактивным Сг, тактика хирурга при этих заболеваниях один | и альбумин, меченный I). накова. Помогает анамнез и в значительн ной степени рентгенологическое исследон Дифференциальная диагностика профуз вание на высоте кровотечения и эндосн ного желудочно-кишечного кровотечения копия.
представляет значительные трудности.
Большое значение имеет анамнез, опреден Острые язвы и геморрагический гастрит ление локализации язвы, длительности зан являются причиной профузного желудочнон болевания, начала кровотечения, ранее го кровотечения у 20Ч25 % больных.
использованные методы лечения. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастро Кровотечению иногда предшествует усин скопии, в том числе на высоте кровотен ление боли и диспептических явлений, чения.
которые исчезают после начала кровотечен ния (симптом Бергман^, При желудочном кровотечении вследствие Ха'рактер кровавой рвоты имеет некоторое ущемления диафрагмальной грыжи может диагностическое значение. Так, сильная рвон наблюдаться интенсивная боль в надчревн та алой кровью со сгустками чаще явн ной области, которая уменьшается при ляется признаком кровотечения из пищевон приведении коленей к животу. Такое крон да, рвота кофейной гущей со сгустками вотечение обычно появляется после физин крови или без них обычно свидетельстн ческой нагрузки. Ведущим методом в вует о кровотечении из желудка (обран диагностике грыж пищеводного отверн зование солянокислого гематина под влиян стия диафрагмы является рентгенологин нием желудочного сока), а наличие крон ческий.
ви с примесью большого количества В дифференциальной диагностике следует слизи Ч об эрозивном гастрите. Даже при учитывать и желудочно-кишечное кровон профузном кровотечении не всегда бывает течение, связанное с заболеваниями сердечн но-сосудистой системы (атеросклероз, гин Таблица 8. Величина кровопотери (по П. К- Дьян пертоническая болезнь). Кровотечение как ченко, 1968) осложнение гипертонической болезни и атен росклероза обычно наблюдается у лиц Относительная Гемоглон Соответствующая Гсмато плотность бин, пожилого и старческого возраста, не стран крит кровопотеря, мл крови ммоль/л давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление крон 1057Ч1054 44Ч40 6,8Ч6,2 До вотечения и отсутствие боли.
1053Ч1050 38Ч32 6,1Ч5,3 До Болезненность в левом подреберье, где 1049Ч1044 30Ч23 5,3Ч3,8 До 1044 23 3,8 Больше 1500 пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спле- ние больных с острым желудочно-кишечн номегалии. При одновременном увеличении ным кровотечением было впервые предлон селезенки и печени или наличии атро- жено Hampton в 1937 г., который считал, фических изменений в последней можно что отрицательные данные рентгенологичесн думать о кровотечении, которое связано кого исследования при кровоточащих язвах с циррозом печени. Об этом же свидель- обусловлены обследованием в поздние срон ствуют асцит, расширение вен в области ки, когда язва уже успевает зажить.
пупка и на передней брюшной стенке. Кровон Поэтому он обследовал больного во время течение, связанное с явлениями портальн кровотечения или вскоре после его остановн ной гипертензии, зачастую очень трудно ки. Впервые в нашей стране рентгенолон диагностировать, потому что после начала гическое исследование пищеварительного кровотечения нередко уменьшается селезенн тракта на высоте кровотечения примен ка, печень не пальпируется и кровотен нили П. В. Сосновский и Г. А. Густе чение нередко возникает до появления рин (1940).
асцита. В этом случае для диагностики Рентгенологическое исследование желудн необходимо использовать спленопортогра ка больных, которые находятся в тяжелом фию, которая позволяет диагностировать состоянии, особенно с продолжающимся место окклюзии в системе портального кровотечением, следует проводить в гон кровообращения.
ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоян Кровотечение может быть также следн нии больного проводят дальнейшее его ствием заболеваний крови. Люди, стран обследование в наклонном и вертикальн дающие гемофилией, как правило, сами ном положениях с осторожной пальпацией знают о своем страдании. Заподозрить ген и компрессией.
мофилию помогают обнаруживаемые туго подвижность суставов и их увеличение Для обнаружения источника кровотечен на почве кровоизлияний. Окончательный ния в неясных случаях используют целиако диагноз устанавливают на основании спен и мезентерикографию. Показанием к этим циальных лабораторных исследований сверн методам исследования является кровотен тывающей системы крови. Болезнь Верль- чение, источник которого не может быть гофа, ШенлейнаЧГеноха, авитаминоз установлен на основании эндоскопических имеют достаточно четкую клиническую карн и рентгенологических данных, а также тину. При собирании анамнеза важно подозрение на гемофилию, кровотечение из выяснить, принимал ли больной препараты, кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.).
которые могут вызвать кровотечение (больн О локализации кровотечения судят по окраске шие дозы глюкокортикоидов, кортикотро- кишки при суперселективной артериогра пин, антикоагулянты, ацетилсалициловую фии. Катетеризацию сосудов используют кислоту, резерпин, бутадион и др.). также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гидн Важно также помнить о возможности рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных сочетания профузного язвенного кровотен при противопоказаниях и высоком риске чения и перфорации язвы. Такое сочетан операции возможна эмболнзация кровоточан ние встречается у 4,2Ч12 % больных с щего сосуда (В. С. Савельев и соавт., перфоративной язвой. Надо быть особенно 1984).
настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в надн Хирургическая тактика при остром жен чревной области, которая постепенно стин лудочно-кишечном кровотечении до сих пор хает и возникает напряжение мышц представляет сложную проблему. Испольн брюшной стенки. Следует отметить, что зуют два основных способа лечения:
у таких больных напряжение мышц 1) активная тактика Ч резекция на высоте брюшной стенки часто не выражено.
кровотечения (Finsterer, С. С. Юдин, В. Д. Братусь (1972) считает, что это Б. С. Розанов, Б. А. Петров);
2) выжидан обусловлено попаданием в брюшную пон тельная тактика, которая предусматривает лость измененной крови, которая оказывает остановку кровотечения консервативными менее раздражающее влияние на брюшин средствами и операцию в межуточный ну, чем обычное содержимое желудка.
период на 10Ч14-й день. Операцию на Неотложное рентгенологическое исследован высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных мерон диагноз у 65 % больных, заподозрить прин приятий в течение 6Ч8 ч (Е. Л. Березов, чину кровотечения у 25 %. Причину кровон А. Н. Бакулев, Б. И. Стручков). течения не удается установить у 5 % С. С. Юдин (1955) подчеркивал: При больных, еще у 5 % патологические изн наличии достаточных данных, указывающих менения со стороны пищевода, желудка на язвенный характер начавшегося острон и луковицы двенадцатиперстной кишки го кровотечения, у лиц не слишком мон отсутствуют.
лодых и не чрезмерно старых лучше Эндоскопия является не только диагнон оперировать, чем выжидать. А если оперин стической, но и лечебной процедурой. Разн ровать, то лучше всего сразу, то есть в личают два типа кровотечения: 1) пульн первые сутки. Никакими трансфузиями сирующее и 2) свободное истечение крон крови не удается исправить то, что прин ви из сосудов язвы. Большое значение имеет чиняет потеря времени. Без переливаний определение размеров кровоточащего сон крови не смогли бы выжить многие из суда. Наличие видимого кровоточащего сон оперированных и в ранние сроки, но суда диаметром 2 мм и более обычно одним возмещением потерянной крови часн свидетельствует о необходимости оперативн то невозможно уже спасти больных, ушедн ного лечения, поскольку его обычно не ших за грани переносимого.* удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустн Finsterer (1935) считал, что больной ка предпринимают попытку местно останон с острым желудочно-кишечным кровотечен вить кровотечение посредством электрон нием и язвенным анамнезом подлежит коагуляции, местного применения гемоста операции. При отсутствии язвенного анамн тиков (тромбин, аминокапроновая кислота, неза вначале следует применять консерн лифузоль, пленкообразователи Ч левазин и вативное лечение. Кровотечение, которое др.), фотокоагуляции лазером. Электрон не останавливается после лечения, а также коагуляцию следует производить вокруг повторное кровотечение являются показан сосуда, а не в сосуде.
нием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч Местное лечение кровотечения заключаетн (лзолотые часы).
ся в промывании желудка ледяным изотон Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни ническим раствором натрия хлорида, прин один хирург не может отрицать опасносн менении антацидных препаратов, ингибитон ти оперативного вмешательства при язвенн ров протеолиза. Следует помнить, что в ном кровотечении. Тем не менее максин желудке и двенадцатиперстной кишке усн мальная опасность заключается не стольн ловия для местного гемостаза плохие. Это ко в самой операции, сколько в выжин обусловлено постоянной перистальтикой, дании и длительности постгеморрагической отсутствием местных механизмов ауторегу анемии. ляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов.
Мы являемся сторонниками активной лен Соляная кислота отрицательно действует чебно-диагностической тактики. Больного с как на плазматические, так и на клеточн острым желудочно-кишечным кровотечен ные факторы свертывания крови (тромбон нием необходимо госпитализировать в отден циты), что способствует увеличению прон ление интенсивной терапии, где проводятся должительности кровотечения. Для возн мероприятия по выведению из состояния действия на кровообращение в стенке жен геморрагического шока. После улучшения лудка применяют криолаваж, вливают в состояния больного, стабилизации показан желудок норадреналина гидротартрат. Крон телей гемодинамики производят эндоскон ме антацидных препаратов (магния окись, пию. Она должна быть ранней, поскольку гастрофарм, алмагель) для снижения диагностика усложняется с увеличением желудочной секреции применяют внутривенн продолжительности кровотечения и больн ное введение циметидина. Получило расн шинство эрозий, выявляемых в первые пространение внутривенное капельное влин 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч.
вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяюн Ранняя эндоскопия позволяет установить щееся в ответ на введение секретина больн шое количество содержимого двенадцатин * Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.Ч перстной кишки забрасывается в желу М.: Медицина, 1965, с. 178.
док и нейтрализует кислое его содерн Количество перелитой крови зависит от жимое. Изучается возможность применения степени кровопотери. При массивной крово для остановки кровотечения соматотро- потере зачастую переливают в различных пина, вызывающего спазм сосудов и уменьн комбинациях большое количество крови, шение кровотока в слизистой оболочке ее препаратов и кровезаменителей. Восполн желудка. Для уменьшения местного фиб- нение объема циркулирующей крови произн ринолиза применяют внутрь или вводят водят под контролем центрального венозн через зонд тромбин с аминокапроновой ного давления. Для этого больному выполн кислотой, ингибиторы протеолитических няют секцию медиальной подкожной вены ферментов (каждые 6Ч8 ч). руки и вводят полихлорвиниловый катен тер в верхнюю полую или подключичную Для диагностики продолжающегося или вену методом пункции. Катетер присоедин рецидивного кровотечения производят посн няют к аппарату Вальдмана. В норме вен тоянную аспирацию желудочного содержин нозное давление составляет 0,68Ч1,47 кПа мого, давая больному каждый час 100 мл (70Ч150 мм вод. ст.) Центральное венозн воды и оценивая цвет аспирируемой жидкосн ное давление ниже 0,68 кПа (70 мм вод.
ти. Зонд держат в желудке до 2 сут после ст.) свидетельствует о том, что емкость видимой остановки кровотечения.
сосудистого русла не соответствует массе При желудочно-кишечном кровотечении крови. Высокое центральное венозное давн больному необходимо обеспечить покой ление является признаком перевосполнения (строгий постельный режим). На высоте кровопотери или слабости сердечной деян кровотечения показан голод, после остановн тельности. Трансфузия крови или плазмо ки кровотечения назначают диету Мей заменителей в таких случаях грозит опасн ленграхта (негорячий чай, белый хлеб, ностью отека легкого.
сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.
При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно При кровотечении целесообразно перелин вание одногруппной, совместимой по резус- кровопотерю, поэтому можно обойтись пен реливанием 500 мл плазмы или введением фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецит- 5 % раствора глюкозы, раствора Ринге ра Ч Локка и изотонического раствора натн ратную или консервированную кровь ранних рия хлорида (до 1000 мл).
сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больн При кровопотере средней степени необхон ных, которые находятся в состоянии колн димо перелить в общей сложности 1500 мл, лапса, применяют струйное переливание а при тяжелой Ч до 2500Ч3000 мл гемоте и даже в несколько вен одновременно.
рапевтических средств, причем следует черен При отсутствии крови и до проведения довать переливание крови, плазмы и плаз всех необходимых исследований (определен мозаменителей. Низкомолекулярные плаз ние группы крови и резус-фактора, пробы мозаменители (гемодез, реополиглюкин и на индивидуальную совместимость), позвон др.) применяют при остановленном кровотен ляющих безопасно переливать кровь и эрит- чении, так как, наряду с улучшением роцитарную массу, следует использовать на- кровоснабжения тканей, они способствуют тивную и сухую плазму, а также нен растворению тромбов и повышенной кровон большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, точивости из неперевязанных сосудов.
который выравнивает артериальное давлен Крупномолекулярные плазмозаменители ние и увеличивает объем циркулирующей (полиглюкин и др.) способствуют агрегации крови. Большое количество полиглюкина эритроцитов и внутрисосудистой сверн при тяжелом геморрагическом шоке прин тываемости, поэтому их нельзя применять менять не следует, так как он изменяет при тяжелой кровопотере. Общая доза состояние свертывающей системы крови, пон полиглюкина при дробном его введении, вышает вязкость крови и способствует чередовании с кровью и плазмой не превын внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых шает 2000 мл.
случаях кровотечения и коллапса показаны В случаях массивной кровопотери с разн переливание 5 % или 10 % раствора альн витием тяжелого геморрагического шока бумина до 200Ч300 мл, прямое перелин эффективно сочетание крови и плазмоза вание крови.
менителей с рингер-лактатом или изото ническим раствором натрия хлорида в объен При повышенном содержании свободного ме, в 2 раза превышающем кровопотерю гепарина применяют 1 % раствор протан или расчетную величину гемотрансфузии. мина сульфата, который вводят в дозе При этом можно ограничиться переливан 5 мл внутривенно под обязательным контн нием минимума крови Ч 30 % общего объен ролем свертывающей способности крови.
ма возмещения. Следует помнить, что без Если после его введения время рекальн компенсации кровопотери противопоказано цификации плазмы и тромбиновое время введение симпатомиметических средств (адн укорачивается, то можно повторить введен реналина гидрохлорида, норадреналина ние в той же дозе, вплоть до нормалин гидротартрата, мезатона и др.). Эти вен зации указанных показателей. В случаях, щества не применяют вовсе или их вводят когда протамина сульфат не оказывает только после восполнения кровопотери в влияния на свертываемость крови или она сочетании с ганглиоблокирующими средн сразу нормализуется, от повторных введен ствами. Лишь больным, находящимся в тян ний препарата следует отказаться.
желом состоянии, особенно лицам пожилого При кровотечении из вен пищевода эфн возраста с падением давления ниже критин фективно применение питуитрина, который ческого уровня (ниже половины исходного, способствует уменьшению кровотока в орн а у больных с нормальным артериальн ганах брюшной полости на 60Ч70 %. Всем ным давлением ниже 8 кПа, то есть больным с острым пищеводно-желудочно 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, кишечным кровотечением назначают сифонн так так длительная гипотензия может ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2Ч привести к необратимым мозговым расн раза в день, чтобы удалить излившуюся стройствам.
в кишечник кровь. Это мероприятие обян зательно, так как продукты распада эритн Желудочно-кишечное кровотечение сопрон роцитов, особенно аммиак, оказывают токн вождается определенными изменениями в сическое действие на печень. Освобождаюн свертывающей системе крови. Сокращаетн щийся при распаде эритроцитов калий токн ся время свертывания крови, причем у 40Ч сически действует на мышцу сердца, а 50 % больных почти вдвое. Толерантность сами продукты распада эритроцитов снижан плазмы к гепарину повышается в средн ют свертываемость крови и следовательно, нем на 45 %. У большинства больных могут поддерживать кровотечение. Вознин сокращается время рекальцификации, а у кающая при кровотечении гипоксия тканей остальных оно удлиняется. Увеличивается сама по себе может также способствон индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протром вать кровотечению. Поэтому необходимо биновая активность, как правило, остается в насыщение организма больного кислорон пределах нормы, у части больных прот дом (дача кислорода через катетер, ввен ромбиновый индекс снижен. Тромботест денный в носовую часть глотки).
свидетельствует о состоянии гиперкоагулян ции. Повышение свертываемости крови Показанием к оперативному лечению явн иногда сопровождается активизацией про ляется неостанавливающееся кровотечение.
тивосвертывающей системы крови.
При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровон Данные об изменениях в свертывающей течении (первичном или рецидивном) нен системе крови свидетельствуют о необхон зависимо от эффекта противошоковой димости только у части больных испольн зовать не только цельную кровь, но и ге- терапии, раннюю операцию Ч в течение первых 1Ч2 сут от начала кровотен мостатические препараты общего действия.
чения после стабилизации гемодинамики и При повышенной фибринолитической активн плановую операцию Ч спустя 2Ч3 нед посн ности и снижении содержания фибриноген ле остановки кровотечения и курса конн на на фоне продолжающегося кровотечен сервативного лечения.
ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании Лучшие результаты отмечаются при ранн с аминокапроновой кислотой (5 % раствон них операциях, которые выполняют, при стан ра 200Ч300 мл). В случаях острого фиб бильной гемодинамике. Летальность при ринолиза вводят 5Ч8 г и более фибн экстренных операциях в 3Ч4 раза выше, риногена и 200Ч300 мл 5 % раствора амин чем при ранних, особенно у больных "пон нокапроновой кислоты.
жилого и старческого возраста.
Операции при остром желудочно-кишечн дует прибегать при компенсированном ном кровотечении производят под поверхн состоянии больного и при наличии большой ностным интубационным наркозом в сон язвы, если имеется подозрение на ее ма четании с мышечными релаксантами, управн лигнизацию.
ляемым дыханием, малыми дозами наркон При применении стволовой ваготомий тических веществ и полноценным снабжен операцию начинают с гастродуоденотомии нием кислородом. Такой наркоз создает усн и остановки кровотечения. Наилучшим спон ловия для восстановления угнетенных функн собом является экстериоризация язвы ций жизненно важных центров и органов.
путем мобилизации ее краев и обшивания Оперативное вмешательство выполняют под язвы и сшивания слизистой оболочки над защитой капельного переливания крови, так язвой. При невозможности выполнения как больные с острым кровотечением этого приема следует ограничиться обшин чрезвычайно чувствительны к дополнительн ванием кровоточащего сосуда. Затем выполн ной кровопотере во время операции.
няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом Важное значение во время операции у плохой перевязки сосуда и обшивания язвы.
обескровленного больного имеет бережное Как показывает опыт, опасность прошиван обращение с тканями, а также тщательн ния общего желчного протока преувеличена.
ный гемостаз.
За последние годы вопрос о выборе мен В то же время нельзя полностью тода операции при кровоточащих язвах подн исключать при язвенных кровотечениях рен вергся коренному пересмотру. Многие отен зекцию желудка. Если хирург не владеет чественные и зарубежные хирурги считают техникой ваготомий, он должен выполн операцией выбора стволовую ваготомию с нить резекцию желудка. Эта операция пон обшиванием язвы и пилоропластикой. Некон казана также при язве желудка.
торые авторы применяют даже селективн Известны случаи, когда во время операн ную проксимальную ваготомию в сочетан ции на желудке по поводу кровотечения нии с дуоденотомией, обшиванием кровон не находят признаков язвенного, опухон точащего сосуда с сохранением привн левого или другого поражения желудка или ратника. По сводной статистике Johnston двенадцатиперстной кишки.
(1981), на 1200 ваготомий с обшиванием При этом следует помнить, что сама сосуда и пилоропластикой летальность в лапаротомия уменьшает кровоток в жен среднем составила 9 %, на то же число лудке, чем объясняется иногда отсутстн резекций желудка Ч 16 %. Особенно зан вие кровотечения при ревизии. При невыясн метно снижение летальности у больных пон ненном источнике кровотечения, прежде чем жилого и старческого возраста, страдаюн осуществлять слепую резекцию желудка, щих сопутствующими заболеваниями.
нужно прибегнуть к интраоперационной энн доскопии или широкой гастродуоденотомии.
При кровотечении из язвы пилородуоде Если источник кровотечения обнаружить не нальной зоны и состоянии относительной удается, необходимо особенно тщательно компенсации мы производим дуоденотомию осмотреть кардиальную часть желудка и или гастротомию, сохраняя привратник, пищевод. Для ревизии слизистой оболочн обшиваем источник кровотечения и выполн ки можно воспользоваться приемом Стар няем селективную проксимальную вагон цла: после мобилизации большой кривизн томию. При расположении язвы на прин ны и широкой гастротомии слизистую обон вратнике выполняем гемипилорэктомию по лочку желудка выворачивают зажимом с Джаду с иссечением язвы и селективную тупфером через заднюю стенку. Мы при проксимальную ваготомию. Резко ослабленн гастротомии вводим два длинных брюшн ным больным производим широкую гастро ных зеркала в разрез желудка и осматриван дуоденотомию, обшивая кровоточащий сон ем кардиальную часть, все стенки жен суд в язве, используем разрез желудка лудка и привратник. Двенадцатиперстную и двенадцатиперстной кишки для пило кишку осматриваем, вводя через привратник ропластики и завершаем операцию ствон более узкие зеркала или крючки Фарабе ловой ваготомией. При кровоточащих фа.
язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и Редкой причиной желудочно-кишечного пилоропластику. К резекции желудка слен кровотечения является синдром МаллориЧ Вейса, описанный в 1929 г., который сколько часов или дней после экстремальн заключается в появлении продольных глубон ного воздействия на организм. К последн ких, нередко множественных, трещин слин ним относят травму, в том числе операцию, зистой оболочки длиной 4Ч40 мм в зоне ожоги, действие низкой температуры, сепн пищеводно-желудочного соединения. Синдн тическое состояние, эклампсию, инфаркт ром МаллориЧВейса встречается у 1 Ч миокарда, уремию, печеночную недостаточн 13 % больных с кровотечением из верхн ность и др. Острые язвы наиболее часто него отдела пищеварительного тракта. локализуются в проксимальной половине В мировой литературе опубликовано около желудка, иногда их обнаруживают в пищен 1000 наблюдений этой патологии. воде, антральной части желудка, двенадцан типерстной кишке. Как правило, это поверхн У 75Ч80 % больных возникновению крон ностные, кровоточащие, перфоративные вотечения предшествуют сильные рвотные язвы.
движения, особенно при закрытом кардиальн ном отверстии, что часто наблюдается Макроскопически уже спустя несколько после приема большого количества пищи и часов после экстремального воздействия в алкоголя. У 20Ч25 % больных рвота проксимальной части желудка появляются кровью и мелена являются единственным круглые, реже продолговатой формы, участн проявлением заболевания. К способствуюн ки побледнения слизистой оболочки. Несн щим факторам относят тупую травму жин колько позже обнаруживаются единичные вота, сильный кашель, икоту, астматин точечные кровоизлияния. Через 24 ч ческое состояние. У 30Ч50 % таких больн образуются эрозии диаметром до 3 мм.
ных имеется грыжа пищеводного отверстия В последующие 24 ч возникают глубокие диафрагмы. Чаще всего трещина распон некротические дефекты слизистой оболочки лагается на правой боковой стенке сразу с отечными краями. Одновременно могут же за пищеводно-желудочным соединен наблюдаться изменения слизистой оболочн нием. ки в антральной части желудка, двен надцатиперстной кишке, нижней трети грудн Основным методом диагностики является ной части пищевода. Через несколько дней фиброгастроскопия. В большинстве случаев дефект слизистой оболочки достигает 2 см кровотечение и повреждения слизистой обон в диаметре, незначительные участки поран лочки излечиваются консервативными мерон жения сливаются в большие изъязвления.
приятиями (диета, антацидные средства, Нередко отмечается сочетание различных переливание крови). Используют также стадий изменения слизистой оболочки:
внутривенное вливание питуитрина, тамн эрозии желудка и язвы двенадцатиперстн понаду зондом Блекмора или Линтона, ной кишки. Множественные язвы чаще набн коагуляцию через гастроскоп. При массивн людаются в желудке, одиночные Ч в двен ном, неостанавливающемся кровотечении надцатиперстной кишке.
показано оперативное лечение. В 1955 г.
Whiting и Baron впервые сообщили об При гистологическом исследовании в нан успешном ушивании разрыва слизистой обон чальной стадии отмечается отек слизистой лочки. Stoica (1959) предложил в таких слун оболочки с дефектом поверхностного эпин чаях перевязывать левую желудочную арн телия, диапедез эритроцитов. Изменения в терию, особенно при затрудненном ушиван большинстве случаев достигают мышечнон нии разрыва слизистой оболочки из-за го слоя слизистой оболочки. Вовлечение прорезывания швов. Mintz и соавторы более глубоких слоев возможно при длин (1980) применяют комбинированный метод тельном течении заболевания, но наблюн ушивания разрыва слизистой оболочки без дается редко, в основном в двенадцан вскрытия просвета желудка под контролем типерстной кишке, и еще реже в нижней эндоскопа. Летальность после операций по трети грудной части пищевода.
поводу синдрома МаллориЧВейса достин Патогенез острых изъязвлений до конца гает 10 %.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 16 | Книги, научные публикации