Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 3 ] --пищевода в области сужения менее 1 Ч 1,5 см. Непроходимость II степени Ч комн Верхнюю границу определяют с помощью пенсированная. Пищевод проходим для зонда, введенного в пищевод до места сужен полужидкой и тщательно механически ния, с последующим введением бариевой обработанной пищи. Диаметр просвета 0,3Ч взвеси через зонд. Для определения нижней 0,5 см. Имеется небольшое расширение границы (при отсутствии полной непрохон пищевода над сужением. Непроходимость димости) применяют способ Неменова III степени Ч субкомпенсированная. Пищен (1930). Больному дают проглотить бусинку вод проходим для жидкостей и масла. Диан или дробинку с привязанной ниткой. Бусинн метр сужения менее 0,3 см. Определяется ку извлекают из гастростомы, привязывают супрастенотическое расширение пищевода.
к нитке зонд и проводят в пищевод ниже Густая бариевая взвесь задерживается на места сужения. В зонд вводят контрастное уровне сужения. Пищевод проходим для вещество и определяют нижнюю границу водорастворимых контрастных веществ.
сужения.
При непроходимости IV степени полностью При полной облитерации пищевода ввон нарушена проходимость пищевода, выражен дят зонд через тубус э.зофагоскопа, который но супрастенотическое сужение. Под дейн проводят через гастростому в кардиальную ствием противовоспалительного лечения и часть желудка и пищевод, или заполняют наложения гастростомы проходимость мон желудок и отрезок ниже сужения контрастн жет восстановиться. Пятая степень непрон ным веществом через гастростому (Л. Г. Ро ходимости Ч необратимая Ч характеризун зенфельд, 1962, и др.).
ется облитерацией пищевода.
Эзофагоскопия дает возможность опреден лить степень и форму сужения, характер Ко н с е р в а т и в н о м у л е ч е н и ю расширения пищевода над участком сужен Рубцовых сужений пищевода, в частности ния, характер расположения рубцов, гранин бужированию, до настоящего времени в шин цы неизмененной слизистой оболочки. рокой лечебной сети не уделяется должного внимания. В то же время в специализирон При эзофагоскопии стеноз виден как бледн ванных учреждениях подавляющее больн но окрашенное фиброзное кольцо с фиброзн шинство больных, даже с запущенным ной воронкой, если просвет находится в заболеванием, выздоравливают.
центре. Клапанный тип сужения пищевода выявляется в виде рубцового тяжа, занин Ле ч е н и е х р о н и ч е с к о г о п о с мающего часть просвета пищевода, трубчан л е о жо г о в о г о э з о фа г и т а. Эзофан тый Ч в виде постепенного фиброзного сун гит после глубокого ожога пищевода подн жения, затрудняющего прохождение эзон держивается долгое время в результате хрон фагоскопа. Ретроградная эзофагоскопия пон нического воспаления в зоне ожога, зволяет определить нижнюю границу сужен хронической травмы грубой пищей его сун ния пищевода, состояние постстенотическо- женной части и в результате скопления го отдела пищевода и кардии.
слизи и пищи в супрастенотическом участке пищевода.
Эзофагоманометрия Ч вспомогательный метод исследования, с помощью которого При лечении хронического эзофагита можно выявить сократительную функцию нужно сочетать местную противовоспалин мышечной оболочки пищевода, дифференцин тельную и общеукрепляющую терапию.
ровать эзофагоспазм и атонию.
Рекомендуются исключение грубой и Среди предложенных классификаций острой пищи, прием пищи небольшими пор циями. В то же время пища должна быть пройти бужом в стриктуру или возникает полноценной, богатой витамин-ами. Больной кровотечение, бужирование прекращают.
должен принимать пищу не позже чем за В тех случаях, когда первый буж прошел с 2 ч до сна. трудом, его оставляют в пищеводе на 2Ч3 ч;
Необходимо полоскание рта, глотки и прон если же буж прошел свободно, то вводят мывание пищевода раствором колларгола буж следующего диаметра.
0,12:200. При явлениях эзофагоспазма перед Метод бужирования без конца впервые едой назначают 2Ч5 % раствор новокаина, применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубен 0,1 % раствор атропина сульфата по 8 кан жом Ч Hacker в 1885 г.
пель 4Ч6 раз. После еды следует принин Способ заключается в следующем: предн мать щелочные растворы или теплый чай.
варительно накладывают гастростому. Че В качестве противовоспалительных и рез 4Ч5 нед больному дают проглотить тормозящих развитие грануляционной ткан дробинку на длинной крепкой шелковой ни средств применяют стероидные гормоны. нитке. Дробинка проходит через пищевод, Поз днее ( ле чебное ) бужи- желудок и тянет за собой нитку, которую извлекают через гастростому разными спон рование пищевода. Впервые метод собами: 1) желудок наполняют водой и дают бужирования с целью расширения суженнон ей быстро стечь через трубку свища;
при го участка пищевода применил Wallisner этом вместе с водой выходит и нитка;
в 1733 г. В наше время для бужирования используют пластмассовые гибкие рентге- 2) нитку захватывают тупым металлическим крючком или же наматывают на корнцанг ноконтрастные бужи. Для придания бужу вращательными движениями;
3) с помощью гибкости его помещают в горячую воду цистоскопа;
4) по способу Топровера дин на 10Ч15 мин.
намической петлей: через желудочный свищ Позднее лечебное бужирование следует вводят в желудок проволоку, оба конца применять только через 6 нед после ожога, которой остаются снаружи. Таким образом в так как при бужировании пищевода в более желудке создается петля-ловушка, в котон ранние сроки разрушаются грануляции и рую и попадает проведенная через пищевод молодая соединительная ткань. В этот пен нитка с дробинкой.
риод наиболее часто встречается перфоран ция пищевода. Cardona и Daly (1971) Стриктуры пищевода расширяют резинон указывают, что в случае применения стен выми дренажными трубками, которые прин роидной терапии пищевод наиболее податн вязывают к нитке и проталкивают через лив к растяжению на 4Ч6-й неделе после рубцово суженный пищевод или со стороны ожога.
рта, или со стороны гастростомы.
Различают следующие способы бужирон Бужирование без конца можно произвон вания пищевода: 1) вслепую через рот;
дить ежедневно или через день. В конце 2) под контролем эзофагоскопа;
3) без конн манипуляции один конец нитки закрепляют ца;
4) по нити;
5) по металлической струне- пластырем на шее, а второй Ч на животе.
проводнику. При длительном нахождении дренажной трубки может образоваться пролежень стенн Бужирование вслепую через рот произвон ки пищевода в результате нарушения дят при небольшом сужении пищевода.
кровоснабжения в области рубца.
Сначала бужирование выполняют под местн ным обезболиванием 3 % раствором дикаи- Бужирование по нити предложил Plum на. Буж смазывают вазелином или растин mer. Его применяют в тех случаях, когда тельным маслом. При сформировавшемся опасно проводить бужирование вслепую.
рубцоюм сужении следует ежедневно или Методика сводится к следующему. Больной каждье 2 дня вводить буж возрастающего глотает бусинку, к которой привязана нить размета до № 38Ч40. Затем бужируют длиной до 4 м. Plummer использовал пластн 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение массовый буж с бороздкой, по которой года.
скользит нить. Применяют также полые бун жи или полиэтиленовые трубки, которые Буяшрование с эзофагоскопией можно насаживают на нить.., проводить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксантами и управлян Бужирование. рентгеноконтрастными бун емым дыханием. При первом бужировании жами по металлической струне-проводнику.
вводят самый тонкий буж. Если не удается Б. В. Петровский и соавторы (1973) прово дят полые рентгеноконтрастные бужи по В тех случаях, когда свищи шейной части специально изготовленной струне-проводн пищевода и верхнего конца трансплантата нику с гибкой спиралью на конце под контрон находятся на расстоянии 6Ч7 см один от лем рентгена. Авторы осуществили бужи- другого, С. С. Юдин (1954) рекомендовал рование у 225 больных. производить окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, завертывать и сшивать над В последние годы получило широкое расн ними мобилизованные в их сторону края пространение форсированное бужирование кожи;
кожный дефект он устранял, сшивая пищевода. После проведения струны-напра боковые лоскуты. Различные варианты сон вителя ортоградно или ретроградно (через единения свищей на шее с помощью кожной гастростому), или капроновой нити, которую пластики представлены на рис. 25.
в натянутом положении можно использон вать как направитель, больному дают наркоз Пластика пищевода тонкой кишкой и расширяют пищевод бужами до № 28Ч30.
является одной из основных методик создан Для расширения пищевода бужами до ния искусственного пищевода. Тотальная № 38Ч40 выполняют 2Ч4 манипуляции с тонкокишечная пластика из-за опасности интервалами 5Ч6 дней, используя их для ишемических некрозов выполнима только у ликвидации обострения эзофагита (О. К. Ско- 40Ч45 % больных, а по данным некоторых белкин и соавт., 1974;
Г. Л. Ратнер, авторов,Ч у 60 % (Б. А. Петров, Г. Р. Хун Е. И. Белоконев, 1982). Метод высокоэффекн дадзе, 1952;
В. И. Филин, 1963;
М. И. Коло тивен, безопасен, дает возможность сокран мийченко, 1967;
В. И. Филин, В. И. Попов, тить сроки лечения. Заслуживает внимания 1973). Beck, Baronofsky (1960), Zinder, методика интубации рубцово суженного Hecker (1962) отмечают, что даже при вын пищевода силиконовой трубкой конструкции полнении всех технических приемов мобилин Г. К. Ткаченко. Автор применил ее при зации у 25Ч30 % больных тонкую кишку очень ригидных стриктурах, когда многон удается вывести только до середины кратное форсированнное бужирование не грудины.
оказывало необходимого эффекта. Максин Несмотря на то что А. А. Русанов с мальный срок нахождения трубки в пищен соавторами (1969), В. С. Рогачева (1968) и воде 2,5 мес. После извлечения трубки нан другие авторы получили отличные результан блюдалось резкое уменьшение ригидн ты после тонкокишечной эзофагопластики, ности стриктуры (Г. К- Ткаченко и соавт., большинство хирургов в настоящее время 1981).
применяют ее лишь в исключительных случаях.
Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Кожная пластика пищевода. Первые попытки восн Хотя идея создания искусственного пищен становления непрерывности пищевода были вода из тонкой кишки принадлежит Wull осуществлены с помощью кожного лоскута stein (1904), новый этап в пластической в наиболее доступной шейной его части. хирургии пищевода наступил лишь после В настоящее время кожную эзофагопласти- того, как Roux (1907) удалось создать ку практически не применяют. Ее использун пищевод из тонкой кишки. Изучая кровон ют при неудачной внутригрудной пластике снабжение тощей кишки, Roux обнаружил, в тех случаях, когда кишка не достает до что кишечные артерии образуют несколько нужного уровня пищевода на шее. А. Н. По- аркад, а от последних отходят прямые тонн котило (1930) предложил для соединения кие веточки к кишке без анастомоза. Он свищей пищевода и кишки выкраивать сделал вывод, что несколько (4Ч5) кишечн языкообразный кожный лоскут ниже нижнен ных сосудов можно свободно пересечь ниже го свища с включением последнего в этот сосудистой аркады и таким образом прон лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки извести значительную мобилизацию тощей эпителием внутрь и проводят через тоннель кишки.
до верхнего свища, где и соединяют с ним.
Этот способ автор с успехом применил у В 1907 г. Roux оперировал больного с Рубцовым 1 больного.
сужением пищевода. Из начального отдела тонкой кишки он создал трансплантат путем пересечения После образования свища шейной части 4Ч5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады пищевода и свища верхнего конца, выведенн с сохранением питания кишки за счет других ного под кожу трансплантата, используют кишечных стволов у отводящего участка. Под кожей груди Roux сделал тоннель, в него провел следующие методики кожных наставок.
Рис. 25. Соединение пищеводного и кишечн ного свищей с помощью кожной пластики по Юдину.
Этапы операции при близком (I, 2) и дальнем (3) расположении свищей до яремной вырезки мобилизованную кишку В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил впереди поперечной ободочной кишки;
отводящий операцию создания законченного антето конец мобилизованной кишки вшил в желудок.
ракального искусственного пищевода из Непрерывность тощей кишки была восстановлена тонкой кишки. Он изменил технику операции анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхн ний конец тощей кишки, лежащей под кожей, Ру, предложив выполнять ее в три этапа.
вставлен зонд для питания. Затем обнажена В первый этап мобилизуют кишку по Ру.
и пересечена шейная часть пищевода. Абораль Приводящий конец тощей кишки вшивают в ный конец его был ушит и погружен, а оральн отводящую часть мобилизованной кишки.
ный сшит с верхним концом мобилизованной кишки.
Мобилизованную кишку проводят через В дальнейшем в области анастомоза кишки с отверстие, сделанное в брыжейке поперечн пищеводом образовался свищ, закрыть который ной ободочной кишки и желудочно-ободоч Roux удалось л ишь через 5 лет с помощью лоскута ной связке. Под кожей создают тоннель до кожи (рис. 26).
Рис. 26. Варианты тонкокишечной эзофагопластики:
I Ч по Ру;
2 Ч по Герцену;
3 Ч по Юдину середины шеи и в него проводят мобилизон ным, который за 20 лет (1928Ч1948) выполн ванную кишку. Во второй этап выделяют нил 318 операций;
летальность составин и пересекают мобилизованную кишку. Ди- ла 9 %. К 1950 г. операция РуЧГерцен стальный конец образованного трансплантан наЧЮдина стала наиболее распростран та вшивают в желудок. В третий этап разн ненной.
резом на шее выделяют и пересекают пищен Методика операции Юдина заключается в вод, аборальный конец которого зашивают следующем.
наглухо и погружают, а оральный сшивают 1. Накладывают предварительную гастро с подведенной кишкой. стому из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого Применив способ РуЧГерцена, многие состояния.
хирурги не получили обнадеживающих рен 2. Мобилизуют петли тощей кишки, отн зультатов. Кишку или невозможно было ступя 8Ч10 см от позадиподжелудочной довести до нужного уровня, или наступало фасции путем дугообразного разреза брын частичное или полное нарушение ее кровон жейки на 1,5Ч2 см ниже сосудистой аркады.
снабжения. Трудность мобилизации достан Кишечные сосуды выделяют и перевязыван точно длинных отрезков тонкой кишки и ют изолированно, кишку пересекают частый их некроз побуждали разработать (рис. 28). Проксимальный конец кишки вшин другие, более безопасные методы пластики вают в бок трансплантата. Специальным кон пищевода. Так, в 1911 г. Lexer предложил пьевидным расширителем образуют тоннель комбинированный способ пластики пищевон под кожей груди до угла нижней челюсти, да, объединив способы Ру и Вулльштейна в который проводят мобилизованную петлю (рис. 27). Операцию Lexer начал в 1908 г. и тощей кишки, располагающуюся в больн закончил в 1910 г. При этом способе меньше риск омертвения кишки, реже случаи меди- шинстве случаев впереди поперечной обон дочной кишки.
астинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, исключается обран 3. Через 6Ч15 дней после первого этапа зование ретенционной кисты средостения.
операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом Недостатками операции являются ее длин (рис. 29). В тех случаях, когда невозможно тельность и многоэтапность. Как правило, вывести кишку на нужное расстояние для образуются свищи, которые требуют повторн непосредственного соединения с пищеводом, ных, подчас многочисленных оперативных на кишку и пищевод накладывают стомы вмешательств.
(на пищевод накладывают боковую стому).
^Большие успехи в тонкокишечной эзо В последующем с помощью кожи восстанав фагопластике были достигнуты С. С. Юдин Рис. 27. Варианты тонкокишечной ээофагопластики:
1 Ч по Лексеру;
2 Ч по Юдину: 3 Ч по Вулльштейну;
4 Ч по Еремееву Рис, 28. Мобилизация тонкой кишки:
1Ч4 Ч выделение и пересечение радиаоных сосудов тонкой кишки;
5 Ч радиарные -сосуды перен вязаны;
6 Ч формирование тонкокишечного трансплантата закончено Рис. 29. Наложение пищеводно-кишечного имуществом данного способа является то, ливают непрерывность искусственного пин что авторы благодаря добавочной мобилизан щевода, причем вначале включают в кожн ции кишки добились непосредственного ный тоннель и закрывают нижнюю стому, а соединения ее с пищеводом у большего потом Ч верхнюю. Если расстояние между числа больных (60 %), чем до применения свищами небольшое, операцию включения этой методики.
свищей в кожную трубку выполняют однон моментно. Jezioro и K.us (1957) при мобилизации Благодаря хорошо разработанной метон корня брыжейки пересекают затрудняющие дике операции в Институте скорой помощи мобилизацию подвздошно-ободочные сосун им. Н. В. Склифосовского непосредственное ды, что позволяет не смещать илеоцекаль соединение пищевода с кишкой выполнено ный отдел кишечника.
у 43,5 % больных. У остальных больных С. С. Юдин (1954) предложил для увелин удалось закончить пластику с кожной надн чения длины брыжейки отдельно обрабатын ставкой.
вать сосуды, листки брюшины и жировую Для удлинения тонкокишечного трансн клетчатку. При натяжении между оральным плантата предложен ряд приемов. Van Рго- концом трансплантата и пищеводом можно haska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы- воспользоваться приемом, разработанным шечный слой верхней части трансплантата, 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор оставляя лишь слизистую оболочку, что ден установила, что при циркулярном рассечен лало верхнюю часть трансплантата более нии серозной оболочки кишка удлиняется растяжимой. Однако такой прием приводил почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фиксин к ухудшению кровоснабжения остающейся ровал корень брыжейки к апоневрозу по слизистой оболочки и рубцеванию шейного белой линии живота и расправлял оральный анастомоза. конец трансплантата путем пересечения 2Ч 3 прямых сосудов и первичной аркады. Это В 1950 г. Г. А. Петров и Г. Р. Хундадзе увеличивало длину выкраиваемой кишки на предложили новый способ мобилизации тонн 8Ч10 см. Но даже при смещении корня кой кишки для создания искусственного брыжейки тонкую кишку не всегда удается пищевода: разрезом париетальной брюшины вывести до угла нижней челюсти (Ю. Т. Ко в области слепой кишки корень брыжейки моровский, 1953;
Б. А. Петров, А. П. Сытник, вместе со всеми петлями кишечника смещан 1962, 1972;
И. М. Бородин, 1967).
ют кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет удлинить брыжейку М. И. Коломийченко (1967) предложил мобилизованной кишки на 8Ч10 см. Нен использовать интервал между первой и втон достатком этой методики является оставлен рой операцией (если из-за риска расстройн ние задней части брюшной стенки непокрын ства кровообращения трансплантат нельзя той брюшиной. Это, безусловно, ведет к довести до нужного уровня) для массажа образованию спаек, а также сопровождаетн антеторакально перемещенной кишки. Для ся болью в послеоперационный период, улучшения кровоснабжения тонкокишечнон которая держится в течение 3Ч4 сут. Прен го трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921) разработал на трупах методику сосудистого 1961;
Г. М. Мусагалиев, 1963;
Э. Л. Фрай анастомоза между брыжеечной артерией фельд, 1966).
мобилизованной кишки и внутренней грудн Кишечную пластику шейной части пищен ной артерией или одной из шейных артерий.
вода трансплантатами на длинной сосудин Longmire (1946) впервые выполнил эту стой ножке разработали и успешно выполн операцию в клинике.
нили В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г.
При этом используют участок подвздошной П. И. Андросов (1952) с помощью кишки с сосудистой ножкой из средней аппарата для сшивания сосудов также нан кладывал анастомоз между вторым радиар- ободочной артерии и вены, мобилизуют илеоцекальный угол и терминальный отдел ным стволом мобилизованной кишки и пран подвздошной кишки. Перевязывают и перен вой желудочно-сальниковой артерией секают правую ободочную артерию и вену.
(рис. 30). У 15 больных достигнуто хорошее Авторы чаще выполняли сегментарную кровоснабжение мобилизованной кишки.
пластику шейной части пищевода в два В 1951 г. А. А. Шалимов предложил этапа. Кишечный трансплантат проводят способ предварительной тренировки сосун через предгрудинный подкожный тоннель на дистой сети трансплантата. Он предварин шею до угла нижней челюсти;
верхний конец тельно перевязывал радиарные сосуды тон трансплантата вшивают в глотку. Нижний щей кишки, намеченной для мобилизации, конец кишечного трансплантата соединяют а через 3 мес пересекал их между ранее с культей шейной части пищевода анастон наложенными лигатурами и выполнял эзо мозом по типу конец в конец. Избыточную фагопластику. К 1962 г. автор выполнил часть кишечного трансплантата удаляют 22 операции. Предварительную тренировку через 12Ч15 дней.
кишки применяли Shumacker, Battersby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных Оригинальную методику внутригрудинной (1962) и другие авторы. Предварительной эзофагопластики тонкокишечным транспланн тренировкой достигается увеличение калибн татом на двух сосудистых ножках разрабон ра питающей артерии краевого сосуда тали Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков трансплантата (А. А. Шалимов, 1954;
(1962), а впервые успешно осуществили в И. М. Стельмашонок, В. Я- Бондалевич, клинике Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков в 1963 г. Отступя 20Ч25 см от двенадцатин перстной кишки, намечают участок длиной 8Ч12 см, подлежащий перемещению В грудную клетку. В питающую ножку входят 2-я и 7-я кишечные артерии. Перевязывают и пересекают 3Ч6 сосудов. Резецируют участки тощей кишки дистальнее и прокси мальнее трансплантата.
Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода при раке после резекции средней трети грудной части и при рубцо вой стриктуре, выполнив шунтирование пищевода.
Дальнейшее совершенствование сегменн тарной эзофагопластики шло по пути исн пользования свободной трансплантации кишечника. При такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после ре васкуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими артерией и веной вшивают отрезок кишки между участком резецирон ванного пищевода или в обход стриктуры.
Впервые использовали участок кишки для Рис. 30. Тонкокишечная эзофагопластика свободной пересадки Seidenberg и соавторы с анастомозом внутренней грудной артерии (1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) и радиарной артерии трансплантата производили свободную пересадку кишечника и желудка. Beck и Carrell (1905) испольн при реконструктивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шейной частью зовали большую кривизну желудка.
пищевода в тех случаях, когда при первой операн В 1911 г. Hirsch предложил выкраивать длинн ции трансплантат был выведен недостаточно ный прямоугольный лоскут из передней стенки высоко.
желудка, формировать трубку и выводить ее под кожу передней стенки грудной клетки, чтобы в Частые ишемические некрозы в большинн последующем соединить желудочную трубку с пищеводом посредством кожной надставки. Тан стве случаев связаны с большой протяженн ким образом Hirsch оперировал 6 больных, но ностью мобилизованной тонкой кишки. Для ни у одного ему не удалось довести операцию повышения ее жизнеспособности можно до конца.
применить два способа: уменьшить размеры Операция Гирша не получила распространен трансплантата или обеспечить его дополн ния, поскольку при этом способе создается коротн кая желудочная трубка с недостаточным кровон нительным источником кровоснабжения за снабжением.
счет наложения сосудистых анастомозов.
В 1912 г. независимо друг от друга Я- О. Галь Последний способ распространения не пон перн и A. Jianu предложили создавать искусн лучил. Мобилизованная тонкая кишка в нен ственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питанин сколько раз превосходит длину питающей ее ем за счет левой желудочно-сальниковой артерии.
сосудистой ножки и в связи с этим образун Желудочную трубку выводили под кожу передн ет множество изгибов (петель). Это позвон ней стенки грудной клетки и затем, как правило, ляет осуществлять сегментарную резекцию соединяли посредством кожной надставки с пищен водом, так как довести желудочную трубку до кишки, которая заключается в удалении пищевода не удавалось. Впервые осуществить избыточных петель без уменьшения длины прямое соединение желудочной трубки с пищен сосудистой ножки.
водом удалось Lotheissen (1922).
Следует заметить, что операция Гальперна Ч Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал Жиану не всегда выполнима, так как желудок резецировать нижнюю треть или даже полон при Рубцовых сужениях пищевода часто бывает вину тонкокишечного трансплантата, что также рубцово суженным и это препятствует улучшает кровоснабжение остающейся часн созданию желудочной трубки достаточной длины.
Для увеличения длины и улучшения кровоснабжен ти трансплантата.
ния желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Е. И. Кухаренко (1970) разработал в Magruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая эксперименте, а А. А. Шалимов (1970) вын селезеночную артерию в воротах селезенки.
полнил в клинике тотальную тонкокишечн В последующем эзофагопластика желудочной ную эзофагопластику с резекцией нескольн трубкой из большой кривизны получила распрон странение благодаря работам Gavriliu.
ких сегментов трансплантата.
В 1951 г. Gavriliu предложил методику вын Данные литературы свидетельствуют о краивания желудочной трубки для пластики том, что с уменьшением массы питаемого пищевода. Операция заключается в следующем.
Рассекают листок париетальной брюшины слева и органа при сохранении источника кровон сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную снабжения жизнеспособность его повышаетн железу мобилизуют до уровня аорты и отводят ся. При стриктурах пищевода на огранин кпереди. Рассекают передний листок желудочно ченном протяжении ряд хирургов считают селезеночной связки и у ворот селезенки перен вязывают сосуды, стараясь не повредить желудочн целесообразной сегментарную эзофагоплан ных ветвей селезеночной артерии. Удаляют стику. При такой методике сохраняется селезенку, но желудочно-поджелудочную связку лишь проксимальная часть мобилизованной при этом сохраняют. Большой сальник отделяют кишки, достаточная для пластики в обход от желудка, сохраняя желудочно-сальниковые артерии. Затем с помощью специальных зажимов стриктуры или для вставки между концами или сшивающих аппаратов из большой кривизн резецированного пищевода. Неиспользованн ны выкраивают трубку диаметром 2Ч2,5 см, стан ную дистальную часть трансплантата резен раясь не повредить ветви левой желудочно-сальн цируют, тщательно сохраняя первичные никовой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно сосудистые аркады. Выкроенный таким или внутриплеврально на шею, где ее соединяют образом небольшой сегмент кишки, как с пищеводом. В тех случаях, когда длина желун правило, получает адекватное кровоснабжен дочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплантат препилорический отдел ние.
желудка, привратник и начальный отдел Эзофагопластика желудком (рис. 31).
двенадцатиперстной кишки. Непрерывность Первым шагом в осуществлении пластики пищеварительного тракта восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза.
пищевода желудком была трубчатая гастро стомия, разработанная Depage (1901), котон В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разрабон рый создавал трубку из передней стенки тал методику выделения трансплантата из боль Рис. 31. Варианты пластики пищевода желудком:
I Ч по Папа;
2 Ч по Gavritiu;
3 Ч по Fink;
4 Ч по Rulkowski шой кривизны желудка с изонеристальтическим артерий и левой желудочно-сальниковой артерии.
расположением желудочной трубки. Основание ее В связи с этим А. А. Шалимов (1961) рекоменн располагают у антральной части желудка. Кровон довал сохранять короткие желудочные артерии снабжение желудочной трубки при этом осущестн и левую желудочно-сальниковую артерию, перен вляется за счет правой желудочно-сальниковой вязывая селезеночную артерию в воротах артерии. В клинике эта методика была впервые селезенки.
успешно применена Lortat-Jacob (1949), который Ogilvie (1938) и Mes (1948) предложили для указывал на недостаточное кровоснабжение верхн создания изоперистальтической трубки из больн него конца созданной таким образом трубки шой кривизны включать в трансплантат и дно вследствие пересечения коротких желудочных желудка. При этом линия отсечения идет па раллельно большой кривизне, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной таким образом трубки длина ее увеличивается.
Для улучшения кровоснабжения верхнего отден ла трансплантата из большой кривизны желудка Nakayama (1962) накладывал дополнительный сосудистый анастомоз между культей селезеночн ной артерии и одной из артерий шеи.
Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г.
Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антиперистальтически желудок.
Н. Н. Ковальский успешно выполнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панченков применил аналогичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Королевой, 1961).
В 1920 г. Kirschner использовал для пластики пищевода желудок, расположенный изопери гтальтически. При этом способе желудок мобилин зуют с сохранением правой желудочной и желу дочно-сальниковой артерий, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю стенку грудной клетки. Культю пищевода соединяют с выклюн ченной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, аборальный его конец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предложил выполнять эту операцию одномоментн но двумя бригадами хирургов. Он оперировал 2 больных, одна операция закончилась успешно.
Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюно анастомоза и удлинить трансплантат, он сформин ровал из малой кривизны желудочную трубку небольших размеров и соединил ее с двенадцатин перстной кишкой. Остальная часть желудка была мобилизована, проведена подкожно на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз (рис. 32).
В последующем этот принцип удлинения желун дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардиальной части желудка) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).
Применительно к эзофагопластике нужно учитывать, что у некоторых больных желун док можно поднять до уровня мочки уха, а у большинства его с трудом можно довести Рис 32. Варианты пластики пищевода жен лудком:
до яремной вырезки грудины. Так, В. И. Фин I Ч по Бакулеву;
2 Ч по Киршнеру лин (1965), исследовавший 25 трупов, тольн ко в 10 случаях свободно довел целый желун док после мобилизации до уровня нижнего Наряду с недостаточной длиной желудка края гортани, в 15 случаях его удалось трудности эзофагопластики нередко связан довести лишь до яремной вырезки грудины ны с вариабельностью его кровоснабжения.
или ниже.
При отсутствии или недостаточной выран женности внеорганных анастомозов между При тотальной эзофагопластике для налон правыми и левыми сосудами желудка при жения анастомоза с глоткой длина трансн мобилизации его нарушается кровоснабжен плантата должна быть больше расстояния ние проксимального отдела желудка и осон от мечевидного отростка до угла нижней бенно дна, используемого для наложения челюсти, которое у взрослых равно 35Ч 40 см (Н. И. Еремеев, 1951;
И. С. Мгало- анастомоза с пищеводом.
блишвили, 1960).
В зависимости от уровня сужения, состоя ния желудка, его сосудов и аркад мы часть желудка в конце операции располаган применяем следующие операции. При локан ется в заднем средостении. В парамедиа лизации сужения в нижней трети грудной стинальное пространство она выступает части пищевода резецируем суженный учасн лишь частично и поэтому (в отличие от ток пищевода и дно желудка с наложением других способов) не нарушает респираторн пищеводно-желудочного анастомоза в левой ной функции легких.
плевральной полости. При сужении в средн Расположение желудочной трубки в ней трети пищевода производим одномон заднем средостении Ч ложе резецированн ментную пластику желудком по Льюису. ного пищевода Ч предотвращает травму сон Эта операция выполнима в тех случаях, судистой аркады желудка вследствие дыхан когда сосудистые аркады желудка хорошо тельных экскурсий легкого. Благодаря расн развиты и нет перерыва между правой и сечению правой ножки диафрагмы путь левой желудочно-сальниковыми артериями. прохождения желудочной трубки из брюшн При отсутствии хороших сосудистых ной полости до культи пищевода в ложе анастомозов выполняем резекцию дна резецированного пищевода является самым желудка с последующей пластикой. коротким по сравнению с другими. Перен мещению желудка в плевральную полость Внутригрудная пластика пищевода жен и наложению супрааортального пищеводно лудком. Резекция средней трети грудной желудочного анастомоза способствует мобин Х части пищевода по поводу рубцового сужен лизация двенадцатиперстной кишки с ния с последующей пластикой ее желудком обязательным освобождением ее нисходян является большой по объему и технически щего колена, включая нижнюю кривизну.
сложной операцией. До настоящего времени Широкая мобилизация двенадцатиперстной отмечается высокая летальность, связанная кишки способствует тому, что привратник с возникновением в послеоперационный период недостаточности швов пищеводно- с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы значительно поднин желудочного анастомоза. Причиной нен мается вверх до уровня пересеченной пран достаточности швов анастомоза большинн вой ножки диафрагмы, а иногда и выше.
ство авторов считают нарушение кровон обращения в сопоставляемых после резекн Операция выполняется без нарушения ции органах, вплоть до их некроза.
целости диафрагмы. Сохранение функции Мы применяем усовершенствованную диафрагмы имеет большое значение для А. А. Шалимовым (1963) одномоментную последующего восстановления функцион резекцию средней трети грудной части пищен нальной способности легких.
вода при рубцовом изменении вместе с кар- Методика операции. Разрезом от мечен диальиой частью и дном желудка с пон видного отростка до пупка по средней лин следующей пластикой пищевода остальной нии послойно вскрывают брюшную полость.
частью желудка, расположенной в заднем Желудок мобилизуют по большой кривизне средостении, на месте удаленного пищевода.
рассечением желудочно-ободочной связки, отступя 3Ч4 см от стенки желудка, с сохран Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев нением сосудистой аркады правой желудоч (1959) производят резекцию пищевода с но-сальниковой артерии. Затем рассекают участком дна и кардиалыюй частью желудн желудочно-селезеночную связку, левую ка и перемещают оставшийся желудок в треугольную связку печени и выделяют дно левую (Е. Л. Березов) или правую (Б. А. Кон желудка. Рассекают малый сальник с сохран ролев) плевральную полость. А. А. Шалимов нением правой желудочной артерии и сосун вместе со средней третью грудной части пищевода в одном блоке удаляет кардиаль- дистой аркады по малой кривизне желудка.
Затем рассекают желудочно-поджелудоч ную часть и дно желудка как наиболее ную связку, и ствол левой желудочной подверженные расстройству кровообращен артерии пересекают как можно ближе к ния. Линия отсечения желудка проходит месту отхождения от чревной артерии.
на 5 см выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальнико Рассекают пищеводно-диафрагмальную вой артерии.
связку и брюшину над пищеводом. Мобили При выполнении этого этапа операции мы зуют кардиальную часть желудка и брюшн пользуемся аппаратом УКЛ-60. Перемещан ную часть пищевода. Оба блуждающих емая вначале в правую плевральную полость нерва пересекают, отсепаровывают и пере секают правую ножку диафрагмы. Двен не обеспечивают адекватного кровоснабжен надцатиперстную кишку мобилизуют путем ния проксимального отдела желудка и рассечения брюшины латерально от нее с области пищеводно-желудочного анастомон обязательным освобождением нисходящего за. Поэтому при эзофагопластике желудком ее колена и нижней кривизны. На этом и малейшем сомнении в жизнеспособности брюшной этап операции заканчивают. дна его целесообразно, наряду с резекцией Брюшную рану зашивают послойно. пищевода, шире резецировать и дно жен лудка.
Из переднебокового доступа справа в четвертом межреберье послойно вскрывают Создание искусственного пищевода из плевральную полость. Широко рассекают ободочной кишки. Достаточная длина, хорон медиастинальную плевру, пересекают нен шее кровоснабжение, возможность получить парную вену. Пораженную среднюю треть прямой, без лишних петель трансплантат грудной части пищевода выделяют до без существенных функциональных нарушен диафрагмы. Через пищеводное отверстие ний Ч вот основные факторы, которые спон диафрагмы в плевральную полость выводят собствовали широкому распространению мобилизованный желудок. Пищевод пересен толстокишечной эзофагопластики.
кают над стриктурой. С помощью аппарата Особенности строения и васкуляризации УКЛ-60 кардиальную часть и дно желудка ободочной кишки. Общая длина ободочной прошивают по намеченной линии, которая кишки у взрослого человека не превышает на 5 см выше последней сосудистой ветви, 1,5Ч2 м. Для формирования искусственного отходящей от правой желудочно-сальнико пищевода обычно используют участок вой артерии. Мобилизованный отдел пищен кишки длиной 40Ч60 см (И. С. Мгало вода удаляют одним блоком с кардиальной блишвили, 1961).
частью и дном желудка. Линию танталово Кровоснабжение правой половины обон го шва погружают узловыми серозно-мы дочной кишки осуществляется из ветвей шечными швами, начиная от малой кривизн верхней брыжеечной артерии. Самая крупн ны желудка и не доходя 4,5 см до большой ная из них Ч подвздошно-ободочная артен кривизны. Оставленный непогруженным рия отходит на расстоянии около 7 см от участок танталового шва вблизи большой устья верхней брыжеечной артерии, имеет кривизны желудка используют для наложен длину 15Ч20 см, направлена к илеоцекаль ния анастомоза с культей пищевода.
ному отделу кишечника;
ее диаметр 3Ч Между оставшейся после резекции частью 3,5 мм. Она делится на 3Ч6 ветвей: подн желудка, сформированной в виде трубки, и вздошную, ободочную, переднюю и заднюю оральной культей пищевода свободно нан артерии слепой кишки, артерию червеобразн кладывают супрааортальный пищеводно ного отростка и непостоянную добавочную желудочный анастомоз двухрядными узлон ободочную артерию.
выми шелковыми швами с завязыванием Подвздошно-ободочная артерия является узлов первого ряда швов внутрь просвета главным источником кровоснабжения илео сопоставляемых органов. После этого цекальной области. Ободочная ветвь отхон желудок помещают в заднее средостение, дит от основного ствола высоко, и к проксин в ложе удаленного пищевода, и в таком мальным отделам кишки от нее направляютн положении его стенку подшивают узловыми ся 1Ч4 сосуда, которые отходят послен швами к краям медиастинальной плевры довательно один от другого. Правая на всем протяжении от области анастомоза ободочная артерия отходит на расстоянии до отверстия диафрагмы.
2Ч9 см от устья верхней брыжеечной арн терии и имеет длину от 8 до 20 см. Она часто Эзофагопластика желудком с наложением имеет общий ствол со средней ободочной внутриплеврального сосудистого анастон или подвздошно-ободочной артерией.
мозаЧ технически сложная операция. Она связана с наложением анастомоза между Диаметр средней ободочной артерии окон сосудами, имеющими разный диаметр.
ло 2,5Ч3 мм (П. А. Куприянов, 1924;
В связи с этим не исключена возможность А. А. Травин, 1958;
В. И. Филин, 1963).
их тромбирования и нарушения кровоснабн Эта артерия отходит от верхней брыжеечной жения стенки дна желудка (что и имело у нижнего края поджелудочной железы на место у 1 наблюдаемой нами больной), так расстоянии 1Ч5 см от устья верхней брын как в создавшихся условиях правые сосуды жеечной артерии, имеет длину 7Ч17 см.
В месте деления средней ободочной артен ки и может вызвать некроз кишки на огран рии на правую и левую ветви имеется ниченном участке (И. Л. Иоффе, 1935;
несколько аркад. При мобилизации трансн А. М. Ганичкин, 1962).
плантата для эзофагопластики из правой Большое значение для жизнеспособности или левой половины ободочной кишки эти трансплантата имеет состояние венозного аркады являются источниками дополнительн оттока. Нарушения кровотока в венах ного кровоснабжения трансплантата.
могут привести к тромбозу и инфаркту Кровоснабжение терминального отдела ободочной кишки.
подвздошной кишки осуществляется в Венозная система поперечной ободочной основном из подвздошно-ободочной артен кишки довольно проста: вены следуют строн рии. При формировании искусственного го вдоль артерий.
пищевода из правой половины ободочной Подвздошно-ободочная вена часто нахон кишки с включением илеоцекального угла, дится на некотором расстоянии (справа и по мнению И. Л. Иоффе (1939), необходимо сверху) от артерии и доходит до верхней удалять 20Ч25 см подвздошной кишки.
части верхней брыжеечной вены. Имеется еще другая тонкая вена, которая располан Кровоснабжение левой половины обон гается почти рядом с артерией. Правая дочной кишки осуществляется из нижней ободочная вена чаще имеет два ствола, брыжеечной артерии. Ее верхняя ветвь, которые нужно сохранить при пластике.
левая ободочная артерия, имеет диаметр около 2Ч3 мм. Она направлена чаще всего Средняя ободочная вена постоянна и сун к левому изгибу ободочной кишки, реже Ч ществует даже тогда, когда отсутствует к левой трети поперечной ободочной кишки.
одноименная артерия. Средняя добавочная Сигмовидные артерии (чаще 2Ч3 ствола) вена также часто существует тогда, когда питают сигмовидную ободочную кишку, а нет одноименной артерии. Средняя ободочн верхняя геморроидальная артерия Ч верхн ная вена строго следует вдоль одноименной ние отделы прямой кишки.
артерии и впадает в брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной железы.
Характерная особенность сосудистой архитектоники ободочной кишки состоит в Количество вен, как правило, превышает том, что ее длина лишь не намного превын количество артерий. В то же время следует шает общую длину краевого сосуда. отметить, что венозный отток при пластике Трансплантат имеет вид прямой кишечной ободочной кишкой достаточно надежен трубки, так как размеры мобилизуемой независимо от избранного способа при услон кишки и ее сосудистой аркады почти вии, что не повреждена вена сосудистой одинаковы. Первичные аркады расположен ножки и окаймляющая аркада. Нужно ны на небольшом расстоянии от брыжеечн обязательно следить за тем, чтобы венозн ного края толстой кишки, дугообразова- ный отток не был стеснен.
ние скудное, аркады второго порядка наблюн При формировании искусственного пищен даются нередко, прямые сосуды короткие.
вода необходимо учитывать особенности Наиболее крупные прямые сосуды зален строения артериальной и венозной систем гают в области слепой и сигмовидной в каждом конкретном случае, так как ободочной кишок, менее крупные Ч в обн жизнеспособность трансплантата целиком ласти восходящей и нисходящей ободочных зависит от индивидуальных особенностей кишок, особенно в левом изгибе. Продолн сосудов брыжейки.
жением прямых сосудов являются интраму- В настоящее время для создания ральные сосуды, которые бывают двух вин искусственного пищевода используют как дов Ч длинные и короткие. При перевязке правую, так и левую половину ободочной 4Ч5 смежных сосудов проявляются врен кишки в различных модификациях. Прин менные клинические признаки нарушения меняемые методики перечислены ниже.
питания стенки, а при перевязке 6Ч9 прян Пластика левой мых сосудов наступает некроз кишки Пластика половиной обон правой половиной (А. П. Амелина, 1961).
дочной кишки ободочной кишки В жировых подвесках ободочной кишки Поперечной ободочной киш- Поперечной обо прямые сосуды образуют петли, поэтому пон кой в изоперистальтическом дочной кишкой в вреждение жирового подвеска ведет к положении (Kelling, 1911) антиперисталь нарушению кровоснабжения кишечной стенн Поперечной, восходящей обо- тическом поло жении (Vuillet, ной надставкой осуществили Marwedel (1913), дочными и слепой кишками 1911) Hacker (1914), Л. А. Стуккей (1917), Lundblad в изоперистальтическом полон жении (Roith, 1923) Поперечной, нин (1921) и другие.
Поперечной, восходящей обон сходящей обон Roith в 1924 г. описал выполненную им дочными, слепой кишками и дочными кишн в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за частью подвздошной кишки ками в антипен счет правой половины ободочной кишки. При (Laf argue, 1951) ристальтичесн этом подвздошную кишку отсекают у слепой Поперечной ободочной частью ком положении кишки и культю ее ушивают наглухо. Поперечн восходящей ободочной и нин (Orsoni, Toupet, ную ободочную кишку пересекают справа от сходящей ободочной кишок 1950) средней линии. Питание мобилизованной кишки в изоперистальтическом полон осуществляется за счет средней ободочной Поперечной, нин жении (Montenegro, Cutait, артерии. Дистальный конец толстокишечного сходящей обон 1952;
А. А. Шалимов, 1956) трансплантата соединяют с желудком, слепую дочными кишкан Восходящей и поперечной кишку проводят подкожно на шею и соединяют ми и частью сигн ободочными кишками без с пищеводом. Операция была выполнена однон мовидной обон илеоцекального угла (П. И. Анн моментно.
дочной кишки в дросов, 1957) изоперистальтин Толстокишечную пластику начали применять не ческом положен Поперечной, восходящей обон только как первичную операцию, но и для замен нии (В. Попов, дочными и слепой кишками в ны тонкокишечного трансплантата в случаях 1960;
И. М. Матя антиперистальтическом полон возникновения в нем пептической язвы (Fried шин, 1964;
Chris жении (Scanlon, 1958;
Jezio- lander, 1925). К 1935 г. были опубликованы tophe, 1951) ro, 1961) сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике Затем в течение 15 лет о ней в литературе не Илеоцекопластика (Jezioro, было упоминаний, и лишь в 50-х годах после 1958;
Dor, 1963) сообщения Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой половиной Первую попытку осуществить толстокишечную толстой кишки в антиперистальтическом полон эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling жении эта операция вновь получила распростран у больной, страдающей непроходимостью пищен нение. Довольно широко ее применяют и в вода вследствие злокачественной опухоли. В связи настоящее время.
с неблагоприятными условиями мобилизации тонн В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили кой кишки Kelling использовал для пластики удлинять трансплантат из правой половины поперечную ободочную кишку. Для этого он перен ободочной кишки участком подвздошной кишки сек поперечную ободочную кишку у левого и с питанием трансплантата за счет средней обон правого изгибов, проксимальный конец трансн дочной артерии (рис. 33). Мобилизованную кишку плантата зашил наглухо, а дистальный анасто проводили в изоперистальтическом положении мозировал с передней стенкой желудка на уровне подкожно на шею, где ее анастомозировали с его дна. Непрерывность ободочной кишки была пищеводом. Дистальный конец трансплантата восстановлена анастомозом по типу конец в конец.
соединяли с желудком. В СССР эту операцию Проксимальный конец мобилизованной поперечн первыми начали применять Б. А. Петров и ной ободочной кишки перемещен под кожу передн П. И. Андросов.
ней стенки грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание Техника операции. Положение больного больной осуществляли с помощью гастростомы на спине, с подложенным под нее валиком.
по Кадеру. Через 25 дней сформирован пищен водный свищ на шее и оба свища соединены с Брюшную полость вскрывают срединным помощью кожной трубки. В послеоперационный разрезом, начинающимся на 1,5Ч1 см выше период на месте кожно-пищеводного анастомоза мечевидного отростка, и обходят пупок возникли свищи. Закрыть их окончательно не справа и ниже его еще на 6Ч8 см. После удалось, так как больная умерла при явлениях раковой кахексии. Операция стала прототипом ревизии брюшной полости осматривают все изоперистальтической толстокишечной эзофаго отделы ободочной кишки, предварительно пластики.
определяют пригодность правой половины Спустя 2 мес после опубликования Kelling ободочной кишки для замещения пищевода своего наблюдения Vuillet сообщил о результан и приступают к ее мобилизации.
тах выполненных им на трупах исследований Рассекают париетальную брюшину под возможности использования ободочной кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал слепой кишкой и по наружному краю ободочную кишку на уровне правого и левого восходящей ободочной кишки. Тупо отделян изгибов, мобилизовал на сосудистой ножке левую ют кишку от забрюшинной клетчатки, вын половину трансплантата, в результате чего общая водят в рану. Кишки в области правого длина трансплантата достигала 32Ч40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантан изгиба ободочной кишки оттягивают кнутри, та вшивал в переднюю стенку желудка, а а забрюшинную клетчатку расслаивают селезеночный проводил на переднюю поверхность тупым и острым путем до места отхождения грудной клетки до уровня шеи, то есть располан гал трансплантат в антиперистальтическом полон основных сосудов толстой кишки от верхней жении. Толстокишечную эзофагопластику с кожн брыжеечной артерии. Затем отсекают боль слепой кишки за счет подвздошно-ободоч ной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной ободочной кишок и частично из нисходящей ободочной кишки с питанием трансплантата за счет левой ободочной артерии.
В связи с тем, что после выделения трансплантата нельзя менять методику операции, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зан жимом сосуды, которые подлежат перен сечению.
Ободочная кишка реагирует на ишемию не такой бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульн сация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. При отсутствии такой Рис. 33. Схема образования трансплантата пульсации зажимы на сосудах следует для толстокишечной эзофагопластики по держать в течение 10Ч15 мин и следить за Lafargue состоянием трансплантата. Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, шой сальник от поперечной ободочной кишн кишка становится серо-бурой, дряблой при ки, начиная с бессосудистой части. В обн нормальном артериальном давлении, то эту ласти правого изгиба ободочной кишки кишку нельзя использовать в качестве пересекают правую диафрагмально-ободоч трансплантата.
ную связку. Перед выкраиванием трансн плантата нужно изучить особенности строен Иногда в отдаленной от питающего сосуда ния основных сосудов Ч подвздошно- части кишки пульсация мелких сосудов, ободочной, правой ободочной и средней может быть и не выражена, но цвет и ободочной артерий и вен, связей между тонус кишки сохранены, что свидетельствун ними и особенно выраженность краевого ет о сохранении питания трансплантата.
сосуда. Измеряют длину подлежащего Пульсация может исчезать и в результате мобилизации трансплантата и сравнивают с спазма сосудов, который устраняют путем расстоянием от верхнего края брыжейки согревания кишки салфеткой, смоченной поперечной ободочной кишки до угла нижн теплым изотоническим раствором натрия ней челюсти при предгрудинном и загру- хлорида.
динном расположении трансплантата и до Цианотичный оттенок кишки, расширение ключицы Ч при внутриплевральном его расн венозных сосудов, появление венозного крон положении. Нередко удается использовать вотечения из мелких ветвей являются прин для тотальной эзофагопластики только знаками недостаточности кровоснабжения.
правую половину ободочной кишки с питан Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль (1969) нием трансплантата за счет средней применили термометрию трансплантата для ободочной артерии даже без включения оценки его жизнеспособности. По их данным,, сегмента подвздошной кишки. Однако при снижении температуры дистального наиболее часто при тотальной эзофагоплас отдела мобилизованного сегмента ободочн тике, когда расстояние от угла нижней ной кишки на 3 С по сравнению с темперан челюсти больше длины мобилизованной турой нормальной кишки возможно омертвен правой половины ободочной кишки с питан ние трансплантата. С этой же целью исн нием за счет средней ободочной артерий, пользуют трансиллюминацию сосудов, приходится или дополнительно мобилизон флоуметрию, дооперационную и операционн вать терминальную часть подвздошной кишн ную ангиографию.
ки, если дуга Риолана не развита и питание При пластике правой половиной ободочн за счет левой ободочной артерии опасно, ной кишки с питанием трансплантата за или, чаще всего, при выраженной дуге счет средней ободочной артерии перевязыван Риолана можно оставить кровоснабжение ют и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2Ч3 см проксимальнее ветвлен разрез в ободочной кишке, считая, что при ния этого сосуда, а затем брыжейку рассекан этом не повреждаются циркулярные мышечн ют до средней ободочной артерии. Для ные волокна, играющие роль сфинктера в питания трансплантата оставляют лишь момент перистальтики кишки.
краевой сосуд, являющийся анастомозом В последующем трансплантат из правой подвздошно-ободочной артерии со средней половины ободочной кишки проводят за ободочной артерией. Подвздошную кишку грудинным или иным описанным ниже путем пересекают у слепой кишки (обычно с пон и в изоперистальтическом положении соедин мощью аппарата УКЛ-40);
дистальный кон няют с пищеводом. В трансплантат вклюн нец ее инвагинируют. Производят аппендэк чают илеоцекальный угол, что имеет полон томию. Затем пересекают поперечную обон жительное и отрицательное значение.
дочную кишку на уровне ветвления средней Положительным является наличие илеон Ободочной артерии в бессосудистом участке цекального клапана вблизи пищеводно с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальн кишечного анастомоза, что препятствует ный конец пересеченной поперечной ободочн поступлению пищи и воздуха обратно в ной кишки дополнительно накладывают полость рта (Б. А. Петров, 1967). Отрицан кисетный шелковый шов или отдельные тельным следует считать то, что включение серозно-мышечные шелковые швы.
в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его В малом сальнике делают отверстие и некроза. Кроме того, илеоцекальный угол через него позади желудка проводят мобин играет важную роль в пищеварении.
лизованную кишку, стараясь избежать перекрута сосудистой ножки.
Предложенные варианты инвагинацион Нижний конец трансплантата анастомо- ных анастомозов не могут заменить сложнон зируют с передней стенкой желудка в го рефлекторного механизма илеоцекально антральной его части. Для этого серозно- го отдела и лишь в какой-то степени компенн мышечные швы накладывают отступя 2Ч сируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского 3 см от края губы толстой кишки и на (1964) и других авторов, при отсутствии желудок, а затем стенку желудка рассекают илеоцекального аппарата содержимое толн на длину просвета кишки. Накладывают стой кишки легко забрасывается в тонкую непрерывный кетгутовый шов через все слои кишку. Это ведет к возникновению илеита, кишки и желудка. Слизистые оболочки сшин проявляющегося болью и урчанием в живон вают синтетической рассасывающейся те, жидким стулом, особенно при нарушении нитью локцелон. Окончательно формируют диеты. Неустойчивая компенсация с перин переднюю губу анастомоза путем наложен одическими обострениями может наблюн ния серозно-мышечных швов. Затем даться годами, хотя иногда происходит дон формируют анастомоз между подвздошной вольно быстрая компенсация пищеварения.
кишкой и дистальным отделом ободочной Кроме того, включение в трансплантат кишки.
илеоцекального клапана иногда осложняетн Наиболее надежен в таких случаях ся его спазмом, требующим повторных анастомоз по типу бок в бок, но для сокран оперативных вмешательств (А. Н. Мачабе щения времени операции можно применять ли, 1962;
А. М. Белозерцев, 1967).
инвагинационный анастомоз Кимбаровско го, усовершенствованный А. М. Ганичкиным Montenegro и Cutait в 1952 г. сообщили (1951). Для этого конец подвздошной кишки об изоперистальтической пластике с включен вместе с брыжейкой инвагинируют на 3Ч нием в трансплантат поперечной ободочной 4 см в разрез поперечной ободочной кишки кишки с небольшими участками восходян по taenia libera, отступя 8Ч10 см от культи щей и нисходящей ободочных кишок с поперечной ободочной кишки. Сшивают питанием за счет левой ободочной артерии.
только серозно-мышечные слои кишок. Слепую кишку сшивают с нисходящей или Получается инвагинационный анастомоз, сигмовидной ободочной кишкой анастомон предупреждающий регургитацию содержин зом по типу конец в конец. Montenegro мого ободочной кишки в подвздошную кишн и Cutait проводили кишку внутриплеврально ку. При использовании этой методики каких- на шею, где приводящий конец соединяли либо осложнений мы не наблюдали. с пищеводом, а отводящий конец в брюшной Я- Д- Витебский (1968) делает поперечный полости вшивали в стенку желудка;
при отсутствии последнего его соединяли с тон щей, двенадцатиперстной кишками или отводящей петлей после резекции желудка.
Для тотальной эзофагопластики из пран вой половины ободочной кишки мы чаще всего пользуемся методикой (рис. 34), примененной А. А. Шалимовым в 1956 г.
независимо от Montenegro и Cutait.
Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочных кишок и части нин сходящей ободочной кишки. При этом необн ходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, дуга Риолана хорошо выражена и имелся анастомоз межн ду средней и правой ободочными артериями.
Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходящей ободочной кишн кой, в результате чего сохраняется функция илеоцекального клапана.
Операцию начинают с мобилизации ьлеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочными кишками и частью нисходящей ободочной кишки. При выкраин вании трансплантата ободочную кишку пересекают на границе слепой и восходящей ободочной кишок с пересечением восходян щей ветви подвздошно-ободочной артерии.
Рис. 35. Формирование загрудинного тонн неля для проведения трансплантата Нисходящую ободочную кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании осуществляется левой ободочной артерией, трансплантата последовательно пересекают сохраняются и одноименная вена, дуга восходящую ветвь подвздошно-ободочной Риолана, в то время как при использовании артерии, правую и среднюю ободочные арн левой половины ободочной кишки для эзон терии и вены. Питание трансплантата фагопластики в изоперистальтическом полон жении в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.
Непрерывность ободочной кишки восстан навливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей ободочной кишками по типу конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его прон водят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тонн неле в изоперистальтическом положении (рис. 35). Аборальный конец его анастомо зируют с передней стенкой тела желудка, избегая натяжения или перегибов сосудисн той ножки трансплантата, находящейся позади желудка. Оральный конец трансн плантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу конец в конец (рис. 36).
Эзофагопластику правой половиной обон Рис. 34. Схема образования трансплантан дочной кишки в антиперистальтическом та для толстокишечной эзофагопластики по положении выполняют относительно редко Шалимову Рис. 37. Схема выкраивания трансплантан та для антиперистальтической эзофагон пластики правой половины ободочной кишн ки по Scanlon, Staley иногда во время операции в нем может возникнуть необходимость.
Трансплантат из правой половины обон дочной кишки в антиперистальтическом положении создается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно ободочной артериями выражены лучше, чем между правой и средней ободочной артен риями, а использование левой половины ободочной кишки также невозможно (сон судистая архитектоника и другие причины).
Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия.
В трансплантат в этом случае входят слепая, восходящая ободочная кишки и часть пон перечной ободочной кишки. При образован нии трансплантата пересекают правую обон дочную артерию, а если длина его недостан точная, то и среднюю ободочную артерию.
Тотальная эзофагопластика правой полон виной поперечной и восходящей ободочными кишками в изоперистальтическом положен Рис. 36. Окончательный вид толстокин нии иногда может быть выполнена также шечной эзофагопластики в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной (рис. 37). Впервые о подобной операции кишки.
сообщили Scanlon и Staley (1958). В клинин ке ее успешно применили Jezioro (1961), Левая половина ободочной кишки, поданн Я. В. Волколаков (1962). ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма Хотя расположенный антиперистальти- чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. И. Филина (1965), чески трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперисталь- Waterston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.
тическому, но в связи с особенностями архитектоники сосудов ободочной кишки Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом положении с прон ведением кишки предгрудинно выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet. Питание трансн плантата происходило за счет средней ободочной артерии. В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. С. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной при мобилин зации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата, так как левую половину ободочной кишки удается чаще всего расн положить только антиперистальтически (рис. 38).
Создание пищевода из левой половины Рис. 38. Схема выкраивания антиперин ободочной кишки с антиперистальтическим стальтически расположенного транспланн расположением трансплантата. Эту методин тата из левой половины ободочной кишки ку применяют в основном при недостаточн по Orsoni, Toupet ных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно разн витой левой ободочной артерии.
плантат проводят позади желудка, оральн Мобилизацию кишечного трансплантата ный конец трансплантата анастомозируют из левой половины ободочной кишки начин с телом желудка, а аборальный проводят нают с выделения нисходящей ободочной тем или иным способом в антиперистальтин кишки. Затем отсекают большой сальник и ческом положении и анастомозируют с пересекают желудочно-ободочную, левую пищеводом.
диафрагмально-ободочную и толстокишеч Однако антиперистальтическое располон но-селезеночную связки. Измеряют расстоян жение ободочной кишки приводит к регур ние от верхнего края брыжейки поперечной гитации ее содержимого в ротовую полость, ободочной кишки до угла нижней челюсти.
особенно при анастомозах с глоткой. Со Если мобилизованная часть левой половины временем регургитация уменьшается, но ободочной кишки оказывается недостаточн перистальтика в обратном направлении еще ной длины, мобилизуют и проксимальную длительное время остается (до 8 лет Ч треть сигмовидной ободочной кишки.
В. Ф. Жупан, 1967), что приводит к отрыжке тухлым и даже регургитации, особенно Для выделения кишечного трансплантата мучительной у пожилых людей. В связи с рассекают брыжейку в бессосудистой части этим многие хирурги изыскивали пути к ниже дуги Риолаиа, пересекают и перевян изоперистальтическому расположению зывают левую ободочную и одну или две трансплантата из левой половины ободочн сигмовидные артерии. Пересекают краевой ной кишки. Впервые пластику левой полон сосуд в области сигмовидной ободочной виной ободочной кишки с изоперистальти кишки. На сигмовидную ободочную кишку ческим расположением трансплантата вын на уровне намеченного пересечения наклан полнил Christophe, 1951 (рис. 39, /).
дывают два ряда скобок с помощью аппан рата УКЛ-60 и пересекают между ними.
Chrysosphathis и соавторы (1961), Пересечение поперечной ободочной кишки И. М. Матяшин (1962), А. И. Андросов на уровне ветвления средней ободочной (1964), А. М. Белозерцев (1967) начали вын артерии производят таким образом, чтобы полнять изоперистальтическую эзофаго при расправлении дуги Риолана оральный пластику левой половиной ободочной кишки конец трансплантата можно было свободно (частью поперечной, нисходящей и сигмон подвести к желудку для анастомоза. Нан видной ободочных кишок) за счет питания кладывают анастомоз по типу конец в конец трансплантата левой ободочной артерией.
между отрезками ободочной кишки и ушин Однако, как указывает А. М. Белозерцев вают брыжейку ободочной кишки. Транс- (1967), эту операцию не всегда можно про ной кишки. Производят тщательную ревин зию артериальной и венозной систем левой половины ободочной кишки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анастон моз между средней и левой ободочными артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольн шим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращен ние в трансплантате и может вызвать его некроз.
Мобилизацию трансплантата из левой половины ободочной кишки начинают с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящей ободочной кишки от сигмовидной ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки.
Нисходящую ободочную кишку отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расн слаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.
Отсекают большой сальник, пересекают желудочно-ободочную, толстокишечно-селе зеночную и толстокишечно-диафрагмаль ную связки, полностью мобилизуя левый изгиб ободочной кишки.
Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов.
Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким зажимом.
Если кровоснабжение надежно, то перевян зывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.
2 Пересекают поперечную ободочную кишн Рис. 39. Схема создания трансплантатов ку на необходимом для пластики пищевода для эзофагопластики:
уровне при помощи аппарата УКЛ-40.
1 Ч по Christophe;
2 Ч по Jezioro Конец кишки, который должен стать шейн ным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через извести, так как нередко невозможно вын окно в малом сальнике позади желудка.
делить трансплантат достаточной длины.
Пересекают кишку на уровне ветвления Создание пищевода из левой половины левой ободочной артерии, проксимальный ободочной кишки с изоперистальтическим конец ее также проводят в окно в малом расположением трансплантата. Эту методин сальнике и анастомозируют с передней ку применяют при наличии выраженной дуги стенкой желудка в антральной его части.
Риолана и развитой левой ободочной артен Поперечную ободочную кишку сшивают с рии. Одни хирурги используют ее как основн нисходящей или сигмовидной ободочной ную методику, другие Ч лишь при отсутн Кишкой по типу конец в конец.
ствии хороших анастомозов между правой и средней ободочными артериями. Slawinski (1912) предложил оригинальн ную пластику пищевода участком подн После срединной лапаротомии приступан вздошной кишки с небольшим участком ют к мобилизации левой половины ободочн № стенки слепой кишки, при которой сохран Выбор типа анастомоза зависит от уровня няется илеоцекальный клапан. Транспланн наложения его на шее и от вида трансн тат получал питание за счет подвздошно- плантата (тонкая, толстая кишки, желудок ободочных сосудов. При этом ободок стенки или его трубчатый лоскут).
слепой кишки вшивали в желудок;
илеоцен Анастомоз по типу конец пищевода в кон кальный клапан выполнял роль кардиальн нец или бок трансплантата. Такой анастомоз ного сфинктера, а приводящий конец трансн чаще всего накладывают после резекции плантата подвздошной кишки использовали пищевода по Тореку или при низкой рубцо для соединения с пищеводом. В связи с тем вой стриктуре пищевода, когда внутригруд что трансплантат продолжал питаться за ная пластика противопоказана, при условии счет подвздошно-ободочной артерии, слепую сохранения хотя бы небольшой проходин кишку и часть восходящей ободочной кишки мости пищевода. В подобных случаях перен иссекали.
секают пищевод в шейной части, что исклюн чает попадание слюны и пищи в супрастено В 1958 г. Jezioro предложил методику тический отдел пищевода. Дистальную илеоцекопластики (рис. 39, 2), при которой культю пищевода ушивают, и при дальнейн мобилизуют участок подвздошной кишки с шем рубцевании может образоваться полн илеоцекальным углом. Питание транспланн ная непроходимость культи пищевода на тат получает за счет подвздошно-ободочной уровне рубцовой стриктуры. Если такая артерии. Слепую кишку при этом анасто полость не опорожняется в желудок, то мозируют с желудком, в котором илеон находящаяся там слизь, а затем и гной цекальный клапан выполняет роль кардии, могут прорываться в средостение, плевральн а приводящий конец подвздошной кишки ную полость или бронх. Однако такие осложн используют для соединения с пищеводом.
нения встречаются редко. Исследованиями Илеоцекопластику применяют Dor с последних лет (М. А. Сапожникова, 1978) соавторами (1964), В. И. Козлов (1966), доказано, что в слепых мешках пищевода, В. И. Филин (1970) и другие исследон изолированных от внешней среды, воспален ватели.
ние полиостью стихает. Это уменьшает Образование анастомоза трансплантата опасность развития эмпиемы слепого мешка.
с пищеводом и глоткой на шее. Создание Кроме того, чтобы избежать образования анастомоза трансплантата с глоткой или слепых мешков при низко расположенных пищеводом является заключительным Рубцовых стриктурах, применяют пластику этапом тотальной эзофагопластики. Этот с созданием внутриплеврального анастомон анастомоз можно наложить сразу же во за непосредственно выше стриктуры, а время пластики пищевода или через опрен противопоказания к внутригрудной пластин деленное время после перемещения трансн ке редки.
плантата на шею.
Необходимыми условиями для однон Доступ к шейной части пищевода может моментного наложения анастомоза являютн быть осуществлен и слева, и справа, но в ся достаточная длина трансплантата и основном хирурги пользуются левосторонн его жизнеспособность.
ним доступом.
Наилучшие сроки для формирования Производят разрез кожи и подкожной анастомоза во второй этап Ч спустя 7Ч10 мышцы шеи по внутреннему краю грудино дней, когда сращения трансплантата с ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают окружающими тканями нерезко выражены, фасцию, кивательную мышцу оттягивают или через 2Ч3 мес, когда они претерпевают тупыми крючками кнаружи. Пересекают обратное развитие, менее выражена постн лопаточно-подъязычную и грудино-шито травматическая инфильтрация и компенсин видиую мышцы. Перевязывают и пересекан ровано кровоснабжение трансплантата. ют переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто Мы во всех случаях, кроме тех, когда нервный пучок отводят тупым крючком имеется явная недостаточность кровоснабн кнаружи. Значительно облегчает выделение жения трансплантата, накладываем анан пищевода введение в его супрастенотиче стомоз трансплантата с пищеводом в один ский отдел толстого резинового зонда. При этап. При этом реже возникают свищи и этом следует избегать повреждения лежан рубцовые стриктуры, ускоряется выздоровн щего между пищеводом и трахеей возврат ление больного и т. д.
4 6Ч ного нерва. Оставляя возвратный нерв на трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.
В нижнем углу раны рассекают вокруг мышечную оболочку пищевода до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу, где ее прошиван ют и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелкон вых швов и культю пищевода погружают в средостение.
Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода, в маетности прон шивание слизистой оболочки дистальной культи с помощью аппаратов УК.Л и НЖКА (Э. Н. Ван цян и Р. А. Тощаков, 1971) с последующим наложением узловых нерезорбирующихся швов на мышечную оболочку.
Анастомоз по типу конец в конец мы накладываем следующим образом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и 2 см от места пересечения пищевода. Под зажимом рассекаем заднюю стенку пищевода (слин зистую оболочку) и срезаем танталовые швы на культе трансплантата;
заднюю стенку пищевода добавочно рассекаем прон Рис. 40. Пищеводно-кишвчный анастомоз дольно на 1 Ч1,5 см. На заднюю губу анан по типу конец в конец:
стомоза накладываем узловые швы через I Ч наложение первого ряда швов;
2 Ч рассечение задней стенки пищевода;
3 Ч формирование задн все слои стенок пищевода и кишки. Отсекан ней губы анастомоза;
4 Ч наложение шва на передн нюю губу анастомоза;
5 Ч наложение второго ряда ем переднюю стенку пищевода с зажимом серозно-мышечных швов Федорова и сшиваем переднюю губу анастон моза через все слои узловыми швами с для первого ряда швов с последующей завязыванием узлов внутрь просвета анан инвагинацией пищевода в просвет трансн стомоза. На переднюю губу накладываем плантата., второй ряд серозно-мышечных узловых Анастомоз по типу бок в бок должен быть шелковых швов, а в слабых участках Ч широким, так как узкий анастомоз подверн П-образные швы. Добавочное рассечение гается рубцовому сужению. Способствуют пищевода удлиняет линию анастомоза и сужению длительный застой пищи в слепом является профилактикой дальнейшего сужен мешке пищевода и связанный с ним хронин ния анастомоза (рис. 40). Оптимальным ческий эзофагит.
является прецизионный шов пищевода и Мы пользуемся следующей методикой.
кишки по Черноусову и соавторам (1978), При локализации рубцовой стриктуры на но он сложнее обычного и требует примен уровне CvnЧDn между шейной частью нения специального шовного материала.
пищевода и трансплантатом накладываем В последнее время мы используем синтетин Г-образный анастомоз (А. А. Шалимов, ческие рассасывающиеся нити локцелон 1967). К пищеводу серозно-мышечными швами подшиваем кишку косо снизу вверх стомоза. Накладываем второй ряд серозно и слева направо на всем протяжении по мышечных швов, а в местах стыковки левой боковой поверхности (5Ч6 см), затем швов Ч П-образные швы. Получается Г-об рассекаем пищевод, отступя 1 см отсерозно- разный, зияющий в просвет кишечника мышечных швов. Далее разрез продлеваем анастомоз, что и предотвращает дальнейн вверх и уже вправо на 1,5Ч2 см. Отступя шее его сужение (рис. 41).
0,5 см от серо-серозных швов, рассекаем Способы перемещения трансплантатов кишку на соответствующую длину. Прошин при пластике искусственного пищевода.
ваем заднюю стенку анастомоза через все Принцип антеторакальной пластики состоит слои отдельными швами и переднюю Ч с в формировании подкожного тоннеля по завязыванием узлов внутрь просвета анан передней поверхности груди, куда в даль Рис. 41. Пищеводно-кишечный анастомоз по типу бок в бок:
1 Ч наложение первого ряда серозно-мышечных швов;
2 Ч формирование задней губы анастомоза;
3 Ч формирован ние передней губы анастомоза;
4 Ч наложение второго ряда серозно-мышечных швов 4* нейшем помещают трансплантат. Реже И. Г. Скворцов (1949) производил пластику пищевода путем проведения через заднее средон используют открытый способ, когда после стение мобилизованной кишки без удаления рубн разреза кожи мобилизованный орган помен цово измененного пищевода. По мнению автора, щают в подкожную клетчатку, а края раны этот путь короче антеторакального на 8Ч12 см, над ним сшивают (П. Д. Колченогов, однако такой способ также вызывает много осложнений и переносится тяжелее, чем антетон 1956).
ракальный.
Антеторакальный путь является самым Своеобразную пластику пищевода выполнил длинным (И. Г. Скворцов, 1949;
Н. И. Ерен И. М. Стельмашонок (1951). Из трансплевральн меев, 1951). Хотя такой способ пластики ного доступа он удалил пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод.
имеет некоторые преимущества (возможн Затем через средостение, где имелся тоннель от ность наблюдения за состоянием трансн пищевода, провел мобилизованный желудок на плантата), все же в настоящее время его шею и соединил его там с пищеводом, инваги применяют значительно реже из-за космен нируя последний в желудок. Больной выздон ровел.
тического дефекта.
Внутренние способы перемещения трансн Ретростернальный путь проведения трансн плантата лишены указанного недостатка и плантата при ззофагопластике разработал гораздо короче. Н. И. Еремеев (1946).
Метод Еремеева имеет несомненные Н. И. Насилов (1888) разработал экстран преимущества перед антеторакальной пласн плевральный подход к пищеводу через заднее тикой в косметическом отношении, а по средостение, а В. П. Вознесенский (1908) исн сравнению с чресплевральными способами пользовал этот доступ для эзофагопластики.
он менее травматичен и технически проще.
Резецировав несколько ребер у позвоночника и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел Если межплевральный промежуток распон тонкую кишку в заднее средостение и наложил ложен не строго срединно, а косо, то при пищеводно-кишечное соустье.
формировании тоннеля возможен надрыв B. Д. Добромыслов (1900) предложил подход плевры (Н. И. Еремеев, 1951;
П. И. Андрон к трудной части пищевода через плевральную полость. Torek (1913) из этого доступа выполнил сов, 1956). По ходу канала встречаются первую успешную резекцию грудной части пищен фиброзные тяжи, которые могут быть прин вода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после левон чиной расстройства кровообращения в трансн сторонней торако- и диафрагмотомии перемещали плантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, в плевральную полость желудок или тонкую кишн ку для замещения резецированной нижней трети 1954;
П. И. Андросов, 1957;
Я- В. Волкола грудной части пищевода.
ков, 1963). При некрозе имплантированной C. П. Федоров (1911) предложил перемещать кишки происходит быстрое инфицирование в плевральную полость тонкую кишку и анасто средостения (А. Н. Мачабели, 1957).
мозировать ее с пищеводом выше стриктуры.
Такую же операцию, но не в обход стриктуры, А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели а для замены резецированной части пищевода, (1957) формируют тоннель не в переднем произвел Rienhoff (1946). Внутриплевральная средостении, а непосредственно за грудиной пластика пищевода тонкой кишкой оказалась после отслаивания от нее внутригрудной опасной, так как даже небольшое просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, фасции. Этот способ уменьшает опасность приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, развития пневмоторакса, а имплантированн 1954).
ная кишка оказывается отделенной от Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) средостения внутригрудной фасцией.
разработали способ трансплеврального перемен щения кишки через разрез диафрагмы впереди Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) корня легкого на шею. А. А. Шалимов (1951) прокладывали предфасциальный тоннель не предпринимал трансторакальное перемещение по средней линии, а несколько правее или мобилизованной кишки на шею после широкой левее. Они резецировали с соответствующей диафрагмо- и торакотомии слева.
стороны хрящ III ребра и отсюда кверху В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем перемещения на шею мобилизон и книзу отслаивали внутригрудную фасцию.
ванной кишки через заднее средостение. После П. И. Андросов (1961) отслаивал плевру лапаротомии, широкой сагиттальной диафрагмон от ребер по среднеключичной линии справа томии и двусторонней круротомии мобилизуют рубцово измененный пищевод, отсекают от желудн или слева (плеврокостальный способ).
ка и выводят на шею. Через образовавшийся А. А. Шалимов (1957) формировал канал тоннель в заднее средостение проводят мобилин не по среднеключичной линии, а несколько зованную тонкую кишку и соединяют с шейной частью пищевода. Этот способ почти не применян левее грудины после облитерации левой ют из-за сложности оперативного вмешательства.
плевральной полости предварительным вве Таблица 3. Результаты эзофагопластики К 1976 г. Seremetis и соавторы нашли в мировой литературе описание 593 случаев Вид эзофагопластики Количество Умерли удаления доброкачественных опухолей больных пищевода. По данным Е. А. Печатниковой (1965), доброкачественные неэпителиальн Тол стоки шеч на я 227 ные опухоли пищевода отмечаются лишь у Тонкокишечная 58 2,7 % больных с опухолями пищевода и Внутригрудная желудком 120 Внутригрудная тонкой или у 1,2 % больных с опухолями кардиальной толстой кишкой части желудка. Согласно данным патолого Сегментарная анатомической статистики, частота доброн Прочие операции 40 качественных опухолей составляет в средн нем 15Ч20 на 10 000 вскрытий (Liidin, 1951;
дением в нее 2 мл 15 % взвеси белой глины Attah, Hajdu, 1968).
или 10 мл 10 % взвеси стерильного талька.
Этот прием позволял избежать пневмотон Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.
ракса даже при ранении плевры. Одной из наиболее полных классификаций доброкачественных опухолей пищевода явн Sweet (1958), П. А. Куприянов с соавтон рами (1960), Maillet (1960), Я. В. Волко- ляется классификация, предложенная Ne лаков (1962) и другие выполняли ретро- mir и соавторами (1976), которые различан ют:
стернальную эзофагопластику после частичн ного или полного продольного рассечения I. Эпителиальные опухоли: а) папилломы;
грудины. Этот прием довольно травматичен, б) полипы;
в) аденомы;
г) кисты.
поэтому широкого распространения не пон II. Неэпителиальные опухоли. 1. Мышечн лучил. Стернотомия показана при реконн ные: а) леиомиомы;
б) фибромиомы;
в) ли структивных операциях на загрудинном помиомы;
г) фибромы. 2. Сосудистые:
пищеводе (Н. И. Еремеев, И. П. Кролевец, а) гемангиомы;
б) лимфангиомы. 3. Ме 1967).
зенхимальные и другие: а) ретикулоэндо телиальные;
б) липомы;
в) миксофибромы;
В. И. Колесов (1966) после непосредн г) гигантоклеточные;
д) нейрофибромы;
ственной стернотомии и удаления части грун е) остеохондромы.
дины на уровне III ребра перемещает трансплантат сначала загрудинно, а затем III. Гетеротопические опухоли: 1) из слин через окно в грудине антеторакально. Спон зистой оболочки желудка;
2) меланобласто соб Колесова более травматичен по сравн мы;
3) из сальных желез;
4) гранулярно нению с антеторакальной и ретростерналь- клеточная миобластома;
5) из поджелудочн ной пластикой пищевода. ной железы;
6) из щитовидной железы.
Размеры доброкачественных опухолей Таким образом, ретростернальный путь могут быть различными. Масса самой больн перемещения трансплантата (в различных шой из описанных леиомиом достигала модификациях) при тотальной эзофаго 5000 г (Vantrappen и Pringot, 1974).
пластике используют в настоящее время как метод выбора. Этот способ имеет Первое место по частоте среди доброн преимущества перед антеторакальным, качественных опухолей пищевода занимает трансплевральным и заднемедиастиналь- лейомиома, составляющая 50Ч70 % всех ным. доброкачественных опухолей пищевода.
Другие опухоли наблюдаются очень редко.
В КНИИКиЭХ оперативному лечению подверглись 474 больных. Характер операн Приблизительно у половины больных тивных вмешательств представлен в табл. 3. леиомиомы локализуются в нижней трети грудной части пищевода, у 1/3 Ч в средней ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ее трети. Наиболее часто опухоль встречан ется в возрасте 20Ч60 лет, хотя описаны ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА случаи заболевания у детей и лиц старчен ского возраста. Чаще лейомиома наблюдан В последнее время доброкачественные ется у мужчин. По мнению Storey и Adams опухоли пищевода стали выявлять чаще (1956), у каждого десятого больного лейон (Б. В. Петровский и соавт., 1985). Этому миома озлокачествляется.
способствовало совершенствование рентген нологической и эндоскопической диагнон Макроскопически лейомиома представлян стики доброкачественных опухолей.
ет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Различают миобластома (опухоль Абрикосова), остео лейомиомы в виде изолированного узла, хондрома, аденома, миксома, лимфангиома, с множественными узлами и распространенн тератома.
ный лейомиоматоз. При микроскопическом Гистологическое строение доброкачестн исследовании обнаруживаются гладкие мын венных опухолей обычно не влияет на клин шечные волокна различной толщины, распон ническую картину. Более показателен хан ложенные беспорядочно в виде завихрений.
рактер роста опухоли Ч внутрь просвета пищевода или внутрь его стенки. На этом Второе место по частоте среди доброкан признаке основано подразделение всех чественных опухолей пищевода занимают доброкачественных опухолей на внутристе кисты пищевода. Впервые их описал Kyss ночные и внутрипросветные. К первой групн (1870), а первую операцию успешно вын пе относятся лейомиома, киста, сосудистые полнил Sauerbruch (1931). Кисты пищевон опухоли, ко второй Ч фиброма, липома, да возникают из переднего отдела кишечной аденома, папиллома.
трубки зародыша в период образования трахеопищеводной перегородки.
Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Внутри В зависимости от происхождения разлин стеночные опухоли пищевода очень часто чают следующие группы кист пищевода;
протекают бессимптомно (что объясняется 1)ретенционные;
2) кистозный, или фоллин небольшими размерами новообразований) и кулярный, эзофагит;
3) редубликационные;
являются случайной находкой при рентгенон 4) кисты, образующиеся из островков логическом исследовании. В клинически слизистой оболочки желудка;
5) энтероген- выраженных случаях основными признакан ные;
6) бронхогенные;
7) дермоидные;
ми их являются дисфагия, боль за грудин 8) паразитарные. ной или в надчревной области, диспепти ческие явления, респираторные нарушения.
Бронхогенные кисты пищевода располан Наиболее часто встречаются первые два гаются в заднем средостении от уровня симптома, хотя выраженность их широко бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка варьирует. Некоторые больные отмечают такой кисты может содержать все элементы иррадиацию боли по ходу ребер. Дисфагия стенки бронха (хрящ, слизистые железы, в большинстве случаев незначительно гладкие мышечные волокна).
выражена, но по мере роста опухоли медн Киста пищевода представляет собой ленно нарастает и может быть причиной тонкостенное образование округлой формы, похудания больного. В редких случаях полость которого выстлана эпителием и сон циркулярно охватывающая просвет пищен держит желтоватую жидкость.
вода опухоль может вызвать полную Фибромы пищевода могут располагаться непроходимость пищевода. У больных отн в толще стенки пищевода, но значительно мечаются отрыжка, тошнота, рвота, ощущен чаще представляют собой опухоль на ножке.
ние полноты в надчревной области. Иногда В литературе описано около 40 наблюдений они жалуются на кашель, одышку, боль в успешно удаленных фибром пищевода.
области сердца, частые воспалительные зан Другие опухоли в пищеводе встречаются болевания бронхов и легких. Легочные редко. А. А. Олыпанецкий и Д. Ш. Бента симптомы обычно являются следствием швили (1966) нашли в литературе описание регургитации пищевых масс в бронхиальн 8 наблюдений неврогенных опухолей пищен ное дерево либо результатом сдавления его вода и приводят 4 собственных наблюдения.
опухолью. Изредка отмечаются рвота В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) кровью и мелена как следствие изъязвлен наблюдали больного с нейрофибромой ния и кровотечения из опухоли.
пищевода.
Большинство внутрипросветных опухолей Липомы пищевода относятся к редким локализуется в верхней половине пищевода.
опухолям пищевода. Palmer (1952) наблюн Чаще встречаются одиночные опухоли, но дал лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще могут быть и множественные полипы.
липомы локализуются в верхней трети грудн В основном эти опухоли протекают бесн ной части пищевода, представляя собой симптомно. Опухоли больших размеров опухоль на ножке.
сопровождаются дисфагией, регургитацией, Гемангиома пищевода может быть капилн потерей аппетита, слюнотечением, постоянн лярной, кавернозной или смешанной.
ным ощущением инородного тела в пище К редким опухолям пищевода относятся воде, иногда кашлем, одышкой, охриплостью Эзофагоскопия показана всем больным голоса. Боль не характерна. Опасно для с опухолями пищевода. Типичной эзофаго жизни выталкивание опухоли на длинной скопической картиной при лейомиоме пищен ножке во время рвоты в полость рта, так как вода является интактная неизмененная она может закрыть вход в гортань, вызвать слизистая оболочка пищевода над выстун приступ удушья или даже смерть. При перен пающей в просвет опухолью. Просвет кручивании ножки опухоли появляется резн пищевода может быть сужен с одной кая боль. стороны и компенсаторно расширен с друн гой, так что эзофагоскоп обычно удается К осложнениям доброкачественных провести ниже опухоли. Иногда при эзофан опухолей относятся кровотечение вследн госкопии патологию не обнаруживают. Это ствие изъязвления слизистой оболочки, может быть обусловлено тем, что эзофагон покрывающей опухоль, нагноение и перфон скоп смещает опухоль и свободно проходит рация кисты, малигнизация опухоли.
мимо нее. При полипах пищевода в прон Ди а г н о с т и к а. Основными методами свете видна подвижная, легко кровоточащая диагностики доброкачественных опухолей при дотрагивании тубусом эзофагоскопа пищевода являются рентгенологическое опухоль. При интактной, неизмененной исследование и эзофагоскопия. Характерн слизистой оболочке пищевода над опухолью ный рентгенологический признак интраму биопсия противопоказана, так как в таких ральной опухоли Ч полуовальный дефект случаях получить материал для исследован наполнения с четкими контурами или ния не удается, а опасность инфицирования веретенообразное расширение пищевода.
стенки пищевода всегда имеется.
При этом часть дефекта вдается в просвет пищевода, а другая часть располагается Ле ч е н и е доброкачественных опухолей вне его, на фоне заднего средостения.
оперативное. Применяют следующие виды Степень выраженности каждого из этих операций: 1) удаление опухоли через глотку;
симптомов зависит от расположения опухон 2) эндоскопическое удаление опухоли;
ли по отношению к оси пищевода. Рельеф 3) энуклеацию опухоли;
4) иссечение слизистой оболочки над дефектом наполнен опухоли с участком стенки пищевода;
5) рен ния обычно мало изменен или сглажен зекцию пищевода.
вследствие растяжения ее опухолью. Эласн Удаление опухоли через глотку произвон тичность и перистальтика стенок пищевода дят при полипах начального отдела пищен сохранены. Характерно, что супрастеноти вода. К эндоскопическому удалению опухон ческое расширение обычно отсутствует и ли прибегают при небольших полипах на появляется в редких случаях лишь при узкой ножке (пересекают ножку опухоли стенозировании просвета пищевода. При петлей, щипцами или электрокаутером через неровной бугристой поверхности опухоли эзофагоскоп). При внутристеночных опухон дефект наполнения имеет неровные контуры.
лях и больших полипах, особенно на широн В боковой проекции характерен резко ком основании, в зависимости от локализан очерченный угол между краем опухоли и ции опухоли применяют шейный, чрес неизмененной стенкой пищевода. При глон плевральный или абдоминальный доступ.
тании наблюдается синхронное смещение В случае опухоли шейной части пищевод тени опухоли.
обнажают разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышн Внутрипросветные опухоли характерин цы. При опухолях верхних 2/3 грудной части зуются наличием дефекта наполнения с пищевода выполняют правостороннюю то четкими, ровными контурами, располагаюн ракотомию в пятом межреберье, а при опухон щегося в просвете пищевода и меняющего лях в нижней трети грудной части пищевода свое положение. Складки слизистой оболочн обычно применяют левосторонний доступ в ки вблизи опухоли обычно не изменены и седьмом межреберье. Опухоли брюшной огибают ее основание.
части пищевода удаляют из абдоминального В трудных диагностических случаях, крон доступа.
ме обычных методов исследования, примен няют пневмомедиастинографию и пневмо- После обнажения пищевода пальпаторно медиастинотомографию, при которых отчетн находят подвижную опухоль, которая обычн ливо видны тень опухоли и ее отношение к но имеет плотноэластическую консистенцию, окружающим органам.
гладкую поверхность. Стенка пищевода чаще не изменена. Если опухоль небольших К иссечению опухоли с участком стенки размеров, производят ее энуклеацию пищевода (рис. 42, 2Ч5) прибегают при (рис. 42, /, 2). При этом рассекают и отодвин плотном сращении опухоли со слизистой гают в сторону мышечную оболочку над оболочкой, а также при небольших внутри опухолью. Рассеченные края мышечной просветных опухолях. Узлы опухоли по оболочки сшивают узловыми кетгутовыми возможности выделяют из стенки пищевода.
швами. В тех случаях, когда мышечная Стенку иссекают экономно в пределах здон оболочка истончена, укрепляют линию швов ровых тканей. Слизистую оболочку сшивают лоскутами париетальной плевры, легочной узловыми швами. Небольшие дефекты тканью, синтетическим материалом, лоскун мышечного слоя ушивают, при больших том на питающей ножке из перикарда. дефектах производят пластику лоскутом Рис. 42. Удаление доброкачественных опухолей пищевода:
1, 2 Ч энуклеация опухоли;
3Ч5Ч иссечение опухоли с участком стенки пищевода диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижней была применена резекция пищевода с эзо трети, перикардом Ч в средней трети и фагоастроанастомозом. Некоторые больные широкой фасцией бедра Ч в верхней трети живут около 6 лет после операции.
грудной части пищевода.
Аденокарцинома пищевода наблюдается При обширных циркулярных опухолях, у 3,5 % больных с опухолями пищевода локализующихся в нижней половине пищен (Postlethwait, 1979). Истинная аденокарцин вода, производят сегментарную резекцию нома пищевода возникает: 1) из кардиаль пищевода с опухолью с наложением эзофа- ных желез, обнаруживаемых в шейной части гогастроанастомоза;
при высоко располон пищевода;
2) из глубоких слизеобразую женных опухолях возможно применение щих желез пищевода;
3) в пищеводе Бэрре сегментарной пластики пищевода. та. Гистологически различают аденокарци ному обычного типа, мукоэпидермоидную Отдаленные результаты удаления доброн карциному, или аденоакантому, железисто качественных опухолей пищевода удовлен кистозную карциному, или цилиндрому творительные. Функция пищевода обычно Клиническое течение, прогноз и лечение полностью восстанавливается.
аденокарциномы пищевода такие же, как Мы оперировали 24 больных с доброкан при раке пищевода.
чественными опухолями пищевода.
К опухолям пищевода неэпителиальной природы относятся следующие (В. X. Ван ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ силенко и др., 1971):
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани: а) фибросаркома;
Редкие злокачественные б) липосаркома;
в) хондросаркома;
г) мик сосаркома;
д) остеосаркома.
опухоли пищевода 2. Незрелые опухоли из мышечной ткани:
Основным видом злокачественных а) лейомиосаркома;
б) рабдомиосаркома.
опухолей пищевода является плоскоклеточн 3. Незрелые опухоли из сосудов: а) ангио ный рак. Злокачественные опухоли иного саркома;
б) гемангиоэндотелиома;
в) лим гистологического строения в пищеводе фангиоэндотелиома;
г) саркома Капози.
встречаются очень редко.
4. Незрелые опухоли из нервной ткани:
К редким злокачественным опухолям а) нейробластома;
б) злокачественная пищевода эпителиального происхождения невринома.
относятся бородавчатый рак, меланокарци- 5. Незрелые опухоли из пигментной ткани:
нома, первичная аденокарцинома.
злокачественная меланома.
Бородавчатый рак пищевода. В отечен 6. Смешанные типы незрелых опухолей.
ственной литературе бородавчатый рак 7. Ретикулез с выраженным деструктивн описал С. В. Байдуков (1969). Пять ным опухолевым ростом: а) лимфосаркома;
наблюдений этой опухоли, зарегистрированн б) ретикулосаркома;
в) лимфогранулеман ных в клинике Мэйо с 1906 по 1967 г., тоз;
г) макрофолликулярная лимфобласто описали Miniell и соавторы (1967) и одно ма;
д) грибовидный микоз.
наблюдение Ч Meyerowitz и Shea (1971).
8. Дисэмбриоплазии: злокачественная Опухоль характеризуется медленным развин тератома.
тием с наклонностью к инфильтративному Из неэпителиальных опухолей пищевода росту, отсутствием метастазов. Считают, чаще других встречается саркома. Она сон что эта опухоль возникает на фоне различн ставляет 0,013Ч1,5 % всех злокачественн ных длительно текущих доброкачественных ных опухолей пищевода. По данным заболеваний пищевода. Четыре из 5 описанн Б. В. Петровского (1960), эта опухоль обнан ных Miniell больных наблюдались по поводу руживается у 0,04 % больных.
кардиоспазма или дивертикула пищевода.
Клинически саркома пищевода, как и рак, проявляется дисфагией. Несколько чаще Меланокарцинома пищевода Ч это метан наблюдаются кровотечение из опухоли и статическая или первичная опухоль из вторичная анемия, особенно при сосудистых эктопических меланобластов. Макроскопин опухолях. Рентгенологически различают чески она представляет собой темного цвета диффузную инфильтративную и полипозную опухоль на ножке. Из 34 описанных к 1979 г.
формы саркомы пищевода. Окончательный случаев меланокарциномы пищевода в 23 Ч Таблица 4. Заболеваемость злокачественными диагноз обычно устанавливают при гистон опухолями пищевода в некоторых странах СЭВ логическом исследовании.
(по И. И. Колычевой и соавт., 1979) Особой формой злокачественных опухон лей является карциносаркома пищевода.
Число больных на 100 000 жителей При гистологическом исследовании обнарун Страна и Год территория живают эпителиальный рак внутри саркон Мужчины Женщины матозной стромы. Метастазы могут давать оба элемента опухоли, но чаще саркоман тозный. Особенно часто встречается поли СССР 1969Ч1970 8,6 6, позная форма карциносаркомы.
НРБ 1969 1,6 0, Необычную опухоль представляет собой ГДР 1969 4,2 1, псевдосаркома пищевода. Впервые она была Словения (СФРЮ) 1972 1,3 0, описана Stout (1957). Макроскопичесн ПНР 1969 3,6 1, ки она имеет вид полипа. При гистолон ЧССР 1972 3,7 1, гическом исследовании обнаруживается неопухолевая саркомоподобная соединин Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.
тельная ткань, и лишь у основания ножки Чаще всего рак локализуется в средней определяются элементы плоскоклеточного трети пищевода (у 50Ч60 % больных), зан рака, а не саркомы. В отличие от карцинон тем в нижней (у 25Ч30 %) и верхней саркомы эти элементы опухоли не перемешан (у 5Ч10 %) его трети. Большинство автон ны, а расположены рядом.
ров (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева и др.) разлин чают следующие макроскопические формы Рак пищевода рака пищевода: 1) узловой, или экзофитный;
2) язвенный, или эндофитный;
3) склерози Рак пищевода является одним из сан рующий, или скирр. Узловой рак встречаетн мых частых и тяжелых заболеваний пищен ся у 30Ч35 % больных. Опухоль растет в вода. Он составляет 85 % всех заболеваний просвет пищевода, напоминая по внешнему пищевода (Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон, виду тутовую ягоду или цветную капусту.
1979). Среди злокачественных опухолей В последующем опухоль рано распадается, человека рак пищевода составляет 5Ч10 % кровоточит, размеры ее уменьшаются, что с колебаниями от 1 до 43 % в различных приводит к исчезновению нарастающей до местностях и занимает шестое место среди того дисфагии. При гистологическом исслен злокачественных опухолей у мужчин, устун довании чаще всего выявляется плоскоклен пая по частоте раку желудка и легких.
точный или базальноклеточный рак.
Показатели заболеваемости раком пищевон да в СССР и некоторых странах СЭВ привен Язвенный рак наблюдается у 60Ч65 % дены в табл. 4.
больных. Опухоль возникает в виде небольн шого узелка, быстро изъязвляется. Вначале Существует пояс высокой заболеваемости язва располагается по длиннику пищевода, раком пищевода. В него входят Франция, имеет плотные, приподнятые, валикообраз некоторые страны Восточной Африки, Сен ные, бугристые, изъеденные края, легко верный Иран, республики Средней Азии.
кровоточит. Изъязвившаяся опухоль рано МНР, Якутская АССР, северный Китай инфильтрирует слизистую оболочку и под (Day, 1975). Наиболее высокая смертность слизистый слой, распространяется почти на от рака пищевода отмечена в Северном всю окружность и толщу стенки пищевода.
ИранеЧ109 на 100 000 мужчин и 174 на В связи с этим наблюдается спаяние ее 100 000 женщин (Kmet, 1973). Среди еврон с окружающими органами (аортой, трахеей, пейских стран относительно высокая смертн бронхами, легким), что препятствует выполн ность от рака пищевода отмечается во Франн нению радикальной операции. Язвенный рак ции _ 17,7 на 100 000 мужчин и 5,8 Ч на рано дает метастазы в регионарные и 100 000 женщин.
отдаленные лимфатические узлы. При гистон Мужчины заболевают раком пищевода в логическом исследовании обнаруживается среднем в 8 раз чаще, чем женщины.
плоскоклеточный ороговевающий или не Подавляющее большинство больных раком ороговевающий рак с распадом и изъязвлен пищевода (до 80 %) составляют лица в нием.
возрасте старше 60 лет.
Склерозирующий рак встречается у 5Ч нием жемчужин чаще сопровождается 10 % больных. Опухоль обычно распростран раковым лимфангиитом, чем плоскоклеточн няется по окружности пищевода, вызывая ный неороговевающий рак или аденокарци его сужение вплоть до полной непроходин нома. Аналогичные данные приводит В. Г. Карн мости. В связи с медленным ростом опухоли пенко (1952).
часто образуется супрастенотическое расн Б. В. Петровский (1950) отмечает, что ширение. Метастазы и прорастание средон при экзофитной карциноме пищевода стения отмечаются поздно. При микроскон наблюдаются двойные или множественные пическом исследовании обнаруживается опухоли, разделенные участками здоровой плоскоклеточный ороговевающий или реже слизистой оболочки. Приведенные данные базальноклеточный рак с выраженным разн свидетельствуют о необходимости расширен растанием стромы.
ния объема оперативного вмешательства при раке пищевода вплоть до полного удан Распространение рака пищевода происхон ления грудной части пищевода.
дит путем прорастания его в окружающие ткани. При распаде опухоли образуются Гематогенные метастазы наблюдаются в свищевые ходы в трахею, бронхи, перикард, поздних стадиях заболевания в печени, аорту. Чаще это осложнение наблюдается легких, почках, костях.
при локализации опухоли в средней трети Согласно принятой в СССР классификации грудной части пищевода. Частота формирон Министерства здравоохранения СССР, различают вания свищей колеблется от 8 до 50 % четыре стадии рака пищевода. Первая стадия Ч (А. И. Рудерман, 1970). небольшая опухоль, располагающаяся в просвете пищевода, или небольшая язва. Метастазов нет.
Согласно данным И. Т Шевченко, Вторая стадия Ч опухоль или раковая язва, Л. М. Нисневича (1959), С. И. Бабичева и вызывающая сужение просвета пищевода, не вын ходящая за пределы пищевода. Одиночные соавторов (1968) и других исследователей, метастазы в регионарных лимфатических узлах.
метастазы при раке пищевода встречаются Третья стадия Ч обширная опухоль, прорастаюн у 40Ч70 % больных.
щая в стенку пищевода и спаянная с соседн Основным путем распространения рака ними органами и тканями. Ограниченно подвижн ные метастазы в регионарных лимфатических пищевода являются лимфатические пути.
узлах. Четвертая стадия Ч большая опухоль, При раке верхней трети грудной части пищен прорастающая в соседние органы с образован вода метастазы чаще наблюдаются в нием свищей. Неподвижные метастазы в регион надключичных, глубоких шейных и около- нарных лимфатических узлах или отдаленные мен тастазы.
трахеальных лимфатических узлах, при В международной классификации рака пищен локализации опухоли в средней трети грудн вода по системе TNM учитывают четыре фактора:
ной части поражаются трахеобронхиальные, 1) первичную опухоль;
2) глубину инвазии;
околопищеводные, чревные лимфатические 3) регионарные лимфатические узлы;
4) отдаленн узлы, а при раке нижней трети грудной ные метастазы. Пищевод подразделяют на три части: шейную (верхняя треть), грудную (средняя части Ч чревные, паракардиальные и лимн треть) и дистальную, включающую брюшную фатические узлы малого сальника (А. С. Ман часть (нижняя треть).
монтов, 1978). Наиболее частой локализан Т Ч первичная опухоль.
цией метастазов при раке средней и нижней Т0 Ч нет проявлений первичной опухоли.
трети грудной части пищевода являются Т Ч преинвазивная карцинома.
Т, Ч опухоль протяженностью по пищеводу паракардиальные и чревные лимфатические до 3 см.
узлы. Эти группы лимфатических узлов мон Т2 Ч опухоль протяженностью от 3 до 5 см.
гут поражаться даже при раке верхней трети Т3 Ч опухоль протяженностью от 5 до 8 см.
грудной части пищевода.
Т4 Ч опухоль протяженностью более 8 см.
Р Ч глубина инвазии.
Важной с хирургической точки зрения Р, Ч рак, инфильтрирующий только слизистую особенностью роста рака пищевода являетн оболочку, ся возможность распространения его по Р2 Ч рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный длиннику пищевода (раковый лимфан слой.
гиит Ч по И. Т. Шевченко) вверх и вниз от Р3 Ч рак, инфильтрирующий мышечный слой, основной опухоли на 4Ч12 см. Раковый но не проникающий в околопищеводную лимфангиит часто встречается при опухолях клетчатку.
Р4 Ч рак, выходящий за пределы органа.
средней и верхней трети грудной части N Ч регионарные лимфатические узлы.
пищевода. Как указывает И. Т. Шевченко Регионарными лимфатическими узлами для (1950), плоскоклеточный рак с образован верхней трети пищевода являются подключичные.
околотрахеальные, верхние околопищеводные, лизации опухоли в юкстакардиальной части для средней трети Ч околотрахеальные, бифурн желудка (А. И. Савицкий, 1939).
кационные, околопищеводные, паракардиальные, В последующем дисфагия постепенно для нижней трети Ч околопищеводные, паракарн диальные, бифуркационные, узлы малого сальн усиливается и приобретает стойкий харакн ника.
тер или же появляются частые приступы No Ч признаков регионарного метастази острой дисфагии. При этом в ее возникнон рования нет;
вении играет роль как спазм, который подн Ni Ч единичный метастаз в регионарной держивается местными воспалительными зоне;
явлениями, так и сужение просвета пищен N2 Ч множественные удалимые метастан зы в регионарных зонах;
вода растущей опухолью. Через некоторое N3 Ч множественные неудалимые метастазы время дисфагия появляется даже при в регионарных зонах;
приеме жидкости. Больной начинает худеть.
М Ч отдаленные метастазы.
В более поздних стадиях заболевания Мо Ч нет признаков отдаленного метаста зирования;
наряду с нарастанием дисфагии и болезн М|а Ч солитарный метастаз в лимфатический ненностью при прохождении пищи наблюдан узел, доступный удалению;
ется расширение пищевода. При резком М|Ь Ч неудалимые отдаленные метастазы сужении пищевода появляются ощущения в лимфатические узлы;
полноты и распирания за грудиной, срыгин Мг Ч метастазы в другие органы.
вание, обусловленные скоплением принятой пищи в расширенном участке пищевода с Кл и н и ч е с к а я к а р т и на. Клинин нарушением перистальтики. Регургитация ческие признаки рака пищевода подразден более выражена при высокой локализации ляют на три основные группы: 1) симптомы рака. При скоплении пищи в пищеводе выше поражения пищевода;
2) общие симптомы и места сужения возможны приступы рвоты, 3) симптомы вовлечения в патологический которая наступает через несколько часов процесс соседних органов.
после еды и может симулировать желудочн Первую группу составляют признаки, вын ную рвоту. Однако в отличие от последней званные сужением просвета пищевода, нан рвотные массы состоят из пережеванной рушением его проходимости и инфильтран пищи, слюны с примесью слизи и крови. Свон цией стенки пищевода опухолью (дисфагия, бодная соляная кислота в рвотных массах ощущение полноты и распирания за грудин отсутствует. Некоторые больные вызывают ной, повышенное слюноотделение, неприятн пищеводную рвоту самостоятельно для обн ный вкус во рту, тошнота, срыгивание прин легчения своего состояния. Брожение зан нятой пищи, плохой запах изо рта), а также стоявшейся пищи и распад опухоли являн различного характера болевые ощущения.
ются причинами неприятного запаха изо Дисфагия Ч наиболее характерный прин рта. В некоторых случаях может внезапно знак рака пищевода, встречающийся у 70Ч улучшиться прохождение пищи в результан 95 % больных. В начальных стадиях забон те распада опухоли.
левания дисфагия может возникнуть внен запно во время торопливой еды и при прон У ряда больных наблюдаются снижение глатывании больших порций твердой пищи и аппетита, отвращение к мясной пище, вздун носит выраженный характер. После приема тие живота, изменение характера стула жидкости или вызванной самим больным (упорный понос или запор). Понос чаще рвоты она обычно исчезает, и больной длин наблюдается при кардиоэзофагеальном ран тельное время может не придавать ей знан ке. У некоторых больных (поданным Young, чения, поэтому лишь повторные приступы 1963,Ч у 10%) единственной жалобой явн заставляют его обратиться к врачу. Прехон ляется упорная отрыжка. По данным дящий характер дисфагии в начальных стан Е. А. Печатниковой (1965), она может быть диях заболевания объясняется ее функцион первым симптомом рака кардиальной части нальным происхождением Ч нарушением желудка.
рефлекторной регуляции акта глотания У 10Ч30 % больных в результате хронин (В. И. Казанский, 1951). Ранними симптон ческой непроходимости пищевода возникает мами рака среднего и нижнего отделов усиленное слюноотделение, интенсивность пищевода являются симптомы преходящего которого прямо пропорциональна степени спазма, локализующегося у входа в пищен сужения пищевода. По мнению ряда автон вод и в особенности спазм кардии при локан ров (И. Т. Шевченко, 1950;
А. А. Полянцев, 1962), усиленное слюноотделение является тела, обезвоживанию организма, сгущению ранним симптомом заболевания и имеет крови.
рефлекторное происхождение.
К симптомам вовлечения в процесс сон Боль может возникать самостоятельно седних органов относятся охриплость голон или же она связана с дисфагией. Частота са при поражении возвратных нервов, мучин этого признака как первого симптома забон тельный кашель при прорастании опухоли в левания составляет от 5,5 (А. И. Фельдман, бронх, синдром Горнера при поражении 1949) до 12,4 % (В. С. Рогачева, 1968). симпатического ствола. При прорастании Боль при раке пищевода отличается своим опухоли в легкое и плевру могут развиться характером (тупая, острая), локализацией пневмония, абсцесс легкого,эмпиема плевры.
(в области шеи, грудной клетки, в надн Прорастание опухоли в бронх и распад ее чревной области), иррадиацией (в ту или приводят к образованию пищеводно-бронхи иную часть грудной клетки или брюшной ального свища. Результатом прорастания полости). В начальных стадиях заболевания опухоли могут быть также перикардит, обычно отмечается непостоянная боль во медиастинит, кровотечение из крупных сон время еды и спустя некоторое время после судов.
нее. В выраженных стадиях заболевания У ряда больных раком пищевода в клин характер боли зависит от ее происхождения.
нической картине могут преобладать симпн Боль может быть прерывистой или постоянн томы, характерные для заболеваний других ной. Прерывистая боль возникает при глон органов. Такие формы рака пищевода тании, прохождении пищи. Она ощущается А. И. Рудерман (1957) называет масками, за грудиной, на уровне расположения опухон выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, ли и несколько выше нее. Эта боль обусловн плевро-пульмональную, гастритическую, нен лена изъязвлением опухоли, раздражением вралгическую и смешанную маски. Частон воспаленной слизистой оболочки пищевода та их составляет 51 %.
и опухоли перистальтической волной, а такн В зависимости от особенностей возникн же явлениями сопутствующего эзофагоспаз новения и клинического течения опухолевого ма. При раке кардии первым проявлением процесса Б. В. Петровский и В. И. Кан заболевания может быть боль в области занский делят больных раком пищевода на сердца, напоминающая приступ стенокарн три группы. У больных первой группы рак дии. Постоянная, тупая, сверлящая боль развивается на фоне имевшегося ранее ощущается несколько выше опухоли и вызын доброкачественного заболевания пищевода вается прорастанием опухоли в околопищен (рубцовые изменения пищевода после его водную клетчатку со сдавлением нервных ожога, эзофагит, ахалазия кардии, дивертин стволов, явлениями периэзофагита и меди кул пищевода). Возникновение рака пищен астинита.
вода характеризуется нарастанием наблюн давшихся ранее симптомов, появлением В поздних стадиях заболевания причиной новых специфических признаков, ухудшенин боли может быть прорастание опухоли в ем общего состояния. У больных второй позвоночник.
группы началом заболевания можно считать Наряду с признаками поражения пищен появление, наряду с общими симптомами вода наблюдаются общие симптомы, котон (быстрая утомляемость, анемия, ухудшение рые у ряда больных могут преобладать над аппетита), некоторых признаков поражения местными и даже предшествовать им. К ним пищевода (повышенное слюноотделение, относятся быстрая утомляемость, снижение приступы упорной икоты, невыраженная работоспособности, раздражительность, исн дисфагия). И только при выраженной дисн худание, анемия, повышение температуры фагии больного подвергают рентгенологин тела, нарушение сна. В результате интоксин ческому обследованию.
кации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой работе.
У больных третьей группы заболевание Вследствие постоянной длительной крово клинически протекает скрыто. Это так нан потери развивается анемия. Инфицирование зываемая немая форма рака. При ней поран опухоли, всасывание продуктов ее распада жается только одна стенка пищевода, являются причиной повышения температуры наблюдается внепищеводный рост опухоли, тела. Уменьшение количества принимаемой отсутствует сужение просвета пищевода.
пищи и жидкости приводит к потере массы Диагноз у этих больных устанавливают обычно поздно. Первыми проявлениями зан пищевода вследствие разрушения слизистой болевания являются образование пищевод- оболочки возникают ее изменения в виде но-бронхиального свища, метастазы или беспорядочного расположения и обрыва признаки поражения соседних органов. складок (так называемый злокачественный Клиническая картина рака пищевода зан рельеф слизистой оболочки). В более поздн висит от локализации опухоли. Для рака них стадиях появляются дефект наполнен шейной части и верхней трети грудной части ния, деформирующий и суживающий прон пищевода характерен симптом глоточной свет пищевода, а также патологическая недостаточности. При этой локализации тень на фоне заднего средостения соответн рака рано появляется и быстро прогрессин ственно расположению дефекта наполнения.
рует дисфагия, которая может уменьшаться При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный при распаде опухоли. Состояние больного рак) наблюдается характерная картина в усугубляет боль, возникающую как при виде депо контрастного вещества, окруженн глотании, так и независимо от него. Перион ного широким валом с четкими контурами.
дически в результате распада опухоли или Язвенный рак в ранних стадиях проявлян эрозии возникает кровотечение. При прон ется ограниченной инфильтрацией подсли растании опухоли в окружающие органы зистого и мышечного слоев. Рентгенологин или ткани появляются симптомы поражения ческая картина характеризуется наличием последних. Поражение возвратного нерва аперистальтической зоны, изъеденностью вызывает охриплость голоса. контуров пораженного участка. Для изучен ния рельефа слизистой оболочки применяют При сдавлении или прорастании опухоли методику пневморельефа. Она заключается в трахею появляется лающий кашель, в в том, что в косых положениях видны более поздних стадиях может образоватьн наружные контуры пищевода. Внутренн ся пищеводно-трахеальный свищ.
ний же контур получают с помощью двойн Рак средней трети грудной части пищевон ного контрастирования, давая больному да чаще всего проявляется дисфагией или шипучую бариевую смесь. Если опухоль не болью. Вначале незначительная дисфагия охватывает всей окружности пищевода, прон быстро прогрессирует, периодически вознин свет его может увеличиваться за счет нен кает пищеводная рвота, постепенно усилин пораженной стенки. В дальнейшем, особенн вается боль, появляются общие симптомы.
но при циркулярном раке, возникают сужен В клинической картине рака нижней трети ние просвета пищевода с супрастенотиче грудной части пищевода и рака кардиальной ским расширением, утолщение стенки части желудка ведущим симптомом также пищевода на месте расположения опухоли, является быстро нарастающая дисфагия, изъеденность контура пораженного участка наряду с которой выражены общие симптон пищевода.
мы (стенокардия рефлекторного происхожн дения, анемия и др.).
При расположении опухоли вблизи глотки Ди а г н о с т и к а рака пищевода оснон или кардиальной части желудка нарушается вывается на данных анамнеза, рентгенолон акт глотания или проходимость в брюшной гического исследования, эзофагоскопии. части пищевода.
Жалобы больного на дисфагию, особенно Для более точной диагностики рака пищен при употреблении твердой пищи, должны вода применяют специальные методики исн насторожить врача и явиться показанием к следования, позволяющие тщательно изун немедленному обследованию больного.
чить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимоотношение опухоли с соседн В случае обнаружения опухоли при ними органами и тканями. К ним относятся рентгенологическом исследовании необхон парието- и азигография. Газ, введенный в димо установить: 1) локализацию опухоли;
средостение (пневмомедиастинум), и конн 2) ее протяженность;
3) наличие или трастное вещество, принятое внутрь, дают отсутствие прорастания опухоли в средон стение;
4) степень сужения и супрастеноти- возможность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или ческого расширения пищевода.
отсутствие прорастания пищевода в окрун Рентгенологическая картина рака пищен жающие органы. С помощью азигографии вода имеет свои особенности в зависимости можно обнаружить прорастание опухоли в от формы, локализации опухоли, стадии прон кровеносные сосуды средостения.
цесса. В ранних стадиях экзофитного рака НО Помимо рентгенологического исследован технические трудности при отделении пище ния производят эзофагоскопию, которая дан вода от трахеи во время операции.
ет возможность визуально диагностировать С целью определения наличия метастазов опухоль и произвести биопсию. В ранних опухоли в лимфатических узлах средостения стадиях рака при эзофагоскопии отмечаютн применяют пункционную биопсию бифуркан ся плотность и ригидность стенки пищевода, ционных лимфатических узлов во время изменение окраски слизистой оболочки, бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964) повышенная кровоточивость на ограниченн Akovbiantz и соавторы (1965), Liebeskind, ном участке. В более поздних стадиях при Sperling (1970) рекомендуют при операн экзофитном раке в просвете пищевода бельном клиническом раке верхней и средн видны бугристые, легко кровоточащие разн ней трети грудной части пищевода выполн растания или язва с утолщенными, развон нять медиастиноскопию для уточнения роченными краями с выраженными воспалин вопроса об операбельности опухоли. Мы тельными явлениями вокруг. При эндофит считаем, что эту методику надо применять ном раке слизистая оболочка пищевода мон по строгим показаниям преимущественно жет долго оставаться неизмененной, затем при раке верхней трети грудной части пищен появляются небольшое выпячивание, ригидн вода, оперативное лечение которого предн ность стенки слизистой оболочки, отсутствие ставляет наибольшие трудности.
дыхательных движений пораженного участн Хи р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ра н ка. Эзофагоскопию сочетают с биопсией ка п и ще в о д а и к а р д и а л ь н о й опухоли, которая обычно легко выполнима ч а с т и же л у д к а. В настоящее время при экзофитных формах рака и затруднена хирургическое вмешательство является осн из-за воспалительных изменений и технин новным методом лечения почти всех локан ческих условий при эндофитных формах, лизаций рака пищевода.
поэтому в ряде случаев при патогистоло гическом исследовании взятого кусочка Первые попытки оперативного лечения рака ткани получают отрицательный ответ. Часн пищевода относятся к концу прошлого столетия, тота отрицательных данных при первой когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вмешан биопсии колеблется от 8 (А. И. Рудерман, тельств по поводу рака шейной части пищевода.
1970) до 20Ч25 % (Debray и соавт., 1959).
В разработке оперативных вмешательств на В таких случаях биопсию повторяют. В нан грудной части пищевода важное значение имели стоящее время широко применяют цитологин работы отечественных хирургов И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный доступ, ческий метод диагностики, который дает и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработавн точные результаты. Материал получают пун шего чресплевральный доступ.
тем аспирации, смыва либо контактным способом.
По к а з а н и я и п р о т и в о п о к а н з а н и я к о п е р а ц и и. По мнению всех Saito (1979) предложил для определения глубины инвазии рака пищевода метод под- хирургов, диагноз рака пищевода является показанием к оперативному лечению. Вместе слизистой эзофагографии, который состоит в следующем. Во время фиброэзофагоско- с тем его применяют не у всех больных.
Частота операбельности при раке пищевода пии пунктируют подслизистый слой и ввон колеблется от 19,5 до 84,4 %. Часть больных дят йодолипол, после чего с интервалом отказывается от операции, другим ее не 24 ч, 3 и 7 сут выполняют снимки заднего выполняют из-за наличия противопоказан средостения и пищевода в 4 проекциях. По ний, большого риска или онкологической данным автора, в большинстве случаев неоперабельности. Противопоказанием (нен дооперационные результаты совпали с опен редко временным) к радикальной операции рационными находками.
является резкое истощение больного. В тан Для определения прорастания рака пищен ких случаях применяют весь комплекс вода в трахею и бронхи применяют трахео общеукрепляющего лечения Ч переливание бронхоскопию, которая помогает обнарун крови, плазмы, альбумина, растворов элекн жить инфильтрацию их стенок, сдавление тролитов, витаминотерапию, соответствуюн мембранозной части трахеи (А. А. Русанов, щую диету Ч и лишь после выведения больн В. И. Жикляев, 1969;
Maunier-Kuhn и соавт., ного из тяжелого состояния производят 1965). В то же время при отрицательных оперативное вмешательство.
данных трахеобронхоскопии не исключены По мнению некоторых авторов, противон ник, или боль по типу межреберной невралн показанием к чресплевральной резекции гии при нарастающем тощении, анемии с пищевода является возраст старше 65Ч давностью заболевания более 5Ч6 мес.
70 лет. В то же время сообщения ряда Обычно эти симптомы указывают на запун авторов, а также наши собственные наблюн щенность процесса.
дения убеждают нас в том, что преклонный Бесспорными противопоказаниями к ран возраст не является противопоказанием к дикальной операции считаются отдаленные операции. Возможность выполнения ее в метастазы в печени, легких, позвоночнике таких случаях определяется наличием сон и метастаз Вирхова. Кроме того, признакан путствующих заболеваний.
ми неоперабельности при раке средней трети грудной части пищевода являются охрипн Операция противопоказана при тяжелых лость голоса, приступы удушающего кашля заболеваниях легких: резко выраженной со рвотой и появление трахео- и бронхо эмфиземе, пневмосклерозе, двустороннем эзофагеального свищей с присоединением туберкулезе, воспалительных процессах.
аспирационной пневмонии. При раке верхн Односторонний туберкулез легких в нен ней трети грудной части пищевода на активной фазе, в том числе и на стороне неоперабельность указывает, кроме перен операции, не является противопоказанием численных симптомов, синдром Горнера.
к операции.
У большинства больных раком пищевода Ра к ше йно й ч а с т и пище в о д а имеются возрастные изменения сердца и и посткрикоидальные опухоли составляют сосудов Ч хроническая коронарная недосн около 15 % всех опухолей пищевода. Перн таточность, дистрофия сердечной мышцы.
вые резекции были выполнены на шейной Умеренно выраженные изменения миокарда, части пищевода из-за ее доступности.
повышение артериального давления до Однако именно рак шейной части пищевон 21,3Ч24 кПа (160Ч180 мм рт. ст.) не являн да и нижней части глотки представляет ются противопоказанием к операции, но наибольшие трудности для хирургического требуют индивидуального проведения нарн лечения. Это обусловлено анатомическими коза. Противопоказаниями к операции счин особенностями данного участка пищеварин таются декомпенсация сердечной деятельн тельного тракта (близкое расположение ности при наличии отеков, выраженные изн гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, менения на ЭКГ, гипертоническая болезнь глубина залегания), особенностями роста с артериальным давлением выше 26,7 кПа (распространение по длиннику пищевода, (200 мм рт. ст.), выраженный общий атерон прорастание в соседние органы). Адекватн склероз.
ная резекция рака шейной части пищевода и нижней части глотки часто требует удан Тяжелые заболевания почек также считан ления гортани и части глотки. Большие ются противопоказанием к оперативному сложности возникают при восстановлении вмешательству. Операция недопустима и этого участка пищевода в связи со значин при тяжелых заболеваниях печени Ч цирн тельным отдалением от него применяемых розе, вирусном гепатите.
для пластики органов. Поэтому ряд хирурн Онкологическая неоперабельность являн гов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, ется причиной 27Ч51 % неоперированных 1965;
А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, случаев рака пищевода (Ю. Е. Березов, что при раке шейной части пищевода 1960;
Garlock, 1950). Такие клинико-рентге хирургическое лечение не показано и рекон нологические данные, как длительность дисн мендуют применять лучевую терапию.
фагии, протяженность опухоли, не всегда определяются степенью запущенности рака Опухоли шейной части пищевода обычно пищевода, и поэтому не являются протин вовлекают в процесс гортанную часть глотн вопоказанием к операции. По мнению ки (гипофаринкс). Последняя располагаетн Nakayama (1979), при протяженности ся от уровня верхнего края надгортанника опухоли более 9 см, искривлении оси пищен до нижнего края перстневидного хряща.
вода немедленная операция не показана.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | Книги, научные публикации