Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 11 ] --

кишки. Утолщение ее приводит к сужению В клиническом течении болезни Крона разн просвета кишки. Слизистая оболочка темно- личают три стадии: начальных проявлений, вишневого цвета с многочисленными изъязн выраженных клинических симптомов и влениями. Непораженные участки набухн осложнений.

шие, отечные, напоминают, по выражению При остром течении заболевания внезапно Crohn, булыжную мостовую. Пейеровы появляется резкая боль в животе, сопровожн бляшки выстоят, гиперемированы, покрыты дающаяся тошнотой, рвотой и задержкой фибрином. Язвы глубокие и располагаются стула, что напоминает клиническую картину вдоль брыжеечного края. В поздних стадиях при остром аппендиците. В других случаях заболевания вся слизистая оболочка поран боль носит приступообразный характер, женного участка может быть обширно появляется после еды. Стул жидкий, иногда изъязвлена, в других случаях она бледная, с примесью крови. После дефекации боль атрофичная, с неравномерно расположеннын утихает. Температура тела может достигать ми язвами. Иногда в проксимальном направн 39Ч40 С, количество лейкоцитов повышан лении наблюдаются небольшие островки ется до 20 Х 109 г/л, отмечаются сдвиг лейкон пораженных участков. При длительном цитарной формулы влево, лимфопения, хроническом течении заболевания возникает анэозинофилия. При объективном исследон рубцовое сужение просвета кишки. Поран вании живот умеренно вздут, напряжен, чан женный участок срастается с соседними ще всего в правой подвздошной области.

органами, иногда образуя свищи. Последние Здесь же иногда определяются урчание и могут открываться в прямую кишку, прон видимая перистальтика кишечника. Симпн межность или брюшную стенку.

том Щеткина Ч Блюмберга выражен слабо.

При пальцевом исследовании прямой кишки Наиболее ранним и, возможно, специфин иногда появляется след крови, что позволяет ческим признаком заболевания является заподозрить инвагинацию.

лимфаденоидная гиперплазия с образован нием неказеозных гигантоклеточных обран Точный диагноз обычно устанавливают зований в подслизистом слое. Аналогичные после лапаротомии, когда обнаруживают изменения наблюдаются в лимфатических неизмененный или малоизмененный червен узлах. Поверхность слизистой оболочки образный отросток, а в подвздошной кишке покрыта язвами, участками некроза. Под- определяют воспалительный утолщенный слизистый слой отечен, резко инфильтрирон участок и увеличенные брыжеечные лимфан ван лейкоцитами. Болезнь Крона имеет два тические узлы. Острый воспалительный характерных морфологических компонента. процесс в кишечнике может подвергнуться Первичная фаза характеризуется отеком обратному развитию, а при его распрон серозной и слизистой оболочек с гиперемией странении на всю толщу кишечной стенки и дилатацией подслизистых лимфатических осложниться перфорацией в свободную путей;

инфильтрацией подслизистого слоя брюшную полость.

и серозной оболочки плазматическими клетн При хроническом течении заболевание ками;

диффузным фиброзом с исчезновен развивается постепенно и у большинства нием плазматических клеток при выздоровн больных диагноз устанавливают поздно Ч лении. Вторичная фаза отличается образон спустя 3Ч4 года, а иногда и через 10 лет.

ванием язв, гранулем, перфораций и свищей.

Основными жалобами больных являются боль в животе (84 %), понос (82 %), Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В больн исхудание (55 %), повышение температуры шинстве случаев заболевание начинается у тела (35 %) (Kyle, 1972). Поданным Lear лиц в возрасте 20Ч40 лет. Мужчины бон (1958), болезнь Крона начинается с боли леют чаще, чем женщины. Заболевание в животе через 2Ч4 ч после еды у 91 % встречается и в детском возрасте. При этом больных, сопровождается поносом у 74 %, похудением Ч у 63 %, повышением темпен ратуры тела Ч у 40 %, анемией Ч у 33 %, тошнотой и рвотой Ч у 14 %, кишечным кровотечением Ч у 6 %.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела. Наиболее частой жалобой является боль, которая носит коликообразный характер и локалин зуется в правой подвздошной или околопун почной области. Боль обычно предшествует дефекации и исчезает после еды. При возн никновении стеноза пораженного участка кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Обычно стул бывает 2Ч5 раз в день без примеси крови. Характерной осон I I бенностью поноса является его сочетание с болевым синдромом и императивным позын Рис. 136. Свищи при болезни Крона вом на низ. Постепенно понос усиливается.

Приблизительно у 1/3 больных отмечается тическое значение при болезни Крона имеет повышение температуры тела, которое мон частое поражение промежности и области жет быть постоянным или нерегулярным.

заднего прохода в виде образования свищей, У многих больных наблюдается анемия, абсцессов, трещин, отечного набухания.

преимущественно железодефицитная, но Анальную патологию отмечают у 60 % иногда и мегалобластическая. При лаборан больных. При гистологическом исследован торном исследовании обнаруживают гипо нии у 74 % больных в перианальных тканях протеинемию, снижение содержания железа находят гранулематозные воспалительные в сыворотке крови, плохое всасывание витан изменения. Необходимо всегда помнить о мина В,2. Больные истощены, адинамичны.

возможной связи промежностных свищей Отмечаются нервно-психические нарушен с болезнью Крона. Иногда анальные измен ния: депрессия, неврастения, беспокойство.

нения являются первым проявлением болезн При объективном исследовании в правом ни Крона, даже до появления кишечной нижнем квадранте живота выявляют опун симптоматики.

холевидное образование.

Изредка при болезни Крона развивается Мнение Crohn о том, что острое течение синдром язвенного колита. В таких случаях заболевания у 25Ч50 % больных переходит в кале содержится значительная примесь в хроническое, разделяют не все авторы. крови. Это осложнение обычно наблюдается Gump и Lepore (1960) рассматривают остн при поражении толстой кишки. Поражение рый илеит как самостоятельную нозологин обширных участков тонкой кишки может ческую форму. Лишь у 1 из 20 наблюдаемых привести к нарушению процесса всасыван ими больных с острым илеитом острый ния, которое проявляется выраженной процесс перешел в хроническую форму. клиникой малабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки мон Наиболее характерным осложнением бон жет возникнуть обтурационная непроходин лезни Крона является образование свищей.

мость.

Различают свищи передней брюшной стенн ки, между пораженной кишкой и окружаюн При болезни Крона поражаются и другие щими органами и промежностные свищи.

органы. Наблюдаются увеит, афтозные язвы Наружное отверстие свища может быть на языка, узловая эритема, артрит одного или пояснице, в области ягодицы. Среди внутн нескольких суставов, анкилозирующий спон ренних свищей чаще всего встречаются дилез, хроническое поражение печени.

илео-илеальные, реже Ч тонко-толстокин Последнее проявляется жировой инфильтн шечные и наиболее редко Ч влагалищно- рацией, перихолангитом, склерозирующим и пузырнокишечные (рис. 136). Особое прак- холангитом, абсцессами и циррозом печени.

13* У ряда больных внекишечные проявления в пищеводе нуждаются в критической оценн могут быть ведущими, а кишечные Ч малон ке, так как другие проявления болезни Крон значительными. Частота изъязвлений слин на при этом отсутствовали.

зистой оболочки полости рта при болезни Очень редко поражается гранулематоз Крона составляет 6Ч10 %. Реже встречан ным процессом желудок. Слизистая оболочн ются изъязвление мошонки, свищевое воспан ка желудка, особенно антральной части, ление грудной железы, гранулемы синовин имеет вид булыжной мостовой, отмечан альных оболочек. Большинство указанных ются поверхностные язвы и эрозии. Поран осложнений, за исключением спондилеза и жение двенадцатиперстной кишки при бон поражений печени, поддается лечению кор- лезни Крона встречается чаще, чем желудн тикостероидами.

ка. Клиническая картина в этом случае определяется изъязвлением слизистой обон К редким осложнениям болезни Крона лочки, отеком, фиброзными изменениями относится перфорация пораженного участка и стенозом двенадцатиперстной кишки.

кишки, которая в отличие от перфорации Заболевание проявляется болью, рвотой язвы желудка или двенадцатиперстной после приема пищи, повышением температун кишки характеризуется стертой клинической ры тела, поносом. Изредка возникает масн картиной, что обусловлено, по-видимому, сивное кровотечение. При поражении двен пониженной резистентностью брюшины.

надцатиперстной кишки может возникнуть Перфорация может произойти спустя длин недостаточность сфинктера большого сосочн тельное время после кажущегося излечения ка двенадцатиперстной кишки или свищевой или возникнуть одновременно в нескольких ход между ампулой и кишкой, что при участках кишки.

рентгенологическом исследовании проявлян Воспалительный процесс в кишке может ется забрасыванием контрастного вещества осложниться стенозом. В этих случаях диан в желчные ходы. При поражении желудка метр кишки уменьшается до 0,3Ч0,5 см и и двенадцатиперстной кишки важную роль развивается частичная или полная кишечн играет фиброгастроскопия и фибродуо ная непроходимость. Нарушению пассажа деноскопия. Часто поражается толстая способствуют рубцы, воспалительные тяжи, кишка (гранулематозныи колит). Может вызывающие деформацию, перекрут кишечн быть Сочетанное поражение тонкой и толн ных петель.

стой кишок, а также изолированное поражен При рентгенологическом исследовании ние толстой и прямой кишок.

определяются спазм и отечность стенки кишки, симптом струны (тень контрастнон Гранулематозныи колит характеризуется го вещества в суженном участке подвздошн утолщением стенки кишки в результате ной кишки). При отсутствии стеноза отмен воспалительной инфильтрации и отека, сун чается ячеистый рисунок слизистой обон жением ее просвета и изъязвлением. Поран лочки вследствие резкого утолщения склан жение носит сегментарный характер, наблюн док, неправильных контуров и линейных дается чередование патологических и неизн дефектов наполнения при наличии язв, мененных участков кишки.

симптом брусчатки. При стенозе кишки Клиника гранулематозного колита харакн определяется выраженное супрастенотичес теризуется болью по ходу толстой кишки, кое расширение. Рентгенологическое поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похудением, анемией, повышенной темперан исследование в ряде случаев бывает турой тела, образованием свищей. При затруднено из-за резко ускоренного пассажа пальпации определяют плотные опухолен химуса по кишечнику.

видные образования в брюшной полости.

При наличии свищей, трещин, язв в обласн При рентгенологическом исследовании нан ти промежности или заднего прохода необн блюдают сужение просвета кишки, неравнон ходима их биопсия для диагностирования мерность, сглаженность или полное отсутстн гранулем. При подозрении на поражение вие складок. Контуры кишки неровные, прямой кишки производят биопсию ее слин имеются остроконечные выступы (спикулы).

зистой оболочки.

Рельеф слизистой оболочки изменен, видны Др у г и е л о к а л и з а ц и и п р о ц е с н псевдодивертикулы, иногда свищи. У некон са при б о л е з н и Кр она. Описанные торых больных язвы, распространяясь в в литературе наблюдения локализации пан толщу стенки кишки, подрывают ее внут тологического процесса при болезни Крона реннии слои. На рентгенограмме видно необходимо дифференцировать во время характерное изображение в виде шляпок операции с несклерозирующим илеитом гвоздей, располагающихся правильными Golden, неспецифическим мезентериальным рядами по контурам кишки. Диаметр поран лимфаденитом, гиперплазией пейеровых женного участка кишки почти не изменян бляшек, ретикулоцитарным лимфаденитом ется до и после дефекации. Масхоффа.

У ряда больных с поражением толстой В начальный период изучения болезни кишки болезнь Крона весьма сложно отлин Крона при хроническом течении регионарн чить от неспецифического язвенного колита. ного энтерита применяли хирургическое Дифференциальная диагностика этих двух вмешательство. В настоящее время основн заболеваний основывается на характерных ным методом лечения является консерван морфологических признаках. При неспецин тивная терапия. Оперативное вмешательн фическом язвенном колите первично поран ство выполняют только при наличии осложн жается слизистая оболочка, а затем в прон нений и неэффективности консервативной цесс вовлекаются подслизистая и мышечная терапии. Последняя заключается в назнан оболочки. При болезни Крона поражается чении постельного режима, диеты и медикан сразу вся кишечная стенка. При гранулема- ментозного лечения. Постельный режим тозном колите на слизистой оболочке могут необходимо соблюдать до исчезновения быть отдельные глубокие язвы, но воспален признаков активного течения заболевания.

ние между ними менее выражено, чем при Больным рекомендуют высококалорийную неспецифическом язвенном колите. Абсцесн пищу, содержащую большое количество сы крипт встречаются часто при неспецифин белка и витаминов и как можно меньше ческом язвенном колите и редко при болезни клетчатки, вызывающей раздражение кин Крона. Наиболее важным признаком болезн шечника. Из пищевого рациона обычно ни Крона является обнаружение множен исключают молоко, которое вызывает понос.

ственных гранулем. Патогнстологический Maeshall (1974) рекомендует парентеральн диагноз возможен после операции. ное питание, предоставляя полный покой кишечнику. Разрешается только прием воды.

При неспецифическом язвенном колите во время приступа с калом обычно выден Медикаментозное лечение болезни Крона ляется большое количество крови. При бон включает витаминные, антибактериальные лезни Крона это случается редко. Анальные средства, кортикостероиды, иммунодепрес и перианальные поражения более характерн санты и симптоматическую терапию.

ны для болезни Крона. Биопсия анальной Назначают ретинола ацетат (4000 ME в трещины позволяет обнаружить специфин сутки), эргокальциферол (10 000 ME в сутн ческие гранулемы. При ректороманоскопии ки), викасол (1Ч2 мл в сутки), комплекс слизистая оболочка прямой кишки не измен витаминов группы В в обычной дозировке нена, иногда она может быть умеренно и аскорбиновую кислоту. При наличии мега воспалена, как при легкой форме неспецин лобластической анемии увеличивают дозу фического язвенного колита. При классин цианокобаламина.

ческом неспецифическом колите слизистая Антибиотики не оказывают существенн оболочка прямой кишки резко изменена, ного влияния на течение заболевания, а легко кровоточит, покрыта язвами. Прямая длительное и бесконтрольное их применение кишка сморщена, вследствие чего она отхон создает опасность возникновения стафилон дит от крестца, что видно при рентгенолон коккового или псевдомембранозного энтен гическом исследовании в боковой проекции.

роколита. Антибиотики обычно применяют для профилактики гнойных осложнений и не Лечение. Больных с острым регионарн дольше 7 сут. Наиболее эффективны бен ным энтеритом (этот диагноз ставят во зилпенициллин и полусинтетические антибин время операции, предпринятой по поводу отики Ч метициллина, оксациллина и ампин предполагаемого аппендицита) обычно лен циллина натриевая соль. Более эффективны чат консервативно. В брыжейку вводят сульфаниламидные препараты типа салазо антибиотики с новокаином. Резекция пон пирина, которые назначают по 6Ч8 г в раженного участка кишки противопоказана сутки. Назначают сульфапиридазин, облан в связи со склонностью к образованию дающий меньшим побочным эффектом:

свищей и высокой летальностью.

первый курс Ч по 2 г в сутки в течение Кроме того, в острой стадии заболевание 3Ч4 нед, второй Ч по 1,5 г на протяжении формы болезни Крона применяют два вида 2Ч4 нед. оперативных вмешательств Ч резекцию пон Кортикостероиды обычно вызывают быстн раженного участка кишки в пределах здорон рую ремиссию и стихание клинических прон вых тканей и выключение пораженного учан явлений во время острой фазы заболевания. стка кишки с помощью илеотрансверзоана Несмотря на клиническое улучшение, рентн стомоза. Опубликованные в последнее время генологическая симптоматика и патоморфо- результаты лечения свидетельствуют о более логическая картина мало изменяются. Покан высоком проценте рецидивов после операн занием к назначению кортикостероидов ции выключения (40Ч50 %, по данным следует считать отсутствие эффекта при Kurpat, 1968). Поэтому методом выбора применении других средств. Используют в настоящее время считают резекцию поран гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. женного участка кишки в пределах здоровых При поражении толстой кишки целесообн тканей, отступя 30Ч50 см от места поражен разно применять гидрокортизон в микрон ния, с обязательным удалением лимфатин клизмах (100Ч200 мг на 100 мл изотонин ческих узлов, так как они могут быть ческого раствора натрия хлорида). причиной рецидива заболевания. При пон ражении более половины тонкой кишки В связи с признанием роли аутоиммунн резекция противопоказана.

ных механизмов в патогенезе болезни Крона для лечения заболевания начали применять Перфорация в свободную брюшную пон иммунодепрессанты (азатиоприн и др.), лость при болезни Крона встречается очень которые назначают в течение нескольких редко. Простое ушивание перфорационного месяцев. Эффективность этой терапии еще отверстия сопровождается высокой послен не выяснена. операционной летальностью (до 45 %) и тяжелыми осложнениями (до 15 %). Прин Симптоматическая терапия направлена чиной неблагоприятных исходов является на устранение анемии, электролитных нарун расхождение швов или новая перфорация.

шений. При развитии гипохромной анемии Поэтому в последнее время и при перфон переливают эритроцитарную массу, назнан рации рекомендуют выполнять резекцию чают препараты железа. Однако не все больн пораженного участка кишки. Принимая во ные хорошо переносят эти препараты. При внимание опасность первичного илеоколоа поносе применяют опиаты, каолин, реасек, настомоза, Menguy (1972) предлагает вывон кодеин с белладонной. В ряде случаев дить тонкую кишку в виде двустволки, эффективны холинолитические препараты, наложив швы на заднюю губу анастомоза.

но их следует использовать осторожно.

Для коррекции нарушений водноэлек- Кишечные свищи закрывают во второй этап операции.

тролитного баланса вливают растворы кан лия, кальция, натрия. Кроме того, назначан Рецидив болезни Крона в течение 5 лет ют анаболические гормоны (анабол, неро после резекции пораженного сегмента кишн бол), панкреатин, мексазу.

ки отмечают у 18Ч20 % больных. При 10-летнем сроке наблюдения частота рецин Различают абсолютные и относительные дивов достигает 33 % (Kyle, 1972). Болезнь показания к хирургическому лечению. К абн может возобновляться и в более отдаленн солютным неотложным показаниям отнон ные сроки после операции. Причинами рецин сятся: перфорация, непроходимость кишечн дива считают: резекцию кишки при остром ника, непрекращающееся кровотечение, течении заболевания, когда еще не произошн токсическая форма мегаколона. Абсолютн ло отграничения процесса;

множественн ными отсроченными показаниями являются:

ное поражение, когда на большом протяжен септические осложнения, внутренние свищи, нии чередуются пораженные и неизмененные сдавление мочеточника с нарушением оттока участки кишки, в результате чего во время мочи, воспалительные опухоли, задержка операции оставляют пораженные участки;

роста и развития у детей.

недостаточную радикальность операции, К относительным показаниям относятся:

когда кишку пересекают вблизи пораженн неэффективность консервативного лечения, ного участка;

оставление брыжеечных распространенные анальные поражения, лимфатических узлов;

необоснованную ап выраженные внекишечные сопутствующие пендэктомию;

иссечение свищей без резекн поражения.

ции кишки. Рецидив чаще бывает у женщин При оперативном лечении хронической в возрасте до 30 лет при коротком анамнезе и развивается атония кишечника. Способн заболевания. ствуют развитию острого аппендицита пере Неосложненную болезнь Крона, протен круты, изгибы червеобразного отростка, кающую с поражением толстой кишки, попадание в просвет отростка каловых камн лечат консервативно. Как и при неспецин ней, инородных тел. Нередко острый аппенн фическом язвенном колите, с успехом примен дицит возникает после перенесенных забон няют кортикостероиды и сульфосалазин. леваний: ангины, катара верхних дыхательн Клиническое улучшение не всегда подтверн ных путей.

ждается данными рентгенологического исн Для объяснения механизмов развития следования. Оперативное лечение заключан воспалительного процесса в червеобразном ется в резекции толстой кишки (правостон отростке предложен ряд теорий, из которых ронняя и левосторонняя гемиколэктомия основными являются инфекционная и ней и др.) При обширном поражении примен рососудистая. Сторонники инфекционной няют субтотальную колэктомию с илеорек теории считают, что воспаление в червен тальным анастомозом. При обширном поран образном отростке возникает в результате жении толстой и прямой кишок, наличии ослабления защитных сил организма и нан перианальных осложнений выполняют тон рушения барьерной функции эпителия слин тальную проктоколэктомию с постоянной зистой оболочки червеобразного отростка илеостомией.

и последующего проникновения микроорган низмов.

Мы наблюдали 27 больных с болезнью Крона: 19 Ч с поражением тонкой кишки и Согласно нейрососудистой теории, вначан 8 Чс поражением толстой кишки. Возраст ле происходит рефлекторное нарушение больных составлял от 29 до 56 лет. Все кровообращения (спазм, ишемия), привон больные поступили для оперативного лечен дящее к трофическим расстройствам в стенн ния. Операцией выбора мы считаем резекн ке отростка, вплоть до некроза отдельных цию пораженного участка кишечника. После участков.

операции умерли 2 больных. Отдаленные Некоторые авторы подчеркивают роль результаты в сроки до 5 лет благоприятны.

аллергического фактора. В пользу этой теории свидетельствуют наличие кристаллов ШаркоЧЛейдена и значительное количество ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ слизи в просвете червеобразного отростка.

Кл а с с и фи к а ц и я. Одной из наибон Острый аппендицит Ч наиболее часн лее распространенных в клинической пракн тое острое заболевание органов брюшной тике является классификация, предложенн полости. По поводу острого аппендицита ная В. И. Колесовым (1972). Он различает поступает более половины ургентных больн следующие разновидности аппендицита:

ных. Ежегодно в нашей стране выполняют 1) слабо выраженный (так называемая около 1,5 млн. аппендэктомий.

аппендикулярная колика);

2) простой (пон Эт и о л о г и я и па т о г е не з. Острый верхностный);

3) деструктивный: а) флег аппендицит представляет собой неспецифин монозный;

б) гангренозный;

в) перфоратив ческий воспалительный процесс в червеобн ный;

4) осложненный: а) аппендикулярный разном отростке. В его развитии обычно инфильтрат (хорошо отграниченный, прон участвует полимикробная флора, обитаюн грессирующий);

б) аппендикулярный абн щая в здоровом кишечнике (кишечная пан сцесс;

в) разлитой перитонит;

г) прочие лочка, стрептококки, стафилококки). Инн осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

фекция внедряется в червеобразный отросн ток из его просвета, редко она попадает Па т о л о г ич е с к а я а на т омия. Анан гематогенным или лимфогенным путем.

томическая локализация червеобразного Для возникновения воспалительного прон отростка, имеющая значение в клинике, цесса в стенке червеобразного отростка может быть различной. Чаще всего он расн необходимо воздействие ряда способствуюн полагается около гребня подвздошной щих факторов. К ним относят застой содерн кости, в малом тазу, между петлями тонких жимого, характер питания, изменение реакн кишок, позади слепой кишки внутрибрю тивности организма. При употреблении шинно (ретроцекальное расположение), большого количества преимущественно позади слепой кишки забрюшиино (забрю мясной и жирной пищи возникают запоры шинное расположение), книзу от слепой кишки. Длина его чаще всего составляет цита. У 10Ч15 % больных воспалительные 7Ч8 см. изменения в червеобразном отростке не удан Микроскопические изменения в червеобн ется обнаружить.

разном отростке могут быть различными Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг н и во многих случаях не зависят от времени, но с т ик а. Заболевают острым аппендин прошедшего от начала заболевания. цитом лица всех возрастных групп, но преимущественно 20Ч50 лет. Женщины При слабо выраженном аппендиците, болеют несколько чаще, чем мужчины.

или аппендикулярной колике, морфологин ческие изменения крайне незначительны. Клиническая картина острого аппендицин В просвете отростка часто имеется каловый та определяется степенью морфологических камень. При микроскопическом исследован изменений в червеобразном отростке, расн нии наблюдаются гиперемия слизистой обон положением его в брюшной полости, физин лочки и увеличение фолликулов. ологическим состоянием организма, возникн шими осложнениями. Для острого аппендин Простой, или катаральный, аппендицит цита характерны боль в животе, тошнота характеризуется умеренным расширением и рвота, нарушение перистальтики кишечн сосудов, иногда гиперемией серозной обон ника, повышение температуры тела, учащен лочки. Червеобразный отросток может быть ние пульса, изменение общего состояния.

слегка напряжен. Слизистая оболочка его гиперемирована, с множественными кровон Боль в животе является наиболее постон излияниями. Иногда на небольших участках янным признаком. Характер, интенсивность имеются мелкие изъязвления. При микрон и локализация боли бывают разными.

скопическом исследовании отмечается лейн У большинства больных боль появляется коцитарная инфильтрация стенки. На слин внезапно и локализуется в правой подн зистой оболочке иногда обнаруживается вздошной области. У других она локализун дефект, прикрытый фибрином и лейкоцин ется вначале в надчревной области, а спустя тами (первичный дефект Ашоффа).

2Ч3 ч перемещается в правую подвздошную область. Характер ее больные определяют При флегмонозном аппендиците все эти как жжение, резь, ноющую боль. Постепенн изменения выражены в гораздо большей но она усиливается. Как правило, боль при степени. Поверхность серозной оболочки остром аппендиците не иррадиирует.

покрыта фибринозным налетом, червеобразн ный отросток утолщен и отечен, стенка его Тошнота и рвота являются частыми симпн резко инфильтрирована лейкоцитами. В прон томами острого аппендицита и возникают свете отростка содержится гной;

иногда он почти всегда после боли. Чаще рвота бывает только покрывает слизистую оболочку, в при деструктивном аппендиците.

других случаях выполняет весь просвет.

У ряда больных в начальный период забон Гангренозный аппендицит характеризуетн левания отмечаются задержка стула и газов ся омертвением всего червеобразного отрон или понос. Понос, чаще наблюдается при стка или слизистой оболочки. При гангрене ретроцекальном расположении отростка.

отростка стенка его становится дряблой, Температура тела у большинства больных зеленовато-черного цвета с гнойными налон повышается до субфебрильной. Пульс учан жениями. В просвете отростка содержится щается параллельно повышению температун гной со зловонным запахом. При микроскон ры тела. При деструктивных формах апн пическом исследовании определяется пендицита и выраженной интоксикации картина тяжелого гнойного воспаления с пульс не соответствует температуре.

некрозом стенки отростка.

Объективное исследование начинают с При перфоративном аппендиците в осмотра живота. Определяют его участие червеобразном отростке имеется отверстие в акте дыхания. При наличии перитонеаль различного диаметра. В просвете отростка ных явлений правая половина живота обычн содержатся гной, каловые камни. Слизистая но отстает в дыхании. Для определения оболочка частично некротизирована. При локализации боли больному предлагают пон микроскопическом исследовании опреден кашлять, после чего он сразу же отмечает ляют воспалительную инфильтрацию всех место наибольшей болезненности. При пальн слоев стенки отростка. пации в области расположения червеобразн ного отростка, чаще всего в правой подн Наибольшие трудности вызывает морфон вздошной области, усиливается или возни логическая диагностика простого аппендин кает боль, что является одним из основных ловины больных отмечается усиление боли признаков острого аппендицита. Обнарун в правой подвздошной области в положении живают также напряжение мышц в правой на левом боку (симптом Ситковского) и при подвздошной области, выраженное в различн пальпации в этом положении (симптом Бар ной степени. Для выявления легкого напрян томьеЧМихельсона), которое объясняется жения мышц пальпацию следует проводить тем, что петли тонких кишок смещаются осторожно, начиная со здоровых участков влево, червеобразный отросток приближаетн живота и постепенно приближаясь к ся к брюшной стенке и натягивается его подвздошной области. Болезненность и брыжейка.

напряжение мышц брюшной стенки тем В случае низкого расположения червеобн сильнее, чем выраженнее воспаление в разного отростка или вовлечения в процесс червеобразном отростке и париетальной тазовой брюшины при ректальном исследон брюшине. У больных старческого возраста, вании обнаруживается болезненность передн истощенных и ослабленных больных ней стенки прямой кишки. Аналогичные напряжение мышц бывает слабо выраженн данные могут быть получены у женщин при ным или вообще отсутствует.

вагинальном исследовании.

Для диагностики острого аппендицита Для диагностики аппендицита при ретро предложено большое количество симптомов, цекальном расположении отростка применян основанных на вызывании болевой реакции ют симптом Яуре Ч Розанова (болезненность в месте расположения отростка. Наиболее при надавливании пальцем в области поясн важным является симптом Щеткина Ч Блюм- ничного треугольника) и симптом Габая берга. Он вызывается медленным надавлин (боль в момент отнятия пальца в области ванием пальцами на брюшную стенку и поясничного треугольника).

быстрым отдергиванием руки. В этот момент Симптом Жендринского, применяемый появляется острая локализованная боль.

для отличия острого аппендицита от острон Симптом основан на раздражении восн го сальпингита, заключается в том, что в паленной брюшины и является ранним положении больной на спине пальцем нажин признаком перитонита. Симптом Щеткина Ч мают на живот в точке Кюммеля (на Блюмберга бывает положительным у 60 % 2 см ниже и вправо от пупка) и, не отнимая больных с острым аппендицитом.

пальца, просят больную сесть. Усилен ние боли свидетельствует об остром Не менее характерен симптом скольжения аппендиците, уменьшение Ч об остром Воскресенского. Он вызывается следующим сальпингоофорите. По мнению автора, образом. Натянув левой рукой рубашку уменьшение болезненности в положении больного во время выдоха, кончиками пальн стоя при сальпингоофорите объясняется цев правой руки делают быстрое скользян смещением воспалительно измененных щее движение вниз от левого подреберья придатков вниз.

к правой подвздошной области и задержин вают руку. В этот момент больной отмечает У большинства больных с острым аппенн усиление боли.

дицитом уже в самом начале болевого Симптом Ровзинга заключается в возн приступа отмечается повышение количества никновении боли в правой подвздошной лейкоцитов в периферической крови, которое области при толчкообразном надавливании с развитием воспалительного процесса прон на брюшную стенку в месте расположения грессирует, достигая (10Ч15) Х 109 г/л. При нисходящей ободочной кишки. При этом деструктивном аппендиците лейкоцитоз дон происходит перемещение газов по толстой стигает более высоких цифр, кроме того, кишке в слепую, растяжение которой и наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы вызывает боль. Но большее значение в этом влево с появлением юных форм и миелоци случае, по-видимому, имеет передача давлен тов.

ния через брюшную стенку и петли кишечнин Клиническая картина острого аппендин ка на воспаленный червеобразный отросток.

цита в каждом конкретном случае опреден ляется формой заболевания, особенностями При воспалении брюшины наблюдается расположения червеобразного отростка, повышенная чувствительность брюшной возрастом и состоянием реактивности орган стенки к каждому толчку рукой. На этом низма. Слабо выраженный аппендицит и основан симптом перкуторной болезненн характеризуется появлением кратковремен ности Раздольского. Приблизительно у пон ной боли в правой подвздошной области.

отличается аппендицит при ретроцекальном Иногда отмечается тошнота или рвота.

забрюшинном расположении отростка. Зан Каких-либо признаков воспалительной реакн болевание начинается с появления умеренн ции нет. Живот мягкий, несколько болезненн ной боли в правой подвздошной и поясничн ный в правой подвздошной области. Симптон ной областях, которая иногда иррадиирует мы Щеткина Ч Блюмберга, Воскресенского, в правое бедро. Состояние больного длин Раздольского отрицательны. Нет темперан тельное время остается удовлетворительн турной реакции и изменений со стороны белой ным, слегка учащен пульс, определяется крови. Постепенно боль затихает и больной умеренный лейкоцитоз. С переходом воспан чувствует себя вполне здоровым человеком.

лительного процесса на окружающую червен образный отросток клетчатку состояние Простой аппендицит начинается с внезапн больного ухудшается, температура тела пон ного появления боли в правой подвздошной вышается до 39Ч40 С, усиливается боль.

либо в надчревной области с последующим При объективном исследовании определяетн перемещением ее в правую подвздошную ся болезненность в поясничной области, область. Затем появляется тошнота, реже Ч иногда Ч напряжение мышц. Положительн рвота. Температура тела несколько повын ны симптомы Яуре Ч Розанова, Габая, Пас шена. Объективно определяются боль в тернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, правой подвздошной области, небольшое определяется сдвиг лейкоцитарной формулы напряжение мышц передней брюшной стенн влево. В моче появляются свежие и выщен ки. Болевые симптомы положительны.

лоченные эритроциты.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево.

При расположении червеобразного отн Простой аппендицит может подвергнуться ростка в малом тазу боль обычно возникает обратному развитию либо прогрессирует в правой паховой области и длительно отн с образованием деструктивных форм, сопрон сутствует напряжение брюшной стенки.

вождающихся разлитым или, чаще, огран При близком расположении воспаленного ниченным перитонитом (аппендикулярным отростка к мочевому пузырю появляются инфильтратом).

дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишкиЧчастые позывы Флегмонозный аппендицит проявляется на низ. При нарастании воспалительных болью в правой подвздошной области, рвон явлений возникает напряжение мышц, расн той, повышением температуры тела. При пространяющееся снизу вверх. Ранней диагн осмотре больного определяются выраженн ностике помогает ректальное исследование, ная боль в правой подвздошной области, при котором определяется болезненность напряжение мышц передней брюшной стенн передней стенки кишки.

ки, положительные симптомы Щеткина Ч Блюмберга, Воскресенского, то есть призн Следует помнить также о возможности наки местного перитонита. В крови появлян левостороннего расположения слепой кишки ется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной с червеобразным отростком. В таких случан формулы влево. Диагностика в таких случан ях все характерные симптомы аппендицита ях обычно не вызывает затруднений.

определяются в левой половине живота.

|_Имеет свои особенности острый аппендин Гангренозный аппендицит с последующей цит у детей и у лиц старческого возраста.

перфорацией червеобразного отростка такн Своеобразие клинической картины у детей же характеризуется болью в правой подн обусловлено некоторыми анатомо-физиоло вздошной области, быстрым ухудшением гическими особенностями детского организн общего состояния больного, нарастанием ма (недостаточное развитие сальника, план интоксикации. Рано появляются признаки стических свойств брюшины и др.). Чаще местного перитонита с тенденцией к расн острый аппендицит встречается в возрасте пространению процесса. Четко определяютн старше 4 лет. Заболевание начинается с ся признаки раздражения брюшины, резко появления ноющей или тянущей боли в учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейкон области пупка или в правой подвздошной цитоз, определяется резкий сдвиг лейкон области. Чаще, чем у взрослых, наблюдаютн цитарной формулы влево. При дальнейшем ся рвота, высокая температура тела и часн прогрессировании процесса развивается тый пульс. В некоторых случаях можно разлитой перитонит.

отметить несоответствие пульса и темпера Своеобразными клиникой и течением туры тела. Общее состояние ребенка при Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д иа г но с н остром аппендиците часто не соответствует т ик а. У большинства больных диагностика характеру морфологических изменений в отн острого аппендицита не вызывает особых ростке, и при деструкции отростка общее затруднений. Однако ряд заболеваний имен состояние больного может оставаться удовн ют сходную клинику, что нередко становится летворительным. Особенно тяжело протекан причиной диагностических ошибок. Чаще ет острый аппендицит у детей первых 3 лет всего острый аппендицит дифференцируют жизни. Заболевание проявляется многон с острыми заболеваниями органов брюшной кратной рвотой, жидким стулом, значин полости.

тельным повышением температуры тела.

/При перфоративной язве желудка и двен При объективном исследовании определяют надцатиперстной кишки чаще наблюдаетн болезненность в правой подвздошной обласн ся типичная клиническая картина, характен ти и напряжение передней брюшной стенки.

ризующаяся внезапным возникновением Острый аппендицит у детей протекает с сильной боли в надчревной области, более выраженной интоксикацией. Воспалин доскообразным напряжением мышц брюшн тельный процесс в отростке быстро прон ной стенки, исчезновением печеночной тун грессирует, в результате чего может нан пости, наличием свободного газа в брюшной ступить перфорация с последующим разн полости. Однако при быстром прикрытии витием гнойного перитонита. Аппендикун перфорационного отверстия желудочное сон лярные инфильтраты у детей образуются держимое стекает вниз, скапливается в пран редко, а возникнув, часто абсцедируют.

вой подвздошной ямке, где и возникает сильная боль и имеются явления раздражен У лиц пожилого и старческого возраста ния брюшины. Для правильной диагностики симптоматика выражена слабее, чем у имеют значение анамнез, внезапное начало взрослых. Больные обычно отмечают умен заболевания, отсутствие учащения пульса ренную боль, температурная реакция слабо и повышения температуры тела в первые выражена. Напряжение мышц брюшной часы заболевания, исчезновение печеночной стенки небольшое или вообще отсутствует.

тупости и наличие свободного газа в брюшн Основным симптомом является перкуторно ной полости. В сомнительных случаях опен и пальпаторно определяемая болезненность рацию можно начать с разреза в подвздошн в правой подвздошной области. Количество ной области и при обнаружении малоиз лейкоцитов меняется незначительно или мененного отростка и характерного выпота остается в пределах нормы, но имеется сдвиг в брюшной полости прибегнуть к срединн лейкоцитарной формулы влево. Часто обран ной лапаротомии.

зуются инфильтраты, которые нередко навон дят на мысль о новообразовании.

1. Сходная с острым аппендицитом клинин Острый аппендицит может возникнуть во ческая картина может наблюдаться при время беременности. В первой ее половине пищевой токсикоинфекции. При этом боль клиника аппендицита такая же, как и при локализуется в надчревной области или в отсутствии беременности. Во второй половин правой половине живота, ухудшается общее не беременности увеличенная матка изменян состояние, появляется рвота. Однако общая ет топографоанатомическне соотношения симптоматика, признаки интоксикации пон в брюшной полости, растягивает мышцы являются раньше, чем боль в животе, интокн брюшной стенки, что вызывает изменения сикация быстро нарастает, рвота часто в клинической картине аппендицита. Боль бывает многократной.

в таких случаях локализуется выше и справа > Непроходимость кишечника характеризун от матки. Напряжение мышц передней ется схваткообразной болью по всему жин брюшной стенки иногда бывает незначин воту, повторной рвотой и усиленной перин тельным или вообще отсутствует. Болевые стальтикой кишечника над местом препятн симптомы у беременных также встречаются ствия, что можно определить визуально и реже. Кроме того, боль, вызванная воспален с помощью аускультации. Отмечается зан нием червеобразного отростка, может масн держка стула и газов. Нет перитонеальных кироваться сокращениями матки. Лейкон явлений, не повышается температура тела.

цитоз более 12 Х 109 г/л в сочетании со При пальпации живота определяются шум сдвигом лейкоцитарной формулы влево плеска, симптом Валя. При рентгенологичесн может служить диагностическим признаком.

ком исследовании видны уровни жидкости в растянутых кишечных петлях. У детей остн левания, ангина. До острого приступа забон рый аппендицит приходится дифференцирон левания может наблюдаться неясная боль вать с илеоцекальной инвагинацией. Однако в животе. Заболевание начинается с боли в последнем случае отмечается схваткообн в животе и повышения температуры тела разная боль в животе, сопровождающаяся до 38 С, иногда на губах появляется герн выраженным беспокойством ребенка и пес. Часто отмечаются тошнота, рвота.

характерным криком. Живот обычно мягкий. Боль в животе может носить приступообн Иногда удается пальпировать колбасовид- разный характер. Живот при пальпации ную опухоль. Характерны также частые может быть мягким, но часто отмечается позывы на низ во время болевого приступа напряжение мышц брюшной стенки в подн с выделением жидкого кала с кровью. вздошной области справа. Определяются */, Клиническая картина и течение острого положительный симптом Штернберга, зан холецистита иногда имеют много общего с ключающийся в болезненности по ходу острым аппендицитом, особенно при высон прикрепления корня брыжейки, лейкоцитоз, ком расположении червеобразного отростка. иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы Оба заболевания могут начаться внезапно влево.

с появления боли, повышения температуры }.Внематочную беременность часто ошибочн тела, признаков раздражения брюшины.

но принимают за острый аппендицит.

В этом случае имеют значение данные О внематочной беременности свидетельствун анамнеза с указанием на приступы печеночн ют задержка менструации или ее измененн ной колики, сопровождающиеся иногда ный характер, внезапное появление сильной появлением желтухи. Характерным для боли, отдающей в область крестца и лопан холецистита является иррадиация боли ток. Иногда боль сопровождается обморон в правую лопатку или в правое плечо.

ком или головокружением, бледностью кон Наибольшая болезненность и напряжение жи. Живот мягкий, умеренно болезненный.

мышц при холецистите обычно определяютн При влагалищном исследовании обнаружин ся в правом подреберье. При слабо выран вают кровянистые выделения, увеличенную женном напряжении мышц можно прон матку мягкой консистенции. Сомнения разн щупать воспаленный желчный пузырь или решаются после пункции брюшной полости инфильтрат в области его расположения.

через заднюю часть свода влагалища.

В сомнительных случаях окончательный J Острый аппендицит часто дифференцирун диагноз устанавливают во время операции.

ют с острым воспалением придатков. Больн v Острый панкреатит обычно начинается ные в таких случаях жалуются на боль внизу сильной болью в надчревной области, нон живота, иногда иррадиирующую в область сящей опоясывающий характер, многократн крестца и поясницы, значительное повышен ной рвотой. Быстро ухудшается общее сон ние температуры тела. В анамнезе имеются стояние больного, нарастает интоксикация.

указания на нарушения менструального Живот умеренно вздут в надчревной обн цикла, перенесенные ранее воспалительные ласти. Напряжение мышц выражено слабо.

заболевания, гнойные выделения из влаган Нередко отмечается боль в спине слева и лища. При объективном исследовании бон болезненность в левом реберно-позвоночном лезненность определяется внизу живота, углу (симптом Мейо Ч Робсона). Иногда иногда с обеих сторон. Напряжение мышц отсутствует пульсация брюшной аорты живота часто отсутствует. При вагинальном (симптом Воскресенского). В сомнительных исследовании обнаруживается воспалительн случаях диагностическое значение имеет ная опухоль придатков, которая тесно свян исследование уровня липазы и амилазы в зана с маткой. Для дифференциальной крови, амилазы в моче. При-рентгенологиче диагностики острого аппендицита и острого ском исследовании определяют раздутую аднексита используют также симптом поперечную ободочную кишку соответственн Промптова (при остром аднексите возникан но проекции поджелудочной железы.

ет боль при отодвигании матки во время ХХ Много сходного имеет клиника острого вагинального или ректального исследован аппендицита и острого мезентериального ния).

лимфаденита. Последний обычно встречаетн ся в возрасте 10Ч20 лет. В анамнезе у Ь Установление при остром аппендиците таких больных Ч частые простудные забон правосторонней почечной колики является одной из наиболее частых диагностических ошибок. В типичных случаях почечная колин ванию воспалительного процесса. В таких ка характеризуется сильной схваткообразн случаях больных госпитализируют и провон ной болью, иррадиирующей в пах, бедро, дят энергичное противовоспалительное лен половые органы. Боль сопровождается учан чение (антибиотики, сульфаниламидные щенным мочеиспусканием. Характерно повен препараты, физиотерапевтические процен дение больного, который мечется, пытаясь дуры) с последующим удалением червен найти положение, в котором уменьшилась образного отростка. При признаках нагноен бы боль. Диагностические затруднения возн ния инфильтрата, проявляющихся усиливан никают при атипичном расположении червен ющейся болью, высокой температурой тела, образного отростка и в том случае, когда признаками раздражения брюшины показан боль при почечной колике локализуется но оперативное вмешательство для дренирон в правой подвздошной области. Следует вания полости абсцесса.

помнить, что почечная колика обычно не Во вторую группу относят больных со вызывает ухудшения общего состояния слабо выраженным аппендицитом, или с так больного, интоксикации, изменений со стон называемой аппендикулярной коликой. Хотя роны белой крови. Труднее проводить дифн термин слабо выраженный аппендицит ференциальную диагностику при правостон носит некоторую неопределенность, так как роннем пиелите с почечной коликой, когда понятие лаппендицит предполагает налин моча инфицирована. В таких случаях помон чие воспалительного процесса в червеобн гают исследование мочи, хромоцистоскопия.

разном отростке и, следовательно, его удален Ь Довольно редко симулирует острый апн ние, в то же время в отростке каких-либо пендицит плевропневмония. При этом поян воспалительных изменений при этом нет.

вляются боль в правой половине живота, У этих больных имеются неясная функцион напряжение мышц, разлитая болезненность.

нальная патология илеоцекальной области и Диагностическое значение имеют тяжелое рефлекторная боль при заболеваниях других общее состояние, высокая температура органов. Обычно слабо выраженная форма тела, озноб. Локализация и сила мышечного аппендицита вызывает серьезные диагнон напряжения изменяются с каждым часом.

стические и тактические затруднения, являн Напряжение обычно нерезко выражено и не ясь причиной гипердиагностики и удаления имеет четких границ. Болезненность при неизмененного отростка. В случаях неясной пальпации незначительная, в связи с чем боли в правой подвздошной области при иногда удается погрузить руку очень глубон наличии нормальной температуры тела, ко.'При аускультации обнаруживают ослабн нормального содержания лейкоцитов в ление дыхательных шумов, крепитацию, периферической крови показано наблюдение влажные хрипы. Рентгенологически опреден в течение нескольких (4Ч6) часов с ляется ограниченность движений купола проведением необходимых диагностических диафрагмы, иногда жидкость в синусе.

методов исследования (лабораторного, рентгенологического, урологического). При Ле ч е ние. Основой успешного лечения аппендикулярной колике за это время все острого аппендицита является своевременн клинические проявления быстро исчезают и ное поступление больного и раннее операн необходимость в операции отпадает.

тивное вмешательство. Обеспечение своен временного поступления больных с острым Техника аппендэктомии. Наиболее расн аппендицитом является одной из основных пространенным является косой доступ по задач врачей поликлиник, здравпунктов, Мак-БернеюЧВолковичу, несколько реже бригад скорой помощи, к которым в первую применяют доступ по Ленандеру.

очередь обращаются больные.

При первом доступе разрез длиной 8Ч Все больные с установленным диагнозом 10 см начинают на 4 см выше передней острого аппендицита, независимо от времен верхней оси подвздошной кости и ведут ни, прошедшего от начала заболевания, параллельно паховой связке по границе подлежат хирургическому лечению. Операн между средней и наружной третью линии, тивное вмешательство не показано двум соединяющей переднюю верхнюю ость подн группам больных. В первую группу входят вздошной кости с пупком. Рассекают кожу, больные с хорошо отграниченным сформин подкожную клетчатку с поверхностной фасн ровавшимся инфильтратом, не имеющим цией, обнажают и рассекают по ходу волон тенденции к абсцедированию, прогрессирон кон апоневроз наружной косой мышцы жи вота, и края его разводят крючками. Тупо отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенн по ходу волокон раздвигают вначале внутн ку влагалища и поперечную фасцию. Тупо реннюю косую, а затем поперечную мышцы раздвигают предбрюшинную клетчатку, живота и растягивают их крючками Фа обнажают брюшину. Рану обкладывают рабефа. Обнажают и рассекают поперечную салфетками. Рассекают брюшину по ходу фасцию живота с подлежащей предбрюшин раны и края ее фиксируют к салфеткам.

ной клетчаткой. Рану обкладывают салфетн Рану брюшной стенки растягивают крючкан ками. Брюшину берут двумя анатомичесн ми Фарабефа, отыскивают червеобразный кими пинцетами и приподнимают в виде отросток<1Для этого следует найти слепую складки. Кончиками ножниц, так чтобы кишку, расположенную латерально в илео на них просвечивала брюшина, или скальпен цекальной области, отличающуюся серован лем осторожно рассекают брюшину по ходу тым цветом (тонкая кишка имеет розовый раны и фиксируют края ее к салфеткам.

цвет), наличием taenia, отсутствием брын жейки и жировых подвесков (в отличие от Если по ходу операции необходимо расшин сигмовидной и поперечной ободочных кин рить рану, разрез удлиняют в медиальную шок). Слепую кишку слегка извлекают в рану сторону за счет послойного раздвигания вместе с червеобразным отростком. Червен мышц и рассечения влагалища прямой мышн образный отросток оттягивают кверху и бен цы живота в поперечном направлении, рут зажимом за брыжейку у верхушки. У особенно ее задней стенки, или в латеральн основания его проводят лигатуру. Брыжейку ную сторону путем рассечения всех слоев червеобразного отростка перевязывают и брюшной стенки, в том числе с поперечным выше лигатуры, ближе к отростку, пересекан сечением внутренней косой и поперечной ют. Если брыжейка короткая и широкая, ее мышц.

перевязывают в 2Ч3 приема.

При использовании доступа по Ленандеру середина вертикального разреза проходит Червеобразный отросток передавливают по границе наружной и средней трети лин у основания зажимом и перевязывают кет нии, соединяющей обе передние ости подн гутовой лигатурой по нижнему краю борозн вздошных костей, или по наружному краю ды, образующейся от передавливания. На прямой мышцы живота. Рассекают кожу, стенку слепой кишки, отступя 1,5 см от подкожную клетчатку с поверхностной основания червеобразного отростка, наклан фасцией, вскрывают переднюю стенку дывают серозно-мышечный шелковый кисетн влагалища прямой мышцы живота. Мышцу ный шов. Отступя 0,5 см дистальнее лига Рис. 137. Аппендэктомия: ч.

/ Ч перевязка брыжейки червеобразного отростка;

2 Ч наложение кисетного шва;

3 Ч отсечение отростка;

4 Ч культя отростка погружена, наложен Z-образный шов Рис. 138. Ретроградная аппендэктомия:

1 Ч перевязка основания червеобразного отростка;

2 Ч наложение кисетного шва;

3 Ч удаление отростка вдоль наружного края слепой кишки (рис.

139). Тупо мобилизуют слепую кишку и отон двигают влево. Выделяют отросток и на сосуды его брыжейки накладывают зажимы, после чего их пересекают и перевязывают.

После этого удаляют отросток с погружен нием его культи кисетным швом. Слепую кишку погружают в брюшную полость, и, убедившись в отсутствии кровотечения, брюшную полость зашивают.

Зашивание брюшной полости обычно прон изводят наглухо. Брюшину зашивают об туры, наложенной на основание червеобн вивным кетгутовым швом. Внутреннюю разного отростка, накладывают зажим, и косую и поперечную мышцы сшивают двумя отросток отсекают по нижнему краю зажин узловыми кетгутовыми швами в месте их ма. Культю отростка обрабатывают спиртон разъединения. На апоневроз наружной кон вым раствором йода и погружают кисетн сой мышцы накладывают кетгутовые или ным швом. Некоторые хирурги дополнительн шелковые узловые швы, на кожу и подкожн но накладывают Z-образный шов (рис. 137).

ную клетчатку Ч узловые швы. При налин Ретроградная аппендэктомия. Если при чии абсцессов или явлений перитонита выделении червеобразного отростка окажетн брюшную полость дренируют.

ся, что он фиксирован в брюшной полости спайками и в рану не выводится, то его Осложнения. Несвоевременное посн можно удалить ретроградно. Для этого тупление больных, поздняя диагностика выделяют основание отростка и в его брын являются причинами возникновения осложн жейке делают отверстие. Передавив отросн нений при остром аппендиците. Наиболее ток у основания зажимами, перевязывают частое осложнение Ч образование инфильн его кетгутовой лигатурой. Дистальнее кульн тратов и абсцессов в брюшной полости.

ти накладывают зажим, и по проксимальнон Аппендикулярный инфильтрат образуется му краю зажима пересекают червеобразн 5бЙчно к 3Ч5-му дню от начала заболеван ный отросток. Культю смазывают спиртовым ния. Состояние больного к этому времени раствором йода и погружают кисетным улучшается. Уменьшается боль, снижается швом. Осторожно, потягивая за червеобразн температура тела. Больной может отмечать ный отросток, выделяют из спаек его брын тупую боль в правой подвздошной области, жейку, на которую в 2Ч3 приема накладын усиливающуюся при движении, ходьбе. При вают зажим, пересекают, прошивают и пальпации живот мягкий, умеренно болезн перевязывают у основания (рис. 138).

ненный в правой подвздошной области, где в глубине определяется неподвижное болезн Аппендэктомия при ретроперитонеальном ненное образование с нечеткими контурами.

расположении червеобразного отростка.

Признаки раздражения брюшины отсу Рассекают переходную складку брюшины червеобразный отросток расплавлен. Пон лость абсцесса дренируют.

Абсцессы в брюшной полости могут обран зовываться и после аппендэктомии, особенн но при деструктивных формах аппендицита.

Чаще всего в таких случаях встречаются тазовый и межкишечный абсцессы.

Х. Абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления вознин кают чаще при тазовом расположении червеобразного отростка в результате инфин цирования экссудата и крови, скопившихся в малом тазу. Клинически они проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочен испускание. При пальцевом исследовании прямой кишки в ранних стадиях выявляются болезненность передней стенки и прямой Рис. 139. Аппендэктомия при забрюшинном кишки и нависание последней за счет обран расположении отростка. Рассечение брюн зования плотного инфильтрата. При образон шины вании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В нан тствуют. Изменения в крови незначительны, чальных стадиях назначают консервативное имеются небольшой лейкоцитоз со сдвигом лечение (антибиотики, теплые лечебные лейкоцитарной формулы влево, увеличенная клизмы, физиотерапевтические процедуры).

СОЭ. При благоприятном течении инфильн Если состояние больного не улучшается, трат уменьшается в размерах и затем исчен абсцесс вскрывают через прямую кишку у зает полностью.

мужчин, через задний свод влагалища Ч При неблагоприятном течении процесса у женщин. При вскрытии абсцесса через развивается абсцедирование инфильтрата.

прямую кишку после опорожнения мочевого В таких случаях выражена боль, сохранян пузыря растягивают сфинктер заднего прон ется высокая температура тела. При объекн хода, пунктируют абсцесс и, получив гной, тивном исследовании отмечаются болезненн по игле рассекают стенку кишки. Рану расн ность в правой подвздошной области, умен ширяют корнцангом, в полость абсцесса ренное напряжение мышц брюшной стенки, вводят дренажную трубку, фиксируют ее сохраняются симптомы раздражения брюн к коже промежности и оставляют на 4Ч шины. При осторожной пальпации обнарун дней. У женщин абсцесс вскрывают через живают инфильтрате нечеткими границами, задний свод влагалища. При этом матку размеры которого постепенно увеличиван отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по ются. В крови Ч гиперлейкоцитоз со сдвин игле рассекают ткани. Полость абсцесса гом лейкоцитарной формулы влево.

дренируют резиновой трубкой. После вскрын Лечение инфильтратов без абсцедирова тия абсцесса состояние больного быстро ния Ч консервативное (антибиотики, сульн улучшается, через несколько дней прекран фаниламидные препараты, физиотерапевтин щается выделение гноя и наступает выздон ческие процедуры, щадящая диета). Апн ровление.

пендикулярный абсцесс лечат оперативно.

Его вскрывают вне- или чрезбрюшинно Межкишечные абсцессы встречаются редн кратчайшим путем над местом проекции ко. Диагностика их затруднительная. Длин абсцесса, проникая в полость его тупо и тельное время после аппендэктомии держитн предупреждая попадание гноя в свободную ся температура тела, отмечается лейкоцитоз брюшную полость. После удаления гноя со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

производят осторожную ревизию брюшной При пальпации живота нечетко выражена полости. При обнаружении гангренозного болезненность в месте расположения инн отростка последний удаляют. Чаще же фильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней и мелкие, что обусловливает трудности их брюшной стенке и становится доступным хирургического лечения и плохой прогноз.

пальпации. В начальной стадии обычно Другие осложнения (разлитой гнойный проводят консервативное лечение. При появн перитонит, непроходимость кишечника, спан лении признаков образования абсцесса ечная болезнь) описаны в соответствующих его дренируют. разделах.

Поддиафрагмальный абсцесс после ап пендэктомии встречается еще реже. Возн РАК ОБОДОЧНОЙ никновение его характеризуется ухудшением кишки общего состояния больного, повышением температуры тела, появлением боли справа Ободочная кишка является одной из выше или ниже печени. Более чем у половин самых частых локализаций рака пищеван ны больных первым симптомом является рительного тракта. Заболеваемость раком боль. Абсцесс может проявляться внезапно ободочной кишки в различных странах и у или маскироваться неясным лихорадочным лиц различных национальностей значительн состоянием, стертым началом. Диагностика но колеблется.

и лечение поддиафрагмальных абсцессов В зависимости от заболеваемости раком были рассмотрены выше.

ободочной кишки Stewart (1971) различает Тяжелым осложнением острого аппендин страны с высокой заболеваемостью (США, цита является пилефлебит Ч гнойный тромн Англия, Канада, Австралия, Новая Зеланн бофлебит вен портальной системы. Тромбон дия), умеренной (большинство европейских флебит начинается в венах червеобразного стран, Аргентина, Южная Африка), низн отростка и по подвздошно-ободочной вене кой (Япония, Югославия, НРБ, СРР, ПНР, распространяется на брыжеечную и воротн Финляндия) и очень низкой (страны ную вены, а иногда образуются и абсцессы Африки).

в печени. Пилефлебит проявляется повторн В США рак ободочной и прямой кишок ным потрясающим ознобом, высокой (39Ч занимает первое место среди злокачественн 40 С) температурой тела, прогрессирун ных опухолей желудка и кишечника. По ющим ухудшением состояния больного.

данным Dunphy, Way (1981), в этой стране Отмечается боль в правом подреберье, ежегодно регистрируют приблизительно увеличивается печень, появляются асцит, 100 000 случаев рака ободочной и прямой выпот в плевральной полости. Лечение пиле кишок и умирает около 50 000 больных.

флебита связано с большими трудностями.

В странах Европы и Америки рак ободочной Д. Г. Веллер и соавторы (1973), наблюдавн кишки встречается более чем в 10 раз чаще, шие 9 больных с пилефлебитом, рекоменн чем в странах Африки. Это связывают дуют лечение, которое заключается в с влиянием внешней среды, в частности устранении либо рациональном дренирован характера питания. Группы населения с нии первичного очага инфекции, реканали высоким риском заболевания употребляют зации пупочной вены с введением в нее антин бесшлаковую пищу, богатую животными биотиков резерва, кортикостероидов и анн жирами и белками. Такой характер питания тикоагулянтов, применением дезинтоксика приводит к изменению микробной флоры ционных средств, гемодеза, анаболических толстой кишки в сторону преобладания гормонов, специфического у-глобулина, вин анаэробов, которые превращают желчные таминных препаратов, водорастворимых кислоты и холестерин в карциногены и ко сульфаниламидных препаратов. Пилефлен карциногены. Одновременно из-за обеднен бит сопровождается также нарушениями ния пищи клетчаткой уменьшается объем свертывающей системы крови, в связи с чем стула и замедляется пассаж химуса по назначают антикоагулянты (гепарин, фиб кишечнику, вследствие чего карциногены ринолизин). При образовании абсцессов в дольше и в более высоких концентрациях печени их обязательно вскрывают. Абсцессы воздействуют на эпителий толстой кишки в печени-определяют по наличию уплотнений (Burkitt, 1975;

Wynder, Reddy, 1977).

с неясными границами. Вскрывают абсцесс Интересно, что в США цветное население после его предварительной пункции. Слен болеет раком толстой кишки так же часто, дует, однако, отметить, что абсцессы при как и белые. Это говорит также в пользу пилефлебите, как правило, множественные влияния факторов внешней среды. В нашей стране рак ободочной кишки встречается только слизистую оболочку и подслизистый несколько реже. слой, поздно метастазирует. Протяженность Раком ободочной кишки чаще всего болен внутристеночного распространения рака ют лица в возрасте от 40 до 60 лет. Частота ободочной кишки в проксимальном и дин поражения различных отделов ободочной стальном направлениях, как правило, не кишки неодинакова. Согласно статистичесн превышает 1,5Ч2 см от видимого края ким данным последних лет, заметно преобн опухоли (Hughes и соавт., 1983). Лишь при ладает рак левой половины ободочной кишн диффузно-инфильтративном раке инфильн ки с поражением сигмовидной ободочной трация может достигать 4 см. Поэтому во кишки. Приблизительно у 55 % больных время резекции кишки ее следует пересекать рак поражает левую половину ободочной на расстоянии 3Ч5 см от края опухоли.

кишки, у 40 %--правую ее половину, Вглубь стенки ободочной кишки опухоль У 5 % Ч поперечную ободочную кишку.

растет в виде конуса, вершина которого Ободочная кишка является одной из наин направлена и сторону серозной оболочки.

более частых локализаций первично мнон Серозная оболочка на некоторое время жественного рака, который встречается у задерживает рост опухоли. На участках 3Ч11 % больных и развивается преимун кишки, лишенных брюшинного покрова, щественно на фоне полипоза или неспецин опухоль быстрее распространяется за прен фического язвенного колита. делы органа и прорастает в клетчатку и окружающие органы. Прорастание рака Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

ободочной кишки в соседние органы и ткани Среди злокачественных опухолей, поражаюн мы отмечали у 15 % оперированных. Чаще щих ободочную кишку, в 98Ч99 % случаев прорастание опухоли вне пределов кишки встречается рак. Саркома наблюдается не отмечается при опухолях слепой, восходян чаще чем у 1Ч2 % больных. В зависимости щей и нисходящей ободочных кишок. При от особенностей микроскопического строен этом в процесс могут вовлекаться органы ния опухоли, характера роста по отношению забрюшинного пространства (ночки, мочен к стенке и просвету кишки различают следун точники, двенадцатиперстная кишка и др.), ющие анатомические типы рака ободочной а также боковая и задняя стенки брюшной кишки (А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, полости. Кроме того, возможно спаяние 1969;

Л. М. Гаиичкин, 1970): I. Экзофитный опухоли с петлями тонкой кишки, желчным рак: 1) узловая форма;

2) полиповидпая пузырем, маткой и другими органами.

форма;

3) ворсинчато-папиллярн ая форма.

П. Эндофитный рак: 1) эндофитно-язвен- В отличие от рака желудка и пищевода прорастание в соседние органы рака обон ная форма;

2) диффузно-инфильтративная дочной кишки у многих больных еще не форма.

является признаком нсоперабельпости.

Экзофитный рак чаще поражает правую половину ободочной кишки, а эндофитный, Метастазировапие рака ободочной кишки суживающий просвет кишки,Ч левую ее происходит с током лимфы или крови, а половину. также путем имплантации раковых клеток в слизистую оболочку кишки дистальнее В настоящее время большинство исслен первичной опухоли. Лимфогенное метастан дователей выделяют 3 основные гистологин зировапие является основным путем расн ческие формы рака ободочной кишки:

пространения рака ободочной кишки. Ран железистый рак, или аденокарциному (60Ч ковые клетки могут переноситься с током 70 %), солидный рак (10Ч12 %) и слин лимфы либо прорастать непосредственно зистый, или коллоидный, рак (12Ч15 %).

вдоль лимфатического сосуда путем обран А. П. Баженова и Л. Д. Островцев (1969), зования так называемого ракового лимфанн кроме того, различают еще карциному in situ гоита. При блокаде лимфатических узлов и злокачественную аденому как начальные метастазами возможно ретроградное метасн стадии развития злокачественного процесса.

тазировапие. Метастазы в регионарных Для успешного хирургического лечения лимфатических узлах при раке ободочной рака большое значение имеет знание кишки встречаются у 60 % больных. Рак особенностей его роста и метастазирования.

левой половины ободочной кишки чаще Рак ободочной кишки характеризуется медн метастазирует в регионарные лимфатичесн ленным ростом, длительное время не вын кие узлы, чем рак правой ее половины. Чаще ходит за пределы кишечной стенки, поражая образуются метастазы в лимфатических Отдаленные метастазы при раке ободочн узлах при эндофитном, солидном и слизин ной кишки чаще всего обнаруживают в печен стом раке, а также у более молодых больных. ни, легких, забрюшинных лимфатических Для хирурга важным является знание узлах. Реже наблюдаются метастазы в частоты поражения метастазами групп лимн костях, головном мозге.

фатических узлов при раке разных отделов В зависимости от распространения опухон ободочной кишки (рис. 140). Удаление соотн ли различают 4 стадии рака ободочной кишн ветствующего участка кишки с регионарнын ки (схема Минздрава СССР, 1956):

ми лимфатическими узлами обеспечивает I стадия Ч небольшая опухоль, располан достаточный радикализм операции. Рак слен гающаяся в толще слизистой оболочки и пой кишки может давать метастазы в подслизистого рлоя стенки кишки: метастан групп лимфатических узлов, расположенных зы в регионарных лимфатических узлах по ходу ветвей подвздошно-ободочной и отсутствуют.

правой ободочной артерий: передней подн II стадия: а) опухоль больших размеров, вздошно-ободочной, задней подвздошно но не занимающая более полуокружности ободочной, аппендикулярной, подвздошной стенки кишки, не выходящая за пределы и правой ободочной. При раке восходящей кишки и не переходящая на соседние орган ободочной кишки и правого изгиба ободочн ны;

регионарные метастазы отсутствуют;

ной кишки метастазы могут наблюдаться б) опухоль того же или меньшего размера по ходу всех трех толстокишечных артерий с одиночными метастазами в ближайших (подвздошно-ободочной, правой и средней лимфатических узлах.

ободочных). Важным является тот факт, что III стадия: а) опухоль занимает более пон при раке правого изгиба ободочной кишки луокружности кишки, прорастает всю ее метастазы могут наблюдаться не только стенку, метастазов нет;

б) опухоль любого по ходу правой и средней ободочных артерий, размера, имеются множественные метастазы но и вдоль подвздошно-ободочной артерии.

в регионарных лимфатических узлах.

Рак правой половины поперечной ободочной IV стадия: обширная опухоль, прорастан кишки метастазирует в лимфатические узлы ющая в соседние органы с множественными по ходу правой и средней ободочных регионарными метастазами или опухоль артерий. Рак левой половины поперечной любых размеров с отдаленными метастан ободочной кишки, левого изгиба и нисходян зами.

щей ободочной кишки метастазирует в лимн По Международной классификации TNM фатические узлы вдоль левой ободочной рекомендуется использовать гистопатологи артерии и ее ветвей. При раке поперечной ческую классификацию, а также различать ободочной кишки метастазы могут наблюн опухоли по степени клеточной дифферен даться также в лимфатических узлах цировки:

большого сальника, располагающихся иногн Т Ч первичная опухоль;

категории Т не опрен да вблизи большой кривизны желудка.

делены.

При раке нисходящей ободочной кишки N Ч регионарные лимфатические узлы.

метастазы определяются по ходу левой Ni Ч поскольку оценить состояние внутри брюшных лимфатических узлов невозможно, ободочной и сигмовидных артерий. При раке следует использовать категорию N|, которая мон сигмовидной ободочной кишки метастазы жет быть дополнена данными гистологического определяются по ходу сигмовидных и верхн исследования, например N + или N Ч.

x x ней прямокишечной артерий.

М Ч отдаленные метастазы.

Мо Ч нет признаков отдаленных метастазов.

Распространение рака ободочной кишки Mi ХЧ имеются отдаленные метастазы.

Р Ч гистопатологические категории (опреден по венозным сосудам встречается реже, ляются после операции).

чем лимфогенное метастазирование,Ч у 8Ч Pi Ч рак, инфильтрирующий только слизистую 20 % больных. Гематогенное метастазирон оболочку ободочной кишки.

вание объясняется прорастанием опухоли Рг Ч рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.

в просвет сосуда с образованием ракового Рз Ч рак, инфильтрирующий мышечную обон тромба. Отрывающиеся опухолевые клетки лочку или распространяющийся до субсерозного заносятся током крови в печень, легкие.

слоя.

Периневральное распространение опухоли Р4 Ч рак, инфильтрирующий серозную оболочн при раке ободочной кишки встречается ку или выходящий за ее пределы.

G Ч деление по степени клеточной дифферен редко.

цировки.

Рис. 140. Пути метастазирования при раке ободочной кишки:

1 Ч рак слепой кишки;

2 Ч рак правого изгиба обон дочной кишки;

3Ч рак поперечной ободочной кишн ки;

4 Ч рак левого изгиба ободочной кишки;

5 Ч рак нисходящей ободочной кишки;

6 Ч рак сигмон видной ободочной кишки G, Ч аденокарцинома с высокой степенью является во время операции при ревизии дифференцировки опухолевых клеток.

брюшной полости. При недостаточной ревин G2Чаденокарцинома со средней степенью зии брюшной полости у многих таких дифференцировки клеток.

больных ошибочно выполняют аппендэкто G Ч ананластическая карцинома.

мию. Характерным для боли при раке пран вой половины ободочной кишки является то, Кл иниче с ка я ка рт ина. В ранней что она сопровождается кишечными расн стадии заболевания характерных признаков, стройствами. Боль при раке левой половины на основании которых можно было бы ободочной кишки носит схваткообразный поставить диагноз рака ободочной кишки, характер и появляется обычно при явлениях не существует. Опухоль, поражающая кишечной непроходимости.

вначале только слизистую оболочку, длин тельно себя ничем не проявляет. Клинин Диспептические явления, или кишечный ческая картина рака ободочной кишки,завин дискомфорт, при раке ободочной кишки сит от локализации опухоли, степени поран проявляются в виде ощущения тяжести жения стенки кишки, морфологического в животе, периодического вздутия живота, строения опухоли, наличия метастазов и урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты.

характеризуется следующими признаками:

Причина диспептических явлений состоит боль в брюшной полости, нарушения в функциональных нарушениях пораженн функции кишечника (диспептические явлен ного раком участка ободочной кишки. Рефн ния, нарушения пассажа химуса и прохон лекторное влияние с пораженного участка димости кишок, патологические выделения кишки, всасывание продуктов распада кин из кишечника), изменение общего состоян шечного содержимого измененной слизистой ния больного, определение опухоли в брюшн оболочкой Ч все это приводит к нарушению ной полости.

функции всей пищеварительной системы, что клинически проявляется указанным Боль является одним из наиболее частых комплексом признаков. Диспептические явн и ранних признаков рака ободочной кишки.

ления также более характерны для рака Этот симптом наблюдается у 80 % больных.

правой половины ободочной кишки, они Боль встречается как в ранней, так и в выран встречаются у 50 % больных.

женной стадии заболевания. Как начальный признак она значительно чаще наблюдается Нарушения функции кишечника проявлян при раке правой половины ободочной кишки.

ются также изменениями пассажа и прохон Боль в животе при раке правой половины димости кишок, запором, поносом, сменой ободочной кишки иногда возникает вследн запора поносом, вздутием живота, схваткон ствие нарушения запирательной функции образной болью. Опухолевая инфильтрация илеоцекального клапана, что приводит к и присоединяющиеся к ней отек и воспалин маятникообразному перемещению кишечнон тельный процесс в стенке кишки приводят го содержимого из слепой кишки в подн к сужению просвета кишки, нарушению ее вздошную и обратно. В результате этого моторики в этом участке и застою кишечн возникает спастическое сокращение кишки, ного содержимого. Клинически это прон проявляющееся болевым синдромом. Друн является стойким запором. Скопление гой причиной боли является воспалительный каловых масс приводит к усилению процесн процесс в опухоли, который распространяетн сов гниения и брожения, что проявляется ся на окружающие ткани. Боль при раке вздутием кишечника и урчанием в животе, а правой половины ободочной кишки может также к усилению выделения слизи восн быть слабо выражена, она тупая, ноющая паленной слизистой оболочкой. Слизь и в зависимости от локализации опухоли разжижает плотные каловые массы, которые симулирует хронический аппендицит или проходят сквозь суженный участок кишки.

хронический холецистит. Иногда рак обон Запор сменяется обильным жидким зловонн дочной кишки проявляется довольно сильн ным стулом с. примесью слизи, а иногда ной болью в правой подвздошной области и крови. Такой характер стула иногда и сопровождается повышением температуры вводит в заблуждение больного и врача тела, лейкоцитозом и местным напряжением и расценивается как дизентерия. Нарушения мышц брюшной стенки. Клиника заболеван кишечного пассажа встречаются у 60 % ния в таком случае напоминает острый больных раком ободочной кишки, преимун аппендицит. Истинная причина боли вын щественно при раке левой половины ободоч ной кишки, особенно сигмовидной ободочной является важным признаком новообразован кишки и ректосигмоидального отдела. ния ободочной кишки. Мы прощупывали Дальнейший рост опухоли приводит к опухоль в брюшной полости у 60 % больн значительному сужению просвета кишки, ных. Частота этого симптома во многом развитию хронической, а у ряда больных зависит от расположения и распространения и острой кишечной непроходимости. Непрон опухоли. Чаще определяются экзофитные ходимость кишечника встречается преимун опухоли слепой, восходящей и нисходящей щественно в выраженных стадиях рака ободочных кишок. Менее доступны опухоли левой половины ободочной кишки. Частота правого и левого изгибов ободочной кишки, ее составляет 30Ч35 %. а также эндофитные опухоли. У большинн ства больных пальпируемая опухоль сочен Важным признаком рака ободочной кишн тается с другими признаками поражения ки являются патологические выделения из ободочной кишки. Случайное обнаружение заднего прохода в виде крови, слизи, гноя, опухоли без сопутствующей симптоматики которые появляются при отхождснии газов встречается реже.

или вместе с калом. Этот симптом встречан ется у 40 % больных раком ободочной кишн При раке правой половины ободочной ки, чаще при низкой локализации (рак кишки в большей степени выражены и призн нисходящей и сигмовидной ободочных кин наки нарушения общего состояния, и диспе шок). Кровянистые выделения возникают птические явления, для рака левой половины вследствие прямой травмы опухоли плотн ободочной кишки типичны нарушения кин ными каловыми массами, а также в резульн шечного пассажа, кишечной проходимости тате местных изменений проницаемости и патологические выделения.

сосудистой стенки. Патологические выделен Характерным для рака ободочной кишки ния у лиц в возрасте старше 40Ч50 лет является наличие осложнений, к которым всегда должны вызывать настороженность относятся кишечная непроходимость, воспан и требуют тщательного клинического обслен лительный процесс, перфорация опухоли, дования.

прорастание в соседние органы, кишечное кровотечение.

У ряда больных на первый план выступан ют общие расстройства. Заболевание проявн Непроходимость кишечника является ляется анемией без видимого кровотечения, очень частым осложнением рака ободочной общим недомоганием, слабостью, быстрой кишки. В то же время рак является наин утомляемостью, немотивированной потерей более частой причиной обтурационной нен массы тела, повышением температуры тела. проходимости ободочной кишки. Последняя Изменение общего состояния наиболее хан в 4Ч6 раз чаще встречается при раке левой рактерно для больных со злокачественными половины ободочной кишки.

новообразованиями правой половины обон У большинства больных происходит постен дочной кишки, особенно слепой и восходян пенное развитие клинической картины от щей ободочной кишок.

незначительных расстройств до полной закун порки просвета кишки. Появляются нарасн По общепринятому мнению, нарушение тающая тупая, распирающая боль в животе, общего состояния больного, лихорадка, которая становится схваткообразной, вздун анемия обусловлены интоксикацией орган тие, урчание в животе. Иногда приступ кин низма вследствие всасывания измененной шечной непроходимости обусловлен закун слизистой оболочкой кишки продуктов расн поркой суженного просвета кишки каловым пада опухоли и кишечного содержимого.

камнем, куском непереваренной пищи. Прин Иногда единственным признаком рака менение обычных консервативных мероприян внутренных органов, в том числе и ободочн тий позволяет добиться опорожнения кишки, ной кишки, является лихорадка. Такие больн но в конце концов происходит полное ее ные могут быть госпитализированы в инн закрытие и тогда лишь операция может фекционное отделение с предполагаемым спасти больного.

диагнозом брюшного, возвратного тифа или вирусного гриппа. Лихорадка как единн Более редкой причиной непроходимости ственный симптом рака ободочной кишки кишечника является инвагинация или зан наблюдается у 16Ч-18 % больных (Pelto- ворот, которые возможны в подвижных kallio, 1965).

участках ободочной кишки Ч слепой, попен речной и сигмовидной ободочных кишках.

Обнаружение опухоли в брюшной полости Клинически эти формы непроходимости лость проявляется перитонитом с тяжелым протекают более остро, чем обтурация. течением и обычно неблагоприятным исхон Типичным осложнением рака ободочной дом.

кишки является гнойный воспалительный К осложнениям рака ободочной кишки процесс в опухоли и окружающих тканях. относится также прорастание опухоли в Частота этого осложнения составляет, по соседние органы. Чаще всего рак ободочной нашим данным, 4,5 %. Нагноительный прон кишки прорастает в забрюшинное пространн цесс чаще возникает при раке правой полон ство и различные отделы кишечника. В забн вины ободочной кишки, а также нисходящей рюшинное пространство прорастает обычно ободочной кишки, задняя стенка которых рак слепой, восходящей и нисходящей обон лишена серозного покрова и соприкасается дочных кишок. Инфильтрируя вначале за с забрюшинной клетчаткой. Вирулентная брюшинную клетчатку, опухоль в дальнейн микрофлора проникает через измененные шем может распространяться на почки, ткани опухоли и прилежащую стенку кишки, мочеточники, двенадцатиперстную кишку.

а также по лимфатическим и венозным пун В начальных стадиях прорастание в зан тям. Чаще абсцессы образуются в забрюн брюшинное пространство клинически не шинной клетчатке. В таких случаях у больн проявляется. Затем появляются субфебриль ного повышается температура тела, появлян ная температура тела, лейкоцитоз, боль.

ется боль в поясничной области, нарастает При поражении почек и мочеточников возн лейкоцитоз. Иногда нагноительный процесс никают дизурические расстройства, признан является ведущим в клинике рака ободочной ки задержки мочи, иногда вплоть до полной кишки, и больных оперируют по поводу гнойн блокады почки. В таких случаях лишь уролон ного паранефрита, параколита. Абсцессы гическое обследование позволяет устанон могут также локализоваться в передней вить диагноз. Распространение опухоли на брюшной стенке, в малом тазу. Опухоли слен двенадцатиперстную и тонкую кишки вначан пой кишки, осложненные воспалительным ле клинически не проявляется, лишь при процессом, протекают обычно под маской образовании свища наблюдается характерн аппендикулярного инфильтрата. Во время ная клиническая картина с поносом, каловой операции, предпринятой по поводу острого рвотой, быстрым ухудшением общего состон аппендицита, обнаруживают инфильтрат, яния. Низко расположенные свищи не дают который в последующем полностью не расн такой четкой клинической симптоматики и сасывается, несмотря на энергичное противон чаще являются операционной находкой.

воспалительное лечение. Предпринятое рентн Опухоли сигмовидной ободочной кишки генологическое исследование позволяет устан могут прорастать в матку, ее придатки и в новить истинный характер инфильтрата. мочевой пузырь. При образовании свища Острый воспалительный процесс при раке между ободочной кишкой и мочевым пузын ободочной кишки может также симулирон рем наблюдается пневматурия.

вать острый холецистит, острый пиелит.

Редким осложнением рака ободочной Перфорация ободочной кишки при раке кишки является кишечное кровотечение.

встречается реже других осложнений. Возн Обычно наблюдается небольшое кровотечен никновению ее способствует быстрое изъязн ние в виде кровянистых выделений. Крайне вление опухоли. Длительный застой каловых редко отмечается тяжелое кровотечение, масс на фоне хронической непроходимости которое возникает при распаде опухоли, кишечника способствует образованию прон располагающейся на брыжеечной стенке лежней в кишечной стенке с последующей кишки.

перфорацией. Нарушения трофики кишечн В зависимости от особенностей клинин ной стенки с некрозом ее могут возникнуть ческой картины различают 6 клинических также при длительном перерастяжении форм рака ободочной кишки: энтероколити стенки, так называемой дистензионной перн ческую, диспептическую, токсико-анеми форации. Обычно она возникает в слепой ческую, обтурационную, псевдовоспалительн кишке, а опухоль, вызывающая ее, распон ную и опухолевую, или атипическую. При лагается в сигмовидной ободочной кишке.

энтероколитической форме рака ободочной Перфорация опухоли наблюдается чаще, кишки ведущими являются симптомы нарун чем дистензионная перфорация. Клинин шения функции кишечника. Больные жалун чески перфорация опухоли в брюшную пон ются на упорный запор, сменяющийся левания. От появления первых признаков поносом, вздутие, урчание в животе, схватн заболевания до установления диагноза кообразную боль, отмечают кровянистые и рака ободочной кишки в среднем проходит слизисто-гнойные выделения из заднего 1 год. При раке правой половины ободочной прохода. Энтероколитическая форма встрен кишки этот промежуток еще больше.

чается чаще при опухолях левой половины ободочной кишки и наблюдается у 40Ч45 % Данные анамнеза позволяют выявить больных раком ободочной кишки. начальные признаки заболевания, наличие болевых ощущений, их характер, симптомы Диспептическая форма проявляется бон кишечного дискомфорта.

лью в животе и симптомами кишечного дискомфорта: снижением аппетита, тошнон Из данных объективного исследования той, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести наибольшее значение имеет пальпация в животе. Эта форма наблюдается у 20Ч живота. Однако пальпаторное определение 25 % больных. опухоли невозможно на ранних стадиях заболевания. Чаще пальпаторно можно выян Токсико-анемическая форма характеризун вить опухоль слепой, восходящей и сигмон ется признаками общей интоксикации и нан видной ободочных кишок. Мало доступны растающей анемии. Заболевание проявляетн для пальпации опухоли правого и левого ся общей слабостью, быстрой утомляемон изгибов ободочной кишки. Пальпацию слен стью, бледностью кожи, лихорадкой. Таких дует производить в положении больного на больных нередко лечат в терапевтических спине, на правом и левом боку, стоя и в стационарах по поводу заболеваний крови или септического эндокардита. Токсико- коленно-локтевом положении. Некоторые диагностические данные можно получить анемическая форма встречается при раке при пальцевом исследовании через прямую правой половины ободочной кишки, частота кишку, а также при вагинальном исследован ее составляет 10Ч15 %.

нии. Ректальное исследование позволяет Обтурационную форму обычно наблюдан иногда обнаружить опухоль сигмовидной ют при опухолях левой половины ободочной ободочной кишки, выступающую в просвет кишки. Типичными для нее являются нарун прямой кишки. При опухолях сигмовидной шения кишечной проходимости и схваткообн ободочной кишки иногда отмечается выран разная боль.

женное расширение пустой ампулы прямой Псевдовоспалительная форма рака обон кишки. Вагинальное исследование дает дочной кишки протекает под маской острого возможность определить отношение опухоли воспалительного процесса в брюшной пон к матке и придаткам.

лости. Заболевание начинается с боли в животе, повышения температуры тела, рвон Эндоскопический метод играет важную ты. Затем появляются признаки раздражен роль в диагностике опухолей ободочной ния брюшины, лейкоцитоз. Таких больных кишки. До недавнего времени единственным направляют в клинику с диагнозом острого эндоскопическим методом исследования аппендицита, острого холецистита или толстой кишки была ректороманоскопия, острого панкреатита. Эта форма встрен которая дает возможность осмотреть слизин чается у 5Ч7 % больных и чаще наблюдан стую оболочку на протяжении до 30 см от ется при раке правой половины ободочной заднепроходного отверстия. Возможности кишки.

эндоскопии значительно расширились в связи с применением волоконной оптики и Опухолевой формой называют те случаи созданием фиброволоконного эндоскопа. При заболевания, когда случайно в брюшной фиброскопии можно осмотреть любой учасн целости находят опухоль. Лишь тщательный ток толстой кишки от прямой кишки до опрос больного позволяет выявить незначин слепой, произвести биопсию и удалить тельные симптомы заболевания толстой небольшие доброкачественные опухоли.

кишки. Опухолевая форма отмечается у 2Ч Показаниями к колоноскопии являются: пон 3 % больных.

дозрение на опухоль при сомнительных данн Ди а г н о с т и к а. Диагноз рака ободочн ных рентгенологического исследования;

пон ной кишки основывается на данных анамнен липы и полипоз ободочной кишки;

выявлен за, объективного обследования, эндоскопии ние локализации, распространенности и ма и рентгенологического исследования. К сон лигнизации путем биопсии;

кишечное кровон жалению, только около 20 % заболевших течение неясной этиологии.

обращаются к врачу в первые 3 мес забон Противопоказаниями к колоноскопии явн щей и нисходящей ободочных кишок. Кроме ляются тажелые заболевания сердечнон обычных методик, для исследования удлин сосудистой и дыхательной систем (инфаркт, ненной, располагающейся в малом тазу инсульт, аневризма аорты, гипертоническая сигмовидной ободочной кишки применяют болезнь IIЧIII стадии, пароксизмальная сигмоидографию в положении ШассараЧ тахикардия, тяжелая эмфизема легких), Лапине. При этом больной садится на стол г острые воспалительные заболевания задн широко расставив ноги, и максимально накн него прохода, ободочной и прямой кишок. лоняется вперед. Руки свободно опущены Подготовка больного к исследованию и между ногами или больной держится за методика колоноскопии заключаются в слен спинку стула или за голеностопные суставы.

дующем. Такое положение в значительной степени устраняет фактор накладывания петель, и В течение 5 дней больным назначают бесн сигмовидная ободочная кишка становится шлаковую диету (бульон, рыбные блюда, творог, лучше видимой на большом протяжении.

чай, белый хлеб). Ежедневно вечером ставят очистительную клизму. За день до исследования Кроме того, проекция под прямым углом дают касторовое масло. Рано утром в день исслен к обычному направлению сигмовидной обон дования ставят очистительную клизму. За 30 мин дочной кишки позволяет изучить переднюю до исследования вводят подкожно по 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атрон и заднюю стенки ее.

пина сульфата. Больного укладывают на левый Характерными рентгенологическими симн бок с приведенными к животу ногами. После птомами рака ободочной кишки являются пальцевого исследования прямой кишки конец колоноскопа смазывают вазелином и вводят в центральный или краевой дефект наполнен прямую кишку. В последующем аппарат вводят ния, атипическая перестройка рельефа так, чтобы просвет кишки был все время в папе зрен слизистой оболочки и дефект на рельефе, ния. Для преодоления изгибов сигмовидной обон сужение кишки, неровность контуров, отсутн дочной кишки ее раздувают воздухом, больному придают различные положения (на спине, на ствие гаустр на ограниченном участке, расн животе, на правом боку), надавливают на конец ширение кишки выше и ниже пораженного эндоскопа через брюшную стенку. После прохожн опухолью фрагмента, неполная эвакуация дения сигмовидной оболочкой кишки следует вын бариевой взвеси из кишки после ее опорожн пустить воздух из раздутой кишки, так как в ней может разместиться весь колоноскоп и не удастся нения, обрыв складок, задержка продвижен осмотреть другие отделы ободочной кишки. Больн ния бариевой взвеси у нижнего полюса шие трудности вызывает проведение колоноскопа опухоли при ретроградном заполнении, через острый левый изгиб ободочной кишки.

Чтобы попасть в поперечную ободочную кишку, дополнительная тень на фоне воздуха обычно требуется несколько попыток. После этого (Н. У. Шнигер, 1973).

фиброскоп проходит легче.

Колоноскопия Ч довольно болезненная прон Хирург ическое лечение рака обон цедура, так как она связана с растяжением толсн дочной кишки. История хирургического лен той кишки воздухом и надавливанием конца чения злокачественных опухолей ободочной кишн эндоскопа на стенку кишки. ки насчитывает почти 150 лет. Первое успешное вмешательство на толстой кишке по поводу ее злокачественной опухоли выполнил Reybard Ведущим методом диагностики опухолей в 1833 г. После экспериментов на собаках он ободочной кишки является рентгенологичесн резецировал участок сигмовидной ободочной кое исследование. Для рентгенологической кишки длиной около 8 см вместе с опухолью у больного 28 лет и восстановил непрерывность диагностики рака ободочной кишки обычно кишки анастомозом по типу конец в конец.

применяют два метода Ч тугое заполнение Больной прожил 10 мес после операции и умер ее с помощью бариевой клизмы и двойное от рецидива.

контрастирование, заключающееся в заполн Впервые выполнил резекцию слепой кишки нении ободочной кишки бариевой взвесью Kraussold в 1879 г., резекцию илеоцекального и раздуванием ее воздухом после дефекации.

угла в два этапа Ч Maydl (1881), одномоментн ную операцию Ч Billroth (1884). В России первую В ряде случаев для лучшего исследования успешную резекцию правой половины ободочной рельефа слизистой оболочки в клизму дон кишки, пораженной раком, выполнил Е. В. Павлов бавляют вяжущие вещества (танин и др.).

в 1886 г. Он резецировал слепую кишку и наложил Необходимо исследовать ободочную кишку боковой анастомоз между подвздошной и восхон дящей ободочной кишками. Для повышения радин не только в прямой, но и в боковой проекции, кальности резекции' илеоцекального угла при особенно в сочетании с двойным контрастин раке слепой кишки Э. П. Францке (1898) предлон рованием. Такой метод значительно облегн жил иссекать внутренний листок брюшины в виде чает диагностику опухолей слепой, восходян клина вместе с лимфатическими узлами в преде лах резецируемого участка кишки. В. Н. Розанов лимфатических узлов в брыжейке кишки, поэтому (1901) начал удалять при резекции слепой кишки Hochenegg (1894) в дополнение к выведению единым блоком с пораженным участком ее всю кишки предложил удалять регионарные лимфатин илеоцекальную группу лимфатических узлов и ческие узлы. Много занимался разработкой забрюшинную клетчатку до правой почки. Наибон двухмоментного способа оперирования на обон лее совершенным был способ оперирования при дочной кишке Miculicz (1902), который понял раке правой половины ободочной кишки, разран принципиальное значение многомоментных операн ботанный Friedrich (1905). Он предложил при ций и значительно снизил летальность после правосторонней гемиколэктомии для наиболее операций па ободочной кишке. Операция Ми кулин полного удаления илеоцекальных лимфатических ча состоит в следующем. Участок кишки с опун узлов пересекать подвздошную кишку на расстон холью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжейн янии 20Ч30 см от илеоцекального угла и резецин ку. Приводящую и отводящую петли, отступя ровать ее с участком брыжейки. Ободочную 3Ч4 см от опухоли, сшивают между собой на кишку Friedrich пересекал левее правого изгиба расстоянии 6Ч10 см так, чтобы между ними не ободочной кишки. Такой способ, помимо соблюден попала брыжейка. Восстанавливают целость ния принципов абластики, создавал благоприятн брыжейки. Через отдельный разрез петлю кишки ные условия для соединения подвздошной и с опухолью выводят за пределы брюшной полости.

поперечной ободочной кишок.

На месте выхода соединенные между собой в виде двустволки приводящий и отводящий отрезки Для лечения больных раком правой половины кишки фиксируют к париетальной брюшине. При ободочной кишки, осложненным кишечной непрон этом не менее половины шпоры следует оставить ходимостью или выраженным воспалительным в брюшной полости. Через 2Ч3 дня выведенную процессом, начали применять двухмоментную петлю кишки с опухолью отсекают, оставляя резекцию с предварительным внутренним отведен небольшой участок кишки над кожей. Отводящую нием кишечного содержимого посредством анан часть кишки завязывают толстой лигатурой, а стомоза или выключением пораженного участка приводящий конец вводят и фиксируют трубку кишки.

для отведения кишечного содержимого. На 10Ч Hochenegg (1895) разработал и применил в 14-й день накладывают раздавливающий шпору клинике двухмоментную операцию на ободочной зажим (рис. 141). Закрытие свища может затян кишке. Оперируя больного с воспалительной нуться на несколько месяцев из-за повторных опухолью слепой кишки, он вначале выключил вмешательств для его закрытия.

пораженный участок с выведением обоих концов в виде свищей и наложил илеотранозерзоанасто Для устранения указанных недостатков спосон моз. Во второй этап был резецирован выключенн ба Микулича И. И. Греков (1928) разработал ный участок ободочной кишки. Graser (1901) свою методику двухмоментного способа разекции, применил выключение правой половины ободочн получившую название второго способа Грекова.

ной кишки при злокачественной опухоли слепой При этом после мобилизации петли ободочной кишки.

кишки с опухолью у основания выведенной петли между ее коленами накладывают анастомоз, В последующем двухэтапные операции при раке полностью остающийся в брюшной полости.

правой половины ободочной кишки разрабатыван Выведенную петлю фиксируют к краям раны.

ли В. А. Оппель (1913), Gosset (1933). Последний При наличии непроходимости кишку опорожняют всегда в первый этап накладывал илеотрансвер через введенную в приводящий отрезок и оставн зоанастомоз, а спустя 2Ч8 нед выполнял геми ляемую там резиновую трубку. Через 2Ч4 дня колэктомию.

отсекают выведенную петлю кишки с опухолью Стремление уменьшить опасность непосредн и ушивают обе культи ободочной кишки (рис.

ственного анастомозирования ободочной кишки 142). По мере вторичного заживления раны обе и снизить летальность после операций на этом культи ободочной кишки постепенно втягиваются отделе кишечника привело хирургов к мысли о в брюшную полость. Накладываемый во время необходимости расчленять операцию резекции этой операции анастомоз сразу дает возможность ободочной кишки на несколько этапов с наружн кишечному содержимому отходить естественным ным отведением кишечного содержимого. В путем.

1879 г. Schede и Gussenbauer, выполняя резекцию сигмовидной ободочной кишки, не смогли сблин Другой принцип многомоментного оперирован зить оба конца кишки для анастомозирования и ния был разработан для опухолей левой половины вывели их в рану. Л. В. Орлов (1888) вывел концы ободочной кишки, особенно сочетающихся с кин кишок после резекции илеоцекального угла по шечной непроходимостью. Еще в 1886 г. Heinecke поводу рака. Heinecke (1886) выполнил мобилизан предложил предварительно накладывать свищ на цию пораженного участка кишки с выведением приводящий отрезок кишки, а резекцию опухоли ее в рану. В последующем начал применять эту производить через несколько недель. Г. Ф. Цейд операцию во всех случаях Bloch (1894). Разран лер (1898) предложил накладывать свищ на ботанная им операция состояла в следующем.

слепую кишку при раке левой половины ободочной Он вывел пораженный участок сигмовидной обон кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

дочной кишки с опухолью, дренировал проксин Систематически разрабатывал эту операцию мальную петлю кишки трубкой, а через несколько Schloffer (1903), который предложил трехэтапный дней удалил опухоль. В последующем двухствольн способ оперирования. В первый этап во время ный каловый свищ был закрыт с помощью энтеро лапаротомии и установления операбельности опун триба. Раи! (1895) после выведения кишки с холи накладывают разгрузочный свищ на сигмон опухолью сразу резецировал опухоль и соединил видную ободочную или поперечную ободочную оба конца кишки стеклянной трубкой. Недостаток кишку, во второй этап резецируют опухоль с операции Bloch Ч Paul заключался в оставлении наложением толстокишечного анастомоза, в тре Рис. 141. Двухмоментная резекция обон дочной кишки по Микуличу:

1 Ч резекция кишки;

2 Ч формирование двуствоА Ки;

3 Ч раздавливание шпоры;

4 Ч закрытие каловон го свища Для обширной резекции левой половины обон тий этап закрывают свищ. В наши дни многие хирурги предпочитают накладывать разгрузочный дочной кишки, когда из-за короткой брыжейки свищ на поперечную ободочную кишку. и особенностей строения сосудов невозможно без Особое место среди методов хирургического натяжения соединить концы ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки занимает операн была предложена и разработана операция замен ция Гартманна, предложенная для лечения рака щения удаленного участка ободочной кишки сигмовидной ободочной кишки и ректосигмо тонкокишечным трансплантатом Ч илеоколопла идального отдела. При этом производят резекцию стика. Предложил эту операцию Nicoladoni пораженного участка кишки с брыжейкой, ди (1887), а выполнили ее Reichel (1909) и Quento стальный конец кишки ушивают наглухо, а Vignolo (1911), а в нашей стране Ч А. В. Мельн проксимальный выводят в виде калового свища.

ников (1929).

Удаляют пораженный участок кишки и поэтому Одновременно с радикальными разрабатыван отсутствует опасность, связанная с наложением лись и паллиативные операции. Межкишечный толстокишечного анастомоза. Операция Гартманн анастомоз, предложенный Maisonneuve (1852),, на имеет предшественников. Billroth (1879) вын был успешно выполнен Hacker (1887). Илео полнил резекцию с зашиванием дистального сигмостомию и обходной толстокишечный анастон конца кишки и выведением проксимального конца моз при раке применил Trendelenburg (1890).

в виде колостомы. Такую же операцию выполнил Marshall (1882), но колостому он вывел через отдельный разрез слева (цит. по Rankin, 1937).

Совре ме нные принципы хин Стремясь уменьшить опасности одномоментной рург иче с ког о ле че ния ра ка резекции ободочной кишки, Мауо (1917) предлон ободочной кишки. Объем и характер жил одновременно с резекцией накладывать оперативного вмешательства по поводу разгрузочный свищ на слепую кишку по методу Витцеля. рака ободочной кишки зависят от локали Рис. 142. Двухмоментная резекция по втон рому способу Грекова:

I Ч выведение кишки и наложение анастомоза;

2 Ч резекция кишки с опухолью и ушивание культей толстой кишки диссеминации опухоли в просвете кишки они предлагают избегать пальпации опухоли, а также перевязывать участок кишки с опухон лью лигатурами с обеих сторон и вводить в просвет кишки на этом участке кишки 5-фторурацил.

Исход операции при раке ободочной кишн ки в значительной степени зависит от пран зации опухоли, наличия осложнении, вызн вильной подготовки больного.

ванных опухолью, и от общего состояния Пре допе ра ционна я подг отов больного.

к а включает коррекцию нарушений функн Кроме правильного выбора способа опен ции внутренних органов и подготовку толсн ративного вмешательства, залогом успешн той кишки. Коррекция нарушений функции ного лечения больных раком ободочной внутренних органов и обмена веществ состон кишки является соблюдение правил аблас ит в лечении сопутствующих заболеваний, тики.

а также восстановлении нарушенного водно Для предупреждения распространения электролитного равновесия, белкового сосн опухолевых клеток во время операции по тава крови, дезинтоксикационных мерон кровеносным и лимфатическим сосудам счин приятиях.

тают целесообразной предварительную перевязку кровеносных сосудов у места их Специальная подготовка толстой кишки отхождения до выполнения манипуляций к операции заключается в освобождении на опухоли. кишечника от его содержимого и антибактен риальной санации кишки. Поскольку длин С целью улучшения результатов лечения тельное применение антибиотиков до опен Ripstein (1967) и Hughes (1967) предн ложили выполнять субтотальную колэкто- рации способствует возникновению целого ряда осложнений (энтероколита, дисбакте мию. По мнению авторов, такая операция риоза, кандидамикоза кишечника и мочевы позволяет избежать мультицентрического водящих путей, антибиотикоустоичивых роста опухоли, возникновения рецидива штаммов, повреждения слизистой оболочки опухоли в оставшейся части ободочной кишечника), в последнее время предпочитан кишки, а также она более безопасна для последующего наложения тонкотолстокише- ют комбинацию ортоградног.о промывания кишечника за день до операции с внутрин чного анастомоза.

венным введением гентамицина сульфата Одной из причин рецидива опухоли считан (120 мг) или канамицина (1 г) и метро ют также внутрикишечное распространение нидазола (500 мг) в начале операции, опухолевых клеток. McGren и соавторы непосредственно после операции и на следун (1968) обнаружили раковые клетки в прон ющий день после нее (Hares, Alexander Ч свете кишки ниже опухоли у 65 % больных Williams, 1982).

Л выше ее Ч у 42 %. Для ограничения Для удаления кишечного содержимого восходящей ободочной кишки и печеночного применяют клизмы (1Ч2 раза в сутки) и изгиба ободочной кишки может метастази назначают внутрь слабительные средства ровать по ходу всех трех толстокишечных (магния сульфат, касторовое масло). На артерий, при этих локализациях опухоли протяжении 5 дней до операции больной необходимо перевязывать подвздошно-обо получает бесшлаковую диету (за 2 дня до дочные, правые и средние толстокишечные операции Ч жидкую пищу). В течение 2Ч3 сосуды у места их отхождения, и резекцию дней до операции внутрь назначают антин восходящей ободочной кишки и правого биотики для подавления кишечной микрон изгиба ободочной кишки производить с флоры. участком подвздошной кишки и правой пон ловиной поперечной ободочной кишки.

Мы для подготовки толстой кишки примен няем метод ортоградного промывания всего Резекция правой половины ободочной кишечника, предложенный Hewitt и соавтон кишки включает резекцию илеоцекального рами (1973). При этом в двенадцатиперстн угла и восходящей ободочной кишки.

ную кишку проводят Тонкий зонд, через Доступ обычно срединный. В рану извлекан который кишечник промывают до получения ют участок подвздошной кишки длиной чистой воды. Для промывания необходимо 15Ч20 см от илеоцекального клапана. От 10Ч12 л жидкости. Скорость вливания Ч подвздошной кишки по наружному краю 3Ч4 л/ч. С целью предупреждения электрон слепой и восходящей кишок рассекают литных нарушений в состав жидкости вклюн брюшину до диафрагмально-ободочной связн чают натрия хлорид (3 г/л), калия хлорид ки. На диафрагмально-ободочную связн (0,75 г/л), натрия гидрокарбонат (0,7 г/л). ку накладывают зажимы, пересекают и перен Чтобы сочетать механическую очистку кин вязывают ее, а при необходимости отсекан шечника с подавлением микрофлоры, в ют правую половину желудочно-ободочной раствор добавляют антибиотики. Противон связки. Мобилизуют брыжейку конечного показаниями к применению этого метода отдела подвздошной кишки в пределах 15Ч являются выраженные формы обтурации 20 см от илеоцекального клапана с пересечен кишки, возраст больных старше 70 лет, нием и перевязкой подвздошно-ободочной наличие сердечной, почечной или печеночной и правой ободочной артерий. Рассекают недостаточности. Ортоградное промывание задний листок брюшины от подвздошной кишечника позволяет добиться полного его кишки до правой половины поперечной обон очищения, уменьшает опасность инфицирон дочной кишки. Перевязывают и пересекают вания во время операции, снижает риск правую ветвь средней ободочной артерии.

недостаточности швов. К недостаткам спосон Между зажимами пересекают мобилизон ба относятся затруднения при проведении ванную подвздошную кишку, а затем справа зонда в тонкую кишку, возможность элекн от печеночного угла и поперечную ободочн тролитных нарушений. Для их устранения ную кишку. После этого мобилизованн была предложена методика промывания, ный конгломерат ободочной, слепой и которая заключается в приеме внутрь подвздошной кишок удаляют. Конец ободочн 1000 мл 10 % раствора маннитола. Однако ной кишки у правого изгиба или поперечной при этом имеется опасность увеличения ободочной кишки зашивают обвивным кет числа гнойных осложнений. гутовым швом или прошивают аппаратом УКЛ и погружают кисетным швом (рис.

Хир у р г ич е с к о е л е ч е ние р а к а 143).

п р а в о й п о л о в и н ы о б о д о ч н о й кишки. При неосложненных формах рака При использовании методики с предван правой половины ободочной кишки операцин рительной перевязкой сосудов операцию ей выбора является одномоментная резекн начинают с рассечения брыжейки подвздошн ция этого участка кишки с наложением ной кишки от места намеченного пересечен анастомоза Ч подвздошно-ободочного, по ния этой кишки по направлению к ее корню.

типу конец в бок или инвагинационного Перевязывают и пересекают сосуды. Разрез анастомоза по Витебскому. При раке слепой брыжейки подвздошной кишки продолжают кишки производят перевязку подвздошно- на брюшину задней стенки в направлении ободочных, правых ободочных сосудов и к брыжейке поперечной ободочной кишки.

правой ветви средней толстокишечной артен Забрюшинную жировую клетчатку вместе с рии у места их отхождения. Поскольку рак лимфатическими узлами отодвигают кнару Рис. 143. Резекция правой половины ободочной кишки:

I Ч мобилизация кишки;

2 Ч пересечение желудочно-ободочной связки;

3 Ч пересечение диафрагмально-ободочной связки;

4 Ч операционное поле после удаления правой половины ободочной кишки и ушивания ее культи жи (к препарату), при этом обнажают поперечной ободочной кишки, которую рас подвздошно-ободочные и правые ободочные секают, и перевязывают правую ветвь сосуды, которые пересекают между зажима- средней ободочной артерии. Дальнейший ми и перевязывают. Разрез с задней брюш- ход операции не отличается от обычной ной стенки продолжают кверху на брыжейку методики (рис. 144).

Рис. 144. Правосторонняя гемиколэктомия:

I Ч предварительная перевязка сосудов;

2 Ч окончательный вид операции;

3 Ч экстраперитонеальное расположен ние анастомоза;

4 Ч укрывание дефекта париетальной брюшины брыжейкой подвздошной кишки После резекции правой половины ободоч- ной кишки и подшивают серо-серозными ной кишки и удаления препарата присту- узловыми шелковыми швами к нижнему пают к формированию илеотрансверзоана- краю taenia libera по типу конец подвздош стомоза. Дистальнее культи к поперечной ной кишки в бок поперечной ободочной ободочной кишке подводят конец подвздош- кишки. Отсекают излишек подвздошной кишки, рассекают поперечную ободочную толстой кишки, в который внедряют свободн кишку вдоль taenia libera и обвивным кет- ный конец тонкой кишки, после чего сразу же гутовым швом сшивают через все слои затягивают швы-ловушки. Промежуточные заднюю губу анастомоза, а затем и передн швы накладывают с помощью атравмати нюю, применяя вворачивающий скорняжн ческой иглы. В заключение накладывают ный шов или шов Прибрама. На переднюю второй ряд серозно-мышечных узловых шелн губу анастомоза накладывают второй ряд ковых швов.

серо-серозных шелковых швов с подкреплен По данным McSwain (1962), Waiters нием его в отдельных местах П-образными (1969), В. П. Петрова (1973), радикальная швами.

операция на высоте непроходимости при Для того чтобы меньше забрасывалось раке правой половины ободочной кишки содержимого из поперечной ободочной кишн существенно не повышает риска оперативн ки в подвздошную, мы предложили добавочн ного вмешательства. Поэтому в настоящее но накладывать серо-серозные швы на подн время ряд хирургов считают возможным вздошную кишку у анастомоза, а на поперен при удовлетворительном состоянии больнон чную ободочную кишку Ч отступя 1,5Ч2 см го применять радикальную операцию при от анастомоза. Тогда подвздошная кишка раке правой половины ободочной кишки, будет обращена в просвет поперечной обон осложненном непроходимостью (McSwain, дочной кишки в виде хоботка по типу 1962;

Goligher и соавт., 1968). При осложн чернильницы-непроливайки. Брыжейку подн ненном раке правой половины ободочной вздошной кишки подшивают к поперечной кишки, при наличии непроходимости кишечн ободочной кишке, при этом ликвидируется ника и перфорации кишки в зоне опухоли образовавшееся после резекции окно. Ден операцией выбора является правосторонняя фект париетальной брюшины зашивают за гемиколэктомия с наложением одноствольн счет натяжения краев брюшины или ной илеостомы, ушиванием культи поперечн покрывают сальником. Брюшную полость ной ободочной кишки наглухо и дренирован зашивают послойно наглухо. нием брюшной полости.

Часто применяют инвагинационный тон- Хирург ическое лечение ран котолстокишечный анастомоз по Витебскон ка поперечной ободочной кишн му. Техника его наложения следующая. ки. При неосложненном раке поперечной Предварительно подготавливают конец тонн ободочной кишки и наличии небольшой кой кишки для анастомозирования, оставляя опухоли операцией выбора является резекн минимальный конец брыжейки с хорошо ция кишки. Резекцию кишки производят, выраженным питающим сосудом у конца отступя от опухоли 8Ч10 см. Удаляемую тонкой кишки. Затем на переднюю поверхн часть кишки резецируют с помощью аппаран ность поперечной ободочной кишки наклан та УКЛ. Удаленный препарат включает дывают тонкую кишку, отворачивая конец ее поперечную ободочную кишку с ее брыжейн вправо. Между задней стенкой тонкой кишн кой, большим сальником и лимфатическими ки и передней стенкой поперечной ободочной узлами по ходу сосудов.

кишки в строго поперечном направлении Отводящий и приводящий концы поперечн накладывают первый ряд узловых серозно ной ободочной кишки сближают и накладын мышечных швов. От края культи толстой вают на них серо-серозные шелковые узлон кишки до линии швов должно остан вые швы, отступя 0,6 см от краев разреза, ваться 8Ч10 см, от края тонкой кишки Ч а затем непрерывным кетгутовым швом 4Ч4,5 см. Первый ряд серозно-мышечных взахлестку сшивают заднюю губу анастомон швов накладывают, начиная с крайних швов.

за и погружным скорняжным швом или Затем, используя эти швы как держалки, несн швом Прибрама Ч переднюю губу. На колько растягивают тонкую кишку и накладын переднюю губу анастомоза накладывают вают остальные швы. Второй ряд серозно-мын второй ряд серо-серозных шелковых швов.

шечных швов накладывают атравматически Вокруг анастомоз подкрепляют редкими ми иглами, используя капроновую нить. По П-образными швами, на которые приходитн краям будущего разреза толстой кишки нан ся основное натяжение анастомоза. Окно кладывают так называемые швы-ловушки в брыжейке поперечной ободочной кишки (рис. 145). Отступя 0,5 см от линии швов, в зашивают серо-серозными швами.

бессосудистом месте вскрывают просвет Для увеличения площади соприкасаемых Рис. 145. Инвагинационный анастомоз по 1 Ч наложение серо-серозных швов и швов-ловушек;

поверхностей и ширины анастомоза мы сосуды, рассекают брыжейку подвздошной применяем следующую методику толстокин и ободочной кишок и, отступя от опухоли шечного анастомоза по типу конец в конец. 6Ч8 см, в дистальном направлении препан Сближают оба конца толстой кишки, обычн рата формируют по одной из вышеописанн но прошитые скобками с помощью аппарата ных методик подвздошно-ободочный анастон УК.Л для лучшей асептики. В центре боковой моз.

поверхности подведенного проксимального Хирург иче с кое лечение ран конца кишки серо-серозные швы накладын ка левой половины ободочной вают, отступя 2Ч2,5 см от края дистального кишки. Характер оперативного вмешан конца, а у кишки Ч на расстоянии 0,5 см тельства при раке левой половины ободочн от края. В дальнейшем серо-серозные ной кишки зависит от локализации опухоли, швы на проксимальном конце кишки наличия осложнений, степени нарушения накладывают так, чтобы они по бокам проходимости кишки, общего состояния располагались на расстоянии до 0,5 см от больного. При неосложненных опухолях края скрепочных швов. Затем скрепочные левой половины ободочной кишки, левого швы срезают и делают добавочный разрез изгиба, нисходящей кишки операцией выбон проксимального конца кишки, подшитой ра является одномоментная резекция левой на 2Ч2,3 см, от края Ч на 1,8Ч2 см, не половины ободочной кишки с наложением доходя 0,5 см до серо-серозных швов.

ободочно-ободочного анастомоза. При расн Острые углы срезают. На противопон положении опухоли в сигмовидной ободочн ложной стороне дистального конца толстой ной кишке производят резекцию кишки с кишки также делают добавочный разрез наложением анастомоза между проксимальн кишки на 1,8Ч2 см. Накладывают непрерывн ным концом сигмовидной ободочной кишки ный кетгутовый шов взахлестку через все и прямой кишкой.

слои кишки и серозно-мышечные швы Ч на Одномоментная резекция левой половины переднюю губу анастомоза. Линии стыка ободочной кишки с восстановлением прохон швов укрепляют П-образными швами (рис.

димости с помощью толстокишечного анан 146). Эти добавочные боковые разрезы стомоза. Срединным разрезом вскрывают обоих концов кишки при наложении швов брюшную полость. Мобилизуют сигмовидн расширяют линию анастомоза как раз на ную, нисходящую ободочные кишки и левый такую величину, на которую сужается изгиб ободочной кишки путем рассечения анастомоз при сшивании по типу конец в переходной складки брюшины левого бокон конец.

вого канала от ректосигмоидального отдела до левого изгиба ободочной кишки, пересен При больших опухолях правой половины чения диафрагмально-ободочной и частично ободочной кишки, когда бывают поражены желудочно-ободочной связок. Перевязын подвздошно-ободочные лимфатические узн вают нижнюю брыжеечную артерию у места лы, операцией выбора является одномоментн ее отхождения, пересекают брыжейку, иссен ная резекция поперечной ободочной кишки кая ее в виде треугольника в пределах с правосторонней гемиколэктомией и налон удаляемого участка кишки, отступив в прокн жением подвздошно-ободочного анастомон симальном направлении 12 см, а в дистальн за. В этом случае перевязывают подвздошн ном Ч 8 см с тем, чтобы при удалении но-ободочные, правые и средние ободочные 14 6Ч При оперировании с предварительной перевязкой сосудов операцию начинают с рассечения брыжейки сигмовидной ободочн ной кишки. Верхнюю сигмоидальную артен рию пересекают между зажимами и перевян зывают. Разрез с брыжейки сигмовидной ободочной кишки продлевают на брюшину задней брюшной стенки и ведут вверх на брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 147). После рассечения заднего листка брюшины жировую клетчатку отодвигают кнаружи, обнажая левую толстокишечн ную артерию и несколько выше ее Ч однон именную вену. Сосуды пересекают между зажимами и перевязывают. Брыжейку попен речной ободочной кишки рассекают до краевого сосуда Ч дуги Риолана. Дальнейн ший ход операции не отличается от описанн ного выше.

Многие хирурги рекомендуют покрывать место швов анастомоза париетальной брюн шиной, натягиваемой с задней и боковой стенок брюшной полости. Анастомоз в таком случае оказывается расположенным забрю шинно (экстраперитонизация анастомоза).

К месту шва, также забрюшинно, подводят резиновый дренаж. В таких случаях частичн / Ч первый ряд серо-серозных швов;

2 Ч сшивание ная недостаточность швов анастомоза прин передней и задней стенок анастомоза;

3 Ч второй ряд серо-серозных швов водит лишь к образованию калового свища, расположенного внебрюшинно и хорошо дренирующегося. У большинства больных сигмовидной ободочной кишки соединить такой свищ заживает самостоятельно.

нисходящую ободочную кишку с ректосиг моидальным отделом, а при резекции нисн Некоторые хирурги не рекомендуют вне ходящей кишки или левого изгиба Ч попен брюшинное выведение анастомоза. Dunphy речную ободочную кишку с сигмовидной (1971) отмечает, что клиническими факн ободочной кишкой. На участок кишки, подн торами, вызывающими нарушение заживн лежащий резекции, накладывают твердые ления толстокишечного анастомоза и увелин зажимы, а на остающиеся концы кишки Ч чение содержания коллагеназы в стенке мягкие зажимы. Между зажимами кишку кишки, являются шок, местная тканевая пересекают и удаляют. Этот этап операции травма, наличие инородных тел и другие, можно выполнить при помощи аппарата способствующие изоляции стенки кишки УКЛ. от брюшины. По-видимому, сальник и брюн шина играют специфическую роль в удален Оставшиеся концы кишки сближают и нии бактерий с серозной оболочки анастон накладывают первый ряд серо-серозных моза. По этой причине отмечается частое узловых шелковых швов. Затем непрерывн расхождение анастомоза, выведенного в ным кетгутовым швом взахлестку сшивают брюшную стенку или за брюшину. По нан заднюю губу анастомоза через все слои шему мнению, успех в хирургии толстой стенок кишки, а погружным скорняжным кишки зависит от тщательного выполнения швом или швом Прибрама Ч переднюю гун техники оперирования, хорошего кровон бу. На переднюю губу накладывают второй снабжения соединяемых концов кишки, ряд серо-серозных узловых шелковых швов, отсутствия натяжения, а также устранения и анастомоз вокруг укрепляют редкими факторов, повышающих активность кол П-образными серо-серозными швами. Окно лагенолитических механизмов. Поэтому в брыжейке зашивают с помощью узловых мы не применяем экстраперитонизации.

швов.

Рис. 147. Резекция левой половины ободочной кишки:

1 Ч начало мобилизации кишки;

2 Ч перевязка нижней брыжеечной артерии;

3 Ч предварительная перевязка сосун дов;

4 Ч мобилизация кишки;

\4* i ника с наложением противоестественного заднего прохода. При наличии явлений кишечной непроходимости и нарушения питания кишки, а также при большом расн пространении опухоли, когда после удален ния ее наложение толстокишечного анастон моза опасно из-за тяжелого состояния больного, мы производили одномоментную резекцию левой половины ободочной кишки с ушиванием дистального прохода Ч операн цию Гартманна (рис. 148). После мобилин зации левой половины ободочной кишки ее резецируют по описанной методике. Ди стальный конец кишки зашивают, погружан ют кисетным швом и фиксируют к брюшин не задней стенки брюшной полости, а проксимальный конец выводят в сделанное в брюшной стенке отверстие и вшивают как противоестественный задний проход по одному из описанных ниже методов.

Простой подвздошный противоестественн ный задний проход. Косым разрезом длиной 5 см параллельно паховой связке вскрыван ют брюшную полость. Париетальную брюн Рис. 147 (продолжение) шину подшивают непрерывным кетгутовым 5 Ч внебрюшинное расположение анастомоза швом к коже. В эту рану выводят проксин мальный конец ободочной кишки, который Одномоментную резекцию ободочной фиксируют вокруг к брюшине кетгутовыми кишки с анастомозом по типу конец в конец узловыми швами. Края конца кишки сшин мы, как правило, заканчиваем растяжением вают с кожей узловыми шелковыми швами сфинктера заднего прохода и проведением или кишку вскрывают через 24Ч36 ч. В посн через прямую кишку зонда выше уровня леднее время получила распространение анастомоза, что обеспечивает декомпрессию следующая модификация простого противон приводящего участка кишки и уменьшение естественного заднего прохода, так назын нагрузки на линию швов, что также являетн ваемая плоская стома (Л. С. Богуславский, ся важной мерой профилактики недостаточн 1967). На середине расстояния между пупн ности швов толстокишечного анастомоза.

ком и передней остью подвздошной кости Резекция левой половины ободочной кишн в месте будущего отверстия приподнятый ки без восстановления проходимости кишеч Рис. 148. Операция Гартманна Рис. 149. Формирование плоской коло стомы по Богуславскому:

1 Ч разрез кожи, сшивание брюшины и апоневроза;

2 Ч ушивание щели между кишкой и брюшиной;

3 Ч фиксация кишки;

4 Ч сшивание края кишки с кон жей;

5 Ч окончательный вив операции брюшину с апоневрозом, что предотвращает возможность образования периколостоми ческой грыжи. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру выводин мой кишки. Ободочную кишку выводят из живота так, чтобы не было провисания ее в брюшной полости. Ушивают щель межн ду кишкой и брюшиной. Нитями, оставшимин ся после подшивания брюшины к апоневрон конус кожи иссекают у основания, образуя зу, в 4Ч5 точках фиксируют кишку за жин овальную раму диаметром до 3 см.

ровые подвески и брыжейку. Выступающий Обнажают апоневроз наружной косой мышн над кожей участок кишки должен составн цы живота, который также иссекают в виде лять не меньше 3Ч4 см. После тщательного овала или рассекают крестообразно. Мышн гемостаза край разреза кишки подшивают цы тупо раздвигают и рассекают брюшину.

к краю кожи отдельными кетгутовыми шва Отдельными кетгутовыми швами сшивают в нижнюю конец кишки. Брюшную полость ми. Первичный шов края разреза кишки и зашивают. На верхнюю кожную рану наклан кожи прикрывает весьма чувствительные к дывают швы. Конец кишки подшивают к инфекции клетчатку и серозную оболочку краям нижнего кожного разреза. Через сутн кишки, предохраняет свищ от стриктуры ки кишку вскрывают. Лежащую в подкожн и создает удобный для ухода противоестестн ном тоннеле ободочную кишку больной при венный задний проход (рис. 149).

помощи пояса может произвольно сдавлин Л. И. Снешко и Э. Г. Топузов (1969), вать, напрягая брюшной пресс (рис. 151).

модифицировав методику Hartley (1965), накладывают противоестественный задний Двухмоментная резекция левой половины проход на уровне кожи. В заранее намен ободочной кишки с резекцией кишки, восн ченном месте производят круговое иссечение становлением проходимости с помощью кожи и подкожной клетчатки диаметром толстокишечного анастомоза и наложением до 3 см. Соответственно размерам кожного калового свища (первый этап) и закрытием разреза крестообразно рассекают апоневроз калового свища (второй этап). Эту операн наружной косой мышцы живота. Раздвиган цию выполняют у молодых, физически крепн ют тупо мышцы, вскрывают брюшину. Изн ких больных с явлениями частичной кишечной влекают кишку, выводят ее на 2Ч3 см непроходимости. Наложение калового свин выше уровня кожи. В этом положении жирон ща предотвращает расхождение толстокин вые подвески подшивают к брюшине тонн шечного анастомоза. Свищ закрывают во кими кетгутовыми швами. Зажимы с брюн второй этап.

шины снимают, и она опускается до своего Мобилизуют и резецируют кишку, как уровня. Край кишки через все слои подн и при вышеописанной методике одномоментн шивают" тонкими кетгутовыми швами по ной резекции левой половины ободочной окружности к краю кожи. Завязывая нити, кишки с восстановлением проходимости тщательно сопоставляют края кожного разн толстокишечным анастомозом. В дальнейн реза и слизистой оболочки (рис. 150).

шем применяют один из трех способов:

Противоестественный задний проход по 1. Сшивают концы ободочной кишки по Аминеву. Поперечным разрезом длиной 6Ч типу конец в конец и накладывают простой 8 см на 5Ч8 см выше пупка и влево от каловый свищ выше анастомоза вплоть до наружного края левой прямой мышцы наложения его на слепую кишку. Метод живота вскрывают все слои брюшной стенки. простой колостомии заключается в том, Мышцы и брюшину нижнего края раны что косым или продольным разрезом на дополнительно рассекают вниз. Проксин протяжении 5 см вскрывают брюшную мальный конец кишки при помощи корнцанн полость. Брюшину подшивают к апоневрозу га выводят в рану на 10Ч12 см. На 4Ч6 см непрерывным кетгутовым швом, чтобы выше левой паховой связки производят изолировать рану брюшной стенки от новый поперечный разрез кожи длиной 5Ч инфекции. В рану выводят участок ободочн 6 см. Между первым и вторым разрезами ной кишки, стенку которой подшивают в подкожной клетчатке прокладывают тонн узловыми кетгутовыми швами к париетальн нель и проводят в него из верхней раны ной брюшине. Кишку вскрывают продольно, Рис. 1й0. Операция наложения противоестественного заднего прохода в модификации Л. И. Снен шко и Э. Г. Топузова:

1 Ч разрез кожи и апоневроза;

2 Ч фиксация кишки;

3 Ч сшивание края кишки с кожей Рис. 151. Наложение противоестественного заднего прохода по Аминеву:

1 Ч проведение кишки через подкожный тоннель;

2 Ч окончательный вид операции 7 см. Париетальную брюшину подшивают и края ее подшивают узловыми кетгутовыми к коже непрерывным кетгутовым швом для швами к коже.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации