Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 8 ] --Методика эзофагодуоденоанастомоза по Винт аппарата отпускают, удаляют аппан Блохину следующая. Заднюю поверхность рат. Накладывают дополнительные серозно пищевода и кишки сшивают непрерывным мышечные узловые швы. Отверстие в кишке шелковым расширяющим швом. Вкол ден используют для брауновского анастомоза.
лают на пищеводе в поперечном направн Преимуществом аппаратного метода явн лении на ширину 5 мм. Параллельно ляется быстрота его выполнения, меньшая такой же вкол делают на кишке. Сблин выраженность воспалительных изменений в жают задние стенки пищевода и кишки тканях анастомоза, что снижает опасность и концы нитей пережимают. Заднюю и пен возникновения недостаточности швов анасн реднюю губы анастомоза сшивают непрен томоза. К недостаткам аппаратного метон рывным кетгутовым швом. Затем накладын да относятся меньшая асептичность, больн вают непрерывный расширяющий шелковый шая ригидность анастомоза (скобки аппан шов на переднюю стенку пищевода и кишн рата образуют своего рода каркас, прен ки. После затягивания связывают концы пятствующий спадению стенок анастомоза), переднего и заднего швов. Только у 5 из большая частота рефлюкс-эзофагита и сун 38 оперированных этим способом наблюдан жений анастомоза. Поэтому Б. Е. Петерсон лась несостоятельность швов.
(1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богдан После завершения многих форм пище нов (1969) рекомендуют накладывать пи водно-кишечного анастомоза накладывают щеводно-кишечный анастомоз вручную. Апн энтеро-энтероанастомоз по Ру или брау паратный способ показан при необходимосн новский анастомоз шириной 6Ч8 см. Опен ти быстро окончить операцию, при больн рация на этом завершается.
ших трудностях накладывания анастомоза Давно отмечено, что больные, у котон вручную (операция Савиных, короткий пин рых полностью удален желудок, часто прин щевод). По мнению Б. Е. Петерсона, аппан нимают пищу и быстро насыщаются. Нен рат более показан в тех случаях, когда которые из них страдают мучительной патологические изменения в стенке пищен болью за грудиной вследствие рефлюкс вода могут привести к осложнениям. Он эзофагита. Для профилактики различных надсекает мышечную оболочку и наклан расстройств было предложено создавать, дывает аппаратный шов на слизистую обон искусственные резервуары пищи. Впервые лочку и ручной Ч на мышечный слой.
такую операцию применил Hoffman (1922).
Она заключалась в наложении широкого' Из описанных выше пищеводно-кишечных межкишечного анастомоза длиной 15 см.
анастомозов лучшим, по нашему мнению, Об успешном использовании этой операции является способ Гиляровича в нашей сообщили Н. М. Амосов (1958), Ю. Е. Бе (А. А. Шалимов, 1962) модификации, кон резов (1960), С. И. Бабичев (1963).
является отсутствие натяжения швов анасн Различные ее модификации описали Engel томоза, что обеспечивается достаточной (1945), Day, Cuhna (1953), Mandl (1955).
длиной брыжейки трансплантата. Анастон Идея пластического замещения резецин моз накладывают по одной из описанных рованной части желудка участком попен методик.
речной ободочной кишки принадлежит Nico- Кишечно-дуоденальный анастомоз. На ladoni (1887). Методика и техника гаст- расстоянии 35Ч40 см от пищеводно-кин роеюнопластики при резекции дистальных шечного анастомоза пересекают тонкую отделов желудка была впервые предложена кишку, иссекают танталовые скобки и и разработана на трупах П. А. Куприян вскрывают просвет двенадцатиперстной новым (1924). Пластическое замещение кишки;
накладывают анастомоз между двен резецированной дистальной части желудка надцатиперстной и тонкой кишками.
отрезком тонкой кищки на сосудистой ножн Энтеро-энтероанастомоз. Проходимость ке впервые в клинической практике выполн кишечника восстанавливают анастомозом нил Е. И. Захаров в 1938 г. (операция по типу конец в конец.
КуприяноваЧЗахарова). Разработкой инн Ушивание окна брыжейки поперечной терпозиции петли тонкой кишки на месте ободочной кишки. Края разреза брыжейки полностью удаленного желудка в экспен фиксируют к брыжейке трансплантата, не рименте на собаках занимался Balog сдавливая сосудов, питающих транспланн (1926). Выкраивали кишечный транспланн тат.
тат, который располагали изоперистальти А. Е. Захаров (1965) предложил оставн чески. Проксимальный конец его ушивали лять часть мышечных волокон привратнико и пищевод соединяли с кишкой по типу вого жома на культе двенадцатиперстн конец в бок. Диетальный конец анастомо ной кишки для обеспечения порционного зировали с двенадцатиперстной кишкой.
поступления пищевых масс в эту кишку.
Пластическое замещение полностью удаленн Maki (1969) сохраняет полностью привн ного желудка отрезком тонкой кишки в ратник с узкой полоской желудочной клинике впервые выполнили Seo, ткани на нем, анастомозируя петлю тонн (цит. по Tomoda, 1952), Longmire, кой кишки между пищеводом и привратн (операция BalogЧSeo).
ником.
Гастроеюнопластика после тотальной Разработкой гастроеюнопластики заниман гастрэктомии состоит из следующих этан лись также Tomoda (1952), Dziadek (1956), пов (по Захарову). Poth (1957), А. А. Шалимов (1962) и другие исследователи (рис. 115).
Мобилизация желудка. Ее осуществляют, соблюдая все онкологические принципы, Методика Томода заключается в том, описанные выше. что короткую петлю тощей кишки распон лагают впереди поперечной ободочной кишн Выкраивание трансплантата. Через окно ки в изоперистальтическом положении и в брыжейке поперечной ободочной кишки анастомозируют с пищеводом и двенадцатин извлекают кишку и пересекают на 20Ч перстной кишкой по типу конец в бок.
25 см ниже двенадцатиперстно-тощего изгин ба. Брыжейку будущего трансплантата мон Для замедления пассажа по тонкокин билизуют и удлиняют, рассекая брыжейку шечному трансплантату Schrader и Kos в бессосудистом месте с последующей lowski (1972) предложили выкраивать из перевязкой 1Ч2 радиальных сосудов. В зан дистальной части трансплантат длиной 5Ч труднительных случаях можно применить 6 см и располагать его антиперистальти вышеописанную методику Jezioro и Kus. чески.
Берут трансплантат длиной 35Ч40 см и С целью включения двенадцатиперстной располагают изоперистальтически.
кишки в пищеварение А. А. Шалимов (1962) разработал при тотальной гастрэкн Удаление желудка. Двенадцатиперстную томии следующую методику. Производят кишку прошивают аппаратом УКЛ-60 и тотальную гастрэктомию, но прошитую отсекают над скобками. Пищевод захватын аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную вают зажимом Федорова, пересекают по кишку не погружают в кисетный шов.
нижнему краю его, и препарат удаляют.
Над межкишечным анастомозом отводящую Пищеводно-кишечный анастомоз. Обязан от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тельным условием данного этапа операции Рис. 115. Методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии:
1 Ч по Balog;
2 Ч по Seo;
3 Ч по Tomoda;
4 Ч по Dziadek;
5 Ч по Розанову;
6 Ч по Knopjler;
7 Ч по Шалимову;
8 Ч по Hoffmann;
9 Ч по Engel;
10 Ч по Day, Cuhna;
11 Ч по Mandl;
12 Ч ^-анастомоз по Nakayama;
13 Ч по Кири куцэ Ч Урбановичу;
14 Ч по Ьетанели;
15 Ч по Hart;
16 Ч по Errigo;
17 Ч по Lee, Hunnicult;
18 Ч по Moroney серозных шелковых швов, отступя 0,8 см тонкой кишки дважды на расстоянии от танталовых скобок. Танталовые швы 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и срезают с обоих концов анастомозируемых между швами пересекают. Оставшуюся у кишок, заднюю губу анастомоза сшивают межкишечного анастомоза культю кишки непрерывным обвивным (взахлестку) кетгу погружают в кисетный шов, а проксин товым швом, а переднюю Ч погружным мальный конец петли кишки (отходящий от скорняжным швом или швом Коннеля.
пищеводно-кишечного анастомоза) соедин Заканчивают анастомоз наложением серо няют с культей двенадцатиперстной кишки.
серозных узловых шелковых швов на пе Накладывают первый ряд узловых серо реднюю губу. Пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через межкишечный анастомоз в кишечн ник. Из двенадцатиперстной кишки по прин водящей к пищеводу петле кишки в пи щеводно-кишечный анастомоз пища не посн тупает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образует шпору (рис. 116).
В 1940 г. Г. Д. Шушков разработал в эксперименте методику образования исн кусственного желудка из тонкой кишки.
Отступя 25Ч40 см от двенадцатиперстно тощего изгиба, петлю тонкой кишки складывают в виде двустволки и соедин няют межкишечным анастомозом. Приводян щую петлю пересекают и оба конца кишн ки зашивают наглухо. Образованный резерн Рис. 116. Включение в пищеварение двен вуар соединяют с пищеводом, а проксин надцатиперстной кишки после пищеводно мальный конец кишки Ч с дистальным по кишечного анастомоза по Гиляровичу Ч Шалимову типу конец в бок. Возможно включение в пищеварительный тракт двенадцатиперстн искусственного желудка после гастрэктон ной кишки после пересечения отводящей мии методом комбинированной гастроеюно петли. Этот способ в последующем модифин пластики, используя участок большой крин цировали и применяли Ваггауа (1951), визны. Этот участок имплантируют в бок Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954), тонкокишечной вставки по способу Захарова Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima (рис. 118, 119).
Basto (1956) (рис. 117).
Замещение удаленного желудка участком Ваггауа (1951) располагает свободный поперечной ободочной кишки предложил отрезок кишки справа и соединяет его по d'Errigo (1950), соединявший толстую типу бок в бок с отводящей кишкой.
кишку с пищеводом и двенадцатиперстной Второй способ, предложенный Ваггауа, кишкой по типу конец в бок.
заключается в следующем: пищевод соедин Monif (1970) использовал в отдаленный няют с отводящей петлей по типу конец период (спустя 3 года после тотальной в конец, ниже накладывают анастомоз гастрэктомии с эзофагоеюноанастомозом) между приводящей и отводящей петлями по трансплантат из поперечной ободочной кишн типу бок в бок с укрытием эзофагоею- ки для создания искусственного желудка, ноанастомоза (sandvich-анастомоз).
наложив анастомоз между отводящей петн лей тонкой кишки и толстокишечным Для уменьшения расстройств, связанных трансплантатом. В СССР толстокишечную с гастрэктомией, Amman и Brunschwig пластику применяли П. А. Андросов, (1956) предложили и разработали в экспен В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да рименте операцию с сохранением небольн ниелян.
шого участка дна желудка, который вшин вают в тонкую кишку. Szabolcs (1959) Расширенные операции направлены на применил у 3 больных аналогичную опен удаление не только пораженной части или рацию, назвав ее ультрасубтотальной рен всего желудка, но и всех поражаемых зекцией. У 2 больных, наблюдаемых в тен при данной локализации рака лимфатин чение 2 лет, состояние было лучше, чем ческих узлов.
у больных после обычной гастрэктомии.
К. П. Сапожников (1946), считая субн В. Г. Вальтер и П. X. Батчаева (1964) тотальную резекцию желудка недостаточно выполнили у 5 больных гастрэктомию с радикальной операцией, предложил при сохранением участка большой кривизны, раке желудка любой величины и локалин который имплантировали в переднюю стенн зации удалять весь желудок со всем ку брауновского анастомоза. Н. И. Симорот связочным и лимфатическим аппаратом.
(1969) разработал в эксперименте создание Аналогичная идея в последующем была Рис. 118. Антрумсохраняющие операции:
1 Ч по Ниссену;
2 Ч по Bandurski;
3 Ч по Накаяме выдвинута американскими хирургами Lon рот селезенки и лимфатических узлов, gmire, Lahey (1948), Marshall (1951). располагающихся вдоль селезеночной арте Allison и Borrie (1949), учитывая час- рии, предложили при этой локализации тое поражение при раке тела и кар- опухоли, наряду с гастрэктомией, произво диальной части желудка лимфатических во- дить спленэктомию и резекцию дистальной Рис. 119- Варианты гастрэктомии с сохранением части стенки желудка:
I по Симороту;
2 Ч по Чальтеру и Батчаевой;
3 Ч по Szabotcs половины поджелудочной железы (сплено- зы с клетчаткой и лимфатическими узлами.
При поражении пищевода резецируют нижнюю панкреатогастрэктомию).
его половину. Проходимость пищеварительногв Для рака дистальном трети желудка тракта восстанавливают путем наложения эзо расширенной операцией является тотальн фагоеюноанастомоза с брауновским соустьем.
ная гастрэктомия, для рака средней и Комбинированные резекции. Комбинирон проксимальной трети Ч гастрэктомия или ванными называют резекции желудка с субтотальная проксимальная резекция жен частичным или полным иссечением соседн лудка с удалением селезенки и дисталь них органов при прорастании в них рака ной половины поджелудочной железы с желудка. В настоящее время комбинирон лимфатическими узлами. При этом разлин ванные резекции и гастрэктомия занимают чают расширенную тотальную гастрэктомию определенное место среди радикальных опен по необходимости, выполняемую в связи с раций по поводу рака желудка;
их вын распространением опухолевого процесса и полняют у 30Ч50 % всех радикально наличием удалимых метастазов, и принцин оперированных больных (Б. Е. Петерсон, пиальную расширенную тотальную гастрн 1971;
А. И. Саенко, 1973). Показания к эктомию.
комбинированным резекциям необходимо Следует указать, что такие операции определять, учитывая общее состояние больн сопровождаются более высокой непосредн ного, возраст, состояние сердечно-сосудисн ственной летальностью и более глубокими той и дыхательной систем, а также расстройствами пищеварения, чем субтон распространение опухоли. Летальность при тальная резекция или гастрэктомия, а 5-летн комбинированных резекциях колеблется в няя выживаемость после обычных операн пределах 15Ч30 %.
ций отмечается не реже, чем после расн Субтотальная резекция желудка с брын ширенной тотальной гастрэктомии жейкой поперечной ободочной кишки.
(В. И. Чиссов, А. П. Фролов, 1981;
Показанием к операции является прорасн Koga и соавт., 1981).
тание опухоли на ограниченном участке в Поэтому эту операцию выполняют только брыжейку поперечной ободочной кишки.
в крайних случаях.
Хотя подобное вмешательство и не отнон Техника расширенной тотальной гастрэктомии сят к комбинированным резекциям, мы счин (спленопанкреатогастрэктомия). Доступ абдомин таем необходимым остановиться на некотон нальный или комбинированный. Отсекают больн шой сальник. Мобилизуют селезенку и хвост рых его деталях, имеющих практическое поджелудочной железы. Левую желудочную и сен значение. В таких случаях определяется лезеночную артерии перевязывают у места пупкообразное втяжение брыжейки на разн их отхождения от чревной артерии, правую личном расстоянии от ее корня и кишки.
желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии Ч у места отхождения, селезеночную Само по себе иссечение участка брыжейки вену Ч у места впадения в воротную вену.
не отягощает операцию. В большинстве слун Удаляют все лимфатические узлы по ходу чаев возможно иссечение значительного печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий. Поджелудочную железу пересекают над участка брыжейки без нарушения кровон брыжеечными сосудами, двенадцатиперстную снабжения кишки, что зависит от наличия кишку Ч в надсосочковой зоне, затем пересекают в этой области мощных сосудистых анасн пищевод. Культю двенадцатиперстной кишки томозов. Даже перевязка средней ободочн ушивают. В одном блоке удаляют желудок, сен лезенку, дистальную часть поджелудочной желен ной артерии не всегда вызывает некроз кишки. Наибольшую опасность представн самом органе, в воротах, в желудочно ляет перевязка брыжейки возле кишки, когн селезеночной связке или по ходу селезен да нарушается целость краевого сосуда.
ночной артерии. Метастазы рака желудка в Е. Л. Березов (1957) рекомендует при селезенке встречаются редко (1Ч2 %).
иссечении брыжейки поперечной обон Поражение лимфатических узлов ворот дочной кишки руководствоваться следуюн селезенки, желудочно-ободочной связки щими правилами: 1) отсекать брыжейку чаще наблюдается при опухолях дна, верхн в пределах здоровых тканей, отступя ней части большой кривизны, при тотальн не менее 3 см от края опухоли;
2) иссен ном поражении желудка.
чение производить острым путем без предван Техника удаления селезенки не предн рительной перевязки сосудов, чтобы не ставляет особых трудностей. Через лапа захватывать все сосуды, а лигировать ротомную рану в глубину левого подрен только те, которые кровоточат;
3) оценку берья вводят руку, нащупывают селезенку, жизнеспособности поперечной ободочной вывихивают ее в рану, надсекают перен кишки производить после резекции желудн ходную складку брюшины позади селезенки.
ка, при нарушении жизнеспособности кишки Элементы сосудистой ножки селезенки обран осуществлять ее резекцию.
батывают изолированно. Вначале накладын вают зажимы, пересекают и перевязывают Комбинированная резекция желудка с пон артерию, а потом вену. Следует избегать перечной ободочной кишкой. Показанием к травмы поджелудочной железы, которая операции является прорастание опухоли жен может привести к возникновению панкреан лудка в поперечную ободочную кишку.
тита. После пересечения сосудистой ножки Операцию лучше начинать с резекции кишн селезенку удаляют одним блоком с жен ки. Пересекают желудочно-ободочную связн лудком.
ку по обе стороны от места прорастан ния, а также брыжейку поперечной ободочн Комбинированная резекция желудка с ной кишки с учетом сохранения питания поджелудочной железой. Показанием к опен оставшихся концов. После мобилизации рации является ограниченное прорастание подводят друг к другу соединяемые конн опухоли в железу. Комбинированную резекн цы кишки и проверяют, нет ли натян цию желудка и левой половины поджелун жения. При наличии натяжения пересен дочной железы обычно производят однон кают правую и левую диафрагмально-обо временно с удалением селезенки из-за тесн дочные связки и надсекают в верхнем ной связи сосудов последней с поджелун отделе складку брюшины у восходящей и дочной железой. Надсекают брюшину у нисходящей ободочных кишок. Кишку прон места перехода ее с селезенки на брюшную шивают при помощи аппарата УКЛ- стенку, а также вокруг поджелудочной дважды с каждой стороны на уровне железы, отступя 5 см от участка, намен резекции и пересекают между танталовын ченного для резекции, к головке жен ми скобками. Отсеченную часть с желудн лезы. Селезенку и поджелудочную железу ком отводят кверху. Отводящий и привон выводят в рану. Перевязывают и перен дящий концы поперечной ободочной кишн секают селезеночную артерию ближе к чревн ки подводят друг к другу и анастомо ной артерии, селезеночную вену Ч в обласн зируют по типу конец в конец двухрядным ти слияния с брыжеечной веной. В преден швом. Анастомоз подкрепляют вокруг лах здоровых тканей с помощью аппарата редкими П-образными капроновыми серо УКЛ пересекают поджелудочную железу, серозными швами, на которые падает обычно над брыжеечными сосудами и вместе основное натяжение анастомоза. Закончив с селезенкой, лимфатическими узлами, клетн резекцию кишки, производят субтотальную чаткой и желудком удаляют одним блон резекцию или гастрэктомию, удаляя препан ком.
рат одним блоком. Окно в брыжейке Одним из ответственных моментов резекн поперечной ободочной кишки зашивают ции поджелудочной железы является обран серо-серозными узловыми швами без прокан ботка ее культи. Е. Л. Березов (1957) с лывания сосудов.
этой целью вначале применял тройную пластику. Культю железы он ушивал Комбинированная гастрэкгомия с удан непрерывным шелковым швом и укрывал лением селезенки. Показанием к удалению в три этажа лоскутом брыжейки попереч селезенки является наличие метастазов в 10 6Ч ной ободочной кишки, сальником на ножн успешных радикальных операциях при ран ке, париетальной брюшиной с остатками ке культи желудка (А. А. Клименков, связок. В последующем Е. Л. Березов 1962;
Б. Е. Петерсон, 1972;
Ю. Е. Берен укрывал культю железы в один этаж, зов, 1976). Операции являются сложными захватывая в шов край париетальной брюн из-за спаечного процесса в брюшной пон шины слева, капсулу железы и брыжейн лости после предыдущей операции, прорасн ку поперечной кишки. Н. М. Амосов тания опухоли в соседние органы. Все это (1958) рассекал железу в виде ласточкин увеличивает травматичность операции и трен ного хвоста, главный проток железы обкан бует применения комбинированных резекн лывал и перевязывал, после чего края ций. Чаще всего выполняют экстирпацию железы сшивал матрацными швами. Brun культи желудка и анастомоза с послен schwig (1942) ушивал культю П-образ дующей эзофагоеюностомией. По данным ными швами после перевязки протока.
Ю. Е. Березова (1976), резекции при Летальность при комбинированных резекн раке культи желудка производят у 36,9 % циях желудка и поджелудочной железы больных;
летальность составляет 25,7 %, составляет около 8 %, 5-летняя выжин 5-летняя выживаемость Ч23,8 % (Б. Е. Пен ваемость после комбинированных резекций терсон, 1979).
при истинном прорастании Ч 8Ч10 % Для раннего выявления рецидива рака (Ю. Е. Березов, 1976;
В. И. Чиссов, желудка Wangensteen (1948) широко прин А. П. Фролов, 1981).
менял повторные ревизии брюшной полосн Комбинированная резекция желудка с ти через несколько месяцев после перн частью печени. Показанием к операции вичной резекции. Идея выполнения этих является прорастание опухоли на огранин операций принадлежит К. М. Сапежко ченном участке в долю печени или (1907).
наличие в печени одиночного метастаза.
В СССР о 30 таких операциях сообщил Техника операции заключается в слен В. И. Самохвалов (1966). У 7 оперин дующем. По линии, намеченной для резекн рованных были обнаружены рецидивы или ции, проводят через всю толщу печеночн метастазы. У 4 из них выполнены радин ной ткани П-образные кетгутовые швы кальные операции. Все больные с рецин или швы КузнецоваЧПенского. Выше дивами и метастазами, обнаруженными швов печень сдавливают руками или мягн при контрольной лапаротомии, умерли, ким зажимом, не раздавливая ткань, чтон больные без метастазов жили различные бы при рассечении печени предотвратить сроки после первой операции. Автор прин кровотечение из несдавленных швами крупн шел к заключению, что контрольные лан ных сосудов. Отступя 0,5 см кнаружи от нан паротомии не оправданы.
ложенных швов, скальпелем отсекают учасн Оперативное лечение перфоративного ран ток печени. Крупные сосуды и желчные ка желудка. Методом выбора при хирурн ходы обшивают и лигируют. Небольшую гическом лечении перфоративного рака жен раневую поверхность печени можно остан лудка должна быть первичная резекция.
вить неперитонизированной. Но при наличии Противопоказаниями к ней являются: тян большой раневой поверхности мы подшин желое общее состояние, преклонный возн ваем сальник на питающей ножке сначан раст, перитонит, высокое расположение ла к нижней поверхности печеночной раны, опухоли, прорастание опухоли в соседние прикрывая дефект распластанным сальнин органы. В таких случаях показана двух ком, а затем Ч к верхней его поверхности.
этапная тактика: 1) ушивание перфоран Для прикрытия раневой поверхности печен ционное отверстия и 2) отсроченная ни используют также брюшину, лоскут дин резекция желудка в кратчайшее время после афрагмы на ножке, подшивают связки, фикн первого вмешательства.
сируют ушитую поверхность печени к брюн Ушивание лучше производить по Оппе шине и диафрагме.
лю Ч Поликарпову с тампонадой отверстия сальником на ножке. Средняя продолжин Оперативное лечение рака культи жен тельность жизни больных после радикальн лудка. Первым об успешной резекции кульн ной операции по поводу перфоративного ти желудка, пораженной раком, сообщил рака достигает 30 мес (Е. П. Сведенцов, Г. Д. Шушков (1935). В настоящее время 1967).
опубликованы многочисленные работы об Результаты хирургического лечения рака желудка с нарушением проходимости пищи.
желудка. Отдаленные результаты хирургин Существует более 100 различных модин ческого лечения рака желудка зависят фикаций этой операции. Приводим классин от стадии заболевания, гистологической фикацию методов гастростомии по В. И. Юх структуры опухоли, глубины прорастания тину (1967).
стенки желудка, наличия или отсутствия мен I группа Ч методы гастростомии, при кон тастазов, локализации опухоли и объема торых переднюю стенку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшивают к брюшн операции. Радикальная операция возможна ной стенке. При этом канал желудочного лишь у 20 % всех больных раком жен свища на всем протяжении выстлан слизисн лудка, то есть у 1 из 5 больных. Пять той оболочкой:
лет живут 10Ч12 % больных, то есть 1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования излечивается лишь каждый десятый больн жома (В. А. Басов, 1842;
Blondlot, 1843;
ной (С. А. Холдин, 1965).
Sedillot, 1849;
Fenger, 1854, и др.).
Летальность после субтотальной дисталь- 2. Использование прямой мышцы живота без апоневроза в качестве сфинктера вокруг вывен ной резекции достигает 10 %, после денной в рану передней стенки желудка гастрэктомииЧ12Ч15 %, после субтон (Hacker, 1886;
Girard, 1888).
тальной проксимальной резекции Ч 15Ч 3. Протягивание конуса желудка через кон 20 %. Большинство авторов основным крин сые каналы между мышцами, фасциями и под кожей для образования перегибов, сжимающих терием эффективности считают 5-летнюю конус желудка в виде сфинктера (И. Ф. Сабан выживаемость радикально оперированных.
неев, 1890;
Hahn, 1890).
При экзофитном раке 5-летняя выживаен 4. Поворот конуса желудка вокруг оси для мость достигает 40Ч45 %, при инфильт образования заслонки в свище (И. Т. Шевченн ративном Ч 3Ч5 %. Наличие метастазов ко, 1950;
Ullman, 1894;
Souligoux, 1902).
5. Формирование конуса из слизистой оболочн или прорастание серозной оболочки жен ки желудка с образованием жома из серозно лудка в 2Ч3 раза ухудшает результаты.
мышечных лоскутов передней стенки желудка После гастрэктомии и проксимальной резекн (В. М. Воскресенский, 1939).
ции 5 лет живут 20Ч25 % радикально 6. Гофрирование конуса желудка кисетными швами (Г. С. Топровер, 1934;
М. А. Благон оперированных.
вещенский, 1950;
Glassman, 1939).
Паллиативные операции при раке жен 7. Гофрирование конуса желудка с образон лудка. При невозможности выполнения ванием апоневротического кольца (Ф. Н. Дон ронин, 1952).
радикальной операции для облегчения сосн 8. Гофрирование конуса желудка кисетными тояния больного, восстановления проходин швами с образованием вокруг него мышечно мости пищи, устранения распадающейся апоневротического жома из прямой мышцы кровоточащей опухоли применяют паллиан живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955).
тивные операции. К ним относятся: паллиан II группа Ч методы гастростомии, при котон тивная резекция, гастростомия, реканали- рых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан зация, обходные анастомозы, еюностомия, серозной оболочкой и грануляционной тканью.
га строэ нте р осто м и я.
Вариантами этой группы являются следующие методы:
Наиболее благоприятной паллиативной 1. Образование канала свиЩа путем сшин операцией является паллиативная резекция, вания передней стенки желудка над резиновой устраняющая источник кровотечения, инн трубкой, введенной в желудок и фиксированн токсикации и позволяющая больному жить ной в ране брюшной стенки (П. И. Дьякон некоторое время с метастазами. Операцию нов, Witzel, 1891;
Kocher, 1902;
Gernez и Но Dac-Di, 1930).
выполняют при невозможности полного 2. Образование прямого канала путем инван удаления метастазов в лимфатических узлах гинации конуса желудка кисетными или узлон или в органах. Техника операции такая же, выми швами (Stamm, 1894;
Senn, 1896;
Kader, как и обычной резекции желудка, но 1896;
Fontan, 1896;
Hans, 1910).
3. Метод круговой инвагинации конуса жен без попытки полного удаления лимфатичесн лудка (К. П. Сапожков, 1945).
ких узлов или метастазов. Противопоказан 4. Метод вертикального инвагината (Л. В. Сен ниями к паллиативной резекции являются ребренников, 1949).
метастазы в брюшине, брыжейке, сальнике, III группа Ч методы гастростомии, при котон асцит, отдаленные метастазы в костях, рых канал свища образуют из изолированного отрезка кишки, вшитой между желудком и кон мозгу, легких и т. д.
жей живота: 1) из отрезка тонкой кишки Гастростомия. Операцию применяют при (Tavel, 1906;
Roux, 1907;
Wuiistein, Frangen hein, 1911;
Lexer, 1911);
2) из отрезка обо неоперабельном раке кардиальной части 10* Рис. 120. Гастростомия по ШтаммуЧСен нуЧКадеру дочной кишки (Kelling, 1911;
Vuillet, 1911). V группа Ч методы гастростомии, при котон IV группа Ч методы гастростомии, при котон рых канал желудочного свища выстилают кожн рых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки ным эпителием, которым окружают резиновый желудка и из них формируют трубчатый свищ:
катетер, вшитый в стенку желудка по метон 1. Формирование трубки из передней стенки ду Витцеля. При этом используют: 1) свободный желудка (Watsuji, 1899;
Depage, 1901;
Hirsch, кожный лоскут с бедра (Warath, 1911);
1911;
Janeway, 1913;
Quick и Martin, 1928;
2) кожный лоскут на ножке вблизи раны Rheame, 1930).
брюшной стенки (Steward, 1918;
Stahnke, 1928).
2. Формирование трубки из передней и задн ней стенок желудка по большой кривизне Наибольшее распространение получили (Я- О. Гальперн, 1913;
Beck и Carrell, 1905;
следующие методики операции.
Jianu, 1912, и др.).
Гастростомия по ШтаммуЧСеннуЧКан 3. Трубчато-клапанный метод гастростомии деру. Делают трансректальный или срен (М. И. Трофимов, 1898;
Spivack, 1929;
Lowry и Sorenson, 1932, и др.). динный разрез. В рану извлекают желудок.
На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов. В центре кисетного шва делают разн рез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см вставн ляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетный шов.
Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см нан кладывают один за другим еще два кин сетных шва, которым погружают резиновую трубку в канал желудка. Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париен тальной брюшине. Операционную рану посн лойно зашивают до трубки. В итоге резиновая трубка оказывается погруженн ной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов. При наложении гастро стомы из срединного разреза операцию выполняют так же до момента затягин вания последнего кисетного шва. Затем па раректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенн ке скальпелем делают прокол через все слои.
Через эту рану в брюшную полость ввон дят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от кисетного шва. Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприн косновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы 2Ч швами. Одну нить от кисетного шва прон водят через край кожного разреза, друн гую Ч вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксин руют желудок к брюшине и резиновую трубн куЧ к стоме (рис. 120).
Гастростомия по Витцелю. Чаще испольн зуют трансректальный доступ. Выбирают наиболее подвижную переднюю стенку Рис. 121. Гастростомия:
желудка. Резиновую трубку кладут нескольн 1,2 Ч по Витцелю;
3 Ч по GernezЧHo-Dac-Di ко наискось от большой кривизны желудка к малой, концом в направлении привратнин протяжении 1 см и через это отверсн ка. Трубку погружают в канал стенки жен тие в просвет желудка погружают остальн лудка серозно-мышечными швами на протян ную часть резиновой трубки. Второй ряд жении 4Ч5 см. Отступя 2Ч3 см от посн погружных серо-серозных швов улучшает леднего шва к малой кривизне, наклан герметизм желудочного канала. В начальн дывают полукисетный шов. В борозде ной части желудочного тоннеля у большой между трубкой и полукисетным швом кривизны желудка вокруг резиновой трубки скальпелем рассекают стенку желудка на накладывают два кисетных шва, так что Рис. 122. Гастростомия по Сапожкову:
I Ч выведение желудочной стенки в виде конуса;
2 Ч наложение кисетных швов;
3 Ч наложение продольных швов;
4 Ч желудочный конус сформирован;
зиновую трубку выводят через небольшой при затягивании нити располагаются друг параректальный разрез слева, как при против друга. Одни нити фиксируют к вышеописанном варианте способа Штамн апоневрозу, другие Ч к коже, а в послен маЧСеннаЧКадера.
дующем Ч к резиновому кольцу, надетому Gernez и Ho-Dac-Di (1939) предложили на дренажную трубку. Брюдшую полость вводить трубку в желудок через внутн зашивают послойно до резиновой трубки.
реннее отверстие канала, которое располан Гастростомию по Витцелю выполняют и из гается в кардиальной части желудка.
срединного разреза. В таких случаях рен Рис. 122 (продолжение) 5 Ч инвагинация желудочного конуса;
вскрытие просвета желудка;
7 Ч подшивание слизистой оболочки желудка к коже;
Я Ч схема операции В этом случае отверстие в желудке расн виде конуса. На верхушку конуса наклан полагается на уровне газового пузыря, что дывают шов-держалку. Отступя 2 см от препятствует истечению желудочного содерн держалки, вокруг нее накладывают первый жимого (рис. 121).
шелковый кисетный серозно-мышечный шов, Гастростомия по Сапожкову (рис. 122). на 4 см ниже первого кисетного Ч второй Доступ срединный или трансректальный. шелковый кисетный шов. Первый кисетн Мобилизуют большую кривизну на протян ный шов затягивают до соприкосновения со жении 10 см и выводят ее в рану в слизистой оболочкой и завязывают. Первый Рис. 123. Гастростомия по Топроверу и второй кисетные швы захватывают 4 прон между продольными швами сшивают серо дольными швами, при потягивании котон серозными швами. Верхушку конуса фикн рых инвагинируют при помощи зонда сируют к париетальной брюшине узловын Кохера участок желудка между кисетнын ми швами. Рану зашивают вокруг конуса.
ми швами. Для того чтобы через широн Верхушку конуса вскрывают и края стенн кую воронку канала попадало меньше жен ки желудка подшивают к коже.
лудочного содержимого, мы накладываем Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще третий кисетный шов между ранее налон трансректальный. Наиболее подвижную женными двумя и затягиваем так же, как стенку желудка в области тела извлен и первый, до соприкосновения со слизисн кают в операционную рану. На верхушку той оболочкой. Тогда после инвагинации конуса накладывают шелковые швы-дерн в желудок опускается узкий хоботок вон жалки. На конусе желудка последовательн ронки. Затягивают и завязывают второй но один над другим на расстоянии 1,5 см кисетный шов до соприкосновения с перн накладывают 3 кисетных серозно-мышечных вым, завязывают продольные швы. Соприн шва. Верхушку конуса вскрывают, через касающиеся серозные поверхности желудка разрез вводят резиновую трубку так, что Рис. 124. Гастростомия по Юхтину бы конец ее был ниже последнего кисетн краивают из апоневроза и мышцы два ного шва. Кисетные швы затягивают и продольных лоскута длиной 6Ч7 см и шин завязывают. Гофрированный конус желудка риной 1,5Ч2 см. Переднюю стенку желудка погружают в брюшную полость.
ближе к кардиальной части выводят с пон Париетальную брюшину операционной мощью держалки в виде конуса, чтобы раны подшивают к боковой поверхности высота его превышала толщину брюшной верхнего отдела конуса. Резиновую трубку стенки на 1,5Ч2 см. На уровне пан удаляют (рис. 123). Операционную рану риетальной брюшины накладывают кисетн послойно ушивают до конуса желудка.
ный шов, на 2 см ближе к верхушке кон Края желудочного свища на верхушке нуса Ч второй. Оба кисетных шва затягин конуса подшивают к коже в верхнем углу вают до свободного пропускания пальца.
операционной раны.
Конус фиксируют к брюшине и задней стенн Гастростомия по Юхтину. Доступ трансн ке влагалища прямой мышцы непрерывн ректальный. Обнажают переднюю стенку ным кетгутовым швом, захватывая нижний влагалища прямой мышцы живота и вын кисетный шов. Мышечно-апоневротические Рис. 125. Гастроеюностомия с броуновским анастомозом ночника находят верхнюю петлю тощей лоскуты перемещают вокруг конуса желудн кишки. Отступя от двенадцатиперстно ка. Наружные края лоскутов сшивают тощего изгиба 40Ч50 см, петлю тощей с краями передней стенки влагалища прян кишки перекидывают кверху над поперечн мой мышцы. Образуется мышечно-апоневро ной ободочной кишкой и сальником к пен тический жом, плотно охватывающий конус редней поверхности желудка так, чтобы желудка. После ушивания раны вскрывают отводящий конец петли был обращен к просвет желудка, формируют губовидныи привратнику. Параллельно продольной оси свищ (рис. 124).
желудка тощую кишку и желудок сшивают Еюностомия. Операция показана при обн узловыми серо-серозными швами на прон ширном поражении желудка с нарушением тяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, проходимости и невозможности наложить вскрывают кишку и желудок на протян гастростому. Еюностому накладывают на жении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшин одну из первых петель тощей кишки по вают через все слои стенки желудка и способу Майдля (1892).
кишки непрерывным кетгутовым швом Еюностомия по Майдлю. После вскрытия взахлестку, а переднюю Ч вворачивающим брюшной полости на расстоянии 50Ч60 см швом Коннеля. На переднюю губу накн от двенадцатиперстно-тощего изгиба берут ладывают второй ряд узловых шелковых петлю тонкой кишки. После пересечения, и серо-серозных швов. Анастомоз накладын мобилизации дистальный ее участок вывон вают в изоперистальтическом положении.
дят наружу через отдельный разрез слева.
На 8Ч10 см ниже гастроэнтероанастомоза Проксимальную петлю кишки вшивают в аналогичным образом накладывают межкин бок дистальной, отступя 30Ч40 см от еюно шечный брауновский анастомоз (рис. 125).
стомы. Благодаря такой конструкции свин ща нет условий для вытекания кишечн ного содержимого наружу и мацерации Саркома, полипы и другие кожи, что значительно облегчает уход за опухоли желудка стомой.
Саркома желудка. Эту опухоль описал Гастроэнтеростомия. Эта операция Ч Morgagni (1750). По отношению ко всем наиболее частое паллиативное вмешательн опухолям желудка она составляет 2Ч5 % ство. Его производят при нарушении прон (3. И. Карташев, 1938;
Bulow и соавт., ходимости выходного отдела желудка. Чан 1982).
ще всего при неоперабельном раке желудка применяют способ Бельфлера с браунов ским анастомозом. После вскрытия брюшн До недавнего времени саркомы желудка, ной полости и ее ревизии сальник и возникающие из соединительной, мышечной, поперечную ободочную кишку поднимают жировой, нервной тканей, объединяли в одну кверху. Скользя вниз по брыжейке попен группу с саркомами из лимфоретикулярной ткани речной ободочной кишки слева у позво- (лимфоретикулосаркомы), представляющими системное заболевание и отличающимися леченин всего поражаются лимфатические узлы и пен ем и прогнозом. В связи с этим различают: 1) нен чень. Метастазирование при саркоме менее дифференцированные саркомы (кругло-, веретено- выражено, чем при раке желудка.
и полиморфноклеточные);
2) дифференцированн Рентгенологический диагноз саркомы жен ные саркомы (фибро-, липо-, нейро-, лейо-, мио-, лудка устанавливают редко, окончательный ангиосаркомы);
3) злокачественные лимфомы. диагноз обычно ставят на основании гисн Bormann (1926) иЗ. И. Карташев (1938) различан тологического исследования опухоли или ют экзогастричсскую, эндогастрическую, экзоэндо- метастаза. Рентгенологически при экзогастн гастрическую и инфильтративную формы сарком рической саркоме выявляется смещение жен желудка. При экзогастрической форме опухоль лудка в сторону, противоположную располон исходит из ограниченного участка наружной жению опухоли. Иногда может наблюдаться стенки желудка и растет в свободную брюшную воронкообразный дефект наполнения у месн полость, при экдогастрической Ч располагается в та образования свищевого хода, ведущего подслизистом слое желудка. Экзоэндогастричес- в полость распада опухоли. При эндо кая форма представляет сочетание двух первых гастрической саркоме появляются одиночн фс;
рм. Инфильтративная форма не отличается от ные или множественные, четкие, округлые, рака желудка. По данным 3. И. Карташева тесно прилежащие друг к другу дефекты (1938), первая форма встречается у 18,7 % наполнения, образуемые опухолями, растун больных, вторая Ч у 12,3 %, третья Ч у 5,2 % и щими в просвет желудка.
четвертая Ч у 63,8 %.
Правильно проведенное лечение более По клиническим проявлениям саркома желудка эффективно при саркоме, чем при раке почти не отличается от ракового поражения. желудка. По данным 3. И. Карташева К ранним жалобам относятся боль в надчревной (1938), у 87 % больных при лапаро области и в подреберьях, которая бывает более томии саркома оказалась операбельной.
сильной, чем при раке, и диспептические явления.
Основным методом лечения саркомы жен Считают, что при саркоме желудка позже лудка является субтотальное или тотальн наступает кахексия. Характерно обнаружение в ное удаление желудка с лимфатическими надчревной области опухоли довольно больших узлами и обоими сальниками. Дополнительн размеров при сравнительно удовлетворительном но при лимфомах IЧII степени с успехом состоянии больного. Опухоль при пальпации применяют рентгено- и химиотерапию (цик определяется у 60Ч70 % больных. Иногда перн лофосфан, винбластин) и кортизоноте вым признаком саркомы желудка бывает желун рапию. При лимфомах IIIЧIV степени пон дочное кровотечение.
казано консервативное лечение. Поэтому большое значение имеет в-ыяснение гистон логического строения опухоли даже в явно С. А. Холдин (1955) выделяет следуюн неоперабельных случаях.
щие варианты клинического течения сарком желудка: 1) скрыто протекающие;
2) с Полипы желудка занимают одно из важн наличием опухоли в надчревной области, ных мест среди предраковых заболеваний но без желудочной симптоматики;
3) с нан желудка.
личием опухоли и желудочной симптома тики. Bassler и Peters (1948) указывают, что По мере накопления знаний о полипах жен лудка появились сообщения о возможности их для сарком желудка характерен более малигнизации. К началу нашего столетия отн молодой возраст больных, более медленный носятся и первые сообщения о хирургическом рост опухоли, меньшая потеря массы тен лечении полипов желудка. Bier (1906) у больнон ла. По их данным, у 15 % больных го с частым желудочным кровотечением обнан ружил во время операции полип желудка.
отмечается увеличение селезенки, чего Впервые диагноз полипа желудка до операции не наблюдается при раке желудка. У 75 % поставил В. П. Образцов (1912) на основан больных в желудочном соке определяется нии изучения промывных вод желудка. Во врен мя операции диагноз был подтвержден. К 1925 г.
свободная соляная кислота.
диагноз полипа желудка до операции был устан По данным 3. И. Карташева (1938), новлен у 7 больных.
саркома чаще поражает большую кривизну и заднюю стенку желудка, реже Ч другие Широкое внедрение рентгенологического его отделы. Метастазы отмечаются у метода исследования пищеварительного 45Ч50 % больных и бывают как лим тракта, а также фиброгастроскопии сделан фогенными, так и гематогенными. Чаще ло возможным раннюю диагностику поли пов желудка. В настоящее время доказана встречаются у 45Ч50 % больных, мнон способность полипов желудка озлокачеств- жественныеЧ у 50 %, диффузный поли ляться. По сводной статистике В. И. Юх- поз Ч приблизительно у 10 %.
тина (1978), включающей 6040 наблюдений Размеры полипов составляют от 0,5 до полипов желудка, процент их малигниза- 10 см. Описаны аденомы желудка величин ции варьирует от 7,4 до 61,2, составн ной с головку новорожденного. Различают ляя в среднем 31. По данным Ю. Е. Бе- полипы на ножке и на широком основан резова (1976), чаще малигнизируются полин нии. В образовании полипов принимает пы кардиальной части желудка, нескольн участие только слизистая оболочка. Гистон ко реже Ч привратниковой части и редко Ч логически полипы состоят из паренхимы малой кривизны.
и стромы. Они богаты кровеносными сосун дами, что обусловливает их частую кровон Для объяснения причин возникновения точивость. В слизистой оболочке желудка полипов желудка предложен ряд теорий наблюдаются также атрофические и гиперн (воспалительная, эмбриональной дистопии, пластические процессы, микрополипы. По дисрегенераторная, лимфатическая, паразин внешнему виду очень трудно отличить добн тарная, наследственная, дисгормональная, рокачественный полип от злокачественного.
вирусная и др). Наибольшее распростран Диагностическими признаками малигнизи нение из них получили первые три.
рованных полипов являются повышенная В основу классификации полипов положены различные принципы: этиологические, патоло- кровоточивость, легкая ранимость, большая гоанатомические, клинические, рентгенологичесн плотность. Б. В. Петровский (1959) предн кие, возможность малигнизации полипов ложил следующую пробу для диагностин (А. Д. Рыбинский, 1939;
П. Г. Харченко, ки малигнизации полипа: при потягивании 1959;
Menetrier, 1888;
Schmieden, Westhans, за доброкачественный полип отсутствует 1927, и др.).
П. Г. Харченко (1959) делит полипы по втяжение серозного покрова, при малигнин следующим признакам.
зации полипа и инфильтрации его оснон 1. По патологоанатомическим изменениям:
вания на серозной оболочке появляется 1) полипозный гастрит;
2) одиночные и мнон воронкообразное втяжение.
жественные полипы: а) доброкачественные;
б) малигнизированные;
в) рак из полипов;
Клиника полипов отличается большим 3) сочетание поражения желудка полипами разнообразием. Она зависит от функцион и раком;
4) множественные полипы пищеварин тельного тракта.
нального состояния слизистой оболочки жен лудка, числа и локализации полипов, давн II. По характеру клинического течения:
1) бессимптомная форма;
2) гастритная форма;
ности заболевания. Полипы желудка чаще 3) анемическая форма;
4) кровоточащие полипы;
наблюдаются у мужчин в возрасте 50Ч 5) полипы, выпадающие в двенадцатиперстн 60 лет. У 6Ч50 % больных (И. С. Шепен ную кишку;
6) одновременное поражение жен лева, 1957;
П. Г. Харченко, 1959;
Rosato лудка полипами и раком.
А. В. Нарычев и К. К. Нарычева (1962) и Noto, 1968) они протекают бессимптомн выделяют следующие группы полипов: 1) полин но и обнаруживаются случайно во время позный антральный гастрит, а также один рентгенологического исследования желудка.
ночные или множественные полипы антраль ной части желудка диаметром менее 1 см (рак Основными симптомами полипов желудка возник у 3, то есть 2Ч3 %, из 128 больных);
являются:
2) одиночные или множественные полипы 1. Боль в надчревной области. Она антральной части желудка диаметром от 1 до отмечается у 60Ч70 % больных. Обычно 2 см (рак возник у 4, то есть 6,8 %, из 58 больных);
3) одиночные или множественные боль тупая, ноющая, связана с приемом полипы тела (включая синус) и кардиальной грубой пищи. Острая боль появляется при части желудка независимо от их размеров, выпадении и ущемлении полипа в двен а также крупные полипы антральной части жен надцатиперстной кишке. В этом случае лудка диаметром более 2 см (рак возник у 55, то есть 38,4 %, из 143 больных);
4) поли- может наблюдаться клиническая картина поз всего желудка (рак возник у 9 из перемежающейся непроходимости привратн больных).
ника или острого живота.
По данным многих авторов, полипы 2. Диспептические жалобы (тошнота, рвон желудка локализуются преимущественно в та, отрыжка, ощущение тяжести и перен привратниковой части (70Ч85 %), затем в полнения желудка после еды) отмечаются теле желудка (17Ч25 %) и в кардиальн у 50Ч60 % больных и обычно обусловлены ной части (2,5Ч3 %). Одиночные полипы сопутствующим хроническим гастритом.
3. Потеря аппетита (у 20Ч40 % больн ния полипов желудка в настоящее время ных).
изменилась.
4. Потеря массы тела, выраженная в До недавнего времени некоторые хин различной степени (у 30Ч50 % больных).
рурги (А. В. Мельников, 1954;
И. Б. Рон 5. Кровотечение из полипа, обычно скрын занов, 1961), рассматривая полипы и рак тое, иногда явное в виде дегтеобразного желудка как стадии одного процесса, стула или кровавой рвоты (у 5Ч20 % рекомендовали производить при полипах больных).
субтотальную резекцию желудка, полагая, Данные объективного обследования такн что только максимальное удаление атрофи же крайне скудны. Отмечается чувствительн ческой слизистой оболочки желудка может ность при пальпации в надчревной области. уменьшить возможность развития рака в Иногда при наличии больших и множестн культе желудка. Другие хирурги (И. М. Чайн венных полипов определяется подвижное ков, 1957;
С. А. Холдин, 1958) считали, образование с нечеткими границами. При что резекция показана только при полин исследовании желудочного сока обнарун пах диаметром больше 2 см и при мнон живаются ахлоргидрия (у 75 % больных), жественных полипах дистального отдела жен повышенное содержание слизи. Наблюдаетн лудка. При мелких полипах, наряду с ся гипохромная анемия. резекцией, они допускали иссечение их с небольшим участком слизистой оболочки Основными методами диагностики полин желудка. Внедрение в клиническую практин пов являются рентгенологическое и эндосн ку эндоскопической полипэктомии внесло копическое исследование желудка. Основн существенные коррективы в хирургическую ным рентгенологическим симптомом являетн тактику при полипах желудка. При мелких ся дефект наполнения с типичной конфин и больших доброкачественных одиночных гурацией вакуоли или выбитого пробойнин полипах на ножке методом выбора следует ком отверстия на фоне заполненного считать эндоскопическую полипэктомию с контрастным веществом желудка. Контуры обязательной биопсией и последующим дефекта наполнения четкие, ровные. При систематическим контролем через 3Ч6 мес.
полипах на ножке дефект наполнения смен Эндоскопическая полипэктомия заключаетн щается. В случае малигнизацин контуры ся в набрасывании металлической петли становятся неровными, изъеденными. Ден на основание полипа и постепенном фект наполнения при полипах располан отсечении полипа путем медленного затян гается центрально, реже Ч по кривизне жен гивания петли с одновременным включен лудка, в отличие от ракового поражения нием (на 1Ч2 с при каждом затягивании) желудка, которое чаще локализуется по той диатермического тока. Такая методика прен или иной кривизне желудка. Дополняет дупреждает кровотечение из основания пон рентгенологическое исследование фибро липа. После отсечения полипа его основан гастроскопия, позволяющая визуально оцен ние коагулируют и полип извлекают с нить состояние опухоли и слизистой обон помощью щипцов.
лочки и произвести направленную биопн сию.
При больших полипах на широком осн Гастроскопия, применяемая в сочетании новании с признаками малигнизацин, кровон с рентгенологическим исследованием, знан течения, а также при рецидивах, возникн чительно улучшает диагностику. По данным ших после полипэктомии, показана резекн А. В. Григоряна и соавторов (1976), ция желудка, объем которой определяется до 40 % полипов, выявляемых при энн локализацией полипов и общим состоянием доскопии, не видны при рентгенологическом больного. У пожилых и ослабленных больн исследовании. ных, а также при локализации одиночного полипа в кардиальной части желудка возн Возможность ракового перерождения пон можно иссечение его со срочным гистон липов полностью определяет тактику лечен логическим исследованием. При полипах ния больных. Н. Н. Еланский и Н. К. На дистального отдела желудка мы выполн рычева (1961) наблюдали малигнизацию няем резекцию с сохранением привратнин доброкачественных полипов, леченных конн ка по методике А. А. Шалимова (1964).
сервативно, у 21 % больных. В связи При тотальном полипозе методом выбора с этим основным методом лечения являетн считаем тотальную гастрэктомию.
ся хирургический, однако методика удален Другие доброкачественные опухоли нические расстройства, обусловленные нен желудка. К доброкачественным неэпителин достатками резекции желудка как метода альным опухолям желудка относятся лейо- лечения, а также техническими погрешносн миома, нейринома, фиброма, липома, гломус- тями в выполнении операции.
ангиома и др. Среди них 30Ч65 % сон Еще С. П. Федоров (1924) указывал ставляют лейомиомы, около 30 % Ч фибн на несовершенство резекции желудка, счин ромы, 5Ч10 % Ч нейриномы. Ведущим тая выключение двенадцатиперстной кишн симптомом лейомиомы желудка является ки слабым местом операции. Bier (1929) желудочное кровотечение, возникающее в отмечал нефизиологичность удаления привн результате изъязвления опухоли, иногда ратника.
носящее профузный характер и вызываюн За последние два десятилетия тщательн щее у половины больных выраженную анен но изучены вопросы лечения патологин мию.
ческих синдромов, особенно функциональн ного характера, возникающих после резекн При фибромах желудка наблюдается боль ции желудка. Разработаны классификации в животе, кровотечение. Нейриномы чаще различных функциональных расстройств пон располагаются по малой кривизне и могут сле операции на желудке. Мы пользуемн достигать диаметра 20Ч30 см. Проявн ся следующей классификацией.
ляются желудочным кровотечением, болью, нарушением проходимости пищи. При А. Пострезекционные синдромы. I. Функн гистологическом исследовании у 70 % циональные расстройства: демпинг-синдн больных определяется шваннома, у 25 % Ч ром, гипогликемический синдром, пострезекн нейрофиброма и у 5 % смеша шые форн ционная (агастральная) астения, синдром мы (Harkins, Nyhus, 1962).
малого желудка, синдром приводящей петн ли (функционального происхождения), Лечение доброкачественных опухолей гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной оперативное. Методом выбора является рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия. П. Орн иссечение или энуклеация опухоли со ганические поражения: пептическан язва срочным гистологическим исследованием.
анастомоза, жслудочно-ободочно-кишечиый При обнаружении малигнизации производят свищ, синдром приводящей петли (механин радикальную операцию.
ческого происхождения), рубцовые дефорн мации и сужения анастомоза, ошибки в ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ И технике операции, пострезекционные сопутн ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ствующие заболевания (панкреатит, энтен роколит, гепатит). III. Смешанные расн СИНДРОМЫ стройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом или постваготомической Пострезекционные диареей.
синдромы Б. Постваготомические синдромы: 1) рен Современный этап развития желудочн цидив язвы;
2) диарея;
3) нарушения ной хирургии характеризуется критической функции кардиальной части желудка;
4) нан оценкой отдаленных результатов резекции рушения опорожнения желудка;
5) демн желудка, особенно наиболее распростран пинг-синдром;
6) рефлюкс-гастрит;
7) желчн ненных модификаций способа Бильрот-П, нокаменная болезнь.
и поисками новых патогенетических метон дов оперативных вмешательств. Резекция, Функциональные расстройства лишая организм большей части такого важного органа, как желудок, одноврен Демпинг-синдром является наиболее менно нарушает физиологические связи частым осложнением после оперативных между оставшейся его частью, двенадцан вмешательств на желудке, сопровождаюн типерстной кишкой, поджелудочной жен щихся удалением или нарушением функции лезой, печенью и часто приводит к разн привратниковой части его (резекция желудн личным патологическим состояниям.
ка, ваготомия с антрумэктомией, ваготомия с дренирующими операциями). Он наблюн Изучение отдаленных результатов покан дается у 10Ч30 % больных (10. М. Панцы зывает, что у многих оперированных возн рев, 1973;
Г. Д. Вилявин и Б. А. Бер никают различные функциональные и орган т.
дов, 1975). Выраженные степени демпинг- За последние 30 лет для объяснения механизма синдрома, требующие хирургического лечен возникновения демпинг-синдрома предложено ния, отмечены у 1Ч9 % больных (Г. Д. Ви- более 20 теорий, однако все они касаются лявин, Б. А. Бердов, 1975). По сводной преимущественно одной или нескольких сторон статистике 60 отечественных и зарубежн этого сложного симптомокомплекса.
ных хирургов, собранной Б. С. Гудимо- Демпинг-синдром, по-видимому, следует вым и И. К. Кояло (1975), среди 22 063 расценивать как реакцию адаптации обследованных после резекции желудка, организма на измененные процессы пищен демпинг-синдром наблюдался у 22,3 %, а варения. В возникновении и развитии тяжелые его формы Ч у 13,6 %. Указанн демпинг-синдрома принимают участие как ные цифры приобретают особое значение, нервнорефлекторные механизмы, так и ряд если учесть большое количество операций биологически активных веществ, то есть на желудке. Так, в 1975 г. в СССР по повон он имеет нейрогуморальное происхождение.
ду язвенной болезни было выполнено Пусковым механизмом демпинг-синдрома 44 500 резекций желудка и число их считают ускоренное поступление из желудн продолжает возрастать (М. И. Кузин, 1978).
ка в тощую кишку необработанной конн По данным М. И. Кузина (1978), 1,5 % всех центрированной пищи, преимущественно инвалидов страны составляют больные, легкоусвояемых углеводов. Как показывают перенесшие резекцию желудка. Таким обран многочисленные исследования, у больных с зом, проблема пострезекционных расстн демпинг-синдромом отмечаются ускоренное ройств превратилась в настоящее время в опорожнение культи желудка и усиленная важную медицинскую и социальную пробн моторика тощей кишки (М. И. Кузин, лему.
М. А. Чистова, 1967;
Ю. М. Панцы рев, 1973;
Sigstad, 1971, и др.). Изучение Тяжелые степени демпинг-синдрома моторики тощей кишки показало, что бан встречаются в 2Ч3 раза чаще у женщин, риевая взвесь, пища или гипертонический после резекции желудка по Бильрот-П, раствор глюкозы вызывают усиление ее в после обширных резекций.
течение 1Ч8 мин с последующим резким ослаблением в течение 30Ч60 мин, что прин Первые описания функциональных расстройств водит к быстрому их продвижению по тонн после операций на желудке относятся к началу кой кишке. В течение этого времени XX в. В работах Denechau (1907), Hertz (1913) бариевая взвесь или глюкоза может достичь были описаны диспептические проявления после начальных, а иногда и конечных петель гастроэнтеростомии и высказано предположение подвздошной кишки.
о связи этих нарушений с ускоренной эвакуацией пищи из желудка. Для обозначения ускоренной Определенное значение в ускорении эван эвакуации Andrews, Mix (1922) предложили куации из культи желудка имеет вертикальн термин dumping-stomach (лсбрасывающий ное положение больного. Hertz (1913) желудок). В последующем были описаны ранние впервые отметил различную скорость эван и поздние нервно-сосудистые реакции, связанные куации из желудка после гастроэнтеростон с приемом пищи у больных, перенесших резекцию мии в вертикальном и горизонтальном пон желудка (Adlersberg, Hammerschlag, 1947) ложениях больного. Благоприятное влияние и весь этот симптомокомплекс получил название горизонтального положения на течение dumping syndrome (Gilbert, Dunlop, 1947).
демпинг-реакции отмечено многими авторан В отечественной литературе впервые подробно ми, и его используют как один из метон описал различные функциональные нарушения дов консервативного лечения (П. И. Коржу после резекции желудка А. А. Бусалов (1951) кова, 1965).
под названием агастральной астении. В пон В фазовых изменениях моторики тонн следнее время большинство авторов под демпинг кой кишки при демпинг-синдроме важную синдромом подразумевают состояние, возникаюн роль играют гормоны тонкой кишки. В щее непосредственно после приема пищи, энтерохромаффинных клетках, относящихся в особенности легкоусвояемых углеводов, и к APUD-системе, в которых на высоте характеризующееся комплексом нейровегетатив демпинг-реакции наблюдается дегрануля ных, вазомоторных и кишечных расстройств ция, наряду с другими веществами, сон (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1972;
Ю. М. Панцы держится гормон мотилин, стимулирующий рев, 1973;
Ю. Е. Березов, Ю. В. Варшавский, 1974).
моторику пищеварительного тракта (Tobe и соавт., 1967;
Polak и соазт., 1975). Большое количество исследований было В дистальной половине тонкой кишки посвящено изучению механизма рефлекса локализуется эятероглюкагон, замедляюн при демпинг-синдроме. Как показали Kin щий моторику тонкой кишки (linger и ter, Wilson (1965), Csaky, Esposito (1969), соавт., 1966;
Polak и соавт., 1971). Стин сахара аккумулируются эпителиальными мулятором секреции энтероглюкагона явн клетками тонкой кишки и находятся в свон ляются глюкоза и триглицериды с длинной бодной и осмотически активной форме, цепью. Длительный период угнетения мотон что сопровождается накоплением воды рики тонкой кишки совпадает по времен в клетках и их набуханием. И. И. Сарв ни с чрезвычайно высокой концентрацией (1971) наблюдал после введения гиперн энтероглюкагона. Полагают, что энтероглю- тонического раствора глюкозы в тощую кагон замедляет дальнейший пассаж неаб- кишку резкие морфологические изменения сорбированной пищи, когда она достигает кишечных ворсинок Ч их расширение, выран подвздошной кишки (Thomson, Bloom, женную деформацию, трещины, укорочение.
1976). Кроме того, возникали выраженная лейко цитарно-геморрагическая инфильтрация Важным с патогенетической точки зрен собственного слоя, отек стромы и отслаин ния следствием ускоренной эвакуации и вание эпителия на вершине ворсинок и даже усиленной моторики тонкой кишки являетн разрушение их верхушек. По мнению ся распространение поступающего концентн автора, источником патологических импульн рированного раствора по протяженному сов при демпинг-синдроме являются j$Hyx^_ участку тонкой кишки и раздражение нервн риклеточная гиперосмия и резкие измене ных и гормональных структур в этой зон ния слизистой оболочки. В. С. Сиротин" не слизистой оболочки. Как показали 7Д960)7 bharma, Nassett (1961) наблюдали Borgstrom (1960), van Heerden (1968), изменение потенциалов действия, усиление выход в кишку жидкости, а также увеличен афферентной импульсации по брыжеечным ние кишечного кровотока происходят тольн нервам после орошения слизистой обон ко в тех сегментах кишки, в которых лочки кишки раствором глюкозы, которая слизистая оболочка вступает в контакт вызывала наиболее мощную импульсацию.
с гипертоническим раствором.
По данным Ludany (1962), импульсы от Специально был изучен вопрос о фактон слизистой оболочки кишки передаются по рах, стимулирующих возникновение демн чревным нервам. Н. Г. Долидзе (1973) счин пинг-синдрома. Демпинг-реакция чаще возн тает, что афферентный путь этого рефн никает после приема богатой легкоусвояен лекса проходит по блуждающим нервам, мыми углеводами пищи, молока (А. А. Бу эфферентный Ч по блуждающим и чревн салов, Ю. Т. Коморовский, 1966;
Dyk, ным нервам.
1956). Иногда она развивается после приен ма обычной пищи и даже воды. Считают, Безуспешность различных невротомий и что наиболее часто демпинг-реакция провон блокад в хирургическом лечении демн цируется легко растворимыми, хорошо всан пинг-синдрома послужила стимулом для сывающимися и быстро метаболизирующи- дальнейших исследований в этом направн мися веществами (Stemmer и соавт., лении. Silver и соавторы (1967) показан 1970). ли, что только пересечение брыжеечных нервов, идущих к тому или иному участку Многие авторы считают, что демпинг кишки, путем пересечения брыжейки и сосун реакция имеет нервно-рефлекторное происн дов с последующим сосудистым анастомон хождение и возникает вследствие резкого зом полностью предотвращает реакцию на раздражения рецепторов тонкой кишки пин вливание в этот участок кишки глюкозы.
щевыми массами (О. В. Фильц, 1960;
Невротомии на более высоких уровнях и А. И. Свешников, 1968;
Alvarez 1949;
их сочетания (ваготомия, спланхникотомия, Rignault, Silver 1968;
Fenger, 1971).
симпатэктомия, хордотомия) лишь замедн О нервно-рефлекторном происхождении ляют возникновение демпинг-реакции и демпинг-синдрома свидетельствует смягчен уменьшают ее проявления. Silver и соавтон нию его проявлений после применения ваго ры (1967) считают, что в патогенезе и симпатолитических средств, ганглиобло демпинг-синдрома ведущую роль играет каторов, блокады брыжейки (И. А. Држе генерализованный рефлекс на уровне стенки вецкая, Н. Н. Транквилитати, 1973).
тонкой кишки или вегетативных центров Как любая реакция, сопровождающаяся дна IV желудочка головного мозга, не отрин активизацией симпатико-адреналовой сисн цая в то же время значения гуморальных темы, демпинг-синдром характеризуется факторов, играющих роль нейромедиаторов. определенными нарушениями углеводного Berk (1971), Britton и соавторы (1972) обмена. Изучение сахарных кривых у лиц полагают, что в возникновении демпинг- с резецированным желудком показало, что синдрома наиболее вероятной является стин в течение первых 30 мин наблюдается муляции р-рецепторов катехоламинами. резкий подъем содержания сахара в крон Полное предотвр_ащени^_^мпин^г-синдрома ви с последующим его снижением и гли послеЩ пересечения брыжеечных нервов, козурией. Последующие исследования покан идущих к тощей кишке, указывает, по их зали, что гипергликемия сама по себе мнению, на ведущую роль нервной_систе- не может быть причиной демпинг-синдрома, мы~ Как показали исследования Britton и так как внутривенное введение большого соавторов (1972), р-адренергичеекая блон количества глюкозы никогда не вызывает када пропранололом в определенной стен демпинг-реакции и измененные сахарные пени предупреждает изменения гемодинан кривые часто встречаются как у больных мики, связанные с усилением чревного с демпинг-синдромом, так и без него.
кровотока, но не устраняет кишечных Согласно данным Le Quesne (1960), гин проявлений, связанных со стимуляцией пен пергликемия задерживает всасывание глюн ристальтики. козы из пищеварительного тракта. Тем сан мым удлинится время внутрикишечной Впервые Pontes, Neves (1953) высказан гиперосмолярности и увеличивается поступн ли предположение об участии надпочечн ление жидкости из плазматического сектон ников в возникновении и развитии демн ра в кишечник.
пинг-синдрома. По их мнению, в ответ на раздражение, связанное с приемом Одним из аргументов, подтверждающих пищи, возникает стрессовая реакция с роль нарушений углеводного обмена в патон последующими изменениями функции надн генезе демпинг-синдрома, является теран почечников, ведущими к расстройству крон певтический эффект сахароснижающих прен вообращения и обмена веществ.
паратов.
Последующие исследования показали, что Введением небольших доз инсулина за демпинг-реакция в большинстве случаев 15Ч30 мин до еды можно уменьшить характеризуется повышенным выделением с проявления демпинг-синдрома (М. С. Говон мочой адреналина и норадреналина. По рова, 1957). Лечение сахароснижающими данным М. И. Кузина и А. М. Кулаковой сульфаниламидными препаратами или би (1972), экскреция адреналина с мочой при гуанидами оказывает такой же эффект.
легкой и средней степенях демпинг-синдн В последние годы для лечения больных рома увеличивается з 4Ч5 раз, при тяжен с демпинг-синдромом начали применять лой степени Ч в 6 раз по сравнению с дифрил (прениламин, коронтин), действуюн исходными данными. Эти факты подтвержн щий как вазодилататор, ингибитор моноами дают мнение W angel, Deller (1965), нооксидазы, улучшающий кровоток в венечн Ghristoffersson (1965), которые считают, что ных сосудах. Радиологические исследования большинство симптомов, наблюдаемых во показали, что препарат накапливается в время демпинг-реакции, может быть объясн кишечной стенке и тормозит активный нено активацией симпатико-адреналовой транспорт глюкозы (Szatloszky, 197I;
Cas системы.
pary, Creutzfeldt, 1972). Ю. И. Рафес (1975, 1976) отмечает положительный лен В зависимости от преобладания симпан чебный эффект секретина. При этом возн тической части вегетативной нервной систен можно как прямое действие секретина, мы, проявляющегося накоплением симпан так и его мощное стимулирующее действие тических метаболитов в крови, или паран на выделение инсулина.
симпатической части, характеризующегося накоплением парасимпатических медиатон Изучение изменения содержания инсулин ров, различают два типа демпинг-реакн на показало, что при демпинг-синдроме ции Ч симпатико-адреналовую и ваготони происходит усиленное выделение инсулина ческую (Ю. Т. Коморовский, 1967;
В. В. Лен на 30Ч90-й минуте, приводящее к снижен бедев, 1972).
нию сахарной кривой со склонностью к ги погликемии (Stemmer и соавт., 1968;
ванной и изолированной с помощью пен Hanke и соавт., 1974). Т. И. Лоранская рекрестной перфузии петле тонкой кишки (1973) наблюдала при тяжелом демпинг- пришел к заключению, что вазодилатация синдроме резкий подъем и спад содержан вызывается путем активации местной интра ния сахара и инсулина в крови. При муральной нехолинергической, неадренерги этом более чем у 25 % больных отмечан ческой нервной рефлекторной дуги. Biber лось несовпадение клинических и биохин (1973), Fara (1974) полагают, что серото мических показателей: выраженные изменен нин непосредственно вовлекается в рефлек ния изучаемых показателей при легкой торно вызванную вазодилатацию как нейро демпинг-реакции, и, наоборот, отсутствие медиатор или стимулятор в нервных оконн изменений при тяжелом течении приступа. чаниях слизистой оболочки, поскольку удан Schultz и соавторы (1971), Rehfeld и соавн валось блокировать расширение сосудов торы (1973) не обнаружили корреляции дигидроэрготамином, антагонистом серото между гипергликемией и содержанием инсун нина, а также тетродотоксином или лидо лина в крови у больных с демпинг- каином.
синдромом и пришли к заключению, что Fara и соавторы (1972) представили в патогенезе нарушений углеводного обмена экспериментальные данные, указывающие при демпинг-синдроме играет роль кишечн на то, что функциональная мезентериаль ный фактор, вызывающий повышенную ная гиперемия возникает вторично вследн секрецию инсулина и последующую гипон ствие выделения холецистокинина и секрен гликемию. В последнее время большую роль тина. Авторы предполагают, что секрен отводят энтероглюкагону, являющемуся тин и холецистокинин-панкреозимин, выден мощным стимулятором выделения инсулина.
ляющиеся при поступлении пищи в тонн Buchanan и соавторы (1971) показали, что кую кишку, вызывают увеличение кровон у лиц с резецированным желудком прием тока во всей тонкой кишке. Местный глюкозы вызывает повышение содержания рефлекс, с другой стороны, вызывает гин глюкагона и энтероглюкагона в крови.
перемию слизистой оболочки в месте нан Вопрос о роли глюкагона в патогенезе хождения химуса.
демпинг-синдрома не изучен. Rehfeld и соавн Вазодилатация при демпинг-синдроме торы (1973) наблюдали увеличение его сопровождается рядом существенных измен содержания после пероральнои нагрузки нений микроциркуляторного русла тонкой глюкозой. Глюкагон является мощным ва кишки, характерных для стрессовых реакн зоактивным агентом, вызывающим значин ций. Berk и соавторы (1964, 1971) наблюн тельное увеличение брыжеечного кровотока, дали быстрое насыщение портальной крови снижение периферического сопротивления, кислородом, подъем давления в воротн повышение артериального давления, гиперн ной вене и падение артериального давлен гликемию.
ния после вливания гипертонического растн вора глюкозы в тощую кишку. Авторами Неадекватное механическое, химическое, было высказано предположение, что расн осмотическое раздражение слизистой обон тяжение кишки приводит к открытию мнон лочки тонкой кишки поступающим химун гочисленных висцеральных артериовеноз сом вызывает резкое увеличение кровон ных шунтов.
тока в ней. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим этот процесс, является Yamagishi и соавторы (1971), Adler вазодилатация. Последняя характеризуется (1973) в эксперименте показали, что ввен быстрым началом и значительной продолжин дение гипертонического раствора глюкозы тельностью даже при кратковременном в тощую кишку вызывает нарушения кан раздражении слизистой оболочки (Biber пиллярного кровообращения;
кровоток в кан 1973).
пиллярах и венулах замедляется, разн виваются стаз и агглютинация эритроцин Hinshaw и соавторы (1957), Bell (1965), тов. Происходит открытие артериовенозных изучая периферическую циркуляцию у больн шунтов, сброс крови через шунты, увен ных с демпинг-синдромом с помощью личение насыщения крови воротной вены плетизмографии, отметили резко выраженн кислородом, Yamagishi и соавторы (1971) ную периферическую вазодилатацию.
предполагают, что указанные изменения Biber (1973) на основании результатов приводят к гипоксии слизистой оболочки собственных экспериментов на денервиро кой кишке вызывают брюшные симптомы кишки, которая в свою очередь прямо или демпинг-синдрома.
опосредованно вызывает рефлекторную акн В то же время ряд авторов не обнаружин тивность вегетативной нервной системы или ли взаимосвязи между снижением объема продукцию вазоактивных веществ. Adler циркулирующей плазмы и тяжестью симптон (1973), вводя перед вливанием глюкозы матики демпинг-синдрома. Это подтверждан 0-адреноблокатор изоптин или применяя ется тем, что максимум снижения объема местную анестезию слизистой оболочки, не циркулирующей плазмы не всегда связан по наблюдал открытия артериовенозных шунн времени с субъективными симптомами, кон тов, что указывает на роль р-адренер торые часто исчезают после того, как гической рефлекторной дуги в патогенезе кишечное содержимое становится изотонин демпинг-синдрома.
ческим. Восстановление объема циркулин Описанные изменения кровообращения в рующей плазмы во время провокации тонкой кишке в ответ на поступление демпинг-синдрома не предотвращает реакн в нее пищи обусловливают функциональн ции и даже изотоническая пища (молоко) ную гиперемию и увеличение чревного и и другие продукты, не вызывающие снин брыжеечного кровотока в 1,5Ч2 раза по жения объема циркулирующей плазмы, сравнению с исходным. При этом 75Ч85 % провоцируют демпинг-реакцию. Ю. М. Пан общего кишечного кровотока распределяетн цырев (1973) отметил запаздывание снижен ся в слизистой оболочке и подслизистом слое ния объема циркулирующей плазмы у 1/ и 1/3 этого количества, то есть 20 % больных демпинг-синдромом.
общего кровотока, проходит через ворсинки.
Увеличение чревного кровотока сопрон Таким образом, можно считать, что при вождается значительным перераспределен демпинг-синдроме в ответ на быстрое нием крови, особенно в тяжелых случаях поступление большого количества мало демпинг-синдрома, с уменьшением кровен обработанного концентрированного химун наполнения головы, нижних конечностей и са в тонкую кишку происходят значительн увеличением кровотока в печени (Г. А. Булн ные сдвиги в перераспределении крови и гаков, 1969, 1973). Показателем увеличен гемодинамике, которые приводят к увен ния кровотока в органах брюшной полости личенному поступлению крови в ткани, является уменьшение общего периферичесн находящиеся в состоянии высокой метан кого сопротивления, а также кровотока болической активности.
в мозгу, мышцах, коже, почках (М. И. Кун Кроме того, для нормализации процессов зин и соавт., 1965;
Christoffersson, 1967).
всасывания и создания изотонической срен В соответствии с периферической вазоди ды в тонкую кишку поступает значительн латацией и увеличением чревного кровотон ное количество жидкости, что ведет к ги ка происходят изменения центральной гемон поволемии.
динамики.
В возникновении и развитии описанных Многочисленные исследования привели к выше изменений большое значение имеет созданию осмотической теории, согласно кон ряд биологически активных веществ. В торой ведущей причиной демпинг-синдрома 1961 г. Johnson и Jesseph в эксперин является снижение объема циркулирующей менте показали, что переливание крови, плазмы вследствие поступления в просвет взятой из воротной вены собак, которым тонкой кишки большого количества жидкосн вводили в кишку гипертонический раствор ти кровеносного русла и межклеточнон глюкозы, вызывает демпинг-реакцию у здон го пространства. ровых собак.
Amdrup и соавторы (1972) считают, что О'Нага и соавторы (1960) показали, что циркуляторные симптомы демпинг-реакции введение различных концентрированных обусловлены уменьшением объема циркулин растворов в кишку приводит к увеличению рующей плазмы, размеры которого соответн содержания в ней серотонина. Peskin, ствуют тяжести реакции. При этом важную Miller (1962), Tobe и соавторы (1967) роль играет усиленная моторика тонкой наблюдали после вливания концентрированн кишки, обеспечивающая контакт гипертон ного раствора глюкозы в кишку уменьшен нического раствора с большим по протяженн ние содержания гранулярного вещества ности участком кишки. Усиленная моторика в аргентофинных клетках, вырабатываюн и значительное накопление жидкости в тонн щих серотонин. Во время демпинг-реакции рительной функции желудка, тонкой кишки, повышался уровень серотонина в портальн печени и поджелудочной железы, обусловн ной и периферической крови, увеличивалось ленных оперативным вмешательством на выделение продуктов его обмена (М. И. Кун желудке. У большинства больных имеет зин, А. М. Кулакова, 1972;
Drapanas, место ахлоргидрия. Причем, чем выше 1962;
Peskin, Miller, 1965). Некоторые авн концентрация водородных ионов, тем слабее торы отмечают положительный эффект анн выражена симптоматика демпинг-синдрома тагонистов серотонина при демпинг-синдрон (Thomson и соавт., 1974). Кроме того, ме. Однако не во всех случаях имело в значительной степени страдают экскрен место повышение серотонина в крови, торная и инкреторная функции поджелудочн и антагонисты серотонина не всегда были ной железы, желчевыделительная, углеводн эффективными при консервативном лечении ная и белковообразующая функции печени.
больных с демпинг-синдромом.
В тощей кишке определяются явления В настоящее время одним из медиатон еюнита, нарушается секреция энтерокина ров вазомоторных симптомов при демпинг зы, фосфатаз, повышается проницаемость синдроме считают кинины Ч группу вазоак клеточных мембран, имеет место недостаточн тивных полипептидов с мощным биологин ность полостного и пристеночного пищен ческим действием. Zeitlin, Smith (1966) варения, переваривания и всасывания жин обнаружили на высоте демпинг-реакции ров.
снижение уровня кининогена, повышение содержания кининов в плазме крови, то Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а демпинг есть признаки активации кининовой сисн синдрома характеризуется возникновением темы.
приступов слабости во время еды или в течение первых 15Ч20 мин после приема McDonald и соавторы (1969) считают, пищи. Приступ начинается с ощущения что сосудистые проявления демпинг-синдрон полноты в надчревной области и сопрон ма обусловлены выделением кининов, а вождается неприятным чувством жара в кишечные Ч серотонина. Zeitlin (1970) укан верхней половине туловища или во всем зывает на два возможных механизма активин теле. Резко усиливается потоотделение.
зации кининовой системы. Первый обусловн Затем наступает усталость, появляются сонн лен стрессовым характером демпинг-реакн ливость, головокружение, ухудшение зрения ции и выделением адреналина, активин и шум в ушах, дрожание конечностей.
рующего калликреин, второй заключается Эти явления достигают такой силы, что в активации кининообразующих ферментов больной вынужден лечь. Потеря сознания в стенке тонкой кишки под влиянием наблюдается редко, обычно в первые месян гипертонического раствора глюкозы. Сопосн тавление клинической картины демпинг- цы после операции, и исчезает самопроизн вольно. Приступы сопровождаются тахикарн синдрома с изменением содержания кинин дией, иногда одышкой, головной болью, нов в плазме крови показывает, что парестезиями в верхних и нижних кон соответствия между ними нет.
нечностях, полиурией, вазомоторным ринин Zeitlin, Smith (1970), наблюдая больн том. При отсутствии органических поражен ных с клиникой демпинг-синдрома без пон ний боль в животе выражена нерезко.
вышения содержания кининов в плазме Диспептические явления во время приступа крови, высказали предположение, что выден самые разнообразные Ч слюнотечение или ление простогландинов, а не кининов вын сухость во рту, тошнота, изжога, отрыжка.
зывает явления демпинг-синдрома у этой Рвоты обычно не наблюдается. Срыгива группы больных. Pernow, Wallensten (1964) ние большим количеством желчи отмечаетн наблюдали во время демпинг-реакции повын ся при сочетании демпинг-синдрома с синдн шение содержания вещества Р (вазоактив ромом приводящей петли. Очень часто бын ного полипептида) в стенке кишки. Bloom вают урчание в животе, понос в конце (1978), Blackburn и соавторы (1980) отмен приступа или спустя некоторое время посн тили на Высоте демпинг-реакций выраженн ле него. Иногда понос принимает изнурин ное повышение нейротензина Ч мощного гин тельный характер. Интенсивность приступа потензивного кишечного пептида.
может варьировать у одного и того же Наряду с вазомоторной и кишечной больного в течение дня даже после приен симптоматикой при демпинг-синдроме набн ма одной и той же пищи. В горизон людается целый ряд нарушений пищеван тальном положении общее состояние улучн III степень Ч тяжелая. Постоянные, резко выраженные приступы с коллаптоидным, обмон шается, поэтому больные часто вынуждены рочным состоянием, поносом, не зависящие от принимать пищу в постели и лежать характера и количества принимаемой пищи, некоторое время после еды.
длительностью около 1 ч. Во время приступа пульс учащается на 20Ч30 и более в 1 мин;
Демпинг-синдром чаще всего провоцин артериальное давление снижается на 2,7Ч4 кПа руется молочной и углеводной пищей. При (20Ч30 мм рт. ст.), объем циркулирующей крон легком течении он появляется после приема ви уменьшается более чем на 500 мл. Дефин большого количества пищи и при нан цит массы тела превышает 10 кг. Больные обычно нетрудоспособны. Консервативное лечение рушении диеты. При тяжелом течении его неэффективно.
возникновение не зависит от количества принимаемой пищи. Минимальное количестн Лечение больных с демпинг-синдрон во пищи, которое может вызвать приступ мом представляет значительные трудности.
слабости, обозначается как критическое.
Хирургическому лечению обычно предшестн Оно варьирует в широких пределах и вует консервативное. Заболевание легкой соответствует тяжести демпинг-синдрома и средней степени поддается консервативн (О. В. Фильц, 1962). Больные обычно ному лечению. При тяжелой степени забон знают, какая пища вызывает демпинг левания консервативное лечение является синдром, и избегают этих продуктов. Они подготовкой к хирургическому вмешательн стараются меньше есть и, как правило, ству. При несогласии больного на операн худеют. Вне приступа больные отмечают цию и наличии противопоказаний к ней быструю утомляемость, разбитость, ослабн (заболевания сердца, печени, почек) примен ление памяти, снижение работоспособности, няют консервативное лечение, которое вклюн быструю смену настроения, раздражительн чает диетотерапию, переливание крови, ность, апатию. Иногда отмечается снижение плазмы, коррекцию нарушений электролитн полового влечения.
ного обмена, применение пищеварительных При рентгенологическом исследовании ферментов, витаминных, гормональных прен отмечаются ускоренная эвакуация бариевой паратов, симптоматическую терапию, электн взвеси через анастомоз широкой непрен ростимуляцию моторной функции пищен рывной струей в течение 5Ч15 мин, расн варительного тракта.
ширение отводящей петли, быстрое продн Диетотерапия заключается в употреблен вижение контрастного вещества в дисталь нии высококалорийной разнообразной пищи, ные отделы тонкой кишки.
богатой белками, витаминами, минеральн Мы пользуемся следующей классификацией ными солями, с нормальным содержанием демпинг-синдрома.
жиров, с исключением быстро усвояемых I степень Ч легкая. Периодические приступы углеводов (ограничение сахара, сладких усталости с головокружением, тошнотой, длин напитков, меда, варенья, сладких конди тельностью не более 15Ч20 мин, которые возн никают преимущественно после приема углеводн терских изделий, киселей и компотов).
ной и молочной пищи. Во время приступа Рекомендуется частое," дробное питание пульс учащается на 10Ч15 в 1 мин, артериальн (5Ч6 раз в сутки). При появлении ное давление повышается или иногда снижается после еды признаков демпинг-синдрома слен на 1,3Ч2 кПа (10Ч15 мм рт. ст.);
объем циркулирующей крови уменьшается на 200Ч дует принять горизонтальное положение в 300 мл. Дефицит массы тела больного не прен течение 1 ч. При тяжелой степени дем вышает 5 кг. Работоспособность сохранена.
пинг-сйндрома больные должны принимать Медикаментозное и диетическое лечение дает пищу медленно, лежа на левом боку, так хороший эффект.
как в этом положении снижается эва II степень Ч средней тяжести. Постоянные прин куаторная функция желудка.
ступы слабости с головокружением, болью в области сердца, потливостью, поносом, длительн Приводим примерное меню (в граммах) ностью 20Ч40 мин, возникают после приема диеты № 1 по И. С. Савощенко (1971) для.
обычных порций любой пиши. Во время больных язвенной болезнью, перенесших резекн приступа пульс учащается на 20Ч30 в 1 мин, цию желудка (энергетическая ценность пищи артериальное давление повышается (в ряде слун составляет 14 654 кДж).
чаев снижается) на 2Ч2,7 кПа (15Ч20 мм Первый завтрак рт. ст.), объем циркулирующей крови уменьн шается на 300Ч500 мл. Дефицит массы тела Мясо отварное составляет 5Ч10 кг. Работоспособность снижен Квашеная капуста на. Консервативное лечение в ряде случаев дает Каша рисовая без сахара кратковременный эффект.
Чай Второй завтрак (1963) считает, что тугое подвязывание Биточки мясные 110 живота может предотвратить развитие Яблоки свежие демпинг-синдрома легкой степени.
Обед Для нормализации моторно-эвакуаторн Щи вегетарианские ной функции пищеварительного тракта мы Мясо отварное применяем многоканальное программируен Вермишель отварная Желе на ксилите мое электрическое воздействие, используя Полдник 4- и 10-канальные портативные электростин Омлет белковый муляторы Эффект-1 и ПМС-2М. Электн Сухари без сахара ростимуляция оказывает положительный Отвар шиповника Ужин эффект при легкой степени и средней Фрикадельки мясные запеченные 110/ тяжести демпинг-синдрома. Отсутствие Морковь тушеная эффекта при средней тяжести демпинг Крупенник синдрома может служить показанием к опен На ночь Кефир (1 стакан) 180 ративному лечению.
Творог кальцинированный Медикаментозное лечение включает седа На весь день тивную, заместительную, антисеротонино Хлеб ржаной вую, гормональную и витаминную терапию.
Хлеб белый Сахар У больных с возбудимым типом нервной системы следует применять седативные срен Кроме ограничения легкоусвояемых углен дства (препараты валерианы, элениум, водов, особенно во время завтрака, следует тазепам, беллоид, белласпон), лечебную стремиться принимать пищу в одни и те же физкультуру и гидротерапию.
часы. л* Х Из легкоусвояемых углеводов Ю. И. Ра- В качестве заместительной терапии нан значают хлористоводородную кислоту с фес (1966, 1967) рекомендует сорбит по 3Ч пепсином, желудочный сок по 1 столовой 5 г 3 раза в день, исходя из того, что ложке во время еды, панкреатин по 1 г энергетическая ценность его такая же, как перед едой. При поносе применяют кальция и глюкозы, но для своего превращения карбонат и белую глину по 0,5 г за полн в гликоген он не требует инсулина. Крон часа до еды.
ме того, сорбит значительно медленнее всасывается в кишечнике, не вызывает Принимая во внимание роль серотони гипер- или гипогликемической реакции и на в возникновении демпинг-реакции, назн обладает хорошим холекинетическим и хо- начают его антагонисты Ч дезерил, прен леретическим действием.
дотвращающий снижение объема циркулин рующей плазмы, по 1 мл (0,5 мг) за Если прежде рекомендовали раздельный 10 мин до еды, резерпин и исмелин как прием плотной и жидкой пищи, то в насн ингибиторы серотонина Ч по 0,25 мг 1 Ч тоящее время считают, что как жидкую, 2 раза в день.
так и плотную пищу надо принимать Одновременно с достаточным количеством Наиболее выраженное действие на вазон жидкости для обеспечения перехода гиперн моторные проявления демпинг-синдрома тонического раствора в тощей кишке в оказывают производные цепрогептадина Ч гипотонический. Рекомендуется воздержи- перитол, периактин, обладающие антисе ротониновым, антигистаминным и антики ВЭТЬСЯ от Г.ПИМ1КПМ горяицх. ^ХОЛОДНЬГХ ниновым действием.
блюд. Показано введение спазмолитических средств перед едой, уменьшающих моторин Для нормализации углеводного обмена ку желудка и кишечника {атропина сульн назначают инсулин по 5Ч8 ЕД за 10Ч фат, апрофен, платифиллина гидротартрат 15 мин до еды внутримышечно или бу карбан по 0,5 г внутрь. Некоторые автон по 0,5 мл _ подкожно за. полчаса др ры (М. С. Говорова, 1957) считают, что ед ыJ7 3 а мёдл я ют опорожнение культи жен лудка новокаиновая поясничная и вагосим- организм таких больных достаточно насын щен инсулином и одновременное внутрин патическая блокады. Для предупреждения венное введение инсулина и глюкозы приступов демпинг-синдрома назначают противопоказано из-за опасности развития также внутрь 0,25Ч0,5 % раствор новокаин гипогликемического состояния.
на по 30Ч40 мл или анестезин по 0,5 г за 20Ч30 мин до еды. Palmer При значительных расстройствах пита ния, гипопротеинемии показаны анаболичесн По мере изучения причин и механизмов кие гормоны Ч неробол, метиландростено- развития демпинг-синдрома предлагались лон внутрь по 0,005 г 2Ч3 раза в день. различные методы повторных реконструкн Szatloczky (1971) с успехом применил тивных операций, которые можно разден прениламин, действующий как вазодилата- лить на такие основные группы: I. Опен тор, ингибитор моноаминооксидазы и улучн рации, замедляющие эвакуацию из культи шающий коронарный кровоток. Автор отмен желудка. II. Редуоденизация. III. Ре тил, что после приема этого препарата сан дуоденизация с замедлением эвакуации из харная кривая снижается. культи желудка. IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах.
Gyr и соавторы (1970) получили хорон шие результаты при использовании глюко- I. Операции, замедляющие эвакуацию из фага. Большое значение имеют витаминон культи желудка: 1) уменьшение размен терапия (витаминные препараты группы В, ров желудочно-кишечного анастомоза аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и (Т. П. Макаренко, 1969;
Hertz, 1913;
рутин), переливание крови. Для нормалин Porter, Claman, 1949);
2) сужение отн зации нарушенного белкового обмена прин водящей петли (Makris, 1971);
3) реконн меняют переливание плазмы, протеина, альн струкция пилоропластики по ГейнекеЧ бумина. Микуличу в переднюю гемипилорэктомию (Regan, 1972);
4) реверсия сегмента тощей При нарушениях электролитного баланса кишки: а) в гастроэнтероанастомозе (Poth, назначают препараты калия и железа.
1957;
Jordan, 1961);
б) в отводящей петле Показаниями к оперативному лечению (Christeas и соавт., 1960).
демпинг-синдрома являются: тяжелое течен ние заболевания или сочетание демпинг- II. Редуоденизация: 1) реконструкция синдрома средней тяжести с другими постн анастомоза по Бильрот-П в гастродуодено резекционными синдромами, в частности, с анастомоз (Perman, 1929, 1947);
2) изо синдромом приводящей петли, гипогликеми- перистальтическая гастроеюнопластика ческим синдромом, прогрессирующим истон (Henley, 1952);
3) гастроколопластика щением, а также неэффективность консерн (Могопеу, 1951).
вативного лечения при демпинг-синдроме III. Редуоденизация с замедлением эван средней тяжести.
куации из культи желудка: антиперистальн Большинство существующих методов опен тическая гастроеюнопластика (Benedini и ративного лечения демпинг-синдрома нан соавт., 1959).
правлено на восстановление естественного IV. Операции на тонкой кишке и ее пути продвижения пищи по желудку и нервах: 1) реверсия сегмента тощей кишн кишечнику, улучшение резервуарной функн ки (Madding и соавт., 1965);
2) миото ции желудка и обеспечение порционного мия (Blomer и соавт., 1972);
3) миэкто поступления пищи в тонкую кишку.
мия (Schiller и соавт., 1967;
Gay, Beesley, 1974);
4) ваготомия (Stapler, 1949);
Почти одновременно с первыми описаниями рис. 126, 127.
патологических состояний после операций на желудке появились предложения, направленные Первой операцией, предложенной для лен на их предупреждение и устранение. Hertz чения демпинг-синдрома, было уменьшение (1913), описывая неприятные субъективные ощун размеров желудочно-кишечного анастомоза.
щения, испытываемые больными после гастро энтеростомии, расценивал их как следствие Porter, Claman (1949), оперируя больн широкого анастомоза, ускоренной эвакуации, ных с демпинг-синдромом, уменьшали разн растяжения тощей кишки и предлагал произн меры анастомоза до 2,5 см и отмечали водить сужение анастомоза, а при хорошей при этом хорошие результаты. Abbott и проходимости привратника Ч выполнять дегаст роэнтеростомию. Bohmansson (1927) применил соавторы (1958), Salessiotis (1975), примен при демпинг-синдроме, возникшем после гаст няя рентгенологическое исследование в отн роэнтеростомии, резекцию желудка по Бильрот-1.
даленные сроки, указывают, что наилучн В 1929 г. Perman предложил для лечения шими являются размеры анастомоза 2Ч больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка, производить реконн 2,8 см. Об удовлетворительных результатах струкцию анастомоза по Бильрот-П в анастон подобной операции сообщали McCaughan, моз по Бильрот-I. В последующем начали Bowers (1958), Amdrup (1960). Следует, использовать ваготомию (Stapler, 1949), толстон однако, отметить, что эта методика таит кишечную (Могопеу, 1951) и тонкокишечную (Henley, 1952) пластику.
в себе угрозу сужения анастомоза. Об отри Рис. 126. Реконструктивные операции при демпинг-синдроме:
I Ч по Perman;
2 Ч по Henley. Soupault;
3 Ч по Henley;
4,16,17 Ч по Poth;
5 Ч по Clemens;
6 Ч по Christeas;
7 Ч по Woodward, Hastings;
8 Ч по Jordan;
9 Ч по Madding;
10 Ч по Moroney;
II, 12 Ч по Henley;
13 Ч по lezioro;
14, 15 Ч по Walters, Nixon;
18 Ч no Burnett Бильрот-I, производить сужение гастродуо цательных результатах этой операции деноанастомоза. Операция заключается в сообщили Fenger и соавторы (1972). По продольном рассечении анастомоза по пен данным McCaughan, Bowers (1958), 3 % редней его стенке на протяжении 6Ч7 см, больных были оперированы повторно из-за иссечении полоски тканей шириной 1Ч2 см сужения анастомоза. Т. П. Макаренко с обеих сторон и последующем продольн (1969) предложил при демпинг-синдроме, ном ушивании анастомоза.
развившемся после резекции желудка по Поскольку сужение желудочно-кишечного анастомоза не обеспечивает стойкого зан медления эвакуации из культи желудка, эту операцию некоторые авторы дополняют ваготомией (Burlui и соавт., 1973).
Ю. М. Панцырев и соавторы (1974) рен комендуют дополнять сужением гастроэн тероанастомоза до 1Ч2 см гастроеюноплас тику.
В последние годы для замедления эван куации из культи желудка начали примен нять сужение отводящей петли. Makris (1971) предложил накладывать на отводян щую петлю 3 кисетных шва на расстоян нии 2 см один от другого, и таким образом умеренно суживать просвет кишки.
Об успешном применении операции Мак риса у 22 больных с тяжелой стен пенью демпинг-синдрома сообщают Dalai nes и соавторы (1974). Regan и соавторы (1972) для лечения больных с тяжелой степенью демпинг-синдрома, возникшего после ваготомии и пилоропластики по Гей некеЧМикуличу, с успехом применили рен конструкцию операции ГейнекеЧМикулича в переднюю гемипилорэктомию, отмечая, что выход из желудка при этом сузился с 3 поперечников пальцев до 1.
Иной принцип замедления эвакуации из культи желудка положен в основу 0ПJriaJдш1Д_EeЛ^-CШ^ЧПРИ которой формин Рис. 127. Реконструктивные операции:
руется'" короткий антиперистальтический 1 Ч по Могопеу;
2 Ч по Hedenstedt;
3 Ч по Schticke;
4 Ч по Herrington;
5 Ч по Slemmer сегмент тощей кишки, располагающийся в гастроэнтероанастомозе или в отводящей петле и обеспечивающий за счет обратн ка и начальным отделом тонкой кишки.
ной перистальтики порционное поступлен При этом отмечалось более медленное ние пищи из желудка в кишку. Эти опен опорожнение культи желудка, незначительн рации получили распространение после ное снижение объема циркулирующей плазн работ Poth (1957Ч1961), предложившего мы. Через год антиперистальтические сокран целый ряд операций, основанных на прин щения были сохранены. Jordan (1965) менении антиперистальтических сегментов выполнил эту операцию в клинике. В литеран тонкой кишки.
туре имеются лишь единичные сообщения Christeas и соавторы (1960) образон о применении этих операций (Ю. М. Панн вали короткий антиперистальтический сегн цырев, 1973;
Jordan, 1971). В частности, мент длиной 8Ч10 см в отводящей петле. Ю. М. Панцырев применил операцию Как показали эксперименты авторов, время Кристеаса у 3 больных при сочетании эвакуации из культи желудка при этом демпинг-синдрома с хроническим пострен приближалось к нормальному, и объем цирн зекционным панкреатитом, когда включен кулирующей крови при провокации демн ние двенадцатиперстной кишки противопон пинг-реакции был в 3 раза меньше, чем казано. Широкое распространение подобные при анастомозе по РейхелюЧПолна. операции не получили из-за трудностей вын Willms, Jordan (1961) в эксперименте разн бора оптимальной длины трансплантата и работали операцию антиперистальтической опасности развития нарушения эвакуации реверсии небольшого сегмента тощей кишн из желудка. В то же время совершенствон ки, располагая его между культей желуд- вание подобных операций продолжается.
Рис. 128. Реконструктивная операция с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки:
I Ч выделение анастомоза из окна в брыжейке поперечной ободочной кишки;
2 Ч освобождение двенадцатиперстной кишки;
3 Ч пересечение приводящей и отводящей петель;
Nelson (1972) у 21 больного с демпинг- реконструкции по Бильрот-I наблюдаются синдромом и пострезекционной астенией лишь у 1/3 оперированных.
выполнил анастомоз между петлями тонкой Наибольшее распространение при лечении кишки ниже гастроэнтероанастомоза с посн больных с демпинг-синдромом и другими ледующей антиперистальтической реверн патологическими синдромами, возникающин сией.
ми после резекции желудка, получин Длительное время при хирургической корн ли различные варианты редуоденизации рекции демпинг-синдрома широко примен посредством тонкокишечного трансплантан няли реконструкцию гастроэнтероанастомон та. Пластическое замещение удаленной за по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз дистальной части желудка сегментом тонкой по Бильрот-I. В 1947 г. Perman сообн кишки впервые предложил и разработал щил о 25 подобных операциях, которые в эксперименте П. А. Куприянов (1924).
он выполнил, начиная с 1929 г. У 23 из В клинике эта операция была впервые вын 25 оперированных наблюдались хорошие полнена Е. И. Захаровым (1938). В пон результаты. Наряду с этим многие авторы следующем о применении тонкокишечной указывают на неудовлетворительные рен пластики сообщили Biebl (1947), Henley зультаты реконструктивной резекции по (1952). С именем Henley связывают внедрен Бильрот-I. По данным М. А. Чистовой, ние в клиническую практику вторичной, Л. В. Чистова (1975), хорошие результаты или реконструктивной, гастроеюнопластики.
Рис. 128 (продолжение) 4 Ч энтеро-энтероанастомоз;
5 Ч дуоденоеюноана щей петель;
3) восстановление непрерывн Soupault, Bucaille (1955) предложили исн ности верхнего отдела пищеварительного пользовать при гастроеюнопластике отвон дящую петлю, не резецируя гастроэнтеро- тракта. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей анастомоз.
и отводящей петель из окна брыжейки В 1959 г. Clemens применил методику поперечной ободочной кишки освобождаетн гастроеюнопластики с расположением трансн ся культя желудка. Рассекают спайки в плантата ниже брыжейки ободочной кишки области двенадцатиперстной кишки и мобин и анастомозированием ее с выведенной лизуют ее по Кохеру (рис. 128). Трансн через брыжейку ободочной кишки двенадн плантаты выкраивают, пересекая отводян цатиперстной кишкой.
щую петлю на расстоянии 15Ч20 см от Основными этапами реконструктивной гастроэнтероанастомоза с рассечением брын операции являются: 1) разъединение сращен жейки в бессосудистом месте до основн ний в брюшной полости, выделение желудочн ной аркады. Если эта аркада располагаетн но-кишечного и межкишечного анастомозов, ся близко к кишке, приходится перевязын культи двенадцатиперстной кишки;
2) перен вать ее и затем рассекать брыжейку по сечение или резекция отводящей и приводян направлению к корню. В затруднительных Rozsos (1974) формирует трансплантат случаях следует воспользоваться приемом длиной 30 см. Проксимальную его часть JezioroЧKus, который заключается в рен соединяет с желудком, а дистальную вшин зекции участка тощей кишки дистально от вает в трансплантат, образуя кольцо, в трансплантата с изолированной перевязкой бок которого вшивает двенадцатиперстную сосудов брыжейки в непосредственной блин кишку. Из описанного большого количестн зости от стенки кишки. Это позволяет ва вариантов гастроеюнопластики распростн мобилизовать достаточной длины трансн ранение получили методики, предложенные плантат на широкой брыжеечной ножке. Henley и SoupaultЧBucaille.
Длина трансплантата должна соответствон После гастроеюнопластики ислючается вать расстоянию между культей желудка и ощелачивающее действие дуоденального двенадцатиперстной кишкой. После выделен сока, что создает при сохраненной секн ния культи желудка из окна брыжейки реторной способности культи опасность поперечной ободочной кишки вблизи гастро возникновения пептической язвы транспланн энтероанастомоза пересекают приводящую тата. Частота этого осложнения составляет петлю и ушивают наглухо, не суживая около 2 % (М. А. Чистова, Л. В. Чисн просвет анастомоза. Отводящую петлю пен тов, 1973;
Н. Н. Волобуев, 1975). Для ресекают на нужном расстоянии (см. рис.
его профилактики многие хирурги рекоменн 128). Трансплантат проводят через окно в дуют дополнять гастроеюнопластику вагон брыжейке поперечной ободочной кишки и томией (Sawyers, Herrington, 1972).
вшивают в бок двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационные осложнения после Проходимость кишечника восстанавливают гастроеюнопластики встречаются у 40Ч путем наложения анастомоза по типу кон 50 % больных. Наиболее частые из них нец в конец (см. рис. 128). При тяжелой (30Ч35 %) Ч анастомознты, инфильтраты степени демпинг-синдрома, возникающего и обусловленные ими нарушения проходин после резекции желудка по Бильрот-1, мости. Послеоперационная летальность сосн Hedenstedt (1961) разъединял гастродуо тавляет 2,3 % на 777 гастроеюнопластик, деноанастомоз и использовал гастроеюно выполненных отечественными и зарубежн пластику в сочетании с ваготомией. Был ными хирургами (Г. Д. Вилявин, Б. А. Бер предложен ряд методик реконструктивной дов, 1975).
гастроеюнопластики после резекции желудн В первых сообщениях отмечался хорон ка с наложением брауновского анастомоза.
ший непосредственный результат гастроеюн Jezioro и соавторы (1958) предложили, нопластики: уже в течение первых месян сохраняя межкишечный анастомоз, пересен цев после операции все признаки демпинг кать обе петли тонкой кишки ниже браун синдрома исчезали полностью. Однако при новского анастомоза и вшивать отводян изучении отдаленных результатов выявлен щую петлю в двенадцатиперстную кишку.
на недостаточная эффективность операции.
Walters, Nixon (1959) пересекали посередин В. М. Ситенко, В. И. Самохвалов (1974) не межкишечный анастомоз с последуюн указывают, что реконструктивная гастроею щим вшиванием еюнального кольца в бок нопластика при демпинг-синдроме приводит двенадцатиперстной кишки. Woodward, к выздоровлению 50 % оперированных.
Hastings (1960) для лечения демпинг У 30 % больных наступает улучшение, синдрома после высокой резекции желудка но у 20 % демпинг-синдром сохраняется в применили интерпозицию между культей прежней степени. Л. В. Чистов (1974) желудка и двенадцатиперстной кишкой трех отметил в отдаленные сроки после операн анастомозированных между собой петель ции отсутствие демпинг-реакции у 23 из тонкой кишки. Т. Тодоров (1966, 1975) 57 больных, уменьшение ее у 26 и выран применяет несколько необычную методику женную форму Ч у 8. Результаты операции, гастроеюнопластики. Он пересекает тощую по его мнению, связаны с длиной трансн кишку на 20Ч25 см ниже связки Трейтца, плантата. Демпинг-реакция исчезла у полон проксимальный конец кишки вшивает в вины больных, которым были применены двенадцатиперстную кишку, образуя кольн трансплантаты средней длины (14Ч19 см) цо, в которое последовательно вшивает и только у 1/3 больных с более коротн культю, желудка и дистальную часть тон кими (7Ч12 см) или более длинными щей кишки.
(20Ч34 см) трансплантатами. Н. Н. Во лобуев (1975), проанализировав результаты стоянии 8Ч10 см от анастомоза и соедин хирургического лечения 170 больных с демн няют с двенадцатиперстной кишкой. Восн пинг-синдромом за период с 1960 по станавливают непрерывность тонкой кишки.
1974 г., наблюдал отличные результаты у В нашей стране антиперистальтическую 30 % обследованных, хорошие Ч у 45 %, гастроеюнопластику впервые применил посредственные Ч у 15 %, неудовлетворин И. Л. Ротков (1962). Hedenstedt (1961), тельные Ч у 10 %. Поданным Б. С. Гуд им о- Rutledge, Sanders (1964), Herrington (1966) ва и И. К. Кояло (1975), из 288 использовали антиперистальтический трансн обследованных спустя 1 год Ч 20 лет после плантат при демпинг-синдроме, возникшем операции выраженные формы демпинг- после резекции желудка по Бильрот-1, синдрома сохранились у 20 (7 %) оперин разъединяя гастродуоденоанастомоз.
рованных. На недостаточно удовлетворин Schlicke (1963) применил эту операцию тельные результаты гастроеюнопластики, для лечения больных с постваготомной особенно недостаточное устранение его диареей, Stemmer (1967)Чу больных с вегетативных проявлений, указывают демпинг-синдромом, развившимся после многие авторы. Одна из причин заключается ваготомии и пилоропластики. Недостатками в том, что изоперистальтически расположенн антиперистальтической гастроеюнопластики ный трансплантат не обеспечивает зан являются возникающие у ряда больных медленной порционной эвакуации из культи нарушение эвакуации, стаз в культе желудн желудка. Как отмечает Ю. М. Панцырев ка, связанные с трудностью выбора (1973), спустя 4Ч6 мес после операции оптимальной длины трансплантата. Нен ЗахароваЧГенлея интенсивность демпинг- которые авторы не находят существенной синдрома вновь нарастает, отмечается ускон разницы между результатами изо- и ренная эвакуация химуса через трансн антиперистальтической гастроеюноплан плантат и двенадцатиперстную кишку. стики, что, по-видимому, объясняется нен большой длиной антиперистальтических Для предупреждения ускоренной эвакуан трансплантатов. По сводной статистике ции из культи желудка и включения зарубежных авторов (Lundquist, Hedenstedt, двенадцатиперстной кишки предложен ряд 1975), из 102 больных с демпинг-синдрон операций с антиперистальтическим расн мом, которым была выполнена антиперин положением трансплантата. Как указывает стальтическая гастроеюнопластика, у Rutledge (1969), антиперистальтическую (56,9 %) наблюдался отличный результат, вставку в реконструктивной хирургии жен у 27 (26,5 %) Чхороший, у 2 (1,9 %) Ч лудка впервые применил Zelmanowitz удовлетворительный, у 15 (14,7 %) Чплон (1955). Poth (1957), наряду с обычным антин хой. В последние годы некоторые хирурги, перистальтическим расположением трансн применявшие изоперистальтическую гастрон плантата между культей желудка и двен еюнопластику, начали отдавать предпочтен надцатиперстной кишкой, предложил при ние антиперистальтической реконструкции.
обширной резекции создавать тонкокишечн Herrington, Sawyers (1972) изучили резульн ный резервуар, состоящий из изо- и антин таты различных реконструктивных операций перистальтической петель. Изоперисталь у 50 больных. Из 10 больных, перенесших тическую часть соединяют с желудком, операцию ЗахароваЧГенлея, хороший рен антиперистальтическую Ч с двенадцатин зультат получен у 2, удовлетворительный Ч перстной кишкой. Обе петли анастомози у 3, плохой Ч у 5. У 12 больных была руют между собой. Антиперистальтичесн применена изоантиперистальтическая рен кий трансплантат замедляет эвакуацию из конструкция по Поту. Отличный результат культи, изоперистальтический Ч препятн наблюдался у 4 больных, хороший Ч у 3.
ствует рефлюксу. Benedini и соавторы У 28 больных была применена антиперин (1959) предложили включать в пищен стальтическая гастроеюнопластика. Длина варение двенадцатиперстную кишку, исн трансплантата равнялась 10 см. Сроки нан пользуя приводящую петлю. Этот вариант блюдения достигали 11 лет. Отличный рен реконструктивной операции возможен при зультат отмечен у 20 больных, хороший Ч достаточной длине приводящей петли.
у 6, удовлетворительный Ч у 1, плохой Ч у 1.
Отводящую петлю пересекают ниже гастро Поскольку при демпинг-синдроме происн энтероанастомоза и ушивают наглухо, ходит не только быстрая эвакуация из приводящую петлю пересекают на расн стороннюю ваготомию. Успех операции культи желудка, но и ускоренное продн автор объяснял увеличением объема культи вижение химуса по тонкой кишке и, как за счет снижения ее тонуса и замедлен следствие этого, нарушается всасывание и нием эвакуации из культи. В. М. Сегалов питание, были предложены оперативные и соавторы (1978) сообщили о резульн вмешательства, направленные на предупн татах двусторонней наддиафрагмальной реждение указанных нарушений. Madding ваготомии у 60 больных с демпинг и соавторы (1965) первыми с успехом синдромом. Хороший результат операции применили антиперистальтическую вставку в отдаленный период отмечен у 44 (74 %) на расстоянии 100Ч120 см от связки обследованных. У остальных наблюдалось Трейтца у больного с поносом неясного лишь некоторое улучшение состояния.
происхождения и рекомендовали применять ее при ускоренном кишечном пассаже после Для оперативного лечения демпинг-синдн резекции желудка, ваготомии. При этом рома мы применяли следующие способы:
отдают предпочтение сегментам тощей кишн 1) реконструкцию анастомоза по Биль ки, а не подвздошной (Rinaldi, Tonietto, рот-Н в гастродуоденоанастомоз по Биль 1972). В случаях сочетания демпинг- рот-1;
2) операцию ЗахароваЧГенлея и ее \ синдрома и постваготомной диареи Нег- модификации;
3) различные варианты анти- !
rington, Sawyers (1972) применяют двойной перистальтических операций;
4) операции антиперистальтический трансплантат. Перн на мышечном слое тонкой кишки;
5) раз вый располагают между культей желудка работанные нами новые методики опера и двенадцатиперстной кишки, второй Ч отн тивных вмешательств. Среди оперированных ступя 100 см от связки Трейтца. Антипен нами 139 больных с демпинг-синдромом ристальтические трансплантаты, кроме различные операции, направленные на механического препятствия ускоренному включение двенадцатиперстной кишки и зан продвижению химуса, значительно повын медление пассажа по желудку и кишечн шают обшую глюкагоноподобную активн нику, были выполнены у 102.
ность крови, о чем свидетельствует увелин Реконструкцию анастомоза по Бильрот чение содержания энтероглюкагона, котон II в анастомоз по Бильрот-I мы примен рый вызывает замедление кишечного пасн нили у 16 больных. У 12 из них сажа (D'SaBarros и соавт., 1975).
демпинг-синдром сочетался с пептической язвой, у 4 была тяжелая степень демпинг Для замедления моторики тонкой кишки синдрома. Повторные оперативные вмешан был разработан ряд операций на мын тельства, выполненные больным, у которых шечном слое ее. Blomer и соавторы (1972), демпинг-синдром сочетался с пептической Deux и соавторы (1974) предложили язвой, были направлены не только на выполнять косую миотомию, создавая тан устранение пептической язвы и обусловивн ким образом сфинктероподобный механизм.
ших ее причин, но и на ликвидацию Степень замедления пассажа может быть демпинг-синдрома. Пренебрежение последн изменена путем увеличения или уменьшения ним условием может явиться причиной длины миотомии. Schiller и соавторы (1967) развития после реконструктивной операции предложили удалять продольную мускулан демпинг-синдрома, более выраженного, чем туру на участке тонкой кишки длиной 1 Ч до нее, поскольку оперативное вмешан 2 см, создавая за счет остающейся циркун тельство приводит к резкому подавлению лярной мускулатуры сфинктер. Gay, кислотообразующей функции желудка. Пон Beesley (1974) в эксперименте на собаках этому обязательным является изучение хан показали значительное замедление опорожн рактера желудочной секреции с испольн нения культи желудка после резекции с зованием наиболее эффективных стимулян удалением продольных мышц в отводящей торов (гистамина, инсулина, пентагастри петле. Они пришли к заключению, что на), что позволяет точно установить наличие еюнальная миоэктомия может быть просн той операцией, устраняющей демпинг- соляной кислоты в оперированном желудке.
Применение указанных методик следует счин синдром.
тать наиболее целесообразным, поскольку у Значительно реже для лечения больных большинства больных с демпинг-синдрон с демпинг-синдромом применяют вмешан мом резко снижена желудочная секреция тельства на нервной системе. Stapler (1949) и выявление соляной кислоты позволяет с успехом выполнил трансторакальную двун мышц кишки. В клинической практике точно определить способ оперативного вмен эта операция для лечения демпинг-синдрон шательства. У больных с положительной ма была применена нами впервые. У 6 больн инсулиновои пробой мы применяли селекн ных редуоденизации была осуществлена тивную ваготомию и реконструктивную рен с помощью антиперистальтического трансн зекцию желудка по Бильрот-I;
при отсутн плантата из приводящей петли. Определенн ствии соляной кислоты или при отрицательн ные трудности в тактическом отношении ной инсулиновои пробе применяли резекцию желудка по Бильрот-I. Диаметр гастро- представляет лечение при демпинг-синдрон ме, возникающем после ваготомии с пило дуоденоанастомоза при этом не превышал ропластикой по ГейнекеЧМикуличу, когда 1,5 см, и он обеспечивал приближающуюся сохраняются достаточная емкость желудка к норме эвакуацию из культи желудка. У и пассаж по двенадцатиперстной кишке.
больных гастродуоденоанастомоз был сфорн Для замедления опорожнения желудка мы мирован со стороны большой кривизны, применили реконструкцию пилоропластики у 4 больных с наиболее выраженными по ГейнекеЧМикуличу в переднюю геми проявлениями демпинг-синдрома анастомоз пилорэктомию, что позволило в значительн формировали со стороны малой кривизн ной степени смягчить проявления демн ны по Томода, полагая, что такое распон пингЧсиндрома.
ложение анастомоза и образующийся рен зервуар ниже соустья будут способствовать Операции, замедляющие опорожнение замедленной эвакуации.
культи желудка, мы применяли в тех случан Включение двенадцатиперстной кишки ях, когда редуоденизация была не покан при помощи изоперистальтического трансн зана, то есть при сочетании демпинг плантата из тощей кишки было применен синдрома с хроническим пострезекционным но у 41 больного. У 5 больных клинин панкреатитом, щелочным рефлюкс-гастри ческая картина демпинг-синдрома отягощан том, а также с синдромом приводящей лась поносом;
3 из них перенесли в прошн петли.
лом обширную резекцию тонкой кишки в Для коррекции сочетанной пострезекн связи с непроходимостью кишечника, у ционной патологии мы применяем комн причина поноса была неясна. У этих больн бинированную антиизоперистальтическую ных мы применили также реверсию сегн гастроеюнопластику. Трансплантат длиной мента тощей кишки длиной 7Ч8 см на 20Ч22 см, располагающийся между жен расстоянии около 1 м от связки Трейтца, лудком и двенадцатиперстной кишкой, что вызывало задержку продвижения химун состоит из двух частей Ч антиперистальтин са по тонкой кишке и более длительный ческой (7Ч8 см), соединенной с желудн контакт его с верхним отделом тощей ком, и изоперистальтической, соединенной кишки, в котором происходит максимальн с двенадцатиперстной кишкой. Антиперисн ное всасывание основных ингредиентов пин тальтический сегмент тормозит опорожнен щи Ч белков, жиров, углеводов. При сохран ние культи желудка, а изоперистальти нившемся кислотообразовании в культе ческий Ч препятствует рефлюксу содержин желудка операцию ЗахароваЧГенлея дон мого двенадцатиперстной кишки. Операция полняли ваготомией для профилактики была с успехом применена у 29 больных.
возникновения пептической язвы.
Поскольку применявшиеся различные Поскольку отдаленные результаты хирурн операции представляют определенные трудн гического лечения тяжелых форм демн ности в техническом отношении, мы решин пинг-синдрома при помощи обычной ре- ли проверить в клинических условиях и дуоденизации были не совсем удовлетн оценить эффективность более простых опен ворительными, мы сочетали у 15 больных раций. К ним относятся миоэктомия методику редуоденизации с замедлением (Schiller, 1967) и миотомия (Blomer, 1972).
опорожнения культи желудка. У 5 больных Эти операции мы выполнили у 7 больных, в дополнение к редуоденизации но Захарон перенесших в прошлом резекцию желудка вуЧГенлею мы выполнили предложенную и страдавших демпинг-синдромом и синдрон в эксперименте Schiller (1967) операцию мом приводящей петли. Оперативное вмешан создания искусственного сфинктера из цирн тельство заключалось в пересечении привон кулярного мышечного слоя путем удаления дящей петли и соединении ее на расстоян на протяжении 1,5Ч2 см продольного слоя нии 30Ч35 см от гастроэнтероанастомоза ции. Последовательное вливание глюкозы в посредством наложения анастомоза по Ру.
различные отделы тонкой кишки помогло Затем на отводящей петле производили установить, что в конечной части подн миоэктомию или миотомию. При этом мы вздошной кишки имеется участок протяженн выполняли двойную миоэктомию: первую Ч на расстоянии 6Ч8 см от гастроэнте- ностью 80Ч100 см, который не вызывает демпинг-реакции при вливании в него роанастомоза и вторую Ч на 6Ч8 см нин глюкозы.
же первой. Эта операция была применен на нами у 4 больных. Миотомия заклюн Полученные нами данные об особенностях чалась в косом пересечении всех слоев иннервации, содержании биологически акн мышц кишечной стенки, что. по мнен тивных веществ в слизистой оболочке разн нию автора операции, замедляет скорость личных отделов тонкой кишки и их биоэнерн распространения перистальтической волны гетике свидетельствуют о том, что реакция вдоль кишки. Миотомия была применена подвздошной кишки на сильные пищевые лин нами у 3 больных. У 1 больного мы бо медиаторные воздействия обусловлена выполнили двойную миотомию и двойную специфической структурой акцепторного апн миоэктомию.
парата ее, резко отличающейся от таковой других отделов тонкой кишки.
Изучение результатов миотомии и мио эктомии у 7 больных показало, что эти Все это позволило нам обосновать новую операции можно применять лишь как методику хирургического лечения демпинг дополняющие другие оперативные вмешан синдрома Ч изменение функциональной тон тельства. пографии тонкой кишки путем использован ния трансплантатов из подвздошной кишки Неудовлетворительные результаты хирурн и перемещения их в вышележащие отделы гического лечения демпинг-синдрома в знан пищеварительного тракта.
чительной степени обусловлены недостаточн ными представлениями о патогенезе заболен Операция заключается в выкраивании вания. По нашему мнению, существующие длинного (80 см) сегмента из конечного отн теории патогенеза недостаточно отражают дела повздошной кишки, включающего влияние местных, кишечных факторов. ареактивную зону, и перемещении созданнон го длинного трансплантата из подвздошной Как известно, демпинг-синдром наиболее кишки в начальную часть тощей кишки. Эту часто провоцируется приемом легкоусвояен операцию мы назвали проксимальным перен мых углеводов и молочных продуктов.
мещением длинного сегмента подвздошной Изучение физиологии процессов пищеван кишки. В результате пища, представляющая рения показало, что преимущественно в собой концентрированный раствор пищен первых 1 Ч1,5 м тощей кишки происхон вых веществ, попадает вначале в участок дит максимальное всасывание продуктов кишки, не вызывающий демпинг-реакции.
расщепления белков, жиров и углеводов.
Здесь происходит частичное разбавление ее В подвздошной кишке всасываются в и затем постепенно химус перемещается в основном соли желчных кислот, витамин смещенную книзу тощую кишку.
В12. Процессы секреции и абсорбции вон ды также наиболее интенсивно протекают В процессе клинической апробации, нарян в тощей кишке.
ду с совершенствованием методики и дренин Сравнительное изучение анатомо-физио- рования двенадцатиперстной кишки, мы уделяли большое внимание выбору оптин логических свойств тонкой кишки свидетельн мальной длины трансплантата и убедились в ствует о наличии ряда проксимо-дистальных необходимости дренирования двенадцатин градиентов: метаболического, градиента акн перстной кишки анастомозом по Ру. Возн тивности, всасывания, проницаемости можность возникновения нарушений кровон (А. М. Уголев, 1972;
Alvarez, 1939;
Warren, снабжения в трансплантате убедила нас в 1939,и др.), а также неравномерном распрен целесообразности включения в состав пин делении интрамуральных нервных элементов тающей трансплантат сосудистой ножки вдоль тонкой кишки (В. Н. Черниговский, двух кишечных артерий и необходимости 1960;
В. А. Лебедева, 1965).
сохранения конечного отдела подвздошной Проведенные нами экспериментальные и кишки длиной 30Ч35 см, являющегося месн клинические исследования подтвердили нан том всасывания витамина Bi2 ше предположение о том, что для тонкой кишки характерен градиент демпинг-реакн Техника операции состоит в следующем водящую петли анастомоза. При помощи аппарата УКЛ пересекают отводящую петн лю на расстоянии 10Ч15 см от гастроэнтеро анастомоза и рассекают по направлению к корню брыжейку отводящей петли. С концан ми пересеченной отводящей петли в изопе ристальтическом положении анастомози руют трансплантат и сшивают края брын жейки трансплантата с краями брыжейки пересеченной отводящей петли. Брыжейку трансплантата фиксируют к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости, устраняя, таким образом, образовавшуюся щель. Затем пересекают приводящую петлю у малой кривизны. Прилежащую к гастро энтероанастомозу ее культю ушивают двумя кисетными швами. Проксимальную ее часть вшивают в бок тощей кишки ниже трансн плантата, что создает условия для поступлен ния содержимого двенадцатиперстной кишн ки непосредственно в тощую кишку и устран няет возможность заброса желчи в культю желудка во время ритмических сокращений Рис. 129. Проксимальное перемещение сегн мента подвздошной кишки трансплантата.
(рис. 129). После лапаратомии, разъединен Завершив клиническую апробацию метон ния сращений и ревизии брюшной полости дики, убедившись в ее эффективности, усон выкраивают трансплантат из подвздошной вершенствовав технику выполнения, мы прин кишки. После пересечения подвздошной менили ее у 34 больных.
кишки на расстоянии 30 см от илеоцекально- Отдаленные результаты хирургического го угла при помощи стерильной металличесн лечения в сроки от 1 года до 5 лет прослежен кой линейки по противобрыжеечному краю ны у 107 больных (табл. 10).
отмеряют 80 см. На этом уровне вторично Реконструктивная резекция по Бильрот- пересекают подвздошную кишку. В состав оказалась недостаточно эффективной, в свян питающей трансплантат сосудистой ножки зи с чем мы отказались от ее применения мы стремились включить две кишечные ветн при этой патологии. Анализ неудовлетворин ви брыжеечной артерии. С этой целью иногн тельных результатов редуоденизации покан да приходится дополнительно резецировать зал, что возможными причинами их являютн небольшой участок кишки на уровне проксин ся: 1) небольшие размеры трансплантата мального пересечения подвздошной кишки.
(наилучшие результаты отмечены при длине Завершив формирование трансплантата, трансплантата 15Ч20 см);
2) явления дуо восстанавливают непрерывность подвздошн деностаза;
3) поздние сроки оперативного ной кишки, ушивают дефект в брыжейке.
лечения (оптимальный срок Ч первые 3Ч После этого выделяют приводящую и от года после резекции желудка). Мы не наблю Таблица 10. Результаты хирургического лечения демпинг-синдрома Результат 11 6Ч дали ни одного случая пептической язвы состояние больного. В ряде случаев оба синн после редуоденизации, что следует связать дрома сочетаются и приступы слабости возн с выполнением при сохраненной желудочной никают непосредственно после еды или спусн секреции ваготомии. Следует также отмен тя несколько часов после нее.
тить, что дополнительная реверсия короткон Патогенез гипогликемического синдрома го сегмента тонкой кишки является эффекн окончательно не выяснен. Полагают, что он тивным средством устранения поноса.
развивается в результате повышенной чувн Ухудшают результаты оперативного лечен ствительности организма к инсулину из-за ния демпинг-синдрома психоневрологичесн повторных гипогликемии после каждого кие нарушения (неврастенический, депресн приема пищи (Bernes, 1947) или повышенн сивный, ипохондрический синдромы), котон ной секреции инсулина в связи с быстрым рые были до операции у 21,5 % больных с всасыванием углеводов из кишечника после демпинг-синдромом. Реконструктивные опен еды (Culver, 1949;
Stemmer, 1968).
рации не повлияли существенно на их течен И. В. Климинский (1966) различает слен ние, и эти нарушения усугубляли в значин дующие степени тяжести гипогликемическон тельной степени состояние больных. Из го синдрома:
оперированных с психоневрологическими I степень Ч симптомы появляются через нарушениями хорошие результаты мы отмен 2Ч2,5 ч 2Ч3 раза в неделю, больные их не тили лишь у 6. Изучение результатов операн замечают.
тивного лечения в зависимости от характера II степень Ч симптомы появляются 2Ч демпинг-реакции показало, что лучшие рен раза в неделю, больные знают их и стараютн зультаты наблюдаются при симпатотоничес ся есть почаще. Эти симптомы часто ком типе ее. Хорошие и удовлетворительные сочетаются с другими, более тяжелыми результаты отмечены у 22 из 31 оперированн синдромами.
ного и обследованного повторно больного с III степень Ч симптомы бывают ежедневн симпатотоническим типом реакции и у 3 из но, больные вынуждены питаться очень 11 больных с ваготоническим типом реакции.
часто из-за приступов, заставляющих прекратить работу и лечь. Многие больные Причинами неудовлетворительных рен постоянно носят с собой сахар или хлеб.
зультатов применявшихся нами операций были: 1) выраженные формы энтерита;
При легком течении заболевания и в 2) хронический пострезекционный панкреан случаях средней тяжести показано консерн тит;
3) психоневрологические нарушения;
вативное лечение: общеукрепляющие средн 4) технические ошибки. Следует считать, что ства, витаминотерапия, повторное перелин дальнейший прогресс в лечении пострезекн вание крови. Диетотерапию проводят по ционных заболеваний связан с точной диагн тому же принципу, что и при демпинг-синн ностикой и успешным лечением указанной дроме. При безуспешности консервативного патологии.
лечения показана операция Ч включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение, Гипогликемический синдром. У ряда больн что в значительной степени избавляет больн ных приступы слабости возникают натощак, ных от этого страдания. Наилучшие резульн после физической нагрузки или через 1,5Ч таты получены после антиперистальтической 3 ч после приема пищи, сопровождаясь снин гастроеюнопластики (Fink, 1976).
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 16 | Книги, научные публикации