Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 2 ] --трастным веществом. Бариевая взвесь узкой струйкой проходит в пищевод. Это обусловн ливает характерную рентгенологическую Нарушения картину, получившую название симптома моторики пищевода бабочки. При наличии ахалазии верхнего пищеводного сфинктера из-за повышенного Диффузный спазм представляет собой давления в ряде случаев возникает глоточ клинико-рентгенологический синдром, хан но-пищеводный дивертикул вследствие вын рактеризующийся перемежающейся дисфан падения слизистой оболочки в щель между гией, загрудиннбй болью, одновременными, пищеводом и глоткой. При эзофагоскопии повторными сильными сокращениями мускун определяется выступающая в просвет пищен латуры пищевода, преимущественно нижней вода поперечная ригидная складка, которая его половины, и нормальной функцией сфинкн не расслабляется даже при введении эзон теров. Впервые эта патология была описана фагоскопа.
Bailie в 1799 г. Точное клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp.
Консервативное лечение (атропина сульн фат, амилнитрит, но-шпа) эффективно в При этом заболевании имеет место дифн начальных стадиях заболевания. Примен фузная гипертрофия мышечной стенки, наин няют также инъекции новокаина в подсли- более выраженная в нижней половине пин зистый слой в области спазма. При безусн щевода, за исключением кардии, и уменьн пешном консервативном лечении прибегают шающаяся выше дуги аорты. При гистолон к операции. Первая попытка оперативного гическом исследовании иногда выявляют гипертрофию мышечного слоя за счет кругон При эзофагоманометрии во время глотан вых мышц, реже Ч гипертрофию продольн ния амплитуда и продолжительность кривой ных мышц. В более поздних стадиях заболен давления быстро увеличиваются, на больн вания отмечаются разрастание соединин шом протяжении пищевода волны сокращен тельной ткани, лимфоцитарная, реже Ч ний возникают синхронно и повторно, однон эозинофильная или плазмоклеточная инн временно со значительным и повторньш фильтрация. При гистологическом исследон подъемом внутрипищеводного давления в вании участков ткани нижней трети пищевон различных участках пищевода. Нижний пин да обнаруживают генерализованные ден щеводный сфинктер расслабляется норн генеративные изменения в чувствительных мально. Перистальтические волны в верхней волокнах блуждающего нерва. Имеется отн трети пищевода ослаблены, в средней и нижн четливая разница между поражением мышц ней Ч удлинены, внутрипищеводное давлен и нервов при диффузном спазме и ахалазии ние в среднем в 3 раза выше, чем в норме.
кардии. Полагают, что диффузный спазм Консервативные мероприятия, включаюн является результатом повышенной реактивн щие психотерапию, диету, прием внутрь ной способности на обычные раздражители.
местных анестезирующих средств, введение Диффузный спазм Ч это поражение аффен антихолинергических и транквилизирующих рентной части рефлекторной дуги, ахала препаратов, папаверина гидрохлорид, никон зия Ч поражение эфферентной, моторной ее тиновую кислоту, дают временный эффект.
части (Casella и соавт., 1965). Описаны слун Rider и соавторы (1969) с успехом применили чаи перехода диффузного спазма в ахала у 9 больных дилатацию пищевода, напран зию (Milian и соавт., 1979).
вленную на перерастяжение его мускулатуры.
Диффузный спазм чаще встречается у В тяжелых случаях показано оперативное женщин в возрасте 40Ч60 лет. Основной лечение. Biocca впервые в 1956 г. применил жалобой больных является загрудинная при диффузном спазме трансторакальную боль, наиболее выраженная в нижней трети миотомию (15Ч20 см) пораженного участка грудины и напоминающая боль при стенон пищевода до кардиального отверстия (рис.
кардии. Боль иррадиирует в спину, в обласн 13). Об успешном результате этой операции ти лопаток, шеи, в плечо. Она может вознин кать после психической травмы, быстрой еды, питья холодной или газированной воды.
С появлением боли нарушается глотание.
В тяжелых случаях наблюдаются сильная боль, выраженная дисфагия, приводящая к нарушению питания. Диффузный спазм часн то сочетается с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диан фрагмы.
Рентгенологическая картина при диффузн ном спазме отличается следующими особенн ностями. Первичная перистальтическая волн на останавливается на уровне дуги аорты.
В это время просвет двух нижних третей пищен вода пассивно расширяется бариевой взвен сью. Затем стенка пищевода диффузно сон кращается, и бариевая взвесь проходит в желудок;
видны участки сокращения пищен вода, перемежающиеся с участками его расн ширения. В тот момент, когда сокращаются нижние две трети пищевода, бариевая взвесь забрасывается и в пищевод выше дуги аорн ты. Вторая перистальтическая волна смын вает бариевую взвесь вниз, однако на уровн не дуги аорты она задерживается, то есть Рис. IS. Операция Biocca при диффузном цикл повторяется.
спазме пищевода сообщили многие хирурги. Belsey (1965) у Таблица 2. Дифференциальная диагностика ахан лазии кардии, диффузного спазма и гипертонин 1 больного с диффузным спазмом выполнил ческой ахалазии (Sanderson, 1967) миотомию от дуги аорты до кардиальной части желудка. Henderson (1974, 1976) Гипертонин рекомендует исходить из данных эзофагома Диффузный Симптом Ахалазия ческая спазм нометрии и в показанных случаях продлевать ахалазия разрез выше дуги аорты. Выполняя операцию из левостороннего доступа, Henderson Боль Нехарак- Характер- Часто завершает ее гастропластикой и пластин терна на Непроходимость Всегда Иногда То же кой по Belsey.
пищевода Поданным Postlethwait (1978), в литеран Регургитация Характер- Иногда Ч Ч туре опубликовано около 100 случаев длинн на ной миотомии с хорошими результатами у Задержка пищи Часто Отсут- Ч Ч 70Ч90 % больных. ствует Благодаря развитию эзофагоманометрии Неврологические Нехарак- Характер- Иногда стала возможной дифференциация диффузн симптомы терны ны ного спазма и ахалазии кардии, но у ряда Рентгенологин ческий:
больных выявляется сочетание этих двух зан диффузная болеваний Ч гипертоническая ахалазия дилатация Харак- Отсут- Иногда (vigorous achalasia). При этом отсутствует пищевода терна ствует расслабление кардиальной части, однако сегментар- Нехарак- Часто Характе ный спазм терен рен сохранена моторика пищевода. Заболевание характеризуется дисфагией, регургитацией, грудиной, диспептическими расстройствами.
болью и потерей массы тела. Боль является Рентгенологически отмечаются усиленные основной жалобой больных. Рентгенологин перистальтические волны, разделяющие пин чески отмечается дилатация с сегментарнын щевод на сегменты. Пищевод как бы перен ми сокращениями пищевода. Среди резан циркулярными сокращениями, между больных, обследованных с применением которыми видны его расширенные стенки, и эзофагоманометрии, у 72 Sanderson и соавн напоминает нитку бус. Расширения могут торы (1967) обнаружили гипертоническую быть неправильной формы. Размеры поран ахалазию. В ответ на глотание у этих больн жения пищевода различны. Примерно у ных появлялись одновременные и повторные 65 % больных поражается только нижняя сокращения высокой амплитуды. Релаксан треть его грудной части. При вторичном сегн ция в области сфинктеров отсутствовала ментарном спазме проводят лечение основн или была ослаблена. Перистальтика пин ного заболевания. Обязательно назначение щевода часто имела значительную амплин спазмолитических средств. В наиболее упорн туду, но не массивную и повторную, как при ных случаях выполняют операцию Геллера диффузном спазме (Bondi и соавт., 1972).
Лечение гипертонической ахалазии операн Нарушения функции тивное Ч выполняют эзофагокардиомиото нижнего пищеводного мию.
сфинктера При дифференциальной диагностике ахан лазии кардии, диффузного спазма и гипертон К заболеваниям этой группы относятн нической ахалазии Sanderson и соавторы ся гипертония и недостаточность нижнего (1967) предлагают учитывать следующие пищеводного сфинктера. Гипертония, или признаки (табл. 2). спазм нижнего пищеводного сфинктера, предн Сегментарный спазм (синдром БарсониЧ ставляет собой единственный симптомоком Тешендорфа) часто является следствием плекс, к которому может быть применен терн эзофагита, язвенной болезни, заболеваний мин кардиоспазм. При этом в отличие от желчных путей. Основная жалоба больн ахалазии кардии моторика всего пищевода ных Ч внезапная и непостоянная дисфагия, нарушена в меньшей степени. В самостоян возникающая через различные промежутки тельное понятие гипертония нижнего пищен времени (от нескольких дней до нескольких водного сфинктера выделена Code и соавтон месяцев). Дисфагия сопровождается загру- рами (1960). Причину, вызывающую спазм динной болью, ощущением сдавления за нижнего пищеводного сфинктера, не всегда удается установить. Иногда он возникает гия. Постепенно возникает почти полная при проглатывании плохо пережеванной непроходимость твердой пищи;
у ряда больн грубой пищи, после различных нервных ных гипертония нижнего сфинктера сочен потрясений. Развитию спазма способствует тается с нарушениями моторики других отн эзофагит (Pedersen, 1972). делов пищевода (диффузный спазм, ахала зия верхнего сфинктера).
Garrett (1969) выделяет три формы усилен ния функции нижнего пищеводного сфинкн При рентгенологическом исследовании тера: 1) гипертензивный сфинктер, характен обнаруживается задержка контрастного вен ризующийся очень высоким давлением щества в нижнем сегменте пищевода. Нен (более 1372 кПа, или 140 мм вод. ст., при смотря на активную перистальтику, конн баллонном методе);
часто сочетается с дифн трастное вещество в желудок не поступает фузным спазмом пищевода;
2) гиперреакн и выбрасывается во время наступающих зан тивный сфинктер, при котором усилено сокн тем рвотных движений. Периодически нижн ращение сфинктера после проглатывания и ний сегмент пищевода расслабляется, и конн отмечается высокая амплитуда сокращен трастное вещество проникает в желудок.
ния;
может сочетаться с первой формой, но При хроническом спазме выявляется обычно связан с грыжей пищеводного отверн ограниченное сужение пищевода в наддиа стия диафрагмы или диффузным спазмом;
фрагмальном сегменте. При эзофагоскопии 3) гиперконтрактильный сфинктер, проявн отмечается гиперемия слизистой оболочки ляющийся необычно длительным сокращен пищевода в нижней трети грудной части нием;
может сопровождаться повышенным с небольшим сужением его просвета. Эзофа давлением, гиперреактивностью. Наблюдан гоманометрия позволяет выявить высокое ется при грыже пищеводного отверстия остаточное давление в зоне нижнего сфинкн диафрагмы, диффузном спазме. Prince и тера: более 1372 кПа, или 140 мм вод. ст., соавторы (1968) отметили, что В-адрено- при баллонном методе и 3920 кПа, или 40 см блокаторы вызывают усиленный ответ нижн вод. ст., при применении метода открытых него пищеводного сфинктера. При этом катетеров.
происходит увеличение амплитуды и длин В острых случаях для снятия спазма прин тельности сокращения. Prince высказал меняют атропина сульфат, амилнитрит, в предположение, что блокада р-рецепторов последующем проводят консервативную тен может быть причиной развития гипертензив рапию (спазмолитические средства, седа ного или гиперконтрактильного сфинктера.
тивные препараты, общеукрепляющее лечен ние). В хронических случаях лечение начин Различают острый и хронический спазм нают с дилатации. При неэффективности нижнего пищеводного сфинктера. Если при применяют оперативное лечение, заключаюн первом имеют место функциональные нарун щееся в эзофагомиотомии. При сочетании шения, то при втором присоединяются и орн гиперреактивного сфинктера с грыжей пин ганические изменения. При хроническом щеводного отверстия диафрагмы во время спазме резко выражена гипертрофия мын герниопластики выполняют миотомию.
шечной оболочки пищевода, преимущесн твенно кольцевого ее слоя. При пальпации этот участок резко уплотнен. Протяженн Ахалазия кардии ность его различная. При микроскопическом Наиболее распространенным нервно-мын исследовании выявляется умеренно выран шечным заболеванием пищевода является ахалан женная круглоклеточная инфильтрация. зия кардии, которая характеризуется неэффективн ной перистальтикой всего пищевода и отсутствин Клинически гипертония нижнего пищен ем координированного расслабления нижнего водного сфинктера проявляется дисфагией и пищеводного сфинктера в ответ на глотание. По жгучей загрудинной болью с иррадиацией отношению к другим заболеваниям пищевода часн тота ахалазии кардии составляет от 3Ч5 % вдоль грудины, в плечо, шею, затылок;
часто (И. Т. Шевченко, 1949;
Б. В. Петровский, 1950) до боль напоминает приступ стенокардии.
20 % (Maingot, 1944). По данным Теггасо! и Иногда больной ощущает тяжесть в груди.
Sweet (1958), ахалазия кардии занимает второе место по частоте после рака пищевода и рака Спазм может наступить во время еды, и ни кардии.
усиленные глотательные движения, ни прин Заболевание преимущественно встречается у ем жидкости не помогают протолкнуть пищу лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Ellis и Olsen (1969) в желудок. При хроническом спазме отмен полагают, что примерно у 5 % больных заболеван чается длительная перемежающаяся дисфан ние начинается в детстве. Описаны наблюдения ахалазии кардии у детей в возрасте 1Ч2 лет. Мы ского) сплетения, приводящую к нарушению наблюдали мальчика 6 лет, у которого заболеван парасимпатической иннервации пищевода.
ние началось в 2 года. После двукратной кардио Kramer, Ingelfinger (1956) показали, что дилатации возник рецидив, в связи с чем была вын подкожное введение 5Ч10 мг мехолила полнена эзофагокардиомиотомия. Отдаленный результат хороший. Ахалазия кардии встречается (ацетилметилхолина) больному с ахалазией одинаково часто у мужчин и женщин.
вызывает тоническое болезненное сокращен Miculicz (1882) первым указал на возможн ние пищевода. По закону Кэннона, разрыв ность патологии пищеводно-желудочного соедин одного из звеньев в цепи эфферентных нейн нения в виде спазма под влиянием внутренних или внешних факторов и предложил термин карн ронов приводит к сверхчувствительности диоспазм. Количество клинических наблюдений структуры к специфическим нейрогумораль этой патологии быстро росло, однако сущность ным раздражителям. На основании этого заболевания оставалась мало понятной, и это закона Kramer и Ingelfinger полагают, что привело в последующем к появлению большого числа названий этого заболевания, отражающих причиной ахалазии являются нарушения изменения наших знаний о его патогенезе. Более парасимпатической иннервации пищевода точно передает сущность заболевания термин вследствие разрушения мышечно-кишечного лахалазия кардии. Хотя это название говорит об сплетения. Ellis и соавторы (1960), Wcchels отсутствии расслабления кардии, в то же время оно не заключает в себе полного определения и соавторы (1964) наблюдали полное исчезн патологии, так как не отражает нервно-мышечных новение холинергических нервных окончан нарушений остальных отделов пищевода. Но все ний и клеток в области кардии.
же, по нашему мнению, этот термин более пран вильный, чем кардиоспазм.
Заслуживают внимания данные исследон ваний ряда авторов о реакции изолированн Эт и о л о г и я и па т о г е не з. Этиолон ных мышечных полосок пищевода при аха гия ахалазии кардии, как и других нервно- лази на вегетотропные вещества. Trounce мышечных заболеваний пищевода, до насн и соавторы (1957) отметили при этом налин тоящего времени не выяснена. Хотя многие чие активных ганглиозных клеток в суженн больные (40Ч70 %, поданным Б. В. Петровн ном участке пищевода. Они считают, что ского, 1962;
В. X. Василенко и соавт., 1976) повышенная реакция на метахолин обусловн связывают заболевание с эмоционально-псин лена снижением содержания или отсутствин хической травмой, рассматривать ее в кан ем холинэстеразы в стенке пищевода.
честве основной причины заболевания нельн Misiewicz и соавторы (1974) на основании зя. Как показывают данные К. Н. Зиверт гистологических и фармакологических ис (1948), В. В. Уткина (1966), нервно-психин следований пришли к заключению, что нен ческие нарушения не всегда предшествуют достаточное расслабление пищеводного сфинкн возникновению заболевания.
тера обусловлено денервацией и потерей (З-адренергической тормозной активности.
Многочисленные экспериментальные исн Основываясь на изучении реакции мышечн следования с перерезкой на разных уровнях ных полосок пищевода на а- и (З-адренобло и хроническим раздражением блуждающих каторы, Schmitt и Bruch (1978) с успехом нервов, а также клинические наблюдения, применили у больных с ахалазией кардии указывающие на возможность возникновен а-адреноблокатор фентоламин.
ния ахалазии кардии при ушибах, вовлечен нии в рубцовый процесс, пересечении блужн Einhorn (1888), Kronecker, Meltzer (1888) дающих нервов, подтвердили возможную первыми указали на возможность недостан роль нарушений парасимпатической иннерн точной релаксации нижнего пищеводного вации пищевода в патогенезе ахалазии карн сфинктера при этом заболевании. Позже дии (М. И. Брякин, 1958;
В. А. Иванов, Hurst (1914Ч1927) сформулировал теорию М. Н. Молоденков, 1964;
Caweth и соавт., нервно-мышечного поражения пищевода и 1962;
Jefferson и соавт., 1966).
отсутствие расслабления кардии. Согласно этой теории, функциональная непроходин Роль симпатической части вегетативной мость кардии обусловлена тем, что сокращен нервной системы в возникновении ахалазии ния тела пищевода не сопровождаются расн кардии окончательно не выяснена.
слаблением кардии, а это вызвано поражен Большое значение в развитии ахалазии нием нервных путей.
кардии придают изменениям в интрамураль ных нервных сплетениях пищевода. Rake Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.
(1926) обнаружил дегенерацию ганглиоз- Макроскопически вверх от желудка имеется ных клеток мышечно-кишечного (ауэрбахов- суженный участок пищевода длиной 2Ч8 см.
Выше него пищевод расширен. Дилатация тера может быть высоким, и давление в тен может достигать уровня перстневидного ле пищевода возрастает одновременно с хряща, но обычно захватывает нижние 2/3 глотанием;
2 Ч Hypermotile achalasia Чосн пищевода. Стенка пищевода в расширенном таточное давление может быть нормальным участке утолщена, мышцы гипертрофирон и пищевод при рентгеноскопии все еще отнон ваны. В более поздних стадиях заболевания, сительно не изменен, но нижний пищеводный когда расширение пищевода сочетается с сфинктер во время глотания не расслабляетн удлинением и изгибом, мышечный слой пин ся;
3 Ч Amotile achalasia Ч пищевод дила щевода атрофируется. Между мышечными тирован и сфинктер не расслабляется.
пучками, особенно в наддиафрагмальной Мы в своей практике пользуемся классин части пищевода, образуются дивертикуло фикацией Б. В. Петровского, в которой эта подобные выпячивания слизистой оболочки.
патология хотя и рассматривается как спазм, Sweet (1958) в зависимости от характера но в то же время дается практически удобн сужения нижнего отдела пищевода и расшин ная оценка состояния пищевода и приведена рения грудной его части различает два типа степень изменения функции кардии.
ахалазии. При первом типе, встречающемся Кл и н и ч е с к а я к а р т и на. Основн приблизительно у 70 % больных, наряду с ными симптомами ахалазии кардии являютн расширением пищевода, определяется его ся дисфагия, регургитация, загрудинная удлинение и S-образмая деформация. Емн боль, а наиболее ранним и характерным кость пищевода достигает 1 л и более. Стенн симптомомЧдисфагия. Вначале дисфагия ки пищевода резко гипертрофированы. Втон носит преходящий характер, затем станон рой тип характеризуется сужением дисталь вится постоянной. Обычно пища при глотан ной части пищевода на протяжении 2Ч2, нии задерживается на уровне нижней части см и веретенообразным расширением прокн грудины после нескольких глотков, по мере симальной его части.
накопления в пищеводе. Во многих случаях дисфагия возникает внезапно без видимой Т.А.Суворова (1959) считает, что помимо причины, иногда во время быстрой, тороплин этих двух типов ахалазии существуют прон вой еды. Большинство больных легче глон межуточные формы и ахалазия II типа может тают теплую или горячую пищу. Многие из перейти в ахалазию I типа. Существование них знают, какую пищу они лучше перенон двух типов изменений пищевода обусловлен сят, как ее принимать, необходимое колин но степенью повреждения вне- и внутри чество жидкости во время еды, температуру органных нервных структур и различными пищи. Такие больные даже составляют собн нарушениями иннервации мышечных слоев ственное меню. По мере прогрессирования пищевода.
заболевания больные вырабатывают разн Кл а с с и фи к а ц и я. Существует больн личные приемы, облегчающие прохождение шое число классификаций ахалазии кардии.
пищи в желудок Ч заглатывание воздуха Наибольшее распространение получили во время еды, глубокий вдох с натужива классификации, в основу которых положены нием, запрокидывание головы, энергичная клинико-рентгенологические и манометрин ходьба, подпрыгивание на месте. Однако в ческие признаки.
выраженных стадиях заболевания эти приен Б. В. Петровский (1957) различает четын мы не помогают, и часть пищи остается в ре стадии заболевания: I Ч функциональн пищеводе. У некоторых больных в пищеводе ный спазм без расширения пищевода;
II Ч скапливается до 2 л жидкости.
стойкий спазм с умеренным расширением пищевода;
III Ч рубцовое изменение мын Регургитация отмечается у 70 % больных.
шечных слоев с выраженным расширением В начальных стадиях заболевания она появн пищевода;
IV Ч кардиостеноз с большим ляется во время и вскоре после еды и крайне расширением пищевода и S-образным исн мучительна. Обычно этот симптом более вын кривлением его. ражен в поздних стадиях заболевания, когда пищевод вмещает иногда до 2 л жидко'сти.
Siewert (1981) в основу клинической класн Некоторые больные срыгивают пищевые сификации ахалазии положил нарушения массы с гнилостным запахом. Очень часто моторики пищевода и нижнего пищеводного регургитация наблюдается во время сна.
сфинктера. Он различает три формы заболен Г. Д. Вилявин и соавторы (1971) называют вания: 1 Ч Vigorous achalasia Ч остаточн этот признак ахалазии симптомом мокрой ное давление нижнего пищеводного сфинкн подушки. В редких случаях отмечаются шум кое исследование позволяет установить плеска, бульканье за грудиной. Опасно пон диагноз. В начальных стадиях заболевания падание содержимого пищевода во время обнаруживают незначительное расширение сна в дыхательные пути, поэтому больные пищевода, кратковременную задержку конн спят сидя. Характерны приступы ночного трастного вещества в средней трети грудной кашля (симптом ночного кашля). С. А. Зе- части, некоординированную моторику в ликович (1969) отмечал этот симптом у нижней трети грудной части пищевода, кратн 66 % больных, Fish и Harrison (1962) Ч ковременный спазм в области кардии. При у 89 % больных.
этом кардия периодически открывается и бариевая взвесь проваливается в желун Нередко отмечаются ощущение давления док. В верхней трети грудной части пищевон и боль за грудиной, возникающие вследн да до уровня дуги аорты перистальтика не ствие растяжения и спазма мускулатуры пин изменена. Затем по мере прогрессирования щевода. При присоединении эзофагита боль заболевания увеличивается расширение пин принимает жгучий характер. Б. В. Петровн щевода и задержка контрастного вещества.
ский (1962), В. В. Уткин (1966) описали у больных с ахалазией кардии симптом сдав- Перистальтика в верхней трети грудной части пищевода не нарушена, в нижней трен ления средостения, который характеризуетн ти наблюдаются энергичные некоординирон ся тахикардией, ощущением удушья, набун ханием шейных вен, цианозом. При сдав- ванные мышечные сокращения. В выраженн ных стадиях заболевания пищевод на всем лении возвратного нерва может появиться протяжении равномерно расширен, с больн охриплость голоса, при сдавлении правого шим количеством пищи и жидкости. Перин главного бронха Ч ателектаз легкого.
стальтика пищевода не определяется. Обн Длительное нарушение питания приводит ласть кардии резко сужена. Контуры сужен к исхуданию больного. Развивается анемия, ния равномерные, гладкие, без дефектов которая чаще всего возникает вследствие наполнения. Рентгенологи описывают сун нарушения питания, но иногда может быть женную кардию как симптом завязанного обусловлена хронической кровопотереи из мешка, конца сигары, мышиного хвосн воспаленной слизистой оболочки пищевода.
та. В запущенных случаях пищевод резко У детей основными жалобами являются расширен. Нижняя треть грудной части его регургитация и нарушение глотания. Ребен нередко лежит на диафрагме. Диаметр пин нок плохо поправляется, наблюдается зан щевода достигает 15Ч18 см. Уже при обн держка роста и развития. Часто присоедин зорной рентгеноскопии отмечается расширен няются аспирационные осложнения.
ние тени средостения. В пищеводе опреден Ос л о жн е н и я. По мере прогрессирон ляется уровень жидкости. Перистальтика вании заболевания развиваются тяжелые его отсутствует. Контрастное вещество осложнения Ч эзофагит, изъязвление пин узенькой струей поступает в желудок. У нен щевода, легочные осложнения, рак.
которых больных даже через 48 ч после В результате затекания содержимого пин приема бариевой взвеси небольшое количество щевода вдыхательные пути часто возникают ее обнаруживается в пищеводе. Пищевод аспирационная пневмония, бронхит, абсцесс имеет вид мешка, видны изгибы, карманы.
легкого, бронхоэктазы, бронхиальная астма.
К редким осложнениям относятся самон По мнению И. Л. Тагера (1947), А. В. Мор произвольный разрыв пищевода (Benedict, генштерна (1962), характерным признаком Grillo, 1962), образование пищеводно-тра- ахалазии является уменьшение или отсутн хеального и пищеводно-пищеводного свин ствие газового пузыря желудка.
щей между коленами дилатированного пин В легких выявляются признаки пневмон щевода (Knauer и соавт., 1970). Описаны нии, бронхоэктазов, ателектаза, фиброза лен также токсические и ревматоидные артрин гочной ткани, абсцессов. В выраженных слун ты у длительно болеющих. чаях отмечается гипертрофия сердца.
Ди а г н о с т и к а. Диагноз ахалазии Значительные диагностические трудности кардии основывается на данных анамнеза, возникают в тех случаях, когда ахалазия клиники, рентгенологического исследован является лишь симптомом рака кардии.
ния, эзофагоманометрии, проб на чувствин Эндоскопия показана для уточнения диагн тельность к парасимпатомиметикам. ноза, выявления ранних стадий ракового перерождения. Введение эндоскопа иногда У большинства больных рентгенологичесн бывает затруднено из-за выраженного эзон нов. Медикаментозное лечение дает лишь фагита. Слизистую оболочку легче осматрин временный эффект. Оно включает местные вать после промывания пищевода через анестезирующие и спазмолитические средн зонд. При ахалазии слизистая оболочка сосн ства, м-холинолитики, витаминные, седатив тоит из нависающих одна над другой попен ные препараты, физиотерапию. Препараты, речных складок, что затрудняет осмотр пин снижающие тонус блуждающих нервов (атн щевода. В начальных стадиях заболевания ропина сульфат и др.) приводят лишь к усин слизистая оболочка пищевода изменена ман лению спазма. Они оказывают болеутоляюн ло. В поздних стадиях пищевод расширен, щее действие, связанное с параличом мусн удлинен, слизистая оболочка его становится кулатуры самого пищевода. Папаверина грязно-серой, ^шецнрй, утолщенной, легко гидрохлорид вызывает антиперистальтику.
кровоточит, местами 11а^юдаются изъязвле- В последнее время применяют а-адренобло нйя711окрытые беловатыми пленка!мГйТ Карн каторы и антагонисты кальция.
дии плотно закрыта. Тяжелые воспалительн Для лечения ахалазии кардии применяют ные изменения в нижней трети грудной части два основных метода Ч кардиодилатацию и пищевода делают необходимой биопсию для оперативное вмешательство.
исключения малигнизации.
Кардиодилатация. Сущность метода зан Ortega (1977) подчеркивает, что при ахан ключается в насильственном растяжении и лазии зона функционального стеноза имеет частичном надрыве мускулатуры конечной форму конуса, верхушка которого образон части пищевода. Первая попытка бескровнон вана пищеводной розеткой (верхним краем го расширения кардии принадлежит Willis нижнего пищеводного сфинктера), а основан (1679), который применил буж, изготовленн ние Ч кардиальным отверстием. Единственн ный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg и ным эндоскопическим признаком, который Russell предложили для форсированного изменяется после успешного лечения, являн расширения дилататор, состоящий из зонда ется постоянно открытая пищеводная розетн и баллона. Однако этот метод лечения полун ка. Так как дистальная часть нижнего пищен чил распространение лишь после того, как водного сфинктера постепенно расширяется, Plummer (1908Ч1912) предложил гидрон пища может проходить в силу тяжести. статический дилататор, a Stark (1924) разн работал и применил в клинике расширитель Данные эзофагоманометрии при ахалазии с раздвижными металлическими лопастян кардии свидетельствуют о том, что как рен ми. В последние годы широко применяют лаксация, так и сокращение нижнего пищен пневматический кардиодилататор типа Сип водного сфинктера нарушены. Раскрытия пи, с помощью которого можно создать равн кардии в ответ на глотание часто совсем не номерное давление на всю суженную зону.
происходит или оно неполное, сегментарное.
Vantrappen (1963, 1977) применяет пневн В начальных стадиях заболевания перисн матический дилататор, состоящий из систен тальтика сохранена в верхней трети грудной мы баллонов с возрастающим диаметром части пищевода, в поздних стадиях перисн (3;
3,5;
3,8;
4,2;
5 см). В СССР испольн тальтика пищевода отсутствует. Давление в зуют пневматический дилататор и металлин нижнем пищеводном сфинктере приблизин ческий кардиодилататор типа Штарка, вын тельно в 2 раза выше нормы.
пускаемый заводом Красногвардеец.
С диагностической целью применяют прон бу на чувствительность к парасимпатоми- Методика кардиодилатацйи. За несколько метикам (мехолиловая проба). Типичным дней до кардиодилатацйи пищевод промын признаком заболевания является повышенн вают раствором фурацилина или калия ная чувствительность мускулатуры пищевон перманганата для уменьшения явлений зан да к холинергическим импульсам, поэтому стойного эзофагита. За полчаса до начала подкожное введение 5Ч10 мг мехолила спон дилатации больному вводят 1 мл 1Ч2 % собствует появлению сокращений пищевода. раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Затем производят местн Ле ч е ние. Консервативное лечение ную анестезию носовой части глотки, корня включает диету, лекарственные средства и языка и верхнего пищеводного сфинктера.
кардиодилатацию.
После анестезии вводят кардиодилататор.
Пища должна быть размельченной или Если проведение пневмодилататора затрудн кашицеобразной, химически щадящей, с нено, используют проводник Ч нить или достаточным содержанием белков и витамин струну. Положение его контролируют с пон 1. Иссечение части стенки пищевода (Jaffe.
мощью рентгенологического исследования.
1897;
Reisinger, 1907). 2. Трансплевральная Затем в течение 1Ч2 мин производят расн эзофагопликация (Meyer, 1911). 3. Эзо ширение. При использовании дилататора фагэктомия с последующей пластикой (Са Штарка раскрывают бранши, при примен mara Lopes, 1955). 4. Сегментарная рен нении дилататора Плюммера в баллон под зекция пищевода в сочетании с операцией давлением 58,8Ч78,4 кПа (6Ч8 мм вод. ст.) Геллера (Gaglia, Segal, 1962). 5. Иссен накачивают воду. При пневмокардиодила- чение части стенки расширенного пищен тации в баллон накачивают воздух, создан вода в сочетании с операцией Геллера вая давление 20Ч40 кПа (150Ч300 мм рт.
(Nicks, 1968;
Malm, Schwindt, 1969).
ст.)- В. X. Василенко и соавторы (1976) Операции на суженном участке пищевода:
рекомендуют при первой дилатации создан A. Рассечение суженного участка. 1.
вать давление 24Ч34,7 кПа (180Ч260 мм Внеслизистая эзофагокардиомиотомия рт. ст.), повышая его при повторных манин (Gottstein, 1901;
Heller, 1913;
De Bruine пуляциях до 40Ч42,7 кПа (300Ч320 мм рт.
Groeneweldt, 1918;
Vasconcellos, 1937).
ст.). Уже при первом сеансе лечения необхон 2. Тотальная демускуляризация кардии димо добиваться максимального расширен (С. В. Гейнац, 1947;
De Oliveira. 1955).
ния кардии. Через 2Ч4 дня проводят 3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с повторные манипуляции. Общее число их фундопликацией (А. А. Шалимов и соавтон колеблется от 1 до 7.
ры, 1979;
Rosetti, 1963;
Belsey, 1966;
Raia, 1974). 4. Миотомия с пилоропластикой Критериями успешной дилатации являютн (Hawthorne, 1951). 5. Миотомия с левон ся исчезновение или существенное снижение сторонней спланхникэктомией (Fontaiн давления в нижнем пищеводном сфинктере, ne, 1961). 6. Миотомия с низведением а также улучшение опорожнения пищевода пищевода в брюшную полость (Thorbjar и расширение суженного участка пищевода, narson, 1975). 7. Эндоскопическая миотомия определяемые при рентгенологическом исн (Ortega, 1980).
следовании (Б. В. Петровский и соавт., 1985). Heitmann (1971), Berges и соавторы Б. Рассечение суженного участка с пласн (1976) считают, что при успешной дилатан тикой его. 1. Кардиопластика по Марведель ции максимальное давление в сфинктере Венделю (Marwedel, 1903;
Wendel, 1910).
снижается на 60 %.
2. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с Наиболее тяжелыми осложнениями кар- пластикой: лоскутом диафрагмы (Б. В. Петн ровский, 1949), сальником (И. М. Чуйков, диодилатации являются перфорация и разн 1932;
В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Сун рыв пищевода. При этом появляется сильн ворова, 1960;
Rudler, 1951), лоскутом передн ная загрудинная боль, затем Ч подкожная ней стенки желудка (Н. А. Захаров, 1961;
эмфизема на шее. Оба осложнения служат Hirashima, 1970), аллопластика (Т. А. Сувон показанием к немедленной операции.
рова, 1959).
Наибольшим опытом применения кардио дилатации располагает клиника Мейо. По B. Резекция суженного участка. 1. Резекн данным Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. ция кардии (Rumpel, 1897). 2. Резекция карн было выполнено 2364 дилатации. Отдаленн дии и нижней трети грудной части пищевода ные результаты изучены у 456 больных (Wangensteen, 1951). 3. Перемещение карн (у 65 % Ч отличные и хорошие, у 16 % Ч дии (Е. И. Захаров, 1957). 4. Резекция карн удовлетворительные и у 19 % Ч плохие). дии с интерпозицией сегмента тонкой или ободочной кишки (Merendino, Dillard, 1955;
Мы считаем, что кардиодилатация покан Ber gan, Bie, 1963;
Jekler и соавт., 1964;
Cou зана лишь в первой и второй стадиях аха to, Aldrovando, 1966).
лазии, а также в случаях, когда имеются противопоказания к операции. Оперативное Обходные анастомозы. 1. Эзофагогастро лечение дает хорошие результаты в третьей анастомоз (Heyrovsky, 1913;
Grondahl, и четвертой стадиях заболевания и при 1916). 2. Обходная эзофагоеюностомия рецидивах после курса кардиодилатации. (Kummel, 1921;
Barrett, 1949). 3. Эзофаго гастростомия с резекцией желудка по Фин Операт ивное лечение. Операн стереру (Rapant, 1957). 4. Эзофагогастрос ции, применяемые для лечения ахалазии, томия с резекцией желудка по Ру (De Barros можно разделить на следующие группы.
Serra Doria, 1970).
Операции на расширенном пищеводе:
Операции, направленные на сокращение mose (1916) предложил производить циркун размеров пищевода, не получили распросн лярную миотомию, Mattos (1938) Чиссен транения. Широко применяют различные кать полоску мышечной оболочки пищевода.
операции на суженном участке пищевода, Стремясь наиболее полно выделить суженн поскольку они устраняют препятствие для ный участок из мышечного футляра, С. В. Гей прохождения пищи в желудок. В 1903 г. нац в 1949 г. выполнил тотальную демуску Marwedel предложил производить продольн ляризацию суженного отдела пищевода с ное рассечение всех слоев пищевода и карн окутыванием слизистой оболочки сальнин дии на протяжении 7 см с последующим сшин ком. За рубежом аналогичную операцию ванием раны в поперечном направлении. Эту впервые произвел De Oliveira (1955). Fonн операцию впервые выполнил Wen del в 1910 г., taine (1961) сочетал операцию Геллера с но она не получила распространения из-за левосторонней спланхэктомией.
возникновения рефлюкс-эзофагита и пептин В последнее время ряд хирургов при резко ческих язв пищевода. В. 1913 г. Lotheissen выраженной дилатации и удлинении пищен предложил рассекать суженный участок пин вода для уменьшения размеров и улучшения щевода через все слои и погружать его в опорожнения пищевода в дополнение к опен просвет желудка.
рации Геллера иссекают полоску мышечнон го слоя пищевода на всем протяжении грудн Hatafuku и соавторы (1971) модифицирон ной его части с последующим сшиванием вали оригинальную операцию Таля примен краев мышечного разреза грудной части. Об нительно к лечению ахалазии. После эффективности этой операции сообщают левосторонней торакотомии по седьмому Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969).
межреберью выделяют пищевод, рассекают пищеводно-диафрагмальную мембрану и Техника эзофагокардиомиотомии по Гелн мобилизуют дно желудка. Пищевод рассен леру. Производят верхнесрединную лапаро кают полевой боковой стенке через сужение томию. Рассекают треугольную связку пен на 5Ч 6 см и ниже пищеводно-желудочного чени. Нижнюю диафрагмальную вену прон сужения на 1Ч2 см. Если задняя стенка шивают двумя лигатурами на расстоянии рассеченного сегмента очень узкая, наклан 1,5Ч2 см одна от другой и пересекают межн дывают поперечные швы для ее расширения.
ду ними. Диафрагму рассекают кпереди на Затем накладывают швы между дном желудка 4Ч5 см. Тупо выделяют пищевод до расшин и краем пищевод но- желудочного соединения.
ренной его части и берут на держалку. Расн Благодаря этому создается клапан из стенки секают переднюю стенку пищевода до слин желудка. В заключение к краям разреза пин зистой оболочки от расширенной части его щевода подшивают по всей окружности дно до перехода в желудок. Ориентиром являетн желудка. Пищевод окутывают дном желудн ся появление подслизистых вен, располон ка. Желудок фиксируют к краям пищеводн женных больше перпендикулярно к разрезу, ного отверстия диафрагмы. В отечественной под кольцевой мускулатурой желудка. Тан литературе об успешном применении этой ким же образом производят разрез и на методики сообщил В. А. Малхасян (1980).
задней стенке пищевода. Разрезы на пищен воде не зашивают. Диафрагму ушивают.
Наибольшее распространение при ахалан зии кардии получили различные варианты Важным условием успеха операции Геллен внеслизистой эзофагокардиомиотомии. ра является полное рассечение всего мышечн Идея этой операции, заключающейся в расн ного слоя пищевода, особенно циркулярных сечении только мышечного слоя пищевода и мышечных волокон, и достаточная (не менее кардии, принадлежит Gottstein (1901). Вперн 8Ч10 см) длина рассечения мышц. Для бон вые ее выполнил Heller в 1913 г. Он рассекал лее полного пересечения циркулярных мышц мышечный слой до слизистой оболочки в сун и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) женном участке по передней и задней стенн предложил выполнять миотомию^ на пальце, кам. В последующем были разработаны разн введенном через отверстие в желудке. В посн личные варианты миотомии по Геллеру. В ледующем с этой целью начали использон 1918 г. De Bruin Groeneweldt предложил вать баллон, введенный через рот (Pember рассекать только переднюю стенку пищевон ton и др., 1962) или отверстие в желудке да. Такую модификацию операции из абдон (Wangensteen, 1951). Недостатками операн минального и трансторакального доступов ции Геллера являются возможность рецидин начали применять многие хирурги. Shalde- ва заболевания вследствие неполного рассе чения циркулярных мышц или вторичного пятствует развитию рецидива;
достаточно рубцевания, образование дивертикула пин надежная фундопликация предотвращает щевода, возможность повреждения слизисн желудочно-пищеводный рефлюкс;
низведен той оболочки пищевода, развитие рефлюкс- ние пищевода и ликвидация его искривлен эзофагита. ния способствуют лучшему прохождению Наибольшим опытом применения этой пищи.
операции располагает клиника Мейо, в котон При выраженных формах ахалазии операн рой с 1953 по 1967 г. было выполнено 1906 ция Геллера мало эффективна из-за искривн операций. Улучшение состояния отмечено у ления пищевода и его плохого опорожнения.
83,6 % больных, изменений не выявлено у В таких случаях Thorbjarnarson (1975) 11,6 %. Летальность составила 1,4 %. предлагает выполнять операцию, направн У 3,4 % оперированных не удалось проследить ленную на выпрямление искривленной части результаты (Ellis, Olsen, 1969). Частота пищевода и низведение ее в брюшную пон рефлюкса колеблется в пределах 1Ч35 %, лость. После эзофагокардиомиотомии произн однако не у всех больных с рентгенологин водят стволовую ваготомию, что способн чески определяемым рефлюксом возникает ствует выпрямлению пищевода и удлинению эзофагит. его брюшной части. Края мышц подшивают к ножкам диафрагмы. Дно желудка подшин Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофан вают к передней поверхности пищевода и гита D'AlIaines, Santy (1949), LortatЧJacob диафрагме. В заключение выполняют пило (1953) дополняют миотомию по Геллеру эзо ропластику.
фагофундопексией, a Rosetti (1963), Murray и соавторы (1985)Чфундопликацией по Ortega (1980), основываясь на данных Ниссену.
собственных исследований, разработал и применил с успехом у 17 больных эндоскопин А. А. Шалимов, С. А. Андреещев в 1976 г.
ческую эзофагомиотомию. При этом выполн разработали и с успехом применили новую методику внеслизистой эзофагокардиомио- няют два разреза длиной 1 см и глубиной 3 мм выше линии перехода слизистой томии с фундопликацией. После верхней оболочки пищевода в слизистую оболочку срединной лапаротомии, рассечения левой треугольной связки печени и срединной диа- желудка в зоне функционального стеноза.
Таким образом, по мнению автора, пересен фрагмотомии тупо выделяют пищевод вмесн каются только циркулярные волокна без те с мешкообразно расширенной частью, повреждения антирефлюкснои зоны выше лежащей на диафрагме. Выделяют передний пищеводно-желудочного соединения. Как и задний блуждающие нервы. Мобилизуют показывает наш опыт, эндоскопическая дно желудка, для чего перевязывают 2Ч миотомия показана во II и в III стадиях короткие желудочные артерии, проходящие заболевания.
в желудочно-селезеночной связке. Низводят удлиненный и расширенный пищевод. На Gottstein (1901) предложил после рассен передней стенке производят внеслизистую чения мышечного слоя кардии и пищевода эзофагокардиомиотомию на протяжении до слизистой оболочки сшивать мышечный 10Ч12 см до подслизистых вен желудка и вын слой поперечно. Впервые эта операция была свобождают слизистую оболочку на / или 3 выполнена Girard (1915). Мы применяем ее половину окружности пищевода. Дно жен в модификации А. А. Шалимова (1958) при лудка проводят позади пищевода так, чтобы III стадии ахалазии кардии.
стволы блуждающих нервов остались снарун Техника эзофагокардиомиопластики по жи, и подшивают к правому краю рассеченн ГоттштейнуЧШалимову. Применяют верхнен ного мышечного слоя;
противоположный срединную лапаротомию. Мобилизуют пин край мышц подшивают ко дну желудка с щевод с рассечением левой треугольной другой стороны. Оставшийся дефект в мын связки, нижней диафрагмальной вены и сан шечном слое пищевода закрывают складкой мой диафрагмы кпереди на 5Ч6 см. Тупо из передней стенки желудка. Диафрагму выделяют пищевод до расширенной части, частично ушивают и фиксируют к ней пище берут его на марлевую держалку и подтян водно-диафрагмальную связку, тем самым гивают кпереди. На всем протяжений сун выполняя низведение пищевода (рис. 14).
женной части пищевода и у перехода к расн ширению рассекают стенку пищевода до Операция имеет следующие преимущесн слизистой оболочки. Осторожно рассекают тва: растяжение мышц после миотомии прен круговые мышцы у места перехода пищево- в поперечном направлении накладывают да в желудок, так как здесь находится веноз- капроновые швы, а посередине Ч П-образный ное сплетение, имеющее значительное коли- шов.
чество поперечно расположенных вен. Ниже Швы затягивают поочередно;
они рас этого места продлевать разрез на желудок полагаются в поперечном направлении к оси Нельзя, так как это может привести к недос- пищевода (рис. 15, 3, 4). Диафрагму час таточности кардии. Ножницами и тупфером тично ушивают и фиксируют к краям пище высвобождают слизистую оболочку в пре- водно-диафрагмальной связки, производя делах раны пищевода на половину или /з одновременно диафрагмофундопексию для окружности (рис. 15, /, 2). Пальцем, инва- профилактики рефлюкс-эзофагита, гинируя стенку желудка, проверяют прохо- Поскольку при эзофагокардиомиопласти димость кардии. Если повреждается слизис- ке не исключена возможность рецидива, бы тая оболочка, рану ушивают тонким кетгу- ли разработаны различные варианты этой том или капроном, желательно атравмати- операции. В 1932 г. И. М. Чуйков предложил ческой иглой. На края мышечной оболочки закрывать мышечный дефект в пищеводе Рис. 14. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Шалимову Ч Андре ещеву:
1 Ч выделение пищевода;
2 Ч рассечение мышц;
3 Ч фундопликация;
4 Ч окончательный вид операции Рис. 15. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну Ч Шалимову:
1 Ч рассечение мышц;
2 Ч выделение слизистой оболочки;
3,4 Ч ушивание мышечного дефекта свободным лоскутом сальника. В. И. Коле- лении разрезом длиной 8Ч10 см рассекают сов (1961) рекомендует применять с этой мышечную оболочку суженной части пищен целью лоскут сальника на ножке. вода. Тупым путем отодвигают края мышц в Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал стороны, освобождая переднюю поверхность методику эзофагокардиофренопластики, исн слизистой оболочки суженной части пищен пользуя лоскут диафрагмы на ножке. вода на участке 8X4 см (рис. 16, /). Из Эзофагокардиомиотомия с френопласти- латерального края диафрагмы выкраивают кой по Петровскому. Осуществляют левон треугольной формы лоскут, основанием обн стороннюю торакотомию по седьмому меж- ращенный к позвоночнику, длиной 10 см, шин реберью. Рассекают медиастинальную плевн риной у основания Ч 5Ч6 см. Сосуды диан ру, тупо выделяют пищевод, берут его на фрагмы тщательно лигируют. Верхушку марлевую держалку. Пересекают левую лоскута подшивают к верхнему краю разн ножку диафрагмы. В вертикальном направн реза мышечной оболочки пищевода. Лоскут Рис. 16. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петровскому:
I Ч выкраивание лоскута;
2 Ч миотомия;
3 Ч подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пищевода;
4 Ч оконн чательный вид операции укладывают на слизистую оболочку в дефект оболочки;
3) перекручивание пищевода;
мышечной оболочки и тонкими швами подн 4) рефлюкс-эзофагит;
5) диафрагмальная шивают к разрезу мышечного слоя на всем грыжа (Г. Д. Вилявин и соавт., 1971).
протяжении дефекта (рис. 16, 2, 3). Дефект Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), диафрагмы ушивают узловыми капроновын А. Н. Беркутов (1961) предложили закрын ми швами с подшиванием ее края к пищевон вать дефект мышечной оболочки складкой ду (рис. 16, 4). Рану грудной клетки ушиван передней стенки желудка. Как указывает ют послойно наглухо, без дренажа или с подн Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая ведением последнего в нижележащем меж- стенка желудка обеспечивает надежную реберье. Поданным С. А. Зеликовича (1969), пластику. Кроме того, предупреждается возн из 426 оперированных хорошие результаты никновение стеноза, рефлюкс-эзофагита получены у 81,1 %, неудовлетворительн (рис. 17). Эзофагокардиомиотомия в сочетан ные Ч у 7,5 %;
летальность составила 1,4 %. нии с аллопластикой не получила широкого К осложнениям перечисленных вариантов распространения.
эзофагокардиомиотомии относятся: 1) нен Ре з е кция суже нног о участ ка полная миотомия;
2) повреждение слизистой пищевода. Идея резекции суженного Рис. 17. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой:
IЧмиотомии;
2 Ч подшивание передней стенки желудка к краям рассеченных мышц пищевода;
3Чокончательный вид операции участка пищевода с наложением пищевод- предупреждения развития рефлюкс-эзофан гита. В. И. Соловьев (1968) сообщил о но-желудочного анастомоза принадлежит операциях по Захарову.
Rumpel (1897). Попытки Rumpel (1898) и Bier (1920) выполнить эту операцию оконн Отдаленные результаты изучены у чились неудачей. Для предупреждения рефн больных: хорошие результаты отмечены у люкс-эзофагита, который развивается после 22 из них, удовлетворительные Ч у 6, нен резекции пищевода и кардии, Wangensteen удовлетворительныеЧ у 1. После операции (1951) предложил резецировать нижнюю умерли 2 больных.
треть пищевода и проксимальную часть жен В крайне тяжелых случаях, в запущенных лудка с пилоропластикой. Операция не прен стадиях ахалазии кардии, осложненной язн дупреждала рефлюкс-эзофагита, и была венно-геморрагическим эзофагитом, некон оставлена. В последующем для предупрежн торые хирурги начали удалять почти весь дения рефлюкс-эзофагита Merendino (1955) пищевод с последующей эзофагопластикой при резекции кардии использовал интерпон тонкой или толстой кишкой. Camara Lopes зицию сегмента тонкой кишки длиной 10Ч (1955) получил хорошие результаты у 12 см на сосудистой ножке. Raia (1970) сон больных, которым он выполнил субтотальн общил о 34 аналогичных операциях;
у ную эзофагэктомию с загрудинной пластин больных были получены отличные резульн кой пищевода желудком. Эзофагогастро таты, у 1 больного возник стеноз дистальн анастомоз накладывали на шее. В. В. Уткин ного анастомоза, у 1 сохранилась атония пин (1963) после мобилизации и проведения щевода. После операции умерли 2 больных предгрудинно толстокишечного транспланн из-за недостаточности швов. Была разрабон тата из правой половины толстой кишки с тана интерпозиция толстой кишки (И. Г. Кро- терминальным отделом подвздошной кишки левец, 1962). Bergan и Bie (1963) с успехом соединил трансплантат с желудком. На 5-е использовали для интерпозиции илеоцекаль- сутки был наложен шейный анастомоз и отн ный угол. Толстокишечную вставку применили ключен пищевод, который был удален через Jekler и соавторы (1964), Couto и Aldro- 4 мес.
vando (1966).
Об х о д н ые а н а с т о мо з ы. Наибон лее простой операцией является гастросто Однако, по нашему мнению, эти операции ма, примененная Dauber (1901). В настоян не могут получить широкого распространен щее время эту операцию выполняют лишь у ния из-за опасности недостаточности пищен крайне тяжелых больных с запущенным зан водного анастомоза.
болеванием, чтобы улучшить их состояние и Е. И. Захаров (1957) предложил перемен в последующем применить радикальную опен щать нижний отдел пищевода в область дна рацию.
Желудка с целью создания новой кардии и Одно время для лечения ахалазии кардии ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО широко применяли эзофагогастростомию, ОТВЕРСТИЯ разработанную Heyrovsky (1913) и Gron ДИАФРАГМЫ.
dahi (1916). Однако, как показали отдаленн РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ.
ные результаты, у 40Ч60 % оперированных развивается тяжелый пептический эзофан ПЕПТИЧЕСКИЕ гит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз СТРИКТУРЫ как самостоятельную операцию не произвон дят. Rapant (1957) сочетает эзофагогастрон Грыжи пищеводного отверстия диан анастомоз с резекцией желудка по Финсте фрагмы представляют собой смещение жен реру, что, однако, не предотвращает щен лудка и других органов брюшной полости в лочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и грудную полость через расширенное пищен соавторы (1970) применили у 70 больных водное отверстие. Патология впервые описан эзофагогастроанастомоз по Грёндалю и рен на Morgagni в 1769 г. Заболевание встрен зекцию желудка по Ру для предупреждения чается довольно часто. Его обнаруживают щелочного и кислотного рефлюкс-эзофагита у 2Ч16 % лиц, страдающих желудочно Kummel (1921) выполнил при ахалазии карн кишечными расстройствами и у 5Ч15 % дии следующую обходную операцию. Сначан больных, подвергшихся рентгенологическон ла он пересекал пищевод над кардией и му обследованию по поводу заболеваний пин накладывал эзофагоеюноанастомоз, а мон щеварительного тракта (Е. М. Каган, 1968;
билизованный желудок проводил подкожно Jonson и соавт., 1969). В пожилом возрасте на шею с наложением шейной гастростомы.
частота заболевания достигает 50 % (Stein, Через 2 мес накладывал шейный пищеводно Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно желудочный анастомоз.
женщины в возрасте старше 50 лет.
Barrett (1949) предложил накладывать Кл а с с и фи к а ц и я. Основу всех совн обходной эзофагоеюноанастомоз по типу кон ременных классификаций составляет класн нец в конец с выключением желудка из пин сификация Akerlund (1926), Postlethwait и щеварения в тяжелых случаях пептического Sealy (1961). Авторы выделили три основн эзофагита. ных типа грыж пищеводного отверстия диан фрагмы:
По нашему мнению, при I и II стадиях ахан лазии кардии следует применять кардиоди- 1. Скользящая грыжа. Встречается почти латацию, а при III стадии Ч эзофагокардио- у 90 % больных с грыжами пищеводного отн миотомию по одной из описанных выше мен верстия. В этом случае кардия лежит выше тодик. Мы отдаем предпочтение операции пищеводного отверстия диафрагмы, в связи Готтштейна в модификации Шалимова. При с чем изменяется соотношение между пищен IV стадии заболевания, когда имеются вын водом и желудком, резко нарушается замы раженная дилатация,удлинение И искривлен кательная функция кардии.
ние пищевода, показана кардиомиотомия с 2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается фундопликацией и удлинением брюшной приблизительно у 5 % больных. Характерин части пищевода. Это предупреждает рецин зуется тем, что кардия не изменяет своего див заболевания, развитие рефлюкс-эзофан положения, а через расширенное отверстие гита.
выходят дно и большая кривизна желудка.
Мы применяем в таких случаях разран 3. Короткий пищевод. Как самостоятельн ботанную нами (А. А. Шалимов, С. А. Ан- ное заболевание встречается редко и предн дреещев) операцию. ставляет аномалию развития. Обычно встрен Всего мы оперировали 242 больных. У 1 чается в сочетании со скользящей грыжей больного наступил летальный исход. Карн и является следствием спазма, воспалительн диомиотомия по ГоттштейнуЧШалимову вын ных изменений и Рубцовых процессов в стенн полнена у 150 больных, у 4 больных операн ке пишевода.
ция дополнена резекцией желудка и у 4, Скользящая грыжа пищеводного отверсн страдающих язвой двенадцатиперстной тия диафрагмы. Появлению скользящей кишки,Ч селективной проксимальной ваго- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы томией, у 62 больных выполнена эзофагокар- способствуют изменения строения структур, диомиотомия с фундопликацией;
другие образующих пищеводное отверстие, повын операции произведены у 22 больных.
шение внутрибрюшного давления, ожирение.
При изменении конфигурации формируюн Таким образом, грыжа пищеводного отверн щих пищеводное отверстие ножек диафрагн стия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит взаин мы в нем образуются слабые участки, преин модействуют по принципу взаимного отягон мущественно по задней окружности. Внен щения.
дряющиеся в них ткани или органы не Клиническая симптоматика скользящих встречают достаточного сопротивления, и грыж пищеводного отверстия диафрагмы происходит постепенное расширение пищен обусловлена недостаточностью аппарата водного отверстия, его мышечных и соединин кардии и возникающим вследствие этого тельнотканных структур. Фиксирующие желудочно-пищеводным рефлюксом и пеп структуры (пищеводно-диафрагмальная тическим эзофагитом.
мембрана, желудочно-печеночная и желу Основными симптомами являются боль, дочно-диафрагмальная связки) могут быть регургитация, изжога, дисфагия, анемия.
врожденно ослабленными либо подвергатьн Наиболее частый и мучительный симптом Ч ся возрастным инволюционным изменениям боль. Она обычно локализуется в нижней и легко растягиваться, надрываться. Подобн трети грудины, в области мечевидного отн ные изменения в соединительнотканных ростка, в надчревной области и отдает в структурах возникают вследствие плохого спину, левое плечо, левую руку. Периодичн питания, тяжелых заболеваний.
ность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же больного различны.
Определенную роль в образовании грыжи У ряда больных ее трудно отличить от боли пищеводного отверстия диафрагмы играет при стенокардии или инфаркте миокарда и повышенное внутрибрюшное давление, нан лишь электрокардиограмма позволяет дифн блюдающееся при ожирении, беременности ференцировать эти заболевания. Однако в (у 18 % повторнобеременных находят грын ряде случаев грыжа пищеводного отверстия жу пищеводного отверстия диафрагмы), асн диафрагмы может вызвать спазм венечных ците, длительном кашле, хронических забон сосудов с последующим развитием морфолон леваниях легких, рвоте, поднятии тяжестей.
гических изменений в мышце сердца. Berg Ожирение, кроме повышения внутрибрюш mann (1932) описал лэпифренальный синн ного давления, способствует отложению дром, характеризующийся загрудинной жира в забрюшинном пространстве позади болью, нарушениями сердечного ритма, вызн пищеводно-желудочного соединения, что ванный сдавлением стволов блуждающих приводит к расширению этой зоны.
нервов в пищеводном отверстии диафрагмы Большое значение придают также ослабн желудком, выходящим в грудную полость.
лению и растяжению пищеводно-диафраг мальной мембраны, которая у здорового чен Обычно боль появляется после поднятия ловека препятствует смещению кардии вверх.
тяжести, при наклоне туловища вперед (симпн При повышении внутрибрюшного давлен том шнурков, по определению французн ния увеличиваются размеры пищеводного ских авторов) и вследствие воздействия друн отверстия, через которое кардия смещается гих факторов, способствующих повышению в грудную полость, укорачивается брюшная внутрибрюшного давления. У многих больн часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. ных боль усиливается после еды, в горизонн Перемещению кардии способствует отрин тальном положении, ночью. В. X. Василенко цательное давление в грудной полости. Пин и А. А. Гребенев (1978) считают ведущими щеводно-диафрагмальная связка растягин моментами в возникновении боли пептичес вается, возрастает боковая тяга на стенки кий фактор, мышечную дискинезию (эзофа пищевода, изменяется функция нижнего пин госпазм) и растяжение стенок пищевода при щеводного сфинктера. В результате этого желудочно-пищеводном рефлюксе. Н. Н. Кан резко нарушается замыкательная функция шин (1963) считает, что возникновение боли кардии, создаются благоприятные условия при грыже пищеводного отверстия диафрагн для забрасывания желудочного содержимон мы связано с натяжением правого блужн го в пищевод и возникновения рефлюкс- дающего нерва и его чревной ветви, идущей эзофагита. Вместе с тем возникающие в рен к чревному сплетению.
зультате пептического эзофагита спастин Следствием недостаточности замыкатель ческие сокращения пищевода или его руб ной функции кардии являются забрасывание цовое укорочение способствуют увеличению кислого желудочного содержимого в пищен фиксации грыжи пищеводного отверстия.
вод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный характер и так же, как боль, У ряда больных во время сна желудочное чаще возникает в горизонтальном положен содержимое попадает в дыхательные пути, нии больного. Изжога уменьшается после вызывая различные легочные осложнения, еды, приема молочных продуктов, масла и которые Paulson (1973) отметил у 60 % усиливается после приема острой пищи. больных с гастроэзофагеальный рефлюксом.
У некоторых больных проглоченная пища К ним относятся кашель, бронхит, астматин возвращается в полость рта без рвотных ческий бронхит, пневмония, кровохарканье, движений. одышка. Описаны случаи развития диффузн ного легочного фиброза (Mays и соавт., Дисфагия в начальных стадиях заболеван 1976).
ния обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних К редким осложнениям грыжи пищеводн стадиях Ч вследствие образования пептин ного отверстия диафрагмы относится инван ческой стриктуры пищевода. гинация пищевода в желудок, впервые опин санная Sarasin и Hoch (1951). В клинически Особым симптомом является эпизодичесн выраженных случаях при инвагинации пин кая афагия, отмеченная Postlethwait (1979) щевода отмечаются приступы боли в надн у 17,5 % больных. Она возникает внезапно, чревной области, дисфагия, усиленное слюн вызывается приемом пищи и жидкости. Во врен ноотделение.
мя приступа больной полностью не может глон тать. Приступ может длиться несколько чан У многих больных грыжа пищеводного сов. Отмечается боль, образуется значительн отверстия диафрагмы сочетается с желчнон ное количество слизи. Афагия может внезапн каменной болезнью, язвой двенадцатиперсн но прекратиться или же уменьшается посн тной кишки и др. Все это обусловливает тепенно.
пеструю клиническую картину и значительн ные диагностические трудности.
Длительная регургитация желудочного содержимого приводит к возникновению Диаг ност ика. Основным методом пептического эзофагита, который в свою диагностики, наряду с клиническими даннын очередь способствует образованию эрозий и ми, является рентгенологическое исследован язв пищевода. ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной рентгеноскопии органов Кровотечение с последующим развитием грудной полости можно на фоне тени сердца анемии встречается у 15Ч20 % больных с наблюдать просветление и горизонтальный грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
уровень жидкости. Особенно хорошо виден Чаще кровотечение бывает скрытым, и единн газовый пузырь с горизонтальным уровнем ственным проявлением заболевания являетн жидкости в боковой проекции. Исследование ся прогрессирующая анемия. Источником с контрастным веществом позволяет окончан кровотечения обычно служат эрозии и язвы тельно обнаружить часть желудка с тин пищевода и желудка.
пичными складками слизистой оболочки, Данные о частоте различных симптомов расположенную над диафрагмой. При этом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также отмечается зияние кардиального отн (по Urschel, Paulson, 1967) представлены верстия с забрасыванием контрастного ниже.
вещества в пищевод. Особенно хорошо перен Симптом Частота, Симптом Частота, мещение желудка выше уровня диафрагмы о/ о/ Ухудшение /о Одышка /о и недостаточность кардии определяются состояния в в положении Тренделенбурга с дозированн Одышка горизонтальн ной компрессией живота. Этот прием ном положен обязателен при диагностике небольших нен нии 88 Кровотечение I!
фиксированных грыж пищеводного отверн Сердцебиение 83 Боль в плече, руке стия диафрагмы.{_К_косвенным р^тптеноло Боль по тину Кашель 47 гическим признакам относятся уменьшение стенокардии или исчезновение газового пузыря желудка, Дисфагия 40 Боль в шее, удлинение и дугообразное искривление над ушах диафрагмального отдела пищевода. Отмен Тошнота, рвота 21 Регуртитация чаются также проявления рефлюкс-эзофан Боль в спине 16 Бронхит Лихорадка 16 Астматичен 16 гита, гипокинезия и эзофагоспазм. Наличие ские приступы в наддиафрагмальном отделе пищевода бо Кровохарканье 13 Пневмония и ние. Последний раз больной должен принин лее четырех складок слизистой оболочки мать пищу за 3Ч4 ч до сна.
указывает на их принадлежность слизистой оболочке желудка. Для выявления рефлюкса Медикаментозная терапия заключается в В' X. Василенко и А. Л. Гребснев (1978) рен применении антацидных (магния окись, комендуют вводить холинолитические и мио- натрия гидрокарбонат, алюминия гидрон тропные спазмолитические средства (атрон окись, магния трисиликат и др.), вяжущих пина сульфат и метацин), что приводит к (висмута нитрат, серебра нитрат) и обволан увеличению недостаточности кардии. кивающих (крахмал, белая глина, винилин, бария сульфат) средств. Широко применяют При инвагинации пищевода наблюдается различные комбинации указанных препаран рентгенологический симптом воротничка, тов с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита, описанный Г. И. Вайштейном (1963). Стенки сопутствующих заболеваний. При нарушен желудка, окружающие пищевод, напомин ниях моторики пищевода и желудка испольн нают воротничок, надетый на шею.
зуют спазмолитические (папаверина гидрон Эзофагоскопия позволяет не только точно хлорид, но-шпу), холинолитические (атрон установить диагноз, но и обнаружить некон пина сульфат, платифиллина гидротар торые детали, недоступные рентгенологичесн трат) средства, а также метоклопрамид.
кому исследованию. При эзофагоскопии пи В комплекс лечения включают анаболичесн щеводно-желудочное соединение опреден кие гормоны, метаболитические активаторы ляется выше диафрагмы, обнаруживаются (метилурацил, пентоксил и др.), витаминные недостаточность замыкательного аппарата препараты. Дополнительно применяют фин кардии, затекание желудочного содержимон зиотерапевтические процедуры (воротник по го в пищевод. Слизистая оболочка нижней Щербаку, электрофорез с новоиманином).
трети пищевода отечна, воспалена, покрыта поверхностными эрозиями. При наличии Хирургическое лечение показано при нан пептической стриктуры отмечается сужен личии больших грыж, не поддающихся конн ние просвета и укорочение пищевода вследн сервативному лечению;
пептическом болен ствие спазма и рубцевания стенки пищевон вом эзофагите с явлениями стенокардии, вын да. Диагноз грыжи пищеводного отверстия раженной дисфагии, кровотечением;
пепн диафрагмы подтверждается также данными тической стриктуре пищевода;
выраженной эзофагоманометрии, при которой опреден регургитации и легочных осложнениях.
ляется смещение зоны повышенного давлен Первые операции по поводу грыжи пищен ния вверх от уровня диафрагмы. Для выявн водного отверстия диафрагмы выполнили ления желудочно-пищеводного рефлюкса Стоянов (1901) и Don (1908). При операн применяют вышеописанные пробы. Как пран циях по поводу скользящей грыжи пищеводн вило, чем более выражены результаты проб, ного отверстия диафрагмы используют абдон тем тяжелее явления эзофагита.
минальный и чресплевральный доступы. Абн доминальный доступ применяют у пожилых Ле ч е ние. При небольших бессимптомн больных, а также в тех случаях, когда имеетн ных грыжах лечение не показано. При грын ся сопутствующая патология со стороны орн жах, вызывающих незначительные жалобы ганов брюшной полости (язвенная болезнь, больного, рекомендуются консервативное камни желчного пузыря и др.). К недостатн лечение, направленное на снижение внутри кам его следует отнести большую глубину брюшного давления, устранение запоров, операционной раны, что затрудняет обнажен длительного кашля, и борьба с ожирением.
ние ножек диафрагмы и наложение на них Назначают средства для уменьшения желун швов.
дочно-пищеводного рефлюкса, подавления кислотно-пептического фактора желудочнон Чресплевральный доступ показан у отнон го сока, устранения эзофагита и нарушений сительно молодых, а также у тучных больн моторики пищевода. Противопоказаны тян ных. Он обеспечивает большую свободу ман желая физическая нагрузка, ношение тугих нипуляций, дает возможность достаточно поясов, бандажей, повышающих внутри мобилизовать, низвести в брюшную полость брюшное давление. Больной должен спать с пищевод, восстановить пищеводное отверн приподнятым головным концом кровати.
стие диафрагмы. Вместе с тем при этом досн Рекомендуется дробное питание. Диета тупе затруднена ревизия органов брюшной должна быть механически, химически и терн полости.
мически щадящей. Противопоказано курен Большое количество оперативных прие диафрагмальную связку. Отступя 1 см от мов, применяющихся при хирургическом лен пищевода, рассекают связку, избыток ее чении грыж пищеводного отверстия диан иссекают, производя тщательный гемостаз.
фрагмы, можно разделить на следующие Остатки пищеводно-диафрагмальной связки группы: 1) сужение пищеводного отверстия на пищеводе подшивают П-образными диафрагмы и укрепление пищеводно-диа швами к краям пищеводного отверстия фрагмальной связки;
2) гастрокардиопек диафрагмы, в результате чего пищеводно сия;
3) воссоздание угла Гиса;
4) фундо диафрагмальная связка фиксируется к пликации.
нижней поверхности диафрагмы. После Наиболее распространены в настоящее этого завязывают наложенные на ножки время операции Хилла, Ниссена и Белей.
швы и суживают пищеводное отверстие Общим для них является укрепление пищен диафрагмы так, чтобы оно могло пропускать водного сфинктерного механизма и восстан кончик пальца. Ушивают отверстие в новление клапанного механизма. Как покан диафрагме, дренируют и ушивают плевн зали исследования Henderson и соавторов ральную полость (рис. 18).
(1974), наиболее эффективно сфинктерный механизм пищевода функционирует при длин В последующем были предложены различн не брюшной части пищевода 2,5Ч4 см. Усин ные модификации этой операции. Они в осн ление сфинктера обеспечивается круговым новном касаются способа фиксации пищен окутыванием дистального отдела пищевода водно-диафрагмальной связки. Brain и Мау верхней частью желудка. По мнению Sie- nard (1968) считают, что при скользящих wert и соавторов (1974), создаваемая при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы этом манжетка оказывает не только механ пищеводно-диафрагмальная связка резко ническое действие на сфинктерную зону.
растянута и ослаблена. В связи с этим они Мышцы дна желудка чувствительны к горн используют лоскут широкой фасции бедра, мональным влияниям, и их тонус возрастает который фиксируют вокруг пищевода к ножн при воздействии пентагастрина, что имеет кам диафрагмы. К краям укрепленного тан определенное значение в положительном ким образом пищеводного отверстия диан антирефлюксном эффекте фундопликации.
фрагмы подшивают остатки пищеводно диафрагмальной связки. После этого сужин Одной из первых операций, предложенных вают пищеводное отверстие диафрагмы.
для лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, была операция Алли- Для укрепления пищеводного отверстия сона (Allison, 1951). В настоящее время ее Poilleux (1958) рассекает диафрагму кперен применяют реже и преимущественно в виде ди от пищевода, выкраивает из нее лоскут, различных модификаций.
который проводит вокруг пищевода и подн Allison придавал большое значение в осун шивает к диафрагме;
отверстие в диафрагме ществлении замыкательной функции карн ушивает. Б. В. Петровский (1962) после дии правой ножке диафрагмы и функции пи- ушивания пищеводного отверстия окутывает щеводно-диафрагмальной связки. Операн пищевод лоскутом из диафрагмы, создавая ция, разработанная им, направлена на укн своего рода жом для предупреждения рефн репление этих образований. люкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая ножн ки, для большей прочности захватывают в Техника операции Аллисона. Производят левостороннюю торакотомию по седьмому- шов предпозвоночную фасцию.
восьмому межреберью. Отделяют легкое от Операцию Аллисона можно выполнить и медиастинальной плевры. Последнюю рассен из абдоминального доступа. Накладывают кают над пищеводом и продлевают разрез на швы на ножки, подшивают остатки пищен грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют водно-диафрагмальной мембраны к краям из окружающих тканей до уровня нижней пищеводного отверстия диафрагмы, восстан легочной вены. Обнажают ножки диафрагн навливают угол Гиса.
мы и накладывают 3Ч5 провизорных швов.
После операции Аллисона у 10 % больных В верхний шов захватывают и стенку пищен отмечаются рецидивы грыжи;
у 25 % сохран вода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края няются явления рефлюкса. В связи с этим в пищеводного отверстия рассекают и вскрын настоящее время эту операцию в самостоян вают брюшную полость. Пальцами, введенн тельном виде применяют редко, и она явн ными через разрез в брюшную полость, вын ляется составной частью более сложных пячивают в грудную полость пищеводно операций.
Рис. 18. Операция Аллисона:
1 Ч наложение провизорных швов на ножки диафрагмы;
2 Ч иссечение пищеводно-диафрагмальной связки;
3 Х подшивание остатков пищеводно-диафрагмальной связки к диафрагме;
4 Ч провизорные швы завязаны Гастрокардиопексия заключается в фикн рующей частью пищеводно-желудочного сации желудка и пищевода к различным соединения является задняя часть пищен образованиям поддиафрагмального просн водно-диафрагмальной связки, прочно свян транства и восстановлении клапанной функн занная с предаортальной связкой. Причиной ции кардии. Boerema (1958) предложил образования скользящей грыжи пищеводн фиксировать малую кривизну как можно ного отверстия диафрагмы, по его мнению, ниже к передней брюшной стенке, восстан является отсутствие или ослабление фиксан навливая затем угол Гиса. Nissen (1959) ции пищевода к предаортальной фасции.
подшивал не только малую кривизну, но и Техника операции Хилла. Осуществляют дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации верхнесрединную лапаротом'ию. Мобилин угла Гиса применил кожный У-образный зуют левую долю печени и рассекают верхн лоскут, взятый из краев раны. Лоскут прон нюю половину малого сальника, пищеводно водят вокруг кардии и фиксируют к прямым диафрагмальную связку. Пищевод низводят мышцам живота. Rampal с этой же целью в брюшную полость. Выделяют пищеводное использовал круглую связку печени, проведя отверстие диафрагмы, предаортальную фасн и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнин цию и дугообразную связку. Желудок повон тельно желудок подшивают к пищеводу.
рачивают кпереди. Накладывают Z-образ ные швы, захватывающие оба листка малого Наиболее эффективной операцией этой сальника, пи щеводн о-диафрагмальную группы оказалась операция Хилла (Hill, связку, ссрозно-мышечный слой желудка и 1967). Автор считает, что основной фиксин затем предаортальную фасцию. Накладын Larrain (1971), выполняя операцию Хил вают и завязывают Z-образные швы на ножн ла, приподнимает предаортальную связку и ки диафрагмы. Пищеводное отверстие диан соединяет ножки диафрагмы зажимом.
фрагмы должно пропускать только указан Vansant и соавторы (1976) выделяют тельный палец. После завязывания этих предаортальную связку сверху у места слиян швов накладывают два узловых шва между ния ножек диафрагмы и тупо пальцем прин дном желудка и пищеводом для воссоздания поднимают ее.
угла Гиса (рис. 19). Следует помнить, что Хорошие результаты отмечены у 92,8 % швы на предаортальную фасцию необходин больных, перенесших операцию Хилла (Post мо накладывать до ушивания пищеводного lethwait, 1978).
отверстия диафрагмы. При слабо развитой Из операций третьей группы наиболее сон предаортальной фасции в шов захватывают вершенной является операция Латаста (La сухожильную часть правой ножки диафрагн taste, 1968), которая направлена на восстан мы. При этом надо помнить о возможности новление нормальной анатомии кардио-эзо повреждения грудного протока, который фагеальной области.
проходит через аортальное отверстие диан Техника операции Латаста. Производят фрагмы и лежит на правой ножке. Накладын верхнесрединную лапаротомию. Мобилин вая швы на желудок и предаортальную фасн зуют левую долю печени путем пересечения цию, необходимо помнить о возможности сун треугольной связки печени. Рассекают верхн жения входа в желудок. Hill вначале вводил нюю половину малого сальника, затем пище палец в пищевод, инвагинируя стенку жен водно-диафрагмальную связку. Пищевод лудка в него. В последнее время он во время выделяют и берут на держалку. Выделяют операции измеряет внутрипищеводное давн ножки диафрагмы и накладывают на них ление, поддерживая его на уровне 6.7Ч 2Ч3 узловых шва. Пищеводное отверстие 8 кПа (50Ч60 мм рт. ст.).
диафрагмы должно пропускать кончик Рис. 19. Операция Хилла:
1 Ч выделение пищевода;
2 Ч наложение швов на ножки диафрагмы;
3 Ч наложение основных фиксирующих швов.
указательного пальца. Для воссоздания Техника фундопликации по Ниссену (рис.
острого угла Гиса подшивают нескольн 20). Осуществляют верхнесрединную лапа кими швами дно желудка к пищеводу. ротомию. Рассекают левую треугольную Дно желудка также несколькими швами связку печени и верхнюю половину малого подшивают к диафрагме. Пищеводно-диа- сальника. Частично мобилизуют дно желудн фрагмальную мембрану подшивают к брюшн ка, для чего приходится перевязать 1Ч ной части пищевода. На этом операцию зан короткие желудочные артерии, проходящие канчивают. в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на Широкое применение при лечении грыж держалку. Сшивают ножки диафрагмы.
пищеводного отверстия диафрагмы, осложн Дном желудка, как манжеткой, окутывают ненных рефлюкс-эзофагитом, получила фун пищевод. Несколькими швами, захватын допликация, разработанная Nissen (1961).
вающими пищевод, фиксируют вокруг пищен вода стенки желудка. Существенным мон ментом операции является достаточная стен пень натяжения желудочной манжетки.
Указательный палец должен легко пронин кать между манжеткой и пищеводом. Safaie Shirazi (1975) проверяет эффективность операции путем вливания в желудок через зонд 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем перемещает зонд в пищевод, пережимает привратник,, и, надавливая на желудок, определяет наличие рефлюкса жидкости в пищевод. Di Marino и соавторы (1975) комбинируют принципы Nissen и Hill, накладывая швы на манжетку с захватом предаортальной фасции.
В последние годы зарубежные хирурги применяют операцию Белей, которая нан правлена на устранение грыжи и воссоз Рис. 20. Фундопликация по Ниссену:
I Ч укутывание пищевода дном желудка;
2 Ч окончательный вид операции;
3 Ч гастропексия со Рис. 21. Операция Белей:
I Ч первый ряд пищеводно-же лудочных швов;
2 Ч второй ряд пшцеводно-желудочных швов;
3 Ч наложены швы на ножки диан фрагмы;
4 Ч схема вновь созданн ного клапанного механизма кар диальной части желудка дание внутрибрюшиого отдела пищевода с желудок Ч на 2 см ниже пищеводно одновременной фундопликацией. желудочного соединения. Второй ряд швов Техника операции Белей (рис. 21). Осун начинают на стенке пищевода на 1 см выше ществляют заднебоковую левостороннюю и проводят его через желудок на 2 см торакотомию по седьмому-восьмому межре- ниже предыдущих швов, также через берью. Пищевод мобилизуют до нижней лен сухожильную часть диафрагмы. Таким обран гочной вены, сохраняя блуждающие нервы. зом, дно желудка подшивают вокруг передн Рассекают пищеводно-диафрагмальную них 2 / пищевода и одновременно пищевод и связку, и желудок извлекают через расшин желудок фиксируют к диафрагме. После ренное пищеводное отверстие диафрагмы в завязывания этих швов желудок погружают плевральную полость. Иногда для этого пен в брюшную полость. Завязывают провизорн ревязывают и пересекают 1Ч2 короткие ные швы на ножках диафрагмы. Ушивают желудочные артерии. Накладывают провин плевральную полость.
зорные швы на ножки диафрагмы. Для обн Эффективность операции Белей связын легчения этого этапа операции перикард вают с устранением боковой тяги на пищен отделяют от диафрагмы. Швы проводят чен водно-диафрагмальную связку путем ее пен рез сухожильную часть правой ножки и ресечения и использования для наложения поверхностные мышечные пучки левой, не первого ряда швов, восстановлением острон захватывая всей ножки. По передне го угла Гиса и клапанного механизма, а такн боковой поверхности пищевода и желудка же нормальной позиции брюшной части пин накладывают продольные швы. Шов на щевода, мускулатуры пищеводного отверн пищеводе накладывают на 2Ч3 см выше, на стия диафрагмы.
Мы при оперативном лечении грыж пин вину малой кривизны, дно желудка и пищен щеводного отверстия диафрагмы применяем вода, как при селективной проксимальной в основном два метода. При грыжах, не сон ваготомии. Блуждающие нервы с помощью провождающихся выраженным пептическим держалок отводим вправо. Накладывая швы эзофагитом, выполняем операцию, аналон на переднюю и заднюю стенки желудка, гичную операции Хилла (рис. 22). Мобилин окутываем пищевод.
зуем кардиальную часть желудка. Обнан Желудочная манжетка в этом случае жаем и накладываем провизорные П-образ- располагается под блуждающими нервами ные швы на ножки диафрагмы, используя (рис. 23).
круглую связку печени. Пищевод низводим в Всего нами оперированы 202 больных с брюшную полость и фиксируем, накладывая грыжей пищеводного отверстия диафрагмы швы на остатки пищеводно-диафрагмальной с 2 (1 %) летальными исходами. Рецидив связки и диафрагму, в пищеводном отверсн грыжи пищеводного отверстия диафрагмы тии диафрагмы. Кардию фиксируем к пред после операции обусловлен одной из следую аортальной фасции, захватывая в шов пран вую ножку диафрагмы. После этого подн шиваем к пищеводно-диафрагмальной связн ке дно желудка, располагая его сперен ди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом применяем следуюн щую операцию. Мобилизуем верхнюю поло Рис. 22. Операция Шалимова при грыже пищеводного отверстия диафрагмы с использова нием круглой связки печени:
I Ч наложение швов-на ножки диафрагмы с эахвап >м круглой связки печени;
2 Ч швы завязаны;
3 Ч подшивание желудка к круглой связке печени;
4 Ч окончательный вид операции щих причин или их сочетанием: 1) недостан краям пищеводного отверстия диафрагмы.
точным сужением пищеводного отверстия Ос л о жн е н и я при о п е р а ц и я х диафрагмы;
2) неэффективной фиксацией по по в о д у г р ыжи п и ще в о д но н кардии ниже диафрагмы;
3) прорезыванием г о о т в е р с т и я д и а фр а г м ы и швов, наложенных на ножки диафрагмы;
р е фл юк с - э з о фа г и т а. Характернын 4) чрезмерным натяжением пищевода. В ми осложнениями являются: 1) послеопен других случаях отмечается рецидив рефлюкн рационная дисфагия;
2) синдром порочнбй са при отсутствии рецидива грыжи. фундопликации;
3) послеоперационное расн ширение желудка;
4) повреждение блужн Причинами рефлюкса являются: 1) недон дающих нервов;
5) рецидив рефлюкса или статочная длина брюшной части пищевода;
грыжи;
6) перфорация пищевода или желудн 2) отсутствие острого угла Гиса;
3) зиян ка;
7) кровотечение;
8) рецидив стрикн ние пищевода при чрезмерной фиксации туры.
пищеводно-диафрагмальной мембраны к Рис. 23. Фундопликация с отведением блужн дающих нервов:
1 Ч мобилизация брюшной части пищевода;
2 Ч фундон пликация;
3 Ч окончательный вид фундопликации Послеоперационная дисфагия может быть тельное наблюдение и введение по показан обусловлена механической причиной (сужен ниям желудочного зонда.
ние пищевода швами) или нейромышечными Повреждение блуждающих нервов. Часн нарушениями функции нижней трети грудн тичное пересечение или сдавливание блужн ной части пищевода. При накладывании дающих нервов у некоторых больных вын швов на ножки диафрагмы следует помнить, зывает задержку пищи в желудке и его что после завязывания швов палец хирурга расширение. В большинстве случаев эти должен легко проходить через пищеводное явления самостоятельно проходят в течение отверстие. Дисфагия чаще встречается посн первых 2 мес после операции и не требуют ле фундопликации по Ниссену, что обусловн лечения. Если стаз сохраняется, выполняют лено сдавленней пищевода желудочной пилоропластику.
манжеткой.
Рецидив рефлюкса или грыжи. Вероятн В первые дни после операции многие ность рецидива уменьшается при тщательн больные отмечают замедление прохождения ном соблюдении техники операции. Достан пищи. Наблюдается также нарушение глон точная мобилизация пищевода обеспечиван тания плотной пищи. Неприятные ощущения ет соответствующую длину брюшной части проходят обычно в течение 1Ч2 мес после его. Швы надо накладывать тщательно.
операции. Больному рекомендуют тщательн Подготовка к операции включает антацид но пережевывать пищу, избегать острых ную терапию и возвышенное положение в блюд. В тяжелых случаях прибегают к бу- кровати в течение 2 нед.
жированию.
Перфорация пищевода или желудка возн Синдром порочной фундопликации. Больн можна во время эзофагоскопии или бужиро ные отмечают увеличение объема живота, вания. Ушивание по возможности следует ощущение переполнения желудка, быстрое сочетать с антирефлюксной операцией и усн насыщение, метеоризм. Симптоматика мен транением сужения. Повреждение пищевода нее выражена у больных, способных срыгин и желудка возможно при глубоком наложен вать. Как известно, эффективные антиреф- нии швов. При своевременной диагностике люксные операции ограничивают способн швы снимают и рану ушивают. При запоздан ность пациента к срыгиванию и рвоте, что лой диагностике требуется повторное вмен усугубляет симптомы, вызванные скопивн шательство.
шимся газом. Больной должен быть предун Кровотечение. При абдоминальных операн прежден о том, что он не сможет рвать, и что циях возможно повреждение селезенки. Для при возникновении тошноты и позывов на уменьшения этого осложнения рекомендуют рвоту он должен немедленно обратиться к перевязывать 1Ч2 короткие желудочные врачу. В подобных случаях рекомендуются артерии.
применение трансназального зонда, паренн Рецидив стриктуры. Если стриктура легко теральное введение жидкостей, назначение поддается бужированию до операции, резекн седативных препаратов.
ция суженного участка излишня. Произвон дят интраоперационное бужирование и ан Во время выполнения операции необходин тирефлюксную операцию. При плохо бужи мо помнить о возможности этого осложнен рующейся стриктуре показана резекция сун ния. Регургитация зависит от размеров женного участка.
брюшной части пищевода. Если длина ее превышает 4 см, затруднения при срыгива- Параэзофагеальная грыжа является более нии и рвоте возрастают. Чаще всего синдром редкой патологией, чем скользящая грыжа вздутия отмечается после фундопликации пищеводного отверстия диафрагмы.
по Ниссену.
По данным Postlethwait (1979), она сосн Послеоперационное расширение желудка. тавляет 15 % всех случаев грыж пищеводн У некоторых больных в ранний послеопен ного отверстия диафрагмы. В этом случае рационный период возникает скопление пищеводно-желудочное соединение распон большого количества газа в желудке, сопрон лагается под диафрагмой, пищеводно-диа вождающееся тахикардией, одышкой, снин фрагмальная связка хорошо выражена и не жением артериального давления. Резкое растянута. Дно желудка и большая кривизна расширение желудка вызывает натяжение желудка смещаются в грудную полость чен швов и способствует их прорезыванию и рез расширенное отверстие пищевода. Сон рецидиву заболевания. Необходимо тщан держимое параэзофагеальной грыжи со всех 3 6- тяжелого рефлюкс-эзофагита. Оперативное сторон покрыто брюшиной, то есть имеется лечение связано с трудностями низведения грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячин желудка в брюшную полость (вопросы хин вание располагается не рядом с пищеводом, рургического лечения короткого пищевода а отделено от него фиброзно-мышечными рассмотрены в разделе, посвященном пеп волокнами. При увеличении размеров грыжи тическим стриктурам пищевода).
может сместиться в средостение и кардия.
В таких случаях говорят о комбинированной Ос л о жн е н и я г р ыж пище в о д н грыже. Кроме желудка, содержимым грыжен ног о о т в е р с т и я д и а фр а г мы.
вого мешка могут быть тонкая и толстая К осложнениям скользящих грыж пищеводн кишки, сальник, селезенка. При бессимптомн ного отверстия диафрагмы относятся пепти ном течении параэзофагеальная грыжа мон ческая язва пищевода, пищевод Бэррета, жет быть случайной находкой во время рентн язва грыжевой части желудка, кольцо генологического исследования. В клиничесн Schatzki, панмуральный эзофагит и пепти ки выраженных случаях параэзофагеальная ческая стриктура пищевода. По существу, грыжа проявляется симптомами сдавления все эти осложнения являются результатом или ущемления выпавших органов. Диагносн рефлюкс-эзофагита, под которым понимают тика не представляет больших затруднений.
воспалительный процесс в пищеводе, развин При обзорной рентгеноскопии отмечается вающийся вследствие заброса в него желун внутригрудное расположение газового пузын дочного или кишечного содержимого. В 90 % ря желудка. Исследование желудка и кин случаев (Rosetti и соавт., 1971) рефлюкс шечника с помощью контрастного вещества вызывается скользящей грыжей пищеводн позволяет точно определить содержимое ного отверстия диафрагмы. Кроме того, возн грыжевого мешка.
никновению рефлюкс-эзофагита способн ствуют первичная и вторичная недостаточн Ввиду опасности увеличения размеров ность нижнего пищеводного сфинктера. Посн грыжи и угрозы ущемления параэзофагеаль ледняя обычно наблюдается при длительной ные грыжи подлежат оперативному вмешан рвоте, длительном зондировании желудка, тельству. Операция заключается в ушиван удалении или разрушении сфинктера. Разн нии грыжевых ворот. При больших и комбин витию рефлюкса благоприятствуют операн нированных грыжах, кроме того, выполняют тивные вмешательства на пищеводе и жен фундопликацию по Ниссену.
лудке, которые сопровождаются травмой Короткий пищевод может быть врожденн или удалением последнего, натяжением свян ным и приобретенным. Врожденный коротн зочного аппарата желудка, выпрямлением кий пищевод представляет собой аномалию угла Гиса. Особенно это относится к обширн развития, при которой происходит задержка ным резекциям желудка с гастродуодено опускания желудка в брюшную полость.
анастомозом по Бильрот-I. Способствующин При этом часть желудка располагается в ми моментами могут быть также варикозное грудной полости и лишена брюшинного пон расширение вен пищевода, склеродермия, крова;
кровоснабжение ее осуществляется опухоли, химические ожоги пищевода.
сосудами, отходящими непосредственно от аорты. Olson и Harrington (1948) наблюдан Как самостоятельное заболевание рефн ли врожденный короткий пищевод у 9 (4 %) люкс-эзофагит был выделен Quincke (1879).
из 220 больных с грыжей пищеводного отн В отечественной литературе эту патологию верстия диафрагмы. Приобретенный коротн впервые описал В. С. Розенберг (1892).
кий пищевод является следствием тяжелого Много работал над решением этой проблемы пептического эзофагита. Н. Н. Каншин и Allison (1946, 1951, 1956), который и предлон В. И. Чиссов (1969) обнаружили приобрен жил термин рефлюкс-эзофагит. Автор тенное укорочение пищевода у 10 % больных подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с грын с грыжей пищеводного отверстия диафрагн жами пищеводного отверстия диафрагмы.
мы. Авторы различают две степени заболен Как показали исследования Ismail-Beigi вания: при I степени кардия фиксирована на и соавторов (1970, 1974), при рефлюкс-эзо 4 см выше диафрагмы;
при II степени укорон фагите наблюдаются характерные изменен чение пищевода выражено больше. Окончан ния многослойного плоского эпителия пищен тельный дифференциальный диагноз возн вода Ч утолщение базального слоя за счет можен лишь при операции. Клинически кон потери поверхностных слоев эпителия под роткий пищевод проявляется симптомами влиянием желудочно-кишечных соков.
3 6Ч В выраженных стадиях возникают язвы пищевода внешне не отличается от других пищевода, располагающиеся преимущесн отделов пищевода, но выстлан цилиндричесн твенно продольно, соответственно ходу склан ким эпителием;
2) в цилиндрическом эпитен док слизистой оболочки, чаще на задней лии возникают глубокие, пенетрирующие язн стенке. Язвы могут проникать через все слои вы;
3) имеются сочетанный рефлюкс и грын пищевода, пенстрируя в соседние органы.
жа пищеводного отверстия диафрагмы;
В хронических случаях заболевания язвы чен 4) на границе перехода плоскоклеточного редуются с островками регенерирующего эпителия в цилиндрический возникают стрикн эпителия, стенка пищевода утолщена, руб туры пищевода. В последнее время к этой цово изменена, циркулярно сужена и укорон патологии проявляют значительный интерес.
чена по длиннику. Skinner и Belsey (1967) Пищевод Бэррета отмечается у 4Ч5 % больн различают четыре степени тяжести рефн ных с проявлениями рефлюкса.
люкс-эзофагита: I Ч гиперемия и отечность Большинство исследователей в настоян слизистой оболочки пищевода;
II Ч наличие щее время считают, что цилиндрический поверхностных язв и фиброзных наложений эпителий замещает плоскоклеточный в ответ на слизистой оболочке пищевода;
III Ч хрон на раздражающее действие желудочного сон нические язвы на слизистой оболочке пищен ка, содержащего кислоту и пепсин. Харакн вода, фиброз и укорочение пищевода;
IV Ч терно, что цилиндрический эпителий в пищен прогрессирующий фиброз, сопровождаюн воде может продуцировать кислоту, пепсин, щийся сужением пищевода, образование пе гастрин (Hershfield, 1965;
Mangla, 1976).
нетрирующих язв пищевода.
Язвы при пищеводе Бэррета обычно распон лагаются в зоне цилиндрического эпителия.
Пептическая язва пищевода встречается Они одиночные, глубокие, с выраженным у 3Ч7 % больных с грыжами пищеводного воспалительным валом.
отверстия диафрагмы. Она образуется вследн ствие забрасывания в пищевод кислого жен Клиническая картина при пищеводе Бэрн лудочного содержимого. Нередко пептичесн рета такая же, как при грыже пищеводного кая язва пищевода сочетается с язвой двен отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите надцатиперстной кишки, особенно стснози- со стриктурой пищевода или без нее.
рующей. Характерными жалобами больных При рентгенологическом исследовании являются сильная загрудинная боль, нередн находят сужение, язву пищевода или же их ко иррадиирующая в область сердца и в сочетание. У большинства больных опреден межлопаточную область. Боль обычно свян ляются грыжа пищеводного отверстия диан зана с приемом пищи. Отмечается изжога, фрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, появляющаяся или усиливающаяся в горин изменения слизистой оболочки пищевода, зонтальном положении, особенно во время характерные для эзофагита. Эндоскопичесн сна. Отек слизистой оболочки, спазм, руб- кие данные соответствуют результатам цовое сужение пищевода приводят к дисн рентгенологического исследования. Данные фагии. Реже наблюдаются кровотечение, манометрии свидетельствуют о недостаточн рвота, потеря массы тела. Рентгенологичесн ности замыкательного аппарата кардии.
кая и эндоскопическая диагностика нередко Кроме общепринятых методик, для диагносн затруднены из-за сужения, которое возникан тики пищевода Бэррета определяют разницу ет в зоне язвы. Язва обычно располагается потенциалов, демонстрирующую переход от на задней стенке в зоне иищеводно-желудоч- цилиндрического к плоскоклеточному эпитен ного соединения. Консервативное лечение лию, а также сканирование "Тс, показын включает весь комплекс мероприятий, прин вающее наличие железистого эпителия в меняемых при скользящей грыже пищеводн дистальной половине пищевода.
ного отверстия диафрагмы. При отсутствии Консервативное лечение включает примен эффекта показано оперативное лечение нение антацидных, обволакивающих средств, из-за склонности язв пищевода к пенетра бужирование пищевода. При неэффективн ции.
ности медикаментозной терапии, а также Пищевод Бэррета, или пищевод, выстланн при наличии больших язв, кровотечения пон ный цилиндрическим эпителием. В 1950 г. казано оперативное лечение, направленное Barret описал синдром, названный впоследн на устранение рефлюкса и его причины.
ствии его именем. Он характеризуется слен Несмотря на эффективность операции, исн дующими признаками: 1) дистальный отдел чезновение клинических проявлений забо левания, изменения слизистой оболочки не трактильное кольцо соответствует нижнему подвергаются обратному развитию. Возн пищеводному сфинктеру и верхнему уровню можна малигнизация цилиндрического эпин прикрепления диафрагмально-пищеводной телия. Частота последней колеблется в мембраны.
пределах 8,5Ч26,3 % (Naet и соавт., 1975;
У большинства больных нижнее пищеводн Radigan и соавт., 1977).
ное кольцо клинически не проявляется. При Язва грыжевой части желудка встречаетн легкой дисфагии рекомендуется диета, при ся у 2Ч3 % больных. Образованию ее спон выраженной Ч дилатация. При выраженн собствуют задержка желудочного сока в жен ном рефлюксе показана антирефлюксная лудке выше пищеводного отверстия диан операция. Многие хирурги применяют ин фрагмы, травма желудка краями пищен траоперационную дилатацию с разрывом водного отверстия диафрагмы, нарушения кольца и пластику грыжи пищеводного отн кровообращения в желудке. Отмечается верстия диафрагмы (Vansant, 1972), другие склонность язв грыжевой части желудка к производят иссечение кольца через гастро осложнениям (перфорации, кровотечению, томию и пластику грыжи (Cahagan и Lam, пенетрации в плевру, аорту, средостение, 1976).
миокард). Основным клиническим признан Панмуральный эзофагит. Клиническими ком является боль с характерной иррадиан признаками являются дисфагия, боль при цией. Точная диагностика невозможна без глотании. Иррадиация боли в спину позвон применения эндоскопии. Лечение операн ляет предположить воспалительный процесс тивное.
в средостении. При рентгенологическом исн следовании пораженный сегмент ригиден, Нижнее пищеводное кольцо представляет плохо перистальтирует. Henderson (1976) собой циркулярное диафрагмоподобное сун считает, что панмуральный эзофагит можно жение на месте перехода плоскоклеточного диагностировать на основании данных мано эпителия пищевода в железистый эпителий метрии, по протяженности и выраженности желудка. Подробно описали эту патологию нарушений моторики пищевода. Важна до Schatzki и Gary в 1953 г. Частота ее колебн операционная диагностика, так как она имен лется в пределах 3,5Ч12 %.
ет значение для выбора операции и прогнон Причина образования кольцеобразного за. Обычного восстановления грыжи недосн сужения в нижнем отделе пищевода до сих таточно, как при поверхностном эзофагите, пор не выяснена. Согласно пликационной и часто необходима послеоперационная дин теории, оно представляет собой дупликату латация.
ру слизистой оболочки. Сторонники эмбрион нальной теории считают, что это врожденная Пептическая стриктура пищевода встрен складка слизистой оболочки на месте соедин чается у 7Ч16 % больных с грыжей пищен нения пищеводной трубки с желудочным рен водного отверстия диафрагмы (Skinner и зервуаром;
представители воспалительной соавт., 1967;
Brindley и Wangsanutz, 1976).
теории рассматривают его как следствие Чаще наблюдается у больных с панмураль рефлюкс-эзофагита. Макроскопически пин ным эзофагитом. Основной симптом Чдисн щевод не изменен. Кольцеобразное сужение фагия на фоне длительно протекающего эзон располагается на месте перехода слизистой фагита. Соответствующая диета, антацид оболочки пищевода в слизистую оболочку ные средства, положение Фаулера во время желудка, на 1Ч2 см выше пищеводно-желу сна могут значительно улучшить состояние дочного соединения. Циркулярная мускулан больного и позволяют успешно выполнить тура пищевода в образовании кольца не дилатацию. К осложнениям постоянного рефн участвует.
люкса, наблюдаемого у данной категории больных, относятся рецидивирующая пневн Основной жалобой больных является зан мония, хронический бронхит, бронхоэктазы, труднение при глотании, выраженность кон кровохарканье, рак. У ряда больных вознин торого зависит от величины отверстия в сун кают бронхиальная астма, эмфизема. Нен женном участке пищевода. Дисфагия вознин которые больные с рефлюкс-эзофагитом кает при диаметре отверстия 13 мм и менее.
длительно и безуспешно лечатся по поводу Дифференциальную диагностику следует хронической коронарной недостаточности.
проводить с контрактильным нижним пищен водным кольцом. Оно располагается прокси- В случаях тяжелого, длительного рефн мальнее нижнего пищеводного кольца. Кон- люкс-эзофагита на фоне хронического вос 3* палительного процесса может возникнуть по возможности раньше, до развития тяжен рак пищевода, частота которого в таких лых стадий пептического эзофагита и обран случаях достигает, по данным Rosetti и соавн зования короткого пищевода. Хирургическое торов (1971), 11 %.
лечение показано при IIЧIV степени тяжести Диаг ностика. Диагноз устанавн пептического эзофагита. При рефлюкс ливают на основании клинических данных, эзофагите II степени, в том числе при налин результатов рентгенологического исследон чии скользящей грыжи пищеводного отверсн вания, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, тия диафрагмы, восстановление замыка изучения желудочной секреции. Данные тельного аппарата кардии, устранение рефн анамнеза имеют ведущее значение. Триада люкса приводят к излечению эзофагита.
симптомов Ч жгучая боль за грудиной, дисн Применяют операции Ниссена, Белей, Ла фагия и регургитация пищи Ч является таста, Хилла и др. При наличии язвенной бон характерным признаком рефлюкс-эзофагита.
лезни операцию дополняют ваготомией и Рентгенологическое исследование показан пилоропластикой.
но всем больным с подозрением на желу- Операции, направленные на снижение дочно-пищеводный рефлюкс, но в ранних кислотности желудочного содержимого (рен стадиях, особенно при отсутствии сопутн зекция желудка, ваготомия с антрумэкто ствующей грыжи пищеводного отверстия мией или пилоропластикой), не получили диафрагмы, не обнаруживает патологии.
широкого распространения, так как они Могут наблюдаться лишь некоторая зан окончательно не устраняют рефлюкс. Крон держка прохождения бариевой взвеси и умен ме того, после этих операций может развитьн ренно выраженные явления эзофагита ся щелочной рефлюкс. В этом плане интересн в виде некоторого утолщения слизистой обон но предложение Payne (1970). Он рекоменн лочки. Важно исследовать больных в полон довал применять ваготомию с антрумэкто жении Тренделенбурга. При этом у больн мией, а гастроэнтероанастомоз выполнять шинства из них можно обнаружить регургита- по способу Ру или применять тонкокишечн цию бариевой взвеси из желудка в пищевод, ную вставку. Таким образом устраняется особенно при применении пробы Вальсаль- кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэкто вы. Показательны данные при наличии осн мией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по ложнения рефлюкс-эзофагита Ч пептичесн Ру или тонкокишечная вставка). Непосредн кой стриктуры. Пищевод обычно слегка расн ственные результаты 15 операций были удовн ширен над местом сужения, но резкой дила- летворительными.
тации нет. Область сужения, как правило, При рефлюкс-эзофагите III степени, расположена в нижней трети пищевода сран когда имеется укорочение пищевода, восстан зу же над кардией и имеет протяженность новление замыкательной функции кардии 3Ч5 см.
без удлинения пищевода невозможно. При Эзофагоскопия. Диагностическая эзофан умеренном укорочении пищевод легко низвон госкопия показана каждому больному с рефн дят в брюшную полость.
люкс-эзофагитом. При этом отмечаются разн Collis (1957) применил для удлинения пин личные стадии воспалительного процесса от щевода гастропластику. Гастропластика по катарального до язвенно-некротического, Коллису заключается в рассечении желудка наиболее выраженные в нижней трети грудн параллельно малой кривизне от угла Гиса ной части пищевода. Визуально можно набн на 12Ч15 см. Сформированная из малой людать затекание желудочного содержимон кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме го в пищевод из желудка. того, как бы создается новый угол Гиса.
Для выбора метода операции необходимо Достаточно эффективной операцией при знать характер желудочной секреции, осон коротком пищеводе является операция Нисн бенно при наличии сопутствующей язвенной сена и Розетти (1959), которые предложили болезни желудка или двенадцатиперстной трансплевральную фундопликацию с оставн кишки. лением части желудка в грудной полости.
Лечение. Консервативная терапия Н. Н. Каншин (1962) разработал транн часто оказывается неэффективной и тогда сабдоминальную клапанную гастроплика приходится прибегать к оперативному лен цию при коротком пищеводе II степени;
посн чению с целью восстановления замыкательн ле диафрагмокруротомии по Савиных мобин ной функции кардии. Его следует проводить лизуют кардиальную часть желудка, вокруг которой проводят держалку. Гофрирующин мобилизации пищевода расширять стриктун ми швами желудок суживают, превращая в ру бужами до необходимых размеров под трубку, являющуюся продолжением пищен контролем руки хирурга. В заключение вын вода. Эту часть желудка, окутывают желун полняют антирефлюксную операцию Алли дочной стенкой по типу фундопликации Нис- сона. В последующем начали применять мен сена. Лишь у 1 из 10 оперированных получен тодики Хилла, Белей, Ниссена.
неудовлетворительный результат.
Pearson (1972) подчеркивает, что у больн Наиболее сложным является лечение пепн ных с пептической стриктурой и приобретенн тической стриктуры, при которой необходин ным коротким пищеводом редко удается мо не только устранить рефлюкс, но и ликвин контролировать рефлюкс, и стриктура прон дировать сужение пищевода. должает прогрессировать. Он предложил в этих случаях сочетать принцип гастроплас В зависимости от степени выраженности тики по Коллису и антирефлюксной операн пептических стриктур выделяют два типа их.
ции Белей (операция Пирсона). Pearson Первый тип обычно является конечным рен подчеркивает важность создания адекватн зультатом пептической) эзофагита, когда ной длины брюшной части пищевода без нан поражены вся стенка пищевода и окружаюн тяжения. Техника операции Пирсона сосн щие ткани. При этом отмечается восходян тоит в следующем. Производят торакото щий тип поражения. В процесс вовлечен знан мию. Рассекают плевру, мобилизуют пищен чительный участок нижней половины пищен вод, обнажают ножки диафрагмы и заднюю вода, имеется укорочение пищевода. Второй поверхность желудка. Накладывают, но не тип представляет собой кольцеобразную стриктуру, располагающуюся над пищевод- завязывают швы на ножки. Вскрывают брюн шину. Мобилизуют малую кривизну желудн но-желудочным соединением. В процесс вовн ка с пересечением восходящей ветви левой лечены слизистая и подслизистая оболочки.
желудочной артерии. Удаляют клетчатку с По мнению ряда авторов (Paulson, 1967;
Johnston, 1971), второй тип связан с пепти- кардии, избегая повреждения блуждающих нервов. Последовательно в пищевод вводят ческим эзофагитом, развивающимся на почн бужи возрастающих размеров. Бужи макн ве грыжи пищеводного отверстия диафрагн симальной величины оставляют в пищеводе.
мы или короткого пищевода. Операции, прин При помощи сшивающего аппарата рассен меняемые для лечения пептических стрикн кают желудок через угол Гиса параллельно тур, можно разделить на следующие группы:
1) дилатация;
2) дилатация с антирефлюк- малой кривизне, образуя вокруг бужа трубн ку длиной 6Ч7 см. Накладывают второй ряд сной операцией;
3) интраоперационная дин швов на линию механического шва. Аналон латация;
а) антирефлюксная операция гично методике Белей накладывают три рян (Hayward, 1961);
б) удлинение брюшной да швов на желудок, пищевод и диафрагму, части пищевода путем формирования желун выполняют фундопликацию, перемещают дочной трубки из малой кривизны в сочетан пищевод в брюшную полость и фиксируют нии с а нти рефлюкс ной операцией (Pearson, желудок к диафрагме.
1972);
4) пластическая реконструкция (Thai, 1965;
Hugh, 1979);
5) эзофагопластика:
В отдаленные сроки Pearson наблюдал а) желудком;
б) толстой кишкой (Neville, 97 % хороших результатов. В то же время Glowes, 1958);
в) тонкой кишкой (Merendino, некоторые хирурги считают, что эта операн 1955);
г) желудочной трубкой из большой ция имеет ряд недостатков.
кривизны (Johansson, Silander, 1963);
Изредка применяют пластические операн рис. 24.
ции на суженном участке. Так, Hugh и сон Пептическую стриктуру во многих случаях авторы (1979) разработали в эксперименте удается устранить путем обычного бужиро- и с успехом применили в клинике пластику вания или с помощью пневмодилататора, одн суженного участка пищевода лоскутом из нако частые рецидивы с распространением антральной части желудка на сосудистой стриктуры в восходящем направлении и ножке из левых желудочно-сальниковых сон необходимость проведения бужирования до судов. Операцию выполняют из комбинирон сотни раз вынуждают прибегать к операции. ванного абдоминально-торакального достун па. Выкроенный под контролем рН-метрии Интраоперационная дилатация, дополн эллипсовидный лоскут из антральной части ненная антирефлюксной операцией (операн желудка перемещают позади желудка в ция Хейуорда). Hayward предложил после 9 10 11 Рис. 24. Методы оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур:
I Ч по Collis;
2 Ч по Ниссеиу, Rosetii;
3 Ч по Каншину;
4 Ч по Sweet;
5 Ч по Ellis;
6 Ч по Holt, Large;
7 Ч по Нигсаи;
8 Ч по Thai;
9 Ч по Najarian;
10 Ч по Merendino;
II Ч по Neville, Glomes;
12 Ч по Johansson, Silander грудную полость. Суженный участок пище- Резекция суженного участка в сочетании вода рассекают продольно и в образовав- с различными операциями на желудке. Ellis шийся дефект вшивают желудочный лоскут. и соавторы (1956) предложили резекцию В заключение нижнюю часть линии швов суженного участка пищевода в сочетании с окутывают дном желудка по типу фундо- двусторонней ваготомией и резекцией же пликации Ниссена, избегая сдавления сосу- лудка по Бильрот-I или Бильрот-П. Holt, диетой ножки. Рассеченную диафрагму Large (1961), Weaver и соавторы (1970), фиксируют к желудку. Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят В США ежегодно регистрируется 400Ч резекцию суженного участка с двусторонн 500 ожогов пищевода на 100 000 жителей, из ней ваготомией. Одновременно выполняют них 5000Ч8000 Ч у маленьких детей (Bik эзофагофундопликацию, создавая угол Ги- hazi и соавт., 1969;
Leape, Ashcraft, 1971).
са. Через несколько недель производят рен При случайном приеме агрессивных веществ зекцию желудка по Ру. К этой операции летальность составляет около 2 %, при пон советуют прибегать в тяжелых случаях, не пытках самоубийства Ч 20Ч30 % (Tucker, поддающихся обычным методам лечения. Yarington, 1979).
Резекция суженного участка с созданием Тяжесть химического ожога, а также его антирефлюксного механизма выполнена у общее токсическое воздействие на организм единичных больных (Watkins и соавт., зависят от концентрации принятого вещен 1954;
Wooler, 1956;
Gwathmay и Byrd, ства, количества, химической природы и врен 1963, и др.). мени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызыван Эзофагопластика, У ряда больных рефн ют глубокий и обширный колликвационный люкс носит настолько упорный характер, некроз (мягкое омертвение) тканей пищен что ни одно из перечисленных оперативных варительного тракта, сопровождающийся вмешательств не приносит облегчения.
диффузией принятого вещества в глубже Merendino (1955) рекомендовал в таких лежащие ткани. В последующем присоедин случаях после иссечения участка сужения няется инфекция, вызывающая расширение применять тонкокишечную вставку, распон зоны воспаления. Кислоты обусловливают лагая ее между пищеводом и желудком.
менее глубокий сухой коагуляционный Операцию дополняют ваготомией и пило некроз.
ропластикой. Отдаленные результаты операн ции оказались хорошими, Johansson и Silan- В зависимости от глубины поражения der (1963) прибегли к Пластике желудочной тканей различают четыре степени ожогов трубкой по Гаврилиу.
пищевода: I Ч повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;
II Ч развитие Толстокишечную пластику при пептичесн некроза, который местами распространяетн кой стриктуре применили Neville и Glowes ся на всю глубину слизистой оболочки пищен (1958), Paulson (1967) и др.
вода;
III Ч распространение некроза на все Множество предлагаемых для лечения слои пищевода;
IV Ч распространение нен рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур кроза на околопищеводную клетчатку, плен методов свидетельствует о том, что проблен вру, иногда на перикард и заднюю стенку ма еще далека от решения.
трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.
В случае некроза слизистой оболочки со ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ временем образуются тяжи, поверхностные СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечен ние в процесс мышечного слоя с образован Ожоги пищевода нием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединин Ожоги пищевода химическими вещен тельной ткани с последующим трубчатым ствами Ч довольно частая патология пищен стенозом. Процесс рубцевания до стадии вода. Причиной ожогов пищевода является образования сужения при этом продолжан случайный прием различных агрессивных ется длительное время, в среднем 2Ч3 мес.
веществ или с попыткой самоубийства. В пон следнее время чаще наблюдаются ожоги Рубцовый стеноз чаще всего образуется з щелочью, которые являются составной местах физиологических сужений пищевода, частью различных моющих средств, детерн так как на этих уровнях происходит задержн гентов и других широко употребляемых в ка химических веществ в результате рефн быту веществ.
лекторного спазма. Наиболее интенсивные рубцы образуются в области аортального Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, сужения пищевода, меньше они выражены в но несколько чаще у детей в возрасте от области устья пищевода и в наддиафраг 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистрин мальном отделе. Выше рубцового сужения руются реже, чем у женщин, и во многих стенка пищевода расширяется, истончается случаях носят непреднамеренный характер.
стадии заболевания выделяют легкую, средн и склеротически изменяется в результате нюю и тяжелую степени.
длительной задержки пищи, поддерживаюн Легкая степень. После приема агрессивн щей воспалительный процесс.
ных веществ возникает рефлекторная рвота, Морфологические изменения при ожогах щен лочью характеризуются гибелью тканей на разн иногда с кровью. Больные жалуются на личной глубине. В 1-е сутки наблюдаются явления боль в глотке при проглатывании слюны и отека и некроза с незначительной воспалительн пищи, повышенное слюноотделение, общую ной реакцией. На 2-е сутки возникает поли слабость, повышение температуры тела в морфноклеточная или лейкоцитарная инфильтран ция с быстрым образованием грануляционной течение 1Ч3 сут, жажду, иногда уменьшенн ткани. Некротические ткани отторгаются к 7-му ное выделение мочи. Обычно эти симптомы дню. В течение 2-й недели преобладает фибро проходят через 3Ч6 сут.
пластическая пролиферация с отложением коллан гена. В различных участках пищевода могут быть Средняя степень. Сразу после проглатын некроз, изъязвления, острое воспаление, рост гран вания химического вещества наступает нуляционной ткани, фибропластическая реакция, многократная рвота, часто с примесью крон коллагенообразование. По мере стихания воспан ви. У больного возникают страх, возбужден лительной реакции усиливается рост гранулян ционной ткани. Иногда очаги воспаления длительн ние, отмечаются бледность кожи, обильное но существуют под неизмененным эпителием. При слюноотделение, часто наблюдается осипн глубоком повреждении возникает периэзофаге лость голоса. Больные испытывают сильную альная реакция, приводящая к рубцеванию, боль в полости рта, за грудиной, в надчревн сращению с окружающими тканями.
ной области, жажду. При приеме воды возн Ранние и поздние осложнения зависят от глун никает повторная рвота. Температура тела бины повреждения, степени инфицирования и характера лечения. Наиболее частым поздним повышается до 38Ч39 С, пульс учащается осложнением является образование стриктуры, до 120 в 1 мин. Уменьшается количество которая развивается через 6 нед после ожога.
мочи, через 1Ч2 дня появляется белок в По сводной статистике Postlethwait (1979), у моче. Спустя 3Ч4 сут, если не присоедин 36,9 % больных стриктуры образуются в верхней трети грудной части пищевода, у 45,8 % Ч в няются осложнения, состояние больного средней ее трети, у 15,1 %Чв нижней трети;
улучшается, а через 12Ч15 дней он уже у 2,2 % больных наблюдаются множественные может принимать пищу;
симптомы острого сужения. Ожоги кислотой могут не вызывать воспаления проходят.
тяжелого поражения пищевода, но в то же время возникают рубцовые сужения желудка. По данн Тяжелая степень. В клинической картине ным Popovici (1977), у 85 % больных рубцовые преобладают проявления тяжелой интоксин сужения желудка, вызванные ожогами кислотой, локализуются преимущественно (79 %) в ан- кации и шока. Сразу после приема химичесн тральной части.
кого вещества наступают резкое возбужден В течении патологического процесса в зоне ние, страх, больной бледнеет, покрывается химического ожога верхнего отдела пищеварин холодным потом, затем лицо становитн тельного тракта М. А. Сапожникова (1978) разн ся цианотичным. Больной мечется от сильн личает четыре периода: 1-й Ч период острого ной боли в полости рта, за грудиной и в коррозивного эзофагита, 2-й Ч период хроничен ского эзофагита. Макроскопически определяются надчревной области, наступает многократн язвы слизистой оболочки различной величины, ная рвота с примесью крови. При тяжелом формируется сужение просвета неодинаковой прон повреждении пищевода у 20 % больных тяженности;
3-й Ч период формирования стрикн тур просвета пищевода. Он начинается через возникают повреждения желудка.
2Ч4 мес после ожога и заканчивается обычно Двигательное возбуждение сменяется спустя 2Ч3 года. По форме различают пленчатые адинамией, появляется спутанное сознание, стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см шириной;
нередко бред. Пульс нитевидный, артерин кольцевидные стриктуры длиной 2Ч3 см и трубн альное давление снижается, возникают чатые Ч длиной 5Ч10 см;
4-й Ч период поздних одышка, затрудненное дыхание.
осложнений. К ним относятся облитерация прон света пищевода, которая развивается через 2Ч3 Количество мочи заметно уменьшается, в года после ожога, перфорация стенки пищевода, ней обнаруживаются белок, эритроциты.
рак рубцосо измененного пищевода.
Прием кислоты приводит к метаболическон му ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.
Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В течен нии ожогов пищевода различают: 1) острую Р а н н и е о с л о жн е н и я о жо г о в стадию;
2) латентный период и 3) стадию пище в о д а. Острый ограниченный или рубцовой непроходимости. В зависимости диффузный медиастинит. Медиастинит мон от общих и местных проявлений в острой жет развиться после перфорации пищевода в результате глубокого поражения его результате вскрытия абсцесса средостения в стенки, а также вследствие лимфогенного бронх и реже Ч после перфорации стенки или гематогенного инфицирования средон пищевода и трахеи в результате некроза стения. после глубокого ожога химическими вещен ствами.
При молниеносной форме наступает внен запная тяжелая интоксикация, которая Клиническая картина довольно характерн быстро приводит к смерти. При остром на. При проглатывании пищи возникает медиастините наблюдается клиническая удушающий кашель с отделением гнойной картина, характерная для септического сон мокроты и примесью только что съеденной стояния. Больной отмечает жажду, усиление пищи. Часто развивается сопутствующая боли в груди, озноб, который сменяется аспирационная пневмония и нередко Ч проливным потом. Пульс до 120Ч140 в абсцесс легкого.
1 мин, одышка (до 40 дыханий в 1 мин).
При рентгенологическом исследовании вин Рентгенологически иногда определяются ден заброс бариевой взвеси из пищевода расширение тени средостения, признаки в бронх или трахею.
эмфиземы средостения, одно- или двусторонн Аррозии крупных сосудов средостения Ч него плеврита. грозное и довольно редкое осложнение, кон торое почти всегда приводит к смерти.
Серозно-фибринозный и гнойный перикарн дит. Клиническая картина характеризуется Острый ожоговый гастрит и перигастрит.
ухудшением общего состояния: возникает Химические вещества, попадая в желудок, боль в области сердца, усиливается загру- вызывают острый ожог слизистой оболочки динная боль, особенно при глубоком вдохе, желудка, образование множественных язв, повышается температура тела до 41 С, нан которые могут пенетрировать в соседние растает одышка. В связи с затруднением органы, сальник или перфорировать в брюшн притока крови к сердцу набухают яремные ную полость.
вены, больной принимает вынужденное Желудочно-кишечное кровотечение возн положение полусидя, опершись руками о никает при аррозии сосудов желудка вследн кровать. Рентгенологически наблюдается ствие непосредственного действия химин увеличение размеров сердца;
тень его прин ческого вещества или в результате гнойных ближается к треугольнику, уменьшается процессов в стенке желудка.
амплитуда пульсации.
Диагностика кровотечения вызывает При пункции перикарда получают серозн определенные трудности. Лечение консерван но-фибринозный выпот или гной. тивное. При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешан Плеврит. Обычно клиническая картина тельству.
плеврита наслаивается на симптомы ожога пищевода. Она зависит от распространенн Ле ч е н и е о жо г о в п и ще в о д а и ности поражения плевры и характера плен их о с л о жне ни й. В первые часы после врита (серозный, гнойный). Кроме физика- отравления необходимо удалить химическое льных данных, в диагностике плеврита вещество путем промывания желудка и важное значение имеют результаты рентген пищевода с помощью желудочного зонда носкопии и рентгенографии. Диагноз подн слабым раствором нейтрализующего вещен тверждается пункцией плевральной полости. ства или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором Пневмония встречается довольно часто Ч уксусной (1 часть столового уксуса на у 5Ч8 % больных (С. Д. Терновский и частей воды), 1 % раствором лимонной или соавт., 1965).
виннокаменной кислоты. При отравлении Абсцессы легкого (пара- и метапневмони кислотами используют 2 % раствор натрия ческий) наблюдаются у некоторых больных гидрокарбоната, магния окись. Не извлекая с тяжелой степенью ожога пищевода.
зонд, больному дают выпить несколько глотн У истощенных и обезвоженных больных ков 5Ч10 % раствора новокаина, а затем абсцессы легкого развиваются также геман слабый раствор нейтрализующих веществ тогенным и аспирационным путем. Диагноз или теплую воду. После этого опять промын устанавливают на основании клинических и вают желудок. Таким образом достигается рентгенологических данных.
промывание не только желудка, но и пищен Пищеводно-бронхиальные и пищеводно вода.
трахеальные свищи развиваются чаще в Наряду с удалением и нейтрализацией широко применяют стероидные гормоны в химических веществ необходимо применение сочетании с антибиотиками, с бужированием противошоковых средств и дезинтоксикаци и без него, а также тотальное парентеральн онной терапии.
ное питание (Д. Я- Халиков, 1967;
Burian, Через 2 дня после ожога можно провести 1956;
Haller и соавт., 1971;
Di Constanzo через нос в желудок тонкий хлорвиниловый и соавт., 1980;
Widmer, Aeberhard, 1982).
зонд для введения питательных веществ.
Стероидные гормоны (100 мг преднизолона Если ожог пищевода значительный и больн внутривенно) начинают вводить в течение ной в течение 5Ч7 дней не может начать 48 ч после ожога. Haller и соавторы (1971) принимать жидкость через рот, накладыван рекомендуют раннее применение антибион ют гастростому. Необходимо постоянно отн тиков и стероидных гормонов в течение сасывать слизь из трахеи и бронхов и подн 3 нед, а в тяжелых случаях и дольше.
держивать проходимость дыхательных пун Антибиотики уменьшают опасность инфицин тей. В крайне тяжелых случаях накладыван рования. Начиная с 3-й недели после ожога, ют трахеостому.
периодически проводят рентгенологическое исследование пищевода для определения С первых дней после ожога рекомендуется начала образования стриктуры и раннего прием жидких масел (прованское, кукурузн бужирования. Поскольку при IIIЧIV степен ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, ни ожога пищевода стероидная терапия рыбий жир).
малоэффективна, Widmer и Aeberhard Раннее дренирование пищевода. Впервые (1982) предпочитают в таких случаях прин дренирование пищевода пытался применить менять антибиотики и парентеральное питан Gersuny в 1887 г.
ние. Di Constanzo и соавторы (1980) сообн Ввиду малоэффективности, травматич щили о хороших результатах тотального ности и множества осложнений методика парентерального питания без бужирования, раннего дренирования пищевода не получин назначения стероидных гормонов и антибион ла широкого распространения.
тиков. При II степени ожога парентен Раннее (профилактическое) бужирова ральное питание проводилось в течение ние пищевода является довольно эффективн 20Ч30 дней, при III степени Ч до 90 дней.
ным методом предупреждения образования Лишь у 5 из 41 больного со IIЧIII степенью рубцового стеноза. Его производят после ожога возникла рубцовая стриктура.
стихания острых воспалительных явлений.
Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев (1982) для Впервые эту методику применил Salzel профилактики рубцового стеноза применяют (1920).
гипербарическую оксигенацию. По их данн По мнению большинства авторов, бужиро ным, значение гипербарической оксигенации вание необходимо начинать рано, спустя состоит в изменении фибриллогенеза, в то 7Ч15 дней с момента ожога пищевода.
время как гормональные препараты ослабн ляют нейтрофильную инфильтрацию.
Техника бужирования. В зонд вводят буж и закрепляют не доходя 5Ч6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводят в пищевод Рубцовые сужения как бы на проводнике и в то же время не создан ется опасности перфорации пищевода бужем, так пищевода как конец резинового зонда свободен от бужа проводника. Бужирование осуществляют дважды Несмотря на широкий арсенал лечебн в неделю в первые 2 нед, а затем вводят эластин ных мероприятий, частота Рубцовых сужен ческий буж № 24 также 2 раза в неделю, оставляя ний пищевода составляет 50Ч70 %.У60 % его в пищеводе на 10Ч20 мин. В последующем проводят бужирование 1 раз в месяц в течение больных клиническая симптоматика развин года.
вается в течение 1 мес, у 80 % Ч через 2 мес, у 99 % Ч через 8 мес после ожога Частым осложнением бужирования пищен (Widmer, Aeberhard, 1982).
вода является перфорация его стенки. Нен смотря на это, к раннему профилактичен Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и д иа н скому бужированию в настоящее время прин г но с т ик а. Диагноз рубцового сужения бегает большинство хирургов. Мы его прин пищевода ставят на основании данных меняем, начиная с 7-го дня, а в тяжелых анамнеза, рентгенологического исследован случаях Ч с 15-го дня.
ния и эзофагоскопии. Указание в анамнезе на проглатывание химического вещества, В последнее время при ожогах пищевода появление через некоторое время дисфагии послеожоговой непроходимости4 пищевода позволяют заподозрить образование руб- наиболее приемлема клинико-рентгенологи цового сужения пищевода. ческая классификация Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982), в которой отражен При рентгенологическом исследовании ны этиология и время развития непроходин определяют уровень расположения участка мости, а также протяженность, форма сужения, состояние пищевода выше места супрастенотического расширения, наличие препятствия, контуры суженного пищевода, осложнений.
наличие перистальтики и регургитации.
Большое значение для решения вопроса об По этой классификации непроходимость объеме хирургического вмешательства имен пищевода I степени Ч избирательная, лишь ет определение верхней и нижней границ при приеме некоторых видов пищи. Диаметр сужения пищевода.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 16 | Книги, научные публикации