Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | -- [ Страница 1 ] --
А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568
с.
В руководстве освещены клиника, диагностика, соврен менные методы обследования, консервативное и оперативное лечение заболеваний пищевода, желудка и кишечника.
Особое внимание уделено хирургической тактике и технике оперативных вмешательств. Наряду с классическими метон диками приведены способы, разработанные авторами. С учен том последних достижений медицинской науки и практики изложены вопросы хирургического лечения нервно-мышечн ных заболеваний пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пострезекн ционных и постваготомических синдромов. Описаны радин кальные методики лечения рака пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок, обеспечивающие наиболее благоприятные отдаленные результаты.
Для хирургов, онкологов, проктологов, гастроэнтерон логов.
Табл. 10. Ил. 191. Библиогр.: с. 560Ч562.
Реценз ент ы проф. Ю. Н. МОХНЮК проф. Ю. М. ПАНЦЫРЕВ 4П300000О-046 <6) Издательство ш М209(04)-87 Здоров'я, Чйи ОТ АВТОРОВ Заболевания пищеварительного тракта являются одним из самых распространенных страданий человека. Причем частота некоторых из них (язвенной болезни, опухолей пищеварительного тракта) не имеет тенденции к уменьшению, другие же характеризуются значительным ростом. За последние десятилетия достигнут существенный прогресс в понимании этиологии, патогенеза этих заболеваний, закономерностей их течения и развития опасных для жизни осложнений. Появились нон вые методы' в диагностике и лечении (эндоскопия, ангиография, рентге нохирургия и др.), расширился арсенал терапевтических средств (ан тигистаминовые блокаторы секреции, кишечные гормоны и т. д.). Все это привело к изменению принципов консервативного и оперативного лечения заболеваний пищеварительного тракта.
Современной хирургии пищеварительного тракта присущ органо сохраняющий принцип. Он лежит в основе лечения рубцовых сужений пищевода (бужирование, сегментарная пластика), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (селективная проксимальная ваготомия и другие варианты ваготомии), рака прямой кишки (сфинктерсохраняю щие резекции). Разработаны высокоэффективные методики реконн структивных и восстановительных операций на пищеводе, желудке и кишечнике. Благодаря современной эндоскопической технике, основанн ной на волоконной оптике, достигнуты заметные успехи в раннем выявн лении и лечении начальных стадий злокачественных опухолей пищен варительного тракта. Значительно улучшились диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений.
В отечественной литературе недостаточно освещено современное состояние хирургической гастроэнтерологии. Располагая большим личн ным опытом в этой области, авторы сочли возможным обобщить и освен тить наиболее сложные вопросы этого раздела хирургии.
Выполнение операций на пищеварительном тракте требует углубн ленного знания анатомии и физиологии. Поэтому мы в сжатой форме осветили наиболее важные с практической точки зрения вопросы кровоснабжения, иннервации пищевода, желудка, кишечника. Соверн шенствование методов оперативного лечения патологии пищеварин тельного тракта невозможно без оценки функционального состояния пораженного органа. Эти вопросы также нашли отражение в каждом разделе. При изложении хирургического лечения'той или иной патологии мы стремились не только описать общепринятые и наибон лее распространенные операции, но и показать пути развития различн ных методов оперативных вмешательств. По нашему мнению, это позволяет глубже понять их сущность и самостоятельно, творчески применять на практике.
Предлагаемое читателю руководство по хирургии пищеварительн ного тракта рассчитано на хирургов различной квалификации, пон этому в нем изложены и вопросы клиники, диагностики, подробно описаны детали техники как сложных, так и сравнительно простых оперативных вмешательств, а также ошибки, опасности и осложнен ния после различных операций. Определенное внимание мы уделили принципам консервативного лечения, соблюдение которых во многих случаях является необходимым в предоперационной подготовке больн ных.
Наряду с изложением вопросов хирургической тактики при таких распространенных заболеваниях, как острый аппендицит, язвенная болезнь, рак желудка и толстой кишки, описано хирургическое лечен ние редких заболеваний пищеварительного тракта, имеющих практин ческое значение и представляющих клинический интерес. Рассмотрен ны также наиболее частые осложнения хирургического лечения забон леваний пищеварительного тракта Ч перитонит и спаечная болезнь.
В заключение описаны получившие в последние годы распростн ранение способы хирургического лечения ожирения и гиперхолесте ринемии.
Критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение книги, будут с благодарностью приняты авторами.
Часть I ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА Пищевод представляет собой полую, гибкую, растягивающуюся мышечную трубн ку, соединяющую глотку с желудком. Верхн няя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка. Пройдя грудную полость, диан фрагму, пищевод попадает в брюшную пон лость, где на уровне XI грудного позвонка он открывается в желудок кардиальным отверн стием. Длина пищевода составляет 23Ч 30 см у мужчин и 20Ч26 см у женщин и зависит от возраста, телосложения и полон жения тела во время исследования.
С анатомо-физиологической и практичесн кой точек зрения в ггищеводе различают следующие четыре части: глоточно-пищен водную, шейную, грудную и брюшную.
Глоточно-пищеводная часть представляет собой переход глотки в шейную часть пищен вода. Задней поверхностью она соприкасан ется с прикрепленной к позвоночнику плотной фиброзной тканью. Последняя представляет собой переднюю границу рыхлой соединин тельной ткани, простирающейся от основан ния черепа до пищеводного отверстия диафрагмы. Характерно различное строение мышц глотки и пищевода в зоне перехода.
Мышцы глотки более выражены, мощные, идут наискось вниз и в стороны от средней линии;
мышцы пищевода более тонкие и гладкие, направлены вверх и латерально.
В результате этого на задней поверхности глоточно-пищеводного перехода образуется ромбовидная площадка, где почти полн ностью отсутствует мышечный слой. Ромбон видную площадку пересекает только перст неглоточная мышца, которая четко разгра ничивает собственно глотку и пищевод. уровню VЧVII грудных позвонков. Здесь Перстнеглоточная мышца действует как пищевод перекрещивается вначале слева и сфинктер и имеет большое значение в физион спереди с дугой аорты, будучи прикрыт логии и патологии глоточной части пищевон справа только медиастинальной плеврой.
да. Благодаря действию этой мышцы обран Ниже к нему предлежат бифуркация трахеи зуется первое, самое узкое, перстнеглоточ- и начало левого главного бронха. В нижней ное сужение пищевода, так называемый рот своей трети, распространяющейся от VII пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в грудного позвонка до диафрагмы и имеющей поперечнике и 17 мм в переднезаднем длину бЧ7 см, грудная часть пищевода направлении. Над перстнеглоточной мышн соприкасается спереди вверху с левым предн цей и под ней располагаются тонкие пучки сердием, ниже Ч с левым желудочком;
сзан циркулярных мышц. В этих местах возможно ди располагается нисходящая часть аорты.
прободение пищевода при эзофагоскопии, а Грудная часть пищевода не занимает строго также образуется шейный, ценкеровский, срединного положения. Располагаясь вначан дивертикул пищевода. На внутренней пон ле по средней линии между позвоночником верхности пищевода соответственно распон и трахеей до уровня V грудного позвонка, ложению перстнеглоточной мышцы имеется она затем оттесняется дугой аорты и нисхон складка слизистой оболочки, так называен дящей частью аорты вправо и на уровне VII мый нижнеглоточный гребень, в который грудного позвонка уже полностью лежит часто упирается конец эзофагоскопа во врен справа от позвоночника. Затем пищевод отн мя исследования. Кроме того, здесь могут ходит кпереди, отклоняясь влево, и огибает локализоваться небольшие инородные тела. спереди аорту. Располагаясь левее и несн колько кпереди от нее, пищевод на уровне XI Шейная часть пищевода представляет грудного позвонка проходит через пищеводн собой отрезок длиной 5Ч6 см, начинающийн ное отверстие диафрагмы в брюшную пон ся на уровне сонного бугорка поперечного лость (рис. 1).
отростка VI шейного позвонка и заканчин вающийся на уровне яремной вырезки грун На всем протяжении пищевод фиксирован дины, что соответствует расположению I к окружающим органам соединительнотканн грудного позвонка. Она находится нескольн ными тяжами, содержащими мышечные вон ко слева от средней линии, выходя за край локна и сосуды. Различают левую пищевод трахеи. Вследствие такого расположения но-бронхиальную связку, соединяющую пе левосторонний доступ к этому отделу пищен реднелевую стенку пищевода с основанием вода наиболее удобен. Шейная часть пищен левого бронха, пищеводно-аортальную связн вода достаточно подвижна и окружена рыхн ку, фиксирующую заднелевую стенку пищен лой соединительной тканью, соединяющейся вода к вогнутой поверхности дуги аорты, и вверху с клетчаткой заглоточного пространн связку МорозоваЧСавина, фиксирующую пин ства, а внизу Ч с клетчаткой верхнего срен щевод к диафрагме, аорте и соединяющую достения. Это способствует распространен задненижние углы плевральных синусов.
нию воспалительного процесса из заглоточн В грудной части пищевода имеется два сун ного и околопищеводного пространства в жения. Первое, аортальное, находится в средостение.
месте пересечения пищевода с дугой аорты, на уровне IV грудного позвонка, и выявляетн Грудная часть пищевода является продолн ся только в момент прохождения пищи. Часн жением шейной части и начинается у нижнен тая локализация здесь послеожоговых рубн го края I грудного позвонка на уровне яремн цов, а также инородных тел объясняется ной вырезки. В свою очередь грудную часть не только наличием аортального сужения пищевода подразделяют на верхнюю, средн пищевода, но и боковым изгибом пищевода нюю и нижнюю треть. Верхняя треть длиной над ним. На уровне VЧVI грудных позвонн около 5 см располагается на уровне IIЧIV ков на месте пересечения пищевода с левым грудных позвонков. Здесь слева между пин главным бронхом, где последний несколько щеводом и плеврой проходят грудной лимн вдавливается в пищевод, располагается втон фатический проток и левая подключичная рое, бронхиальное, сужение. С бронхом пин артерия. Справа пищевод почти полностью щевод спаян фиброзно-мышечными тяжами, прикрыт трахеей и на уровне IV грудного которые можно разъединить только острым позвонка его пересекает непарная вена.
путем. Эта тесная связь способствует обра Средняя треть длиной 5Ч7 см соответствует позвонка пищевод перекрещивается с непарн ной веной. Перевязка и пересечение последн ней улучшает доступ к пищеводу. Доступ к нижней трети грудной части пищевода возн можен как через левую, так и через правую плевральную полость.
Важное значение имеет так называемый внутридиафрагмальный сегмент, который представляет собой участок пищевода длин ной 1,5Ч2 см, проходящий через пищеводн ное отверстие диафрагмы. Здесь находится диафрагмальное сужение пищевода. Внун тридиафрагмальный сегмент располагается на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на уровне XЧXI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии диафрагмы пищевод но-диафрагмальной мембраной, противон стоящей смещению брюшной части пищевон да и кардиальной части желудка вверх.
Брюшная часть пищевода представляет собой продолжение его грудной части. Она простирается от диафрагмального отверстия до желудка и имеет длину от одного до нескольких сантиметров. Ниже диафрагмы пищевод расширяется, несколько напомин ная перевернутую воронку. Брюшная часть пищевода соответствует расположению XЧ XI грудных позвонков. Этот участок пищен вода направляется влево и кпереди. Спереди к нему прилежит задняя поверхность левой доли печени, и на нем лежит левый блужн дающий нерв. Брюшная часть пищевода окружена рыхлой клетчаткой, отделяющей пищевод от ножек диафрагмы и аорты. Спран ва находится хвостатая доля печени, справа и кзади в рыхлом слое соединительной ткани проходит правый блуждающий нерв, а слева расположено дно желудка. Брюшина покрын вает брюшную часть пищевода только спен реди. Мобилизация этого отдела пищевода облегчается после рассечения треугольной связки печени и отведения левой доли печени вправо.
Границы пищеводно-желудочного соедин Рис. 1. Взаимоотношение пищевода с орган нения выражены нечетко. Снаружи его можн нами средостения но определить по бороздке, образованной лен вым краем брюшной части пищевода и дном зованию пищеводно-бронхиальных свищей желудка, со стороны просвета Ч по различн при некоторых патологических процессах.
ному цвету слизистых оболочек пищевода и Поскольку в средней и верхней трети грудн желудка.
ная часть пищевода слева и спереди прикрын та сердцем, дугой а'орты и нисходящей часн В норме забросу желудочного и кишечнон тью аорты, подход к этим отделам пищевода го содержимого в пищевод препятствует более удобен через правую плевральную запирательный аппарат кардии и нижней полость, где лишь на уровне IV грудного трети грудной части пищевода. Хотя анато ке пищевода выше диафрагмы эпителий многон мический сфинктер в нижней трети грудной слойный плоский, без рогового слоя. Он напомин части пищевода не обнаружен, ряд исследон нает эпителий слизистой оболочки полости рта.
вателей считают, что здесь имеется функн Ниже диафрагмы эпителий меняет структуру и циональный сфинктер. Манометрические исн резко в виде зубчатой линии переходит в цилинн дрический, состоящий, как и эпителий желудка, следования пищевода показали, что на уровн из многочисленных, содержащих слизь, клеток и не пищеводно-желудочного соединения и на желез. Линия перехода находится несколько вын 3Ч4 см выше его существует зона повышенн ше кардиального отверстия.
ного давления, которую в настоящее время Подслизистый слой состоит из рыхлой подвижн ной эластичной соединительной ткани, в которой и называют нижним пищеводным сфинктен находятся сосуды и нервы, идущие в слизистую ром. Однако сам по себе он не может полн оболочку, а также островки железистой оболочки ностью обеспечить замыкание пищеводно вплоть до эктопических островков слизистой обон желудочного соединения. Замыкательная лочки желудка величиной с булавочную головку или рисовое зерно. Последние встречаются главн функция кардии и нижней трети пищевода ным образом в нижней трети грудной части пищен зависит от физиологической полноценности вода и могут играть роль в развитии кист, эзофан мышц нижнего пищеводного сфинктера, гита и язв пищевода.
функции правой диафрагмальной ножки, Мышечный слой. Нижний отдел глотки и длины брюшной части пищевода, острого верхняя часть пищевода состоят из поперечн угла впадения пищевода в желудок (угла нополосатых волокон, перемежающихся с Гиса) и функции складок слизистой оболочн небольшим количеством гладких мышечных ки желудка.
волокон. Книзу количество поперечнополон сатых волокон уменьшается, а гладких Ч Я- Г. Диллон (1938) отметил, что при рентн увеличивается, и в нижней трети грудной генологическом исследовании контрастное части пищевода гладкие мышечные волокна вещество проходит из пищевода в желудок являются единственным типом мышечных только во время выдоха. При вдохе, особенн волокон. У самого же кардиального отверсн но глубоком, поступление контрастного вен тия могут быть обнаружены поперечнополон щества в желудок полностью прекращается.
сатые мышечные волокна, хотя они и не Поэтому, по мнению автора, в замыкатель образуют сфинктероподобных утолщений.
ном механизме участвует только 8-образная околопищеводная мышца, образованная Мышечный слой состоит из двух слоев Ч ножками диафрагмы. В последующем эту теон внутреннего циркулярного и наружного рию развивал Allison (1951).
продольного. Циркулярный слой, располаган Большое значение в осуществлении замы- ющийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода;
постепенно кательной функции кардии имеют угол Гиса утолщаясь, он достигает максимальных и складки слизистой оболочки, которые под размеров у диафрагмы. Слой продольных действием газового желудка пузыря плотно мышечных волокон истончается на участке прилегают к правому краю пищеводного отн пищевода, расположенном позади трахеи, верстия диафрагмы.
а в конечных отделах пищевода он утолщаетн Длина брюшной части пищевода также ся. В целом мышечная оболочка пищевода в играет важную роль в замыкании кардиальн начальном отделе, особенно в области глотн ного отверстия. При ее укорочении, которое ки, относительно тонкая;
постепенно она утолн можно считать начальной стадией образон щается в направлении к брюшной части.
вания скользящей грыжи пищеводного отн Оба слоя мышц разделены соединительной верстия, усиливается натяжение пищеводно тканью, в которой залегают нервные сплетен диафрагмальной мембраны, что приводит в ния.
конечном итоге к зиянию просвета пищевода и рефлюксу.
Кровоснабжение пищевода. Пищевод на Пищевод окружен рыхлой соединительной разных уровнях имеет различные источники тканью, в которой проходят лимфатические кровоснабжения (рис. 2). Шейная часть пин и кровеносные сосуды, блуждающие нервы и щевода получает кровь из трех источников, ветви симпатической цепочки. имеющих неодинаковое значение: 1) нижних щитовидных артерий;
2) глоточных артерий;
В стенке пищевода различают три слоя: слизисн тую оболочку, подслизистый и мышечный слои;
3) подключичных артерий (артерии Люш серозная оболочка имеется только в брюшной часн ка).
ти пищевода.
Грудная часть пищевода выше дуги аорты Слизистая оболочка состоит из эпителия, собн ственного слоя, мышечного слоя и желез. На участн получает кровь за счет терминальных вето за счет бронхиальных артерий: левой, кон торая отходит от задней поверхности восн ходящей части дуги аорты, и правой, начин нающейся от первой межреберной артерии.
От этих артерий отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме этих артерий, в кровоснабн жении пищевода участвуют артерии, отхон дящие от правой полуокружности аорты,Ч собственно пищеводные артерии (обычно две веточки), а также веточки правых межн реберных артерий. Нижняя треть грудной части пищевода получает кровь из пищеводн ных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей части аорты, а иногда от межрен берных артерий.
Кровоснабжение брюшной части пищевон да происходит главным образом за счет пи щеводно-желудочных ветвей, идущих от лен вой желудочной и левой нижнедиафраг мальной артерий. Пищеводно-желудочные ветви анастомозируют с ветвями собственн но пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты. Иногда к брюшной части пищевода идут веточки от селезеночной и верхней над почечниковой артерий. Между артериями пищевода существуют множественные анасн томозы. Применительно к операциям на пин щеводе следует помнить, что пищевод имеет сегментарное кровоснабжение, и излишняя мобилизация его нежелательна. По данным Szabo и соавторов (1961), наихудшее кровон снабжение имеют участки пищевода в обн ласти дуги аорты и пищеводного отверстия диафрагмы.
Отток крови из пищевода происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям:
в шейной части Ч по нижним щитовидным, бронн хиальным и верхним межреберным венам в безын мянные и верхнюю полую вены;
в средней трети грудной части пищевода Ч по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в порн тальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная Рис. 2. Кровоснабжение пищевода: вена отводит в систему нижней полой вены.
1 Ч нижние щитовидные артерии;
2 Ч бронхиальные артерии;
3 Ч собственно пищеводные артерии;
4 Ч нижняя пищеводная артерия Лимфатическая система пищевода обран зована двумя группами лимфатических сон чек подключичных артерий, а также нижних судов Ч основной сети в подслизистом слое веточек нижней щитовидной артерии и восн и сети в мышечном слое, которая частично ходящей ветви верхней бронхиальной артен соединяется с подслизистой сетью. В подслин рии. зистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных Кровоснабжение средней трети грудной лимфатических узлов, прободая при этом части пищевода осуществляется в основном мышечный слой, так и продольно по ходу пин щевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищен вода происходит вверх, а в нижней трети пин щевода Ч вниз. Этим и объясняется метас тазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При поран жении верхних 2/3 пищевода опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней трети Ч вниз в паракардиальные узлы, расположенн ные по ходу левой желудочной артерии, и в околоаортальиые лимфатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узн лы. В шейной части пищевода регионарными являются лимфатические узлы, расположенн ные вдоль внутренних яремных вен на шее, в верхнем средостении Ч околотрахеальные лимфатические узлы, в средней трети грудн ной части пищевода Ч околобронхиальн ные бифуркационные, в нижнем средостен нии Ч околопищеводные и легочной связки, в нижней трети грудной части пищевода Ч поддиафрагмальные паракардиальные и по ходу левой желудочной артерии, и вдоль ман лой кривизны желудка (рис. 3).
При блокировании путей оттока метастан зы опухоли довольно часто распространяютн ся и в ретроградном направлении, что объян сняется ретроградным лимфооттоком.
Иннервация пищевода осуществляется в основном за счет блуждающих нервов, обран зующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамураль ные сплетения Ч мышечно-кишечное (ауэр баховское) и подслизистое (мейсснеров ское). Эти сплетения широко анастомози руют между собой.
Физиологическая роль пищевода в основн ном заключается в проведении пищи, то есть в осуществлении последней фазы глотания.
Во время глотания у здоровых людей пин ща задерживается в двух участках пищевон да Ч сразу же позади дуги аорты на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием, где располон жена диафрагмальная лампула пищевода.
Эта задержка бывает едва ощутимой или длится до 30 с и зависит от физических свойств пищи, а также от состояния нервной системы.
Рис. 3. Основные группы лимфатических узлов пищевода:
Dodds (1976) показал, что наибольшее 1 Ч шейные;
2 Ч околотрахеальные и бифуркацин давление в просвете пищевода возникает онные;
3 Ч параэзофагеальные;
4 Ч паракардиальн ные сразу же за верхним пищеводным сфинкте ! ром. Затем в области дуги аорты давление заболевания и стадии его. В связи с этим, нан снижается и возрастает в направлении нижн ряду с изучением анамнеза заболевания, него пищеводного сфинктера, составляя жалоб больного, при заболеваниях пищевон 5,3Ч16 кПа (40Ч120 мм рт. ст.). Скорость да применяют различные вспомогательные распространения волны равна 1Ч5 см/с. методы исследования.
Перистальтика пищевода происходит в Рентгенологическое исследование пищен виде двух волн. Первая волна начинается у вода. Рентгенологическое исследование явн глотки и распространяется по всей длине ляется ведущим методом диагностики зан пищевода. Вторая волна возникает у аорн болеваний пищевода. У взрослого человека тального или бронхиального сужения и такн пищевод может быть обнаружен при рентген же распространяется до нижнего конца нологическом исследовании даже без примен пищевода. Она в основном проталкивает нения контрастных веществ. Особенно хорон большие, малоразжеванные и плохо обрабон шо он виден при заглатывании воздуха. Это танные слюной комки пищи. Вторая волна послужило поводом к применению с целью вызывается сокращением гладких мышечн лучшего контрастирования пищевода конн ных волокон, она возникает непроизвольно трастного вещества с шипучими жидкостян и на нее не влияют функциональные нарун ми. Нередко к бариевой взвеси добавляют шения поперечнополосатых мышц глотки, разваренную крупу, муку, жидкий шоколад, встречающиеся при некоторых заболеван ароматные смеси.
ниях (например, при бульбарном полиомиен Оптимальное положение больного зависит лите, кровоизлиянии в мозг и т. д.).
от исследуемого уровня пищевода. Шейную часть пищевода исследуют в боковом полон Изучение внутрипищеводного давления с жении, чтобы исключить наложение тени помощью эзофагоманометрии показывает, позвонков. Для изучения грудной части пин что в нижней части пищевода имеется учасн щевода применяют правое переднекосое и ток длиной около 4 см, действующий как фин левое заднекосое положение. При этом тень зиологический сфинктер. Он располагается сердца проецируется с одной стороны, тень в пищеводном отверстии диафрагмы, расн позвоночника Ч с другой, а лопатки уходят пространяясь в брюшную полость и в меньн из поля зрения. При патологии нижней трети шей степени Ч в заднее средостение. Высон грудной части пищевода, а также брюшной кое давление покоя в этом участке является его части, применяют косое положение, при результатом тонического сокращения циркун котором тень пищевода отделяется от тени лярных мышц пищевода. Этот участок нан левой доли печени, хотя при фронтальном зывается нижним пищеводным сфинктером, положении также хорошо видна тень пищен или зоной высокого давления, так как здесь вода. При комбинации боковой экспозиции давление выше, чем в желудке. В норме давн шеи с косым положением туловища можно ление покоя в нижнем пищеводном сфинктен получить картину всего пищевода на одном ре составляет 1,3"Ч4 кПа (10Ч30 мм рт. ст.).
снимке.
У больных с грыжей пищеводного отверстия, не сопровождающейся рефлюксом, функция Для выявления изменений в пищеводе нижнего пищеводного сфинктера не нарушен замедляют прохождение контрастного вен на. Многочисленными исследованиями докан щества путем приема его в положении лежа, зано, что очень низкое давление покоя в в положении Тренделенбурга и приема гусн нижнем пищеводном сфинктере свидетельн той массы. В указанных положениях пищен ствует о наличии рефлюкса, но сниженное вод растягивается, хорошо видны складки или нормальное давление не является призн слизистой оболочки, лучше выявляются наком рефлюкса.
дивертикулы и другие патологические образования.
Обычно рентгеноскопию, с которой начин МЕТОДЫ нают исследование, комбинируют с рентген ИССЛЕДОВАНИЯ нографией, позволяющей зафиксировать детали, не обнаруживаемые при рентгенон ПИЩЕВОДА скопии.
Физикальные методы исследования, Складки слизистой оболочки пищевода применяющиеся при заболеваниях пищевон имеют продольное направление. Однако они да, дают очень мало сведений о характере определяются только в том случае, если диа метр пищевода не превышает 1,5 см, и исчен межреберье с той или иной стороны грудины, зают при полном растяжении его. Количесн стараясь не повредить внутреннюю грудную тво складок Ч от 1 до 3, но одна из них более артерию, лежащую на расстоянии 1Ч1,5 см постоянная Ч главная складка пищевода. от края грудины. Игла при этом должна Движение стенок пищевода наиболее полн пройти между краем грудины и артерией.
но может быть изучено с помощью элекн При отсутствии прорастания опухоли за тронно-оптического усилителя как при вин пределы пищевода введенный газ окаймляет зуальном наблюдении, так и при рентгено- пищевод со всех сторон, отделяя его от орн кимографии.
ганов средостения. При прорастании опун Таким способом обнаруживают выпаден холи в средостение газ не полностью окайн ние слизистой оболочки желудка в пищевод мляет пищевод на участке прорастания.
и дифференцируют различные функциональн С целью изучения толщины стенок пораженн ные заболевания пищевода (ахалазия, эзо- ного участка пищевода используют парието фагоспазм). графию. Для этого на фоне пневмомедиас тинума после приема нескольких глотков При некоторых заболеваниях пищевода бариевой взвеси пищевод раздувают через показаны специальные методы исследован дуоденальный зонд. Возможности пневмоме ния. Так, при новообразовании пищевода диастинума и париетографии возрастают в средостение вводят воздух (пневмомедиас при дополнительном применении томогран тинум).
фии.
Использование газа для исследования органов средостения было предложено Соп- Для решения вопроса о прорастании опун dorelli (1936). Он применил ретроманубри- холью сосудов средостения применяют ази альный способ введения газа, который гографию. В VIII или IX ребро справа ввон впоследствии усовершенствовал В. И. Кан дят 20Ч40 мл подогретого до температуры занский (1954). Для выполнения пневмоме- тела контрастного вещества (верографин и диастинографии лучше использовать закись др.) и с помощью ангиографической присн азота, которая быстро всасывается. Значин тавки выполняют серию снимков.
тельно дольше всасываются кислород (1 Ч Для диагностики инородных тел пищевода 2 сут) и воздух (3Ч4 сут).
применяют методики Ивановой-Подобед и В настоящее время наиболее распростран Земцова (см. ниже).
нены загрудинный и межреберно-загрудин- В последнее время для диагностики функн ный способы введения газа. Ретроману- циональных заболеваний пищевода начали бриальную пневмомедиастинографию вын применять различные фармакологические полняют в положении больного на спине с пробы. Нитроглицерин (1Ч2 таблетки под подложенным под лопатки валиком. После язык) и амилнитрит (вдыхание паров из разн обработки операционного поля спиртовым давленной ампулы) используют в диффен раствором йода над яремной вырезкой вну- ренциальной диагностике ахалазии и рака трикожно вводят новокаин. Затем по средн кардии. В отличие от рака при ахалазии тон ней линии на глубину 4Ч6 см вводят спен нус сфинктера снижается и бариевая взвесь циальную длинную иглу с изгибом на конце проходит в желудок. Для диагностики ахан под углом 30. При продвижении иглы конн лазии кардии используют пробу с холино чиком ее все время надо ощущать заднюю миметиками. Введение этих препаратов поверхность грудины. Иглу вводят до появн больным с ахалазией (1,5Ч10 мг мехолила, ления препятствия и пульсации дуги аорты. 0,1 г ацетилхолина, 1 мл 0,025 % раствора Убедившись в том, что игла не проколола сон карбохолина внутримышечно) вызывает суд, вводят 40Ч60 мл 0,25 % раствора нон сокращения пищевода, регистрируемые при вокаина и присоединяют к игле аппарат для рентгенологическом исследовании. При друн наложения искусственного пневмоторакса. гих заболеваниях сокращения пищевода отн Медленно с перерывами вводит около 800 см3 сутствуют. При побочных явлениях, вызванн газа. Для распространения газа в заднее ных препаратами (загрудимная боль, ощун средостение больного укладывают на живот щение жара, тошнота, рвота), внутривенно и спустя 2 ч выполняют рентгенологическое вводят атропина сульфат. Рентгенологичесн исследование. При межреберно-загрудин- кая картина пищевода у детей в возрасте до ном способе введения газа иглу вводят анан 2 лет и особенно у детей грудного возраста логичным образом во второмЧчетвертом значительно отличается от таковой у взрос лых и более старших детей. У грудного рен В зависимости от возраста и состояния бенка аэрофагия Ч нормальное явление. больного применяют местное обезболивание При сосании ребенок заглатывает большое или наркоз. Без анестезии исследование количество воздуха. Ввиду слабости сфинкн иногда проводят у новорожденных, так как тера нижнего сегмента пищевода ребенок у них несколько ослаблено болевое ощущен часто срыгивает воздух и даже пищу. ние.
Исследуют грудного ребенка без всякой Те х ник а эз о ф а г о с к о пии. Прен подготовки. Ему дают сосать нормальную жде чем приступить к эзофагоскопии, необн порцию молока из бутылки, куда добавляют ходимо проверить исправность аппаратуры.
небольшое количество бария. Исследование Исследование проводят в положении больн проводят в вертикальном и горизонтальном ного сидя, лежа на боку, лежа на спине, ко положениях. В положении лежа ребенок ленно-локтевом. Мы чаще применяем полон заглатывает меньше воздуха. жение на спине, так как оно одинаково удобн но и при местном, и при общем обезболиван Эзофагоскопия. В настоящее время для нии. Под плечи больного подкладывают исследования пищевода применяют в основн плоскую подушку размером 60Х 40 см. Больн ном фиброэзофагоскопы, снабженные волон ным с короткой шеей и деформациями позвон конной оптикой. Наиболее распространен ночника необходимо запрокидывать голову, фиброэзофагоскоп фирмы Olympus. Он чему способствует частичное опускание подн имеет управляемый изгиб в конечной части, головника стола. Эзофагоскоп берут правой что облегчает выполнение эндоскопических рукой и указательным пальцем как бы обнин операций. Эзофагофиброскоп снабжен щипн мают проксимальный отдел трубки;
большой цами для биопсии, зондом и щеткой для зан палец левой руки упирается в верхние резцы, бора материала. Фотоприставка дает возн средний Ч в нижние. Раздвигают челюсти.
можность производить снимки во время исн Нагрев дистальный отдел эзофагоскопа в следования. Эзофагоскопия с помощью жестн теплой воде (во избежание запотевания), ких эзофагоскопов Брюннингса, Мезрина вводят трубку по средней линии до язычн в значительной степени утратила свое значен ка Ч первого анатомического ориентира.
ние. Однако ее применяют при удалении Затем, придав эзофагоскопу почти горизонн крупных инородных тел.
тальное положение, проводят его несколько Ме т одика э з о фа г о с к о п и и. Исн вглубь, обнажая надгортанник,Ч второй следованию должны предшествовать тщан анатомический ориентир. Надгортанник смен тельный анамнез, обязательный осмотр и щают кпереди, эзофагоскоп продвигают пальпация шеи (в том числе наружной пон вниз по средней линии. Плавно отодвигают верхности гортани, шейного отдела позн гортань кпереди и эзофагоскоп устанавлин воночника, щитовидной железы), осмотр вают у нижнего сжимателя глотки, имеющен полости рта-, глотки и гортани, определение го вид розетки со сходящимися в центре артериального давления, рентгеноскопия складками слизистой оболочки Ч третий органов грудной полости, особенно контун анатомический ориентир. Легкое надавливан ров и перистальтики пищевода с обязательн ние эзофагоскопа и глотательное движение ным исключением опухоли средостения.
помогают преодолеть тоническое сокращен В неэкстренных случаях эзофагоскопию ние мышцы, и эзофагоскоп попадает в шейн производят натощак или через 4Ч5 ч после ную часть пищевода, находящуюся в спавн необильного приема пищи. Больному нужно шемся состоянии и имеющую вид поперечн подробно разъяснить цель исследования и ной щели. Продвигая эзофагоскоп дальше, условия его проведения, подчеркнув необхон обнаруживают в грудной части вместо щели димость соблюдения положения туловища воронку;
заметны также дыхательные и (не откидываться назад при проведении пульсационные движения пищевода. Центр исследования в положении сидя), расслабн воронки должен совпадать с осью тубуса.
ления мускулатуры, спокойного глубокого При уклонении эзофагоскопа в сторону смен дыхания. За 30Ч40 мин до начала эзофагон щается центр воронки, что свидетельствует скопии проводят премедикацию: подкожно о вклинении в просвет трубки эзофагоскопа вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % слизистой оболочки пищевода.
раствор атропина сульфата. Легко возбудин мым больным, кроме того, назначают супра Ниже уровня дуги аорты (на расстоянии стин.
25 см от края верхних резцов) пищевод слег ка отклоняется влево и кпереди. По ходу госкопия не показана в первые 7Ч10 дней), этого отклонения и следует продвигать эзон острый воспалительный процесс в миндалин фагоскоп. При достижении кардиального нах, глотке, бронхах.
отверстия появляется розетка с лучеобразн Следует, однако, иметь в виду, что при но расходящимися складками или в виде выполнении эзофагоскопии по жизненным двух сомкнутых губ;
отверстие расширяется показаниям, например, для удаления инон при глубоком вдохе. При дальнейшем продн родных тел или определения источника масн вижении эзофагоскопа обнаруживается темн сивного кровотечения, противопоказания к но-красная слизистая оболочка желудка с исследованию не учитывают.
более высокими складками, а характерные В диагностике злокачественных новообран движения пищевода исчезают.
зований большое значение имеют биопсия и При проведении эзофагоскопии в положен цитологическое исследование. Биопсию осун нии сидя больного усаживают на низкую ществляют щипцами во время эзофагоскон скамейку или стул с прямой спинкой. Тулон пии. Полученный кусочек ткани подвергают вище должно быть выпрямлено и наклонено гистологическому исследованию. Материал вперед, плечевой пояс расправлен и свободн для цитологического исследования берут но опущен. Чрезмерное запрокидывание гон посредством смыва, мазка или аспирации.
ловы нецелесообразно, так как при этом зан Ос л о жн е н и я при э з о фа г о с к о н трудняется продвижение эзофагоскопа по пии. Эзофагоскопия Ч манипуляция хотя пищеводу. Такое положение неудобно для и не очень сложная, но ответственная, трен осмотра кардиалыюй части желудка.
бующая хорошего навыка. Чаще всего, осн ложнения развиваются при использовании При полной непроходимости пищевода жесткого эзофагоскопа. Наблюдаются травн вследствие рубцового сужения его для изун ма верхней губы вследствие придавливания чения состояния пищевода ниже места сужен ния применяют эзофагоскопию через гас- ее к зубам, повреждение зубов, особенно верхних передних резцов, прободение пищен тростому.
вода, его надрывы с последующим медиас Фиброэзофагоскопию проводят в положен тинитом. Особенно опасно прободение пищен нии больного лежа на левом боку. В глотку вода в области нижнего сжимателя глотн вводят предварительно согнутый дисталь ки и диафрагмального отверстия. Опасность ный конец аппарата, а затем эндоскоп вын прободения увеличивается при раке и язве прямляют. Больной делает глотательное пищевода. Трещины и надрывы с последуюн движение, и в этот момент становится видн щим развитием медиастинита встречаются ным вход в пищевод. Инструмент продвин чаще всего при сужении пищевода. Иногн гают по пищеводу, осматривая его.
да осложнения связаны с биопсией, когда По к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н нарушается целостность стенки пищевода, ния к э з о фа г о с к о п и и. Следует разн поэтому при отсутствии сомнений в диагнозе личать диагностическую и лечебную эзофан от биопсии следует воздерживаться. У ряда госкопию. Диагностическую эзофагоскопию больных из-за индивидуальной повышенной применяют для уточнения диагноза (вин чувствительности к анестезирующим средн зуальный осмотр, взятие участков ткани для ствам могут возникнуть явления отравлен биопсии и мазков для гистологического и цин ния: головокружение, слабость, бледность тологического исследований). К. лечебной кожи, холодный пот, тошнота, рвота, цианоз, эзофагоскопии прибегают с целью удаления тонические и клонические судороги. Анестен инородных тел, прижигания язв, иссечения зию и исследование в таких случаях следует небольших полипов.
прекратить.
Противопоказаниями к эзофагоскопии являются аневризма аорты (особенно ее Для борьбы с интоксикацией внутривенно нисходящей части), инфаркт миокарда, вводят растворы глюкозы, кальция хлорида, инсульт, гипертоническая болезнь III стадии;
сердечно-сосудистые средства. Слизистую резко выраженный сколиоз или кифоз;
де- оболочку рта и глотки обрабатывают щен компенсированные пороки сердца;
зоб, стесн лочным раствором. В таких случаях эффекн няющий дыхание;
туберкулез гортани или тивно внутривенное введение барбитуратов легких с кавернозным процессом;
резко вын или внутривенный наркоз с управляемым раженная эмфизема легких;
острые заболен дыханием.
вания пищевода, в том числе ожоги (эзофан Эзофагоманометрия является незамени мым исследованием при дифференциальной казатели рН регистрируют в течение 40 мин диагностике различных нервно-мышечных (10 мин в положении сидя, 30 мин в положен заболеваний пищевода, а также грыж пин нии лежа на правом боку), затем определян щеводного отверстия диафрагмы. ют рН в желудке.
Наиболее прост баллоновый метод. При Зарубежные авторы (Skinner, 1972) прин этом используют 3Ч4-канальные зонды с меняют иную методику. Через канал рН-зон 3Ч4 резиновыми баллончиками объемом да в пустой желудок вливают 300 мл 0,1 М 1 Ч1,5 мл. Для записи кривых давления и раствора хлористоводородной кислоты. Опн сокращения применяют капсулу Марея, по- ределяют рН в желудке, затем зонд медленн лавково-кимографическую систему с ртутн но подтягивают в пищевод. Определяют гран ным манометром, аппарат Мингограф или диент рН и зонд располагают на 5 см выше полостной пневмотензиограф. За рубежом зоны высокого давления. В вертикальном, широко распространен метод открытых кан горизонтальном положениях, на правом и тетеров, при котором давление в пищеводе левом боку и с приподнятым ножным конн передается через жидкость, заполняющую цом, применяя пробы Вальсальвы, Мюллен катетер, на регистрирующую аппаратуру. ра, покашливание, глубокое дыхание, измен По мнению А. Л. Гребенева (1964), метод ряют рН. В зависимости от "полученных рен открытых катетеров менее тонко характерин зультатов различают три степени рефлюкса:
зует тонус пищевод но-глоточного и нижнего I Ч снижение показателя рН во время исн пищеводного сфинктеров. следования 1Ч2 раза;
II Ч более частое снижение рН;
III Ч постоянно низкий покан Кроме этих двух методов, для эзофаго затель рН.
манометрии применяют электромагнитные датчики и радиокапсулы. Перфузионная npooa. Bernstein и Baker Основным видом сокращений, регистрирун (1958) предложили при зондировании пищен емых с помощью эзофагоманометрии, явн вода вливать в него капельно 0,1 М раствор ляется первичный глотательный комплекс. хлористоводородной кислоты со скоростью Он состоит из трех волн: небольшой отрин 100Ч120 капель в 1 мин. При этом у больных цательной, за которой следует резкое отклон с рефлюкс-эзофагитом через 15Ч30 мин нение вверх Ч вторая волна, переходящая появляются жжение и боль за грудиной. На в плато. Это плато заканчивается выран результаты этой пробы оказывает влияние женным, но сравнительно медленно нарасн индивидуальная чувствительность слизисн тающим подъемом Ч третьей волной той оболочки пищевода к хлористоводородн (А. Л. Гребенев, 1971). ной кислоте. У 3 % больных отмечаются ложноположительные результаты (Shakel Методы выявления желудочно-пищевод ford, 1978).
ного рефлюкса. Проба с метиленовым синим.
Под рентгенологическим контролем в горин Кислотный клиренс. Поскольку степень зонтальном положении больного через тонн эзофагита зависит как от частоты заброса кий зонд в желудок вводят раствор метиле- желудочного содержимого в пищевод, так и нового синего (3 капли 2 % раствора на от времени контакта хлористоводородной 300 мл кипяченой воды комнатной темперан кислоты со слизистой оболочкой пищевода, туры) и небольшое количество неподкра- Booth и соавторы (1968) предложили опрен шенной воды для промывания зонда. Затем делять скорость очищения пищевода от кисн зонд подтягивают и устанавливают в пищен лоты, используя специальный зонд, позвон воде выше кардиального отверстия. При нан ляющий одновременно определять рН и давн личии рефлюкса через зонд отсасывают ление. Датчик рН располагают на 5 см выше окрашенную жидкость. зоны высокого давления. Через катетер, отн верстие которого находится на 10 см выше Определение рефлюкса рН-метрией считан датчика рН, в пищевод вливают 15 мл 0, ют одним из наиболее точных методов оценн раствора хлористоводородной кислоты. Изн ки функции кардии. Существует несколько меряют давление и рН в пищеводе. Больной вариантов этой пробы. В. X. Василенко и в течение 30 с делает глотательные движен А. Л. Гребенев (1978) рекомендуют испольн ния. При этом регистрируют число глотаний, зовать рН-зонд с одним или несколькими необходимых для повышения рН до 5. В норн датчиками рН. Под рентгенологическим ме для этого необходимо сделать до 10 глон контролем рН-зонд устанавливают в пищен тательных движений.
воде над местом его перехода в желудок. Пон Определение разности потенциалов. Метод варианте атрезии со свищом нижнего позволяет выявить патологию плоскоклеточн сегмента проксимальный сегмент имеет ного эпителия пищевода, и его используют длину 1Ч3,5 см и диаметр до 10 мм. Дис для диагностики пищевода Бэррета. Опреден тальный сегмент обычно сообщается с мем ляют разность электрических потенциалов бранозной частью трахеи на расстоянии I см слизистой оболочки желудка (отрицательн от карины. Реже он находится выше или в ный) и пищевода (слабоположительный).
проксимальной части главного бронха. Стенн Суточное определение рН в дистальной ки дистального сегмента истончены и диан части пищевода (Johnson, De Meester, метр его уменьшается в проксимальном 1974). При этом определяют время рефн направлении. Кровоснабжение дистального люкса, число отдельных эпизодов рефлюкса, сегмента незначительно. Оно осуществляетн длительность их в вертикальном и горизонн ся за счет веточек, идущих от аорты и левой тальном положениях. желудочной артерии. Это следует учитывать во время оперативного вмешательства, избен Для качественной и количественной оценн гая избыточной мобилизации дистального ки желудочно-пищеводного рефлюкса в посн сегмента. Свищ проксимального сегмента леднее время применяют сканирование с ран располагается в средней части трахеи на дионуклидом коллоидного сульфата технен расстоянии около 5 см от дистального сегн ция (Fisher и соавт., 1976).
мента. Во многих случаях отверстие нахон дится на боковой поверхности пищевода.
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Атрезия пищевода выявляется уже в перн И ПИЩЕВОДНО вые часы и дни жизни новорожденного. Хан ТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ рактерными признаками ее являются постон янное выделение слюны и слизи изо рта и нон Первые описания атрезии пищевода и са, сильный кашель, одышка и цианоз, возн некоторых других аномалий пищевода отн никающие при каждой попытке кормления носятся к XVII в. Без хирургического лечен ребенка. При атрезии со свищом дистальнон ния дети с атрезией пищевода обычно умин го сегмента воздух поступает в желудок, рают в ближайшие дни после рождения.
Предположение о возможности соединения двух участков атрезированного пищевода высказал Holmes (1869). В 1924 г. Wing произвел такую операцию, однако ребенок умер от причины, не связанной с операцией на пищеводе. Первые успешные операции выполнили независимо друг от друга Leven и Ladd в 1939 г., а в СССР Г. А. Баиров Ч в 1956 г. Haight (1941) успешно выполнил пен ревязку свища и соединил отрезки пищевода по типу конец в конец.
Атрезия пищевода встречается у 1 из 3000Ч4000 новорожденных. Различают слен дующие основные виды аномалий пищевода:
1) атрезия без свища;
2) атрезия со свищом проксимального сегмента;
3) атрезия со свин щом дистального сегмента;
4) атрезия со свищом обоих сегментов;
5) свищ без атрен зии (рис. 4). Наиболее часто (в 90 % слун чаев) встречается атрезия со свищом дисн тального сегмента.
Атрезия пищевода возникает вследствие нарушения разделения трахеи и пищевода и быстрого роста трахеи. Быстро растущая трахея уносит аборальный сегмент пищевон да вниз, не давая возможности сформирон ваться пищеводу. При наиболее частом Рис. 4. Виды атрезии пищевода поэтому определяется вздутие живота. Отн казано, поэтому проводят парентеральное сутствие воздуха в желудке указывает на питание. Срок операции зависит от вида наличие атрезии без свища или атрезии со атрезии, наличия и тяжести сопутствующих свищом проксимального сегмента. Большую аномалий, общего состояния, массы тела опасность представляет аспирационная ребенка, степени поражения легких и налин пневмония, возникающая вследствие аспин чия инфекции.
рации пищи и скапливающейся во рту слюн Операцией выбора при атрезии пищевода ны, при пищеводно-трахеальном свище Ч считают прямой анастомоз. Серьезную пробн вследствие затекания в дыхательные пути лему представляет выбор способа обезболин через свищевой ход. Сначала поражается вания, поскольку адекватная оксигенация верхняя доля правого легкого, затем в прон затруднена из-за избыточной секреции и цесс вовлекаются оба легких. Большинство нен вовлечения в воспалительный процесс легн благоприятных исходов обусловлено поран ких. Кроме того, необходимо поддерживать жением легких.
нормальную температуру тела. Используют задний внеплевральный и чресплевральный Несмотря на достаточно характерную доступы к пищеводу. Чаще всего применяют клиническую картину, правильный диагноз заднебоковую торакотомию по четвертому нередко устанавливают поздно. При подозн межреберью. Проксимальный сегмент пищен рении на атрезию пищевода через нос проводят тонкий стерильний рентгеноконт- вода находят по введенному в него катетеру.
Свищ проксимального сегмента нередко не растный зонд. При наличии атрезии на расн обнаруживают, поскольку он располагается стоянии 9Ч13 см определяется непроходин высоко. О возможности наличия свища вспон мость. Положение зонда контролируют с минают при возникновении пневмонии и друн помощью рентгенологического исследован гих легочных осложнений после операции по ния, одновременно определяя протяженн поводу атрезии со свищом дистального сегн ность проксимального сегмента, степень мента пищевода. Rehbein (1964) указывает поражения легких, наличие воздуха в на три диагностических признака атрезии желудке и кишечнике. Для выявления свища проксимального сегмента пищевода: 1) прокн проксимального сегмента и в сомнительных симальный сегмент не расширен, как обычн случаях через зонд вводят 1Ч2 мл контрастн но;
2) форма его изменяется одновременно с ного вещества (йодолипол), которое после дыханием и после вскрытия просвета пищен рентгенографии немедленно отсасывают.
вода можно почувствовать запах анестезин У половины больных атрезия пищевода рующего средства;
3) дистальный сегмент сочетается с пороками развития сердечнон соединяется с трахеей высоко и проксимальн сосудистой системы (дефекты межжелудочн ный сегмент перекрывает его. Rehbein зан ковой и межпредсердной перегородок, ко крывает все проксимальные свищи через арктация аорты, тетрада Фалло и др.) и шейный разрез.
желудочно-кишечного тракта (атрезия задн него прохода, кишечника, желчных путей).
Следуя по правому блуждающему нерву Могут иметь место аномалии мочеполовой и вниз, определяют дистальный сегмент пищен нервной систем. Сопутствующие аномалии вода. Выделяют верхнюю часть дистального значительно ухудшают прогноз и обусловн сегмента, пересекают и ушивают свищевое ливают неблагоприятный исход заболеван отверстие. Свищ пересекают вблизи трахеи с ния.
таким расчетом, чтобы образовать дистальн ный сегмент пищевода нужной длины и сохн Предоперационная подготовка начинаетн ранить достаточно тканей для ушивания ся с момента установления диагноза и досн отверстия в трахее. Для ушивания примен тавки ребенка в хирургическое отделение.
няют одно- или двухрядные швы. Швы подн Ребенка помещают в бокс, в котором поддерн крепляют лоскутом плевры, а при невозможн живаются постоянные температура и влажн ности Ч тканями средостения или мышцей.
ность воздуха. Ему придают положение с Для проверки прочности швов в рану залин приподнятым на 20Ч30 головным концом, вают изотонический раствор натрия хлорин что уменьшает возможность регургитации.
да и создают повышенное давление в трахее.
Выделяющуюся в большом количестве слизь Для сохранения кровоснабжения следует постоянно аспирируют. В ряде случаев прин избегать избыточной мобилизации сегменн меняют трахеобронхиальную аспирацию.
тов пищевода. Проксимальный сегмент име Кормление через рот абсолютно противопон !
~Научво-медицин.ж-> / БИБЛИГ;
ЕКА ет лучшее кровоснабжение и более мощную отдельными шелковыми швами. Теп Kate стенку, поэтому мобилизацию следует начин (1952) внес оригинальное дополнение в мен нать сверху. После выделения обоих сегменн тодику наложения анастомоза. При наличии тов на них накладывают швы-держалки и расхождения концов пищевода на верхушке подтягивают их. Если концы пищевода свон проксимального сегмента образуют дугон бодно заходят один за другой, накладывают образный лоскут, который отворачивают анастомоз. Существуют различные методы книзу и ушивают над дистальным сегменн прямого анастомоза (рис. 5). Haight (1944) том. Г. А. Баиров (1956) применяет следуюн предложил сшивать дистальный сегмент чен щий способ удлинения сегментов пищевода рез все слои со слизистой оболочкой проксин (рис. 6). На проксимальный сегмент пищен мального сегмента, укрепляя мышечным вода накладывают 4 обвивных шва. Один из слоем верхнюю линию швов. Таким обран швов оказывается на выкраиваемом лоскун зом, дистальный сегмент как бы инвагини- те. На дистальный сегмент также накладын руется в проксимальный. Daniel (1944) для вают 4 шва-держалки, но один из швов нан формирования анастомоза использует кан кладывают после рассечения задней стенки тетер, введенный в пищевод через нос до нан у края продольного разреза. Над катетером чала операции. Проксимальный сегмент завязывают вначале задние, затем боковые вскрывают на верхушке и через отверстие и передние швы. Второй ряд образуют отн проводят катетер в дистальный сегмент и в дельными швами. При затруднении в сблин желудок. Край дистального сегмента обвян жении участков пищевода Eraklis (1976), зывают вокруг катетера и протягивают в Slim (1977) применяли циркулярную мио просвет проксимального сегмента на глубин томию проксимального сегмента.
ну до 1 см. Края раны проксимального сегн Sulamaa и соавторы (1951) предложили мента подшивают вокруг дистального сегн перевязывать свищ дистального сегмента мента двухрядными узловыми швами. Катен и вшивать проксимальный сегмент в бок дисн тер удаляют после прорезывания фиксируюн тального. Для уменьшения опасности река щей нити. Ladd (1944) предложил соединять нализации свища Lopez-Perez (1976) удан отрезки пищевода специальными швами тин лял слизистую оболочку свищевого хода.
па обвивных, наложенными симметрично.
При большом расстоянии между сегменн Gross и Scott (1946) разработали методику тами пищевода применяют двухэтапную опен косого анастомоза пищевода, при использон рацию. Некоторые хирурги в подобных слун вании которой значительно уменьшается чаях откладывают вмешательство на несн возможность образования сужения в месте колько недель, так как за это время происхон сшивания. Для наложения анастомоза прин дит удлинение сегментов пищевода, что меняют швы Ladd,а второй ряд укрепляют позволяет без натяжения наложить первич Рис. 5. Методики формирования анастомоза при атрезии пищевода:
I Ч по Daniel;
2 Ч по Ladd;
3 Ч по Gross и Scott;
4 Ч по Ten Kate Рис. 6. Анастомоз по Баирову ный анастомоз. Howord, Myers (1965) исн пользовали бужи и зонд для удлинения прокн симального сегмента. Оригинальный способ предложили Henden, Hale (1975). Они помен щали в концы обоих сегментов металлические оливы и путем воздействия на них элекн тромагнитным полем сближали концы пищен вода.
Г. А. Баиров (1961) применяет двухэтапную операцию (рис. 7). Первый этап состоит в ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведении проксимального сегменн та на шею и эзофагостомии дистального сегн мента с выведением его на переднюю брюшн ную стенку.
У тяжелобольных лечение начинают с гас тростомии под местной анестезией. Второй этап операции Ч пластика пищевода Ч зан висит от состояния ребенка. Обычно ее вын полняют в возрасте 6Ч24 мес. Предпочтение отдают загрудинной толстокишечной пласн тике. Waterston и соавторы (1972) предпон читают внутригрудную сегментарную пласн тику, так как короткий сегмент пищевода, содержащий сфинктерную зону, имеется всегда над желудком. В последнее время используют изо- или антиперистальтические трубки из большой кривизны желудка. Изун чается вопрос о ранней загрудинной эзо фагопластике (Д. Е. Бабляк и соавт., 1984).
Rickham и соавторы (1977) при нарушен нии кровоснабжения трансплантата, созданн ного из правой половины толстой кишки, накладывают анастомоз с применением микн рохирургической техники между подвздош но-ободочной и щитовидной артериями, что улучшает кровоснабжение трансплантата.
Основными осложнениями послеоперан ционного периода являются легочные осн ложнения и недостаточность швов. Частота последнего достигает 35 %. Возникновению Рис. 7. Первый этап операции Баировс недостаточности швов способствуют малон ными причинами попадания инородных тел подвижность дистального сегмента, недосн в пищевод являются поспешная еда, нен таточное кровоснабжение, натяжение швов, брежное приготовление пищи, профессион плохое сопоставление слоев, подвижность нальные привычки сапожников, портных, соединенных сегментов во время дыхания и плотников держать во рту во время работы глотания. Небольшие свищи могут закрытьн гвозди, иголки, булавки, патология полости ся самостоятельно. При большом дефекте рта у пожилых больных (плохо пригнанные требуется повторная операция. В возникнон съемные зубные протезы, снижение чувствин вении стриктур в последнее время опреден тельности слизистой оболочки полости рта), ленное значение придают рефлюксу.
привычка у детей брать случайные предметы Пищеводно-трахеальный свищ без атре- в рот, преднамеренное проглатывание.
зии. Различают пищеводно-трахеальный, Проглоченное инородное тело может пройн бронхопищеводный, пищеводно-легочный ти из пищевода в желудок и выйти естесн свищи и свищ в секвестрированную долю легн твенным путем или задержаться в пищевон кого. У 60Ч65 % больных пищеводно-трахен де. Этому способствуют различные патолон альный свищ располагается выше III грудного гические состояния пищевода Ч стриктуры, позвонка. У большинства больных заболеван опухоли, дивертикулы, спазм, ахалазия.
ние имеет бессимптомное течение. Предложен Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова целый ряд способов для обнаружения (1961), в 96,5 % случаев инородные тела свищей. Они заключаются во введении обнаруживают в здоровом пищеводе.
окрашенных жидкостей в трахею или пищен Преимущественной локализацией инон вод, закупорке пищевода выше и ниже предн родных тел в пищеводе являются места полагаемого участка поражения и введения физиологических сужений. Наиболее часто красящего вещества.
инородные тела задерживаются в нижнем При расположении свища ниже II груднон отделе глотки и ниже перстнеглоточной го позвонка применяют шейный доступ, а мышцы, на уровне яремной вырезки грудин при более низкой локализации Ч торакото- ны (в 75 % случаев), в области правого бон мию. В случае бронхоэктазов или абсцесса кового изгиба пищевода, обусловленного дун удаляют часть легкого. Длина и диаметр гой и нисходящей частью аорты. Реже они свищей могут быть различными. У старших задерживаются в средней трети грудной части детей и у взрослых воспалительная реакция пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации и спайки вокруг свища отсутствуют. Операн трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).
тивное лечение заключается в рассечении Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит или иссечении свища с тщательным ушиван от величины, формы, локализации, длительн нием отверстия в трахее и пищеводе с ности нахождения инородного тела. Приблин интерпозицией плевры или мышцы.
зительно в 10 % случаев не отмечается кан ких-либо симптомов. После попадания инон родного тела больной жалуется на боль, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ощущение сдавления в горле или за грудин И ПОВРЕЖДЕНИЯ ной, которое усиливается при глотании. Бон левые ощущения могут отсутствовать, если ПИЩЕВОДА инородное тело имеет ровную, гладкую пон верхность. Боль иррадиирует в спину, межн Инородные тела пищевода являются лопаточную область. Характерны дисфагия, довольно частой и опасной патологией. По регургитация, слюнотечение. При травме данным Б. А. Петрова (1967), за период с стенки пищевода может наблюдаться кровон 1950 по 1964 г. в Институт скорой помощи течение. Крупные инородные тела вызывают им. Н. В. Склифосовского с инородными тен полную непроходимость пищевода. Этому лами пищевода поступили 105 056 человек.
способствуют спазм мускулатуры и воспалин Среди таких больных 21Ч25 % нуждаются тельный отек слизистой оболочки.
в квалифицированной помощи (Б. С. Розан нов, 1961). Большинство пациентов с инон Дальнейшее течение зависит от размеров, родными телами Ч дети.
характера, места нахождения инородного Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи тела и присоединившихся осложнений. Изъязн и птичьи кости (70Ч90 %), зубные протезы, вление стенки пищевода может вызвать монеты, пуговицы, булавки, гвоздм Основ- раннее кровотечение. Осложнения со сторо ны верхних дыхательных путей и легких пищевода. Косвенными признаками инородн обусловлены аспирацией, сдавлением тран ного тела и травматического повреждения хеи, воспалительной реакцией с отеком горн пищевода являются воздушная стрелка, тани, образованием пищеводно-трахеально- острие которой направлено кверху, и вын го свища. При сдавлении трахеи появляются прямление шейного отдела позвоночника.
одышка, стридорозное дыхание, цианоз. При отрицательных данных рентгенографии Иногда в клинической картине преобладают применяют исследование с помощью конн признаки внезапно возникшего удушья. трастного вещества.
Описаны случаи, когда массивные инородн Для выявления мелких инородных тел ные тела закрывали вход в гортань и настун чаще применяют методику Ивановой-Подо пала смерть вследствие асфиксии.
бед (1932). Больной глотает густую бариен вую взвесь, которая оседает на инородном При повреждении стенки пищевода и прин теле. После проглатывания 1 чайной ложки соединении воспалительных явлений вознин взвеси больному дают несколько глотков вон кает постоянная боль в области шеи, в спин ды, смывающей барий со стенок пищевода.
не, за грудиной. Быстро нарастает дисфан Осевший на инородном теле барий делает гия. Общее состояние больного ухудшается, видимым его при рентгеноскопии и на рентн повышается температура тела, появляется генограммах. При глотании в результате озноб. На шее, чаще слева, появляется бон смещения пищевода наблюдается маятни лезненная припухлость, отмечается крепитан кообразное качание осевших на инородном ция. Больной стремится занять положение, в теле частиц бария.
котором давление на стенки пищевода бын вает минимальным. Если инородное тело При отрицательных данных рентгенолон локализуется в шейной части пищевода, он гического исследования и продолжающихся вытягивает шею и наклоняет голову вниз.
жалобах больного на боль, дисфагию, при При задержке инородного тела в грудной начинающихся воспалительных явлениях части пищевода больной предпочитает лен показана диагностическая эзофагоскопия.
жать в согнутом положении. При глотании Она позволяет выявить внедрившиеся в стенн появляется болезненное выражение лица.
ку пищевода мелкие инородные тела. Инон родное тело обычно прикрывается складкан Ди а г н о с т и к а. При подозрении на ми слизистой оболочки и легко обнаруживан наличие инородного тела в пищеводе обслен ется по мере извлечения эзофагоскопа.
дование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким Ле ч е ние. Наличие инородного тела в способом удается обнаружить инородное пищеводе служит показанием к его немедн тело в области грушевидных синусов. После ленному удалению. С этой целью применяют осмотра глотки переходят к рентгенологин эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют ческому исследованию пищевода, которое под местным обезболиванием, у детей и возн является наиболее точным, простым и безон бужденных больных Ч под наркозом. Прин пасным диагностическим методом. С его пон меняют жесткий открытый эзофагоскоп.
мощью выявляют рентгеноконтрастные мен В последнее время появились сообщения об таллические инородные тела (монеты, иглы, успешном применении фиброэзофагоскопа.
булавки и др.).
Важным моментом является тренировка с дубликатом инородного тела для отработки При подозрении на инородное тело шейн приемов безопасного извлечения его. Залон ной части пищевода вначале производят гом успешного извлечения инородного тела рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956).
являются: 1) точное представление о харан В положении больного сидя с приподнятым ктере, размерах, локализации и ориентации подбородком и максимально опущенными инородного тела;
2) достаточный обзор инон плечами на высоте вдоха делают снимок в родного тела;
3) правильное положение эзон боковой проекции на пленке размером 13Х фагоскопа и дополнительных приспособлений.
см при фокусном расстоянии 2 м. Техничесн кие условия: напряжение тока 95ЧПО кВ, В зависимости от характера инородных сила тока 100 мА, экспозиция 0,1Ч0,15 с.
тел применяют различные приемы для их Полученная рентгенограмма дает возможн удаления. Для извлечения костей испольн ность обнаружить мелкие инородные тела, зуют специальные щипцы, которыми захван расширение позадипищеводного пространн тывают кость,вводят в просвет эзофагоскопа ства или наличие газа в нем при перфорации или подводят к отверстию тубуса и извлека ют вместе с эзофагоскопом. Застрявшее В неблагоприятных случаях возможно мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с распространение гнойного воспаления на помощью ротационных щипцов. Большие глубжележащие слои и развитие флегмоны трудности возникают при удалении расн пищевода. Чаще флегмона локализуется на крытых английских булавок. Иногда их задней стенке шейной части пищевода. При низводят в желудок, разворачивают открын этом характерны высокая температура тела той частью вниз и затем извлекают. В посн (до 40 С), боль в шее, усиленное слюноотн леднее время для удаления мелких инородных деление, резко затрудненное глотание, злон тел, мяса успешно применяют баллонные вонный запах изо рта, ощущение удушья.
катетеры типа Фоли, Фогерти. При эзофагоскопии определяются отечн ность, гиперемия и выбухание задней стенки После удаления инородного тела в течение пищевода. Абсцесс следует обязательно 3Ч4 дней больному разрешают прием тольн вскрыть под контролем зрения в месте его ко жидкости. Затем в течение 7Ч10 дней наибольшего размягчения с помощью щипн назначают щадящую диету. На протяжении цов или эзофагоскопического ножа. Если 7Ч10 дней больной должен находиться под после этого улучшения не наблюдается, расн амбулаторным наблюдением врача, так как ширяют разрез и дополнительно выполняют в этот период могут развиться осложнения.
шейную медиастинотомию. Одновременно Если инородное тело не удается удалить с назначают антибиотики и дезинтоксика помощью эзофагоскопа, применяют операн ционные средства.
тивные методы. При локализации инородн ного тела в шейной части пищевода на расн При распространении гнойного процесса стоянии 25Ч26 см от края верхних резцов на весь подслизистый слой пищевода развин прибегают к шейной эзофаготомии, при лон вается диффузный флегмонозный эзофагит.
кализации его в средней трети грудной части Слизистая оболочка пищевода при этом резн пищевода производят торакотомию. Покан ко утолщается, частично некротизируется.
зания к таким операциям возникают очень Процесс переходит на окружающие ткани.
редко. В послеоперационный период больнон Большинство больных умирают через 2Ч го кормят через назогастральный зонд. При дня от интоксикации. Лечение заключается плохой переносимости зонда назначают пан в широкой медиастинотомии, применении рентеральное питание. антибиотиков, дезинтоксикационной теран пии.
Ос л о жн е н и я. Инородные тела пищен вода могут вызывать перфорацию пищевон Лечение разрывов пищевода и их осложн да, местные воспалительные процессы, крон нений описано ниже. Воспалительный прон вотечение из крупных сосудов. цесс с пищевода может перейти на шейный отдел озвоночника и мозговые оболочки.
Наиболее частым осложнением является Б. С. Розанов (1961) описал 12 подобных травматический эзофагит, который характен наблюдений;
4 больных выздоровели. Клин ризуется умеренной болью при глотании, нически это осложнение протекает с явлен легкой дисфагией. Обычно после удаления ниями шейного радикулита, плексита. Больн инородного тела явления эзофагита быстро ной отмечает резкую боль при малейшем проходят. В выраженных случаях примен движении. Лечение сводится к дренированию няют порошки с висмута нитратом, местные клетчатки, иммобилизации шейного отдела анестезирующие средства, антибиотики.
позвоночника, гастростомии, антибиоти В поврежденной слизистой оболочке пин котерапии.
щевода, особенно если инородное тело не удалено, может образоваться абсцесс. Он Тяжелым осложнением, почти всегда зан проявляется острой болью, иррадиирующей канчивающимся летальным исходом, в область шеи и в спину. Боль усиливается является перфорация или аррозия близн при кашле, глотании. Отмечается прогрессин лежащих крупных сосудов (аорта, общая рующая дисфагия. Рентгенологически опн сонная артерия, яремная вена) с последуюн ределяется кратковременная задержка щим профузным кровотечением.
контрастного вещества в месте бывшего инон Повреждения пищевода. Проникающие родного тела. При эзофагоскопии выявляютн повреждения пищевода являются наиболее ся резкая гиперемия, отечность слизистой тяжелой, в ряде случаев быстро приводящей оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс к смерти формой перфорации пищеварительн может вскрыться во время эзофагоскопии.
ного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно- фиброзом, когда перфорация бужем может диагностические манипуляции (эзофаго-, не вызвать серьезных осложнений (если не гастроскопия, бужирование пищевода). повреждена плевра). Консервативное лечен Кроме того, разрыв пищевода могут вызын ние заключается в исключении приема пищи вать инородные тела, ранения. По данным через рот, отсасывании содержимого пищен Postlethwait (1979), ятрогенные повреждения вода через тонкий зонд, назначении паренн пищевода составляют 75,5 %, повреждения, терального питания и антибиотиков.
обусловленные инородными телами,Ч- 7,3 %, При консервативном лечении проникаюн травмой,Ч 4,9 %, спонтанные разрывы Ч щих повреждений применяют бензилпени 12,3 %. циллин в суточной дозе 16Ч32 млн. ЕД или полусинтетические пенициллины в максин Разрыву пищевода способствуют изъязвн мальной дозе. Если состояние больного ления, воспалительные изменения, особенно ухудшается, о чем свидетельствуют повышен некротический эзофагит при химических ние температуры тела, лейкоцитоз, данные ожогах, сужения, рак пищевода, а также рентгенологического исследования, применян заболевания окружающих органов (воспан ют оперативное лечение.
лительный процесс в лимфатических узлах Повреждения шейной части пищевода.
средостения, легких, плевре, аневризма аорн Проникающие изолированные повреждения ты). Описаны наблюдения спонтанного разн извне представляют большую редкость вследн рыва ранее здорового пищевода.
ствие глубокого расположения пищевода.
Paulson и соавторы (1960) предлагают Такие повреждения обычно локализуются следующую классификацию повреждений слева, так как именно здесь шейная часть пищевода. пищевода выступает из-под прикрывающей ее трахеи. В большинстве же случаев наблюн I. Травматические перфорации.
дается Сочетанное повреждение трахеи, щин А. Прямые.
товидной железы и сосудов. Инструментальн 1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и ные перфорации возникают при форсированн гастроскопия;
б) расширение, бужирование ном введении эзофагоскопа в области перн или интубация;
в) хирургические.
вого сужения.
2. Инородные тела: а) проглоченные;
Характерными симптомами повреждений б) наносящие проникающие раны.
шейной части пищевода являются боль, усин 3. Ожоговые. ливающаяся при глотании, дисфагия, повын шение температуры тела, подкожная эмфин Б. Непрямые.
зема в области шеи. В последующем по мере 1. Самопроизвольный разрыв.
развития воспалительного процесса в клет 2. Р-азрыв в результате закрытой травмы.
чаточных пространствах шеи появляются 3. Разрыв, сочетающийся с сужением.
отечность и тугоподвижность шеи. При прон II. Воспаление: а) эзофагит;
б) пептичес никающих ранениях извне в ране обнаружин кая язва;
в) туберкулезный лимфаденит;
вается слюна или частицы пищи. При рентн г) дивертикулит;
д) абсцесс или аневризма;
генологическом исследовании может наблюн е) неврогенное изъязвление;
даться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный III. Новообразования: а) доброкачественн уровень жидкости, а при даче контрастного ные;
б) злокачественные.
вещества отмечается затекание его в мягкие Лечение повреждений пищевода, как пран ткани шеи. Кроме того, при исследовании в вило, оперативное. Консервативное лечение боковой проекции определяется увеличение применяют по строгим показаниям: при вын объема предпозвоночного пространства и соких перфорациях в шейной части, когда смещение пищевода и трахеи кпереди.
нет поступления воздуха и жидкости в окон Лечение повреждений шейной части пин лопищеводную клетчатку;
при перфорации щевода оперативное и заключается в ушин шейной части острым предметом (булавка, вании раны и подведении дренажей. С этой целью производят разрез по внутреннему рыбья кость) после удаления инородного тен краю левой грудино-ключично-сосцевидной ла;
при поступлении больного в удовлетвон мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отвон рительном состоянии через несколько дней дят латерально. Для улучшения доступа пен после перфорации;
при затихающей симптон ревязывают нижнюю щитовидную артерию матике;
при подозрении на перфорацию;
у и щитовидную железу отводят медиально.
некоторых больных с Рубцовым сужением, Необходимо избегать повреждения левого сопровождающимся выраженным хроничесн возвратного нерва, расположенного в пище ким медиастииитом и периэзофагеальным водно-трахеальной борозде. Лопаточно рактерно раннее и быстрое повышение темн подъязычную мышцу отводят в сторону или пературы тела до 38Ч39 "С. У некоторых пересекают. Выделяют пищевод. Рану пищен вода ушивают двухрядными узловыми шван больных развивается подкожная эмфизема в ми. В рану мягких тканей засыпают антибион области шеи, но обычно этот симптом появн тики, подводят перчаточно-трубочный дрен ляется поздно.
наж, который следует располагать ниже Различают три фазы клинического течен места повреждения пищевода, и ушивают ния перфораций грудной части пищевода послойно мягкие ткани.
(Т. И. Шраер, 1964). В первой, начальной, При обширных рваных повреждениях нан фазе, или фазе шока, резко ухудшается обн кладывают шейную эзофагостому, которую щее состояние больного. Эта фаза длится от в последующем можно ушить или закрыть 30 мин до 4Ч5 ч и особенно тяжело протен путем кожной пластики.
кает при повреждении плевры и у детей. Втон В запущенных случаях при уже сформин рая фаза Ч кажущегося облегчения, или ровавшемся околопищеводном абсцессе посн ложного затишья,Ч обычно длится 18Ч36 ч.
ледний вскрывают и дренируют. Выделять Она характеризуется мнимым улучшением пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничин состояния больного, уменьшением боли, одн вающих спаек может привести к распростран нако в этот период наблюдается постоянная нению инфекции и развитию медиастинита. высокая температура тела, нарастает обезн Питание больного осуществляют через тонн воживание. Третья фаза Ч фаза медиастин кий желудочный зонд. Так как многие больн нита и других воспалительных осложнений.
ные плохо переносят постоянный зонд, можн У больного развивается тяжелое септичесн но назна-чить парентеральное питание. В тан кое состояние.
ком случае в послеоперационный период зан Течение процесса зависит от особенностей прещается прием пищи и жидкости через рот перфорации, возраста и общего состояния в течение 5Ч6 дней. Больной ежедневно пон больного. Особенно тяжело протекает перн лучает 3Ч3,5 л жидкости, ему переливают форация грудной части пищевода с поврежн кровь, плазму, альбумин. Проводят массивн дением плевры, для которой характерны вын ную антибиотикотерапию, назначают общен раженная картина шока, отсутствие фазы укрепляющее лечение. С 6Ч7-го дня разрен ложного затишья, прогрессирующая дыхан шают прием жидкости через рот, а затем и тельная недостаточность, наличие признан полужидкой пищи.
ков гидропневмоторакса. У детей отмечается Повреждения грудной части пищевода.
быстрое течение процесса с резкими дыхан Этот вид повреждений пищевода отличается тельными расстройствами даже при отсутн особой тяжестью, так как травма и загрязн ствии повреждения плевры. У истощенных и нение средостения, а иногда и плевральной пожилых больных, а также при медленно полости микроорганизмами, слюной, пищен развивающейся перфорации (например, выми продуктами, пищеварительными сокан вызванной длительно находящимся в пищен ми приводят к шоку, сердечно-легочной воде инородным телом) клиническая симпн недостаточности, резкому обезвоживанию томатика менее выражена. При перфорации организма и прогрессирующей инфекции.
в верхней трети грудной части пищевода Типичными признаками повреждений грудн ной части пищевода являются боль, повын инфицированию средостения способствует шение температуры тела, тахикардия, одышн попадание в рану слюны;
при перфорации ка, подкожная эмфизема. в нижней трети грудной части в средостение проникает кислый желудочный сок, обладан В зависимости от места перфорации боль ющий протеолитическими свойствами.
локализуется в спине, позвоночнике, загру динном пространстве. Резкая боль в надн Ди а г н о с т и к а повреждений грудной чревной области является признаком перфон части пищевода основана на клинических рации в нижней трети грудной части пищен данных и результатах рентгенологического вода. Обычно больные, стремясь уменьшить исследования больного. Christoforidis и боль, принимают вынужденное положение. Nelson (1957) различают следующие рентген нологические признаки перфорации грудной В момент перфорации развивается шок.
части пищевода: 1) эмфизема средостения;
Иногда наступает кратковременная потеря 2) подкожная эмфизема;
3) гидропневмон сознания. При повреждении плевры вознин торакс;
4) выход контрастного вещества за кает резкая одышка и быстро нарастают пределы пищевода. При разрыве брюшной явления дыхательной недостаточности. Хан Основным методом лечения перфораций и части пищевода воздух распространяется травм грудной части пищевода является под медиастинальным и диафрагмальным оперативный. Применяют три группы операн листками плевры в виде цифры V (V-сим ций (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, птом;
Naclerio, 1957).
1970): 1) операции для выключения пищен Обычно проникновение контрастного вен вода (гастростомия, еюностомия, пересечен щества в средостение, наличие горизонтальн ние пищевода в шейной части с двойной ного уровня жидкости на фоне расширенной эзофагостомой, пересечение желудка в кар тени средостения, эмфизема средостения и диальной части с двойной гастростомой);
наличие очага плотной тени иногда с уровн нем жидкости в средостении в сочетании 2) дренирующие операции (медиастиното с высокой температурой тела, нарастающим мии Ч шейная, задняя внеплевральная, лейкоцитозом дают возможность с уверенн чрездиафрагмальная, чресплевральная, их ностью диагностировать повреждение грудн сочетания, дренаж плевральной полости);
ной части пищевода. 3) операции на перфорированном пищеводе Для выявления перфорации следует польн (ушивание перфорационного отверстия, рен зоваться йодолиполом (М. А. Подгорбун- зекция перфорированного пищевода).
ский, Т. И. Шраер, 1970) или водораствон Обычно при лечении перфораций грудной римыми трийодированными препаратами в части пищевода применяют сочетание несн виде 45Ч60 % растворов (Е. М. Коган, кольких операций.
1968). Последние получают все более широн Основным методом оперативного лечения кое распространение, так как они проникают проникающих повреждений пищевода явн даже в небольшие дефекты стенки пищевон ляется операция ушивания прободного отн да и обладают бактерицидным действием.
верстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника Мнение о нецелесообразности эзофагоскон инфекции. Ушивание раны шейной части пии при повреждении пищевода в последние годы пересматривается. Если фиброэзофа- пищевода было впервые выполнено еще в прошлом столетии (Н. А. Богораз).
госкопию, требующую раздувания пищевон да, считают непоказанной, то эзофагоскон В зависимости от локализации поврежден пию жестким эзофагоскопом под обн ния ушивание выполняют чресплевральным щим обезболиванием с мышечными релакн или чрезбрюшинным доступом. Последний сантами расценивают как важный диагносн применяют пр:' локализации повреждения в тический прием. Б. Д. Комаров и соавторы нижних 5Ч см пищевода. Ушивание осун (1981) считают целесообразным применение ществляют двухрядным швом с дополнин диагностической эзофагоскопии при разрын тельным укреплением линии швов плеврой, ве пищевода любой этиологии. Особенно пон диафрагмой или сальником. При ушивании казана эзофагоскопия при сомнительных повреждения чресплевральным доступом одн данных рентгенологического исследования.
новременно производят широкую медиасти нотомию. Плевральную полость дренируют.
Ле ч е ние. Выбор метода лечения повн В послеоперационный период проводят весь реждений грудной части пищевода зависит комплекс консервативных мероприятий.
от времени, прошедшего с момента перфон рации, размеров прободного отверстия, Широко применяют метод активного дрен проходимости пищевода, общего состояния нирования средостения, разработанный больного. Н. Н. Каншиным (1973). В основе метода лежит промывание гнойной полости антин Консервативное лечение показано в ранн септическим раствором с одновременным ние сроки после перфорации при удовлетн отсасыванием оттекающей жидкости. Блан ворительном общем состоянии больного, годаря создаваемому в полости постояннон небольшом прободном отверстии, коротком му разрежению происходит быстрое ее спан (1,5Ч2 см) ложном ходе, хорошей проходин дение. Для дренирования используют двух мости пищевода. Оно заключается в предосн просветную силиконовую трубку с 2Ч6 бон тавлении пищеводу покоя путем питания ковыми отверстиями. Разрежение создают с через проведенный в желудок тонкий зонд, помощью модифицированного виброотсоса.
в антибиотикотерапии, парентеральном возн Активное дренирование применяют при разн мещении потерь жидкости и белков, симптон личных локализациях гнойного очага и матической терапии (сердечные, витаминн различных доступах к пищеводу. Двухпрос ные средства), туалете полости рта.
ветную дренажную трубку устанавливают у ожог), а также при перфорациях в нижней дна полости. При обширных повреждениях трети грудной части пищевода, когда возн используют вторую трубку, которую подвон можно затекание желудочного содержимон дят непосредственно к месту повреждения го в пищевод, хорошие результаты дает пищевода. Дренажные трубки выводят еюностомия по Майдлю. В запущенных слун через отдельные разрезы. Основную рану чаях разрывов верхней трети грудной части послойно ушивают, герметизируя полость. пищевода, при наличии медиастинита, шин При чрезбрюшииной медиастинотомии двух- роких пищеводно-плевральных или пище просветную трубку располагают у верхнего водно-бронхиальных свищей, когда гастрос полюса полости у места повреждения пищен тома не обеспечивает полного отключения вода, вторую трубку после ушивания разрен пищевода, прибегают к более радикальным за диафрагмы помещают под левой долей операциям. Johnson и соавторы (1956), печени. При чресплевральном доступе двух- Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и просветную трубку укладывают в средостен Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводно нии до уровня разрыва пищевода и выводят плевральным свищом в нижней трети грудн наружу. Второй трубкой дренируют плевн ной части пищевода выполнили полное вын ральную полость. ключение пищевода путем пересечения жен лудка в кардиальной части, наложения эзо По мнению Н. Н. Каншина, операция при фагостомы на шее и дренирования средостен повреждении пищевода всегда должна ния.
включать активное дренирование. В ряде случаев внеплевральное активное дренирон Shor-Pinsker и соавторы (1970) предлон вание применяют как самостоятельную опен жили для лечения перфораций пищевода рацию Ч при позднем (свыше 6Ч12 ч) посн пересекать желудок на -границе между верхн туплении больных, когда ушивание опасно ней и средней третью с наложением двух гас из-за угрозы расхождения швов, а также у тростом на обе половины желудка. Верхнюю пожилых больных с тяжелыми сопутствуюн гастростому, наряду с зондом, проведенным щими заболеваниями. При разрывах шейной в пищевод, использовали для отсасывания, и грудной частей пищевода до уровня бин нижнюю Ч для питания больного. После фуркации трахеи применяют шейный доступ, выздоровления обе половины желудка соен при разрывах пищевода ниже бифуркации диняли. Метод был с успехом применен у трахеи используют абдоминальный доступ. больных.
В последние годы в НИИ скорой помощи Для дренирования околопищеводной им. Н. В. Склифосовского разработана мен клетчатки и абсцессов в зависимости от тодика эндоскопического чреспищеводного локализации последних применяют различн дренирования (Б. Д. Комаров и соавт., 1981). ные операции. Шейную медиастинотомию впервые выполнили В. Шаболдаев в 1890 г.
При перфорации пищевода, пораженного и В. И. Разумовский в 1899 г. Эта операция опухолью, и при обширных повреждениях позволяет дренировать абсцессы, локалин пищевода производят резекцию пищевода зующиеся в верхнем средостении не ниже по Тореку. Первая резекция пищевода при уровня IIЧIII грудного позвонка, и ушить перфорации выполнена Clagett в 1949 г.
отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейн В нашей стране эту операцию из доступа по ной медиастинотомии является хорошая Савиных впервые выполнил М. А. Подгорн проходимость пищевода, так как ушивание бунский (1951).
отверстия над суженным участком пищевода В случаях перфорации рубцово суженного приводит к расхождению швов. Поэтому в пищевода, наличия пищеводно-бронхиаль таких случаях следует обязательно наклан ного свища, а также в поздние сроки после дывать гастростому.
перфорации при наличии абсцесса в средон стении показано дренирование средостения При локализации абсцесса в средней трен в сочетании с выключением пищевода. При ти грудной части пищевода для дренирован этом обеспечиваются покой поврежденному ния средостения применяют чресплевраль пищеводу и питание больному, минуя пон ную медиастинотомию.
лость рта.
Дренирование средостения чресплевраль Для выключения пищевода наиболее часн ным доступом показано при повреждении то применяют гастростомию. В тех случаях, плевры, эмпиеме плевры. При этом средостен когда желудок резко изменен (химический ние широко вскрывают от купола плевры до диафрагмы, дренируют средостение и плен наблюдавший поперечный, наиболее редкий вральную полость. Накладывают гастросто- вариант спонтанного разрыва пищевода.
му для питания. Причиной спонтанного разрыва является Для дренирования задненижнего средон внезапное повышение внутрипищеводного стения применяют чрезбрюшинную медиас- давления. Возникновению разрыва способн тинотомию, предложенную Б. С. Розановым ствуют анатомические особенности строения (1942). Автор использовал сагиттальную стенки пищевода, кровоснабжения, иннерван диафрагмотомию. Полость абсцесса вскрын ции, сегментарные дефекты циркулярных вают, опорожняют и дренируют резиновой мышц стенк-и пищевода и воспалительные трубкой, которую выводят через верхний изменения его стенки. Среди других сопутн угол раны. В поддиафрагмальное пространн ствующих заболеваний описаны полиомиен ство к отверстию в диафрагме подводят лит, заболевания центральной нервной сисн большую салфетку, отгораживающую свон темы. Большинство авторов считают основн бодную брюшную полость, и верхний край ным этиологическим фактором внезапное салфетки выводят рядом с дренажем. После натуживание при рвоте, возникающей вследн этого накладывают гастростому с выведен ствие переедания и чрезмерного употреблен нием трубки через отдельный разрез слева. ния алкоголя. При этом нарушается координ Салфетку удаляют на 12Ч14-й день (рис.8). нированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем В послеоперационный период проводят давления. Описаны случаи разрыва пищевода консервативную терапию. Летальность при при дефекации, во время родов, при кашле проникающих повреждениях пищевода в насн и даже без видимой причины.
тоящее время составляет 15Ч20 %.
В заключение следует остановиться на Характерно то, что обычно рвота предн спонтанном, или самопроизвольном, разрын шествует появлению боли. Разрыв почти всегн ве пищевода, под которым понимают разрыв да наблюдается в нижней трети грудной части ранее не измененного пищевода. Впервые пищевода над диафрагмой, обычно по левой эту патологию описал Boerhaave в 1724 г., боковой поверхности, и сообщается с левой плевральной полостью. Длина разрын ва составляет от 1 до 10 см. В 85 % случаев разрыв происходит в нижней трети грудной части пищевода, преимущественно слева (80 %), реже справа (16 %) или спереди (4 %). В средней трети грудной части, как правило, ниже непарной вены, самопроизн вольные разрывы отмечены у 14 % больных.
Очень редко повреждаются шейная часть и верхняя треть грудной части пищевода.
У ряда больных самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом слизистой оболочки кардиальной части желудка и крон вотечением (сочетание синдромов Боэрхава и МаллориЧВейсса).
У таких больных во время рвоты внезапно появляется боль за грудиной или в надчревн ной области, отдающая в поясницу и левое плечо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной бледнеет, покрывается хон лодным потом, возникают одышка, сильная жажда, тахикардия. Приблизительно у 20 % больных клиническая картина напоминает таковую при перфорации язвы, и больных опен рируют с этим диагнозом. В более поздних стадиях развивается эмфизема средостения.
Рис. 8. Нижняя медиастинотомия по Розанову:
При рентгенологическом исследовании выявн I Ч диафрагмотомия;
2 Ч дренирование полости абсцесса;
ляют гидропневмоторакс и эмфизему средос 3 Ч схема операции Рис. 9. Операции при разрывах нижней трети грудной части пищевода тения. При даче контрастного вещества оно (1975) Чутолщенный, отечный листок пан затекает в средостение или в плевральную риетальной плевры. Если ушивание выполн полость. Диагноз обычно устанавливают на нить невозможно, производят выключение основании характерной клинической картин пищевода путем концевой шейной эзофаго ны и результатов рентгенологического исн стомии и пересечения кардиальной части следования. Основным методом лечения явн желудка.
ляется операция, которая заключается в лен В запущенных случаях самопроизвольных восторонней торакотомии, широкой медиас- разрывов пищевода Abbott и соавторы (1970) тинотомии, ушивании разрыва пищевода, предложили после широкой медиастиното дренировании плевральной полости, налон мии вводить в пищевод мягкую Т-образную жении гастростомы для дренирования жен трубку, поперечную часть которой располан лудка и еюностомы по Майдлю. Bolooki и гают в пищеводе, не доводя до уровня дуги соавторы (1971) отметили, что у таких больн аорты, и проводят в желудок, а вертикальн ных длина разрыва слизистой оболочки ную выводят через суженную рану пищевон больше, чем мышечного слоя. Поэтому рекон да и рану грудной клетки наружу. Наклан мендуется на 1Ч2 см рассечь мышечный дывают гастростому для отсасывания и слой вверх и вниз для полного ушивания еюностому для питания. Плевральную пон разрыва слизистой оболочки.
лость дренируют. Цель операции Ч полное выключение пищевода, обеспечение максин Спустя 24 ч с момента перфорации прямое мального отсасывания из пищевода, желудн ушивание отверстия обычно невозможно, но ка и плевральной полости. В послеоперан следует попытаться выполнить его. Cifarelli, ционный период проводят коррекцию белкон Shin (1975) используют для укрепления лин вого обмена, дезинтоксикационную терапию нии швов дно желудка, Grillo, Wilkins и назначают антибиотики. Трубку извлекают предшествующих заболеваний (рака или на 21-й день. Пищеводно-плевральный свищ дивертикула пищевода, туберкулезного закрывается самостоятельно. Из 9 больных, лимфаденита и др.), а также признаки леченных этим методом в сроки от 26 до 148 ч сообщения пищевода с дыхательными путян после разрыва, выздоровели 7. Различные ми и различных гнойных осложнений со виды оперативных вмешательств при поврен стороны легких, плевры и средостения.
ждениях нижней трети грудной части пищен Клинически различают синдромы проксин вода представлены на рис. 9. мального и дистального свища. Синдром проксимального свища наблюдается при наличии соединений между пищеводом и ПРИОБРЕТЕННЫЕ трахеей, главными, долевыми и сегментарн ПИЩЕВОДНО ными бронхами. В клинической картине синдрома проксимального свища ведущим ТРАХЕАЛЬНЫЕ симптомом является сильный мучительный И ПИЩЕВОДНО кашель, возникающий в различное время после еды и сопровождающийся удушьем БРОНХИАЛЬНЫЕ и цианозом. При свищах между пищеводом СВИЩИ и трахеей, главными бронхами кашель возникает сразу после приема пищи, а Приобретенные свищи между пищевон при соединении пищевода с сегментарными дом, трахеей и бронхами являются довольно бронхами Ч спустя некоторое время после редкой патологией. Впервые пищеводно-тра еды. Чаще кашель начинается при приеме хеальный свищ был описан Mondiere (1827).
жидкой пищи. В мокроте обычно содержатся Наиболее часто встречаются свищи, воз частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образон Хникающие иа почве опухолей пищевода, дын вание свища сопровождается выраженным хательных путей и средостения. Реже нан кровотечением. У многих больных определян блюдаются пищеводно-бронхиальные свищи ется положительный симптом Оно Ч появн при травмах (инородные тела, операционн ление в легких влажных хрипов после ная, инструментальная травмы), ожогах, питья. Отмечается также вздутие живота дивертикулах пищевода, медиастините, тун вследствие попадания воздуха из дыхательн беркулезном лимфадените. Наиболее редкой ных путей через свищ в пищевод и желудок.
причиной свищей является воспалительный В результате обратного поступления воздун процесс, в основном сифилис и актиномикоз.
ха из пищевода в трахею может наблюдатьн Приобретенные пищеводно-трахеальные и ся симптом вибрации. У большинства пищеводно-бронхиальные свищи неопухолен больных возникает боль различной интенн вой этиологии чаще локализуются в области сивности в грудной клетке, в спине, за трахеи (46,2 %), реже Ч на уровне главных грудиной. Причиной ее является воспалин (39,3 %) и нижнедолевых (14,5 %) бронхов тельная инфильтрация тканей вокруг свища.
(П. А. Бендельстон, 1968). При возникновен Избегая мучительных приступов кашля, нии свища на почве воспалительного процесн больной начинает ограничивать себя в еде, са может произойти прорыв из пищевода в худеет. Следует отметить, что легочные дыхательные пути и, наоборот, из плевры и осложнения при этой форме свищей очень средостения в пищевод и дыхательные пути.
редки, так как постоянный кашель обесн В зависимости от диаметра, протяженн печивает достаточный дренаж бронхиальн ности и проходимости различают широкие ного дерева.
(диаметром более 1 мм), узкие (диаметром менее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), Дистальные свищи характеризуются соен длинные (длиной более 10 мм) и клапанные динением пищевода с мелкими бронхами и свищи. При клапанных свищах пищеводное бронхиолами, клинически проявляются очень устье или свищевой канал закрыты гранун редко и протекают под маской хронического ляционной тканью или распадающейся опун бронхолегочного заболевания, трудно подн холью (М. И. Перельман и соавт., 1969;
дающегося лечению. Иногда в мокроте опрен Д. М. Багиров и соавт., 1972).
деляется примесь пищи. В связи с поздней диагностикой в легких возникают необратин В клинической картине приобретенных пищеводно-трахеальиых и пищеводно-брон- мые изменения (бронхоэктазы, абсцессы), отягощающие состояние больного.
хиальных свищей различают симптомы Ди а г н о с т и к а. Диагноз пищеводно- установить диагноз помогает проба с питьем трахеальных и пищеводно-бронхиальных подкрашенной жидкости, которая при попан свищей можно поставить на основании клин дании в дыхательные пути окрашивает нической картины. Чаще всего клинически мокроту. Эту пробу можно сочетать с распознаются свищи между пищеводом, тран бронхоскопией. Для диагностики свищей хеей и главными бронхами. Основным метон небольших размеров можно также примен дом диагностики пищеводно-трахеальных и нять рентгенокимографию пищевода.
пищеводно-бронхиальных свищей является Установление диагноза пищеводно-тра рентгенологический. Различают прямые и хеального или бронхиального свища являетн косвенные рентгенологические признаки ся показанием к прекращению или резкому свищей. К прямым относят обнаружение ограничению питания через рот. Поэтому свищевого хода и контрастирование бронн накладывают гастростому или вводят назо хиального дерева при приеме бариевой взвен гастральный зонд. Свищи, вызванные длин си через рот. Косвенными признаками счин тельным нахождением в пищеводе инородн тают наличие полости в легких и средостен ного тела, часто закрываются после его удан нии, а также явления медиастинита.
ления. При свищах специфического происн хождения осуществляют этиологическое лен При рентгенологическом исследовании чение. Для лечения небольших свищей мест грудной клетки можно обнаружить изменен но, через эзофагоскоп, применяют прижин ния в легких и средостении, что при наличии гающие средства. Однако ввиду незначин соответствующих клинических данных позн тельной эффективности консервативной тен воляет заподозрить пищеводно-трахеальный рапии чаще прибегают к хирургическому или пищеводно-бронхиальный свищ. Харакн лечению. Первую радикальную операцию тер изменений в легких уточняют с помощью при пищеводно-бронхиальном свище выполн томографии.
нил в 1923 г. Sauerbruch. Оперативные вмен Для контрастирования свища рекоменн шательства при пищеводно-трахеальных и дуют использовать не бариевую взвесь, а пищеводно-бронхиальных свищах разден контрастные вещества, применяемые для ляют на паллиативные и радикальные.
бронхографии. Если, несмотря на характерн К паллиативным операциям относят гастро- и ную клиническую картину, заполнить свищ еюностому. Как самостоятельные операции не удается, применяют эзофагоскопию и гастро- и еюностому применяют у неоперан комбинированные рентгенологические метон бельных больных.
ды исследования.
Эзофагоскопию используют для уточнен Описаны единичные радикальные операн ния этиологии свища, при подозрении на рак ции при пищеводно-трахеальных и пищеводн пищевода. Противопоказаниями к ее примен но-бронхиальных свищах опухолевой этиолон нению является тяжелое общее состояние гии (Б. В. Петровский, 1969;
Penton, Вгап больного (гнойный медиастинит, плеврит, tigan, 1952;
Ong, Kwong, 1970, и др.).
перитонит, абсцессы в обоих легких), кровон Основным методом лечения доброкачестн течение из свищевого хода (распад опухоли, венных пищеводно-трахеальных и пищен аррозия сосудов), рентгенологический диагн водно-бронхиальных свищей является перен ноз рака пищевода.
сечение свища с ушиванием отверстий в пин щеводе, трахее или бронхах. Перевязка и К рентгенологическим методам исследон прошивание механическим швом без иссечен вания относятся рентгеноэзофагоскопия, ния свища не всегда радикальны. Для укрепн ретроградная эзофагоскопия и ретроградн ления линии швов используют плевру, алло ная рентгеноэзофагоскопия при наличии гастростомы, бронхоэзофагоскопия и брон- пластические материалы, выполняют мын шечную пластику. Чтобы избежать недостан хоэзофагография. Основным показанием точности пищеводных швов, в первые 5Ч к применению комбинированных метон дов исследования являются недиагности- дней проводят парентеральное питание или питание через зонд. При невозможности руемые с помощью обычных методов исн надежно ушить воспалительно измененную следования свищи. При этом после эндосн стенку пищевода накладывают гастростому.
копии к месту патологических изменений В случае грубых изменений со стороны легн подводят тонкий зонд, через который вводят ких одновременно удаляют пораженный контрастное вещество. Полученную картину участок легкого или даже его долю (О. М. Ави фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда лова, 1984). При свищах, вызванных диверн (1958), которые считают, что истинные дин тикулами пищевода, выполняют дивертикул- вертикулы располагаются над мышечными эктомию с ушиванием отверстий в пищевон жомами пищевода и поэтому делят их на две де и трахее или бронхах. Свищи на почве хин группы: 1) юкстасфинктерные (пульсионн мического ожога пищевода, сочетающиеся с ные) Ч фаринго-эзофагеальные и эпифре Рубцовым сужением последнего, излечивают нальные;
2) несфинктерные (тракционные).
с помощью тотальной эзофагопластики. При Важным патогенетическим фактором при сочетании свища, рубцово суженного пищен дивертикулах первой группы авторы счин вода и деструктивных изменений в легких тают дисфункцию близлежащего сфинктера, вначале накладывают гастростому, затем спазм его во время глотания или дискоорди производят тотальную эзофагопластику и нацию сокращения пищевода и сфинктера, наконец удаляют пораженный участок легн а при дивертикулах второй группы Ч склен кого и суженный отдел пищевода. ротические процессы периэзофагеальных тканей.
ДИВЕРТИКУЛЫ Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. По мнению Zenker^ (1877), вен ПИЩЕВОДА дущим в возникновении шейных дивертикун Дивертикул Ч одно из наиболее часто лов является повышение внутрипищеводнон встречающихся доброкачественных заболен го давления, которое постепенно приводит к ваний пищевода. Первые описания диверн выпячиванию слизистой оболочки через слан тикулов пищевода принадлежат Ludlow бые участки мышечной'стенки пищевода в (1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) месте перехода глотки в пищевод. Повышен разделил все дивертикулы пищевода на нию внутрипищеводного давления способн пульсионные и тракционные. Он подробно ствуют нарушения координации сокращений описал эпибронхиальные дивертикулы, а нижнего сжимателя глотки, расслабление Zenker (1877) Чпульсионные дивертикулы и сокращение перстнеглоточной мышцы.
в области шеи, на границе пищевода и глотн Ellis (1969) обнаружил при гистологическом ки (пищеводно-глоточные, или ценкеров- исследовании гипертрофию перстнеглоточн ские, дивертикулы). ной мышцы и повышение внутрипросветного давления у больных с шейными дивертикун По сводной статистике Postlethwait и лами пищевода.
Sealy (1979), основанной на анализе более 2000 наблюдений, глоточно-пищеводные Ряд авторов считают основной причиной дивертикулы составляют 63,1 % всех диверн образования глоточно-пищеводных дивертин тикулов, бифуркационныеЧ16,5 %, эпи- кулов неполноценность соединительнотканн френальные Ч 20,4 %. По статистическим ного опорного аппарата и мышц глотки.
данным отечественных авторов (Ю. Е. Бере Различают три стадии возникновения и зов, М. С. Григорьев, 1965;
Б. В. Петровский, развития глоточно-пищеводных дивертикун Э.' Н. Ванцян, 1968), на первом месте по лов (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизисн частоте находятся дивертикулы уровня бин той оболочки пищевода через слабые участн фуркации, затем нижней трети грудной часн ки мышечной оболочки;
2) формирование ти пищевода и глоточно-пищеводные диверн шарообразного дивертикулярного мешка, тикулы. Дивертикулы пищевода наблюдаютн распространяющегося книзу и кзади между ся обычно в возрасте 40Ч60 лет и встрен пищеводом и позвоночником. Вход-в диверн чаются в 2Ч3 раза чаще у мужчин. У ряда тикул не является прямым продолжением больных они сочетаются с грыжей пищеводн пищевода, поэтому пища поступает в пищен ного отверстия диафрагмы, язвенной и желчн вод;
3) увеличение размеров дивертикула, в нокаменной болезнью.
результате чего он может опускаться в срен достение. При этом просвет дивертикула Из большого количества классификаций становится как бы продолжением пищевода, дивертикулов пищевода наиболее приемлен а естественное отверстие смещается кпереди ма классификация Yusbasic (1961), который делит их на три группы: 1) фаринго-эзо-- или в сторону. Это вызвано тем, что увелин чивающийся в размерах дивертикул смен фагеальные (ценкеровские, пограничные);
2) бифуркационного уровня;
3) эпифреналь- щается все больше книзу и кпереди под возн действием задерживающейся в нем пищи.
ные. Из других классификаций следует отн В запущенных случаях дивертикул может метить классификацию Terracol и Sweet вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный Сдавление трахеи вызывает затрудненн дивертикул сдавливает просвет пищевода, ное дыхание, сдавление возвратного нерн вызывая дисфагию. В очень редких случаях ва Ч охриплость голоса, сдавление крупных дивертикул располагается интрамурально, венозных стволов Ч затруднение венозного расслаивая мышцы пищевода. Несмотря на оттока от шеи и головы.
небольшие размеры, такой дивертикул прон Длительный застой вызывает также восн является выраженной симптоматикой (Sweet, палительный процесс в дивертикуле и окрун 1947). жающих тканях.
Клиниче с ка я карт ина и диан Диагноз глоточно-пищеводных дивертин г ностика. Симптоматология шейных дин кулов основывается на данных клинического вертикулов пищевода зависит от стадии разн и рентгенологического исследований. Посн вития и широко варьирует в зависимости от леднее производят преимущественно в бокон их размеров и способности опорожняться.
вой проекции. Обычно уже после первых Terracol и Sweet (1958) выделяют харакн глотков бариевой взвеси в шейной части пин терную триаду симптомов больших глоточ- щевода заполняется мешок с четкими ровн но-пищеводных дивертикулов: регургитация ными контурами. Если дивертикул имеет застоявшейся пищи, постоянное наличие в большие размеры, контрастное вещество глотке слизи, бурлящий шум при надавливан вначале заполняет его и лишь затем прон нии на глотку. Небольшие выпячивания слин двигается по пищеводу. Эзофагоскопию при зистой оболочки обычно клинически не прон шейном дивертикуле применяют редко, пон являются. По мере увеличения дивертикула скольку рентгенологическое исследование больной начинает ощущать/небольшую боль,\ позволяет точно поставить диагноз.
легкую дисфаги!оукашеЦ'тошнотуунеприят Лечение. Наиболее радикальным метон ный запах изо рта/В стадии полностью сфорн дом лечения является оперативное удален мировавшегося дивертикула симптомы завин ние дивертикула (Б. В. Петровский и соавт., сят от степени его наполнения и опорожнен 1985). Консервативное лечение, заключаюн ния. Вследствие наполнения мешка пищей и щееся в строгой диете, приеме пищи в опрен воздухом возникают булькающие звуки, деленном положении, промывании дивертин слышимые на расстоянии, нарушается глон кула, постуральном его дренаже, приеме тание, вплоть до внезапной остановки пищи растительного масла для смазывания диверн во время еды. Это заставляет больных есть тикула, применяют в редких случаях при медленно, придавая определенное положен наличии противопоказаний к оперативному ние голове и шее. Иногда после еды или питья лечению.
ночью может наступить регургитация.
Впервые оперативное лечение глоточно Наиболее яркая клиническая картина отн пищеводных дивертикулов предложил Bell мечается в третьей стадии заболевания, в 1830 г. Идея удаления дивертикула прин когда сильнее всего выражены дисфагия, надлежит Kluge (1850). Первые удачные регургитация, симптомы сдавления окрун дивертикулэктомии были выполнены Wheeler жающих органов, кашель, легочные осложн (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892).
нения. Чтобы облегчить глотание, больные Girard (1896) предложил инвагинацию дин массируют или сдавливают шею руками. Пен вертикула кисетным швом, Liebl (19I0) и риодически по мере накопления содержимон Schmied (1912) Чдивертикулопексию с го наблюдается срыгивание застоявшихся фиксацией дна дивертикула к мышцам глотн пищевых масс. При отсутствии срыгиваний ки. В 1911 г. Goldmann выполнил двухмо больные опорожняют дивертикул путем вын ментную резекцию дивертикула. Вначале он давливания его содержимого в рот или прон выделял дивертикул, перевязывал его шейку мывания. Опорожнение дивертикула обычно и тампонировал рану, а через 2 нед удалял приносит облегчение. Вследствие аспирации дивертикул.
возникают легочные осложнения.
В настоящее время все эти операции не При осмотре больного в этой стадии забон применяют.
левания отмечается выпячивание на боковой Операцией выбора в настоящее время явн поверхности шеи слева, мягкой консистенн ляется одномоментная дивертикулэктомия, ции, уменьшающееся при надавливании. которую выполняют следующим образом.
Иногда в нем определяется шум плеска (симпн Делают разрез кожи по переднему краю лен том Купера). вой грудино-ключично-сосцевидной мыш цы. Послойно рассекают и раздвигают ткан land, 1962;
Belsey, 1966, и др.). У ряда больн ни до левой доли щитовидной железы и мон ных во время оперативного вмешательства билизуют эту долю. Сосудисто-нервный пун Обнаруживается выраженное утолщение чок шеи отводят кнаружи и, тупо раздвинув этой мышцы, располагающейся обычно нин клетчатку, обнажают пищевод. При этом же шейки дивертикула. В связи с этим Jackн следует избегать травмирования нижнего son (1926) применял дилатацию для устран гортанного нерва, располагающегося в пи- нения спазма мышцы, a Negus (1957) предн щеводно-трахеальной борозде. Затем обнан ложил помимо удаления дивертикула рассен жают заднюю поверхность пищевода и глотн кать перстнеглоточную мышцу. Об успешн ки. Как правило, глоточно-пищеводные дин ном применении этой операции сообщили вертикулы располагаются на уровне перстнен Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы.
видного' хряща. Дивертикул выделяют из Мы оперировали 15 больных с пищеводно окружающих тканей до шейки. На последн глоточными дивертикулами и наблюдали хон нюю накладывают два мягких зажима, межн рошие отдаленные результаты. Перстнеглон ду которыми шейку дивертикула пересекают, точную мышцу мы не рассекали, хотя счин и дивертикул удаляют. Для предупрежден таем, что в случаях гипертрофии рассечение ния сужения просвета пищевода не следует ее необходимо.
отсекать дивертикул у самого пищевода, но и нельзя оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванин ем узлов внутрь просвета. Шейку диверн тикула можно прошить и с помощью аппан ратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтен ние последнему, поскольку наложение швов не сопровождается раздавливанием тканей.
После этого накладывают узловые капр.оно вые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 10). К линии швов (но не непосредственно на них!) стенки пин щевода подводят резиновый дренаж и рану ушивают.
Cornell и Swan (1966) предлагают для удаления пищеводно-глоточных дивертикун лов использовать доступ по заднему краю левой кивательной мышцы почти от сосцен видного отростка до уровня ключицы. Подн кожную мышцу шеи рассекают и раздвин гают края раны, обнажают глубокую шейн ную и предпозвоночную фасции. Последнюю рассекают по ходу раны. После этого станон вится легко доступным шейный отдел позвон ночника. Тупо выделяют пищевод. Единн ственным образованием, которое можно увин деть в верхней части раны, является возн вратный нерв. Авторы успешно оперировали 21 больного. В течение 3Ч5 дней после опен рации запрещается прием пищи и воды чен рез рот. С 5Ч6-го дня больной начинает пить, а с 7-гоЧ принимать жидкую пищу.
По мнению ряда зарубежных хирургов, Рис. 10. Удаление шейного дивертикула ведущим моментом в возникновении шейн пищевода:
ных дивертикулов является ахалазия перст 1 Ч отсечение дивертикула;
2 Ч наложение второго неглоточной, мышцы (Lahey, 1946;
Sutherн ряда швов на стенку пищевода 2 6- Бифуркационные дивертикулы. Уже само Первую безуспешную попытку удалить Название этих дивертикулов свидетельствун бифуркационный дивертикул пищевода осун ет о том, что они располагаются на уровне ществил в 1910 г. Enderlen, использовавший пересечения пищевода с бифуркацией тран заднемедиастинальный доступ по Насилову.
хеи. По мнению большинства авторов, в Трансплевральный доступ для удаления дин возникновении бифуркационных дивертикун вертикула средней трети грудной части пин лов ведущую роль играют спайки после разн щевода разработал Sauerbruch (1916, 1923).
личных воспалительных процессов в легких Первый оперированный им больной умер от и средостении (туберкулез, неспецифическое медиастинита вследствие недостаточности воспаление). Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал пищевода. У второго больного с пищеводно заболевания легких и плевры у 45,5 % больн бронхиальным свищом на почве дивертикун ных с бифуркационными дивертикулами. лита операция прошла успешно. Инвагинан У ряда больных образованию дивертикулов цию бифуркационного дивертикула по Жин способствуют нарушения эмбриогенеза. рару впервые выполнил Thorek в 1927 г., Макроскопически дивертикулы представлян применив внеплевральный доступ по Насин ют собой конусообразное выпячивание всех лову.
слоев переднеправой или переднелевой стенн В настоящее время для оперативного лен ки пищевода. Так как дно дивертикула спаян чения бифуркационных дивертикулов прин но с трахеей, бронхами или другими органан меняют дивертикулэктомию и инвагинацию ми и располагается выше устья, задержка по Жирару. Операцию выполняют из трансн пищевых масс в нем наблюдается очень редко.
плеврального доступа. Осуществляют пран востороннюю торакотомию в пятом-шестом Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг н межреберье. Легкое отводят кнутри и кперен нос т ика. Бифуркационные дивертикулы ди. Рассекают медиастинальную плевру.
не имеют характерной симптоматики. Нередн Перевязывают и пересекают непарную вену.
ко их случайно обнаруживают во время рентн Пищевод выделяют из клетчатки средостен генологического исследования пищевода.
ния. Потягивая за пищевод, находят диверн В клинически выраженных случаях больные тикул, который обычно фиксирован спайн жалуются на затрудненное глотание, боль в ками в средостении. При затруднении в обн грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дисн наружении дивертикула пищевод раздувают фагия при бифуркационных дивертикулах воздухом через зонд. После обнаружения обычно не выражена, так как дивертикул дивертикул выделяют из сращений. Верхушн хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ванн ка его может быть спаяна с трахеей или бронн цян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30 % хами. Выделяя ее, следует помнить о возн больных. К осложнениям бифуркационных дивертикулов относятся образование пище- можном наличии пищеводно-бронхиального свища. Выделив дивертикул со всех сторон, водно-бронхиальных свищей, кровотечение прошивают его основание с помощью сшин вследствие аррозии сосудов, воспаления вающих аппаратов или накладывают непрен (дивертикулов) с образованием абсцесса и рывный П-образный кетгутовый шов. В посн редко Ч перфорация.
леднем случае после удаления дивертикула Рентгенологически бифуркационный дин слизистую оболочку прошивают еще раз той вертикул представляет собой выпячивание же нитью. Затем накладывают узловые швы конусовидной или неправильной формы.
на мышечную оболочку пищевода. Линию В зависимости от расположения дивертикун швов можно укрепить лоскутом плевры, диан ла (восходящего или нисходящего) выполн фрагмы (Б. В. Петровский и соавт., 1985);
нение его контрастным веществом возможно рис. 11.
в горизонтальном или вертикальном полон жении больного.
Инвагинацию дивертикула применяют Ле ч е ние. Бифуркационные дивертикун при небольших дивертикулах, которые при лы редко требуют лечения. Оперативному погружении в просвет не вызывают сужения лечению подлежат дивертикулы больших просвета пищевода. Выполняют инвагинан размеров с явлениями стаза в них, осложн цию дивертикула с помощью кисетного или ненные дивертикулитом, кровотечением, а однорядного узлового шва, наложенных в также небольшие дивертикулы с выраженн продольном направлении.
ной симптоматикой дивертикулита (посн По данным отечественных и зарубежных тоянная тупая боль за грудиной).
авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, Рис. //. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода:
I Ч прошивание основания дивертикула;
2 Ч наложение второго ряда швов на стенку пищевода;
3 Ч укрепление линии швов лоскутом плевры 1968), из 148 оперированных умерли 13 Кл инич е с ка я ка р т ина и (8,9 %). В общее число наблюдений некон диаг ност ика. Симптоматика эпифрен торые хирурги включали и больных с такин нальных дивертикулов обусловлена: I) ми осложнениями бифуркационных диверн нарушениями функции пищевода (спазм, тикулов, как пищеводно-бронхиальные ахалазия, дискоординация моторики), что свищи, что не могло не сказаться на резульн проявляется дисфагией, регургитацией, рвон татах. той, аспирацией и 2) задержкой и разложен нием пищи в дивертикуле, вследствие чего Мы оперировали 33 больных с бифуркан отмечаются плохой запах изо рта, неприятн ционными дивертикулами с благоприятным ные вкусовые ощущения, срыгивания пищи исходом.
с неприятным запахом, местные болевые Эпифренальные дивертикулы. Дивертикун ощущения.
лы этой локализации, как и глоточно-пище водные, являются пульсионными. Они нен В начальной стадии заболевания больные редко сочетаются с такими заболеваниями, жалуются на замедленное прохождение пин как грыжа пищеводного отверстия диафрагн щи, ощущение тяжести, боль в нижней части мы, диффузный спазм пищевода, ахалазия грудины, в области мечевидного отростка, кардии. Ведущее значение в образовании появляющиеся после еды. В более поздних эпифренальных дивертикулов имеют слен стадиях эпифренальные дивертикулы харакн дующие факторы: слабость мышечной обон теризуются усилением дисфагии, выраженн лочки пищевода, повышение внутрипищен ность которой зависит от степени наполнен водного давления и давления пищевого комка ния дивертикула пищевыми массами, перион на слабые участки стенки пищевода. Слабость дическим срыгиванием застоявшейся пищи, мышечной оболочки может быть врожденной аэрофагией и др. У ряда больных боль напон или приобретенной (результат поражения минает приступ стенокардии или бронхиальн интрамуральной нервной системы). Пон ной астмы.
вышение внутрипищеводного давления Рентгенологический диагноз эпифреналь возникает вследствие некоординированной ного дивертикула не вызывает особых зан перистальтики пищевода и его нижнего труднений. В заднебоковом положении или сфинктера. Эпифренальные дивертикулы положении Тренделенбурга определяется располагаются на заднеправой стенке пищен выпячивание с четкими контурами, в котон вода на 2Ч11 см выше диафрагмы. Стенка ром более или менее длительное время зан дивертикула состоит из слизистой оболочки держивается контрастное вещество. При и подслизистого слоя. Форма его шарообн рентгенологическом обследовании необхон разная или грибовидная.
димо исключить сопутствующую патологию кардии, то Effler (1959), Nissen (1958), San (ахалазию, грыжу пищеводного отверстия ty (1958) помимо удаления дивертикула диафрагмы и др.).
выполняют эзофагокардиомиотомию по Гелн Ле ч е н и е эпифренальных дивертикулов леру. Мы укрепляем линию швов лоскутом оперативное. Первая попытка хирургическон на ножке, выкроенным из плевры (рис. 12).
го лечения дивертикула этой локализации После операции больному запрещают прием принадлежит Lotheissen (1908), который из пищи и жидкости через рот в течение 5Ч абдоминального доступа наложил диверти дней. Затем разрешают питье жидкости, кулогастроанастомоз. Clairmont (1924) удан назначают жидкую пищу, а с 14Ч15-го лил эпифренальный дивертикул из абдомин дня Ч обычный стол.
нального доступа, Sauerbruch (1927) исн пользовал с этой целью чресплевральный Следует отметить, что некоторые хирурги доступ. отдают предпочтение левостороннему достун пу, поскольку из него удобнее восстанавлин В настоящее время операцией выбора вать пищеводное отверстие диафрагмы является дивертикулэктомия. Наиболее удон бен правосторонний доступ по седьмому- и выполнять миотомию (Postlethwait, 1979).
восьмому межреберью. Рассекают медиас- В последнее время миотомию применяют и при эпифренальных дивертикулах пищевв тинальную плевру, выделяют дивертикул, да, не сопровождающихся ахалазией, шейку дивертикула прошивают скрепочным считая, что нарушение функции мышц аппаратом или вручную синтетическим швом пищевода является существенным патоген атравматической иглой. Второй ряд швов нетическим фактором. Рассечение мышц накладывают на мышечную оболочку пищен начинают чуть выше шейки дивертикула и вода. Линию швов укрепляют лоскутом продлевают вниз до пищеводно-желудоч диафрагмы (Sauerbruch, 1927;
Б. В. Петровн ного соединения. При небольших диверн ский, 1949), медиастинальной плеврой (Denk, 1922), легким (Nissen, 1954), аллопласти- тикулах этим ограничиваются. При дивер ческими тканями (Т. А. Суворова, Э. Н. Ван- тикулэктомии мышцы ушивают над культей дивертикула, а миотомию выполняют лате цян, 1962). Так как эпифренальные дивертин ральнее (Shackelford, 1978).
кулы иногда комбинируются с ахалазией Рис. 12. Удаление эпифренального дивертикула пищевода:
I Ч отсечение дивертикула;
2 Ч наложение второго ряда швов на стенку пищевода;
3 Ч укрепление линии швов плевральным лоскутом По сводным статистическим данным НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна (1968), ЗАБОЛЕВАНИЯ отечественными и зарубежными хирургами ПИЩЕВОДА выполнено 146 операций по поводу эпифре нального дивертикула. При этом летальн Нервно-мышечные заболевания пищен ность составила 3,4 %. Нами оперированы вода характеризуются нарушениями мотон 26 больных с эпифренальными дивертикулан рики пищевода, его функциональных сфинктен ми, отдаленные результаты хорошие. Хан ров и кардии. Мы различаем следующие рактер оперативных вмешательств предн нервно-мышечные заболевания пищевода:
ставлен в табл. 1.
1. Нарушения функции верхнего, глоточ Интрамуральный дивертикулез представн но-пищеводного сфинктера (ахалазия).
ляет собой редкую патологию пищевода. Со 2. Нарушения моторики пищевода:
времени первого сообщения Mendl и соавтон а) диффузный спазм;
б) сегментарный ров в 1960 г. в литературе описано 28 подобн спазм.
ных наблюдений. Это заболевание харакн 3. Нарушения функции нижнего пищеводн теризуется образованием множественных ного сфинктера: а) гипертония сфинктера;
мелких бухтообразных выпячиваний слизисн б) недостаточность сфинктера.
той оболочки пищевода с сопутствующим 4. Сочетанные нарушения: а) ахалазия хроническим ее воспалением и частым обран кардии;
б) гипертоническая ахалазия Ч сон зованием сужения просвета пищевода. Этин четание диффузного спазма пищевода и аха ология заболевания неизвестна. Существует лазии кардии.
мнение, что интрамуральные дивертикулы представляют собой расширение желез слин Нарушения функции зистой оболочки пищевода. Приблизительно у 25 % больных высеян Candida albicans. верхнего пищеводного Клиника характеризуется дисфагией, тупой сфинктера болью в верхней половине грудной клетки.
Рентгенологически определяются множестн v Нарушения функции верхнего пищен венные бухтообразные выпячивания, расн водного сфинктера могут быть обусловлены полагающиеся в толще стенки пищевода.
разнообразными причинами (Posllethwait, Лечение симптоматическое: бужирование, 1978). Основными из них являются:
антигрибковая терапия.
I. Нейрогенные: 1) центральные (паркинн сонизм, бульбарный полиомиелит, опухоли мозга, паралич, амиотрофический боковой Таблица I. Оперативные вмешательства при дивертикулах пищевода склероз);
2) периферические (повреждение нервов, неврит, невропатия);
3) смешанные Локализация дивертикула (миастения, ахалазия, рефлекторные нарун Всего шения при рефлюкс-эзофагите).
больн Операция ных Эпифре II. Миогенные: миозит, миотоническая Шейн наль ный ный дистрофия, тиреотоксикоз.
III. Механические: 1) внешние (опухоли, лимфатические узлы, костные образования);
Дивертикулэктомия 39 15 24 Ч Дивертикулэктомия 1 I 2) внутренние (опухоли, сужения, инфекн с пластикой поливин ция);
3) травма или операция.
нил алкогольной IV. Психогенные (globus hystericus).
губкой Особый интерес для хирурга представляет Дивертикулэктомия 23 с пластикой плеврой ахалазия верхнего пищеводного сфинктен на ножке ра. Эта патология впервые была описана Инвагинация дивер- 8 Asherson (1950). Чаще всего страдают тикула женщины в возрасте от 18 до 30 лет с неврон Дивертикулэктомия 2 тическими и истероидными проявлениями с пластикой пищен водного отверстия в анамнезе. Belsey (1966) считает, что диафрагмы состояние, описываемое ранее как globus Дивертикулэктомия 1 hystericus, в действительности является с бужированием пин ахалазией верхнего пищеводного сфинктера.
щевода 'I f Заболевание начинается внезапно. У здон лечения спазматической дисфагии прин ровых людей возникает ощущение сдавле- надлежит Rogers (1935), который с успехом ния в горле;
невозможно проглотить пищу и выполнил двустороннее удаление верхнего даже слюну, появляются загрудинная боль, шейного симпатического ганглия. Kaplan кашель, рвота, резкое беспокойство, возбужн (1951) произвел рассечение перстнеглоточн дение, чувство страха. Вначале приступы ной мышцы при дисфагии бульбарного происн носят кратковременный характер, но затем хождения. Широкое распространение полун становятся постоянными, при этом ухудн чило рассечение перстнеглоточной мышцы шается проходимость пищи. Для предотвран при ахалазии после работ Sutherland (1962) щения приступов больные пытаются и Belsey (1966), выполнивших соответственн принимать только жидкую пищу. Во время но 10 и 18 таких операций. Belsey подчеркин поспешной еды пища может выбрасываться вает, что важной функцией пищевода, его через рот и нос. Со временем в результате сфинктеров, является защита дыхательных расширения нижней части глотки возникает путей от аспирации желудочного сока. При одностороннее или двустороннее вздутие на этом наиболее эффективную и постоянную шее. роль играет верхний пищеводный сфинктер.
Прежде чем выполнить миотомию, необхон Различают две формы ахалазии верхнего димо убедиться в достаточной замыкатель пищеводного сфинктера (Terracol, Sweet, ной функции кардии. Belsey выполнял мион 1958). Первая Ч динамическая, нервно-мын томию из правостороннего доступа по перед шечная, форма характеризуется поражен небоковой стенке пищевода с переходом на нием интрамуральных нервных ганглиев.
1Ч2 см на нижний сжиматель глотки. В1а Вначале кратковременный спазм перстне kely и соавторы (1968) используют левостон глоточной мышцы становится постоянным.
ронний доступ и миотомию выполняют по При второй Ч пассивной, миопатической, заднесрединной линии пищевода. Операция интерстициальной, форме в мышцах обнарун заключается во внеслизистом рассечении живается диффузный интерстициальный перстнеглоточной мышцы посредине по задн фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия ней поверхности пищевода и глотки. Разрез в связи с наступающей полной непроходин имеет длину 5Ч6 см и частично (на 1Ч2 см) мостью пищевода.
захватывает нижний сжиматель глотки.
При рентгенологическом исследовании, Предложение Lund (1965) рассекать мышцу особенно в боковой проекции, отмечается ден с двух сторон не получило поддержки. Лучн фект наполнения, обусловленный спазмом шие результаты получены при миогенной перстнеглоточной мышцы, наполнение грун этиологии ахалазии, худшие Ч при невро шевидных синусов, растяжение глотки конн генной.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | Книги, научные публикации