Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 9 ] --жением уровня сахара в крови до 3,33Ч3, ммоль/л. Это состояние получило название Пострезекционная (агастральная) астен позднего послеобеденного, или гипогликеми- ния. Пострезекционная астения возникает ческого, синдрома. По данным Marosce вследствие нарушения пищеварительной (1958), он встречается у 0,5 % больных, по функции желудка, поджелудочной железы, данным Tanner (1966),Ч у 30 %.
печени и тонкой кишки.
Приступы слабости при гипогликемичес- У больных с пострезекционной астенией ком синдроме связаны со снижением содерн культя желудка почти полностью теряет жания сахара в крови. Они сопровождаются свою пищеварительную функцию в связи с резкой мышечной слабостью, разбитостью, малой емкостью и быстрой эвакуацией, а головной болью, падением артериального также снижением выработки соляной кислон давления, чувством голода и иногда потерей ты и пепсина. В слизистых оболочках кульн сознания. В отличие от демпинг-синдрома ти желудка, двенадцатиперстной кишки, прием пищи, особенно сладкой, облегчает тонкой кишки возникают прогрессирующие атрофические процессы. В их развитии выработать морфологические критерии, существенную роль играет выпадение которые можно учитывать при выборе метон трофической роли гастрина и других горн да хирургического лечения.
монов пищеварительного тракта. Отсутствие У большинства больных мы, как и Л. И. Ару в желудочном соке свободной соляной кисн ин (1968), отметили признаки хронического лоты приводит к резкому уменьшению перен еюнита. Определялся резкий отек стромы варивающей способности желудочного сока кишечных ворсинок, внедрение большого кон и снижению его бактерицидности, что благон личества лимфоцитов в эпителиальный слой, приятствует продвижению в восходящем что сочеталось с инфильтрацией лимфоид направлении вирулентной флоры, возникнон ными элементами собственно слизистой обон вению дуоденита, гепатита, холецистита, лочки. Эти признаки были особенно хорошо снижению антитоксической функции печени, заметны в строме кишечных ворсинок вблин дисбактериозу, гиповитаминозу. Резко нарун зи базальных мембран эпителия. Реже в шается эвакуация из желудка. При рентген слизистой оболочке обнаруживались участн нологическом исследовании наблюдается ки с признаками атрофии. Часто еюнит сон ускоренная эвакуация контрастного вещесн провождался явлениями десквамации, усин тва из желудка в кишечник. У 25 % больных лением продукции слизи, гиперплазией бокан эвакуация происходит непрерывной струей, ловидных клеток, которая у половины больн У 75 % Ч прерывистой, толчкообразной.
ных была значительно выражена, причем Культя желудка быстро, в течение 20Ч не только в устьях крипт на основании ворн мин, освобождается от контрастного вещесн синок, но и на всем протяжении системы тва. Пища не подвергается длительному крипта Ч ворсинка. Вырабатываемый ими воздействию желудочного сока и поступает в муцин и внеклеточная слизь содержали пон кишечник недостаточно химически и механин вышенное количество сиаломуцинов. Обран чески обработанной. Выключение двенадцан щало на себя внимание огрубение базальн типерстной кишки из пищеварения ведет к ных мембран, эпителия, появление в строме нарушению эвакуаторной функции желчнон большого количества ацидофильных гра го пузыря. В происхождении этих нарушен нулоцитов и тучных клеток. Гистохимичесн ний большую роль играет снижение выран кие изменения слизистой оболочки тонкой ботки слизистой оболочкой двенадцатин кишки отражают извращение функциональн перстной кишки пищеварительных гормон ного состояния энтероцитов, а также позвон нов Ч секретина и холецистокинина Ч из- ляют косвенно судить о нарушении секреции за отсутствия соляной кислоты. В результате и всасывания.
у больных, перенесших резекцию желудка, Слизистая оболочка дистальных отделов особенно по Бильрот-П, значительно нарун тонкой кишки при тяжелой степени демпинг шается переваривание пищи ферментами синдрома изменяется меньше, чем проксин поджелудочной железы и желчью, в частн мальных. Однако у 1/3 больных, у которых ности происходит недостаточное эмульгирон демпинг-синдром сочетался с пострезекн вание жиров и активация липазы, отчасти ционной астенией, мы обнаружили морфолон трипсина и амилазы поджелудочной железы.
гические изменения, которые трактовали как К перечисленным нарушениям присоедин хронический илеит. У этих больных характер няются нарушения всасывания в тонкой морфологических изменений в проксимальн кишке вследствие дисфункции печени и ном и дистальном отделах тонкой кишки был поджелудочной железы, а также хроничесн во многом схож и определялся усилением кого энтерита.
секреции слизи, содержащей большое колин чество сиаловой кислоты, пролиферацией Недостаточно изучен вопрос об изменен лимфоидных элементов в фолликулах под ниях слизистой оболочки тонкой кишки, в слизистого слоя и в строме ворсинок с измен особенности дистальных ее отделов, у больн нением формы последних, снижением активн ных с пострезекционными синдромами.
ности щелочной фосфатазы в щеточной кан В связи с этим мы исследовали морфон емке. Отмечено преобладание энтероцитов с логические изменения слизистой оболочки ацидофильными гранулами в слизистой обон тонкой кишки у больных с демпинг-синдн лочке дистальных отделов, что можно объясн ромом на всем ее протяжении и морфо нить ее гистологическими особенностями.
функциональные возможности различных Указанные изменения слизистой оболочки отделов тонкой кишки, а также стремились И* тонкой кишки, а также ускоренный пассаж железа, витаминов В|2, С, фолиевои кислоты химуса приводят к неполной резорбции сон и развивается не ранее чем через 1Ч2 года лей желчных кислот, поступлению повышенн после резекции. Отмечается дефицит желен ного их количества в толстую кишку и появн за, что является следствием ахлоргидрии и лению поноса. нарушения обмена железа. После резекции желудка могут наблюдаться клинические В результате нарушения процессов перен проявления скрытого авитаминоза Bi2 Ч варивания и всасывания нарушается обмен прогрессирующая слабость, жжение в язын белков, жиров и углеводов, микроэлементов, ке, парестезии,Ч а также фуникулярного развивается поливитаминная недостаточн миелоза (А. И. Гольдберг, 1960).
ность. В патогенезе малабсорбции важную роль играет размножение микрофлоры в Hartmann (1952) выявил у оперированн верхних отделах тонкой кишки, что приводит ных больных особую форму анемии, которую к нарушению всасывания витамина В12, де- он назвал протеинопривной, возникающей конъюгации солей желчных кислот, инакн в результате недостаточности белка.
тивации липазы и, как следствие этого,Ч к Ask-Upmark (1950), Ekbom (1964), Knif нарушению всасывания жиров.
fen, Quick (1969) описали 13 больных с нервн В. X. Василенко и соавторы (1968) покан но-мышечными нарушениями после резекн зали, что приблизительно у 1/4 больных, пен ции желудка, проявляющимися в изменении ренесших резекцию желудка, обмен альбун сухожильных рефлексов, мышечных подерн минов не нарушается, у 1/3 повышается вын гиваниях, атрофии мышц, снижении элекн ход альбумина из кровяного русла в просвет тромиографических показателей. При гистон пищеварительного тракта, у 1/4 усиливаетн логическом исследовании мышц отмечалась ся внутритканевой распад альбумина и у их атрофия вследствие миопатии и нарушен 1/5 уменьшается скорость его синтеза. ния иннервации. У 12 из 13 больных резекн Вследствие нарушения белкового обмена ция была выполнена по Бильрот-П.
развивается прогрессирующая потеря масн Таковы основные причины пострезекционн сы тела, снижается уровень белка в плазме ной астении. Следует подчеркнуть, что перен крови, нарушаются ферментативные процесн численные изменения выражены тем сильн сы и обмен нуклеотидов.
нее, чем больший объем желудка удален.
Рано могут возникнуть нарушения жирон Кл и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я постн вого обмена Ч ухудшение всасывания жин резекционной астении возникают после опн ров в тонкой кишке, значительная потеря ределенного латентного периода, который жира с калом, обеднение депо жиров. Нарун длится от нескольких месяцев до нескольких шается обмен витаминов Ч развивается нен лет. В течение этого периода больные могут достаточность витаминов группы В, рибон жаловаться на общую слабость, плохой апн флавина, никотиновой кислоты, витамина D. петит. Основными симптомами пострезекн В связи с нарушением обмена витамина D, ционной астении являются: общая непреодон кальция и фосфора у ряда больных после лимая слабость, отеки, резкое исхудание, резекции развивается остеопороз. понос, кожные и эндокринные нарушения.
Пострезекционная астения чаще встречаетн Тяжесть пострезекционной астении усун ся у мужчин в возрасте 40Ч50 лет. Первым губляется изменениями со стороны крови.
симптомом является понос, который вознин Анемия является одним из осложнений рен кает очень рано, через 2 мес после операции.
зекции желудка, отягощающим различные Понос принимает упорный характер, иногда функциональные расстройства. После резекн становится профузным. Стул обычно 5Ч ции желудка могут быть два вида анемии:
раз в сутки, водянистый, блестящий. У некон железодефицитная и белководефицитная.
торых больных характер стула изменяется Гипохромная анемия наблюдается у 17Ч на протяжении суток: утром он бывает 37 % оперированных;
у 9 % отмечается вын нормальным, а во второй половине дня стан раженная гипохромная анемия с анизопой новится водянистым. В кале обычно сон килоцитозом (А. Р. Гвамичиани, К. А. Гар держится большое количество непереван сиашвили, 1956). По данным Wellensten ренных элементов. Иногда понос отсутствует.
(1958), Д. Г. Ойстраха (1938), анемия и си деропения чаще бывают после резекции жен Очень рано появляется исхудание, дефин лудка по Бильрот-П. Анемия возникает цит массы тела достигает 20Ч30 кг. Больной обычно вследствие нарушения всасывания резко ослабевает.
Отеки, вначале умеренные, локализуются на, с гладкими краями. Признаков портальн в области лодыжек, голеней, а затем расн ной гипертензии не наблюдается.
пространяются выше, захватывая брюшную Пострезекциониая астения сопровождаетн стенку. Лицо у таких больных отечное, ся рядом осложнений, которые можно разден одутловатое, бледное! Отеки безбелковые, лить на две группы: 1) связанные с резекцией холодные. Могут наблюдаться асцит, гидрон желудка и 2) инфекционные. Отягощают торакс, анасарка. Отеки сопровождаются состояние больных пептическая язва анастон олигурией и анурией, суточный диурез моза, демпинг-синдром или гипогликеми снижается до 500Ч600 мл. Тем не менее ческий синдром. Клиническая картина в тан в моче патологических изменений не отн ких случаях характеризуется как симптоман мечается. Отеки в значительной степени ми пострезекционной астении, так и болевым маскируют исхудание. синдромом при пептической язве или присн тупами слабости, появляющимися через Kraus и Matica (1964) описали другой вид определенный промежуток времени после отеков после резекции желудка, не связанн приема пищи.
ный с гипопротеинемией и нарушениями питания. Они асимметричны, не поддаются Нередко присоединяется вторичная инн лечению белковыми препаратами и исчезают фекция, возникают рожистое воспаление, после полиурии или психического возбужден флегмоны, абсцессы. Pulvertaft (1952) укан ния. Эти отеки связаны с повышенной активн зывает на возможность вспышки туберкун ностью вазопрессина. Обычно они уменьшан лезного процесса в легких после резекции ются под влиянием кортикостероидов, тестон желудка. Ф. И. Карамышев (1966) у стерона пропионата, анаболических гормон (9 %) из 210 обследованных больных нов. Играет роль также улучшение функции диагностировал туберкулёз легких: у 12Ч печени. фиброзноочаговый и у 7 Ч инфильтратив ный.
Аппетит у больных с пострезекционной астенией обычно резко снижен. Во время Killiot (1951) описал три степени расн лечения анорексия может смениться були- стройств пищеварения после резекции жен мией. Иногда у больных отмечаются умеренн лудка: 1) легкую;
2) тяжелую, протекаюн ная боль в животе, рвота. щую с поносом, отеками, с потерей белков, жиров, анемией;
3) тяжелую с кахексией, Обнаруживаются явления глоссита, фан авитаминозом и остеопатией.
рингита, эзофагита, хейлоза, корнеальной гиперемии. Повышается чувствительность Ле ч е ние. При легкой степени пострен слизистой оболочки рта и языка к горячей и зекционной астении показано консервативн острой пище. Могут наблюдаться гингивит, ное лечение. При прогрессировании заболен гунтеровский язык, альвеолярная пиорея. вания и нарушениях средней тяжести и На коже верхних конечностей, туловища тяжелой степени показано оперативное появляются высыпания в виде пурпуры, пе- лечение после предварительного курса техий, иногда симметричные. На открытых консервативной терапии.
частях тела, на лице может появляться экн Основу консервативного лечения составн зантема. Отмечаются нарушения трофики ляет переливание крови (в особенности плазн кожи, усиленная пигментация, телеангиэк мы и альбумина). Эти препараты переливают тазии.
2Ч3 раза в неделю. Одновременно проводят коррекцию нарушений электролитного обн Эндокринная недостаточность проявляетн мена (вливание растворов калия, кальция и ся снижением половой функции, исчезновен др.). Для улучшения процессов синтеза белн нием волосяного покрова, в частности в подн ка назначают анаболические гормоны Ч мышечных впадинах. У мужчин волосяной анабол, неробол, метиландростенолон. Прон покров может располагаться по женскому водят курс витаминотерапии. Назначают типу, прекращается рост волос на лице. Отн диетическое питание с повышенным содерн мечается обесцвечивание волос, они станон жанием белков, жиров и углеводов. При сон вятся тусклыми, ломкими. У ряда больных путствующем демпинг-синдроме ограничин нарушается психика.
вают прием углеводов. Заместительная тен При объективном обследовании, кроме рапия включает прием хлористоводородной описанных изменений, может определяться кислоты, мексазы, фестала, панзинорма увеличение печени вследствие ее жировой и др.
инфильтрации. Печень равномерно увеличен Оперативное лечение предусматривает ходимости приводящей петли, возникшей включение в пищеварение двенадцатиперстн через 34 года после операции.
ной кишки, увеличение емкости культи жен Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острой лудка и замедление опорожнения ее. Прин непроходимости характеризуется постоянн меняют реконструктивную гастроеюноплас- ной, усиливающейся болью в надчревной обн тику по Генлею. Особенно показана таким ласти или в правом подреберье, тошнотой и больным комбинированная аптиизоперис- рвотой. При полной непроходимости желчь в тальтическая гастроеюнопластика. рвотных массах отсутствует. Общее состоян ние прогрессирующе ухудшается, повышаетн Синдром приводящей петли. Приводящая ся температура тела, нарастает лейкоцитоз, петля включает в себя оставшуюся часть отмечается тахикардия. При объективном двенадцатиперстной кишки и участок тощей обследовании выявляют резкую болезненн кишки между двенадцатиперстно-тощей ность и напряжение мышц брюшной стенки.
складкой и культей желудка. Синдром прин В надчревной области можно прощупать водящей петли наблюдается после резекции опухолевидное образование. В ряде слун желудка по Бильрот-П и проявляется разн чаев возрастающее давление в кишке перен личными нарушениями опорожнения привон дается на желчные пути и выводные прон дящей петли и рвотой желчью. Первые опин токи поджелудочной железы. В таких слун сания этого осложнения появились вскоре чаях могут быть опоясывающая боль, после внедрения в хирургическую практику желтуха. При дальнейшем прогрессирован резекции желудка (Mix, 1922;
Haberer, нии процесса возникают некроз, перфорация 1924). Детальное описание клиники синдрон двенадцатиперстной кишки с развитием пен ма приводящей петли дали Hoffmann (1939), ритонита. Острая непроходимость привон Е. Л. Березов и А. П. Рыбинский (1940). Им дящей петли в ранний послеоперационный же принадлежит попытка выделения его из период может привести к недостаточности группы других пострезекционных синдрон культи двенадцатиперстной кишки.
мов. Этот синдром со времени его описания получал самые различные названия. Наин При рентгенологическом исследовании орн более распространено из них название, предн ганов брюшной полости видны округлая зон ложенное Roux, Marshall и Pedoussant на затемнения и расширенная, заполненная (1950): синдром приводящей петли. Часн газом петля кишки. Adams и Reinstein тота его колеблется от 3,5 (Bernstein, (1965) применяют внутривенную холангио Bardey, 1957) do 42 % (Hernandez Guio, графию, которая позволяет видеть контуры 1957).
приводящей петли и изучать эвакуацию из нее.
Различают острую и хроническую непрон ходимость приводящей петли. Острую нен Длительная задержка контрастного вен проходимость чаще всего вызывают механ щества свидетельствует о непроходимости нические факторы: послеоперационные спайн приводящей петли.
ки, заворот, внутренние грыжи, инвагинан Ле ч е н и е острой непроходимости при ция, ущемление позади брыжейки кишечной водЯЩеЛлехди оперативное и заключается петли, анастомозированной с желудком, в устранении препятствий для эвакуации со стеноз анастомоза. По сводной статистике держимо7оТ*з~приводящей петли. Рассекают Dahlgren (1964), механический фактор спайки, расправляют заворот, устраняют явился причиной возникновения синдрома инвагинацию или внутреннюю грыжу. Для приводящей петли у 95 из 105 больных. Нен улучшения эвакуации накладывают энтеро которые авторы (Noring, 1958) считают, что энтероанастомоз между приводящей и отвон острая непроходимость может быть обусловн дящей петлями по типу бок в бок или по Ру.
лена функциональными факторами, в частн При некрозе кишки применяют частичную ности острой атонией двенадцатиперстной резекцию петли с анастомозом по Ру, при кишки после ваготомии. гангрене двенадцатиперстной кишки --рен зекцию ее с пересадкой протоков в тонкую Частота острой непроходимости приводян кишку.
щей петли колеблется в пределах 0,5Ч2 % (Dahlgren, 1964). Заболевание может Летальность при полной непроходимости возникнуть в любое время после операции Ч приводящей кишки, по данным Dahlgren через несколько дней или несколько десятн (1964), составляет 26 %.
ков лет. Описан случай острой непрон Хроническая непроходимость приводящей петли (собственно синдром приводящей пассажа по приводящей петле в этом случае петли), как и острая, может появиться в люн могут быть: соскальзывание длинной привон бое время после операции. Синдром привон дящей петли влево в пространство между дящей петли чаще развивается после резекн двенадцатиперстно-тощим изгибом сзади и ции желудка с гастроэнтероанастомозом на брауновским анастомозом спереди с послен длинной петле, особенно без брауновского дующим сдавлением непосредственно в точн соустья. Частота синдрома приводящей петн ке анастомоза (аналогичная причина может ли при впередиободочном анастомозе сосн иметь место и при отсутствии энтеро-энте тавляет около 25 %, при позадиободоч- роанастомоза);
сдавление короткой привон ном Ч 4,5 % (Buset, 1953). При наличии дящей петли двенадцатиперстно-тощего брауновского анастомоза синдром прин изгиба;
перегиб короткой приводящей петли водящей петли встречается в 3,3 % случаев, у малой кривизны;
перетяжка приводящей без него Чв 21,5 % (Dahlgren, 1964). петли краем локна в брыжейке ободочной После ваготомии и гастроэнтеростомии кишки при ретракции и выскальзывании также может быть рвота желчью. культи желудка;
сдавление приводящей петли средней ободочной артерией.
Этиологические факторы синдрома приво-] дящей петли делятся на 2 группы: 1) механ Наряду с механическими факторами в возн нические (послеоперационные спайки, инва" никновении синдрома приводящей петли игн гинацйя, нарушение эвакуации по отводян рают роль и функциональные нарушения.
щей петле, неправильное расположение Тоуе и Williams (1965) полагают, что пон приводящей петли, очень длинная приводян падание желчи в желудок вызывает разн щая петля, выпадение слизистой оболочки дражение слизистой оболочки и в последуюн приводящей петли в желудок);
2) функцион щем рвоту желчью, которая является нальные (гипертоническая дискинезия ведущим симптомом в клинике синдрома желчных путей и двенадцатиперстной кишн приводящей петли.
ки, повреждение и раздражение стволов Auguste и соавторы (1963) подчеркин блуждающих нервов, гипотензивное и спасн вают, что желчь скапливается не в двенадн тическое состояние верхнего отдела пищен цатиперстной кишке, а в желудке и при варительного тракта, повышенное выделен удалении ее из желудка уменьшаются ние желчи и сока поджелудочной железы клинические проявления. Желчь в желудке под влиянием секретина и холецистоки задерживается вследствие функциональных нина).
дефектов анастомоза, которые не дают ей оттекать по отводящей петле и вызывают Unger (1967) выделяет два основных мен попадание ее в культю желудка.
ханизма нарушения пассажа по приводящей петле. При первом, наблюдающемся у меньн Ю. М. Панцырев (1973) считает, что рен шего числа оперированных, культя желудка шающее значение при синдроме приводящей легче опорожняется в приводящую, а не в петли имеют функциональные нарушения отводящую петлю. Причинами рефлюкса и пищеварительного тракта, среди которых на маятникообразного перемещения содержин первом месте стоит нарушение моторной мого являются нарушения оттока по отводян функции отводящей петли (дискинезия, щей петле, вторичное расширение входа в спазм).
приводящую петлю, неправильное располон Я. Д. Витебский (1970) рассматривает жение приводящей петли, ошибочное расн синдром приводящей петли как прогрессин положение анастомоза (горизонтальный рующий дуоденостаз, обусловленный хронин анастомоз, отсутствие шпоры), вторичная ческими нарушениями проходимости двен деформация анастомоза спайками, сморщин надцатиперстной кишки, деформацией связн вание брыжейки приводящей петли.
ки Трейтца, артериомезентериальной комн прессией, мезентериальным лимфаденитом.
Второй механизм заключается в сужении Важное место в патогенезе синдрома прин просвета приводящей кишки. Препятствие может быть в любом месте между двенадца- водящей петли имеет избыточное выделение желчи и сока поджелудочной железы и скопн типерстно-тощим изгибом и культей желудн ление их в приводящей петле при нарушенн ка. Наиболее частыми местами сужений ном оттоке из нее.
являются двенадцатиперстно-тощий изгиб и место перехода приводящей петли в энтеро Больные обычно жалуются на ощущение энтероанастомоз. Причинами нарушения тяжести в надчревной области и постепенно нарастающее ощущение распирания в пран синдром приводящей петли сначала вводят вом подреберье через 10Ч15 мин после приен секретин, стимулирующий секрецию поджен ма пищи. Появляются тошнота, горький лудочной железы и желчи, а затем холецис привкус во рту, ощущение жжения за грун токинин Ч стимулятор моторики двенадн диной. Затем возникает нарастающая боль в цатиперстной кишки. При неполной закупорн надчревной области справа. На высоте боли ке приводящей петли появляется рвота внезапно наступает обильная, иногда повн желчью. Из других методов исследования торная рвота желчью. После рвоты симптон используют гастроскопию. Выявляют восн мы полностью исчезают. У некоторых больн паление в области анастомоза, в отличие ных рвота возникает после употребления от рефлюкс-гастрита, при котором в прон определенного вида пищи (молока, жирной цесс вовлекается слизистая оболочка всей пищи) или большого количества ее. Очень культи.
редко рвота желчью не связана с приемом Ле ч е ние. Консервативное лечение синн пищи. В тяжелых случаях больные теряют дрома приводящей петли малоэффективно и с рвотой до 1 л желчи. При объективном обн сводится к устранению гипопротеинемии и следовании отмечаются субиктеричность анемии. Назначают переливание крови и склер, признаки обезвоживания организн плазмы, глюкозу с инсулином, новокаиновую ма Ч снижение тургора кожи, сухой язык, поясничную блокаду, блокаду шейногрудно олигурия, концентрированная моча. Стул го узла, промывание желудка, спазмолитин нерегулярный, серого цвета с большим кон ческие средства и витаминотерапию.
личеством непереваренного жира и мышечн Все оперативные методы лечения синдрон ных волокон. При тяжелом течении заболен ма приводящей петли можно разделить на вания развивается анемия.
три основные группы.
Выделяют легкую, средней тяжести и тян I. Операции, устраняющие перегибы прин желую степени синдрома приводящей петли. водящей петли или укорачивающие ее:
При легкой степени заболевания рвота насн 1) подшивание приводящей петли к малому тупает 1Ч2 раза в месяц, небольшие срыги- салышкуи заднему листку брюшины (Capн вания возникают через 20 мин Ч 2 ч после per, Butler, 1951);
'2) подшивание прин еды, чаще после приема молочной сладкой водящей петли к малой кривизне желудка;
пищи. При средней тяжести синдрома прин 3) устранение перегибов петли с фиксацией водящей петли приступы возникают 2Ч3 швами;
й4) укорочение приводящей петли раза в неделю, выражен болевой синдром, (Hofmann и Spiro, 1961);
*5) удаление выделяется до 200Ч300 мл желчи. Тяжелая большого сальника.
степень заболевания характеризуется ежен II. Дренирующие операции: л1) энтеро дневными приступами боли, сопровождаюн энтероанастомоз по Брауну;
?2) энтеро-энте щимися рвотой до 500 мл и более желчи.
роанастомоз по Ру;
^3) дуоденоеюноанасто моз по типу бок в бок, поперечный Ч по Рентгенологическая картина при синдрон Витебскому или по Bergeret;
4) реимпланта ме приводящей петли не специфична. Ни ция двенадцатиперстной кишки и приводян поступление контрастного вещества, ни отн щей петли в отводящую петлю по Таннеру сутствие заполнения приводящей петли не (TannerЧRoux);
"5) пластика гастроэнтеро являются патогномоничными признаками анастомоза (pantaloon-anastomosis, no Но синдрома приводящей петли.
agЧSaundersЧSteinberg).
Для диагностики определенное значение имеют пробы с провокацией синдрома прин III. Реконструктивные операции>1) дегас водящей петли. Jordan (1955) предложил троэнтеростомия после ваготомии и гастро^ вводить жировую питательную смесь в кульн энтеростомии и пилоропластика;
2) реконн тю желудка через зонд. При положительной струкция анастомоза по Рейхелю Ч Полна в пробе через 45Ч60 мин из культи желудка гастроэнтероанастомоз по Гофмейстеру Ч аспирируют большое количество желчи. Финстереру;
*3) ре^ж:тг^кция анастомоза После удаления желчи болезненные явлен по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз по ния проходят. При отсутствии синдрома прин Бильрот-1;
л4) гастроеюнопластика (рис.
водящей петли желчь аспирируют с первых 130).
минут после введения питательной смеси.
Операции первой группы, направленные на устранение перегибов, инвагинации прин Dahlgren (1964) применяет более эффекн водящей петли, создание клапанного меха тивный тест. Больному с подозрением на Рис. 130. Операции при синдроме приводящей петли:
I Ч подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы;
2 Ч подшивание прин водящей петли к малой кривизне;
3Ч резекция большого сальника;
4 Ч резекция избыточной приводящей петли;
5 Ч энтеро-энтероанастомоз;
6 Ч операция Bergeret;
7 Ч резекция по Ру;
8 Ч операция Таннера Ч Ру;
9 Ч операция Hoag Ч Steinberg;
10 Ч дуоденоеюноанастомоз;
IIЧрезекция по Бильрот-1;
12Чвторичная гастроеюнопластика;
13 Ч сужение гастроеюноанастомоэа;
14 Ч дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии расстоянии 45Ч50 см от предыдущего низма в устье приводящей петли не являютн анастомоза. Расположение петель кишечнин ся радикальными и их выполняют только при ка напоминает цифру 19, потому операция тяжелом общем состоянии больного. Более получила название Таннера Ч Ру-19.
эффективно наложение броуновского анасн Для улучшения эвакуации из приводящей томозу между приводящей и отводящей петли и увеличения емкости было предложен петлями. Успешные результаты лечения но соединять приводящую и отводящую отмечаются при использовании операции петли на расстоянии 8Ч10 см (Hoag, Sanн Таннера Ч Ру (1948). Модификация Tanner ders, 1939;
Steinberg, 1959). Важным и обян состоит в следующем: приводящую петлю зательным при этой операции является пересекают, дистальный ее отрезок вшин создание клапана для предотвращения зан вают в бок отводящей петли, проксимальн брасывания желудочного содержимого в ный, отходящий от двенадцатиперстной двенадцатиперстную кишку.
кишки, вшивают в бок тощей кишки на Наибольшее применение при синдроме ный стаз;
2) уменьшение объема желудочн приводящей петли находит операция Ру. ного резервуара, сопровождающееся повын Профилактика синдрома приводящей петн шением внутрижелудочного давления.
ли заключается в правильном наложении Поданным ряда авторов (М. С. Григорьев анастомоза во время резекции желудка, а и А. Г. Кононов, 1967;
Siewert и соавт., именно: в использовании для наложения 1976), гастроэзофагеальный рефлюкс набн гастроэнтероанастомоза короткой петли людается у 20Ч25 % больных, перенесших тонкой кишки (8Ч10 см от связки Трейтца), резекцию желудка. Причем более выраженн подшиваниии приводящей петли к малой ные его формы встречаются чаще после кривизне желудка для создания шпоры, обширной резекции желудка по Бильрот- прочной фиксации культи желудка в окне (Endo и соавт., 1978). Lataste и Gonthier брыжейки поперечной ободочной кишки. (1967) на 100 резекций дистального отдела желудка в 20 % случаев обнаружили Гастроэзофагеальный рефлюкс. Недостан клинические признаки рефлюкса, в 4 % Ч точно изученным осложнением резекции тяжелые проявления рефлюкса. У 10 % желудка является гастроэзофагеальный больных были как клинические, так и рентн рефлюкс Ч забрасывание желудочного сон генологические признаки. У 10 % наблюдан держимого в пищевод вследствие недостан лось расширение пищевода, часто сочетаюн точности функции кардии.
щееся с зиянием кардиального отверстия.
Как указывают многие авторы (Ю. В. Варн шавский, И. М. Островская, 1969;
Endo и Ю. В. Варшавский и И. М. Островская соавт., 1978), возникновение рефлюкса посн (1969) у 15Ч16 % больных после дистальн ле дистальной резекции желудка обусловлен ной резекции желудка выявили дисфункцию но рядом факторов. замыкательного аппарата физиологической кардиальной части желудка.
I. Травматические факторы: 1) тракции желудка во время операции, приводящие к Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а гастрон растяжению связочного аппарата проксин эзофагеального рефлюкса обусловлена мального отдела желудка;
2) мобилизация механическим и химическим раздражением большой кривизны желудка;
3) пересечение пищевода содержимым желудка или сосудов желудка, косых мышц его стенки, тонкой кишки. В результате такого возн особенно малой кривизны;
4) ваготомия, действия возникает эзофагит, который сопровождающаяся рассечением пищевод- может быть катаральным, эрозивным или но-диафрагмальной и желудочно-диафраг- язвенно-некротическим. Симптомы рефн мальной связок;
5) наложение желудочно- люкса весьма разнообразны и могут кишечного анастомоза, особенно прямого симулировать различные заболевания орган гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, прин нов грудной и брюшной полостей.
водящее к выравниванию угла Гиса;
6) часн Основной жалобой больных является жгун тое отсасывание желудочного содержимого чая боль за грудиной, особенно в области в послеоперационный период, вызывающее нижней ее трети, распространяющаяся поверхностный эзофагит.
вверх и сопровождающаяся обильным слюн ноотделением. Боль усиливается при наклон II. Трофические факторы: 1) повреждение не туловища, в связи с чем французские сосудов, приводящее к ишемии участка в авторы назвали этот признак симптомом области пище водно-желудочного соединен шнурков. Второй жалобой является мучин ния, тромбофлебит вен кардиальной части тельная изжога, появляющаяся через 1Ч2 ч желудка;
2) нарушение нейрогуморальных после еды. Больные вынуждены часто пить, факторов, участвующих в иннервации пищен чтобы уменьшить неприятные ощущения, но вода;
3) нарушение трофики диафрагмы это не приносит облегчения. Ряд больных вследствие гипопротеинемии, исхудания;
отмечают горечь во рту.
4) язвенный диатез и увеличенный объем желудочной секреции (особенно ночной), Боль за грудиной нередко напоминает который может оставаться еще длительное приступ стенокардии с типичной для нее время после операции;
5) забрасывание щен иррадиацией боли. Иногда рефлюкс провон лочного содержимого двенадцатиперстной цирует истинную стенокардию.
кишки в культю желудка, снижающее тонус Частым симптомом гастроэзофагеальн мышечной оболочки желудка.
ного рефлюкса является гипохромная анен мия (Г. А. Алексеев, 1960;
Windzor, 1964).
III. Механические факторы: 1) желудочн Как результат эзофагита, может развиться При невозможности проведения эзофагосн сужение пищевода с соответствующей симпн копии применяют описанные выше пробы.
томатикой (Сох, 1961;
Newille, 1963). Ле ч е н и е больных с гастроэзофагеаль Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса ным рефлюксом преимущественно консерван основывается на клинических данных, рен тивное. Важную роль играют диета и режим зультатах рентгенологического исследован питания. Рекомендуется избегать приема ния, эзофагоскопии. М. С. Григорьев и острой, грубой, горячей пищи. Пищу слен А. Г. Кононов (1967) рекомендуют примен дует принимать небольшими порциями, часн нять следующую методику рентгенологичесн то. Нельзя ложиться отдыхать после еды, кого исследования. В норме в вертикальном так как при этом происходит затекание жен положении больного бариевая взвесь может лудочного содержимого в пищевод. Последн проходить в желудок в момент выдоха, а при ний прием пищи должен быть за 3Ч4 ч до вдохе она в желудок не поступает. При нан сна. В промежутках между приемами пищи рушении замыкательной функции кардиаль- не рекомендуется принимать жидкость.
ной части желудка бариевая взвесь поступан Необходимо устранить факторы, повышаюн ет в желудок и в момент вдоха (симптом щие внутрибрюшное давление (ношение Диллона). После заполнения желудка бан бандажа, пояса, запор, метеоризм). Спать риевой взвесью больной на 15Ч20 мин прин рекомендуется с приподнятым головным нимает положение Тренделенбурга для конн концом. Медикаментозное лечение состоит трастирования свода желудка и изучения в назначении вяжущих, обволакивающих угла Гиса. После рентгенографии в этом средств (препараты висмута, алюминия, положении больного поворачивают с бока каолин, препараты серебра, лакричного корн на бок, просят покашлять и натужиться. ня). Применяют атропина сульфат, беллан В этот момент контрастное вещество иногда донну, седативные и противоаллергические затекает из желудка в пищевод, что свиден препараты. При наличии анемии используют тельствует о наличии гастроэзофагеального стимуляторы гемопоэза. Из физиотерапевн рефлюкса. Для диагностики рефлюкса можн тических мероприятий назначают диатерн но применить пробу Бромбарта, которая зан мию шейных симпатических ганглиев. Прин ключается в том, что после максимального меняют также местную терапию через эзон глотка воды в горизонтальном положении фагоскоп.
наблюдается регургитация контрастного Оперативное лечение гастроэзофагеальн вещества в пищевод. В заключение примен ного рефлюкса, возникшего после дисталь няют исследование с компрессией живота в ной резекции желудка, показано при его состоянии максимального выдоха. Затекан упорном течении и неэффективности консерн ние бариевой взвеси в пищевод является вативного лечения. Операция заключается прямым признаком несостоятельности за в восстановлении нарушенного угла Гиса.
мыкательного аппарата кардиальной части Используют эзофагофундопликацию, фун желудка, то есть гастроэзофагеального допликацию по Ниссену, эзофагофрено рефлюкса. К косвенным рентгенологическим фундопликацию. Профилактика этого осн признакам рефлюкса относятся также отн ложнения состоит в изучении состояния сутствие газового пузыря и тупой угол Гиса.
кардиальной части желудка во время кажн У некоторых больных с длительным анамнен дой резекции и фиксации дна желудка к зом можно наблюдать сужение пищевода в диафрагме и брюшной части пищевода при нижнем отделе с нечеткими контурами, изн выравнивании угла Гиса (М. С. Григорьев и менением рельефа слизистой оболочки, А. Г. Кононов, 1965). Lhotka и соавторы нарушением перистальтики.
(1969) сообщают об успешном применении эзофагогастрорафии по Lortat Ч Jacob Эндоскопическими признаками эзофагита (подшивание правой половины большой являются отечность, гиперемия слизистой кривизны дна желудка к левой половине оболочки пищевода, легкая кровоточивость пищевода).
и ранимость ее при исследовании, избыточн ное количество слизи, эрозии, покрытые Щелочной рефлюкс-гастрит является нен фибринозным налетом. При незначительно достаточно изученным осложнением операн выраженных макроскопических изменениях ций на желудке, которое встречается у биопсия слизистой оболочки помогает посн 5Ч35 % оперированных (Б. И. Фукс и тавить диагноз.
соавт., 1974;
В. С. Помелов, 1981;
Herring ton и соавт., 1974). Считают, что это наибон той оболочки желудка, часто виден заброс лее частый пострезекционный синдром, подн содержимого двенадцатиперстной кишки в лежащий повторному оперативному вмешан желудок. При гистологическом исследован тельству (Sawyers, Herrington, 1980). Щен нии материала биопсии обнаруживаются лочной рефлюкс-эзофагит может возникнуть хронический воспалительный процесс, кин после резекции желудка, антрумэктомии, шечная метаплазия, уменьшение массы об гастроэнтеростомии, ваготомии с пилоро- кладочных клеток, участки кровоизлияний, пластикой, а также холецистэктомии, сфинк- что свидетельствует о глубоких дегенеран теропластики. тивных изменениях в слизистой оболочке желудка. В то же время ряд авторов подн Причиной этого осложнения является черкивают, что эндоскопическое исследован длительное воздействие на слизистую обон ние не является решающим в диагностике, лочку желудка содержимого двенадцатин поскольку воспалительные изменения, по перстной кишки, в частности желчных кисн крайней мере в области анастомоза, набн лот, ферментов поджелудочной железы, людаются у большинства лиц, перенесших лизолецитина. Значительную роль при этом резекцию желудка. Даже диффузные восн играет лизолецитин, образующийся из лецин палительные изменения могут наблюдаться тина желчи под воздействием фосфолипазы при отсутствии клинической симптоматики, А. Лизолецитин разрушает клетки поверхн и, наоборот, при выраженной клинической ностного эпителия слизистой оболочки жен симптоматике иногда отмечаются минимальн лудка путем удаления липидов из их мембран ные изменения слизистой оболочки желудка.
ны. При этом происходит нарушение слизисн Данные гистологического исследования такн того барьера, сопровождающееся обратной же не коррелируют с симптомами рефлюкс диффузией ионов водорода и поступлением гастрита (Ноаге и соавт., 1977;
Boren, Way, ионов натрия в просвет желудка, в резульн 1980).
тате чего образуются эрозии и язвы. Выран женными детергентными свойствами облан В связи с этим Warshaw (1981) предлон дают также желчные кислоты (холевая, жил для диагностики рефлюкс-гастрита хенодезоксихолевая, диоксихолевая и др.).
щелочную пробу. Больному через зонд Наряду с лизолецитином и желчными кислон последовательно вливают 20 мл 0,1 моль/л тами большое значение имеет бактериальн раствора хлористоводородной кислоты, 20 мл ная флора, которая непосредственно и при изотонического раствора натрия хлорида, помощи токсинов вызывает повреждение 20 мл 0,1 моль/л раствора едкого натра.
слизистой оболочки культи желудка. Кроме Испытуемый раствор оставляют в желудке того, микроорганизмы способствуют де в течение 3 мин, после чего желудок прон конъюгации желчных кислот. Росту микрон мывают 20 мл изотонического раствора флоры благоприятствуют щелочная среда и натрия хлорида. Каждый последующий исн нарушение (стаз) опорожнения оперированн следуемый раствор вливают спустя 5 мин и ного желудка.
проверяют результат дважды. При положин тельной пробе, характеризующейся болью в Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а щелочнон надчревной области, выраженной тошнотой го рефлюкс-гастрита характеризуется посн и рвотой, повторно вливают 10 мл раствора.
тоянной разлитой болью в надчревной обн Автор отмечает, что остается неясным, явн ласти, отрыжкой, рвотой желчью. У ряда ляется ли чувствительность к вливанию щен больных отмечаются жжение и боль за грун лочей в желудок следствием поражения его диной. У болыиииства больных имеется слизистой оболочки или же это характерная стойкая потеря массы тела. При этом даже особенность слизистой оболочки у индивин длительная комплексная терапия и полнон дуального больного, существующая до ценное питание не обеспечивают восполнен возникновения рефлюкс-гастрита. Если верн ния дефицита массы тела. Характерными но последнее предположение, то щелочной признаками являются анемия, гипо- или тест может быть использован перед операн ахлоргидрия.
цией на желудке или перед холецистэкто Достоверная диагностика щелочного рефн мией для выявления предрасположенности люкс-гастрита стала возможной после шин к развитию щелочного рефлюкс-гастрита.
рокого внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования. При гасн Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е щен троскопии определяется гиперемия слизисн лочного рефлюкс-гастрита, включающее рительного тракта в 20Ч30 % случаев носят щадящую диету, антацидные, вяжущие, аллергический характер. По данным А. М. Но обволакивающие средства, холестирамин, галлера (1975), пищевая аллергия отмечена обычно малоэффективно. Большинство сун у 12 % больных, перенесших резекцию жен ществующих методов х и р у р г и ч е с к о н лудка. Диагностика пищевой аллергии го л е ч е ни я направлено на устранение сложна, поскольку специфические симптомы заброса содержимого двенадцатиперстной отсутствуют. Чаще всего аллергенами бын кишки в желудок. Наибольшее распростран вают молоко, яйца, рыба, клубника, томаты, нение получила операция Ру. При этом больн какао, шоколад, реже мясо, груши, апельн шинство хирургов считают, что расстояние сины, бананы, пряности.
от гастроэнтероанастомоза до межкишечнон го соустья должно составлять 45Ч50 см.
Белки пищи под влиянием протеолитичес По нашему мнению, операция Ру имеет ких ферментов расщепляются до пептидов и следующие недостатки: 1) энтероанасто- аминокислот, теряя свои антигенные свойн моз, наложенный на расстоянии до 40 см ства, и в таком виде всасываются. Всон от желудка, не у всех больных предупрежн савшиеся нерасщепленные чужеродные белн дает заброс содержимого двенадцатиперн ки действуют как аллергены и сенсибилизин стной кишки в желудок;
2) при формирован руют организм, вызывая образование анн нии энтероанастомоза на расстоянии 40Ч тител.
60 см от гастроэнтероанастомоза тощая Всасыванию нативных нерасщепленных кишка приобретает форму двустволки, что белков в кишечнике после резекции желудн нарушает пассаж химуса, приводит к расн ка способствуют: 1) снижение активности тяжению кишки и сопровождается тошнон протеолитических ферментов пищеварительн той, ощущением распирания, болью в надн ного тракта, что является результатом как чревной области;
3) при короткой приводян воспалительных заболеваний желудка и кин щей петле после пересечения последней и шечника, так и резекции желудка, а также формирования анастомоза по Ру создаются нарушение барьерной функции печени;
условия для заброса желудочно-кишечного 2) ускоренная эвакуация желудочного сон содержимого в двенадцатиперстную кишку, держимого в кишечник, когда действие что у некоторых больных может вызвать соляной кислоты, пепсина и переваривание панкреатит, холецистит, дуоденит или усун белков в желудке резко уменьшаются;
губить их течение.
3) повреждение кишечного эпителия, эрозии Для профилактики указанных недостатн слизистой оболочки кишечника;
4) местная ков операции Ру нами (В. Ф. Саенко, гиперемия, стаз, воспалительные процессы Н. И. Тутченко, 1980) разработана следуюн в пищеварительном тракте.
щая методика оперативного лечения щен Определенную роль в патогенезе пищевой лочного рефлюкс-гастрита. После пересен аллергии играют дефицит пищеварительных чения приводящей петли на уровне двенад- ферментов, нарушения пристеночного пищен цатиперстно-тощего изгиба ушиваем ее в варения, генетический фактор, в частности области гастроэнтероанастомоза, а отводян снижение способности слизистой оболочки щую петлю пересекаем на расстоянии 18Ч кишечника к секреции IgA, вазоактивные 20 см от гастроэнтероанастомоза. Накладын вещества (гистамин, серотонин и др.).
ваем дуоденоеюноанастомоз с дистальным Особенно часто после резекции желудка участком тощей кишки. Отводящую кишку развивается повышенная чувствительность вшиваем по типу конец в бок в поперечном к молоку и молочным продуктам. У больного, направлении, отступя 18Ч20 см от дуоде который до операции обычно хорошо перен ноеюноанастомоза. У 15 из 19 больных, котон носил молоко, с момента операции после рым была применена операция Ру в предлон приема даже небольшого его количества женной нами модификации, получены хон появляются боль, тошнота, понос. Аллергия рошие результаты. Эффективность операции на молоко обусловлена снижением его пере обусловлена не только устранением поступн вариваемости и попаданием в тонкую кишку ления содержимого двенадцатиперстной без достаточной предварительной обработки кишки в желудок, но и желудочно-кишечнон в желудке.
го содержимого Ч в двенадцатиперстную Для диагностики пищевой аллергии прин кишку.
меняют пробы с нагрузкой аллергеном, при Пищевая аллергия. Заболевания пищеван которых исследуют ряд показателей до и после введения аллергена. Преимущественн лой ответной реакции (например, небольшой но применяют молочный тест. Определяют глоток молока вызывает кишечную колику);
следующие показатели: лейкопенический моторные расстройства (рвота, понос);
одн индекс Вогена Ч уменьшение количества новременное наличие других аллергических лейкоцитов в периферической крови не менее проявлений, например крапивницы.
чем на 1000 по сравнению с исходным;
тром Лечение больных с пищевой аллергией, боцитопенический индекс Строка Ч уменьн развившейся после резекции желудка, сосн шение количества тромбоцитов не менее чем тоит в исключении аллергена из пищи и на 15 % по сравнению с исходным;
пульсон применении десенсибилизирующих средств вую пробу Кока Ч учащение пульса на 12Ч (кальция хлорид, супрастин, кортикостерои 15 в 1 мин;
снижение систолического давн ды), а также специфической десенсибилизан ления не менее чем на 2 кПа (15 мм рт. ст.);
ции возрастающими дозами непереносимого гистаминопексический индекс крови.
продукта.
Изучают также изменение самочувствия Органические поражения больного* после введения аллергена (слан бость, сердцебиение, тошнота, рвота, метеон Пептическая язва анастомоза. Операн ризм, понос). За 4 дня до проведения молочн ции по поводу пептических язв анастомоза ного теста обследуемый получает элимина- занимают по частоте второе-третье место ционную диету (без молока и молочных прон среди повторных операций на желудке.
дуктов). На 5-й день утром натощак у него Впервые это осложнение, возникшее после определяют все перечисленные показатели, гастроэнтеростомии, описали Berg (1897) и затем дают выпить 200 мл свежего молока и Braun (1899), а в отечественной литератун каждые 15 мйн в течение 90 мин повторяют реЧ К. М. Сапежко (1901). Частота его исследования. Молочный тест считается пон после гастроэнтеростомии достигает 5Ч ложительным, если оказываются положин 10 % (С. С. Юдин, 1955).
тельными 3Ч6 изучаемых показателей. Об О возникновении пептической язвы после аллергической природе пищевых продуктов резекции желудка впервые сообщил Habe свидетельствует увеличение числа ацидон гег (1929). Частота развития пептических фильных гранулоцитов После резекции жен язв после резекции желудка составляет лудка у 30 % больных отмечается положин 0,5Ч2 % (С. С. Юдин, 1954;
Н. С. Утешев, тельный молочный тест (X. Я. Нобек, 1968;
В. С. Маят, 1968). Главной причиной Л. X. Херинг, 1969). Сох, Kerr (1957) изучан возникновения пептической язвы является ли пищевую аллергию у 100 больных после сохраненная, несмотря на оперативное вмен резекции желудка и у 100 больных, перен шательство, повышенная кислото- и несших ваготомию с гастроэнтеростомией.
пепсинопродукция в желудке. Она может В первой группе аллергия к молоку была у быть следствием экономной первичной рен 30 больных, к молочному пудингу Ч у 32, к зекции, неправильно выполненной резекции жирной пище Ч у 25, к яйцам Ч у 20;
во на выключение с оставлением в культе двен второй Ч соответственно у 7, 10, 17 и надцатиперстной кишки слизистой оболочки больных. К более информативным пробам привратниковой части желудка, повышеннон относятся кожная проба с введением пищевон го тонуса блуждающих нервов, синдрома го антигена, метод пассивного переноса анн ЗоллингераЧЭллисона, оставления участка тител по ПрауснитцуЧКюстнеру, реакция денервированной слизистой оболочки прин повреждения базофильных гранулоцитов вратниковой части в культе желудка (Holle, по Шелли, реакция связывания комплемента 1968), особенностей резекции желудка по и др.
Бальфуру, Ру (Wangensteen, 1940;
Gall, 1963), дистопии слизистой оболочки прин В сомнительных случаях о пищевой аллерн вратниковой части желудка (Haberer, 1918;
гии свидетельствуют следующие факты:
Schloesmann, 1947).
появление реакции в ответ на прием прон дукта, не представляющего большой нагрузн Экономно выполненная резекция не тольн ки для пищеварения, при одновременной ко не снижает повышенной кислотности и хорошей переносимости других пищевых переваривающей способности желудочного продуктов, в том числе и так называемых сока, но и создает условия для постоянного тяжелых;
несоответствие между небольн воздействия желудочного сока на слизистую шим количеством принятого продукта и син оболочку тонкой кишки в результате удале ния привратника. Я. О. Гальперн (1930) У 10 % больных причиной возникновения указывал, что резекция должна быть только рецидива язвы является синдром Золлинге обширной, снижающей кислотность. Огран раЧЭллисона.
ничение уровня резекции лишает ее всякого И. К- Пипиа и Р. Н. Кумсиашвили (1966) смысла. При пептической язве вследствие считают, что в патогенезе упорных рецидин недостаточного объема резекции показано вов пептической язвы имеет значение мен применение резекции с ваготомией. таплазия слизистой оболочки в области анастомоза и тощей кишки. При наличии При выполнении резекции на выключение минимальной культи желудка они обнарун обязательно следует полностью удалить слин жили высокую концентрацию свободной зистую оболочку привратниковой части жен соляной кислоты, вырабатываемой не тольн лудка. При невыполнении этого условия ко оставшейся частью желудка, но и железан возникают пептические язвы анастомоза и ми привратника и дна желудка, развившин тощей кишки. Причиной их является постон мися в тонкой кишке вблизи анастомоза.
янная стимуляция желез слизистой оболочки На возможность развития привратниковых культи желудка гастрином, вырабатываюн желез в области гастроэнтероанастомоза щимся в оставленной слизистой оболочке указывают Angerer (1925), В. П. Березенцев антральной части, вследствие чего происхон (1945), В. Д. Смехова (1962). Окончательно дит повышенное выделение соляной кислоты роль этих структурных изменений в патоген и пепсина. Как показали исследования незе пептической язвы не выяснена. Обоснон Е. М. Матросовой и соавторов (1974, 1981), забрасывание пищевых масс и ощелачи- ванным методом лечения в таких случаях является резекция желудка с анастомозом, вающее влияние содержимого двенадцатин возможно, с ваготомией.
перстной кишки не являются единственной и главной причиной гиперсекреции при сохран Holle (1968) придает большое значение в нении слизистой оболочки двенадцатиперстн возникновении пептической язвы после рен ной кишки в случае резекции на выключение.
зекции желудка сохранению участка денер Важную роль играет выключение тормознон вированной слизистой оболочки антральной го влияния пуринергических образований части желудка вдоль малой кривизны кульн блуждающих нервов на антро-дуоденальные ти желудка. Денервированная слизистая структуры, контролирующие желудочную оболочка выделяет, по мнению Holle, больн секрецию. Яркий пример приводит Scott с шое количество гастрина. Методом лечен соавторами (1961). Больной 5 раз оперирон ния в таких случаях является резекция ван по поводу рецидивирующей язвы тощей желудка с удалением слизистой оболочки кишки. Высокая резекция с ваготомией такн антральной части желудка.
же не принесла успеха. И лишь после резекн Некоторые хирурги (Finsterer, Wangen ции культи двенадцатиперстной кишки с steen, Gall и др.) указывают, что пептичес обнаруженной в ней при последующем исн кая язва чаще возникает после наложения следовании слизистой оболочкой антральн переднего гастроэнтероанастомоза с брау ной части желудка наступило выздоровн новским соустьем (резекция по Бальфуру) и ление. При пептических язвах этой этиолон после анастомоза по Ру, несмотря на достан гии патогенетически обоснованным является точный объем резекции. Они предлагают удаление слизистой оболочки антральн применять у таких больных резекцию желудн ной части желудка и пептической язвы пун ка с гастроэнтероанастомозом на короткой тем резекции желудка с анастомозом. " петле.
Уряда больных, несмотря на, казалось бы, Редкой причиной пептической язвы после правильное выполнение резекции желудка, резекции желудка является дистопия слин все же возникают пептические язвы анасн зистой оболочки привратниковой части жен томоза. Е. А. Березов (1938), С. С. Юдин лудка в двенадцатиперстной кишке (Habe (1954) объясняли это конституционными гег, 1918;
Orator, 1925;
Spath, 1926) и в особенностями больных. Причиной образон области дна желудка (Schloesmann, 1947).
вания язв в этом случае является неустра Пептические язвы могут располагаться в ненная гиперсекреция желудочного сока следующих местах: в культе желудка (наин вследствие повышенного тонуса блуждаюн более редкая локализация);
в анастомозе;
щих нервов. Ваготомия или ваготомия в сон частично в желудке, частично в тощей кишн четании с резекцией избавляет от страдания.
ке при резекции желудка по Бильрот-П или применяем максимальный гистаминовый в двенадцатиперстной кишке при резекции тест по Кею, а при наличии противопоказан желудка по Бильрот-I;
в тощей кишке: а) в ний к введению гистамина используем брыжеечном крае кишки напротив анастон пентагастрин (6 мкг на 1 кг массы тела моза;
б) на передней или задней стенке в больного). Необходимым является изучение области анастомоза;
в) в отводящей петн базальной секреции. Для контроля полноты ле Ч на различном удалении от анастомоза ваготомии применяем пробу Холландера, (до 40 см);
г) в приводящей петле, в области оценивая ее по критериям Bachrach и Bank.
брауновского анастомоза. Большинство пепн Данные дооперационного обследования в тических язв (80 %) относится к маргинальн большинстве случаев позволяют установить ным язвам анастомоза (М. М. Левин, 1961) причину гиперсекреции, которой может Обычно пептические язвы появляются быть: 1) повышенный тонус блуждающих очень рано, в течение первого года после опен нервов (положительная проба Холландера);
рации. Характерными признаками являются боль, рвота, похудание, кровотечение, пе- 2) экономная резекция желудка, нередко в нетрация, перфорация. сочетании с повышенным тонусом блуждаюн Основным симптомом пептической язвы щего нерва (значительное увеличение является боль. Иногда она имеет такой же желудочной секреции после гистаминовой характер, как и при язвенной болезни. Отмен или пентагастриновой стимуляции в сочетан чается перемещение боли влево или в обн нии с положительной пробой Холландера);
ласть пупка. Вначале боль может быть свян 3) неудаленная слизистая оболочка ан зана с приемом пищи, затем появляется ночн тральной части желудка (высокая ба ная, голодная боль, исчезающая после еды. зальная секреция и небольшое увеличение Боль усиливается после приема грубой, секреции в ответ на гистаминовый и острой пищи. Со временем она становится инсулиновый стимулятор);
4) синдром постоянной, нестерпимой, не зависит от ЗоллингераЧЭллисона.
приема пищи. Боль усиливается при резких В последнее время для диагностики пепн движениях, ходьбе, иррадиирует в спину, тических язв применяют радиоиммунологин грудную клетку, плечо. В. Д. Смехова (1968) ческое определение содержания в сыворотке указывает, что при язвах культи желудка крови пепсиногена I (Samloff и соавт., боль локализуется высоко в надчервной 1976) При низком содержании или отрицан области, соответствует расположению кульн тельной реакции на стимуляцию можно гон ти;
боль жгучая, кратковременная, исчезает ворить об отсутствии пептической язвы.
после еды. Язвы анастомоза характеризуютн Рентгенологическая диагностика пептин ся сильной и длительной болью, иррадиирую ческой язвы часто бывает затруднена, щей в грудину, область сердца, левое плечо.
особенно при неглубоких плоских язвах, Локализация их смещается вниз и вправо.
выраженных сращениях, плохой смещае Для снятия этой боли часто применяют мости и недостаточной функции анастомоза.
наркотики. При язвах тощей кишки отмен Прямым признаком является ниша, косвенн чается сильная простреливающая боль по ным Ч выраженные воспалительные измен срединной линии или слева от нее. Она обычн нения слизистой оболочки культи желудка но исчезает после приема пищи и антацид и кишки, болезненная точка в области ных средств. Могут наблюдаться изжога, анастомоза, плохая функция анастомоза.
тошнота, отрыжка, рвота, понос или запор.
Главную роль в диагностике играет эндоскопическое исследование.
При объективном обследовании часто отмечаются исхудание больных, пигментан Клиническую картину, в некоторой степен ция от грелки в области живота. При пальн ни сходную с синдромом ЗоллингераЧЭллин пации слева в надчревной области или в сона, имеет пептическая язва при неудаленн области пупка определяются резкая болезн ной слизистой оболочке антральной часн ненность и умеренное напряжение мышц ти желудка в культе двенадцатиперстной брюшной стенки. Иногда можно прощупать кишки. В этом случае определенную различных размеров воспалительный диагностическую роль играет сканирование инфильтрат. Важное значение в обследован желудка и культи двенадцатиперстной нии больных с пептической язвой имеет кишки с "Тс. Однако при небольших изучение желудочной секреции с гистамино- размерах оставленной слизистой оболочки вой и инсулиновой стимуляцией. Обычно мы пептическая язва не всегда выявляется.
Малоизученной и недостаточно известной корень брыжейки производят отсечение по причиной возникновения пептической язвы краю язвенного кратера с оставлением дна является сохраненная слизистая оболочка его на брыжейке. Язвенный кратер обрабан антральной части желудка в культе жен тывают спиртовым раствором йода и тампон лудка вдоль малой кривизны. Для диагносн нируют сальником или окружающими ткан тики подобных состояний в последние годы нями. При пенетрации в поперечную ободочн предложено изучать изменение содержания ную кишку в стадии префистулы производят гастрина в сыворотке крови после приема отсечение по краю язвы без вскрытия просн пищи, богатой белком. вета кишки. Дно язвы обрабатывают спирн товым раствором йода, укрывают сальником Особенностью пептической язвы является или остатками желудочно-ободочной связн ее склонность к различным осложнениям:
ки, а в редких случаях при небольших разн кровотечению, перфорации, пенетрации в сон мерах инвагинируют серозно-мышечными седние органы и образованию желудочно швами. При пенетрации в поджелудочную ободочного свища. Самое частое осложнен железу или печень отсечение производят по ние Ч кровотечение наблюдается примерно окружности язвы на границе ее с этими у 2/3 больных (Thompson, 1956). Пенетра органами с последующей обработкой дна язн ция пептической язвы встречается почти у вы и тампонадой сальником. При пенетран 71 % больных (И. К- Пипиа, 1963). Язва мон ции язвы в переднюю брюшную стенку возн жет пенетрировать в корень брыжейки, подн можно как иссечение язвы с воспалительным желудочную железу, печень, переднюю брюшн инфильтратом из брюшной стенки с восстан ную стенку, поперечную ободочную кишку новлением в последующем ее целости, так и как без образования желудочно-ободочного оставление дна язвы на передней брюшной свища (префистула), так и с образованием стенке.
его. Перфорация пептической язвы наблюн дается у 6Ч9 % больных.
После выделения анастомоза с приводян Консервативное лечение -пептических язв щей и отводящей петлями последние пересен обычно малоэффективно. Основым методом кают, лучше с помощью аппарата УКЛ-60, лечения является~глтерация. Выбор метода в пределах здоровых тканей с восстановлен оперативного вмешательства во многом зан нием непрерывности кишечника анастомон висит от характера предыдущей операции зом по типу конец в конец.
и обнаруженной во время ревизии брюшной При пептической язве, развившейся после полости патологии (рис. 131 )^.ДасотомияЧ= гастроэнтеростомии, пересекают двенадцан чажная составная часть повторных операн типерстную кишку и ушивают культю ее по ций. Обязательной является ревизия культи одному из описанных выше способов. Во двенадцатиперстной кишки для исключен время ушивания культи двенадцатиперстной ния сохраненной слизистой оболочки анн кишки могут возникнуть затруднения, свян тральной части при резекции желудка на занные с наличием активной язвы в ней.
выключение.
При пептических язвах, не вызывающих грубой деформации желудка, мы с успехом Оперативное вмешательство при пептин применяем дегастроэнтеростомию, вагото ческой язве состоит из нескольких этапов.
мию и дренирующую операцию.
Лапаротомия и разъединение спаек в ряде случаев вызывают большие трудности из-за В случае выраженного спаечного процесн резко выраженного спаечного процесса и са выполняют стволовую поддиафрагмаль припаивания петель кишечника, желудка, ную ваготомию;
если топография этой обн печени к послеоперационному рубцу.
ласти мало изменена, возможна селективная желудочная ваготомия. Для успешного вын При гастроэнтероанастомрзе вначале полнения ваготомии следует мобилизовать производят мобилизацию желудка по больн левую долю печени и брюшную часть пищен шей кривизне в обе стороны от анастомоза, вода. В редких случаях выполнение перечисн что позволяет легче выделить анастомоз ленных манипуляций в брюшной полости из окна брыжейки толстой кишки. Выделен невозможно из-за выраженного спаечного ние анастомоза из окна брыжейки толстой процесса после нескольких предыдущих опен кишки следует производить ближе к стенке раций и воспалительной инфильтрации. В желудка и кишечника, чтобы избежать пон таком случае применяют трансторакальную вреждения сосудов брыжейки поперечной наддиафрагмальную ваготомию. С. С. Юдин ободочной кишки. При пенетрации язвы в Рис. 131. Операции при пептических язвах и же лудочно-ободочных свищах:
1 Ч пептическая язва после гастроэнтеростомии: I Ч резекция с ваготомиеи по Бильрот-1;
2Ч резекция с ваготомиеи по Бильрот-11 с сохранением соустья;
3 Ч резекция желудка по Бильрот-11;
II Ч пептическая язва после резекции по Бильн рот-11;
I Ч резекция желудка с ваготомиеи по Бильрот-1;
2 Ч резекция с ваготомиеи по Бильрот-11;
3 Ч вторичная гастроеюнопластика с ваготомиеи;
4 Ч резекция желудка с анастомозом по Бильрот-11;
5, 6 Ч операция Ниссена;
III Ч желудочно-ободочный свищ: 1 Ч тройная резекция;
2 Ч тройн ная резекция с гемиколэктомией (операция Pauchet);
3 Ч двойная резекция с сохранением анастомоза;
IV Ч пептин ческая язва после резекций по Бильрот-1;
1 Ч резекция жен лудка по Бильрот-П;
2 Ч резекция желудка на выключение;
V Ч пептическая язва после ваготомии с дренирующей опен рацией. Резекция желудка (1955) считал ваготомию выдающимся досн трудностей при выраженной клинической тижением в лечении пептических язв, разн картине заболевания. Однако часто симптон вившихся после резекции желудка. мы развиваются медленно, и больные с разн личными диагнозами длительное время лен Резецируют желудок с анастомозом, пепн чатся в терапевтических или инфекционных тической язвой и выключенным участком отделениях.
тощей кишки одним блоком.
При сочетании пептической язвы с демн Характерными симптомами являются пинг-синдромом накладывают гастродуоде- уменьшение или исчезновение имевшейся нальный анастомоз, для уменьшения натян ранее боли, упорный профузный понос, не жения швов которого мобилизуют двенадн поддающийся лечению.
цатиперстную кишку по Кохеру, а желудок Понос может принимать бурный харакн вместе с селезенкой Ч по А. А. Шалимову.
тер Ч стул до 10Ч15 раз в сутки и даже чан Для включения в пищеварение двенадцатин ще. Кал содержит большое количество непен перстной кишки применяют также первичн реваренных мышечных волокон, жирных ную тонкокишечную пластику по Захарову.
кислот (стеаторея). При широком свище с При отсутствии демпинг-синдрома возможн калом выделяется непереваренная пища.
но использование анастомоза по одной из Каловый запах изо рта замечают обычно модификаций способа Бильрот-П. Если окружающие. Сами больные из-за притуплен петля тонкой кишки короткая, межкишечн ния обоняния не ощущают или легко перенон ный анастомоз может остаться в приводян сят его. Появление каловой отрыжки свиден щей петле, если длинная Ч в отводящей тельствует о попадании в желудок каловых петле. При пептической язве, возникшей масс и газов. У некоторых больных при зан после резекции желудка по Бильрот-I или жигании спички во время отрыжки эти газы после ваготомии с дренирующей операцией, могут воспламениться, вызывая ожоги лица производят резекцию желудка по Бильрот-Н.
и рта. Такие случаи описаны Rahm (1932), Во всех случаях пептических язв, развивн А. И. Кожевниковым (1965). Каловая рвон шихся после резекции, нужно производить та может представлять собой пищевые масн ревизию поджелудочной железы и двенадцан сы с запахом кала, примесью частиц кала типерстной кишки для выявления возможн или же сплошные каловые массы.
ных ульцерогенных аденом.
Каловая отрыжка и рвота тягостно дейн При перфорации пептической язвы в ранн ствуют на психику больных, они отказын ние сроки при отсутствии явлений перитонин ваются от пищи, избегают пребывания в обн та возможна резекция желудка с анастомон ществе.
зом и расположенной в нем язвой, вагото- Больные очень быстро худеют. Кожа мией и ревизией поджелудочной железы.
становится бледной с серым оттенком, масса При явлениях перитонита ушивают перфон тела больного снижается на 50Ч60 %. В зан рационное отверстие.
пущенных случаях появляются безбелковые Желудочно-ободочно-кишечный свищ. отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, присоен Одним из самых тяжелых осложнений пепн диняются явления авитаминоза.
тической язвы является желудочно-ободочн Из-за больших потерь жидкости и неусн но-кишечный свищ, возникающий в резульн воения пищи у многих больных возникают тате прорыва пептической язвы в поперечн усиленный аппетит и мучительная жажда.
ную ободочную кишку с образованием сообн Несмотря на прием большого количества щения между желудком, тонкой и толстой жидкости и пищи, состояние их продолжает кишками.
ухудшаться.
Частота желудочно-ободочно-кишечных Отмечаются головная боль, апатия, ден свищей колеблется в пределах 8Ч20 % прессия. При объективном обследовании (М. М. Левин, 1961). Желудочно-ободочно- обращают на себя внимание бледный с земн тонкокишечные свищи встречаются в основн листым оттенком цвет кожи, истощение, сун ном после гастроэнтеростомии. После рен хость и снижение тургора кожи, отеки или зекции желудка они возникают очень редко, пастозность нижних конечностей, атрофия у 1,6Ч2,5 % больных (Р. Н. Кумсиашвили и мышц. Кожа живота пигментирована от И. К. Пипиа, 1956;
Н. А. Беспалый, 1960). применения грелок. Живот умеренно вздут, видна перистальтика кишечника, слышны Диагностика желудочно-ободочно-кин урчание, плеск и переливание жидкости в шечных свищей не представляет больших животе при изменении положения. При исн ния больных с желудочно-ободочно-кишеч следовании крови обнаруживается гипо- ными свищами, делят на паллиативные и хромная анемия. В желудке определяются радикальные (одно- и многомоментные).
соляная кислота и пепсин при отсутствии Па л л и а т и в н ые о п е р а ц и и зан трипсина (симптом Савиньяка). В моче обн ключаются в разъединении желудка, попен наруживается повышенное содержание ин- речной ободочной и тощей кишок в месте дикана (признак Штеиница) в результате свища с зашиванием образовавшихся в них поступления в толстую кишку большого кон дефектов (дегастроколоэнтеростомия). Возн личества непереваренного белка.
можно разъединение желудка и поперечной ободочной кишки с оставлением гастроэнте Основным диагностическим методом явн роанастомоза. При этих операциях только ляется рентгенологическое исследование.
устраняют свищ и не производят резекции Существует три метода рентгенологическон желудка, что не исключает возможности го исследования желудочно-ободочно-ки рецидива язвенной болезни и ее осложнений.
шечных свищей.
Паллиативные операции показаны только в При исследовании с дачей бариевой взвен тех случаях, когда общее состояние больнон си через рот характерным рентгенологичесн го не позволяет произвести радикальную ким симптомом является попадание конн операцию.
трастного вещества из желудка в толстую кишку.
Од н о м о м е н т н ы е р а д и к а л ь н Ирригоскопия является более эффективн ные о пе р а ц ии. Дегастроэнтеростомия ным методом, чем исследование с дачей бан с резекцией желудка. Операцию разъедин риевой взвеси через рот. Поэтому при нения с ушиванием отверстий в тощей и пон подозрении на желудочно-ободочно-кишеч- перечной ободочной кишках по линии свища ный свищ можно начинать обследование с обширной резекцией желудка применяют больного с ирригоскопии. Попадание конн при отсутствии инфильтрата, деформаций и трастного вещества в желудок свидетельн возможности закрыть дефект в тощей и в ствует о наличии свища. поперечной ободочной кишках без сужения их просвета. Эта операция наиболее просн Вдувание воздуха в прямую кишку. На тая, легко переносится больными и достаточн экране можно наблюдать проходимость свин но радикальная.
ща и как следствие попадания воздуха в желудок Ч увеличение газового пузыря.
Резекция желудка и тощей кишки с ушин При этом может быть отрыжка с каловым ванием дефекта поперечной ободочной кишн запахом.
ки (двойная резекция). Эта операция, зан ключающаяся в разъединении желудка и Определенное значение имеют пробы с красящими веществами. При приеме мети- поперечной ободочной кишки, ушивании ден фекта в толстой кишке и резекции желудка ленового синего внутрь его обнаруживают в каловых массах. После клизмы с метиле- с тощей кишкой и анастомоза, показана при сочетании свища с пептической язвой анасн новым синим он появляется в желудке.
томоза, язвой желудка или двенадцатин Гастроскопия не имеет большого значения перстной кишки, при сужении и деформации в диагностике желудочно-ободочпо-кишеч анастомоза. Для облегчения зашивания ден ных свищей. Ее следует сочетать с введением фекта в поперечной ободочной кишке слен красящего вещества через прямую кишку.
дует при разъединении оставлять рубцовые В настоящее время общепризнано, что ткани на органах, подлежащих резекции.
единственным методом лечения желудочно Дефект в толстой кишке ушивают трехрядн ободочно-кишечных свищей является опен ным швом. Затем резецируют тонкую кишку, рация. Это самое сложное вмешательство проходимость которой восстанавливают пун на органах брюшной полости, так как почти тем наложения анастомоза по типу конец в всегда приходится оперировать нетипичным конец. Последним этапом операции является способом. От хирурга требуются большой резекция желудка с анастомозом.
опыт, владение техникой желудочно-кишечн ных операций, понимание всех особенностей Резекция желудка с поперечной ободочн данной патологии, быстрая и правильная ной кишкой и ушиванием дефекта в тощей ориентировка в топографии сросшихся орн кишке. Эта операция возможна при желу ганов.
дочно-ободочных свищах без участия тощей кишки. Показаниями к резекции ободочной Все операции, применяющиеся для лечен кишки являются ее резкое сужение, инфильн Операция Леги: первый этап Ч илеосиг трация или рубцовые изменения стенок, моанастомоз;
второй Ч радикальная операн когда ушивание дефекта невозможно. Внан ция.
чале отсекают тонкую кишку от желудка и Операция Харкинса Ч Нихуса: первый дефект в кишке зашивают в поперечном нан этап Ч свищ на проксимальную часть попен правлении. Затем производят резекцию жен речной ободочной кишки;
второй Ч радин лудка с поперечной ободочной кишкой. кальная операция.
Резекция желудка, тонкой и поперечной Операция Вилки: первый этап Ч пересен ободочной кишок одним блоком (тройная чение поперечной ободочной кишки, отступя резекция). Эту операцию впервые выполнил 3Ч4 см от свища в обе стороны, и толстон Haberer в 1913 г. Показанием к ней являетн кишечный анастомоз;
второй Ч резекция ся желудочно-ободочно-кишечный свищ с желудка с выключенным отрезком поперечн наличием пептической язвы трех органов, ной ободочной кишки, а в ряде случаев и с обширной деформацией, воспалительной тонкой кишкой.
инфильтрацией и резким сужением поперечн Операция Маршалла: первый этап Ч пен ной ободочной кишки.
ресечение конечного отрезка подвздошной Тройную резекцию удобнее начинать с пен кишки и анастомозирование его с нисхон ресечения поперечной ободочной кишки дящей ободочной кишкой тотчас ниже левон проксимальнее и дистальнее свища. После го изгиба;
второй этап Ч резекция участка пересечения толстой кишки выделяют и пен подвздошной кишки, слепой, восходящей и ресекают приводящую и отводящую петли поперечной ободочных кишок, не доходя до тонкой кишки, накладывают энтеро-энтеро- левого изгиба, вместе со свищом и желудн анастомоз по типу конец в конец. Произвон ком. Тощую кишку резецируют вместе с дят резекцию желудка, тонкой и поперечной анастомозом и восстанавливают по типу ободочной кишок одним блоком. Последним конец в конец. В заключение выполняют накладывают коло-колоанастомоз. Такой субтотальную резекцию желудка.
порядок этапов операции позволяет выполн Операция Дейчера: первый этап Ч повон нить ее быстрее и с меньшей травматизацией рот слепой кишки по Дейчеру. Для этого тканей. При появлении сомнения в надежн мобилизуют и пересекают восходящую и ности толстокишечного анастомоза наклан сигмовидную ободочные кишки. Накладын дывают временную колостому.
вают цекосигмоанастомоз по типу конец в конец. На оба конца ободочной кишки нан Резекция желудка, тощей кишки с анастон кладывают свищи;
второй этап Ч радикальн мозом и правой половины толстой кишки с ная операция.
поперечной ободочной кишкой дистальнее анастомоза. Операцию предложил Pauchet Трехмоментная операция Монро: первый (1925). Она аналогична предыдущей и возн этап Ч колостома на правый изгиб ободочн можна при строгой оценке общего состояния ной кишки;
второй (через 1,5Ч2 мес) Ч рен больного. Преимущество ее заключается в зекция желудка и тощей кишки с ушиванием том, что вместо наложения анастомоза на дефекта поперечной ободочной кишки;
трен поперечную ободочную кишку выполняют тий Ч раздавливание шпоры на колостоме и илеотрансверзоанастомоз, при котором рен экстраперитонеальное закрытие колостомы.
ке возникает недостаточность швов, что Трехмоментная операция по Пфейферу Ч позволяет применять ее у более ослабленных Кенту: первый этап Ч свищ на восходящую больных.
ободочную кишку;
второй Ч радикальная операция;
третий Ч закрытие свища.
Д в у х м о м е н т н ы е р а д и к а л ь н Операцией выбора при желудочно-обо ные о п е р а ц и и показаны тяжелобольн дочно-кишечном свище мы считаем одномон ным, состояние которых не позволяет произн ментную резекцию желудка с тощей кишкой вести радикальную операцию. К ним отнон и ушиванием, дефекта поперечной ободочн сятся следующие оперативные вмешательн ной кишки, а у ослабленных и истощенных ства.
больных Ч одномоментную операцию по Операция Мейо: первый этап Ч еюносто Поше.
мия, второй Ч радикальное вмешательство.
Операция Ла Гравинеза: первый этап Ч Ряд хирургов (Д. А. Арапов, 1962;
А. И. Кон цекостомия;
второй Ч радикальная операн жевников, 1965) рекомендуют дополнять ция. резекцию ваготомией. А. А. Курыгин (1970) сообщает об успешном применении у 3 больн Лечение Рубцовых деформаций и сужений ных с желудочно-ободочно-кишечными свин анастомоза оперативное и заключается в щами, возникшими после гастроэнтеросто- разъединении сращений, выпрямлении ден мии, разобщения желудка с поперечной обон формированных участков. При наличии дочной кишкой в сочетании с ваготомией. больших воспалительных инфильтратов пон Гастроэнтероанастомоз был сохранен для пытки разъединения инфильтрата противон дренирования желудка. Летальность после показаны. В этих случаях применяют обходн операций по поводу послеоперационных же- ные анастомозы. После резекции по Финсте лудочно-ободочно-кишечных свищей в посн реру возможно наложение переднего гастро ледние годы снизилась до 10 %. энтероанастомоза, после резекции по Биль рот-IЧ заднего гастроэнтероанастомоза.
Рубцовые деформации и сужения анастон После этих операций состояние больного моза. Эти осложнения относятся к поздним обычно улучшается, часто восстанавливаетн и появляются спустя значительное время ся и функция первичного анастомоза.
после операции (от 1 мес до 1 года). Нарун шения функции желудочно-кишечного анасн Ошибки в технике операции. В резульн томоза могут быть вызваны многими причин тате допущенных при резекции желудка нами, связанными как с техническими ошибн ошибок могут развиваться различные патон ками в процессе операции, так и с патологин логические состояния. Эти ошибки можно ческими процессами в области анастомоза.
разделить на следующие группы:
Анастомоз может быть наложен узким во 1. Недостаточная ревизия органов брюшн время операции или сузиться в ближайшие ной полости (оставление одной из язв при сроки после нее в результате нарушения двойной локализации, незамеченная при рен заживления желудочно-кишечной раны визии аденома поджелудочной железы при (анастомозит, патологическое рубцевание, синдроме ЗоллингераЧЭллисона).
сращения).
2. Ошибки при выполнении гастроэнтен Функция анастомоза после резекции по роанастомоза, связанные с выбором анасто Бильрот-П часто нарушается при различных мозируемой кишки (подвздошная, ободочн деформациях отводящей петли. В ряде слун ная кишки) или с техникой наложения соусн чаев проходимость кишки нарушается вследн тья (деформация его, образование шпоры).
ствие перегиба или перекручивания, что часн 3. Неправильная фиксация анастомоза в то может быть результатом технических окне брыжейки поперечной ободочной кишн ошибок. Нарушения функции анастомоза ки (фиксация петель кишечника, неполное возникают и вследствие послеоперационных ушивание отверстия).
спаечных процессов, которые приводят к 4. Ошибки, связанные с низкой квалифин деформации отводящей петли, сращению кин кацией хирурга (оставление в брюшной пон шечных петель с образованием двустволн лости инородных предметов).
ки, сужению отводящей петли, иногда с Патологические состояния, возникшие в полным закрытием ее просвета.
результате ошибок, допущенных в технике Клиническая картина при нарушениях операции, в большинстве случаев требуют функции анастомоза зависит от степени зан повторного вмешательства: удаления аденон крытия последнего. При полной непроходин мы поджелудочной железы при синдроме мости возникают обильная рвота, боль в ЗоллингераЧЭллисона, снятия ошибочно надчревной области, появляются симптомы наложенного анастомоза, удаления инородн обезвоживания, то есть развивается клинин ных предметов, ушивания различных отверн ка стеноза привратника. При неполном стен стий при недостаточной фиксации желудка нозе клинические явления менее выражены и т. д.
и нарастают медленнее. Иногда нарушения Пострезекционные сопутствующие забон эвакуации могут сочетаться с синдромом левания. Панкреатит. Резекция желудка нен приводящей петли с характерной клиничесн редко осложняется острым или хроническим кой картиной. При рентгенологическом исн воспалением поджелудочной железы. На следовании определяется расширение кульн возможность возникновения панкреатита ти желудка с горизонтальным уровнем жидн после резекции желудка указывал еще в кости и небольшим газовым пузырем. Эван 1911 г. П. Ф. Дагаев.
куация из желудка отсутствует или резко В. И. Рябов (1966) выделяет следующие замедлена.
патогенетические факторы хронического пострезекционного панкреатита: I) развин мере через 4 года у многих оперированных тие острого панкреатита в послеоперационн наступает частично диссоциированное, часн ный период;
2) застой в двенадцатиперстной тично полное выпадение ферментов. У друн кишке и заброс ее содержимого в протоки гих больных снижаются ниже нормы объем поджелудочной железы;
3) часто вознин секрета и бикарбонатная щелочность. Из-за кающая после резекции желудка дискине- выключения двенадцатиперстной кишки и зия желчных путей, воспалительные и деген снижения выработки секретина и панкреози неративные процессы в печени и желчных мина могут возникнуть атрофия и фиброз путях;
4) инфицирование содержимого двен железы.
надцатиперстной кишки в результате отсутн В. С. Маят и В. И. Рябов (1969) отмечают, ствия желудочного кислотного барьера, дис- что у больных с рецидивирующим пострезекн бактериоза;
5) нарушение обмена белков ционным панкреатитом секреция снижается вследствие сниженного питания, дисбакте- в 1,5 раза, а с постоянно болевой формой Ч риоза, приводящее к снижению образования в 2 раза по сравнению с больными с пострен ингибитора трипсина и дистрофическим изн зекционными синдромами без панкреатита.
менениям поджелудочной железы по типу Лечение хронического пострезекционного этионинового панкреатита;
6) недостаточн панкреатита такое же, как и хронического ность секретиновой стимуляции поджелун панкреатита (диета, заместительная теран дочной железы, приводящая к загустеванию пия Ч хлористоводородная кислота, панзи секрета, нарушению его оттока, образован норм, фестал, интестопан, мексаза, физиотен нию ретенционных кист;
7) нарушение крон рапевтические процедуры, поясничная блон воснабжения железы.
када, блокада левого чревного нерва). Лечен ние пострезекционных синдромов улучшает В. С. Маят и В. И. Рябов (1969) разлин течение панкреатита.
чают рецидивирующий и постоянно болевой панкреатит. Рецидивирующий пострезекн Гастроеюнопластика при хроническом ционный панкреатит проявляется периодин пострезекционном панкреатите противопон ческими обострениями, которые характен казана. Включение двенадцатиперстной ризуются болью в надчревной области с кишки приводит к повышенной нагрузке, иррадиацией в спину, левую ключицу, повын стимуляции поджелудочной железы и обосн шением содержания амилазы в крови и моче. трению процесса. При сочетании пострезекн Постоянно болевой панкреатит проявляется ционного панкреатита с демпинг-синдромом постоянной болью, исхуданием. Объективно показана антиперистальтическая реверсия определяются болезненность в надчревной петли по Кристеасу, при сочетании с синн области и в левом подреберье, положительн дромом приводящей петли Ч анастомоз по ные симптомы МейоЧРобсона, Гротта. Ру.
При лабораторном исследовании отмен Энтероколит. Частота энтероколита после чается снижение функции поджелудочной резекции желудка недостаточно изучена.
железы. В. И. Рябов (1966) выделяет 4 типа А. А. Бусалов (1951) наблюдал его у 10 % нарушений внешней секреции поджелудочн оперированных, Ф. И. Карамышев (1966) Ч ной железы: I Ч постоянный, несколько зан у 21 % больных, при этом у 6 % из них отмен медленный (через 15 мин) подъем секреции чались явления только энтерита, у 9 % Ч после введения раздражителя;
II Ч период колита и у 6 % Ч энтероколита.
отсутствия (15Ч70 мин) секреции с послен Клиническая картина энтерита характен дующим постепенным нарастанием ее;
III Ч ризуется вздутием живота, болью в области крайняя неравномерность поступления сон пупка, урчанием, болезненностью при пальн держимого двенадцатиперстной кишки в отн пации, учащенным стулом. При колите водящую петлю гастроэнтероанастомоза.
отмечается болезненность при пальпации Вначале поступает много поджелудочного ободочной кишки, спастическое сокращение сока с высокой концентрацией ферментов, отдельных участков ее. Наблюдается черен затем Ч большое его количество с низкой дование запора и поноса. При рентгенологин концентрацией ферментов и, наконец, уменьн ческом исследовании отмечается быстрый шенное количество сока с повышенным сон пассаж химуса по тонкой кишке, иногда ЧХ держанием ферментов;
IV Ч полное отсутн атония кишечника. Лечение консервативное ствие возбуждения секреции в течение 2 ч.
(диета, антибактериальные средства, ферн ментные препараты).
Wagner (1967) указывает, что по меньшей Гепатит. Поражение печени после резекн селективной проксимальной ваготомии, пи ции желудка, по данным О. Л. Гордон лоропластики);
3) местные факторы (дуо (1940), встречается у 10 % больных, деногастральный рефлюкс с развитием хрон Haerstke (1948) Ч у 75 %. нического атрофического гастрита;
нарун шение кровообращения;
снижение сопротивн Л. И. Покрышкин (1927) и Kjodniczky ляемости слизистой оболочки);
4) экзогенн (1936) указывают на удлинение латентного ные факторы (алкоголь, курение, медикан периода отделения желчи после резекции ментозные средства);
5) эндокринные факн желудка по Бильрот-Н до 30Ч45 мин. Поран торы (гипергастринемия: гиперплазия ан жение печени и желчных путей после резекн тральных G-клеток, синдром Золлингера Ч ции желудка по Бильрот-Н обусловлено засн Эллисона;
гиперпаратиреоидизм).
тоем в приводящей петле, воспалительными изменениями в ней и в области большого После операций по поводу язвы желудка сосочка двенадцатиперстной кишки. В посн рецидив возникает в желудке, после операн ледние годы появляются сообщения о часн ций по поводу язвы двенадцатиперстной том возникновении цирроза печени после кишки у 75 % больных рецидивные язвы лон резекции желудка. Lazar (1950) сообщает, кализуются в двенадцатиперстной кишке, у что он обнаружил цирроз печени спустя бЧ 25 % Ч в антральнои части желудка. Основн 12 лет после резекции желудка по Биль- ной причиной рецидива является неполная рот-П у 50 % обследованных, а после резекн ваготомия, чему способствуют индивидуальн ции по Бильрот-1 Ч у 4 %. Ф. И. Карамышев ная изменчивость хода блуждающих нервов (1966) наблюдал переход хронического ген под диафрагмой и отсутствие общепринятой патита в цирроз печени у 10(5 %) из техники выполнения ваготомии, в особенносн больных после резекции желудка.
ти селективной проксимальной ваготомии.
В частности, пересечение разветвлений блун ждающих нервов в области пищевода с выден Постваготомические лением 5Ч6 см нижнего отдела его приводит, синдромы по нашим данным, к уменьшению числа рен цидивов почти в 3 раза. Мы не только выден После ваготомии, как и после резекции ляем указанный участок пищевода, но и пен желудка, могут возникать характерные осн ресекаем продольный слой мышц с идущими ложнения. Мы различаем операционные в нем веточками блуждающих нервов. Не (повреждения пищевода, селезенки), ранн меньшее значение имеют обработка окончан ние послеоперационные (некроз малой крин ний нерва Латарже в месте вхождения его в визны желудка;
кровотечение Ч внутри желудок на границе с антральнои частью и брюшное, в просвет пищеварительного тракн пересечение возвратных ветвей, идущих к та;
нарушение эвакуации из желудка, дисн телу желудка. Большой процент (22 %) рен фагия) осложнения и постваготомические цидивов язвы после ваготомии был обусн синдромы. К постваготомическим синдрон ловлен недостаточным выделением брюшной мам, которые наблюдаются у 15Ч20 % опен части пищевода (Kronborg, 1975). После рированных, мы относим: 1) рецидив язвы;
усовершенствования техники операции 2) постваготомическую диарею;
3) нарушен число рецидивов снизилось до 8 %.
ние функции кардии (гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазия);
4) нарушение опорожн Для диагностики полноты ваготомии посн нения желудка (стаз,каскадный желудок);
ле операции большинство исследователей 5) демпинг-синдром;
6) щелочной рефлюкс используют инсулиновый тест Холландера.
гастрит;
7) желчнокаменную болезнь.
Для оценки его результатов применяют цен Рецидив язвы является довольно частым лый ряд качественных и количественных осложнением ваготомии. Он встречается в критериев. Важным моментом является такн среднем у 8Ч12 % больных,а в клиниках, же срок выполнения инсулиновой пробы.
длительное время применяющих это вмен Оптимальным следует считать срок 3 мес шательство,Ч у 5Ч6 %. Причинами этих рен после операции.
цидивов язвы могут быть: 1) неадекватное Качественные критерии. Hollander (1946, снижение продукции соляной кислоты (нен 1948) расценивал увеличение титруемой полная ваготомия, рсиннервация);
2) нарун кислотности более чем на 20 ммоль/л в люн шение опорожнения желудка (стеноз прин бых двух последовательных 15-минутных вратника вследствие рубцевания язвы после порциях в течение 2 ч после внутривенного введения инсулина по сравнению со средней считают, что единственным, имеющим знан кислотностью в двух 15-минутных базаль- чение показателем после селективной прокн ных порциях как показатель неполной вагон симальной ваготомии, является ВАО. При томии. Если в базальных порциях не содерн ВАО менее 5,2 ммоль/ч рецидив отмечен у жится свободной соляной кислоты, проба 10 % больных, более 5,2 ммоль/ч Ч у 54 %.
считается положительной при повышении Большое количество критериев, предлон кислотности после введения инсулина более женных для оценки пробы Холландера, свин чем на 10 ммоль/л. детельствует о сомнительной ее ценности.
Считают, что ранняя положительная реакн Как отмечают Е. М. Матросова и соавторы ция (до 45 мин после введения инсулина) (1981), показатели этой пробы зависят не указывает на неполную ваготомию, а поздн только он целостности блуждающих нервов, няя (от 45-й до 120-й минуты) Ч на возможн но и от функции антральной части желудка.
но адекватную ваготомию (Ross, Kay, 1964). Некоторые исследователи считают возн Johnston и соавторы (1967) ранней считают можной причиной восстановления кислотон реакцию в течение первых 60 мин, а поздн продукции после ваготомии реиннервацию.
ней Ч в течение вторых (60Ч120 мин). Источником ее является неполная вагото мия. В подтверждение этого положения прин Количественные критерии. 1. Снижение водятся результаты экспериментальных исн 12-часовой ночной секреции менее 60 % следований на кошках и собаках, указын (Dragstedt, 1947).
вающие на восстановление желудочной мон 2. Увеличение объема желудочного сока в торики после неполной ваготомии (С. Д. Грой любой час после введения инсулина по сравн сман, 1969, 1981;
Clark, 1964). Эксперименн нению с ВАО (Waddell, 1957).
тальные исследования на крысах, выполненн 3. Кислотопродукция в течение 2 ч после ные Joffe и соавторами (1982), показали введения инсулина более 2 ммоль (Stempien возможность регенерации и функциональн и соавт., 1968).
ной реиннервации обкладочных клеток после 4. Кислотопродукция в течение 3 ч после селективной проксимальной ваготомии. В то введения инсулина более чем на 1 ммоль прен же время клинические наблюдения, свиден вышает базальную секрецию в течение 2 ч тельствующие о постоянстве показателей или ВАО превышает 2 ммоль (Bachrach, желудочной секреции у большинства таких 1962).
больных, не позволяют считать реиннерн 5. Кислотопродукция в первый час после вацию одной из основных причин возникн введения инсулина на 5 ммоль превышает новения рецидивов язвы после ваготомии.
ВАО (Clark, Murray, 1963).
6. Сравнение ВАО в течение 2 ч в ответ на Taylor и соавторы (1977) отмечают, что введение инсулина до и после ваготомии хотя частичная реиннервация и может прин (Hubel, 1966). водить к изменению отрицательной инсули новой пробы на положительную, она в то же 7. Кислотопродукция в первый или второй время является менее ульцерогенной, час после введения инсулина выше, чем чем неполная ваготомия.
ВАО, в двух 15-минутных порциях (Bitsch и соавт., 1966). Значение высоких исходных показателей 8. Кислотопродукция в любой час после желудочной секреции, указывающих на увен введения инсулина на 2 ммоль превышает личение массы обкладочных клеток, оценин ВАО (Banks, Marks, 1967). вают по-разному.
Robbs и соавторы (1973), Westell (1977) 9. ВАО превышает 0,25 ммоль/ч или кисн наблюдали увеличение числа рецидивов у лотопродукция в течение 1 ч после введения больных с кислотопродукцией более инсулина увеличивается более чем на ммоль/ч, в то время как Johnston и соавтон ммоль (Bachrach, 1967).
ры (1975) не могли доказать этого (у многих 10. Повышение кислотопродукции на 0, оперированных кислотопродукция превышан ммоль в течение 2 ч после введения инсулина ла 15 ммоль/ч). Как показали наши исслен по сравнению с базальной секрецией (Stemн дования, при уровне кислотопродукции посн pien, 1968).
ле селективной проксимальной ваготомии 11. Кислотопродукция после введения инн сулина в 3 раза больше ВАО (Gillespie и 11 Ч12 ммоль/ч рецидивы язвы возникают соавт., 1972). очень редко. У значительного числа оперирон 12. Holst-Christensen и соавторы (1977) ванных нами больных без рецидива в сроки до 3 лет.хотя и происходило снижение кисло- преимущественно с первыми двумя варианн топродукции на 60Ч70 %, уровень ее тами клинического течения, рецидивы язв превышал 15 ммоль/ч. Это позволяет поддаются обычным методам консервативн считать решающим фактором в происхожден ной терапии. Еще у 30Ч40 % заживление нии рецидива язвы полноту денервации язв наступает после применения препаран кислотопродуцирующей зоны, а не абсолютн тов, тормозящих желудочную секрецию (ци ные уровни секреции соляной кислон метидин, пирензепин). У 10Ч20 % больных,* ты. В редких случаях у больных с МАО, досн главным образом с третьим вариантом клин тигающей 60 ммоль/ч, мы осторожно ставим нического течения, требуется оперативное показания к селективной проксимальной лечение.
ваготомии, поскольку при этом нельзя исн Вопросы выбора повторной операции ключить возможности гиперплазии G-клеток. при рецидиве язвы после ваготомии оконн чательно не решены. Производят ревагото Нарушение опорожнения желудка являетн мию, стволовую ваготомию с дренирующей ся второй основной причиной рецидивов язн операцией, реваготомию с антрумэктомией, вы после ваготомии. Оно может быть обусн резекцию желудка. Baron (1978) определяет ловлено рубцеванием язвы после селективн показания к различным видам оперативных ной проксимальной ваготомии без дренин вмешательств при рецидиве язвы после ван рующей операции, неэффективностью готомии на основании результатов исследон дренирующей операции вследствие сужения вания желудочной секреции. При низких пон выхода из желудка либо нарушения мотон казателях инсулиновой секреции и повышенн рики антральной части желудка. Возникаюн ной секреции в ответ на введение пентагасн щий при этом застой содержимого в желудке трина следует думать о большом количестве усиливает гормональную фазу секреции и иногда приводит к образованию язвы в пре- функционирующих обкладочных клеток, поэтому операцией выбора автор считает пилорическом отделе или в теле желудка.
антрумэктомию или резекцию желудка. При Эндокринные причины рецидива язвы опин высоких показателях базальной и инсулин саны в разделе, посвященном синдрому Зол новой секреции, особенно по отношению к лингера Ч Эллисона.
показателям пентагастринового теста, можн Клиниче с ка я картина. Разлин но думать о выраженном вагусном компон чают три варианта клинического течения ненте желудочной секреции и применять рен рецидива язвы после ваготомии: 1) бессимпн ваготомию. В случае высокой базальной сен томное, когда язву обнаруживают во время креции и низкой инсулиновой секреции, осон эндоскопического исследования;
2) рецидин бенно по отношению к пентагастриновому вирующее с длительными светлыми промен тесту, вероятна избыточная антральная или жутками;
3) персистирующая язва с хан экзогастральная гастриновая секреция рактерной периодичностью и сезонностью (синдром ЗоллингераЧЭллисона, гиперплан обострений.
зия G-клеток), что требует дополнительного Нужно помнить, что клинические признан обследования.
ки при рецидиве менее выражены, чем до операции, и отсутствие боли не исключает Большинство хирургов предпочитают при наличия язвы. Иногда первым ее проявлен рецидиве язвы после ваготомии выполнять нием может быть кровотечение. Комплексн антрумэктомию в сочетании со стволовой ное обследование, включающее рентгенолон реваготомией.
гическое, эндоскопическое исследования, Постваготомическая диарея. Характерным изучение желудочной секреции, определение осложнением ваготомии, преимущественно содержания гастрина в сыворотке крови позн стволовой, является диарея. Частота ее воляет не только выявить язву, но и в больн колеблется в пределах 2Ч30 % (Ю. М. Пан шинстве случаев определить ее причину.
цырев и соавт., 1975;
Е. М. Матросова и Большие трудности представляет интерпрен соавт., 1981). Большинство авторов считают тация результатов исследования желудочн признаком осложнения появление у больнон ной секреции. В связи с этим изучают как го жидкого водянистого стула более 3 раз в базальную секрецию, так и секрецию в ответ сутки.
на введение инсулина, пентагастрина, а Причинами диареи являются желудочный также определяют уровень пепсина.
стаз и ахлоргидрия, денервация поджен Приблизительно у 30Ч50 % больных, лудочной железы, тонкой кишки и печени, нарушения моторики пищеварительного того, гастрин вызывает снижение тонуса тракта. Нарушение эвакуации из желудка, илеоцекального сфинктера.
застой, гипохлоргидрия благоприятствуют С. А. Чернякевич, С. Д. Гройсман (1974) развитию в желудке различных микроорган высказали предположение, что причиной низмов, которые могут вызвать диарею. Хотя постваготомической диареи является спен некоторые авторы отрицают роль бактен цифическая моторика тонкой кишки, отлин риального фактора, считая, что поствагото- чающаяся высокой пропульсивной активн мическая диарея возникает на фоне ускон ностью. Вследствие ускоренного пассажа по ренной эвакуации из желудка, клинический тонкой кишке в толстую кишку попадает опыт показывает, что у ряда больных бакн значительное количество желчных кислот, териальный фактор является ведущим в возн что вызывает поступление в толстую кишку никновении диареи. Об этом свидетельствует большого количества жидкости и понос.
появление у больного перед приступами диан Сох, Bond (1964) различают три типа реи признаков застоя в желудке (отрыжка постваготомической диареи: 1) преходящая, тухлым, ощущение тяжести в надчревной транзиторная диарея. Возникает сразу посн области) и благоприятный эффект при исн ле операции и характеризуется выраженным пользовании растворов органических кислот поносом почти без позывов. Длительность и антибактериальных препаратов.
приступа от нескольких часов до 2 сут. Исчен зает через 3Ч6 мес после операции;
2) рецин Снижение функции поджелудочной желен дивирующая эпизодическая диарея. Возн зы считают одной из возможных причин разн никает спустя некоторое время после операн вития диареи после ваготомии, тем более, ции. Приступы поноса продолжаются от что хорошо известен факт увеличения эксн нескольких часов до нескольких суток. Инн креции жира с калом после этой операции тервалы между приступами составляют от (Westell, Ellis, 1968). Burge (19(54) прин нед до 1 года. Частота стула 5Ч20 раз в дает значение денервации печени и желчных сутки;
3) длительная диарея. Характерин путей. Денервация тонкой кишки приводит к зуется ежедневным частым стулом (3Ч5 раз изменению слизистой оболочки, уменьшен нию кровотока в ней. Как указывает Ballin- в сутки).
ger (1967), после стволовой ваготомии возн Клиниче с ка я ка рт ина поствагон никают выраженные изменения в строении томической диареи характеризуется слен ворсинок, а кровоток в брыжеечной вене дующими признаками: 1) внезапное, без уменьшается на 42 %. Padula и соавторы позывов, начало. Больной не успевает дойти (цит. по Bal linger, 1967) наблюдали после до туалета. Эта внезапность приступов угн стволовой ваготомии сужение и даже облин нетающе действует на больных. Они вынужн терацию сосудов кишечных ворсинок.
дены целыми днями находиться дома, ожин дая очередного приступа;
2) изменение окн В патогенезе постваготомической диареи раски кала: он приобретает более светлую большое значение имеет поступление повын окраску, что объясняется разбавлением пигн шенного количества желчных кислот в толсн мента кала;
3) внезапное исчезновение пон тую кишку с последующей избыточной секн носа.
рецией жидкости и появлением жидкого стула. Причиной указанного явления счин Различают три степени тяжести диареи тают нарушения энтерогепатической циркун (Fogetter, 1963;
Hollender, 1968): легкую, ляции и обусловленную стволовой вагото- средней тяжести и тяжелую. При легкой мией недостаточность илеоцекального замы- степени жидкий стул бывает 1Ч2 раза в нен кательного механизма. Последняя благон делю, при средней тяжести заболевания Ч приятствует, кроме того, распространению от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки, при тяжен бактерий по тонкой кишке в восходящем лой степени приступы поноса возникают направлении. Инфицирование тонкой кишки внезапно более 5 раз в сутки и длятся в может в свою очередь вызывать деконъюга- течение 3Ч5 дней.
цию желчных кислот, а также прямую стин Ле че ние диареи должно быть комплекн муляцию кишечной секреции, приводя к диан сным. Рекомендуется диета с исключением рее. Не изучена роль пищеварительных горн молока и других провоцирующих агентов.
монов в патогенезе постваготомической Для устранения бактериального фактора диареи. Гипергастринемия замедляет абн применяют антибиотики. Благоприятное сорбцию воды в подвздошной кишке. Кроме действие при явлениях застоя в желудке оказывают слабые растворы органических протеолитической активности желудочного кислот (лимонной, яблочной и др.)- Kotarba содержимого.
и соавторы (1968), полагая, что после ваго- Нарушение опорожнения желудка в отн томии повышается тонус симпатической даленные сроки после операции иногда мон нервной системы, применяли для лечения жет быть результатом угнетения моторики, диареи дигидроэрготоксин по 15Ч20 капель возникшего в ранний послеоперационный 3 раза в день с благоприятным эффектом. период и постепенно прогрессирующего.
Широкое распространение в нашей стране Лечение подобных нарушений описано нами получило предложение А. А. Курыгина и в соответствующем разделе. У 3Ч4 % С. Д. Гройсмана (1971) лечить поствагото- оперированных причиной нарушения эван мическую диарею бензогексонием (по 1 мл куации может быть образование каскадного 2,5 % раствора 2Ч3 раза в день). Многие желудка. Ваготомия, в особенности селекн авторы (Ayulo, 1978;
Stremmel, 1980) сообн тивная проксимальная, сопровождается обн щают об успешном применении холестира- ширной мобилизацией проксимального отн мина (по 4 г 3 раза в день с последующим дела желудка. Заключительным этапом снижением дозы до 4 г в сутки). селективной проксимальной ваготомии явн ляется фундопликация в той или иной При тяжелом течении постваготомичес модификации. При различных технических кой диареи, не поддающемся консервативнон погрешностях (преимущественный захват му лечению, производят оперативное вмешан в швы передней или задней стенок, тельствоЧ дегастроэнтеростомию и пило асимметричное наложение швов) происхон ропластику. Однако вид дренирующей опен дит сближение кардиальной части и тела рации не влияет на частоту диареи. Некотон желудка, перетяжка желудка в средней его рые хирурги (Craft, Venables, 1968;
Нег части с задержкой содержимого в образон rington, 1968) с успехом применили инверн вавшихся карманах. В диагностике решаюн сию сегмента тонкой кишки, расположенного щее значение имеет рентгенологическое исн дистально от области максимальной абсорбн следование. При выраженных формах (ден ции. Выбор сегмента зависит от характера формация в виде песочных часов, хроничесн нарушений резорбции: при нарушении всан кий заворот желудка) показано оперативное сывания воды и жиров поворачивают сегн лечение.
мент подвздошной кишки, при нарушении всасывания белков и углеводов Ч высокий Демпинг-синдром в отдаленные сроки сегмент тощей кишки (на расстоянии 120 см после ваготомии с дренирующей операцией от двенадцатиперстно-тощего изгиба).
встречается в среднем у 19,5 % больных, Проксимальный кишечный сегмент желан после селективной ваготомии с дренируюн тельно поворачивать в направлении часовой щей операцией Ч у 29,3 %, после селективн стрелки, дистальный Ч в обратном направн ной проксимальной ваготомии с дренируюн лении.
щей операцией Ч у 23,4 %, после селективн ной проксимальной ваготомии Ч у 3,9 % Единственная профилактическая мера, (Zumtobel, Wagner, 1980). Имеет значение которая может значительно уменьшить часн вид пилоропластики. В частности, после пи тоту и тяжесть этого осложнения Ч это сохн лоропластики по ГейнекеЧМикуличу демн ранение иннервации печени, поджелудочной пинг-синдром бывает в 2 раза чаще, чем посн железы и тонкой кишки, что достигается ле передней гемипилорэктомии.
применением селективной проксимальной или селективной ваготомии.
Демпинг-синдром при сохраненном жен Нарушение функции кардиальной части лудке, особенно после селективной проксин желудка проявляется гастроэзофагеальный мальной ваготомии, протекает значительно рефлюксом или же симптомами ахалазии легче, чем после резекции его. Тяжелые кардии. Подробно эти нарушения рассмон формы встречаются очень редко. Как покан трены нами выше. Следует помнить, что посн зал наш опыт, в подобных случаях, наряду ле ваготомии с дренирующей операцией или с диетическим и медикаментозным лечением, антрумэктомией рефлюкс-эзофагит часто особенно эффективна электростимуляция.
протекает скрыто, а признаки воспалительн Щелочной рефлюкс-гастрит после ваготон ной реакции со стороны слизистой оболочки мии в последнее время привлекает присн пищевода выявляются в более поздние сроки тальное внимание ученых. Эта проблема тесн (через 3Ч5 лет). Это связано со снижением но связана с вопросами пилоропластики, нарушениями проходимости двенадцатин отмечаются явления хронической коронарн перстной кишки, дуоденогастралыюго рефн ной недостаточности. Больные жалуются люкса. Патогенез и лечение щелочного на колющую боль в области сердца, у лиц рефлюкс-гастрита рассмотрены нами выше. пожилого возраста может наблюдаться тин Нарушения моторики желчного пузыря и пичная картина стенокардии. При аускуль желчнокаменную болезнь ряд хирургов счин тации определяется глухость тонов. Кроме тают характерными осложнениями стволон того, могут обнаруживаться гипотензия, вой ваготомии. При этом отмечается увелин брадикардия, снижение вольтажа зубцов на чение желчного пузыря, хотя и без заметных ЭКГ.
изменений двигательной функции. Характерно также снижение функции пон ловых желез. У женщин, перенесших гастрн эктомию, наблюдается нарушение менструн ПОСЛЕДСТВИЯ ального цикла, наступает ранний климакс.
И ОСЛОЖНЕНИЯ Вследствие нарушения функций половых ГАСТРЭКТОМИИ желез и выраженного нарушения питан Удаление всего желудка, выключение ния женщины, перенесшие гастрэктомию, двенадцатиперстной кишки из пищеварения редко рожают. Кроме описанных общих приводят к целому ряду расстройств. Некон расстройств, следует отметить явления гин торые из них встречаются и после резекции повитаминоза А, В, С и снижение устойчин желудка (демпинг-синдром, гипогликеми- вости организма к простудным, инфекционн ческий синдром и др.), другие более ным заболеваниям и туберкулезу.
характерны для тотальной гастрэктомии Снижение массы тела наблюдается почти (анемия, рефлюкс-эзофагит).
у 75 % больных, перенесших гастрэктомию Henning и соавторы (1961) рассматрин (Ю. К. Квашнин, Ю. М. Панцырев, 1967).
вают расстройства, возникшие после гас- Больные обычно плохо поправляются. Это трэктомии, как агастральную дистрофию, обусловлено снижением энергетической ценн основными симптомами которой являются ности пищи вследствие расстройства пищен астения, понос, непостоянные отеки, гепа- варения, плохого аппетита, неправильного томегалия, пурпура, гиповолемия, короткая режима питания. В результате прогрессин продолжительность жизни эритроцитов, отн рующей гипопротеинемии возникают безн рицательный азотистый баланс, гипоиротеи- белковые отеки.
немия и гипоальбуминемия.
Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев (1967) Одна из наиболее обоснованных классин высказывают предположение о наличии в фикаций состояний, развивающихся после стенке желудка гормона, оказывающего гастрэктомии, принадлежит Г. Ф. Марковой влияние на пищеварение и межуточный обн (1969). Она различает две группы синдрон мен. При отсутствии этого гормона происн мов: I группа Ч синдромы со стороны орн ходит повышение межуточного обмена.
ганов пищеварения: эзофагит, воспалительн В подтверждение своего предположения ные поражения и дискинезии кишечника;
авторы ссылаются на эксперименты Aman и воспалительные поражения печени и желчн Brunschwig (1956), которые на собаках ных путей, поджелудочной железы;
перивис- выполнили различные модификации гастрн церит;
II группа Ч синдромы общего харакн эктомии, в том числе с оставлением полоски тера: истощение, демпинг-синдром, анемия, желудка шириной 1 см у кардии и с импланн изменения нервно-психической сферы. тацией стенки желудка на сосудистой ножке в отводящую петлю. Потеря массы была У большинства больных, перенесших наименьшей у животных этих групп.
гастрэктомию, отмечаются выраженная фин зическая слабость, повышенная утомляен Так же, как и после резекции желудка, мость, иногда полное бессилие, потеря интен после гастрэктомии наблюдаются различн реса к жизни, резкое снижение трудоспон ные функциональные расстройства (демн собности. Больные жалуются на плохой сон, пинг-синдром и др.). Однако в этом случае их ухудшение памяти, повышенную раздражин тяжесть усугубляется.
тельность. Характерен внешний вид больных.
Дисфагия отмечается у 10Ч15 % больн Кожа несколько пигментирована, сухая, ных. Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев тургор ее снижен, заметна атрофия мышц.
(1967) предлагают классификацию дисфан Со стороны сердечно-сосудистой системы гий, возникших после гастрэктомии:
I. По природе возникновения: 1) на почве Гастроэзофагеальный рефлюкс после спазма;
2) на почве стеноза Ч рубцового, резекции желудка развивается редко, в то обусловленного рецидивом или метастазами же время после гастрэктомии регургитация опухоли. пищеварительных соков (желчи и поджелун дочного сока) и рефлюкс-эзофагит встрен II. По времени появления: 1) ранняя Ч чаются значительно чаще и крайне мучин через 2Ч3 нед после операции;
2) поздн тельны. Частота рефлюкс-эзофагита достин няя Ч через 2Ч3 мес после операции.
гает 80Ч86 %. Причиной рефлюкс-эзофагин III. По течению: 1) эпизодическая и та является воздействие на слизистую обон 2) постоянная.
лочку пищевода желчи и сока поджелудочн Причиной ранней дисфагии часто бывает ной железы. Регургитации благоприятствун анастомозит. После заживления анастомоза ют отсутствие замыкательного аппарата она полностью исчезает. При наличии эзон кардиальной части желудка и отрицательн фагита дисфагия может быть обусловлена ное внутриплевральное давление, создаюн спазмом пищевода. Одной из причин дисфан щее возможность засасывания сока в пин гии является стеноз анастомоза, вызываен щевод. Б. Е. Петерсон (1970) придает больн мый чаще всего рецидивом рака. Дисфагия шое значение в возникновении эзофагита в таком случае появляется спустя полгода операционной травме и перерезке блужн после операции и быстро прогрессирует.
дающих нервов.
Одновременно возникают и другие признаки рецидива и метастазов. Рубцовый стеноз Н. Н. Каншин (1962) выделяет следующие появляется раньше, с первых недель после виды пептического эзофагита: катаральный операции. Явления дисфагии в таких слун отечный, эрозивный, язвенно-некротический, чаях периодически уменьшаются под влиян геморрагический. В зависимости от особенн нием лечения. Б. Е. Петерсон и соавторы ностей течения Hoffmann (1959) различает (1967) различают три степени сужения четыре стадии эзофагита: I Ч острый или анастомоза:
рецидивирующий эзофагит с образованием поверхностных изъязвлений;
II Ч переход I степень. Непостоянная дисфагия, плохая острого эзофагита в хронический;
III Ч проходимость плотной пищи, ощущение распространение воспалительного процесса стеснения за грудиной во время и после еды.
на подслизистый слой;
IV Ч укорочение При рентгенологическом исследовании просн пищевода с образованием сужений.
вет анастомоза равен 1/3Ч1/4 просвета пищевода, супрастенотическое расширен Рефлюкс-эзофагит проявляется болью за ние пищевода отсутствует. При эзофагоскон грудиной, мучительной изжогой, дисфагией, пии диаметр анастомоза составляет 0,7Ч повышенным слюноотделением. Боль обычн 0,5 см.
но острая, жгучая, появляется после еды, чаще после приема грубой или острой пищи.
II степень. Постоянная дисфагия;
не прон Иногда она напоминает боль при стенокарн ходит или с трудом проходит хорошо прожен дии, сопровождается мучительным жжен ванная пища, изредка срыгивание пищей нием, подкатывающимся к глотке. Периодин после еды, ощущение стеснения за грудиной, чески отмечается кратковременная прехон похудание, признаки обезвоживания;
просн дящая дисфагия. У некоторых больных отмен вет анастомоза равен 1/4Ч1/6 просвета чаются чувство угнетения, страх перед едой.
пищевода, умеренное супрастенотическое расширение пищевода. При эзофагоскопии По степени тяжести различают легкую, диаметр анастомоза составляет 0,5Ч0,3 см.
средней тяжести и тяжелую степени рефн люкс-эзофагита (Г. Ф. Маркова, 1969). Легн III степень. Постоянная дисфагия, плохо кая степень характеризуется периодически проходит жидкая и обволакивающая пища, появляющейся изжогой, ощущением жжен частое срыгивание застойной пищей, посн ния за грудиной, изчезающим после глотка тоянное ощущение стеснения за грудиной, воды или чая.
слабость, заторможенность, чувство голода и жажды, резкое исхудание, обезвожен- Рефлюкс-эзофагит средней тяжести хан ность, понос;
на рентгенограмме просвет рактеризуется более выраженными явлен анастомоза менее 1/6 просвета пищевода;
ниями. Присоединяется срыгивание желтон задержка бариевой взвеси над анастомозом ватой, очень горькой жидкостью. При прон на несколько часов. При эзофагоскопии глатывании пищи, особенно первых порций, просвет анастомоза менее 0,3 см. возникает боль, локализующаяся за груди ной. Тяжелая форма протекает с постоянн Диета должна быть высококалорийной, ным ощущением жжения за грудиной, выран богатой витаминами. Г. Ф. Маркова рекон женной дисфагией, частыми срыгиваниями мендует включать в суточный рацион 110Ч горькой жидкостью, выраженной загрудин- 140 г белков, 75Ч90 г жиров, 400Ч450 г угн ной болью. При рентгенологическом исслен леводов при общем количестве пищи 3 кг и довании выявляются грубые складки слин энергетической ценности ее 12 560Ч13 зистой оболочки, спазм дистального отдела кДж. Ограничен прием легко всасываемых пищевода, неровность контуров. Течение углеводов и жиров, рекомендуются желе, рефлюкс-эзофагита волнообразное: перион студни, заливные блюда. Основная диета ды улучшения сменяются периодами ухудн больного после гастрэктомии включает слен шения. дующие продукты: хлеб пшеничный и ржан ной вчерашней выпечки, печенье и сухари У 15Ч20 % больных, перенесших гастрэк из несдобного теста;
супы из овощей, круп томию, периодически отмечается понос. Чан на мясном, курином, рыбном бульонах;
ще он появляется при употреблении молока, нежирные сорта мяса и птицы в отварном, жирной пищи. Причиной поноса являются тушеном виде, сосиски отварные, колбаса недостаточное переваривание пищи, денер докторская;
нежирная рыба, различные вация органов брюшной полости, бактен виды овощей, зелень;
яйца и блюда из них;
риальный фактор.
фрукты, ягоды, отвар шиповника, фруктон Гемат олог ические расстройн вые соки;
масло сливочное и подсолн ства. Желудок принимает активное учасн нечное.
тие в регуляции кроветворения. В 1900 г.
Deganello впервые описал больного, у котон Пища должна быть правильно приготовн рого после гастрэктомии по поводу рака раз- лена. Не рекомендуется длительная варн I вилась железодефицитная анемия. Moynihan ка, тщательная механическая обработка, (1911) наблюдал больную, которая умерла так как при этом снижаются вкусовые кан от тяжелой анемии через 4 года после гастрн чества пищи и разрушаются витамины.
эктомии.
Больные должны питаться 6Ч10 раз в сутки небольшими порциями, тщательно Обычно агастрическая анемия развиваетн пережевывая пищу. При обычном режиме ся через несколько лет после операции. Она может быть железодефицитной и В|2-дефи- питания 3Ч4 раза в сутки ухудшается усн воение составных частей пищи. Правильное цитной. Кроме дефицита железа и витамина питание имеет огромное значение. Об этом В|2, эндогенного В12-авитаминоза, играют должен знать как сам больной, так и его также роль нарушение питания, гиповитамин родственники.
ноз, воспалительные и атрофические измен нения слизистой оболочки кишечника. Обычн Наряду с диетотерапией постоянно прон но в первые 2Ч3 года после гастрэктомии водят заместительную терапию (панкреан возникает гипохромная железодефицитная тин, панзинорм, фестал, мексаза, интесто анемия. Через 7Ч8 лет разивается перни пан). При хорошей переносимости и отн циозная анемия с характерными изменениян сутствии эзофагита назначают хлористон ми крови, явлениями глоссита, фуникуляр водородную кислоту по 30Ч50 мл во время ного миелоза.
еды. Витаминотерапия является важной сосн тавной частью лечения. Для улучшения белн Профила кт ика и лечение пон кового обмена применяют анаболические следствий и осложнений гастрн гормоны (неробол, метандростенолон и др.).
эктомии. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюден При наличиии рефлюкс-эзофагита покан нием и 1Ч2 раза в год проходить курс стан зано дробное питание с преобладанием ционарного профилактического лечения в жидких и протертых желеобразных блюд.
течение месяца, которое включает психо-, Не рекомендуется принимать жидкость дието-, витаминотерапию, заместительную между приемами пищи. Назначают вяжун терапию и профилактику анемии.
щие, обволакивающие, антихолинергичес кие препараты, новокаин, папаверина гидн Психотерапия показана при депрессивных рохлорид, платифиллина гидротартрат, и психастенических состояниях, ее проводят анестезин. При дисфагии назначают щан в сочетании с медикаментозным лечением.
дящую диету: кефир, яйца всмятку, жидкие Применяют снотворные средства, бромиды, каши, бульоны. Для снятия длительного транквилизаторы.
спазма применяют новокаиновую блокаду. части двенадцатиперстной кишки (Miala При тяжелой дисфагии назначают болеутон ret, 1937), по внутренней ее поверхности, ляющие средства, атропина сульфат, влин недалеко от большого сосочка двенадцатин вание глюкозы, гипертонического раствора перстной кишки, то есть обращены в сторону натрия хлорида, антибиотикотсрапию, вин поджелудочной железы. В среднем размер таминные препараты. дивертикула достигает 2Ч3 см, хотя описан ны наблюдения дивертикулов размером до Для профилактики железодефицитной 12 см. У 10 % больных наблюдаются мнон анемии, возникающей в первые 2Ч3 года жественные дивертикулы.
после гастрэктомии, большое значение имеет ранее назначение препаратов железа. Для Различают врожденные, или истинные, и профилактики и лечения пернициозной приобретенные, или ложные, дивертикулы анемии применяют цианокобаламин по двенадцатиперстной кишки. Врожденные 200 мкг через день, а в тяжелых слун дивертикулы располагаются на стороне, чаях Ч по 1000 мкг через день, фолиевую противоположной месту вхождения сосудов кислоту. В тяжелых случаях переливают в стенку кишки, и стенка их состоит из тех эритроцитарную массу.
же слоев, что и стенка кишки. Приобретенн ные дивертикулы локализуются у места Для лечения рубцового стеноза вначале вхождения сосудов в стенку кишки или на применяют консервативные мероприятия месте зарубцевавшихся язв, то есть в наибон и местно Ч гидрокортизон. При отсутствии лее слабых участках кишечной стенки, и явн эффекта показано оперативное лечение Ч ляются своеобразными грыжами. В стенке пластика анастомоза. Б. Е. Петерсон (1967) этих дивертикулов отсутствует мышечный при I и И степенях рубцового сужения слой.
рекомендует консервативное лечение, при III степениЧпластику анастомоза по А. А. Алексеенко (1965) предложил разн Ниссену (1952). Операция заключается в личать дивертикулы двенадцатиперстной продольном рассечении анастомоза, иссечен кишки по наличию клинических симптомов нии рубцовых тканей с последующим сшиван и осложнений. По наличию симптомов:
нием анастомоза поперек. Линию швов анан бессимптомные и симптомные (по характеру стомоза укрепляют лоскутом диафрагмы на клинической симптоматики автор выделяет ножке.
следующие формы: желудочную, билиар ную, панкреатическую, кишечную и смешанн Weiss и соавторы (1977) с успехом примен ную) ;
по наличию осложнений Ч неослож нили при стенозе анастомоза, возникшем ненные и осложненные острым дивертикули после гастрэктомии, рассечение суженного том, перфорацией, профузным желудочно участка во время эндоскопии.
кишечным кровотечением, непроходимостью пищеварительного тракта, выводных протон РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ков, новообразованиями (доброкачественн И ПОВРЕЖДЕНИЯ ными, злокачественными).
ЖЕЛУДКА Большинство дивертикулов клинически И ДВЕНАДЦАТИн не проявляется. У 2Ч10 % больных при возн никновении в дивертикуле воспаления, опун ПЕРСТНОЙ кишки холи, кровотечения, перфорации появляется различная симптоматика. Наиболее частой Дивертикулы жалобой больных является боль в верхней двенадцатиперстной кишки половине живота, вблизи пупка, не ирради ирующая, появляющаяся чаще после еды.
Дивертикулы двенадцатиперстной Боль уменьшается или усиливается при кишки занимают по частоте второе место изменении положения тела. Иногда отмечан после дивертикулов ободочной кишки. Часн ется постоянная, с трудом переносимая тота дивертикулов двенадцатиперстной тошнота. Кроме того, могут наблюдаться кишки, обнаруживаемых при рентгенологин рвота, исхудание, желтуха, понос. Mialaret ческом исследовании, составляет от 0,016 до (1937) различает пять клинических типов 5,76 %, по патологоанатомическим данн дивертикулов двенадцатиперстной кишки:
ным Ч 3,7Ч14,5 % (Aziz, 1935;
Grant, 1) псевдоязвенный. Характеризуется болью 1935). Наиболее часто (в 85 % случаев) дин в надчревной области, периодически при вертикулы располагаются в нисходящей ступообразной, часто с рвотой и тошнотой, холецистита или панкреатита. У 17,2 % кровотечением и симптомами стеноза прин больных с дивертикулами нижней трети и вратника;
2) гепато-билиарный. Прон горизонтальной части двенадцатиперстной является коликообразной болью, часто кишки дивертикулит протекает с клиникой возникающей после еды, сопровождается непроходимости или стеноза привратника.
желтухой, непереносимостью жирной пищи, Могут также наблюдаться кровотечение, рвотой желчью;
3) диспептический. Сопрон перфорация, злокачественное перерождение вождается чувством тяжести в надчревной дивертикула, деформация и стеноз двенадн области, запором, поносом;
4) псеводо цатиперстной кишки, желчного и панкреатин опухолевый. Для него характерны потеря ческого протоков.
аппетита, исхудание,различные диспептиче Основным методом диагностики дивертин ские явления;
5) панкреатический. Прон кулов двенадцатиперстной кишки является является непериодичной болью в околон Хрентгенологическое исследование. При пупочной области, поносом, непереносин обычном исследовании диагностика диверн мостью жирной пищи и исхуданием.
тикулов затруднена из-за быстрого прохожн В. X. Василенко (1965) выделяет еще тип дения контрастного вещества по двенадцан острого живота при перфорации дивертин типерстной кишке и плохого заполнения кула. дивертикула. Наиболее целесообразным в таких случаях является исследование двен Одним из наиболее частых осложнений надцатиперстной кишки в условиях гипотон дивертикулов двенадцатиперстной кишки нии. При этом обнаруживается выпячиван является дивертикулит. Причина его возникн ние различных размеров, грушевидной новения не ясна. Считают, что определенное формы, располагающееся по внутреннему значение имеют задержка пищевых масс и контуру двенадцатиперстной кишки с прон гниение, чему способствуют конфигурация и слеживающимися складками слизистой обон строение стенок дивертикула, травмирован лочки в просвете дивертикула. Важно при ние'их пищей. При отсутствии мускулатуры рентгенологическом исследовании устанон и при больших размерах дивертикула его вить сроки опорожнения дивертикула от опорожнение резко затруднено. Возможен контрастного вещества, что имеет значение лимфогенный и гематогенный пути заноса для выбора метода лечения. Ribeiro (1964) инфекции.
указывает, что при задержке контрастного Heindrich, Greve (1963) считают диверн вещества в дивертикуле до 24 ч и более тикул линкубатором для бактерий. При показано оперативное лечение.
возникновении дивертикулита больные отмен чают тяжесть и острую боль в надчревной При небольших дивертикулах без длин области или правее пупка, появляющуюся тельной задержки в них контрастного вен через 2Ч3 ч после еды или ночью, отрыжку, щества с клиникой рецидивирующего хронин рвоту. При изъязвлении дивертикула появн ческого дивертикулита при незначительных ляется постоянная боль, отдающая в позн функциональных изменениях в прилегаюн воночник, иногда опоясывающего характен щих органах применяют консервативное лен ра, резко усиливаются диспептические явлен чение. Оно заключается в диетотерапии, ния. В последующем при прогрессировании назначении противовоспалительных, спазн процесса и вовлечении в него соседних орн молитических средств и дуоденальных прон ганов появляются боль в правом подрен мываний.
берье, пояснице, понос, желтуха, исхудание, Показания к хирургическому лечению что наводит на мысль о холецистите, панн необходимо определять индивидуально.
креатите, раке поджелудочной железы.
Нужно принимать во внимание трудности А. Г. Земляной (1968) указывает, что у 23 % обнаружения и выделения дивертикулов больных с локализацией дивертикула в верхн двенадцатиперстной кишки, возможность ней, горизонтальной частях и в верхней тяжелых послеоперационных осложнений трети нисходящей части двенадцатиперстн (панкреатит, перитонит, образование дуоден ной кишки при дивертикулите наблюдается нального свища, повреждение протоков подн клиника язвенной болезни или острого гасн желудочной железы и общего желчного прон трита. У 43,6 % больных с дивертикулами тока).
средней трети нисходящей части двенадцан Показания к оперативному лечению дин типерстной кишки имеется клиника острого вертикулов делятся на: 1) абсолютные Ч 12 6- при наличии осложнений (перфорация, крон мощью приема, предложенного McLean вотечение, малигнизация);
2) условно абсон (1927). Производят дуоденотомию и диверн лютные Ч при значительных нарушениях со тикул выделяют на пальце. После этого его стороны органов пищеварения, подозрении обычно резецируют. Резекция может быть на развитие одного из осложнений или нен выполнена как при помощи аппарата, так и возможности их исключения;
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 16 | Книги, научные публикации