Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 5 ] --

в) желудочно-поджелудочные, разн гастрин, определили его строение и синтен мещающиеся в желудочно-поджелудочной зировали его.

связке вдоль ствола левой желудочной арн До 90 % всего гастрина находится в терии.

слизистой оболочке антральной части жен 2-я группа. Лимфатические узлы вдоль лудка. Гастрин синтезируется G-клетками, селезеночной артерии: а) лимфатические содержащимися в железах антральной часн узлы желудочно-селезеночной связки;

б) лен ти желудка, а также в проксимальных часн вые желудочно-сальниковые лимфатические тях двенадцатиперстной и тощей кишок узлы, располагающиеся забрюшинно и сопн и в поджелудочной железе. Стимуляторан ровождающие селезеночные сосуды. ми G-клеток являются белковая пища, пепн тоны, аминокислоты, блуждающие нервы, 3-я группа. Лимфатические узлы вдоль инсулиновая гипогликемия, механическое печеночной артерии: а) правые желудочно растяжение антральной части желудка, по сальниковые;

б) поджелудочно-двенадца вышение рН слизистой оболочки желудка. под воздействием соляной кислоты. В обран Важнейшими ингибиторами продукции гаст- зовании соляной кислоты участвуют об рина являются снижение рН слизистой обон кладочные клетки.

лочки желудка, а также такие вещества, Пепсиноген образуется в главных клетках как секретин, соматостатин, глюкагон, жен желудочных желез.

лудочный ингибитор, вазоактивный полин Обработанная в желудке пища порциями пептид.

поступает в двенадцатиперстную кишку.

В физиологических дозах гастрин стин Порционное поступление пищи зависит от мулирует выработку внутреннего фактора, функции привратника и антральной части секрецию соляной кислоты, ферментов подн желудка.

желудочной железы, оказывает слабое возн действие на выработку пепсина, объем и ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ бикарбонатную щелочность сока поджелун ЖЕЛУДКА дочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкой И ДВЕНАДЦАТИн кишки, а также снижает артериальное давн ПЕРСТНОЙ кишки ление.

Язвенная болезнь желудка и двенадн Механизм действия гастрина до настоян цатиперстной кишки представляет одну из щего времени не выяснен. Значение основных проблем гастроэнтерологии. По кишечных факторов в регуляции желун данным В. X. Василенко и И. Г. Кочер дочной секреции изучено недостаточно.

гина (1963), в РСФСР в 1955 г. на Одни авторы считают, что в верхних отден 1000 населения зарегистрировано 4 случая лах тонкой кишки образуется энтерогастрон, язвенной болезни, а в 1959 г.Ч 4,3 случая.

который стимулирует желудочную секрен В США ежегодно диагностируют около цию, другие полагают, что кишечная фаза 300 000 новых случаев язвенной болезни.

обусловлена гистамином, образующимся В 1978 г. в США было госпитализировано при распаде белка и всасывающимся из 350 000 больных с первичным диагнозом тонкой кишки.

язвенной болезни. Из них 6000 умерли, прин Тонкая кишка оказывает не только стин близительно у 15 000 была перфорация мулирующий, но и тормозной эффект на язвы, у 90 000 Ч кровотечение;

почти желудочную секрецию. Известно, что об 50 000 оперированы (Grossman, 1979).

ширная резекция тонкой кишки, пооб^ин?

Если в конце прошлого и в начале проксимальной ее трети, приводит к желун настоящего века преобладали язвы желудка дочной гинерсёкреции. Тормозные влияния и соотношение язв двенадцатиперстной кишн с тонкой "кишки проявляются также при ки и желудка было равно 1:20 (Fodor, 1968), введении соляной кислоты в двенадцатин то в настоящее время заболеваемость перстную кишку и начальные отделы тонкой язвой двенадцатиперстной кишки значин кишки.

тельно возросла и соотношение составляет Характерно, что торможение желудочной 5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

секреции проявляется только при /Сохран Женщины болеют язвенной болезнью нении вагусной иннервации тонкой кишки.

реже, чем мужчины. Многие исследователи В течение суток в желудке образуется объясняют это биологическими свойствами около 1 л желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты (пепсин, катеп- половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни син) и белковые вещества. В белковых во время беременности. В настоящее веществах желудочного сока содержится время соотношение мужчин и женщин с мукопротеин (внутренний фактор, играюн язвенной болезнью двенадцатиперстной щий важную роль в кроветворении), кон кишки составляет 2:1, а с язвенной бон торый выделяется добавочными клетками, лезнью желудкаЧ1:1 (Grossman, 1979).

расположенными в шейке главных желез желудка, и мукопротеоз, защищающий слин Эт иолог ия и па т ог е не з. Класн зистую оболочку желудка от воздействия сические теории патогенеза (пептическая, желудочного сока.

воспалительная, сосудистая и др.), объяснян ющие отдельные стороны образования язв, Пища обрабатывается соляной кислотой и были значительно углублены и дополнены пепсином, образующимся из пепсиногена современными исследователями. В настоян жет распространяться на кислотопроду щее время считают, что существует две цирующую зону, преимущественно вдоль основные формы язвенной болезни Ч язвенн малой кривизны. Гастрит_ не является ная болезнь желудка и язвенная болезнь вторичным по отношению к язве посколь г двенадцатиперстной кишки, имеющие разн ку он не исчезает и после заживления личный патогенез. По мнению Grossman -яз"ЕБП Возникающие на фоне гастрита (1979),Ч одного из ведущих гастроэнтерон местная ишемия, нарушения регенерации логов мира Ч язвенная болезнь представлян эпителия, недостаточное слизеобразование, ет собой гетерогенную группу заболеван иммунологические сдвиги с образованием ний, имеющих общее проявление Ч дефект аутоантител приводят к некрозу стенки слизистой оболочки, и две основные желудка с образованием язвы. Язва, как группы Ч язвенная болезнь желудка и правило, располагается в зоне воспален двенадцатиперстной кишки, которые нужн ния на границе с неизмененной слизисн даются в дальнейшем подразделении. По той оболочкой. Локализации язвы именно современным представлениям, язва двенадн по малой кривизне способствуют нарушен цатиперстной кишки возникает вследствие ния макро- и микроциркуляции, особенн нарушения центральных механизмов секрен ности распределения сосудов (отсутствие ции соляной кислоты и моторно-эвакуаторн подслизистого сплетения и концевой харакн ной функции желудка, образование же тер сосудов слизистой оболочки в обласн язвы желудка обусловлено местными, желун ти малой кривизны).

дочно-кишечными факторами.

Конечным реализующим фактором явн Основными факторами, определяющими ляется воздействие соляной кислоты на восн развитие язвенной болезни, по мнению палительно измененную слизистую оболочн С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), ку. При язве малой кривизны продукция являются: 1) расстройства механизмов регун соляной кислоты обычно снижается, реже ляции Ч нервных и гормональных;

2) местн она нормальная, что связывают с обратн ные нарушения пищеварения и изменен ной диффузией водородных ионов, уменьн ния структуры слизистой оболочки желудка шением массы обкладочных клеток вследн и двенадцатиперстной кишки;

3) конститун ствие атрофического гастрита. Чем выше ция и наследственность;

4) условия внеш- по малой кривизне располагается язва, тем не^сдедьц,^. ^ _ " выраЖеннее явления гастрита, тем ниже СЯзва желудка. ^Различают (Johnson, продукция соляной кислоты. Sladelman ~ 1965)ЧTpTTTwfteЧя~зв желудка: I Ч язвы и соавторы (1971) отметили строфический малой кривизны;

II Ч комбинированные язн гастрит при язвах в области угла желудн вы желудка и двенадцатиперстной кишки;

ка только у 16 % больных, при язвах III Ч препилорические язвы. Первый тип в средней трети малой кривизны Ч у 64 %, наблюдается приблизительно у 60 % больн при субкардиальных язвах Ч у 83 %.

ных, II Чу 20 %, IIIЧтакже у 20 %.

Не ясной остается причина недостаточн В ослшде_образования язв малой кривизны ности привратника. Fisher (1975) указын лежит дуоденогастральный рефлюкс (du вает, что при язве желудка нарушается Plessrs7~I965), возникающий в результате нейрогуморальная регуляция функции привн нарушений пассажа, нейрогуморальной рен ратника в виде изменения реакции мусн гуляции, моторики пилородуоденального кулатуры на экзо- и эндогенный секрен сегмента пищеварительного тракта, привон тин и холецистокинин. Освобождение посн дящих к недостаточности привратника. Длин ледних тормозится избыточным количеством тельное воздействие содержимого двенадн гастрина, вырабатываемого в двенадцатин цатиперстной кишки на слизистую оболочн перстной кишке. Bortolotti, Pandolfo (1979, ку желудка, в особенности лизолецитина 1981) считают ведущим фактором нарушен и желчных ^ислот, нарушает защитТГьТй ние моторики двенадцатиперстной кишки.

слизистый барьер. Возникающая усиленная По мнению Я. Д- Витебского (1976), отрадная,диффузия1водрродных ионов прин основной причиной дуоденогастрального водит к прямому повреждению слизистой рефлюкса является нарушение проходин 6оол^зц]сиГ1ШВДТиТо~хронического атрофи- мости двенадцатиперстной кишки, обусловн ческого гастрита. Последний обычно поран ленное артерио-мезентериальной компресн жает всю антральную часть желудка и мон сией и мезентериальным лимфаденитом.

Патогенез комбинированной язвы желудн Гормональный путь стресса проходит ка и двенадцатиперстной кишки объясняют, через гипоталамо-гипофизарный комплекс исходя из теории антрального стаза Drag- выделения кортиколиберина, кортикотропи stedt (1942, 1970). Начальным моментом на, а затем через корковое вещество в возникновении язв II типа считают язву надпочечников (экскреция глюкокортикои двенадцатиперстной кишки, которая сама по дов) на желудок. Глюкокортикоиды усин себе или вследствие пилоростеноза привон ливают выделение соляной кислоты и пепсин дит к нарушению эвакуации из желудн на, разрушают защитный барьер слизистой ка, растяжению антральной части, выделен оболочки желудка и двенадцатиперстной нию гастрина. Возникающая при этом гин кишки, оказывают отрицательное влияние персекреция приводит уже к образованию на восстановительные процессы в ней.

язвы желудка. В результате сочетанного воздействия нан рушений регулирующих механизмов создан Liebermann, Allgower (1977) считают ется возможность образования язвы в двен причиной нарушения эвакуации из желудка надцатиперстной кишке. Вопрос о ведун патологические изменения мышечной обон щей роли нарушений центральных механизн лочки антральной части, утолщение ее и очан мов регуляции секреции в возникновении говые рубцовые изменения, которые они расн язвы нуждается в дальнейшем изучении, ценивали как следствие ишемии, возникаюн в особенности это касается адренергических щей при сильных мышечных сокращениях.

механизмов регуляции.

Одновременно они отмечают дегенеративн ные изменения в интрамуральных ганглиях с Следствием указанных нарушений являетн уменьшением наполовину числа ганглиоз ся поступление избытка соляной кислоты ных клеток.

и пепсина в луковицу двенадцатиперстн Патогенез препилорических язв такой же, ной кишки. Это может быть результатом как и язв двенадцатиперстной кишки. гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, ускоренной эвакуации из желудка и поступн Рассмотренные теории патогенеза язв жен ления избытка соляной кислоты даже при лудка, в особенности малой кривизны, нормальной секреции ее, нарушений механ содержат много спорных положений и могут низмов нейтрализации соляной кислоты в быть, по нашему мнению, лишь рабочей луковице двенадцатиперстной кишки.

схемой для дальнейших исследований.

Язва двенадцатиперстной кишки. Опреден Решающее значение гиперсекреции солян ляющими факторами в возникновении язв ной кислоты и пепсина в патогенезе обран двенадцатиперстной кишки являются расн зования язв не вызывает сомнений. Доказан стройства нейрогуморальных и местных мен но, что при язве двенадцатиперстной кишн ханизмов регуляции желудочной секреции, ки увеличивается количество обкладочных обусловливающих повышенное содержание клеток. Сох и соавторы (1952) показали, соляной кислоты и пепсина в луковице что в норме желудок у мужчин содержит двенадцатиперстной кишки, а также снижен 1,09 биллиона, а у женщин Ч 0,82 биллиона ние резистентности слизистой оболочки обкладочных клеток. При язве двенадцатин двенадцатиперстной кишки. перстной кишки число этих клеток возрасн тает до 1,8 биллиона, при язве желудка По мнению С. М. Рысса (1968), разн уменьшается до 0,8 биллиона. В результате личные раздражители могут воздействовать обкладочные клетки продуцируют больше на желудок и двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. Кроме того, при пилоро двумя путями: нервным и гормональным.

дуоденальных язвах отмечается повышенн Нервный путь стресса включает кору больн ная чувствительность обкладочных клеток ших полушарий, промежуточный мозг, центр к гастрину. Обкладочные клетки, как изн блуждающего нерва, блуждающий нерв.

вестно, находятся под контролем трех В результате воздействия стрессовых фактон факторов: нервного (блуждающие нервы), ров наступает дискоординация работы коры гуморального (гастрин) и местного (гиста и подкорки, нарушается деятельность гипон мин). Не ясной остается роль гормонов таламуса, происходит возбуждение центра пищеварительной системы (секретин, GIP, блуждающего нерва, что ведет к повышенн VIP) и соматостатина. Полагают, что они ной выработке соляной кислоты и пепсина, модулируют стимулирующие свойства усилению перистальтики желудка и спазму блуждающих нервов, гастрина и гистамина.

его сосудов.

О повышенном тонусе блуждающих нерн стадий хронического гастрита или дуоден вов у больных с язвой двенадцатиперстной нита.

кишки свидетельствуют наблюдающаяся у Эрозии представляют собой поверхностн них ночная гиперсекреция, а также гиперн ный дефект слизистой оболочки, вознин секреция при мнимом кормлении. Кроме тон кающий на месте мелких очагов некроза го, следует иметь в виду также стимулин и кровоизлияний. Располагаются они обычн рующее влияние блуждающих нервов на но на верхушке складок слизистой оболочки гастринпродуцирующие клетки, которые нан во всех отделах желудка. Эрозии быстро зан ходятся в состоянии высокой активности. живают, не оставляя рубца. Часто бывают При этом наблюдается нарушение местн множественные эрозии (эрозивный гастн ных механизмов регуляции выделения гаст- рит), которые могут явиться источником рина. Низкий рН (кислая среда) тормон желудочно-кишечного кровотечения.

зит освобождение гастрина, в то время как При острой язве процесс распространяетн высокий рН (щелочная среда) в антраль ся обычно не глубине подслизистого слоя.

ной части желудка является наиболее мощн Острые язвы имеют круглую или овальн ным стимулятором. Полагают, что некотон ную форму, диаметр их составляет от 2Ч рое повышение уровня гастрина в крови 3 мм до 2Ч3 см, покрыты буровато при язве двенадцатиперстной кишки являетн грязными массами. Особенно большие язвы ся следствием нарушения этого механизма.

образуются по малой кривизне желудка Так как гастрин обладает трофическим и в двенадцатиперстной кишке. Микроскон действием на обкладочные клетки, пон пическая картина характеризуется незначин лагают, что увеличение их количества тельным развитием соединительной ткани, может быть также следствием повышенного а также явлениями сосудистого стаза с уровня гастрина.

периваскулярными кровоизлияниями.

Ю. М. Лазовский (1947) указывал, что в осн Royston и соавторы (1978) показали, нове образования эрозий и острых язв лен что при язве двенадцатиперстной кишки жат не воспалительные, а некробиотические увеличивается количество гастринпродуци изменения в сосудах и соединительной ткан рующих клеток. Авторы полагают, что у ни желудка.

больных с язвой двенадцатиперстной кишки секреция кислоты и гастрина взаимон При хронической язве отмечается дефект связана и зависит от количества обкла- слизистой оболочки, подслизистого слоя, дочных и гастринпродуцирующих клеток.

а у большинства больных и мышечной обон Повышенная концентрация соляной кисн лочки с выраженным разрастанием соединин лоты и пепсина в луковице двенадцатин тельной ткани и воспалительной инфильтн перстной кишки может быть также резульн рацией в области краев и дна язвы.

татом ускоренной эвакуации из желудка В далеко зашедших случаях вследствие и нарушения нейтрализации их в двенадн прогрессирования пролиферативно-склеро цатиперстной кишке. Однако эти предпон тических процессов язва становится плотн ложения нуждаются в дальнейшем изун ной, с омозолелыми краями и дном чении. (каллезная язва). Дно хронической язвы обычно неровное с выступающими в прон В последние годы усиленно изучается свет тромбированными сосудами. При вопрос о снижении резистентности слизисн гистологическом исследовании в дне язвы той оболочки двенадцатиперстной кишки.

различают 4 слоя. Первый представляет В понятие резистентности включают крон собой фибринозный экссудат, содержащий воток в слизистой оболочке, целостность слизь, остатки коллагеновых волокон, ее барьера, секрецию слизи, регенерацию эпителиальные клетки, лейкоциты, эритрон эпителиальных клеток и местный синтез циты. Второй слой Ч зона фибриноидного простогландинов. Решение этой проблемы некроза. В нем определяются коллагено связано со значительными методическими вые волокна, соединительные клетки в сосн трудностями.

тоянии некробиоза, незначительное колин Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я.

чество лейкоцитов. Третий слой составн Морфологическая картина при язвенной бон ляет грануляционная ткань из тонкостенных лезни желудка и двенадцатиперстной кишки капилляров и клеточных элементов (фиб характеризуется наличием эрозий, острых робласты, гистиоциты, лимфоциты, ацидо или хронических язв, а также различных фильные гранулоциты). Последним слоем периодов светлыми безболевыми промежутн является рубцовая ткань. Мышечные волокн ками. Для язвенной болезни характерна на в основании язвы атрофированы;

сон сезонность обострений: ухудшение состоян суды склерозированы, утолщены, просвет ния отмечается весной и осенью. Moynihan их сужен, частично облитерирован. Наблюн (1912) первый указал на ритмичность даются разрастания нервных волокон по язвенной боли.

типу ампутационных невром.

Различают раннюю, позднюю, голодную При язвах двенадцатиперстной кишки в и ночную боль. Ранняя боль появляется слизистой оболочке желудка отмечаются в течение первого часа после приема пин явления гипертрофического гастрита, а в щи и чаще бывает при язве желудка.

слизистой оболочке двенадцатиперстной Поздняя, голодная и ночная боль вознин кишки Ч явления различных стадий хрон кает спустя 1,5Ч4 ч после еды. Она нического дуоденита (поверхностного, дифн обычно характерна для язв двенадцатин фузного, атрофического). При язвах желудн перстной кишки и обусловлена моторн ка у большинства больных наблюдаются ными нарушениями, гиперсекрецией желун признаки различных стадий хронического дочного сока и воспалительными изменен гастрита. ниями слизистой оболочки двенадцатиперстн ной кишки. При язвенной болезни желудка Кл а с с ифика ция. Предложен цен существует зависимость боли от физин лый ряд классификаций язвенной болезни.

ческих свойств и химического состава Мы пользуемся классификацией, в которой пищи: боль усиливается после приема выделяются язвы по локализации: 1) двен острой и плохо обработанной пищи. Ирран надцатиперстной кишки;

2) привратниковой диация боли обычно зависит от локалин части желудка;

3) малой кривизны желудка;

зации язвы и наличия осложнений язвенн 4) кардиальной части желудка;

5) больн ного процесса.

шой кривизны желудка;

по характеру жен лудочной секреции: 1) с пониженной секн Изжога Ч довольно частый и ранний рецией;

2) с нормальной секрецией;

3) с признак язвенной болезни. Причиной его явн повышенной секрецией;

по течению: 1) неос ляется нарушение секреторной и моторной ложненные;

2) осложненные: а) усиленнын деятельности желудка. Она часто повторяет ми пролиферативно-склеротическими прон ритм язвенной боли. Мы наблюдали изжогу цессами со стороны соединительной ткани у 49,5 % больных.

(каллезные язвы);

б) пенетрацией;

в) перн Рвота часто возникает на высоте язвенн форацией;

г) кровотечением;

д) малигни ной боли и может быть ранней или поздн зацией;

е) стенозированием привратника и ней. Она обычно присоединяется к более деформациями желудка с нарушением эван поздней боли и обусловлена раздражением куации.

воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет, по-видимому, Клиниче ска я ка рт ина. Основн рефлекторный характер. Часто после рвоты ными жалобами больных язвенной болезнью боль прекращается и состояние больного являются: боль, изжога, рвота, тошнота, улучшается, поэтому нередко больные вын отрыжка.

зывают ее сами. Рвота натощак остатками Боль является главным диагностическим съеденной накануне пищи характерна для признаком. По нашим данным, она набн стеноза привратника. По нашим данным, людается у 92 % больных. Боль бывает рвота наблюдается у 64 % больных.

различной интенсивности (тупая, режущая, жгучая), локализуется в надчревной обласн Тошнота отмечается почти так же часто, ти в правом или левом подреберье: при как рвота, и обычно предшествует последн пилородуоденальных язвах Ч больше спран ней.

ва, при язвах желудка Ч слева. Локализан Отрыжка при язвенной болезни бывает ция боли в области мечевидного отростка, кислая, пустая, отрыжка пищей. Кислая сердца может отмечаться при высоком отрыжка наблюдается чаще у больных с расположении язвы по малой кривизне гиперсекрецией желудочного сока. Тошноту (субкардиальные и кардиальные язвы).

мы отмечали у 47,5 % больных, отрыжн куЧ у 24 %. У многих больных, особенно Для боли характерны периодичность, сен страдающих язвенной болезнью двенадцан зонность и ритмичность. Под периодичностью типерстной кишки, отмечается запор.

язвенной боли понимают смену болевых Клиническая картина при язвенной болезн пенетрируют в поджелудочную железу, ни имеет свои особенности в зависимости сопровождаясь явлениями вторичного панн от локализации язвы, возраста больного, нан креатита. Изредка наблюдается прорыв личия осложнений.

язвы в общий желчный проток с образован Язва кардиальном, части желудка харакн нием внутреннего холедоходуоденального теризуется болью в области мечевидного свища. Кроме того, возможно вторичное отростка, иррадиирующей в область сердца, вовлечение в воспалительный процесс орган левое плечо, спину, левую лопатку, и напон нов забрюшинного пространства. Strand минающей боль при стенокардии. Боль появн ness и Bell (1963) приводят два случая ляется во время еды, сразу после нее или возникновения портальной гипертензии, кон спустя 20Ч30 мин. Интенсивность ее возн торая появилась в результате сдавления растает при пенетрации в поджелудочную воротной вены рубцующейся постбульбар железу.

ной язвой.

Язва большой кривизны. До недавнего Гигантские язвы (более 3 см в диаметн времени считали, что язвы этой локалин ре) характеризуются атипичной клиничесн зации являются злокачественными. В насн кой картиной. Болевой синдром резко тоящее время полагают, что на большой выражен, как при почечной колике или кривизне могут возникать как доброкан панкреатите, и почти постоянный. Со времен чественные, так и злокачественные язвы. нем у больных развиваются истощение, Клиническая картина при локализации язв анемия, гипопротеинемия. По данным на большой кривизне характеризуется полин А. С. Афанасьевой (1966), такие язвы чаще морфизмом: отмечаются болевой язвенный возникают у больных пожилого возраста, синдром (может отсутствовать у некоторых характеризуются нормальной или сниженн больных), анорексия, исхудание, тошнота, ной секрецией соляной кислоты, и могут рвота. Такие язвы часто пенетрируют в сальн локализоваться как в желудке, так и в ник, брыжейку поперечной ободочной кишн двенадцатиперстной кишке.

ки, селезенку, а также в левую долю печени, Язвенная болезнь в юношеском возрасте.

поджелудочную железу.

Особенностью ювенильной формы язвенной Язва привратника проявляется болью, болезни является выраженная боль и почти иррадиирующей в спину. Для нее характерн постоянная рвота. Встречаются и так ны выраженные диспептические явления: называемые немые язвы. Отмечается очень тошнота, изжога, отрыжка кислым, рвота. высокая кислотность желудочного сока.

Одной из особенностей язвы привратника По данным М. М. Левина (1959), у является частое кровотечение (по данным 85 % больных язва локализуется в двенадн Texter и соавторов, 1953,Ч у 17 Ч 34 % цатиперстной кишке или пилородуоденаль больных). Эта язва редко перфорирует. ной зоне. Для ювенильных язв характерно сочетание нескольких осложнений у одного Постбульбарные язвы обычно располаган и того же больного. При язвенной бон ются в верхней части двенадцатиперстной лезни в детском и юношеском возрасте кишки или на задней стенке начального часто отмечаются стеноз привратника, перн отрезка нисходящей части двенадцатиперстн форация немых язв. Пенетрация вознин ной кишки. Клиническая картина при пост кает в более ранние сроки от начала бульбарных язвах несколько отличается:

заболевания и характеризуется резким болен язвенный анамнез бывает нечетким, выран вым синдромом и рвотой.

жен болевой синдром, боль более упорн ная и иррадиирует в спину, наблюдаются Язвенная болезнь в пожилом и старчесн повторные частые кровотечения, что можн ком возрасте, напротив, проявляется нерезн но объяснить богатой васкуляризацией этон ко выраженным болевым синдромом, отсутн го отрезка двенадцатиперстной кишки. По ствием сезонных обострений, нормальной данным А. П. Мирзаева (1965), кровон или пониженной кислотностью желудочного течение при данной локализации встрен сока, сопровождается анемией, исхуданием.

чается в 3 раза чаще, чем при язвах лукон Часто язвы локализуются в желудке, имеют вицы двенадцатиперстной кишки. Внелуко большие размеры, быстро становятся кал вичные язвы часто осложняются ранним лезными, приводят к стенозу, деформациям стенозом;

иногда из них развиваются больн желудка, часто кровоточат и малигни шие воспалительные опухоли. Такие язвы зируются.

6 6Ч393 Язвенная болезнь у женщин встрен Стадия компенсированного стеноза чается реже, чем у мужчин. Число женщин, характеризуется постоянным чувством тян болеющих язвенной болезнью, среди теран жести в надчревной области и периодин певтических больных составляет 21,1 %, срен ческой рвотой кислым желудочным содерн ди хирургических Ч 17,7 % (В. X. Василенн жимым. Натощак в желудке определяется ко и соавт., 1967). У многих женщин язвенн до 200Ч300 мл кислой жидкости. В стан ная болезнь протекает бессимптомно. Осн дии субкомпенсированного стеноза больные ложнения деструктивного характера (перн жалуются на ощущение переполнения в форация, кровотечение) чаще встречаются надчревной области, срыгивание желудочн у мужчин, а рубцово-склеротические Ч у ным содержимым, боль. Два-три раза в женщин. Перфорация отмечается у 14,3 % день бывает обильная рвота (до 0,5 л и мужчин и у 2,3 % женщин, кровотечение Ч более). Натощак в желудке определяется соответственно у 41,5 % и 28,2 %, стенозы более 500 мл кислой жидкости с остаткан и другие рубцово-склеротические изменен ми принятой накануне пищи. Больной нан ния Ч у 30 % и 56,9 %. чинает худеть. В стадии декомпенсации указанные явления быстро прогрессируют.

Язвенная болезнь желудка и двенадцан Больной резко истощается, организм обезн типерстной кишки сопровождается значин воживается. В надчревной области визуальн тельным числом осложнений. Перфорация, но или перкуторно определяются контуры кровотечение, малигнизация язв будут растянутого, медленно перистальтирующего подробно рассмотрены ниже, поэтому мы желудка. Прослушивается шум плеска. Рвон остановимся на пенетрации и стенозе та учащается, больные при этом теряют привратника.

до нескольких литров застойной жидкости Пенетрация язв желудка и двенадцатин со зловонным запахом. Вследствие потери перстной кишки является разновидностью ионов калия, соляной кислоты, белка у прикрытой перфорации, характеризующейся больных развиваются гипокалиемический, медленным течением. Hausbrich (1963) разн гипохлоремический алкалоз, гипопротеине личает три стадии пенетрации: I Ч стадия мия, олигурия. В ряде случаев возникают проникновения через все слои стенки желудочная тетания и психоз.

желудка и двенадцатиперстной кишки, или внутристеночная пенетрация (39Ч51 %) ;

В случаях стенозирования пилородуоден II Ч стадия фиброзного сращения с подн нальной зоны в зави&имости от локалин лежащим органом (25Ч30 %) ;

III Ч зации язвенного процесса мы различаем стадия завершенной пенетрации и проникн три типа стеноза: стеноз привратника, лукон новения в соседний орган (22Ч29 %).

вицы двенадцатиперстной кишки и залуко Чаще всего язва желудка пенетрирует вичный дуоденальный стеноз. Первые два в малый сальник, поджелудочную железу, вида стеноза проявляются сходными печень, поперечную ободочную кишку или функциональными и органическими изменен ее брыжейку, изредка в селезенку и диафн ниями, так как при этом в большей рагму. Язва двенадцатиперстной кишки степени страдает функция привратника, кон обычно пенетрирует в головку поджелудочн торый вовлекается в воспалительный прон ной железы, печеночно-дуоденальную цесс. Их мы относим к пилоростенозам.

связку, реже в желчный пузырь или желчн Особенностью залуковичных стенозов явн ные протоки с образованием внутреннего ляется более низкое расположение рубцово свища. Характерными симптомами пенетран язвенного инфильтрата в участке сужения.

ции язвы в поджелудочную железу являютн При этом у большинства больных привн ся боль в спине, сильная ночная боль, ратник в воспалительный или рубцовый прон изменение прежнего характера боли, ее цесс не вовлечен и в функциональном постоянный характер, несмотря на активн отношении полностью сохранен, за исклюн ное лечение.

чением декомпенсированного стеноза, когда одновременно со супрастенотическим расн Стеноз привратника возникает в резульн ширением желудка происходит и дилатация тате рубцевания язвы, располагающейся в привратника. Их мы относим к дуоден пилородуоденальной зоне. Различают три нальным стенозам.

клинические стадии стеноза привратника:

компенсированную, субкомпенсированную и В зависимости от степени выраженности декомпенсированную.

мы выделяем 4 стадии пилородуоденальных стенозов: I Ч компенсированную;

II Ч суб- Рентгенодиагностика язвенной болезни компенсированную;

III Ч частично деком- основана на выявлении характерных симпн пенсированную;

IV Ч полностью декомпен- томов, которые делятся на прямые и косн сированную. Различием между III и IV венные. Прямые симптомы являются отран стадиями процесса является обратимость жением анатомических изменений, вызванн сократительной способности желудка, опрен ных язвенным процессом, косвенные предн деляемая при помощи баллонографии натон ставляют собой функциональные нарушения щак и в ответ на электрогастростимуля- и рефлекторные проявления.

цию, что имеет немаловажное значение К прямым симптомам относятся ниша, при выборе метода операции и расширен воспалительный вал и конвергенция склан нии показаний к органосохраняющим опен док. Ниша (симптом Гаудека) представн рациям. При частичной декомпенсации мон ляет собой добавочную тень или патолон торика появляется в ответ на стимуляцию, гическое выпячивание контура желудка, при полной декомпенсации она отсутстн обусловленное проникновением контрастн вует.

ного вещества в кратер язвы. Ниша являн Объе кт ивное исследование. ется самым достоверным признаком язвы даже Обычно у больных с неосложненной язвенн при отсутствии клинических симптомов.

ной болезнью общее состояние удовлетворин Форма ниши может быть различной Ч тельное. Наблюдаются различные невротин остроконечной или плоской с широким ческие реакции, обусловленные нарушениями основанием. При пенетрации язвы в соседн вегетативной нервной системы. При поверхн ние органы ниша находится на некотором ностной пальпации брюшной стенки отмечан расстоянии от стенки желудка и обычно ется повышение кожной чувствительности.

соединяется с желудком каналом. Чем больн При осложненных формах язвенной болезн ше ниша и чем дальше она отстоит от ни определяются болезненность и напряжен стенки желудка, тем больше данных за ние мышц брюшной стенки различной пенетрацию. Для пенетрирующей язвы степени. При неосложненных формах диагн характерно наличие трех слоев: нижнего Ч ностическое значение имеет обнаружение слой бариевой взвеси, среднего Ч слой жидн локальных зон перкуторной болезненности кости и верхнего Ч пузырек воздуха.

по Менделю. Их расположение зависит от Ниша может быть не видна, если язва локализации язвы.

неглубокая (типа эрозии) и заполнена При язвенной болезни обычно нарун слизью, жидкостью, кровью, газом, а также шается желудочная секреция. Примерно в том случае, если большой воспалин у половины больных она повышена. Однан тельный вал или сближающиеся складки ко наличие нормальной или даже понин слизистой оболочки закрывают вход в язвенн женной секреции не исключает язвенной ный кратер.

болезни. Язва двенадцатиперстной кишки Воспалительный вал окружает язвенный характеризуется непрерывным выделением кратер и определяется в виде кольцевидн большого количества (более 1 л) желудочн ного просветления вокруг ниши.

ного сока с высокой концентрацией солян Конвергенция складок является одним из ной кислоты и пепсина. Для этой формы наиболее важных признаков язвы и харакн язвенной болезни характерно повышение теризуется радиальным расположением базальной и стимулированной секреции.

складок слизистой оболочки по направлен При язве желудка секреция соляной кислон нию к нише. Радиарная конвергенция склан ты и пепсина нормальная, редко повышена.

док является результатом рубцевания язвы.

Высокая кислотность наблюдается также К косвенным рентгенологическим призн при пилорических и комбинированных накам язвенной болезни относятся спастин язвах желудка и двенадцатиперстной ческие явления, изменение перистальтики, кишки.

нарушение моторики желудка, изменение Основным методом диагностики язвенной тонуса, гиперсекреция, наличие болевой болезни является рентгенологическое исслен точки, изменение рельефа слизистой обон дование. Оно дает возможность установить лочки.

не только наличие язвы, но и точную Спастические изменения могут проявн ее локализацию, особенности течения и разн ляться в виде локального, регионарного личные осложнения.

или общего спазма. Иногда наблюдается 6* стойкий рефлекторный спазм в виде пальн ко выражены как прямые, так и косвенн цевидного втяжения на большой кривизне ные симптомы. Язвы большой кривизны напротив язвы. Такой локальный спазм диагностируют очень редко. Типичным для (луказующий перст) свидетельствует о них является дефект наполнения на месте расположении ниши на малой кривизне язвы и изменение рельефа слизистой обон (симптом де Кервена). Иногда язва сопрон лочки в виде конвергенции складок. Язвы вождается регионарным спазмом Ч втя задней стенки желудка встречаются довольн жением на большом участке Ч или же но часто и не представляют особых общим спазмом. В таких случаях желудок трудностей для диагностики, так как можн небольшой, укороченный, вытянутый, имеет но использовать такие методы рентгенон вид трубки. Перистальтика обычно усилен логического исследования, как пальпацию, на. Нарушение моторной функции желудка дозированную компрессию, прицельные проявляется ускорением или замедлением снимки. Рентгенодиагностика язв антраль эвакуации. Наблюдается длительный спазм ной части желудка часто затруднена из привратника, что обусловливает задержку за воспалительной реакции с перестройкой эвакуации. Иногда отмечаются зияние слизистой оболочки, ригидности складок, привратника и ускоренная эвакуация. Для длительного спазма, дающих характерную язвенной болезни характерно повышение картину гастрита или рака желудка.

тонуса желудка. Форма его напоминает Рентгенодиагностика язв канала привратн рог, уменьшается емкость. Рентгенологин ника представляет некоторые трудности в чески гиперсекреция проявляется наличием связи с тем, что ниша может быть обнан жидкости в желудке натощак. В ходе ружена только в момент прохождения исследования определяется горизонтальн бариевой взвеси по каналу, который не ный слой жидкости на фоне газового пун всегда удается уловить. Косвенными призн зыря над контрастным веществом.

наками этих язв являются эксцентрин ческое положение привратника по отнон Наличие болевой точки имеет определенн шению к луковице двенадцатиперстной ное значение для диагностики язвенной кишки;

недостаточность функции привратн боЛезни, особенно если этот симптом сон ника Ч зияние его, при этом контрастное четается с ограниченным спазмом или вещество непрерывно эвакуируется из жен другими косвенными признаками. Слизисн лудка;

удлинение пилорического канала;

тая оболочка желудка при язвенной бон органический стеноз привратника.

лезни обычно изменена. Складки ее утолн щены, рельеф имеет так называемый К прямым признакам язвы двенадцатин раздраженный характер. Следует указать, перстной кишки относятся ниша и разн что непрямые, или косвенные, симптомы личные деформации рубцового или воспан неспецифичны, они могут наблюдаться и при лительного характера. Ниши чаще локалин других заболеваниях пищеварительного зуются у основания луковицы на задней тракта. Но при совокупности хотя бы нен стенке, в средней части и реже у верн скольких из них и соответствующей клин хушки ее. Иногда имеют место множестн нической картине они могут иметь большое венные язвы, противостоящие друг другу диагностическое значение.

(лцелующиеся язвы).

Рентгенодиагностика язв кардиальной Рубцовые и воспалительные деформации части желудка связана с трудностями, луковицы двенадцатиперстной кишки проявн отчасти объясняющимися недоступностью ляются чаще всего уменьшением ее объема пальпации этого отдела. Ниши кардиальн и изменением формы. Наиболее часто ной части желудка располагаются на ман встречается деформация в виде трилистн лой кривизне и на задней стенке. Для ника, стойких песочных часов, отмен обнаружения их следует пользоваться спен чается расправление одной из стенок лун циальной методикой исследования больного ковицы. Очертания луковицы становятся в положении лежа или в положении неровными, приобретают форму бабочки, Тренделенбурга с постепенным переводом молотка, реторты и т. д. Часто происхон в вертикальное положение. Большое значен дит растяжение непораженных участков, ние имеет и динамическое наблюдение. вследствие чего образуются дивертикулопо добные выпячивания.

Язвы малой кривизны обнаруживают Рентгенодиагностика постбульбарных язв наиболее часто. При этой локализации четн трудна. Основным рентгенологическим призн дать и после выписки из стационара в течен наком является ниша по внутреннему ние 3Ч6 мес. Она включает белый черстн контуру кишки. На противоположной стенн вый хлеб, протертые супы, молоко, сметану, ке кишки наблюдается спастическое сокран творог, яйца всмятку, фрукты, ягоды, масло, щение, которое может быть с обеих сторон паровое мясо. В последующем диету постен ниши и тогда наблюдается изогнутость пенно расширяют.

этого участка кишки. Gutmann (1954) Проведенные исследования по изучению сравнивает триаду признаков (ниша, сужен влияния диеты на желудочную секрецию ние, изогнутость участка кишки) с фигун показали, что.обычная пища стимулирует рой нанизанной жемчужины;

ниша, жемн желудочную секрецию не больше, чем чужина, располагается в вершине угла, щадящая диета. Более того, частый прием образованного двумя боковыми сужениями.

небольших порций пищи, вызывая забуфе Из других методов исследования широко ривание желудочного содержимого, однон применяют фиброгастроскопию, которая временно стимулирует желудочную секрен позволяет осмотреть весь желудок, произн цию. Особенно это касается приема пищи вести биопсию и наблюдать в динамике на ночь, стимулирующей позднюю продукн за заживлением язв.

цию соляной кислоты. Исследования не выян вили существенного влияния диеты на зан живление язвы. В то же время частое, Консервативное лечение дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.

Консервативная терапия язвенной бон Ухудшает заживление язв курение. Осон лезни включает широкий комплекс мерон бенно это касается больных с язвой жен приятий: режим, диету, медикаментозное, лудка, поскольку никотин усиливает дуоде физиотерапевтическое и санаторно-курортн ногастральный рефлюкс.

ное лечение. Большое значение имеют ранняя госпитализация больного, обязан В основе медикаментозного лечения тельный постельный режим в течение 2Ч язвенной болезни лежат принципы снижен 3 нед и нервно-психический покой. ния агрессивных и повышения защитных факторов. Показаны антацидные препан Важную роль в лечении язвенной бон раты, уменьшающие отрицательное дейстн лезни играет психотерапия. Соответствуюн вие кислотио-пептического фактора (магния щий психотерапевтический подход оказын окись, кальция карбонат, магния трисили вает положительное влияние на течение кат, алюминия гидроокись). Широкое прин заболевания и способствует повышению менение получил неабсорбируемый гель, эффективности лечения. Определенный эфн в состав которого входят препараты магн фект дает применение седативных средств, ния и алюминия (алмагель). Препаран транквилизаторов. Назначают препараты ты типа алмагеля рекомендуют принимать брома как самостоятельно, так и в сочен несколько раз в день, через 1 и 3 ч тании с валерианой и малыми дозами фенон после приема пищи и перед сном. Благон барбитала, тазепам, реланиум. Важно приятное влияние на заживление язвы, а обеспечить больному сон продолжительн также на предупреждение обострения забон ностью не менее 8 ч.

левания оказывает викалин, в состав котон Лечебное питание при язвенной болезн рого входят соли висмута, магния, рутин, ни включает режим питания и рациональн келлин и др. К антацидным препаратам ное сочетание его с другими лечебными относится также гастрофарм.

мероприятиями. В СССР применяют прон тивоязвенную диету, разработанную Успехи в консервативном лечении язвенн М. И. Певзнером, которая включает три ной болезни в настоящее время связын лечебных стола (№ 1а, 16, 1). В течение вают с внедрением в клиническую практин 1-й недели назначают диету № 1а. Больн ку антагонистов Нг-рецепторов- цимети ной получает пищу 5-6 раз в день дина, ранитидина и др. Препараты этой в жидком виде или в виде желе, пюре группы блокируют как базальную, так и жен с ограничением поваренной соли. В течен лудочную секрецию в ответ на максимальн ние 2-й и 3-й недель больной получает ные дозы гистамина, пентагастрина, а также диету № 16. С 4-й недели назначают стимулированную (путем инсулиновой гин диету № 1, которую больной должен соблюн погликемии) желудочную секрецию. Гиста миновые блокаторы (беламет, тагомет) область шейных вегетативных узлов. При принимают по 200 мг 4Ч5 раз в сутки. При стихании обострения целесообразно прин этом у 60Ч90 % больных происходит зан менение диатермии, УВЧ, электрофореза лен живление язвы. В последующем необходим карственных веществ (папаверина гидрон прием поддерживающих доз (200 мг на хлорида, 5Ч10 % раствора новокаина, бен ночь ежедневно), поскольку после полной зогексония).

отмены препарата наступает рецидив.

Важным этапом влечении больных язвенн Эффективность циметидина повышается при ной болезнью является курортное лечение.

сочетании его с антихолинергическими прен Таким больным показаны курорты: Боржон паратами.

ми, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Трускавец, Моршин, Арзни, Поляна, Джер Для лечения язвенной болезни испольн мук и др.

зуют также холинолитики периферического действия. С целью уменьшения желудочн ной секреции и устранения спастических Показания явлений применяют атропина сульфат в к оперативному лечению.

виде подкожных инъекций 1Ч2 раза в сутки или внутрь по 5Ч10 капель 0,1 % Методы предоперационного раствора. Применяют также метацин, пла обследования больных тифиллина гидротартрат. За рубежом шин роко используют м-холиноблокатор пирен Как и большинство авторов, мы разн зепин, действующий избирательно на рен личаем абсолютные и относительные показан цепторы слизистой оболочки желудка и ния к оперативному лечению. К абсон лишенный побочных эффектов атропина лютным показаниям относятся: перфон сульфата.

рация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эван Благоприятное влияние на течение язвенн куации из желудка, подозрение на малиг ной болезни оказывают ганглиоблокаторы низацию язвы желудка, неостанавливаемое (бензогексоний). Бензогексоний применяют кровотечение;

к относительным: каллезные по 0,25 мл 2,5 % раствора подкожно 4 раза язвы с выраженным перивисцеритом, пене в день за 1 ч до еды. Целесообразно сочетание атропина сульфата, бензогексо- трирующие язвы, не имеющие явной тенн денции к заживлению, повторно кровотон ния и тиамина (Г. И. Бурчинский и чащие язвы, язвы большой кривизны В. Е. Кушнир, 1968).

и кардиальной части желудка, как наибон Находят применение также центральные лее часто малигнизирующиеся, часто рецин холиноблокаторы (арпенал, метамизин).

дивирующие язвы, а также тяжелое течен К препаратам, подавляющим желудочную ние заболевания при безуспешности консерн секрецию, относятся также простогландины, вативного лечения рецидива в течение блокаторы гастриновых рецепторов (проглу 4Ч6 не д.

мид), блокаторы Н+ / К+ -АТФ-азы (омепн разол), пищеварительные гормоны (секрен Дифференциация показаний и операн тин), средства, оказывающие влияние на тивной техники проводится на основании обмен гистамина в слизистой оболочке тщательного анализа показателей доопера желудка и др. Существенное значение имеет ционных функциональных проб.

применение средств, усиливающих обран Предоперационное обследование больн зование слизи, играющей важную защитн ного язвенной болезнью включает как ную роль. С этой целью назначают мет общие для всех хирургических больных ронидазол, экстракт из корня лакрицы методы обследования, так и специальн (биогастрон), карбеноксолон. К препаран ные, заключающиеся в исследовании жен там, усиливающим репаративные процессы, лудочной секреции и выявлении предраспон относятся дезоксикортикостерона ацетат, ложенности больного к развитию демпинг оксиферрискорбон, метилурацил, метил синдрома. Из большого числа проб, метионинсульфония хлорид.

предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют макн Физиотерапевтическое лечение показано симальный гистаминовый тест Кея, инсулино как в фазе обострения, так и в неакн пентагастриновый тест Барона. Кроме того, тивной фазе. При обострении эффективны применяют медикаментозную ваготомию по тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на ДжиллеспиЧКею, исследование ночной жен 20Ч25 ммоль Ч язва двенадцатиперстной кишки;

лудочной секреции по Драгстедту и др.

35Ч60 ммоль Ч язва двенадцатиперстной Максимальный гистаминовый тест. Проба жишки, может быть синдром Золлингера Ч Эллин предложена Кау (1953), который в экспен сона;

рименте устажжил, что гистамин в дозе 60 ммоль Ч синдром Золлингера Ч Эллисона.

3. Соотношение ВАО и МАО:

0,4 мг на 10 кг массы тела больного ВАО<МАО на 20 % Чнорма, язва желудка вызывает максимальную стимуляцию жен и рак желудка;

лудочной секреции.

ВАО=20 Ч40 % МАО Ч язва желудка или Натощак в желудок вводят тонкий зонд, больн двенадцатиперстной кишки;

ного укладывают на левый бок и в течение ВАО=40Ч60 % МАО Ч язва двенадцатин 1 ч собирают весь выделившийся желудочный перстной кишки, может быть синдром Золн сок, что позволяет судить о базальной секрен лингераЧЭллисона;

ции, то есть о секреции натощак без примен ВАО> МАО на 60 % Ч синдром ЗоллингераЧ нения раздражителей. Через 30 мин от начала Эллисона.

исследования вводят антигистаминный препарат Гисталог является аналогом гистамина, для предупреждения побочного общего действия вызывает максимальную секреторную реакн гистамина. Антигистаминные препараты обычно не оказывают влияния на желудочный эффект цию, но не имеет побочных эффектов гисн гистамина. Лучше всего применять внутримышечн тамина, что делает ненужным введение но супрастин по 2 мл 2 % раствора или антигистаминных препаратов. Гисталог ввон пипольфен по 2 мл 2,5 % раствора. Через 1 ч дят внутримышечно по 0,5 мг/кг.

от начала пробы, то есть через 30 мин после введения суирастина, подкожно вводят 0,1 % В последние годы получил широкое расн раствор гистамина фосфата из расчета 0,4 мг пространение пентагастриновый тест. Пенн на 10 кг массы тела. После инъекции гистан тагастрин Ч синтетический пептид, содерн мина исследование продолжают еще в течение 1 ч. Общее содержание свободной соляной кислон жащий функционально активную конечную ты вычисляют в миллимолях в 1 ч. Для опрен группу, обладающую физиологическими деления количества выделившейся соляной кисн свойствами гастрина. Пентагастрин стин лоты необходимо умножить количество желудочн мулирует желудочную секрецию подобно ного сока за 1 ч в миллилитрах на содержание свободной соляной кислоты в титрационных гастрину. Максимальный ответ наблюдается единицах и полученный результат разделить при введении 6 мкг/кг подкожно или внутн на 1000. Максимальное выделение соляной римышечно. Пентагастрин Ч наиболее бен кислоты у мужчин в норме в среднем равно зопасный и легко переносимый больными 22,5 ммоль/ч, у женщин Ч 17 ммоль/ч.

стимулятор желудочной секреции.

Максимальный гистаминовый тест прон Baron (1978) применяет инсулино-пента тивопоказан при аллергических заболеван гастриновый тест. В течение часа изучается ниях, тяжелых заболеваниях сердца и легн базальная секреция. Затем внутривенно ких. Применение этой пробы допустимо не одноразово вводят инсулин (0,2 ЕД на 1 кг ранее чем через 1 мес после желудочного массы тела) и в течение 2 ч исследуют кровотечения. Segal (1965) предложил желудочную секрецию. После этого внутрин следующую схему оценки результатов мышечно вводят пентагастрин (6 мкг/кг) и максимального гистаминового теста с учетом в течение 1 ч забирают сок для исслен как базальной, так и максимальной гистами- дования.

новой секреции.

Для установления показаний к вагото 1. Базальное выделение соляной кислоты за мии Gillespie и Кау (1961) предложили 1 ч (ВАО Ч basal acid output) в миллимон изучать желудочную секрецию при помон лях:

щи максимального гистаминового теста на 2 ммоль Ч норма, язва желудка, рак желудка;

фоне действия атропина сульфата и ганг 2Ч5 ммоль Ч норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

л и об локатора. Под влиянием этих препан 5 ммоль или больше Ч язва двенадцатиперстн ратов происходит медикаментозная, или ной кишки;

химическая, ваготомия, по результатам кон 20 ммоль или больше Ч синдром ЗоллингераЧ торой можно до операции судить об эффекн Эллисона.

тивности хирургической ваготомии. Эта прон 2. Максимальное выделение соляной кислоты ба заключается во введении 50 мг гекса за 1 ч (МАО Ч maximal acid output) Ч максин мальная гистаминовая стимуляция: метония и 0,3 мг атропина сульфата и 0 ммоль Ч истинная ахлоргидрия, гастрит или выполняется по вышеописанной методике.

рак желудка;

Dragstedt (1958) изучал у больных язвенн 1Ч20 ммоль Ч норма, язва желудка, рак жен лудка;

ной болезнью ночную 12-часовую секре цию с 20 ч вечера до 8 ч утра. У здон Borgstrom (1964) выделил три типа экспен риментального демпинг-синдрома:

ровых лиц за этот промежуток времени I тип Ч наиболее частый, характеризуется тошн выделяется до 500 мл желудочного сока с нотой, но без позывов на рвоту, чувством устан содержанием свободной соляной кислоты до лости и сонливости. Этот тип наблюдается во 18 ммоль. У больных с язвой двенадцан время фазы дилюции введенного гипертоническон го раствора, до начала всасывания.

типерстной кишки объем желудочного сока II тип Ч характеризуется усталостью и сонн возрастает до 1000 мл и более, а содержан ливостью (больной может уснуть в кресле).

ние свободной соляной кислоты составляет Симптомы появляются позже, чем при I типе, 50Ч60 ммоль. При язве желудка колин но могут возникнуть во время фазы абсорбции глюкозы.

чество желудочного сока равняется 500Ч III тип Ч встречается редко, характеризуется 600 мл, содержание свободной соляной кисн усталостью и слабостью, иногда потерей сознания лоты Ч 10Ч12 ммоль. Ночная гиперсекрен и сопровождается выраженным снижением артен ция у больных с язвой двенадцатиперстн риального давления и замедлением пульса.

ной кишки является следствием повышенн А. Е. Николаев (1967) различает три стен пени реакции больного на внутрикишечное ввен ного тонуса блуждающих нервов.

дение глюкозы:

При значительном количестве различных 1. Легкая степень Ч незначительная слабость, пострезекционных осложнений (демпинг- потливость, тошнота, головокружение. Слегка учащается пульс (не более чем на 10 в 1 мин) синдром, агастральная астения и др.) в и повышается артериальное давление (не более настоящее время для выбора метода опен чем на 1,3 кПаЧ10 мм рт. ст.). Эти явления рации применяют ряд проб, позволяющих через 10Ч15 мин проходят.

в предоперационный период выявить предн 2. Средняя степень Ч выраженная слабость, потливость, усталость, сонливость, желание лечь.

расположенность больного к развитию посн Пульс учащается на 10Ч15 в 1 мин, артен ле операции демпинг-синдрома. Наиболее риальное давление повышается на 1,3Ч2 кПа распространенной является проба с введен (10Ч15 мм рт. ст.). Длительность реакции Ч нием в тощую кишку 150 мл 50 % растн 15Ч30 мин.

вора глюкозы (экспериментальный демпинг- 3. Тяжелая степень Ч резко выраженная слан бость, головокружение, головная боль, шум в синдром). При этом исследуется реакция ушах, сердцебиение, сильная потливость, рвота, больного на быстрое, непорционное поступн понос. Пульс учащается на 25Ч30 в 1 мин, ление гипертонического раствора в кишечн артериальное давление повышается на 2,7Ч 3,3 кПа (20Ч25 мм рт. ст.). Длительность реакн ник, минуя привратник, то есть в условиях, ции более 30 мин.

которые возникают после резекции желудка.

Fenger (1967) положил в основу классифин Machella (1948) наблюдал у лиц с ин кации экспериментального демпинг-синдрома изн менения общего состояния: 3-я степень Ч больн тактным желудком появление демпинг-синдн ной вынужден лечь, может уснуть, потерять рома после введения в тощую кишку гин сознание во время исследования;

2-я степень Ч пертонического раствора глюкозы, гидроли выраженное желание лечь, больной чувствует зата белка, натрия сульфата или магния себя уставшим и дремлет в кресле;

1-я стен пеньЧ выраженная усталость, головокружение, сульфата. Fisher и соавторы (1955) вводили сонливость;

0 степень Ч указанных ранее симптон гипертонический раствор глюкозы через мов нет, но имеются абдоминальные симптомы, зонд в тощую кишку у лиц с язвенной рвота и понос.

болезнью для прогностической оценки возн можности появления демпинг-синдрома Borgstrom (1964), придавая определенное после резекции желудка.

значение в патогенезе демпинг-синдрома рефлекторным влияниям со стороны тонкой Borgstrom (1960) не отметил существенн кишки на нервные центры ствола мозга, ной разницы в реакции на введение глюн предложил апоморфиновую пробу (0,5 мг козы в тонкую кишку у оперированных и апоморфина гидрохлорида подкожно) для неоперированных. Это подтверждает пракн выявления предрасположенности к демпинг тическую важность использования этого синдрому.

теста в предоперационный период.

Больному вводят тонкий дуоденальный Апоморфина гидрохлорид обладает специн зонд в начальный отдел тонкой кишки. фическим действием на рвотные рецептон Положение зонда контролируют с помощью ры. По мнению автора, при повышенной рентгенологического исследования. Через чувствительности ствола мозга происходит зонд в вертикальном положении больному также одновременное возбуждение сосудо вводят 150 мл 50 % раствора глюкозы. двигательного, дыхательного центров, что и Отмечается реакция на введение глюкозы. приводит к проявлению демпинг-синдрома.

S Как показали Fenger и Gudmand- роанастомоз. Однако состояние больного не измен нилось, и был удален пораженный участок Hoyer (1968), в большинстве случаев с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки демпинг-синдром, вызванный подкожным и желудка наглухо. Этот способ получил назн введением 0,5 мг апоморфина гидрохлорин вание операции Бильрот-П. Следует отметить, что идея применения этого метода принадлен да, аналогичен демпинг-синдрому, развин жит Н. В. Экку (1882). В последующем были вающемуся после внутрикишечного введен предложены различные модификации операции ния глюкозы (более подробно эти вопросы Бильрот-П.

будут рассмотрены в разделе Пострен В России первую резекцию желудка выполн зекционные синдромы). нил М. Е. Китаевский (1881) спустя 5,5 мес после Billroth, а гастроэнтеростомию Ч Н. Д. Мон Таким образом, в настоящее время настырский (1882).

возможен выбор индивидуальной операции для каждого больного.

Первая резекция желудка по поводу язвенного стеноза привратника, выполненн ная Rydygier в 1881 г. у 30-летней больн ной и закончившаяся благоприятным исхон Оперативное лечение дом, не получила в то время признания.

Гастроэнтеростомия, впервые произведенн Хирургическое лечение язвенной бон ная Wolfler (1881) и модифицированная лезни прошло длительный и сложный путь Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго развития от попыток сугубо механического вытеснила резекцию желудка как метод воздействия на язву (выскабливание, выжин лечения язвенной болезни.

гание) к патогенетически обоснованным опен рациям (резекция желудка, ваготомия с В 1906 г. на Берлинском конгрессе антрумэктомией или дренирующей операн хирургов Kronlein объявил гастроэнтеростон цией, селективная проксимальная ваготон мию операцией выбора при язвенной бон мия).

лезни, учитывая легкость ее выполнения, низкую летальность и хорошие непосредн ственные результаты. Применение гастроэн Развитие хирургии желудка началось со втон рой половины XIX в. и связано с именами теростомии у больных язвенной болезнью Billroth, Pean, Rydygier и других исследон преследовало цель Ч создание покоя язве.

вателей. Ученики Billroth Gussenbauer и Winiн Это достигалось благодаря ускоренной warter (1870) показали, что частичное удален ние желудка не угрожает жизни больного;

восн эвакуации пищи из желудка через вновь палительная реакция на месте шва незначин созданное отверстие и нейтрализации кисн тельная;

края разреза желудка могут заживать лого желудочного сока в результате посн первичным натяжением;

переваривания слизистой тоянного забрасывания щелочного содерн оболочки в области шва не наблюдается. Вперн вые резекцию желудка при раке выходного жимого двенадцатиперстной кишки. Гастрон отдела его выполнил Реап в 1879 г. Анастон энтеростомия была названа Roux (1897) моз был наложен, между двенадцатиперстной внутренней аптекой.

кишкой и неушитой частью желудка со стороны большой кривизны. Операция длилась 2,5 ч и Для создания такой внутренней аптеки закончилась смертью больного на 4-е сутки было предложено большое количество разн (симптомов перитонита не отмечалось). Вскрын личных модификаций, которые мы делим на тия не производили. Вторую операцию при раке следующие группы.

привратника у 64-летнего больного произвел в 1880 г. Rydygier. Анастомоз был налбжен межн I. Гастроэнтероанастомоз впередиободоч ду двенадцатиперстной кишкой и неушитой ный: 1) передний антиперистальтический частью культи желудка у малой кривизны.

(Wolfler, 1881);

2) передний изоперисталь Больной умер через 12 ч от коллапса.

тический (Wolfler, 1881);

3) передний ХПервую успешную резекцию пораженного ран с энтеро-энтероанастомозом (Braun, 1892);

ком привратника выполнил Billroth в 1881 г.

у больной 34 лет. Больная прожила 4 мес и 4) передний с энтеро-энтероанастомон умерла от рецидива рака. Анастомоз между жен зом и пересечением приводящей петли лудком и двенадцатиперстной кишкой был налон между анастомозами (Chaput, 1895);

5) пен жен так же, как и у больного, оперирон редний у-анастомоз (Roux, 1897);

6) передн ванного Rydygier. Метод прямого соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой получил ний косой (Stanischeff, 1927);

7) задний в дальнейшем название операции Бильрот-1.

впередиободочный с резекцией большого В 1885 г. Billroth оперировал 48-летнего больн сальника (Lahey, 1944);

8) передний с пон ного по поводу раковой непроходимости привратн перечным рассечением тонкой кишки (So ника. Опасаясь, что больной не перенесет резекции, Billroth наложил передний гастроэнте- cin, 1884;

Moise, Harvey, 1928).

II. Гастроэнтероанастомоз позадиободоч- ции как метода лечения язвенной болезни- ный: 1) передний (Brenner, 1892);

2) задн она часто не только не способствовала ний горизонтальный (Courvoisier, 1883);

заживлению язвы, но сопровождалась пон 3) задний вертикальный (Hacker, 1885);

явлением новых пептических язв на анасн томозе. Параллельно с этим были получены 4) задний вертикальный на предельно кон новые доказательства успешного лечения роткой петле (Petersen, 1900).

язвенной болезни желудка и двенадцатин III. Другие анастомозы: 1) гастропило перстной кишки с помощью резекции родуоденоэнтеростомия (Delbet, 1929);

желудка. Все другие методы постепенно 2) гастроэнтероанастомоз по Schmilinsky стали достоянием истории, а резекция осн (1918) (рис. 66).

талась одним из основных методов хирургин В 1923 г. Н. А. Богораз предложил ческого лечения язвенной болезни желудка применять для лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки. Успех этой холецистогастростомию, исходя из того, операции объясняется в первую очередь тем, что кислое желудочное содержимое будет что она физиологически более обоснована и, постоянно нейтрализоваться желчью. Опен следовательно, более эффективна. При рен рация оказалась неэффективной, поэтому зекции половины или 2/3 желудка удаляетн применения не получила.

ся его антральная часть, вырабатывающая Изучение отдаленных результатов гастро гастрин, и тем самым полностью устран энтеростомии, а также физиологии желудн няется гормональный механизм регуляции ка выявили несостоятельность этой операн Рис. 66. Варианты гастроэнтеростомии:

1, 2Ч по Woljler;

3Ч по Courvoisier;

4Ч по Socin, Moise;

5 Ч по Hacker;

6 Ч по Petersen;

7 Ч по Braun;

8 Ч по Brenner;

9 Ч по Chaput;

10 Ч по Roux;

11 Ч no Schmilinsky;

12 Ч по Slanischefj;

13 Ч по Delbet;

14 Ч по Lahey желудочной секреции, а также уменьшается гусный механизм и снижается активность количество кислотопродуцирующих клеток. гормонального механизма желудочной секн Все это в большинстве случаев приводит реции.

к излечению язвенной болезни. Гастроэн- Указанные операции получили широкое теростомия же нередко не только не спон распространение.

собствовала заживлению язвы, но вследн Holle, Hart (1964) предложили селекн ствие постоянного ощелачивания антраль- тивную проксимальную ваготомию, при кон ной части желудка вызывала усиление торой производится денервация только гастринового механизма желудочной секрен кислотопродуцирующей зоны, но сохраняетн ции, что уже само по себе вызывает ся иннервация пилороантральной части развитие пептической язвы, не говоря о желудка, что позволяет сохранить порционн неустраненном загусном механизме желун ную эвакуацию из желудка и предупрен дочной секреции. дить развитие демпинг-синдрома.

Однако и резекция желудка не смогла Следует остановиться на так называемых полностью удовлетворить всем требованиям, сегментарных, или тубулярных, резекциях.

предъявляемым к методам оперативного лен Miculicz (1897) выполнил сегментарную рен чения язвенной болезни желудка и двенадн зекцию тела желудка при язве.

цатиперстной кишки, а именно: надежно В 1909 г. Riedel предложил для лечен устранить кислотно-пептический фактор, ния язвенной болезни желудка поперечную пострезекционные осложнения (демпинг резекцию его тела вместе с язвой. Из-за синдром и другие), уменьшить летальность.

рецидивов язвы и возникающих в послен Дальнейшее изучение физиологии желудка, дующем деформаций желудка типа песочн этиологии и патогенеза язвенной болезни ных часов операция была оставлена.

показало, что одной из причин возникнон В дальнейшем эту операцию начали прин вения пептических язв является неустра менять для лечения язвенной болезни ненный вагусный механизм регуляции желун двенадцатиперстной кишки, стремясь макн дочной секреции. Принципы хирургического симально уменьшить массу обкладочных лечения язвенной болезни двенадцатиперстн клеток, выделяющих соляную кислоту (ту ной кишки отличаются от принципов лечен булярная резекция и фундусэктомия).

ния язвенной болезни желудка в связи Wangensteen (1940) удалял дно, большую с особенностями патогенеза и морфологии часть тела и антральной части желудка, этого заболевания. Работами Dragstedt дополняя операцию гастроэнтероанастомо (1945) была доказана эффективность и цен зом, а в 1952 г. он предложил обширную лесообразность ваготомии при язвенной бон резекцию тела и дна, соединяя дно и лезни двенадцатиперстной кишки. Однако антральную часть желудка и выполняя при ваготомия, применявшаяся вначале как сан этом пилоропластику.

мостоятельная операция, устраняя влияние Deloyers (1955) предложил при язвенной блуждающих нервов, приводила к длительн болезни двенадцатиперстной кишки полн ной задержке желудочного содержимого с ностью удалять обкладочные клетки (gastr последующим возникновением язв. Поэтому ectomie invercee), то есть производить появились предложения сочетать ваготомию проксимальную резекцию желудка. Больн с дренирующей операцией (Dragstedt, шинство этих операций оказалось неэффекн 1945) или резекцией 40Ч50 % тела жен тивными, а операция Делойе не получила лудка (Smithwick, 1946;

Edwards, 1947).

распространения из-за своего радикализма и опасности недостаточности швов пище В дальнейшем была предложена селективн водно-желудочного анастомоза. Вторую, нен ная желудочная ваготомия, при которой сколько измененную операцию Ванженстина производят денервацию только желудка и в сочетании с селективной ваготомией сохраняют иннервацию печени, поджелудочн изредка применяют и в настоящее время ной железы и тонкой кишки.

для лечения язвенной болезни двенадцан При сочетании ваготомии с резекцией типерстной кишки. Некоторые другие операн антральной части желудка устраняются оба ции, предложенные в последнее время для механизма регуляции желудочной секреции, лечения язвенной болезни двенадцатиперстн а при ваготомии с дренирующей операн ной кишки, будут описаны в соответн цией (гастроэнтеростомией, пилоропласти ствующих разделах.

кой, гастродуоденостомией) устраняется ван Все методы оперативного лечения язвенн болезни двенадцатиперстной кишки при ной болезни двенадцатиперстной кишки этих заболеваниях применяют несколько можно разделить на три большие группы. иные методы оперативного лечения.

I. Резекция желудка: 1) дистальная Для устранения кислотно-пептического резекция 2/3Ч3/4 желудка по Бильрот-1;

фактора при язвенной болезни желудка 2) дистальная резекция 2/3Ч3/4 желудка возможно применение меньших по объему по Бильрот-П;

3) дистальная резекция 2/3Ч резекций желудка, а именно Ч половины 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по его, что позволяет закончить операцию прян Захарову (1938);

4) медиальная сегменн мым гастродуоденоанастомозом по Бильрот- тарная резекция 40Ч50 % тела желудка (С. С. Юдин, 1955;

Finsterer, 1928;

с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);

Haberer, 1930). Возможно также сохранение 5) сегментарная резекция 40Ч50 % тела привратника для профилактики демпинг желудка с сохранением иннервации ант- синдрома (А. А. Шалимов, 1964). Пон ральной его части (Ferguson, 1960);

6) прокн скольку в возникновении язв желудка симальная резекция желудка (Deloyers, определенную роль играет стаз желудочнон 1955);

7) фундусэктомия и тубулярная рен го содержимого вследствие пилороспазма, зекция (Connell, 1929;

Wangensteen, 1940, стеноза привратника, появились предложен и др.). ния применять дренирующие операции.

II. Ваготомия: 1) стволовая ваготомия Впервые Neudorfer (1913) удалил гиперн с гастроэнтеростомией (Dragstedt, 1945);

трофированный привратник у больного с 2) стволовая ваготомия с пилоропластин язвой кардиальной части желудка. Язва кой по ГейнекеЧ Микуличу (Weinberg, 1947);

зажила, что было подтверждено рентгенон логическим исследованием. Автор рекоменн 3) стволовая ваготомия с пилоропластикой довал производить в подобных случаях по Финнею (Hendry, 1961);

4) стволовая резекцию привратника. Имеются работы, в ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, которых сообщается об успешном применен 1959);

5) селективная ваготомия с пилон нии пилоропластики.

ропластикой по ГейнекеЧМикуличу (Burge, 1960);

6) селективная ваготомия с пилон Strauss (1924) выполнил у 21 больного ропластикой по Финнею (Griffith, 1960);

продольную резекцию малой кривизны с 7) селективная ваготомия с гастродуоден язвой в сочетании с пилоропластикой.

ностомией (Schreiber, 1965);

8) селективная В течение 8 лет рецидивов не было. Walton проксимальная ваготомия с пилоропластин (1934) произвел клиновидную резекцию язн кой и без нее (Holle, 1967;

Amdrup, вы с гастроэнтеростомией у 325 больных.

1970).

Рецидив наблюдался у 1,8 % оперированн ных.

III. Ваготомия с резекцией желудка:

1) стволовая ваготомия с резекцией 40Ч Об успешном применении пилоропластики 50 % желудка по Бильрот-I (Smithwick, при язвах желудка писал еще в 1928 г.

1946;

Edwards, 1947);

2) селективная ван И. И. Греков. У некоторых больных при готомия с резекцией 30Ч50 % желудка по повторных операциях, произведенных по Бильрот-1 Ч комбинированная операция другому поводу, на месте бывшей язвы (Harkins, Nyhus, 1962);

3) селективная были обнаружены рубцы. Однако примен проксимальная ваготомия с резекцией до нения одной пилоропластики оказалось 20 % желудка по Бильрот-1 (Holle, 1967);

недостаточно, поэтому появились предлон 4) селективная ваготомия с антрумэкто- жения сочетать ее с ваготомией и произн водить срочное гистологическое исследон мией по Бильрот-1 с сохранением привратн вание ткани язвы. Zollinger (1963) дополн ника (А. А. Шалимов, 1967);

5) селективн нил ваготомию с пилоропластикой клинон ная ваготомия с сегментарной резекцией видным иссечением язвы малой кривизны, 50 % тела желудка с пилоропластикой модифицировав операцию Страуса. Johnн (WangensteenЧBerne, 1955);

6) селективн ston и соавторы (1972) предложили прин ная ваготомия с удалением слизистой обон менять при язвах желудка селективную лочки антральной части желудка (Martin, проксимальную ваготомию без дренируюн 1959;

Kirk, 1965;

Grassi, 1969, 1971) щей операции с иссечением язвы желудка.

(рис. 67, 68).

Из-за клинических и патогенетических отн Поиск более совершенных методов лечен личий язвенной болезни желудка и язвенной ния язвенной болезни желудка продол Рис. 67. Варианты фундусэктомии и сегментарной резекции желудка:

I Ч по Miculicz;

2 Ч по Riedel;

3 Ч по Connel;

4, 5 Ч по Wangensteen;

6 Ч по Leger, Kanoui;

7 Ч по Arnous. Giberl;

8 Ч по Deloyers Рис. 68. Методы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

1 Ч резекция желудка по Бильрот-1;

2 Ч резекция жен лудка по Бильрот-П;

3 Ч резекция желудка с тонко кишечной вставкой по Захарову;

4 Ч стволовая ван готомия с гастроэнтеростомией (по Dragstedt);

5 Ч резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (по Wangensteen);

6 -Ч резекция желудки по Бильрот-П с ваготомией;

7 Ч стволовая ваготомия с пилоро пластикой по Гейнеке Ч Микуличу (по Weinberg);

8 Ч сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (по Wangensteen);

9 Ч проксимальная резекция желудка по Deloyers;

10 Ч стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 Ч селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (по Martin, Kirk, Grassi);

12 Ч сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson);

13 Ч селективная ваготомия с пилоропластикой по ГейнекеЧМикуличу (по Burge);

14 Ч селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith);

15 Ч стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Hendry);

10 Ч селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 (по Harkin, Nyhus);

17 Ч селективн ная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangesteen Ч Berne);

18 Ч резекция желудка с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

19 Ч селективная ваготомия с гастродуоденостомией (по Schreiber), 20 Ч селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

21 Ч селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по ГейнекеЧМикуличу (по Holle), 22Чселективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-1 (по Holle) жается. Sekine и соавторы (1975) модин или клиновидным иссечением язвы и пило фицировали сегментарную резекцию желудн ропластикой (Strauss, 1924;

Wangensteen, ка при язве его следующим образом:

1935;

Zollinger, 1963);

6) селективную прокн 1) дистальную линию резекции проводят симальную ваготомию с иссечением язвы по границе: антральная часть Ч тело жен (Johnston и соавт., 1972).

лудка;

2) выполняют пилоромиотомию длин При язвах проксимальной половины жен ной 4Ч5 см. Резецируют приблизительно лудка и кардиальной части желудка возн половину тела желудка. Оставшуюся часть можно выполнение следующих операций желудка соединяют с антральнои частью.

(рис. 69): 1) субтотальной резекции жен Операция была применена у 61 больного лудка (60Ч90 %) по Бильрот-П в различн с хорошими результатами.

ных модификациях;

2) резекции желудка по ШемакеруЧШмиденуЧПоше (Schoema Особенностью язв желудка является шин ker, 1911;

Schmieden, 1921;

'Pauchet, 1923);

рокая локализация их (от привратника 3) операции КеллингаЧМадленера (Kilн до кардиальной части и дна). Затрудн ling, 1918;

Madlener, 1923);

4) резекции нения возникают при удалении высоко расн кардиальной части желудка;

5) резекции положенных язв, а также язв в области 30Ч40 % кардиальной части желудка с ван дна. В таких случаях применяют лестничн готомией (стволовой или селективной) и ную резекцию по ШемакеруЧШмиденуЧ дренирующей операцией (А. А. Шалимов, Поше, резекцию кардиальной части желудн ка, резекцию желудка по Келлингу- 1968;

Holle, 1968);

6) операции Ниссена (1964) Ч гастротомии с мобилизацией язвы Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Операция Кел- (иссекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции лингаЧМадленера Ч резекция антральнои желудка по Бильрот-П;

7) ваготомии с части желудка с оставлением высоко расн пилоропластикой и биопсией язвы (Far положенной язвы Ч не получила большого ris и Smith. 1961;

Weinberg, 1961).

распространения, хотя многие авторы, в том числе Finsterer (1954), отмечают, что при юкстаэзофагеальных язвах операция Резекция желудка КеллингаЧМадленера дает хорошие резульн таты. Эта операция возможна у пожилых Срединный доступ. После вскрытия больных с низкой кислотностью желудочн брюшной полости осматривают желудок и ного сока при отсутствии злокачественного двенадцатиперстную кишку. Иногда для перерождения язвы.

обнаружения язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, рассекая желудочио Сдержанное отношение к этой операции ободочную связку, и даже производить объясняется опасностью малигнизации язв гастротомию с последующим зашиванием желудка. В нашей стране наибольшее расн раны желудка.

пространение получили лестничная резекция по ШемакеруЧШмиденуЧПоше и резекция Для успешного выполнения операции кардиальной части желудка.

определяют объем резецируемой части жен Таким образом, при язве характер опен лудка, так как в зависимости от показан рации во многом определяется локализан ний удаляют ту или иную часть органа.

цией язвы.

Для определения размеров удаляемых При язвах дистальной половины желудн участков желудка К. П. Сапожков (1952) ка применяют следующие операции: 1) дисн предложил следующую схему. При отсечен тальную резекцию 50Ч60 % желудка по нии.по супракардиальной или пищеводн Бильрот-1;

2) дистальную резекцию 50 % ной линии удаляется весь желудок с часн желудка с сохранением привратника и с тью брюшного отдела пищевода. При отсен селективной ваготомией или без нее чении по транскардиальной линии желудок (А. А. Шалимов, 1964);

3) дистальную отсекается точно по линии анатомической резекцию 50Ч60 % желудка по Бильрот- кардии. Это полное транскардиальное удан II в различных модификациях;

4) дистальн ление желудка. Резекция по кардиодиаф ную резекцию 65Ч75 % желудка с тонкон рагмальной линии (одна точка ее располон кишечной вставкой по Захарову (1938);

жена на месте перехода пищевода в малую 5) ваготомию (стволовую или селективн кривизну, а другая Ч на большой крин ную) с сегментарной резекцией желудка визне у латерального края желудочно Рис. 69. Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка:

1 Чрезекция желудка по Бильрот-1;

2Ч резекция желудка по Бильрот-Ц;

3Ч резекция кардиальной части желуака;

4 гЧ лестничная резекция желудка (по Schoemaker, Schmieden, Pauchet);

5 Ч резекция желудка по Kelling Ч Madiener;

6 Ч резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову;

7 Ч операция Ниссена;

8 Ч ваготомия с пилоро пластикой (по Farris, Smith);

9 Ч резекция желудка с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

10 Ч вагон томия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Zollinger);

11 Ч операция Ниссена;

12 Ч селективная вагон томия, антрум.'ктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

13 Ч резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А. А. Шалимову);

14 Ч селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по НоЧе) диафрагмальной связки) соответствует удан ции 3/4 желудка линия пересечения прон лению 7/8 желудка (тотально-субтотальн ходит по малой кривизне на 1 Ч1,5 см ная резекция по Березову). При резекции от пищевода и по большой кривизне Ч у по прекардиально-селезеночным линиям нижнего полюса селезенки, когда сохранян удаляется от 1/2 до 3/4 желудка. Эти ются короткие желудочные артерии, идун линии начинаются от точки, расположенн щие от сосудистой аркады у ворот селен ной на малой кривизне на 1 Ч1,5 см ниже зенки.

кардиального отверстия, и идут в следуюн При субтотальной резекции желудка лин щих направлениях: а) верхняя Ч к точке ния пересечения идет по малой кривизне прикрепления к желудку верхнего края у самого пищевода (отступя от него желудочно-селезеночной связки;

при отсен всего 0,5Ч0,8 см), по большой кривизне Ч чении по этой линии удаляется 3/4 жен у нижнего полюса селезенки с пересечением лудка;

б) средняя Ч к средней точке одной короткой желудочной артерии, идун прикрепления желудочно-селезеночной щей от аркады у нижнего полюса селен связки (удаляется 5/8 желудка);

в) нижн зенки ко дну желудка (рис. 70).

няя Ч к нижней точке прикрепления желун После уточнения объема резекции желун дочно-селезеночной связки (удаляется 1/ док и поперечную ободочную кишку вын желудка).

водят в рану. Бессосудистый участок с нан тянутой желудочно-ободочной связкой расн Czembirek (1966) указывает, что форма секают. Желудочно-ободочную связку берут и масса желудка имеют индивидуальные по частям на зажимы ' и пересекают.

отличия. При язве двенадцатиперстной кишн В углу между головкой поджелудочной ки желудок увеличен, особенно в кран железы и двенадцатиперстной кишкой нан ниальном направлении, за счет отдела, ходят желудочно-сальниковую артерию и продуцирующего соляную кислоту и пепсин.

вместе с желудочно-ободочной связкой ее При стенозе привратника расширяется дис пересекают между двумя зажимами и перен тальная часть желудка.

вязывают. Под контролем пальца, проведенн Czembirek предлагает свою схему опреден ного через малый сальник, захватывают зан ления объема удаляемой части желудка.

жимами, пересекают и перевязывают пран Верхняя точка соответствует месту подхода вую желудочную артерию. Рассекают малый левой желудочной артерии к малой кривизн сальник до кардиальной части желудка.

не. При резекции желудка по линии, Следует учесть, что нередко здесь проходят проведенной от этой точки параллельно сосуды от левой желудочной артерии в пен оси тела вниз, удаляют 1/3 желудка, к чень. Необходимо проверить, имеется ли срен области соединения правой и левой желун ди них печеночная артерия. Перевязка ано дочных артерий Ч 1/2, левее слияния этих малийно отходящего от левой желудочной артерий Ч 2/3, выше левой желудочно артерии основного ствола печеночной арте сальниковой артерии Ч 3/4 желудка. При резекции в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию, а в точке, расположенной на два попен речника пальцев ниже дна,Ч удаляют 85 % желудка.

Под удалением половины желудка мы понимаем резекцию от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пищен вода в сторону малой кривизны, и по средн ней линии по большой кривизне. Резекция 2/3 желудка Ч это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя 2Ч3 см от пищевода, и большую крин визну, отступя влево от средней линии 6Ч8 см, то есть правее отхождения сосун Рис 70. Схема определения размеров удан дистых веточек ко дну желудка от левой ляемой части желудка (по А. А. Шалимон желудочно-сальниковой артерии. При резекн ву) рии грозит некрозом печени. Выше места танталовыми скрепками двенадцатиперстн деления левой желудочной артерии делают ную кишку ниже привратника, отсекают надрез серозной оболочки у малой крин последний скальпелем по ребру аппаратом визны желудка. В надрез по стенке желудн УКЛ-60, а на желудок выше привратнин ка навстречу пальцу, проведенному к задн ка накладывают зажим. Прошивание двен ней поверхности желудка у малой кривизн надцатиперстной кишки аппаратом УКЛ- ны, проводят зажим. На отделенную от облегчает в дальнейшем ушивание культи желудка левую желудочную артерию наклан при применении способа Бильрот-П и прен дывают зажимы, пересекают и перевязын дотвращает загрязнение брюшной полости вают (рис. 71). Окончательно определяют при методе Бильрот-I. В тех случаях, когн границы резекции желудка и при необходин да язва располагается в двенадцатиперстн мости их расширения дополнительно мобин ной кишке, последнюю пересекают ниже лизуют большую кривизну. Двенадцатиперн язвы, если позволяет мобилизация кишки, стную кишку захватывают зажимом ближе к так как на заднемедиальной стенке ее, привратнику, второй зажим накладывают на расстоянии 2Ч8 см от привратника, на желудок у привратника. Между зажин находится большой сосочек двенадцатиперн мами отсекают желудок по двенадцатин стной кишки.

перстной кишке. Пересечение двенадцатин Дальнейший ход операции зависит от спон перстной кишки можно выполнить при пон соба восстановления проходимости пищен мощи аппарата УКЛ-60 (рис. 72). Прошив варительного тракта.

Рис. 71. Мобилизация желудка по поводу язвы:

1Ч3 Ч перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности двенадцатиперстной кишки;

4 Ч перевязка левой желудочной артерии II. Гастродуоденальный анастомоз по тин пу конец в бок: 1) со всем просветом желудка (Haberer, 1922;

Finney, 1924);

2) с частью просвета желудка (Finsterer, 1925);

3) с поперечным пересечением двен надцатиперстной кишки (Andreoiu, 1961);

4) с пластикой двенадцатиперстной кишн ки Ч по типу конец в бок (Flechtenmaeher, 1942;

Maingot, 1961;

Tomoda, 1961);

5) с нижней горизонтальной частью двенадцатин перстной кишки (Winkelbaucr, 1927).

Рис. 72. Пересечение двенадцатиперстной III. Гастродуоденальный анастомоз по тин кишки:

пу бок в конец: 1) задний (Kocher, 1895);

I Ч обычным способом;

2 Ч с помощью аппарата УКЛ- 2) передний (KustchaЧLissberg, 1925;

В соответствии со способами восстановн Pototschnig, 1930).

ления проходимости пищеварительного IV. Гастродуоденальный анастомоз по тин тракта различают несколько видов резекции пу бок в бок: 1) передний (Oliani, желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-Н, 1929);

2) задний (По и Soyesima, 1926;

гастроеюнопластика.

Allessandri, 1929);

3) с горизонтальной Резекция желудка по Бильрот-I. Эта частью двенадцатиперстной кишки (Leriche, операция предусматривает непосредственн 1927).

ное соединение культи желудка с двенадн Наиболее распространена классическая цатиперстной кишкой.

методика по Бильрот-1.

Показанием к резекции желудка по Биль- После мобилизации желудка на удаляен рот-I является выявленная в предоперан мую его часть накладывают грубые зажимы ционный период предрасположенность больн (на культю Ч мягкие) или прошивают ее ного- к демпинг-синдрому. Существует с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилин большое количество модификаций этого мен зованную часть желудка отсекают. На больн тода (рис. 73). шой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен В зависимости от вида анастомоза они просвету двенадцатиперстной кишки. Остальн делятся на следующие:

ной участок культи желудка зашивают I. Гастродуоденальный анастомоз по тин непрерывным кетгутовым обвивным вза пу конец в конец: 1) верхний Ч у малой хлестку или погружным швом, скорняжн кривизны (А. А. Шалимов, 1962;

Rydygier, ным швом или швом Коннеля. Наклан 1880;

Billroth, 1881;

2) нижний Ч у большой дывают второй ряд узловых серо-серозных кривизны (А. А. Шалимов, 1962;

Реап, шелковых швов. При применении УКЛ- 1879;

Billroth, 1881;

Kirschner, 1932;

танталовый шов перитонизируют серо-сен Mirizzi, 1938;

Clemens, 1959;

Corriego и розными швами, кроме участка у большой Bayer, 1957);

3) средний (Lundblad, кривизны, который после иссечения шва 1925);

4) манжетный и телескопический с танталовыми скобками анастомозируют (Goepel, 1923;

Babcock, 1926;

Finochietto, с двенадцатиперстной кишкой. Незашитую 1947);

5) с сужением просвета культи часть культи желудка и двенадцатиперстн желудка (А. И. Лаббок, 1946;

Haberer, ную кишку сближают. Отступя 0,5 см от 1927);

6) с пластикой двенадцатиперстной края разреза, на задние губы накладывают кишки (Г. П. Зайцев, 1961;

Мауо, узловые серо-серозные шелковые швы. Задн 1924;

Horsley, 1926);

7) с пластикой жен нюю губу анастомоза сшивают непрерывн лудка (Steinberg, 1936);

8) с иссечением ным кетгутовым обвивным взахлестку малой кривизны (Schoemaker, 1911;

Schmieн швом, а переднюю Ч погружным швом den, 1921;

Pauchet, 1923);

9) с иссечением Коннеля. На переднюю губу анастон большой кривизны (Nagel, 1953);

10) с моза накладывают серо-серозные швы, сохранением привратника (А. А. Шалимов, укрепляя углы П-образными серо-серозн 1964;

Г. С. Топровер, 1965;

Maki и соавт., ными швами. Большой сальник, а при 1967);

11) с пластическим удлинением отсутствии его брыжейку поперечной обон культи желудка (П. М. Шорлуян, 1962;

дочной кишки подшивают к желудку и Г. А. Хай, 1964;

Shoemaker, 1957).

Рис. 73. Модификации резекции желудка по Бильрот-1:

1 Ч Pean, Billroth;

2 Ч Rydygier, Billroth;

3 Ч Kocher;

4 Ч Schoemaker, Schmieden. Pauchet;

5, 6 Ч Haberer;

7ЧGoepel. Babcock;

8ЧFinsterer;

9ЧKutschaЧ Lisserg. Pototschnig;

10Ч/to и Soyesima;

II Ч Horsley;

12Ч Leriche;

13 Ч Lundblad;

14 Ч Winkelbauer;

15 Ч Oliani;

16 Ч Kirschner;

17 Ч Mirizzi;

18 Ч Flechtenmacher;

19 Ч А. И. Лаббок;

20 Ч Shoemaker;

21 Ч Corriego и Bayer;

22 Ч Vician;

23 Ч Clemens;

24 Ч А. А. Шалимова;

25 Ч Tomoda;

26 Ч Г.П Зайцева;

27 Ч А. А. Шалимова;

28 Ч Andreoiu;

29,30 Ч А. А. Шалимова;

31, 32 Ч Г. А. Хай;

33 Ч Orr;

34, 35 Ч Г. С. Топровер;

36 Ч Zacho, Amdrup двенадцатиперстной кишке в области входа В 1926 г. Horsley предложил свою мон в сальниковую сумку, ликвидируя вход в дификацию метода Бильрот-I. Для расшин последнюю (рис. 74). рения просвета двенадцатиперстной кишки Чтобы избежать расхождения швов анасн он почти одновременно с Мауо (1924) томоза на стыке (лjammerecke Ч несчастн предложил рассекать на 1Ч2 см ее ный угол, по немецким авторам, и fatal переднюю стенку (расширяющая пластика angle Ч роковой угол Ч по английским), по МейоЧХорсли). Гастродуоденоанастомоз Kirschner (1932) применял поворот культи накладывали по малой кривизне. Для разн желудка на 90 с последующим соединен грузки анастомоза Horsley предложил прин нием ее с двенадцатиперстной или тонкой менять временную гастростому. Г. П. Зайн кишкой. цев (1961) для расширения двенадцатин перстной кишки рекомендовал рассекать Таким образом, шов вновь сформированн верхние и нижние ее края кпереди от ной малой кривизны располагался на связок, чтобы не повредить идущих сзади задней губе анастомоза.

Рис. 74. Резекция желудка по Бильрот-I. Метон дика авторов:

1 Ч ушивание малой кривизны;

2 Ч наложение первого ряда швов между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой;

3 Ч формирование гастродуоденального анастомоза;

4 Ч оконн чательный вид операции производя ступенеобразное пересечение желудка. Методику Поще применяют при кардиальных язвах. Она заключается в открытом отсечении малой кривизны с язн вой, а в ряде случаев Ч с медиальной частью пищевода. При пенетрации язву отделяют и затем иссекают малую кривизн ну. Применяя эти методики, следует помн нить о возможности вовлечения в язвенн ный инфильтрат левой желудочной артен сосудов (расширяющая пластика по Зайцен рии. Такая резекция может осложниться ву). Диаметр кишки достигает при этом некрозом стенки оставшейся культи желудн 5Ч6 см. Schmieden (1921), являясь ка вследствие нарушения ее кровоснабжен сторонником механической теории язвенной ния. В. П. Вознесенский (1928) предложил болезни Aschoff, иссекал малую кривизну, культи серозно-мышечную оболочку, сосуды применять метод низведения, поэтапно отн прошивают и перевязывают;

так же расн секая и ушивая культю желудка.

секают серозно-мышечную оболочку и по Н. Л. Цимхес (1945) при высоко линии намеченного анастомоза на культе расположенных язвах малой кривизны жен желудка. Накладывают первый ряд серозно лудка удлинял последнюю. Выше язвы мышечных швов на заднюю губу анастомон накладывают шов, серозно-мышечный слой за. Затем узловыми капроновыми швами желудка рассекают в поперечном направн сшивают слизистую и подслизистую обон лении. Желудок оттягивают книзу, при лочки задней и передней губ. На передн этом поперечный разрез превращается нюю губу накладывают серозно-мышечные в продольный, после ушивания которого швы. При такой методике сохраняется прием повторяют. Таким образом, автору привратник и не происходит инвагинации удавалось удлинить малую кривизну и вын линии анастомоза (рис. 75).

полнить резекцию при высоко расположенн ной язве. При удалении большей части Г. С. Топровер (1965) рекомендовал желудка и отсутствии участка большой отсекать желудок у привратника и затем кривизны, удобного для создания трубки, накладывать гастропилороанастомоз. Maki накладывают гастроэнтероанастомоз, то и соавторы (1967) выполнили привратник есть операцию заканчивают по Бильрот-Н.

сохраняющие резекции у 50 больных с язвой и полипами желудка. Они провели тщательн Nagel (1953) предложил создавать желун ное клинико-экспериментальное исследон дочную трубку из малой кривизны, иссен вание с электромиографией и показали, кая большую кривизну.

что наиболее целесообразно сохранять у Особо следует остановиться на резекции привратника полоску желудочной ткани, желудка с сохранением привратника. Flynn шириной 1 Ч1,5 см. При увеличении ее возн и Longmire (1959), Killen и Symbas никает антиперистальтика, при уменьшен (1962) рекомендуют сохранять привратн нии Ч недостаточность привратникового ник. При этом они полностью удаляют жома желудка.

слизистую оболочку сохраняемого над привратником участка желудка, соедин В 1967 г. мы предложили сочетать няя слизистую оболочку двенадцатиперстн резекцию с сохранением привратника и ной кишки со слизистой оболочкой культи селективной ваготомией при язвах как жен желудка и укрывая затем линию швов лудка, так и двенадцатиперстной кишки.

серозно-мышечным лоскутом. Эта методика Резекция с сохранением привратника выполн не получила распространения.

нена у 190 больных. Изучение отдаленных результатов показало, что у них не отмен Zacho (1955) предложил при высоко чалось ни явлений демпинг-синдрома, ни расположенных язвах резецировать тело выраженных нарушений пищеварения и обн желудка с язвой, выкраивая из большой щего состояния.

кривизны антральной части небольшую (длиной 4Ч5 см) желудочную трубку и Для удлинения культи желудка и соедин анастомозируя ее с культей желудка. Тан нения ее с двенадцатиперстной кишкой ким образом сохраняется функция пило- применяют также пластические методы.

роантрального сегмента.

Впервые о таком методе сообщил Shoemaker (1957). Удлинение достигается выкраиван Попытки Amdrup и соавторов (1965) нием треугольных лоскутов из передней и создавать в аналогичных случаях большую задней стенок культи желудка. При зашиван антральную культю приводили к нарушению нии такой культи она вытягивается в трубн эвакуации из желудка.

ку, которую соединяют по типу конец в А. А. Шалимов (1963) предложил выкраин конец с двенадцатиперстной кишкой. Операн вать надпривратниковый сегмент длиной цию выполняют при открытой культе жен 1,5Ч2 см, сохраняя при этом слизистую лудка. В отечественной литературе о прин оболочку желудка, что значительно упрон менении этого метода сообщил П. М. Шор щает методику и улучшает ее результаты.

луян (1962).

После мобилизации желудок резецируют при помощи аппарата УКЛ-60, отступя 1,5Ч При невозможности закончить операцию 2 см от привратника. Часть культи желудка наложением прямого гастродуоденального у малой кривизны ушивают. Отступя 1 Ч анастомоза накладывают анастомоз по тин 1,5 см от привратника, рассекают вокруг пу конец в бок. Наибольшее распростране ние получил терминолатеральный гастро- Рис. 75. Резекция желудка с сохранением прин вратника:

дуоденоанастомоз по ГабереруЧФиннеюЧ I Ч резекция желудка;

2,3 Ч перевязка сосудов подслизи Финстереру. При этом культю желудка стого слоя культи желудка и двенадцатиперстной кишки;

4 Ч соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой ушивают со стороны малой кривизны, осн тавляя участок по большой кривизне для анастомоза Ч с вертикально рассеченной Заслуживает внимания модификация То передней стенкой двенадцатиперстной кишн мода (Tomoda, 1961). Резекцию желудка ки.

производят типичным способом, нижнюю Andreoiu (1961) пересекает двенадн часть культи желудка, прилежащую к больн цатиперстную кишку в поперечном напн шой кривизне, ушивают непрерывным швом.

равлении. На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и При узкой двенадцатиперстной кишке широко мобилизованную двенадцатиперстн для наложения анастомоза по Габереру Ч ную кишку пересекают в косом направлении.

Финнею применяют расширяющую пластику Накладывают анастомоз между верхней по ФлехтенмахеруЧМайнготу. Пересеченн частью культи желудка и косо срезанн ную двенадцатиперстную кишку рассекают ной двенадцатиперстной кишкой. Затем по передней стенке вдоль на 3Ч4 см, формируют резервуар культи желудка, подн с каждой стороны иссекают по узкому шивая несколькими узловыми швами часть треугольному лоскуту, что расширяет прон культи, лежащей ниже места гастродуо свет двенадцатиперстной кишки, а затем деностомии, к внутренней поверхности две накладывают анастомоз с желудком.

надцатиперстной кишки. В результате в угн док по намеченной линии, прошивая кульн лу культи желудка, прилежащей к большой тю с помощью аппарата УКЛ-60. Зашиваем кривизне, образуется резервуарный мешок.

часть культи желудка у большой кривизн Кроме того, уменьшается напряжение ны. Между культей желудка у малой в месте гастродуоденостомии. Описанную кривизны и косо срезанной двенадцатин модификацию Tomoda (1961) применил у перстной кишкой накладываем двухрядный 150 больных, получив хорошие результаты.

шов (рис. 76, /). Шов культи желудка Мы использовали методику Томода у больн у большой кривизны подшиваем к бон ных с предрасположенностью к демпинг- ковой стенке двенадцатиперстной кишн синдрому III степени в случае стеноза ки (рис. 76, 2).

привратника. При этом резецируем желун Winkelbauer (1927) рекомендует наклан дывать анастомоз между культей желудка и горизонтальной частью двенадцатиперстн ной кишки, считая, что этот участок кишки обладает повышенной устойчивостью к пептическому перевариванию.

Другие модификации операции Бильрот- (по типу бок в конец, бок в бок) не получили широкого распространения.

Рис. 76. Резекция желудка по Томода:

I Ч формирование анастомоза;

2 Ч подшивание кульн ти желудка к двенадцатиперстной кишке Учитывая преимущества метода Биль- типерстной кишкой. Для этого после мобин рот-I как наиболее физиологичного, прен лизации желудка рассекают брюшинный дотвращающего или значительно уменьн листок, переходящий с селезенки на брюшн шающего тяжесть демпинг-синдрома, ную стенку и селезеночно-диафрагмальную А. А. Шалимов (1962) разработал методин связку, после чего смещают селезенку ку резекции желудка, при которой в слун и хвост поджелудочной железы вправо.

чае оставления хотя бы незначительной Желудок становится настолько подвижным, части дна желудка соединяют без натяжен что край селезенки свободно подходит к ния швов культю желудка с двенадцан двенадцатиперстной кишке. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, направлению к малой кривизне вторым освобождая нисходящее колено, и продн рядом узловых шелковых серо-серозных левают разрез на горизонтальную часть швов. Зашитые танталовыми скрепками двенадцатиперстной кишки, благодаря чему культи желудка и двенадцатиперстной она значительно поддается вверх и влево.

кишки сближают. Отступя 0,8 см от Двенадцатиперстную кишку прошивают скрепочных швов, накладывают ряд узн аппаратом УКЛ-60 и пересекают между танн ловых серозно-мышечных швов. Танталовые таловыми швами и зажимом, намечают лин швы на культях желудка и двенадцатин нию пересечения желудка и по ней прон перстной кишки над серозно-мышечными шивают желудок аппаратом УКЛ-60 вначан швами срезают, заднюю губу анастомоза ле от малой кривизны, а затем Ч от больн сшивают непрерывным кетгутовым швом шой. Линии танталовых швов на желудке взахлестку, через все слои стенок, а должны соединяться. Накладывают клеммы переднюю губу Ч погружным швом Конне на резецируемую часть желудка и удан ля или скорняжным швом. На переднюю ляют ее, оставляя танталовые швы на губу накладывают второй ряд узловых культях двенадцатиперстной кишки и жен серозно-мышечных шелковых швов. Углы лудка. На культе желудка у большой крин анастомоза укрепляют П-образными шелн визны оставляют место для анастомоза, ковыми швами. К остаткам желудочно равное диаметру двенадцатиперстной кишн ободочной связки у головки поджелудочн ки. Остальную часть желудка зашивают по ной железы и брюшине, покрывающей лен вый край двенадцатиперстной кишки, подн шивают остаток желудочно-ободочной связн ки у нижнего полюса селезенки. Этим уменьн шают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковой сумке ушивают как за счет наложенных швов, так и за счет подшин вания к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки желудочно-селезеночной и остатков желудочно-ободочной связки (рис.

77, /). При низкорасположенной язве двенадцатиперстной кишки культю последн ней зашивают по одной из вышеперечисн ленных методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с переднебоковой поверхностью двенадцатиперстной кишки таким же двухрядным швом, как при нан ложении желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка (рис. 77, 2).

Мы неоднократно подчеркивали, что мон билизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру значительно облегчает выполнение ряда операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В Англии описанный способ называют ротационным способом Мойнихена, во Франции Ч способом Виарта, в Герман нии и США Ч способом Кохера.

Clairmont (1918) разработал методику мобилизации горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки путем рассечения верхней двенадцатиперстной складки и отделения листка брыжейки Рис. 77. Резекция по Бильрот-I в модин фикации А. А. Шалимова: поперечной ободочной кишки от двенадн 1 Ч с наложением гастродуоЭеноанастомоза по типу цатиперстной кишки. Поэтому полная мон конец в конец;

2 Ч с наложением гастродуодено билизация двенадцатиперстной кишки но анастомоза по типу конец в бок сит название мобилизации по КохеруЧ резекций, составляющих в зависимости от Клермону. характера язвы от 0,2 (И. К- Пипия, 1954) до 4,2 % (Г. И. Шумакова, 1966).

Резекция желудка по Бильрот-П до настоящего времени является наиболее Все способы обработки культи двенадцан технически разработанной, а поэтому самой типерстной кишки в зависимости от анатон доступной и распространенной операцией, хон мических особенностей и локализации патон тя в последние годы хирурги все чаще логического процесса можно разделить на стали применять методику Бильрот-I. Разн 4 группы: 1) применяемые при неизмененн личные модификации метода Бильрот-П могут ной двенадцатиперстной кишке;

2) при быть классифицированы следующим образом. пенетрирующей язве;

3) при низкораспон ложенной неудалимой язве и 4) при внутренн I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в нем свище.

бок: 1) передний впередиободочный (Bilн lroth, 1885);

у-анастомоз (Schiassi, 1913);

При н е и з ме н е н н о й д в е н а н 2) передний впередиободочный с энтеро- д ц а т и п е р с т н о й к ишк е наибольн энтероанастомозом (Braun,1897);

3) передн шее распространение получили способы ний позади ободочный (Dubourg, 1898);

ДуайенаЧБира, МойнихенаЧТопровера, ушин 4) задний впередиободочный (Eiselsberg, вание при помощи аппарата УКЛ-60, способ 1899);

5) задний позадиободочный (Braun, Русанова и др.

1894;

Hacker, 1894).

Способ ДуайенаЧБира. Культю двенадн II. Гастроэнтероанастомоз по типу бок цатиперстной кишки прошивают посередине в конец Ч задний позадиободочный у-анасн через обе стенки и завязывают. Ниже нан томоз (Roux, 1893). кладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежн III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец ности шва двенадцатиперстную кишку подн в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз шивают к капсуле поджелудочной железы.

(Moskowicz, 1908);

2) впередиободочный у-анастомоз (Rydygier, 1904;

Soresi, 1921). Способ МойнихенаЧТопровера. Над зан IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец жимом, захватывающим обе стенки двенадн в бок: 1) впередиободочный тотальный цатиперстной кишки, накладывают второй у-анастомоз (Kronlein, 1887);

2) впередин зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым ободочный тотальный с брауновским соусн швом прошивают двенадцатиперстную кишн тьем (Balfour, 1927);

3) впередиободочный ку, захватывая в стежок оба зажима.

тотальный антиперистальтический (Moyni- Культю накрывают салфеткой и придавн han-II, 1923);

4) впередиободочный нижний ливают кишку ниже зажима. Вначале (Hacker, 1885;

Eiselsberg, 1888);

у-анастон извлекают верхний зажим, а затем нижн моз (Cuneo, 1909);

5) впередиободочный ний. Верхний зажим необходим для того, верхний (Goetze, 1920);

6) позадиободочный чтобы раздвинулись бранши нижнего зажин тотальный (Reichel, 1908;

Polya, 1911);

ма после наложения обвивного шва. Натян у-анастомоз (Moynihan-I, 1919);

7) позадин гиванием нитей (вначале поочередно) герн ободочный верхний (Мауо, 1919);

8) пон метично зашивают культю кишки. У основан задиободочный средний (Wilms, 1911;

ния шва накладывают кисетный шелковый Waas, 1947);

9) позадиободочный нижн шов. Кетгутовые нити связывают и кульн ний (Hofmeister, 1911;

Finsterer, 1914);

тю погружают в кисетный шов, как и 10) позадиободочный нижний горизонтальн при способе ДуайенаЧБира. Для герметичн ный (Neuber, 1927);

11) позадиободочный ности можно наложить еще один кисетный нижний у-анастомоз (А. А. Опокин, серозно-мышечный шов шелком.

1938;

И. А. Агеенко, 1953);

12) позадин Ушивание культи при помощи аппарата ободочный нижний с поперечным рассечен УКЛ-60. Перед отсечением двенадцатин нием тонкой кишки (М. А. Мазурук, перстной кишки от привратника на нее нан 1968;

Moise и Harvey, 1925;

рис. 78).

кладывают аппарат УКЛ-60 и прошивают танталовыми скобками. Кишку отсекают Самым ответственным и трудным этапом выше скобок, поэтому она оказывается любой модификации метода Бильрот-П явн герметически зашитой. На основание кульн ляется ушивание культи двенадцатиперстн ти накладывают кисетный серозно-мышечн ной кишки. Несостоятельность культи двен ный шелковый шов, в который и погрун надцатиперстной кишки является одной из жают культю кишки.

основных причин неблагоприятных исходов 22 Рис. 78. Модификации резекции желудка по Бильрот-П:

1 Ч Billroth;

2 Ч Hacker;

3 Ч Kronlein, 4 Ч Roux;

5,6 Ч Braun;

7 Ч Dubourg;

8 Ч Eiselsberg;

9 Ч Rydygier;

10 Ч Moskowicz;

11 Ч Reichet;

Polya;

12 Ч Cuneo;

13 Ч Wilms;

14 Ч Hojmeisier;

Finsterer;

15 Ч Schiassi;

16 Ч Mayo;

17 Ч Moynihan;

18 Ч Goelze;

19 Ч Moynihan;

20 Ч Moise, Harvey;

21 Ч Balfour;

22 Ч Neuber;

23 Ч А. А. Опокина, И. А. Агеенко;

24 Ч Maingol Способ Русанова. Двенадцатиперстную зывают. Если позволяет длина культи кишку пересекают между зажимами, налон двенадцатиперстной кишки, то накладывают женными на желудок и оставшуюся часть второй такой же S-образный шов (рис.

культи кишки. Обвивным кетгутовым швом 79).

зашивают культю двенадцатиперстной кишн Способ Тупе. На культю двенадцатин ки, прокладывая иглу ниже жома, и жом перстной кишки накладывают первый ряд снимают. Нить затягивают и завязывают.

погружных швов Тупе узелками внутрь;

Накладывают S-образный кисетный шов, второй ряд составляю! обычные серозно нити поднимают кверху, затягивают и завян мышечные швы.

Рис. 79. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову ЦК) Способ ДелораЧБрейна. Рассекают цир кулярно серозно-мышечную оболочку двен надцатиперстной кишки до слизистой обон лочки с образованием ссрозно-мышечного цилиндра. На слизистую оболочку кишки накладывают кисетлый шов и затягин вают его. На уходящую часть желудка накладывают зажим, желудок отсекают.

Ушитую слизистую оболочку двенадцатин перстной кишки укрывают путем ушивания серозно-мышечного цилиндра.

Способ Слонима. На переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки накладын вают два полукисетных шва. Кишку пен ресекают между двумя зажимами, прошин вают обвивным кетгутовым швом и погрун жают путем завязывания передней и задн ней нитей. Дополнительно накладывают серо-серозные швы.

При низко ра с положе нных п е нетрирующих яз ва х наиболее часто применяют способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.

Способ Ниссена (1933). Двенадцатин перстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пёнетрирующей в поджелудочн ную железу. На дистальный край язвы и пен реднюю стенку двенадцатиперстной кишн ки через все ее слои накладывают узн ловые швы. Подшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки серозно мышечными узловыми швами к проксин мальному краю пёнетрирующей язвы с захн ватом капсулы поджелудочной железы.

Рис. 80. Ушивание культи двенадцатиперн Таким образом, язва оказывается затампо- стной кишки по Ниссену нированной передней стенкой культи двен На углы культи кишки накладывают надцатиперстной кишки (рис. 80). Steinн узловые швы через все слои стенки.

berg (1950) рекомендует укреплять культю, Перитонизируют культю двенадцатиперстн ушитую по Ниссену, выкраивая из задней ной кишки путем наложения серо-серозных стенки антральной части желудка лоскут узловых швов на капсулу поджелудочной с основанием у двенадцатиперстной кишки и железы и культю двенадцатиперстной кишн прикрывая им культю после удаления ки (рис. 81).

слизистой оболочки антральной части Способ манжетки по Сапожкову (1950).

желудка.

После мобилизации желудка рассекают Способ Знаменского (1947) является стенку двенадцатиперстной кишки по краю модификацией способа Ниссена. Двенадн язвы, пёнетрирующей в поджелудочную жен цатиперстную кишку пересекают поперечно лезу, и поперечно пересекают. Острым над язвой, пёнетрирующей в поджелудочн путем отсепаровывают слизистую оболочку ную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки от края на двенадцатиперстной кишки швами Прибра- протяжении 2Ч3 см. Отворачивают манн ма к дистальному краю язвы. Вторым рядом жетку, образованную из серозно-мышеч узловых швов Прибрама подшивают передн ных слоев кишки, на слизистую оболочку нюю стенку двенадцатиперстной кишки к накладывают кисетный шов, затягивают проксимальному краю пёнетрирующей язвы. его и завязывают. Края манжетки сши Рис. 81. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Знаменскому Рис. 82. Способ манжетки Сапожкова вают узловыми шелковыми швами. Серозно- Способ лулитки по Юдину (1950).

мышечными швами подшивают культю две- Мобилизованную двенадцатиперстную киш надцатиперстной кишки к краям пенетри- ку пересекают косо на уровне язвы, рующей язвы и к капсуле поджелудоч- оставляя большую часть передней стенки ной железы (рис.82). кишки. На культю двенадцатиперстной киш Рис. 83. Способ лулитки Юдина ки, начиная с нижнего угла, накладывают розно-мышечными шелковыми швами непрерывный вворачивающий скорняжный (рис. 83).

шов и завязывают у верхнего угла кульн Б. С. Розанов (1950) упростил наложен ти. Со стороны наложенного шва через ние лулитки за счет уменьшения числа всю толщу культи проводят второй шов, витков.

образующий последний виток лулитки.

Это способствует уменьшению возможн Шов, образующий лулитку, затягивают, ности расстройства кровообращения в ней.

лулитку погружают в пенетрирующую На уровне пенетрирующей язвы косо язву, после чего шов проводят через прокн пересекают двенадцатиперстную кишку, симальный край язвы, где и завязывают.

оставляя большую часть передней стенки.

Прилежащий край лулитки фиксируют к На культю двенадцатиперстной кишки, нан проксимальному краю язвы узловыми се- чиная с нижнего угла, накладывают непре 7 6Ч Рис. 84. Ушивание культи двенадцатин перстной кишки по Розанову рывныи вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи.

На нижнюю половину ушитой культи нан кладывают второй этаж узловых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхн ний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальн ный край пенетрирующей язвы и завязын С. В. Кривошеее описал способ погрун вают. Накладывают узловые серозно-мы- жного капюшона, представляющий собой шечные швы на культю двенадцатиперстн модификацию метода Юдина.

ной кишки и на капсулу поджелудочной После выкраивания языкообразного лосн железы (рис. 84) кута из стенки двенадцатиперстной кишки и ушивания его образуется капюшон, кон Некоторые хирурги (Finsterer, 1918, и др.) торый инвагинируют в просвет кишки вшивали язву в просвет кишки.

кисетным швом, наложенным на его Finsterer пересекал заднюю стенку двен основание. Вторым кисетным швом, захван надцатиперстной кишки на уровне дистальн тывающим края язвы, тампонируют дно ее ного края язвы. Переднюю стенку он подн кишкой. Этот способ можно применять шивал к проксимальному краю язвы, дон при пенетрации в поджелудочную железу, полнительными швами культи фиксируя к печеночно-дуоденальную связку, желчный капсуле поджелудочной железы. Язва дрен пузырь, печень, выкраивая лоскут из прон нировалась в просвет кишки.

тивоположной язве стенки двенадцатиперстн Jentzer и Dubas (1954) при гигантских ной кишки.

язвах двенадцатиперстной кишки отделяли Мы применяем следующий способ закрын от язвенной поверхности стенку кишки. Края тия культи двенадцатиперстной кишки при стенки кишки они сшивали и подшивали низко расположенных язвах, пенетрирую- к язвенной поверхности. К остальной части щих в поджелудочную железу. язвенной поверхности подводили дренаж.

После мобилизации желудка освобожн При низ к о р а с п о л о же н н ых не даем стенку двенадцатиперстной кишки от у д а л и мых я з в а х наиболее часто кратера язвы до ее нижнего края. Кишку применяют резекцию желудка на выклюн косо пересекаем, освежая язвенные края чение, которую предложил Eiselsberg (1910).

и оставляя большую часть передней стенки. Методику обработки культи двенадцатин Острым путем отделяем стенку двенадцатин перстной кишки разработали Finsterer перстной кишки от дистального края язн (1918), Wilmans (1926), Б. В. Кекало венного кратера на глубину 0,5Ч0,8 см. (1961) и другие авторы. Применяемые Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь в настоящее время способы резекции через покрытую серозной оболочкой стенку желудка на выключение предусматривают у отсепарованного заднего края двенадцатин полное удаление слизистой оболочки анн перстной кишки, а изнутри наружу проводим тральной части желудка, вырабатывающей нить через отсепарованную от язвы часть гастрин. Решение о выполнении резекции кишки, не покрытую серозной оболочкой. на выключение следует принимать своен В шов захватываем рубцовые ткани межн временно, так как мобилизация антральной ду стенкой кишки и язвой и нить вновь части желудка с перевязкой сосудов может проводим внутрь просвета кишки. Изнутри в последующем привести к некрозу культи.

наружу проводим нить через покрытую Имеется несколько различных способов серозной оболочкой стенку у отсепарованн резекции желудка на выключение язвы.

ного переднего края ее. Получается полун Способ Финстерера. При мобилизации кисет, при затягивании и завязывании желудка сохраняют питание верхней части которого герметично ушиваем самый слабый двенадцатиперстной кишки и антральной участок культи двенадцатиперстной кишки, части желудка на 2Ч3 см над привратн где соприкасаются края слизистой оболочн ником;

желудок пересекают на 3Ч4 см выше ки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить последнего. Культю желудка зашивают чен шва оставляем на месте, а другой при рез все слои непрерывным кетгутовым об помощи скорняжного шва зашиваем остальн вивным или погружным швом, или скорн ную часть культи двенадцатиперстной кишн няжным швом, или швом Коннеля. Второй ки, образуя лулитку. Связывая кетгутовые ряд швов Ч серо-серозные узловые и шелн швы, прикрываем скорняжные швы лулитн ковые.

ки. Соприкасающиеся боковые поверхности Способ Вильманса. Антральную часть жен лулитки сшиваем серо-серозными швами, лудка на расстоянии 4Ч5 см от привн а на верхушку лулитки накладываем полун ратника передавливают зажимом. Расн кисетный шов, которым подшиваем ее к дис секают серозно-мышечную оболочку ниже тальному краю кратера язвы. Для большего зажима до слизистой оболочки. На слизисн герметизма культи двенадцатиперстной тую оболочку культи накладывают зажим, кишки узловыми П-образными серозно и серозно-мышечный слой культи отсепа мышечными швами подшиваем к проксин ровывают от слизистой оболочки до привн мальному краю язвенного кратера и к капн ратника, где слизистую оболочку лигатурой суле поджелудочной железы (рис. 85).

перевязывают и отсекают выше послед 7* Рис. 85. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Шалимову ней. Над культей слизистой оболочки П- шечной трубки (Б. В. Кекало, 1961;

образными швами ушивают наглухо А. А. Шалимов, 1968;

Vernejoul, 1957).

антральную серозно-мышсчную трубку. Vernejoul и соавторы (1957) после удан ления слизистой оболочки рассекают се В последующем появились различные розно-мышечный конус по обеим кривизн модификации методики Вильманса, отлин чающиеся способом ушивания серозно-мы- нам и укорачивают передний лоскут напо Рис. 86. Резекция на выключение по Кекало В заключение необходимо сказать О с по с о б а х о б р а б о т к и к у л ь т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и шк и при х о л е д о х о д у о д е н а л ь и ы х с в ища х. Указанное осложнение язвенн ной болезни встречается редко.

Обычно операцией выбора в таких слун чаях является резекция на выключение.

Ряд хирургов сочетают резекцию желудка на выключение с холедохостомией, холецис тодуоденостомией и холедоходуоденосто мией. В ряде случаев возможно отн сечение свища с вшиванием его в двен надцатиперстную или тонкую кишку. Опен рации, применяемые при холедоходуоден нальиых свищах, представлены на рис. ловину. Выше культи слизистой оболочки накладывают узловые мышечно-мышечные При пенетрации язвы в проток поджен швы и укрывают ее. лудочной железы Monteiro (1950) подводит Второй ряд швов фиксирует край пен ко дну язвы дренажную трубку, которую реднего лоскута к заднему. Затем задний подшивает к краю передней стенки двен лоскут заворачивают направо, прикрывая надцатиперстной кишки и проводит в прон второй ряд швов, и подшивают к серозн свет ее. Переднюю стенку кишки он затем ной оболочке переднего лоскута. Ушитую подшивает к проксимальному краю культю укрывают сальником. Способы Ке- язвы. Таким образом, проток, открываюн кало и Шалимова сходны с этой модифин щийся на дне язвы, дренируется в просвет кацией (рис. 86). кишки.

Рис. 87. Операция при холедоходуоденальных свищах (по Ratiu и Zugravu):

1 Ч резекция на выключение;

2 Ч резекция на выключение, холецистодуоденостомия (по Graihead, Raymond);

3 Ч резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (по Soupaull Ч Priestley);

4 Ч резекция желудка, хон лецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ;

5 Ч резекция желудка, холецистодуоденон стомия, перевязка общего желчного протока над свищом (по Raliu, Zugravu);

6 Ч резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (по Soupault Ч Priestley);

7 Ч резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (по Soupaull Ч Priestley);

8 Ч резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку;

9 Ч резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохохолецистостомия (по Ursula Schumann) В ряде случаев при образовании плотн ки вводят катетер, вокруг которого ушивают ного инфильтрата вокруг двенадцатиперстн культю с фиксацией последнего. Катетер ной кишки невозможно надежно ушить окутывают сальником и вместе с дренан ее культю. При этом в качестве крайней жем выводят через отдельный разрез в пран меры можно воспользоваться наружной ду вом подреберье и фиксируют к коже.

оденостомией. Мысль о возможности такой Производят аспирацию. На 8Ч9-й день кан операции впервые высказал Billroth. В посн тетер пережимают, а на 10Ч12-йЧудан ледующем эту методику пропагандировал ляют.

Welch (1949), с именем которого ее свян Austen и Beal (1964) применили дуоде зывают. В культю двенадцатиперстной кишн ностомию с катетером у 40 больных. Они использовали 3 варианта введения катетера дующем получила наибольшее распростран в двенадцатиперстную кишку. Если кульн нение.

тя закрыта полностью, но ненадежно, кан Техника операции ГофмейстераЧФинстен тетер вводили через отдельную колотую ран рера. Желудок мобилизуют по вышеопин ну передней стенки двенадцатиперстной санной методике. Пережимают его твердым кишки на 3Ч4 см ниже культи, фиксируя зажимом у привратника, пересекают двенадн его к кишке кетгутовым швом (1-й ван цатиперстную кишку и зашивают по одн риант). При неполном закрытии культи кан ному из описанных методов. Мы прошин тетер вводили в двенадцатиперстную кишку ваем культю двенадцатиперстной кишки через участок, оставшийся незакрытым аппаратом УКЛ-60 с погружением в кисетн (2-й вариант). Если закрыть культю было ный шов и наложением швов аппаратом невозможно, в нее вводили катетер, вокруг УКЛ-60 на культю желудка, ушивая которого на кишку накладывали кисетный их серо-серозными швами от малой крин шов (3-й вариант). Во всех случаях рян визны до начала намеченного анастон дом с катетером ставили сигарный дренаж, моза. Поперечную ободочную кишку подн который выводили через отдельную рану в тягивают кверху. Скользя по ее брын правом квадранте живота. На 6Ч7-й день жейке, на уровне левого края позвоночн катетер подтягивали, а на 9Ч10-й Ч удалян ника отыскивают петлю тощей кишки ли. Ни у одного больного не отмечалось у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отстун недостаточности культи двенадцатиперстн пя 10 см от нее, через межсосудистый ной кишки, что авторы связывают с прин участок брыжейки петлю тощей кишки бен менением дуоденостомии при соответствуюн рут на шелковую держалку. Брыжейку щих показаниях. Лишь у 2 больных в тен поперечной ободочной кишки рассекают в чение 7Ч10 дней выделялся секрет двенадн бессосудистом месте и через разрез провон цатиперстной кишки. Выделение секрета дят взятую на держалку петлю тощей прекращалось самостоятельно или после кишки (рис. 88, 1). Петлю тощей кишки аспирации. на расстоянии 4Ч10 см от двенадцатин перстно-тощего изгиба подшивают к задней Оригинальная методика Бильрота с ушин стенке желудка от малой кривизны по нан ванием культи желудка и накладыванием правлению к большой кривизне и книзу анастомоза между желудком и кишечнин на протяжении 8 см серо-серозными узн ком по типу бок в бок и некоторые ловыми шелковыми швами приводящим ее модификации не получили распростран концом к малой кривизне, отводящим Ч нения. В 1885 г. Hacker предложил к большой. Петлю кишки подшивают тан частично ушивать просвет культи желудка ким образом, чтобы она была несколько и с неушитой нижней ее частью наклан повернута вокруг длинной оси. Первый шов дывать впередиободочный гастроэнтеро со стороны малой кривизны желудка прон анастомоз. Эту операцию впервые выполн ходит через середину расстояния между нил Eiselsberg (1888). Kronlein (1887) исн свободным и брыжеечным краями кишки.

пользовал для наложения анастомоза весь Последующие швы постепенно переходят просвет культи желудка, также проводя на свободный край кишки. Шов, прон кишку впередиободочно. Roux (1893) перн ходящий через свободный край кишки, вым применил позадиободочный путь провен должен совпадать с серединой анастомон дения тонкой кишки, накладывая у-образ за. Последующие швы переходят на протин ный анастомоз после резекции. Позадин воположную сторону кишки. Последний шов ободочный терминолатеральный гастроэнте располагается на середине кишки. Отступя роанастомоз впервые применил Graser 0,5Ч0,8 см от наложенных серо серозных (1906). В последующем появились разн швов, отсекают желудок, а если желудок личные модификации резекции желудка как был резецирован при помощи аппарата с впередиободочным, так и с позадиободоч УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми ным анастомозами, а именно: Гофмейстен скобками, а излишне выбухающую слизисн раЧФинстерера, РайхеляЧ Полна, Бальфу тую оболочку срезают (рис. 88, 2). Отстун ра, Мойнихена, Нойбера, Гетце Ч Мэйо, пя 0,5Ч0,6 см от серо-серозных швов, Ру и других.

рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анас Hofmeister (1911) и Finsterer (1914) разработали методику, которая в послен Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11:

1 Ч проведение петли тонкой кишки через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки;

2 - начало формирования задней губы анастомоза водящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомон зом, инвагинируется внутрь (рис. 88, 3).

Это так называемый внедряющий шов Гофн мейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал 2Ч3 узловых, захватывая пен реднюю, заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешин вающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подвешивают к кульн те по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет прин водящей кишки (рис. 88,4). Благодаря образованию шпоры и сужению приводян щей петли создаются благоприятные услон томоза через все слои обеих стенок наклан вия для продвижения химуса в отводящее дывают непрерывный шов взахлестку. Пен колено. У желудочно-кишечного угла отвон реднюю губу анастомоза сшивают кетгуто дящей петли добавочно накладывают 2Ч вой нитью, выколотой изнутри наружу посн укрепляющих П-образных шва. Культю ле последнего обвивного шва задней губы, желудка фиксируют к краям разреза непрерывным погружным швом Коннеля или брыжейки поперечной ободочной кишки вон скорняжным швом. Начальную и конечную круг желудочно-кишечного анастомоза, отн кетгутовые нити анастомоза связывают.

ступя от последнего 1 Ч1,5 см, серо-серозн На переднюю губу анастомоза накладын ными узловыми швами на расстоянии 2 см вают узловые серо-серозные шелковые швы, один от другого.

а в углу верхней части желудка и кишн ки Ч полукисетный шов, захватывающий Maingot (1941) применял аналогичную стенку желудка и кишки со стороны при методику наложения анастомоза, но кишку между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх.

При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.

С. И. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть жен лудочного шва несколькими узловыми шван ми к остаткам малого сальника и к капн суле поджелудочной железы. Чтобы уменьн шить возможность забрасывания содержин мого культи желудка в приводящую петлю, ее подшивали у малой кривизны, а отвон дящую петлю Ч у большой.

При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля Ч Полна, накладыва вают гастроэнтероанастомоз на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди пон перечной ободочной кишки.

Для улучшения эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводян щей и отводящей петлями.

А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю Ч Полна произвон дил инвагинацию малой кривизны. После пересечения двенадцатиперстной кишки и мобилизации малой кривизны последнюю инвагинируют двумя или тремя рядами швов, образуя киль. Тонкую кишку фиксин руют к задней стенке желудка от большой кривизны до вновь образованной малой кривизны, и желудок отсекают. Рассен ченную часть ивагината обшивают непрерывн ным кетгутовым швом. Накладывают гастн роэнтероанастомоз со всем просветом жен лудка, который частично сужен за счет инвагинации малой кривизны. По мнению А. В. Мельникова, при такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным.

располагал впередиободочно на длинной Moynihan (1923) предложил впередиобо петле. дочный антиперистальтический анастомоз:

приводящее колено тонкой кишки располан При способе РайхеляЧПолна соедин гают у большой кривизны, отводящее Ч няют весь просвет желудка с просветом у малой кривизны. Желудок при этом перен тонкой кишки.

секают перпендикулярно продольной оси и Анастомоз накладывают позадиободочно анастомозируют весь просвет желудка.

на короткой петле.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации