Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 13 ] --

очень трудно отличить от острого аппендин перфорация ободочной кишки с общим цита. Воспаленные дивертикулы слепой перитонитом. Разлитой дивертикулярный кишки обычно образуют так называемые перитонит встречается редко. Это вызвано воспалительные опухоли, которые даже во тем, что дивертикулы чаще всего перфон время операции трудно отличить от рака рируют в жировые привески с образованием слепой кишки.

абсцессов, внешних и внутренних свищей;

метастатический абсцесс. Иногда околон Следует помнить о возможности сочетан кишечный абсцесс вскрывается в мелкие ния рака ободочной кишки с дивертикулен вены с распространением инфекции в систен зом. По данным Speer и Bacon (1962), му воротной вены и возникновением порн оно бывает у 0,8Ч8,4 % больных.

тальной пиемии;

Ди а г н о с т и к а. Данные анамнеза и дивертикулит, осложненный прямокишечн клиники не имеют существенного значения ным кровотечением. Частота кровотечения в установлении диагноза. Мнение о диагн при дивертикулите колеблется от 6,8 до ностической ценности ректороманоскопии 38,4 % (Mianoglarra, 1961;

Chang, 1965).

противоречиво. Лишь немногие авторы пи шут о возможности выявления небольших следование в нескольких проекциях с тугим входных отверстий дивертикулов. К косвенн заполнением правой половины ободочной ным признакам дивертикулеза сигмовидной кишки.

ободочной кишки относят острый ректо Ле ч е ние. При дивертикулезе и хронин сигмоидальный изгиб, деформацию кишечн ческом дивертикулите показано консерван ного просвета, беспорядочность складок тивное лечение. Оно заключается в назначен слизистой оболочки, отечность слизистой нии обычной смешанной диеты. Не рекоменн оболочки.

дуются кофе, свежевыпеченный хлеб, бобы, Вместе с тем эндоскопическое исследон капуста. Пища должна включать продукты вание позволяет исключить опухоль сигмон с большим содержанием клетчатки (сырые видной ободочной кишки. овощи, фрукты, молотые пшеничные отруби, хлеб с добавлением отрубей). Противопокан Основное значение в диагностике дивертин зано курение. Больной должен вести активн кулеза ободочной кишки имеет рентгенолон ный образ жизни, заниматься физкультурой, гическое исследование с помощью бариевой сбросить лишний вес. При упорных запорах клизмы и последующего контрастирования показан прием внутрь вазелинового масла При ирригоскопии дивертикулы выявляются по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назнан в виде округлой формы депо бариевой чают спазмолитические средства (папаверин взвеси, выходящих за пределы кишки. При на гидрохлорид, но-шпу, платифиллина двойном контрастировании остающиеся туго гидротартрат). Противовоспалительная заполненными дивертикулы хорошо видны терапия включает прием внутрь труднон на фоне рельефа слизистой оболочки. В слун растворимых сульфаниламидных препаран чае дивертикулита, когда дивертикулы плон тов (фталазол) и антибиотиков (синтомин хо выполняются, характерным рентгенолон цин, левомицетин).

гическим симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминающих Острый дивертикулит также подлежит зубья пилы. К косвенным признакам диверн консервативному лечению. Больной должен тикулита относятся спазм кишки и сужение соблюдать постельный режим. Рекомендуетн пораженного участка. В отличие от опухолен ся прием жидкой пищи. При наличии рвоты вого поражения при дивертикулите нет резн назначают парентеральное введение изотон кого отграничения процесса, а наблюдается нического раствора натрия хлорида, глюкон постепенный переход от неизмененного отден зы. Применяют антибиотики широкого спекн ла к пораженной суженной части (Е. С. Ге тра действия (тетрациклин, сигмамицин селевич, 1968). Внутрикишечный абсцесс и др.), обезболивающие средства (анальн выявляется в виде четко отграниченного гин). Морфий и его производные противон дефекта наполнения с сохраненным над показаны, так как они повышают внутри ним рельефом слизистой оболочки. При свин кишечное давление. При возникновении щах определяются узкие ходы, располаган опасных для жизни осложнений, которые ющиеся вне просвета кишки и сообщающиен наблюдаются примерно у 20 % больных ся с ее просветом.

дивертикулитом, производят оперативное вмешательство.

Для интрамуральных дивертикулов характерна мелкая неправильная зубн Показаниями к оперативному лечению чатость контуров кишки, так называемый дивертикулита являются перфорация, абн сцмптом примятых гаустр. сцессы, свищи, кишечная непроходимость, Некоторые авторы считают, что рентгенон профузное кровотечение, подозрение на возн логическое исследование можно применять никновение рака, рецидивирующее течение и в ургентных случаях. Это дает возможн заболевания.

ность оценить состояние вышележащих Одномоментная резекция пораженного участков кишки, что имеет значение для участка кишки является оптимальной операн выбора метода операции. цией. Она возможна при хроническом диверн тикулите, подозрении на рак. Ее применение Большие трудности вызывает рентгенолон допустимо при осложненных формах диверн гическая диагностика дивертикулов правой тикулита (свободная или прикрытая перн половины ободочной кишки, так как они форация без явлений перитонита, внутренн обычно одиночные, имеют широкое устье, ние и наружные свищи), когда возможно короткую шейку, могут содержать каловые камни. Для их обнаружения требуется ис- соединение неизмененных концов ободочной кишки. Если есть подозрение на ненадежн кишки и снижению внутрипросветного давн ность анастомоза, следует наложить разгрун ления. Johnson (1972) и Hodgson (1972) зочный свищ на поперечную ободочную выполнили эту операцию. Kettlewell (1977) кишку. Цекостомия, по мнению многих разработал комбинированную продольную хирургов, не разгружает адекватно ободочн и поперечную коломиотомию. Castrini и ную кишку. При наличии абсцесса, выран Pappalardo (1981) предложили выполнять женных воспалительных изменений стенки эту операцию в виде небольших разрезов кишки, кишечной непроходимости показано мышечного слоя кишки, по форме напоминан двухмоментное оперативное вмешательство ющих латинские буквы L и Т. Чтобы судить (операция Гартманна или резекция с вывен об эффективности этих вмешательств, необн дением обоих концов кишки в первый этап ходимо изучение отдаленных результатов.

и восстановление кишечной проходимосн ти Ч во второй).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ Операции при профузном кровотечении ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ связаны с большим риском из-за возраста больного, сопутствующих заболеваний, трудности обнаружения источника кровотен Неспецифический язвенный колит чения, риска первичной резекции кишки у представляет собой заболевание неизвестн тяжелого больного. Хирург в таких случаях ной этиологии, характеризующееся диффузн стоит перед нелегким выбором: попытаться ным воспалением ободочной и прямой кин найти источник кровотечения при помощи шок, образованием в них язв и кишечным колоноскопии, выполнить слепую резекн кровотечением.

цию участка ободочной кишки (чаще всего Частота этого заболевания в разных стран сигмовидной) или выполнить субтотальную нах неодинаковая. В странах Европы забон колэктомию с илеоректоанастомозом. Слен леваемость неспецифическим язвенным кон пая резекция эффективна приблизительно литом колеблется в пределах 5,8Ч14 на у 50 % больных. Чтобы избежать обширной 10 000 больных (Reifferscheid, 1960). Сходн субтотальной колэктомии, ряд хирургов ные данные (8 на 10 000 госпитализированн рекомендуют операционную колоноскопию.

ных) приводит А. А. Васильев (1963).

Наиболее радикальной операцией считают Наибольшая заболеваемость среди стран субтотальную колэктомию с одномоментным Европы отмечена в Англии (14,8 на 10 или отсроченным илеоректальным анасн больных). Еще чаще встречается неспецин томозом.

фический язвенный колит в США (50Ч на 10 000 госпитализированных больных).

В последние годы принципы лечения ди вертикулеза и дивертикулита ободочной Чаще всего заболевают лица в возрасте кишки подвергаются пересмотру. В протин от 20 до 40 лет, хотя описаны случаи забон вовес классической формуле: лоперировать левания в раннем детском и старческом только при осложнениях многие начинают возрасте. Мужчины и женщины заболевают склоняться в пользу превентивной хирургии одинаково часто. Определенное значение в дивертикулеза. Признание ведущей роли возникновении неспецифического язвенного нарушений моторики и изменений мышечнон колита имеют конституциональные и этнин го слоя ободочной кишки привело к разран ческие факторы. Так, заболеваемость неспен ботке вариантов коломиотомии. Reilly цифическим язвенным колитом у евреев в (1964) выполнил продольную миотомию, 2Ч3 раза больше, чем у лиц других национ направленную на рассечение циркулярного нальностей. У 5Ч10 % больных заболевание слоя мышц. Операция не получила широкого имеет наследственный характер.

распространения не только из-за возникан Эт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Несмотн ющих осложнений (перфорация слизистой ря на многочисленные исследования, этион оболочки кишки), но и из-за кратковременн логия неспецифического язвенного колита ного эффекта. Последующие исследования остается неизвестной. Для объяснения возн показали главную роль гипертонического никновения этого заболевания предложен состояния продольного слоя мышц. Arfwids ряд теорий, среди которых наибольшее знан son (1964) предложил множественную пон чение имеют инфекционная и иммунная.

перечную миотомию укороченных taenia, Хотя этиологическое значение отдельных что приводило к удлинению ободочной микроорганизмов и вирусов в возникнове нии неспецифического язвенного колита тканевых антител в патогенезе воспалительн не установлена, изучение их роли продолн ных заболеваний кишечника. К ним относятн жается и в настоящее время. Считают, ся отсутствие четкой взаимосвязи между что кишечный дисбактериоз, агрессивные титром антител и активностью и длительн свойства микробной флоры способствуют ностью заболевания, неспецифичность антин развитию длительного воспалительного прон тел, возникновение воспалительных заболен цесса в стенке толстой кишки, нарушают ваний толстой кишки при агаммаглобулине восстановительные процессы, вызывают мии и дефиците иммуноглобулинов А.

интоксикацию, аутосенсибилизацию орган В последние годы изучают роль просто низма.

гландинов в патогенезе неспецифического В последние годы при изучении патогенен язвенного колита. Было обнаружено увелин за неспецифического язвенного колита больн чение содержания их в содержимом толстой шое внимание уделяют иммунологическим кишки, моче, крови, оттекающей от толстой нарушениям. У многих больных определяетн кишки, в слизистой оболочке прямой кишки ся повышенная чувствительность к молоку, (Gould и соавт., 1977;

Sharon и соавт., апельсинам, шоколаду, пыльце растений, 1978). Возможно, простогландины являются лекарствам. Нередко неспецифическому не только медиаторами воспалительного язвенному колиту сопутствуют заболевания, процесса в слизистой оболочке толстой связанные с изменением иммунологической кишки, но и вызывают нарушения процессов реактивности (экзема, крапивница, отек секреции и всасывания в тонкой и толстой Квинке, узловатая эритема, аутоиммунная кишках. Интересно, что сульфасалазин гемолитическая анемия, тромбоцитопени- оказывает тормозящее действие на синтез ческая пурпура). простогландинов Е в слизистой оболочке прямой кишки (Sharon и соавт., 1978).

Polcak и соавторы (1959), Broberger и Perl man (1959), А. М. Ногаллер и Г. А. Трубн Изучают также влияние состояния психин никова (1965) показали, что в сыворотке ки больного на возникновение и течение крови больных неспецифическим язвенным неспецифического язвенного колита. Во колитом и болезнью Крона образуются многих случаях заболевание или его рецидив аутоантитела к тканям толстой кишки. Тот возникает после психической травмы, нервн факт, что эти антитела взаимодействуют ного перенапряжения. Passarelli (1957), с антигенами кишечной палочки, послужил изучая роль различных факторов в этиолон основанием для гипотезы, что воспалительн гии неспецифического язвенного колита, ные заболевания являются аутоиммунной пришел к выводу, что у 50 % больных патологией. Реакция между вырабатываюн большую роль играли нарушения психики.

щимися антителами и слизистой оболочкой Вместе с тем развившийся неспецифический толстой кишки, являющейся аутоантигеном, язвенный колит в свою очередь влияет на приводит к разрушению различных отделов состояние психики больного. У большинства кишки и создает благоприятные условия больных наблюдается астеноневротическое для активации кишечной флоры. и психастеническое состояние, которое проявляется раздражительностью, быстрой В последующем усилия исследователей утомляемостью, бессонницей.

были направлены на обнаружение антител к толстой кишке на тканевом уровне. Das Таким образом, неспецифический язвенн и соавторы (1978) выделили специфические ный колит относится к заболеваниям с тканевые антитела у больных неспецифичесн неизвестной этиологией, основными патоген ким язвенным колитом, которые представлян нетическими механизмами которого являютн ют собой иммуноглобулин, не дающий перен ся изменения состава кишечной микрофлон крестной реакции с антигеном кишечной ры, иммунологической реактивности, а такн палочки и отличающийся от сывороточных же нейрогенные факторы.

антител. Bookman, Bull (1979) наблюдали Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

10-кратное увеличение синтеза иммунон Патологический процесс при неспецифин глобулинов лимфоидными клетками слизисн ческом язвенном колите локализуется преин той оболочки, выделенными из кишечника мущественно в толстой кишке. Заболевание больных неспецифическим язвенным колин начинается с поражения прямой кишки, том. В то же время ряд факторов ставит и постепенно процесс распространяется на под сомнение ведущую роль сывороточных и проксимальные отделы ободочной кишки.

По данным И. Ю. Юдина (1968), прямая пический вид слизистой оболочки зависит от кишка поражается всегда, причем наиболее степени выраженности деструктивных и восн выраженные изменения наблюдаются в задн становительных процессов. В наиболее непроходном канале. Описанные ранее сегн тяжелых случаях толстая кишка может ментарные и правосторонние формы поран быть на большом протяжении полностью жения следует считать случаями гранулема- лишена слизистой оболочки. Микроскопин тозного колита (М. X. Левитан и соавт., ческая картина в ранних стадиях заболеван 1980). ния и при его обострении отличается резкой инфильтрацией слизистой оболочки, преин У ряда больных с тотальным поражен мущественно лимфоцитами. Кишечные нием толстой кишки патологический процесс крипты переполнены и растянуты лейкоцитан может распространиться ретроградно и на ми, образуют характерные для язвенного тонкую кишку. Впервые язвенный энтерит, колита крипты-абсцессы, которые, вскрын осложнивший язвенный колит, описал White ваясь, приводят к образованию изъязвлен (1888). Такое поражение, в отличие от ний. При распространении воспалительного болезни Крона, называют ретроградным процесса в подслизистом слое на значительн илеитом, так как воспаление тонкой кишки ное расстояние образуются обширные язвы.

возникает в результате перехода процесса При выраженных репаративных процессах с толстой кишки. Описаны случаи, когда при слизистая оболочка представляет собой неспецифическом язвенном колите была гладкую, атрофичную зернистую поверхн поражена вся тонкая кишка (И. Ю. Юдин, ность. При хроническом течении заболеван 1968;

McCready, 1949).

ния слизистая оболочка уплощается, выран Патологические изменения при неспецин жена инфильтрация плазматическими и фическом язвенном колите, в отличие от лимфоидными клетками и ацидофильными болезни Крона, наблюдаются в слизистой гранулоцитами.

оболочке. В ранней стадии заболевания слизистая оболочка отечная, гиперемиро- Характерным макроскопическим признан ванная, блестящая, с утолщенными сглаженн ком неспецифического язвенного колита ными складками. На ней появляются многон является образование псевдополипов, предн численные геморрагии, эрозии и мелкие ставляющих собой сохранившиеся участки изъязвления, иногда достигающие значин слизистой оболочки, выступающие в просвет тельной глубины. При микроскопическом кишки. Истинной пролиферации эпителия исследовании в ранней стадии обнаружин при этом не происходит.

вается выраженное расширение капилляров При хроническом течении заболевания с кровоизлияниями внутри слизистой обон в результате сокращения продольного и лочки, что иногда бывает единственным циркулярного мышечных слоев происходит признаком заболевания. А. В. Васильев характерное утолщение стенки кишки, укон (1963) описывает форму неспецифического рочение и сужение просвета кишки с исчезн язвенного колита, характеризующуюся вын новением гаустр. Длина ободочной кишки раженным кишечным кровотечением при может составлять 70Ч90 см, а ширина отсутствии изменений в слизистой оболочке.

просвета Ч около 1 см. По мнению многих Полагают, что в подобных случаях имеет авторов, полного анатомического излечения место своеобразное течение заболевания при неспецифическом язвенном колите не или снижение реактивности тканей толстой происходит даже при многолетней ремиссии.

кишки (М. X. Левитан и соавт., 1980).

Кл а с с и фи к а ц и я. Единой классифин Наиболее характерным морфологическим кации неспецифического язвенного колита признаком являются изъязвления слизистой не существует. Наиболее распространенные оболочки толстой кишки. Форма ^размеры классификации основаны на клинико-анато язв бывают различными. Обычно они пон мических принципах. В зависимости от прон верхностные и проникают лишь до подсли- тяжённости патологического процесса разн зистого слоя, но могут быть и глубокими личают: 1) язвенный проктит и проктосиг с разрушением всех слоев стенки кишки моидит (у 20 % больных);

левосторонний и возникновением дилатацин и перфорации.

колит (у 40 % больных);

3) тотальный Наибольшие изменения слизистой оболочки колит (у 40 % больных).

обычно наблюдаются в нисходящей и По клиническому течению различают сигмовидной ободочных кишках. Макроскон неспецифический язвенный колит острый и молниеносный, хронический непрерывный жении прямой кишки и частом стуле.

и хронический рецидивирующий. При остн Обязательным симптомом неспецифичесн ром течении воспалительно-язвенный прон кого язвенного колита является боль, цесс развивается бурно и поражает всю обусловленная спазмом или растяжением толстую кишку. При хроническом непрерывн воспаленной толстой кишки. В легких случан ном течении заболевание протекает длительн ях она бывает незначительной. По мере но и тяжесть его зависит от степени расн развития заболевания боль становится пространения процесса. Хроническое рецин схваткообразной и настолько сильной, что дивирующее течение характеризуется смен является основной жалобой больных. Локан ной периодов обострения заболевания перион лизуется она по ходу толстой кишки, чаще дами ремиссии. всего в левой подвздошной области. Здесь Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг н же удается пальпировать плотную, резко нос т ика. Заболевание в одних случаях спазмированную кишку.

начинается с небольшого, постепенно нарасн Частый жидкий стул приводит к обезвон тающего кровотечения. В других случаях живанию, потере электролитов, белка.

отмечается внезапное начало с высокой У больных исчезает аппетит, они быстро температурой тела, поносом с выделением худеют, теряют 30Ч40 кг. С каждым очен большого количества крови, гноя, слизи, редным приступом нарастает слабость, резкой болью в животе, выраженной интон повышается утомляемость, снижается трун ксикацией.

доспособность. Наблюдаются угнетенное состояние психики, головная боль, снижение Самым ранним и частым симптомом памяти, страх перед дефекацией.

является кровотечение. В первые дни забон левания оно обычно небольшое, напоминает К непостоянным симптомам относится геморроидальное, а затем постепенно нарасн повышение температуры тела, которое обусн тает, и кровь выделяется при каждой дефен ловлено характером патоморфологических кации.

изменений в толстой кишке и присоединенин По данным Bie и соавторов (1955), при ем вторичной инфекции. У тяжелобольных обострении заболевания больные теряют температура тела повышается до 39Ч40 С.

в среднем до 300 мл крови в сутки. При При объективном исследовании отмечан тяжелом течении заболевания отмечается ются учащение пульса, снижение артерин непрерывное кровотечение, которое быстро ального давления, отеки или пастозность приводит к анемии. В возникновении нижних конечностей. Иногда наблюдается кровотечения играют роль травмирование утолщение ногтевых фаланг кистей в виде слизистой оболочки каловыми массами, а барабанных палочек. При исследовании также повышенная фибринолитическая акн периферической крови обнаруживают анен тивность слизистой оболочки толстой кишки мию, чаще всего гипохромную, железо (Kwaan и соавт., 1969). Одновременно с дефицитную, микроцитарную. Причиной ее кровотечением появляется понос. Число является постоянная кровопотеря, интоксин дефекаций увеличивается до 5Ч20 раз и кация, нарушение всасывания железа, авин более в сутки. Иногда оно достигает 50Ч таминоз. Очень редко при неспецифическом раз в сутки. В таких случаях выделяется язвенном колите развивается аутоиммуни смесь жидкого кала, крови и слизи. К фактон зация к эритроцитам с возникновением рам, способствующим возникновению понон аутоиммунной гемолитической анемии са, относят нарушение процессов всасыван (Н. П. Черногрязская, 1971). Со стороны ния и секреции воды и электролитов в белой крови отмечаются лейкоцитоз со сдвин кишечнике, изменение функции илеоцекаль- гом лейкоцитарной формулы влево, эозино ного клапана и уменьшение резервуарной филия. Наблюдается снижение содержания функции прямой кишки. И. Ю. Юдин (1968) общего белка, альбуминов в сыворотке считает наличие большого количества слизи крови, прямо пропорциональное тяжести в кале хорошим прогностическим признан заболевания. Нарушается жировой, элекн ком, свидетельствующим о том, что не вся тролитный обмен.

слизистая оболочка поражена. Отсутствие Наиболее тяжелыми и опасными являются слизи указывает на глубокое, необратимое острая и молниеносная формы неспецифин поражение слизистой оболочки. Часто больн ческого язвенного колита, представляюн ных беспокоят тенезмы, особенно при поран щие большие трудности для диагностики и лечения. Тяжесть заболевания обусловлен слизистой оболочки, наблюдаются ее гиперн на очень быстрым его развитием. Иногда трофия и псевдополипозные разрастания.

больного не удается спасти. К тяжелым Рентгенологические изменения в начальн формам относится также хронический ной стадии заболевания могут отсутствовать непрерывный тип, протекающий длительно, даже при выраженных клинических проявн без ремиссий. При таком течении заболен лениях. Наблюдается ускоренное заполнен вания могут развиться крайняя степень ние контрастным веществом пораженного истощения, гипопротеинемия, обезвоживан участка кишки и быстрое его опорожнение.

ние. Появляются различные осложнения При остром течении заболевания просвет (перфорация кишки, параректальный свищ кишки уменьшен вследствие нарастающего и др.). отека стенки кишки. Кишка нередко зияет, гаустры отсутствуют. При возникновении Ограниченное поражение толстой кишки язв четкость контуров исчезает, появляются протекает менее тяжело и проявляется густо расположенные ниши, двойной контур.

жидким стулом до 5Ч6 раз в сутки с примен При хроническом течении заболевания кишн сью крови и слизи, болью в левой половине ка резко укорачивается, суживается, имеет живота. Язвенный проктосигмоидит начинан вид ригидной трубки. Определяется большое ется с появления слизисто-кровянистого количество полипозных образований в виде поноса. Наблюдаются частые болезненные множественных краевых и центральных ден тенезмы, схваткообразная боль. При пальн фектов наполнения. При сегментарном пации определяется болезненная, укороченн поражении отмечается аналогичная картин ная сигмовидная ободочная кишка.

на, ограниченная участком поражения.

Неспецифический язвенный колит у детей При токсическом расширении толстой кишки характеризуется тяжелым поносом, выран видна резко расширенная (до 10Ч20 см), женными нарушениями обмена веществ, кон растянутая газами кишка.

торые приводят к задержке роста и физин ческого развития. Veidenheimer и Warren Характерной особенностью неспецифин (1968) наблюдали больного 20 лет, у которон ческого язвенного колита является частое го физическое развитие было, как у 7-летнен возникновение разнообразных осложнений, го ребенка. Ряд авторов считают, что при которые подразделяются на местные, или неспецифическом язвенном колите, возникн кишечные, и общие. К местным^осложнение шем в раннем детском возрасте, резко ям относятся перфорация, профузное кровон увеличивается опасность развития рака, и течение, токсическое расширение толстой в связи с этим расширяют показания к кишки, сужение ободочной и прямой кишок, оперативному лечению этого заболевания аноректальные осложнения и злокачественн у детей (Devroede и соавт., 1971).

ная опухоль. Частота осложнений зависит от формы и течения заболевания. По данным Ректороманоскопическая картина постон Ж. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969), янно меняется в зависимости от формы и при тотальном колите осложнения наблюдан течения заболевания. Особенно выражены ются у 62 % больных, при левостороннем изменения при хроническом рецидивируюн колите Ч у 19,8 %, при проктосигмоиди щем и остром течении заболевания. Пальцен те Ч у 6,45 %.

вое исследование и введение ректоромано скопа обычно очень болезненно, а иногда Самым опасным и тяжелым осложнением и невозможно. Слизистая оболочка прямой является перфорация язв, которые чаще и сигмовидной ободочной кишок ярко-красн локализуются в поперечной ободочной кишн ного цвета, отечная, легко ранимая, зернисн ке. Обычно перфорация проявляется резкой тая, кровоточит при дотрагивании, что болью в животе, напряжением мышц брюшн является самым важным признаком неспен ной стенки, признаками раздражения брюн цифического язвенного колита. На всем шины, частым пульсом, высоким лейкоцин протяжении видны множественные эрозии тозом. У тяжелых, ослабленных больных и язвы. Последние неправильной формы в связи с интоксикацией, ареактивностью с подрытыми краями, покрыты некротичен клиника перфорации язв чаще бывает атин ским налетом, слизью, гноем. Во время рен пичной. Болевой синдром слабо выражен, миссии отмечаются эпителизация язв, меньн отсутствует напряжение мышц брюшной шая ранимость слизистой оболочки. При стенки. К признакам, позволяющим заподозн рецидивирующем течении, кроме поражения рить атипичную перфорацию, И. Ю. Юдин и В. В. Сергевнин (1971) относят учащение степени диаметр кишки достигает 8Ч10 см, пульса, снижение артериального давления, при II Ч 10Ч14 см, при III Ч 14 см и некоторое усиление боли, внезапное ухудшен больше. Прогрессирование расширения ние общего состояния. Достоверным призн кишки, несмотря на проводимое лечение, наком перфорации является обнаружение является показанием к хирургическому свободного газа в брюшной полости. Возн вмешательству.

можно также возникновение перитонита без У 11 Ч15 % больных с обширным поран перфорации. В этих случаях происходит жением толстой кишки, хроническим (5Ч просачивание кишечного содержимого через 25 лет) течением заболевания возникает истонченную стенку.

стриктура толстой кишки (А. А. Васильев, 1967;

Edwards, Truelove, 1964). Goulston, Опасным осложнением яляется профузное McGovern (1969) показали, что стриктура кишечное кровотечение. Во многих случаях обусловлена гипертрофией и утолщением трудно решить, имеет ли место обильный мышечного слоя слизистой оболочки. Фибн кровянистый стул или же истинное кровотен роз при этом выражен незначительно и не чение, которое может быть вызвано аррон играет существенной роли. В большинстве зией крупного сосуда. Это осложнение чаще случаев стриктура занимает несколько встречается при тотальном поражении толн сантиметров и располагается в сигмовидной стой кишки, а также после стероидной ободочной и прямой кишках. Иногда она терапии.

проявляется клиникой частичной непрон Тяжело протекает неспецифический язн ходимости кишечника.

венный колит, осложнившийся токсическим расширением толстой кишки, которое изн Аноректальные осложнения (парапрок вестно также под названием токсического тит, свищ, трещины заднего прохода) при мегаколона. Встречается это осложнение неспецифическом язвенном колите встречан у 2Ч3 % больных (М. X. Левитан и соавт., ются у 3Ч18 % больных (De Dombal, 1966).

1980). В патогенезе токсической дилатации Параректальные свищи протекают особенно играют роль дегенеративные изменения упорно. После излечения основного заболен мышечной стенки кишки, интрамуральных вания требуется оперативное вмешательство нервных сплетений и гипокалиемия. Возникн для их устранения.

новению токсического мегаколона способн Особое внимание уделяют взаимосвязи ствует применение наркотических и анти неспецифического язвенного колита и рака холинергических средств. М. X. Левитан и толстой кишки. Впервые рак у больного соавторы (1980) считают, что в возникновен неспецифическим язвенным колитом описан нии токсической дилатации большую роль ли Crohn и Rosenberg (1925). Частота играет механическая непроходимость, обусн этого осложнения колеблется в пределах ловленная сужением дистальных отделов от 1 до 14 % (Edwards, Truelove, 1964).

толстой кишки с последующим расширением По мнению большинства авторов, имеется поперечной ободочной кишки. Иногда дила связь между продолжительностью неспен тация возникает после бариевой клизмы.

цифического язвенного колита и частотой Потерявшая способность сокращаться ато развития рака. Рак, возникающий на фоне ничная кишка растягивается скапливаюн язвенного колита, имеет ряд особенностей.

щимися газами и жидкостью. Это осложнен Характерны множественные очаги поражен ние характеризуется резкой интоксикацией, ния. Опухоль имеет атипичный вид, предн повышением температуры тела до 38Ч ставляет собой утолщение кишечной стенки 39 С, ознобом, учащением пульса, вздутин без четких границ, характеризуется быстн ем кишечника. Чаще всего газы скапливан рым ростом, высокой степенью злокачестн ются в поперечной ободочной кишке. Вздун венности, выраженными инфильтративными тые петли кишки видны на глаз. Усиливается свойствами, быстро прорастает кишечную боль в животе, уменьшается число дефекан стенку, рано метастазирует (Edwards, ций. Диагностика токсической дилатации Truelove, 1964). Отдаленные результаты основывается на данных клинического и лечения неблагоприятны, свыше 5 лет рентгенологического исследований (последн живут около 3 % больных (Reifferscheid.

нее необходимо проводить несколько раз 1960).

в день). Различают три степени токсической К общим осложнениям относится поражен дилатации (В. Л. Джимбеев, 1978). При I ние суставов, которое наблюдается у 7Ч 8 % больных. Чаще поражаются голенон О дифференциальной диагностике грану стопный и коленный суставы. Встречаются лематозного и неспецифического язвенного также сакроилеит и анкилозирующий спонн колита уже упоминалось выше в разделе, дилит. Не поддающиеся консервативному посвященном болезни Крона. Псевдомемб лечению формы артрита исчезают после ранозный энтероколит возникает в результан колэктомии. Сохранение даже небольшого те дисбактериоза от применения больших участка прямой кишки не устраняет артрита. доз антибиотиков. Вызывается стафилококн (Поражение кожи в виде узловатой эритемы, ком, устойчивым ко всем антибиотикам.

пиодермии, экземы, крапивницы, псориаза Характеризуется тяжелым общим состоянин встречается у 20 % больных (В. К. Карнаун ем, поносом с отделением крови, гноя и хов, 1963). Характерно также поражение мембранозных пленок, образующихся в рен органов зрения, проявляющееся иритом, зультате некроза слизистой оболочки.

кератитом, конъюнктивитом, блефаритом.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ние. Лен А. А. Васильев (1967) отметил эти осложн чение неспецифического язвенного колита нения у 3,5 % больных. Поражается один, представляет трудную задачу, что обусловн а иногда через некоторое время и второй лено неясностью этиологии и отсутствием глаз. Примерно у половины больных неспен специфических средств терапии. Комплекс цифическим язвенным колитом отмечается лечебных мероприятий включает дието-, поражение печени в виде жировой ее дистрон витаминотерапию, переливание крови, расн фии, перихолангита. М. X. Левитан и соавтон творов электролитов, а также средства патон ры (1980) на основании данных пункцион- генетической терапии Ч сульфасалазин и ной биопсии обнаружили у 49 % больных кортикостероиды.

белковую дистрофию печени, у 21 % Ч Пища больного должна быть высококалон персистирующий гепатит, у 5 % Ч холеста рийной, механически хорошо обработанной тический гепатит и у 5 % Ч цирроз.

с содержанием повышенного количества Диагностика неспецифического язвенного белков, легкоусвояемых жиров, достаточнон колита основывается на данных клиническон го количества углеводов, минеральных го, ректороманоскопического и рентгенолон веществ, витаминов. Полностью исключан гического исследований. Дифференциальн ются молоко, молочные продукты, а также ный диагноз проводят с дизентерией, аме- продукты, усиливающие перистальтику кин биазом, болезнью Крона, псевдомембраноз- шечника (сырые фрукты, овощи). Этим ным энтероколитом. Острая дизентерия такн требованиям отвечают диета № 4, 46, 4в.

же может начинаться кровянистым поносом, Принимать пищу необходимо 5Ч6 раз в лихорадкой, болью в животе. Однако для сутки, небольшими порциями.

этого заболевания характерно не обильное Рекомендуется парентеральное введение выделение крови, а слизисто-кровянистые витаминных препаратов (аскорбиновой кисн выделения с примесью крови в виде прожин лоты, тиамина, ретинола ацетата, викасола, лок. Температура тела быстро нормализуется фолиевои кислоты, рутина), препаратов под влиянием проведенного лечения. Менее железа. Показано переливание крови, плазн характерны осложнения, тяжелая интоксин мы, белковых препаратов, синтетических кация. При бактериологическом исследован аминокислотных смесей (альвезина, мори нии кала, мазков со слизистой оболочки амина, аминозола), концентрированных обнаруживают дизентерийные палочки.

растворов глюкозы, жировых эмульсий, Антибактериальная терапия оказывает бын растворов электролитов. Для нормализации стрый эффект при дизентерии и не эффективн функции кишечника назначают спазмолин на при язвенном колите.

тические средства (атропина сульфат, пла тифиллина гидротартрат). При поносе прин Амебиаз обычно развивается медленно, меняют кодеина фосфат в порошке, реасек, отсутствуют анемия, интоксикация. При танальбин, отвары гранатовых корок и коры ректороманоскопии обнаруживают глубокие дуба.

язвы с подрытыми краями и сальным дном, разбросанные по малоизмененной слизисн Выраженным терапевтическим эффектом той оболочке. Пораженные участки кишки обладают производные салициловой кислон чередуются с неизмененными, отсутствуют ты и сульфапиридина. Благодаря применен псевдополипы. Имеет значение обнаружение нию этих препаратов клиническое улучшен в кале амеб.

ние и ремиссия наступают у 70Ч80 % больных. Сульфасалазин назначают в постен мия, III этап Ч удаление прямой кишки.

пенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г McGuire (1940) выполнил одновременную 4 раза в день до 2 г 4 раза в день. Если проктоколэктомию. В 1948 г. Ravitch предлон эффект недостаточен, дозу увеличивают до жил удалить всю толстую кишку и верхнюю 10Ч12 г в сутки при хорошей переносимосн треть прямой кишки с иссечением слизистой ти препарата. Курс лечения составляет 2Ч3 оболочки в оставшейся ее нижней трети мес. После стихания острых явлений примен и низводить через оставшийся мышечный няют поддерживающие дозы Ч 1,5Ч2 г в футляр подвздошную кишку, подшивая ее к сутки (М. X. Левитан и соавт., 1980). коже заднего прохода.

При неэффективности сульфаниламидных Delannoy и Martinot (1957), Ж. Ж. Юхви препаратов их назначают в сочетании с дова (1961) дополнили операцию, предлон кортикостероидами. С этой целью вводят женную Ravitch, образованием искусственн парентерально гидрокортизон по 100 мг ной ампулы.

4 раза в сутки. После отмены гидрон и Показаниями к хирургическому лечению кортизона применяют преднизолон в постен неспецифического язвенного колита являютн пенно снижающейся дозировке. При легких ся перфорация кишки, профузное кишечное формах заболевания стероидные гормоны кровотечение, которое нельзя остановить назначают в клизмах. Комплексная терапия с помощью консервативных мероприятий, наиболее эффективна при тяжелом течении токсическая дилатация толстой кишки, возн заболевания. Она позволяет у большинства никновение на фоне хронического воспалин больных получить ремиссию и уменьшить тельного процесса рака, стойкая стриктура число операций.

с явлениями непроходимости кишечника, тяжело протекающая острая форма заболен Не получили широкого распространения вания при безуспешности консервативного в терапии неспецифического язвенного лечения в течение 10Ч14 дней, хроническое колита иммунодепрессанты.

непрерывное или рецидивирующее течение Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Первые заболевания. Earl и соавторы (1955), оперативные вмешательства по поводу нен Goligher (1967), И. Ю. Юдин (1972) специфического язвенного колита были показанием к операции у детей считают выполнены более 100 лет назад. В 1864 г.

задержку роста и физического развития.

Glaeser удалил прямую кишку при проктите.

И. Ю. Юдин (1972) подчеркивает, что в Длительное время основным хирургичесн таких случаях операцию следует выполнять ким методом лечения этой патологии было до окостенения метафизов, что обеспечит выключение пораженной кишки при помощи нормальный рост ребенка.

свищей, накладываемых на различные участки толстой кишки. Широкое распрон Выбор оперативного вмешательства при странение получила предложенная Brown неспецифическом язвенном колите зависит (1913) илеостомия, при которой предоставн от локализации патологического процесса, ляется полный покой толстой кишке. По особенностей течения заболевания, наличия соответствующим показаниям эту операцию осложнений. Целью оперативного вмешан применяют и в настоящее время.

тельства является удаление пораженной толстой кишки Ч источника воспалительнон Одновременно разрабатывались и радин го процесса, интоксикации, кровопотери.

кальные операции на пораженной толстой Наибольшие затруднения вызывает хирурн кишке. Lilienthal (1903) впервые выполнил субтотальную колэктомию с илеосигмоанас- гическое лечение тотального язвенного колин та. Вопрос о методе оперативного вмешан томозом. Lane (1921) начал выполнять пон тельства при этой форме заболевания добные операции в два этапа, накладывая окончательно не решен. Большинство зарун илеосигмоанастомоз в первый этап и произн бежных хирургов считают операцией выбон водя субтотальную колэктомию зо второй ра при тотальном язвенном колите проктон этап.

колэктомию, поскольку прямая кишка поран В связи с наблюдавшимся при неспецифин жается наряду с другими отделами кишечн ческом язвенном колите тяжелым поражен ника в наибольшей степени. Операцию нием прямой кишки начали удалять и эту выполняют в один этап у сравнительно крепн часть кишечника. Gattell (1937) предложил ких больных и в 2Ч3 этапа Ч у тяжелобольн выполнять трехэтапные операции: I этап Ч ных.

наложение илеостомы, II этап Ч колэкто время хирург, оперирующий со стороны В последнем случае вначале накладын промежности, накладывает кисетный шов вают илеостому, а спустя 3Ч6 мес, когда на задний проход и делает разрез кожи состояние больного улучшается, удаляют вокруг него. Затем пересекают леваторы ободочную и прямую кишки.

и заканчивают выделение прямой кишки.

Техника проктоколэктомии. Больного После этого извлекают через промежност укладывают на операционном столе в полон ную рану прямую кишку и удаляют ее.

жении для камнесечения. Брюшную полость Восстанавливают целость брюшины малого вскрывают разрезом от лобка до мечевидн таза, ушивают и дренируют промежностную ного отростка. Операцию начинают с мобин рану. Для уменьшения травматичности лизации правой половины ободочной кишки.

промежностного этапа операции, сохранен Выделяя ободочную кишку, следует помнить ния иннервации тазовых органов, предупрен о возможности разрыва участка кишки, ждения импотенции Fonkulsrud (1970, 1978) припаянного к задней стенке живота, а предложил эндоректальное удаление слин также о наличии абсцесса в забрюшинном зистой оболочки. С этой целью выделяют пространстве. Затем мобилизуют правый изгиб ободочной кишки, рассекая печеночно- слизистую оболочку со стороны брюшной полости, а затем эвагинируют ее через ободочную связку и правую половину желун дочной связки. Отступя 10Ч12 см от илеоце- задний проход и отсекают по переходной линии. Эндоректальное пространство дренин кального угла, подвздошную кишку дважды руют после рассечения сфинктера.

прошивают с помощью аппарата УКЛ и пересекают между танталовыми швами.

Заключительным этапом операции являн Перевязывают и пересекают сосуды. При ется формирование илеостомы, которую этом в отличие от мобилизации при раке обычно накладывают в правой подвздошной сосуды пересекают вблизи стенки кишки и области. Наиболее распространенным являн стремятся как можно больше сохранить ется метод илеостомии, предложенный Brooн париетальный листок брюшины. После перен ke (1952);

рис. 171. Для этого делают дополн вязки подвздошно-ободочных, правых и нительный циркулярный разрез кожи диан средних ободочных сосудов мобилизованную метром около 3 см. После иссечения всех часть ободочной кишки извлекают из брюшн слоев брюшной стенки брюшину подшивают ной полости и заворачивают в полотенце.

кетгутом к коже. Нити не срезают. Подн Ушивают дефекты брюшины задней стенки вздошную кишку проводят через отверстие брюшной полости.

в правой подвздошной области, так чтобы над кожей выстояло 7Ч8 см кишки. Подшин Затем мобилизуют левую половину обон вают край брыжейки кишки к париетальной дочной кишки. Перевязывают и пересекают брюшине, что предотвращает выпадение и левую ободочную и сигмовидную артерии.

заворот кишки. Ушивают срединную рану.

Рассекают в бессосудистых участках брын При наличии показаний брюшную полость жейку левой половины ободочной кишки.

дренируют. Выворачивают в виде манжетки Мобилизованную левую половину ободочной наружную половину выведенной кишки и кишки и поперечную ободочную кишку изн край ее подшивают к краям кожной раны влекают из брюшной полости и заворачин с помощью ранее наложенных кетгутовых вают в полотенце. Далее ушивают дефекты нитей. На кишку накладывают мазевую заднего листка париетальной брюшины.

повязку.

Культю желудочно-ободочной связки сшин вают с культей брыжейки поперечной обон Зарубежные хирурги широко применяют дочной кишки.

резервуарную илеостомию,, предложенную Удаление прямой кишки лучше произвон Коек (1969). Техника ее заключается в дить двумя бригадами хирургов. Хирург, следующем. На расстоянии 10 см от конца оперирующий со стороны брюшной полости, пересеченной подвздошной кишки две петли перевязывает верхнюю прямокишечную арн складывают на протяжении 15 см в виде терию, рассекает тазовую брюшину и выден двустволки и как можно ближе к брыжеечн ляет тазовый отдел прямой кишки. Затем ному краю накладывают первый ряд узлон прямую кишку пересекают, удаляют мобилин вых швов (рис. 172). Просвет обеих петель зованную ободочную кишку. На дистальный вскрывают на протяжении 15 см, захватын конец прямой кишки надевают резиновую вая 2Ч3 см проводящей петли, и слизистую перчатку и фиксируют ее лигатурой. В это оболочку задней губы сшивают непрерыв ным кетгутовым швом. Отводящую петлю инвагинируют в виде хоботка длиной 5 см и фиксируют со стороны серозной и слизисн той оболочек. Верхушку рассеченных петель сшивают с местом рассечения обеих петель, образуя таким образом резервуар по типу чернильницы-непроливайки. Отходящую от резервуара петлю проводят через брюшную стенку, фиксируют к брюшине, слизистую оболочку ее сшивают с кожей. В течение 10Ч14 дней резервуар опорожняют с помон щью постоянного катетера. В последующем, спустя 1Ч3 мес, больной катетером 2Ч раза в сутки удаляет кишечное содержимое из резервуара, который приобретает емкость 300Ч500 мл (Коек, 1985).

Единственная возможность восстановлен Рис. 171. Илеостомия по Бруку:

I Ч выворачивание кишки;

2 Ч сшивание слизистой ния естественного пути опорожнения кишечн оболочки и кожи;

3 Ч сформирована стома;

4 Ч ника после проктоколэктомии заключается схема операции в низведении подвздошной кишки в задний проход с сохранением сфинктера. Впервые По мнению Ж. М. Юхвидовой (1969), такую операцию предложил Ravitch (1948).

одномоментная проктоколэктомия является Он сохранял небольшую часть прямой кишн тяжелым вмешательством у ослабленных ки, удаляя ее слизистую оболочку и в обран больных, а после удаления ободочной кишки зовавшийся футляр низводил подвздошную воспалительные изменения в прямой кишке кишку и подшивал ее края к коже.

могут уменьшиться и становится возможн Изучение отдаленных результатов илео- ным наложение илеоректального анастон моза.

анастомии, а также различных способов создания искусственной ампулы показывает, И. Ю. Юдин (1976) считает, что показан что в большинстве случаев добиться удовлетн ния к проктэктомии должны быть сужены.

ворительной функции не удается. У больных По его данным, после колэктомии наступает наблюдаются понос, боль в животе после длительное улучшение. Проктэктомия нен еды, вздутие, зуд в области заднего прохода, обходима только при массивном кровон мацерация кожи вокруг заднего прохода, течении из прямой кишки и возникновении общая слабость, явления авитаминоза, анен рака.

мия. Эти явления обычно исчезают после Субтотальную колэктомию при неспецин наложения илеостомы (М. Д. Литвиненко, фическом язвенном колите выполняют слен 1974;

Ravitch, 1965;

Deucher, 1966).

дующим образом. Брюшную полость вскрын вают разрезом от мечевидного отростка до Поскольку основным недостатком проктон лобка. Мобилизуют, как описано выше, колэктомии является отсутствие возможносн ободочную кишку до нижней трети сигмовидн ти восстановления естественной проходин ной ободочной кишки. После пересечения мости кишечника, многие хирурги рекоменн подвздошной и сигмовидной ободочной дуют сохранять прямую кишку, считая осн кишок пораженный участок ободочной кишн новной операцией при тотальной форме ки удаляют. Применение такой методики неспецифического язвенного колита субтон связано с тем, что из-за выраженных воспан тальную колэктомию (А. А. Васильев, 1967;

лительных и рубцовых изменений невозможн И. Ю. Юдин, 1976;

Aylett, 1957, 1977, и др.).

но надежно ушить культю прямой кишки.

Следует отметить, что вопрос о целесообн Оставшуюся часть сигмовидной ободочной разности сохранения прямой кишки при кишки выводят через отдельный разрез оперативном лечении неспецифического язн в левой подвздошной области в виде свища.

венного колита остается спорным. Так, по Оставление такой ушитой кишки в брюшной данным Binder и соавторов (1976), у 73,5 % полости крайне рискованно из-за опасности больных после субтотальной колэктомии прорезывания швов на изъязвленной кишке.

приходится удалять культю прямой кишки В заключение операции ушивают дефект в связи с прогрессированием процесса в ней.

и Baron (1966), И. Ю. Юдин (1968, 1972) считают, что илеоректальный анастомоз возможен после ликвидации воспалительн ных изменений в культе прямой кишки, для чего необходимо иногда 2Ч3 года.

Некоторые хирурги (А. А. Васильев, 1967;

Aylett, 1977) расценивают результаты наложения илеоректального анастомоза как удовлетворительные и широко применяют эту операцию.

По мнению В. Д. Федорова (1978, 1980), реконструктивные операции после субтон тальной колэктомии возможны при благон приятном общем состоянии, стихании воспан лительного процесса в прямой кишке и отн сутствии выраженной стриктуры и малигни зации.

В. В. Сергевнин (1974) считает, что противопоказаниями к илеоректальному анастомозу являются: 1) распространенн ный, не поддающийся лечению на протяжен нии 6Ч12 мес тяжелый язвенный процесс в культе прямой кишки;

2) резко выраженн ный стеноз прямой кишки;

3) функциональн ная неполноценность замыкательного аппан рата прямой кишки;

4) потенциально активный язвенный проктит, выявляемый с помощью пробы на толерантность слизистой оболочки прямой кишки к химусу и путем изучения ее моторной активности бал лонографическим способом;

5) ретроградн ный илеит и повышение моторной активн ности престомального отдела подвздошной кишки. Наиболее рациональной является отсроченная, спустя 6Ч12 мес, илеоректо стомия.

Предложен ряд методик наложения илеон ректального анастомоза. Aylett (1957) форн мирует илеоректальный анастомоз по типу конец в конец с наложением немного выше Рис. 172. Илеостомия по Kock:

его разгрузочной илеостомы. Одномоментн I, 2 Ч формирование тонкокишечного резервуара;

3,4 Ч формирование клапана;

5, 6 Ч окончательн ное выполнение такой операции не всегда ный вид операции возможно из-за опасности расхождения швов анастомоза.

брюшины, накладывают илеостому по вышен В таких случаях Aylett вшивает оба конца описанной методике Брука. кишки в рану на расстоянии 3 см. Во второй этап накладывают илеоректальный анастон Не решен окончательно вопрос о возможн моз.

ности реконструктивных операций после субтотальной колэктомии. Многие хирурги Fallis и Baron (1960) предложили наклан считают, что после илеоректального анастон дывать илеоректальный анастомоз в форме моза отмечаются плохие функциональные цифры 9 (рис. 173). После илеостомии результаты и применяют его только в тех накладывают анастомоз между прямой случаях, когда прямая кишка мало изменена кишкой и боковой стенкой подвздошной (Ж- М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969;

кишки проксимальнее илеостомы на 25Ч Penington, 1949;

Black, 1957, и др.). Fallis см. Спустя год илеостому снимают, а конец вшивают в бок ее проксимальнее анастон дистальную петлю подвздошной кишки, моза. Образуется петля кишки, способствун рассекают ее брыжейку, сохраняя кровон ющая задержке и лучшему всасыванию снабжение кишки. Рассекают кишку. Отрезн химуса. А. А. Васильев (1963) создает ки кишки располагают в углах раны так, резервуар из анастомозированных между чтобы над кожей выстояло 6Ч7 см кишки.

собой на протяжении 30 см петель подн Ушивают брюшину, захватывая в шов свон вздошной кишки. После этого бок подвздошн бодный край брыжейки подвздошной кишки.

ной кишки он соединяет с концом прямой Это предупреждает возможность ущемления кишки. В. В. Сергевнин (1974) считает, что петель тонкой кишки. Оба конца кишки наложение илеоректального анастомоза по выворачивают по Бруку и подшивают к типу бок в бок является наиболее простым коже. На оба конца кишки накладывают в техническом отношении и обеспечиваюн мазевую повязку.

щим при правильном учете показаний хон При токсической дилатации операция рошие функциональные результаты.

в зависимости от состояния больного также Большие трудности возникают при налин заключается в одномоментной субтотальной чии абсолютных показаний к операции колэктомии или в наложении илеостомы.

(перфорация кишки, профузное кровотечен Характерные послеоперационные осложн ние, токсическая дилатация).

нения при хирургическом лечении неспецин Следует помнить о возможности множен фического язвенного колита связаны с илеон ственных перфораций и об опасности стомией. Наиболее распространенным осложн и трудности ушивания отверстия в измененн нением является дисфункция илеостомы, ной кишке при неспецифическом язвенном представляющая собой частичную непрон колите. Поэтому в таких случаях, несмотря ходимость илеостомы вследствие ее нен на тяжесть состояния больного, показана правильного функционирования.

одномоментная субтотальная колэктомия. Клинически дисфункция илеостомы прон является выделением большого количества Одномоментную субтотальную колэктомию зеленовато-коричневой жидкости из свища выполняют и при профузном кишечном крон и схваткообразной болью в животе. Лечение вотечении. У тяжелобольных ограничиваютн заключается в аспирации желудочного ся илеостомией.

содержимого с помощью зонда и коррекции Выключение толстой кишки, отведение нарушений белкового и водно-электролитнон содержимого тонкой кишки способствуют го баланса. Иногда причиной дисфункции остановке кровотечения.

илеостомы является плотное фиброзное Обычно выполняют двойную илеостомию кольцо, суживающее кишку, которое необхон по Кетеллу (1937);

рис. 174. По нашему димо иссечь.

мнению, в таких случаях следует отдавать предпочтение модификации Ж. М. Юхви- К другим осложнениям относятся выпан довой (1969). Разрезом в подвздошной обн дение кишки, изъязвление и образование ласти вскрывают брюшную полость. Берут свищей и др.

Рис. 173. Операция FallisЧBarron Рис. 174 Операция Кетелла:

I схема операции! 2 - фиксация кишки;

окончательный вид операции 4,3 %, на 108 субтотальных колэктомий с илеостомией Ч 8,3 %. Общая летальность при ургентных операциях колеблется в прен делах 15Ч20 %.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Выпадение прямой кишки представн ляет собой заболевание, при котором та или иная часть этой кишки опускается и выходит через заднепроходное отверстие наружу. Встречается оно сравнительно редко. По отношению ко всем хирургическим заболеваниям частота его составляет 0,2Ч 1 % (А. В. Хейфец, 1956;

К. В. Даниель Бек, 1956;

С. Т. Чекан, 1958, и др.). Выпаден ние прямой кишки бывает у лиц любого возраста. Поданным И. Ф. Березина (1926) и Н. Б. Ситковского (1949), на детский возраст приходится 30Ч33 % случаев забон Результаты хирургического лечения нен левания, на возраст 21Ч50 лет Ч свыше специфического язвенного колита зависят от 50 %. По данным ряда авторов, значительн формы, особенностей клинического течения но чаще болеют мужчины (70 % и более).

заболевания, наличия осложнений, возраста Эт иолог ия и пат ог енез. Все больных. В последние годы летальность этиологические факторы выпадения прямой после радикальных операций заметно снизин кишки подразделяют на две основные лась. По данным Ritchie (1972), на 117 тон группы: предрасполагающие и производя тальных проктоколэктомий она составила Х щие. К предрасполагающим факторам отнон ческих взаимоотношений прямой кишки с сятся анатомические особенности прямой органами и мышцами таза и 2) собственно кишки, ее фиксирующего аппарата, таза;

патоморфологические изменения прямой наследственный фактор;

различные перенен кишки и мышц таза.

сенные заболевания, вызывающие патологин Выпадение прямой кишки приводит к ческие изменения в прямой кишке и мышцах углублению прямокишечно-маточного или тазового дна (инфекционные заболевания, прямокишечно-пузырного пространства, авитаминозы, общая дистофия), заболеван смещению соседних органов (мочевого пун ния центральной нервной системы. У детей зыря, матки с придатками, петель тонкой определенную роль в возникновении выпан кишки), вовлечению их в сместившийся дения прямой кишки играют врожденные вниз брюшинный мешок и даже выхождению аномалии развития. Производящими являн за пределы заднего прохода. Естественно, ются факторы, вызывающие резкое и знан что выраженность топографических изменен чительное повышение внутрибрюшного давн ний зависит от размеров выпавшей кишки ления (тяжелый физический труд, заболеван и сроков заболевания.

ния органов дыхания, травма живота Наиболее полно изучены патоморфолон и таза), а также острые и хронические гические изменения в слизистой оболочке.

заболевания органов пищеварительной син Она отечна, гиперемирована, атрофична, стемы.

иногда с эрозиями и изъязвлениями. Отн К анатомическим предрасполагающим мечаются также истончение, дряблость, факторам относятся изменения крестцово- соединительнотканное перерождение мышц копчиковой кривизны, уровень расположен прямой кишки и тазового дна. Выраженные ния тазового дна, длина сигмовидной изменения, особенно при большой степени ободочной кишки и ее брыжейки, состояние выпадения прямой кишки, наблюдаются в фиксирующего прямую кишку аппарата сфинктере заднего прохода. Тонус его и мышц тазового дна, форма прямой кишки. снижен, что проявляется недержанием Важную роль в фиксации прямой кишки кала и газов. При гистологическом исн играет крестцово-копчиковая кривизна, на следовании наблюдается замещение мышечн которой располагается прямая кишка. При ных волокон соединительной тканью.

этом нижняя часть изгиба крестца и копчика Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а выпаден является своего рода точкой опоры для ния прямой кишки очень характерна.

прямой кишки. У некоторых больных, осон Больные обычно жалуются, что во время бенно у детей, отмечается выпрямление дефекации, особенно при сильном натужи крестцово-копчиковой кривизны, в результан вании, из заднего прохода выходит кишка.

те чего создаются благоприятные условия В начальных стадиях заболевания кишка для смещения прямой кишки вниз. С. С. Аве самостоятельно вправляется. В далеко зан дисов (1954) отмечает, что прямая кишка шедших случаях она выпадает при незначин при выпадении отходит от крестцово-копчин тельном натуживании, легком кашле, мочен ковой кривизны и лишается точки опоры.

испускании, иногда даже в положении стоя.

При рентгенологическом исследовании авн Больной вынужден вправлять ее руками, тор определял значительное увеличение носить фиксирующие повязки, пелоты. Крон расстояния между крестцом и прямой кишн ме выпадения кишки, больные отмечают кой.

боль в животе, пояснице, зуд в области заднего прохода, ложные позывы на низ, Следует сказать, что единой точки зрения недержание кала и газов, кровотечение из на механизм выпадения прямой кишки не прямой кишки, нарушение мочеиспускания.

существует. По-видимому, в каждом конн кретном случае имеет место различное У большинства больных отмечается умен сочетание предрасполагающих и производян ренная тупая боль внизу живота или в щих факторов. Все эти факторы следует пояснице, усиливающаяся во время дефекан учитывать при выборе метода операции у ции и исчезающая вскоре после вправления каждого больного.

кишки. Лишь в редких случаях неослож ненного выпадения кишки бывает сильная Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

боль. Чаще всего сильная боль наблюдается Изменения, наблюдаемые при выпадении при ущемлении выпавшей кишки или ее прямой кишки, можно разделить на две повреждении.

основные группы: 1) изменения топографин Неприятным и тягостным ощущением ших петель тонкой кишки, наполненных является зуд в области заднего прохода, газом.

распространяющийся на промежность. Тян Слизистая оболочка выпавшего участка жесть состояния усугубляется инфицирован в начальный период заболевания не изменен нием расчесов.

на, покрыта циркулярными складками бледн Особенно мучительным для больных прон но-розового или красного цвета. У больных явлением заболевания является недержание с застарелой формой заболевания слизистая кишечного содержимого. Вначале появляетн оболочка атрофична, покрыта эрозиями, ся недержание газов, затем Ч кала- Наряду язвами. При пальцевом исследовании после с этим наблюдается выделение слизи из вправления выпавшей кишки определяется заднего прохода. Все это тяжело отражается выраженное в той или иной степени снижен на психике больных, заставляет их избегать ние тонуса сфинктера заднего прохода.

общества людей.

К осложнениям выпадения прямой кишки Кровотечение из прямой кишки возникает относят ущемление, разрыв выпавшей кишн вследствие образования эрозий, язв на слин ки. Ущемление возникает обычно в ранней зистой оболочке, повышенной ломкости стадии заболевания, когда сохраняется сосудов. Иногда причиной кровотечения тонус сфинктера заднего прохода. Описаны могут быть сопутствующие геморрой, полин случаи ущемления и при атоничном сфинкн пы. В редких случаях кровотечение бывает тере- В ущемившейся кишке быстро вознин сильным и приводит к анемии. кает нарушение кровообращения, кишка отекает, становится цианотичной. Иногда Как показывают наблюдения многих автон наступает некроз кишки. При ущемлении ров, при выпадении прямой кишки часто следует обязательно вправить кишку и нарушается мочеиспускание. Причинами госпитализировать больного для наблюден дизурических расстройств являются смещен ния в течение нескольких дней- При ние мочевого пузыря и перегиб мочеиспусн появлении признаков перитонита показана кательного канала.

операция. Разрыв выпавшей прямой кишки При объективном исследовании видна является самым тяжелым осложнением.

выпавшая прямая кишка. Длина выпадаюн Причиной его может быть прямая травма щего участка кишки бывает различной Ч выпавшей кишки, резкое повышение внутри от 2Ч3 до 15Ч20 см и более. Форма выпавн брюшного давления. Иногда разрыв прон шей кишки может быть конусовидной, исходит при вправлении выпавшей кишки.

цилиндрической, шарообразной и в виде У тяжелобольных через разрыв выпадают бычьего рога. Г. А. Подоляк (1956) считает, петли тонкой кишки.

что форма кишки зависит от величины выпан дающего участка и от стадии заболевания.

Ди а г н о с т и к а. Дифференциально Цилиндрическая форма наблюдается в ранн диагностические трудности могут возникн ней стадии заболевания, при хорошей нуть лишь при выпадении слизистой оболочн функции сфинктера. В этом случае отсутн ки прямой кишки. По мнению большинства ствует смещение петель тонкой кишки в авторов, выпадение слизистой оболочки и выпавший участок прямой кишки. Конусон выпадение прямой кишки представляют видная форма характерна для более собой разные заболевания. При выпадении выраженных стадий заболевания, когда снин слизистой оболочки последняя выходит жается тонус сфинктера и в выпавшую наружу вследствие нарушения связи между кишку опускаются петли тонкой кишки.

слизистой оболочкой и мышечным слоем.

Форма бычьего рога наблюдается при смен При этом выпавшая слизистая оболочн щении петель тонкой кишки до вершины ка напоминает розетку. Вход в прямую кишн выпавшего участка. При шарообразной ку в этом случае имеет вид глубокой форме петли кишки располагаются по всей щели.

окружности выпавшего участка. Наличие Кл а с с и фи к а ц и я. Из большого кон петель тонкой кишки в выпавшей прямой личества классификаций выпадения прямой кишке можно определить по неравномерной кишки заслуживает внимания классификан консистенции прямой кишки, наличию тим ция НИИ проктологии, в основу которой панического звука при перкуссии. С. Т. Чен положена функциональная характеристика кан (1958) описал характерный шум, заболевания. При I стадии заболевания который отмечается при вправлении выпавн прямая кишка выпадает лишь во время дефекации;

II стадия характеризуется выпан спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы тела дением кишки не только при дефекации, ребенка, но не больше 30Ч40 мл. Вводят но и при физической нагрузке;

при III стадии спирт под наркозом в положении ребенка прямая кишка выпадает при ходьбе. У 90 % на спине с согнутыми и приведенными к больных имеется недостаточность сфинктера животу ногами под контролем указательного заднего прохода. Клинически I стадия пальца левой руки из двух уколов, соответн заболевания характеризуется недержанием ствующих 3 и 9 ч на циферблате, в парарекн газов, II Ч недержанием газов и жидкого тальную клетчатку на глубину 5Ч7 см.

кала, III Ч недержанием кишечного содерн Введение спирта осуществляют во время жимого любой консистенции.

извлечения иглы. Следует строго следить за тем, чтобы спирт не попал в стенку В фазе компенсации функции мышц тазон прямой кишки или в кожу. В ближайшие вого дна выпавшая кишка вправляется 2Ч3 дня после манипуляции назначают самостоятельно, волевым усилием, в фазе жидкую диету и настойку опия, на 4-й день декомпенсации кишку приходится вправлять ставят клизму. Изучение отдаленных рен рукой (А. В. Волков и соавт., 1982).

зультатов склерозирующей терапии пон Ле ч е н и е выпадения прямой кишки казывает, что у 95Ч98 % детей наступает почти всегда оперативное. Лишь у детей выздоровление. У ряда больных инъекцию удается достичь успеха консервативными спирта приходится повторять дважды.

способами. Консервативное лечение примен няют в начальной стадии заболевания. Оно Детям, у которых склерозирующая заключается в предупреждении повторного терапия не вызвала эффекта, а также детям выпадения кишки путем изменения положен старше 12Ч14 лет следует рекомендовать ния тела ребенка при дефекации и сближен оперативное лечение. Принципы оперативн ния ягодиц, назначении медикаментозных ного лечения у детей в возрасте 12Ч14 лет средств и физиотерапевтических процедур.

такие же, как и у взрослых. В раннем Большое значение имеет положение рен детском возрасте наибольшее распространен бенка во время дефекации. Запрещается ние получили операция Тирша (1891) и ее высаживать ребенка на горшок. Одни автон модификации и операция Экегорна (1909).

ры рекомендуют держать ребенка на руках Операция Тирша будет рассмотрена нами с максимально приведенными к животу ниже. Суть операции Экегорна заключается бедрами, другие предлагают ставить клизму в следующем (рис. 175). После введения в положении ребенка лежа на левом боку. в наркоз ребенка укладывают на живот Рекомендуют также сближать ягодицы с с приподнятым тазом и раздвинутыми ноган помощью полоски липкого пластыря, наклен ми. Выпавшую прямую кишку вправляют.

енного позади заднего прохода. В кишку вводят палец левой руки. Чуть выше копчика через кожу в просвет кишки Медикаментозное лечение включает антин проводят иглу Ревердена без нити. По пальн биотики, сульфаниламидные препараты, цу иглу выводят через задний проход нарун лечебные клизмы детям, перенесшим воспан жу, заряжают нитью и извлекают через лительные заболевания кишечника. Для кожу обратно. Такую же манипуляцию повышения тонуса мышц прямой кишки повторяют и с другой стороны. Оба выведенн назначают инъекции стрихнина, тиамина.

ных конца нити туго завязывают над кожей Применяют физиотерапевтические процедун на марлевом валике. Некоторые авторы ры Ч электростимуляцию мышц промежн проводят 2Ч3 такие нити. Через 15Ч ности, дарсонвализацию, электрофорез со дней лигатуры пересекают и удаляют.

стрихнином, массаж сфинктера и парарек тальной области.

По данным отечественных и зарубежных При безуспешности консервативного лен авторов, операция Экегорна эффективна у чения у детей назначают склерозирующую детей и не вызывает тяжелых осложнений.

терапию Ч введение в параректальную В настоящее время известно более клетчатку склерозирующих веществ. Этот разнообразных вмешательств для устранен метод лечения дает хорошие и стойкие ния выпадения прямой кишки. Эти операции результаты у детей, но у взрослых он часто можно разделить на несколько групп: 1) нан оказывается малоэффективным. К. С. Миро- правленные на сужение заднего прохода творцева (1950) рекомендует вводить в и укрепление наружного сфинктера;

2) для параректальную клетчатку 70 % этиловый пластического укрепления тазового дна;

копчиково-прямокишечные связки, ленту из капрона или лавсана.

Техника операции Тирша в модификации Д. П. Чухриенко заключается в следующем.

Справа и слева от заднего прохода, отступя 1,5 см от переходной линии, производят разрез кожи длиной 1 см. С помощью изогн нутого зажима спереди и сзади от заднего прохода подкожно проводят лавсановую полоску, которую связывают или сшивают в левом разрезе. Заднепроходное отверстие суживают под контролем пальца до 1,5 см в диаметре. Ушивают кожные разрезы.

Как самостоятельный метод лечения опен рации, суживающие задний проход, в настон ящее время применяют редко, так как частон Рис. 175. Операция Экегсрна та рецидивов при них достигает 30 %. Эти операции выполняют обычно у детей, а 3) для резекции выпадающей прямой кишн также у взрослых при наличии противопокан ки;

4) для фиксации прямой или сигмовидн заний к более сложным операциям.

ной ободочной кишки;

5) комбинированные методы. Операции второй группы направлены В последнее время разрабатывают метод на сужение выхода из малого таза и создан восстановления тонуса сфинктера заднего ние прочной опоры для прямой кишки, главн прохода посредством электронного стимулян ным образом за счет сшивания леваторов тора. (Н. И. Напалков, 1907;

И. В. Гаген-Торн, 1909;

В. К. Брайцев, 1917;

Jianu, 1912;

Coldwell (1965) применил с этой целью Graham, 1942).

имплантированный электронный стимулян тор. В тех случаях, когда недостаточность В настоящее время внебрюшинные операн тонуса сфинктера сочеталась с выпадением ции этого типа не применяют, а внутри прямой кишки, 2 электрода подшивали к брюшинные применяют лишь в комбинации наружному сфинктеру заднего прохода. с фиксацией прямой кишки.

Генератор импульсов фиксировали подкожн По мнению Goligher (1967), основное но в надлобковой области к апоневрозу значение при операциях, выполняемых прямой мышцы.

внутрибрюшинным способом, имеют сращен Hopkinson и Lightwood (1966) предлон ния вокруг прямой кишки после ее мобилин жили не имплантировать стимулятор, а зации. Сшивание леваторов, по мнению вводить его в задний проход. Goligher, не играет существенной роли.

Н. И. Голубев.(1964) предложил сшивать Операции первой группы являются наибон леваторы, не рассекая брюшины и фиксируя лее старыми и простыми из всех вмешан кишку к париетальной тазовой брюшине тельств, применявшихся при выпадении на уровне мыса.

прямой кишки. Наибольшее распространен ние получила операция Тирша и ее модифин Операции третьей группы выполняют на кации.

самой выпавшей прямой кишке. В свое В 1891 г. Tiersch предложил суживать время относительно широкое распространен заднепроходное отверстие с помощью серебн ние получила операция, разработанная ряной проволоки, проводимой в подкожном Rehn (1896), Delorme (1898), Bier (1904).

тоннеле вокруг заднего прохода. Большая Техника этой операции заключается в частота рецидивов и осложнения в виде следующем. После извлечения выпадающей упорной боли, нагноения, свищей заставили части прямой кишки наружу у ее основания хирургов модифицировать эту операцию на границе кожи и слизистой оболочки и ограничить показания к ее выполнению. делают циркулярный разрез до мышечного Вместо металлической проволоки начали слоя. На слизистую оболочку накладывают применять шелковую лигатуру, полоску зажимы, отсепаровывают по направлению к широкой фасции, полоски кожи, лишенной верхушке выпавшей кишки и отсекают. По эпидермиса, крестцово-копчиковые или мере отделения слизистой оболочки осуще ствляют гемостаз. От кожи до верхушки стоянии 2Ч3 см от нее, начиная от мыса и до выпавшей прямой кишки у места окончания дна прямокишечно-маточного или прямокин слизистой оболочки на мышечную стенку шечно-пузырного углубления, рассекают кишки накладывают 5Ч6 продольных брюшину. Внизу разрез переходит на передн гофрирующих капроновых швов, после затян нюю полуокружность прямой кишки. Прямую гивания которых кожа приближается к слин кишку мобилизуют по задней и правой бокон зистой оболочке. Сшивают кожу со слизисн вой стенкам до места прикрепления задних той оболочкой кетгутовыми швами. В рен леваторов. Накладывают 3Ч4 капроновых зультате кишка собирается в виде валика, или лавсановых шва с захватом надкостн прилежащего к наружному сфинктеру задн ницы крестца. Этими нитями прошивают него прохода. максимально подтянутую кверху прямую кишку по передней ее поверхности. При зан Miculicz (1889) предложил выполнять вязывании швов происходит поворот кишки резекцию выпадающей кишки (ректосигмо и сужение растянутого ампулярного отдела идэктомию или ампутацию).

ее. Восстанавливают целость тазовой брюн По сводной статистике А. М. Аминева шины, ликвидируя при этом прямокишечно (1971), из 758 оперированных рецидив наб маточное или прямокишечно-пузырное угн людалсяу164 (22,2 %). Часто наблюдается лубление (А. В. Волков и соавт., 1982) недержание кишечного содержимого или сун жение прямой кишки. Поэтому в настоящее Изучение отдаленных результатов классин время эту операцию применяют крайне редн ческой операции показало, что они лучше, ко, только при некрозе или перфорации чем при использовании других методик, хотя кишечной стенки, а также при поражении частота рецидивов достаточно высокая выпавшей части кишки злокачественной (10Ч12 %). Это оправдывало поиски новых опухолью.

путей в лечении выпадения прямой кишки.

Наибольшее распространение при операн В. Л. Боголюбов (1926) предложил вын тивном лечении выпадения прямой кишки полнять ректопексию с помощью полоски получили различные варианты внутрибрю- фасции. В последующем эту операцию модин шинной ректоколопексии. фицировали Broglio (1937) и Огг \ 1948) Первый использовал две полоски широкой Из всех методик колопексии широкое прин менение нашел способ, предложенный Kiim- фасции бедра. После лапаротомии рассекан ют брюшину прямокишечно-маточного или mel (1919). Идея этой операции принадлен прямокишечно-пузырного углубления, вын жит В. П. Зеренину (1901), в связи с чем деляют прямую кишку. Полоски фасции подн в отечественной литературе этот способ шивают в продольные разрезы мышечной получил название операции ЗеренинаЧ оболочки на боковых поверхностях прямой Кюммеля. Оригинальная методика Кюммеля кишки, а после подтягивания кишки заключается в подшивании прямой кишки кверху Ч к продольной связке позвоночника тремя швами к передней продольной связке в области мыса. Огг (1948) рекомендовал позвоночника в области мыса без рассечения подшивать полоски фасции к боковым стенн париетальной брюшины. В последующем кам прямой кишки от подбрюшинного участка было предложено множество модификаций до мыса, а затем Ч к продольной связке этой операции, из которых следует выден лить операцию Зудека (1922). После лапа- позвоночника. Рассеченную брюшину подн шивают к передней стенке прямой кишки.

ротомии по бокам от прямой кишки рассен кают париетальную брюшину. Кишку отден В 1959 г. Д. П. Чухриенко предложил ляют от крестца, подтягивают кверху и и начал применять капрон и лавсан для подшивают к мысу. Наружные листки париен фиксации прямой кишки к позвоночнику.

тальной брюшины подшивают к прямой Техника разработанной им операции следун кишке. Ушивают прямокишечно-маточное ющая. Выполняют нижнесрединную лапаро или прямокишечно-пузырное углубление.

томию. Справа от прямой кишки, отступя 1 см от ее края, рассекают париетальную В НИИ проктологии МЗ РСФСР применян брюшину от мыса к дну прямокишечно-ман ют следующую модификацию операции точного или прямокишечно-пузырного углубн ЗеренинаЧКюммеля. После вскрытия брюшн ления и затем до половины полуокружности ной полости и придания больному положения прямой кишки. После этого выделяют передн Тренделенбурга в рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Справа от кишки на рас- нюю поверхность мыса, боковую стенку пря < мой кишки до диафрагмы таза и через фибн розную ткань и надкостницу мыса проводят 4 провизорные капроновые нити. Прямую кишку подтягивают кверху. После этого заранее подготовленную Т-образную полосн ку лавсана фиксируют узловыми швами к прямой кишке. Для этого кишку максимальн но подтягивают кверху и накладывают швов на переднюю, боковую и заднюю поверхности кишки, затем этими же нитями прошивают лавсановую полоску. После зан вязывания швов горизонтальную часть Т-образной полоски фиксируют вдоль полун окружности кишки. Вертикальную ее часть с одной стороны подшивают к кишке заб рюшинно, а с другой Ч к стенке кишки, покрытой брюшиной. Вертикальную часть полоски лавсана прошивают на таком протян Рис. 176. Операция Малышева жении, чтобы при максимальном подтягиван нии кишки верхний край ее достигал мыса.

применяют одну из модификаций операции После этого с помощью наложенных ранее Кюммеля в комбинации с промежностной провизорных швов подшивают кишку к ректопексией. Характерной операцией этой мысу. Подшивание производят за пришитую группы является операция, предложенная к кишке лавсановую ткань. Затем подн В. С. Святухиным (1924). После лапарото шивают париетальную брюшину к передней мии рассекают с двух сторон от кишки стенке кишки, в результате чего лавсанон париетальную брюшину на уровне II и III вая ткань располагается полностью за крестцовых позвонков. Кишку в натянутом брюшинно. Послойно ушивают брюшную положении подшивают к надкостнице крестн полость.

ца 3 швами с обеих сторон. Наружные листки брюшины подшивают к передней Ю. И. Малышев (1960) также использует поверхности прямой кишки. Закончив брюшн лавсановую ленту для фиксации прямой ной этап операции, переходят к промежност кишки. Ленту проводят в тоннеле под прон ному этапу. Для этого делают разрез между дольной связкой позвоночника и частично задним проходом и копчиком. Обнажают в теле V поясничного позвонка. Оба свон наружный сфинктер и мышцу, поднимаюн бодных конца ленты параллельно один щую задний проход. После рассечения волон другому подшивают узловыми капроновыми кон этой мышцы обнажают заднюю поверхн швами к переднезадней правой стенке ность прямой кишки и подшивают ее к максимально подтянутой вверх прямой надкостнице крестца. Затем накладывают кишки. Лавсан перитонизируют путем несколько швов, захватывающих заднюю подшивания наружного листка рассеченной стенку кишки и край мышцы, поднимаюн париетальной брюшины к передней стенке щей задний проход. Рану послойно ушин прямой кишки (рис. 176).

вают.

Л. С. Коньков (1963) проводит ленту так же, как и Ю. И. Малышев, но один конец Анализ результатов оперативного лечения ее подшивает к подтянутой прямой кишке, больных с выпадением прямой кишки а другой Ч к дистальной части сигмовидной показывает, что различные операции воздейн ободочной кишки.

ствуют преимущественно на отдельные По сводной статистике отечественных звенья патогенеза этого заболевания. Этим и зарубежных хирургов, собранной А. М. и следует объяснить не всегда удовлетвон Аминевым (1971), рецидив после ректопек- рительные результаты лечения. Успех операн сии наблюдался у 5,3 % обследованных в тивного лечения определяется стадией забон отдаленный период. левания, состоянием мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки.

Некоторые хирурги предлагают для лечен В начальной стадии заболевания эффективн ния больных с выпадением прямой кишки на операция Зеренина Ч Кюммеля. В выра сочетать несколько операций. Чаще всего 16 6Ч393 Другие причины, затрудняющие отток крови женных стадиях, при слабости мышц тазовон из вен прямой кишки, являются лишь предраспон го дна и недостаточности сфинктера заднего лагающими или ускоряющими развитие заболеван прохода следует применять комбинированн ния.

ные операции в виде чрезбрюшинной рек топексии, восстановления мышц тазовон Длительное время геморрой рассматриван го дна и укрепления сфинктера заднего прон ли только как заболевание вен прямой кишн хода. ки. Однако некоторые весьма существенные проявления этого заболевания нельзя обън яснить, исходя из этой точки зрения.

ГЕМОРРОЙ В частности, кровотечение при геморрое часто бывает артериальным. Об этом свиден Сведения о геморрое имелись еще в тельствуют нередко наблюдающееся струйн трудах Гиппократа, который предложил ное выделение алой крови, профузный хан этот термин. Болеют преимущественно лица рактер кровотечения.

среднего возраста, хотя встречаются слун чаи заболевания детей и стариков. Мужн В последние годы получены новые данные, чины болеют значительно чаще, чем женн свидетельствующие о роли артериовенозных щины.

анастомозов в патогенезе геморроя. Stau besand и Stelzner (1960) обнаружили в Этиолог ия и патог енез. Разлин геморроидальных узлах сплетения кавернозн чают две основные группы факторов, спон ных вен, в стенках которых имеются многон собствующих развитию этого заболевания:

численные артериовенозные анастомозы, 1) анатомические особенности строения сон открывающиеся непосредственно в просвет судов аноректального отдела прямой кишки кавернозных полостей, в результате чего и 2) неблагоприятные воздействия экзо.- и артериальная кровь попадает непосредстн эндогенного характера. Из большого числа венно в кавернозные вены. Mentha (1965), теорий, предложенных для объяснения обран Pichlmayr и Rueff (1965) наблюдали в мен зования геморроя, заслуживают внимания стах расположения основных геморроидальн механическая, инфекционная и теория врожн ных узлов (соответственно 3, 7 и 11 ч на денных аномалий сосудистой системы анон циферблате) артериальную пульсацию и ректального отдела прямой кишки.

расценивали ее как источник избыточного кровоснабжения и гипертрофии венозной Механическая теория объясняет возникновение геморроя воздействием факторов, способствуюн сети.

щих застою и повышению венозного давления В. Л. Ривкин и соавторы (1973) на основан в органах таза (большое физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя нии собственных исследований пришли к вын или сидя, хронический запор, беременность, опун воду, что в процессе эмбриогенеза в под холи и заболевания органов малого таза, нарун слизистом слое прямой кишки закладываетн шение кровообращения в системе воротной или ся кавернозная ткань с большим количестн нижней полой вены и др.).

вом артериовенозных анастомозов. Геморн Согласно инфекционной теории, геморрой разн вивается вследствие прогрессирующего хронин рой, по их мнению, возникает вследствие ческого эндофлебита, возникающего на почве патологических изменений кавернозной различных воспалительных процессов в анорек ткани прямой кишки, связанных с дисфункн тальном отделе.

цией артериовенозных анастомозов. Последн Большинство сторонников теории врожденных няя развивается под влиянием разнообразн аномалий сосудистой системы аноректального отдела считают, что в возникновении геморроя ных факторов, повышающих внутрибрюш ведущую роль играют врожденные особенности ное давление (запор, беременность, тяжен строения геморроидальных сплетений и венозной лый физический труд и др.). Длительный стенки. К ним относятся: 1) отсутствие или недоразвитие клапанов у отводящих вен геморн усиленный приток артериальной крови по роидального сплетения;

2) отсутствие анастомон этим анастомозам приводит к развитию зов между непарной, полунепарной венами и гиперплазии пещеристых вен (телец) и обн системой нижней полой вены;

3) врожденная разованию внутренних геморроидальных слабость венозной стенки;

4) выраженные анан стомозы между венами прямой кишки и мочеполон узлов.

вого сплетения. Некоторые авторы, разделяя К факторам, способствующим возникнон точку зрения Verneuil (1855), видят причину вению геморроя и вызывающим его обострен нарушения оттока венозной крови из заднепроходн ной области в спастическом состоянии сфинктеров ние, относятся злоупотребление алкоголем, и сдавлении вследствие этого вен (Parks, 1956).

прием острой пищи, так как они вызывают При гистологическом исследовании обнан активную гиперемию желудка, кишечника руживается большое количество варикозно и тазовых органов.

измененных сосудов с истонченными стенкан А. М. Аминев (1971) в патогенезе геморн ми. Просвет вен расширен, иногда содерн роя придает большое значение двухмомент жит тромбы. В стенках вен определяются ной дефекации, которая, по его данным, явления атрофии, гиалиноза, отека. В окрун наблюдается у 89 % больных геморроем.

жающей соединительной ткани наблюдаютн В этом случае опорожнение кишечника ся кровоизлияния, лимфоидные инфильтран осуществляется через определенный, иногда ты. Определяются расширение лимфатичесн значительный интервал времени. Постоянн ких пространств, отечность соединительной ное натуживание приводит к повышению ткани. При осложненных формах геморроя внутрибрюшного давления. А. М. Аминев имеют место воспалительная инфильтрация считает, что сочетание врожденно-наследн и тромбоз отдельных вен. В периферичен ственной неполноценности сосудов и двух ских нервных элементах обнаруживаются моментной дефекации может привести к дегенеративные изменения. О наличии в развитию геморроя.

геморроидальных венах кавернозной ткани В зависимости от этиологии различают с артериовенозными анастомозами мы уже геморрой врожденный, или наследственный говорили выше.

(у детей), и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичн Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а геморроя ным, или симптоматическим. По' локализан зависит от степени выраженности геморроин ции различают геморрой внутренний, или дальных узлов и наличия осложнений.

подслизистый, наружный, или подкожный, Длительное время геморрой может протен и межуточный, при котором узлы располаган кать бессимптомно, затем появляются нен ются под переходной складкой, так называен приятные ощущения, зуд в заднем проходе.

мой линией Хилтона. В зависимости от течен Обычно эти явления возникают при нарун ния заболевания выделяют хроническую и шении функции кишечника, после приема острую стадии геморроя.

алкоголя.

Число видимых геморроидальных узлов Клиника выраженной стадии заболевания может достигать 10 и более. Чаще всего зависит от локализации, наличия и степени наблюдаются 3Ч5 крупных, хорошо выран выраженности геморроидальных осложнен женных узлов. Наружные геморроидальные ний. Обычно первым симптомом внутренн узлы располагаются по краю заднего прохон него геморроя является кровотечение, котон да, занимая иногда всю его окружность. рое возникает преимущественно во время Снаружи эти узлы покрыты кожей, перехон дефекации. Больной обнаруживает кровь на дящей со стороны заднепроходного канала каловых массах, на туалетной бумаге, иногн в слизистую оболочку. При сдавливании да кровь капает из заднего прохода после наружные узлы плохо опорожняются. дефекации. Кровотечение появляется перион Межуточные узлы представляют собой дически, кровь обычно свежая, жидкая.

продолговатые образования, располагаюн В этом состоит отличие от кровотечения щиеся по всей длине заднепроходного кан при раке прямой кишки или при неспецифин нала. Обычно они вверху соединяются с ческом язвенном колите, при которых выден внутренними узлами, а внизу переходят ляется измененная кровь во время каждой в наружные геморроидальные узлы. Внутн дефекации. Количество теряемой крови мон ренние геморроидальные узлы находятся жет быть незначительным, но иногда кровон под слизистой оболочкой прямой кишки течение бывает настолько сильным, что выше гребешковой линии. Они имеют вид быстро приводит к анемии. Обычно кровь округлых образований на широком основан ярко-красная, хотя в ряде случаев бывает нии, легко опорожняющихся при надавлин темно-вишневого цвета. Нередко больные вании. отмечают, что кровь выделяется в виде пульсирующей струи. М. Ф. Борисов (1960), Внутренние геморроидальные узлы вознин Stelzner (1960), В. Л. Ривкин и соавторы кают раньше, чем наружные, и обычно (1973), изучив насыщение кислородом являются источником кровотечения. Они крови, взятой из геморроидального узла, обычно располагаются в определенных месн показали, что она почти не отличается тах стенки прямой кишки, соответственно от артериальной крови. Этот факт В. Л. Рив 3, 7 и 11 ч на циферблате.

1в* кин и соавторы (1973) объясняют наличием геморроидальных узлов, их величины, налин артериовенозных анастомозов в геморроин чия осложнений.

дальных узлах.

При неосложненном наружном и внутренн Кровотечение как выраженный симптом нем геморрое с нечастым и небольшим геморроя имеет место у 58 % больных кровотечением применяют консервативное (А. М. Аминев, 1971).

лечение. Больному противопоказан прием У большинства больных геморрой протен острой, пряной пищи, употребление алкогон кает с периодическими обострениями, воспан ля. Пища должна содержать достаточное лением (тромбозом) и выпадением узлов. количество клетчатки (овощи, фрукты, черн В начальной стадии обострения наблюдаетн ный хлеб), что является профилактикой ся болезненное припухание узлов, ощущение запоров. При упорном запоре, не поддаюн распирания в заднем проходе, ощущение щемся воздействию диеты, показаны слабин неловкости при ходьбе. В более выраженной тельные средства и клизмы. Необходим стадии узлы резко увеличиваются, появлян также тщательный туалет области заднего ется сильная боль, наблюдается отечность прохода. Из физиотерапевтических методов всей области заднего прохода. Дефекация при обострении геморроя чаще всего очень болезненна. При осмотре области рекомендуют УВЧ и электрофорез.

заднего прохода видны увеличенные, отечн При появлении кровотечения, воспалении ные узлы, выходящие из заднего прохода, узлов применяют различные медикаментозн резко болезненные при пальпации. Иногда ные средства. При умеренном кровотечении воспалительный отек настолько сильно вын больного укладывают в постель, назначают ражен, что узлы полностью закрывают задн щадящую диету. Местно применяют свечи ний проход.

с адреналина гидрохлоридом, антипирином, микроклизмы из 1Ч2 % раствора кальн Воспалительная реакция может привести ция хлорида. При сильном кровотечении к частичному поверхностному некрозу показана тампонада по ЛоккартуЧМамме геморроидальных узлов. Состояние больного ри (1934). С этой целью на резиновую трубку в таком случае довольно тяжелое, темперан в виде валика набинтовывают и фиксируют тура тела достигает 38Ч39 С. Дефекация марлевую полоску и, смочив ее в вазелине, невозможна. Больной жалуется на сильную вводят в прямую кишку. При потягивании боль в области заднего прохода.

за трубку валик плотно сдавливает сосуды К осложнениям, часто наблюдающимся слизистой оболочки. Для фиксации снаружи при геморрое, относятся трещины, зуд задн делают второй такой же валик. Такой тамн него прохода, острый парапроктит, свищи пон можно держать до 2 сут. К. В. Шошина прямой кишки и прокталгия.

(1956) фиксирует внутренний валик двумя Геморрой может быть и вторичным, нитями, которые выводит наружу.

представляющим собой симптом другого заболевания (при циррозе печени как разнон Лечение острого тромбоза геморроидальн видность портокавального анастомоза, при ных узлов заключается в назначении соотн опухолях забрюшинного пространства, ветствующей диеты, эскузана, гливенола, сдавливающих нижнюю полую вену и слабительных средств, свечей с гепарином нарушающих отток по ней, при сердечной и протеолитическими ферментами, фибрино декомпенсации). В таких случаях обычно литических препаратов (фибринолизина, отмечается диффузное расширение венозной тромболитина, тромболизина) с гепарином сети без наличия узлов. Выявление основнон внутривенно, новокаиновой блокады.

го заболевания позволяет уточнить характер Свечи с гепарином и ферментами (гепарин геморроя.

на 500 ЕД, химопсина или трипсина 20 мг, Диагностика геморроя не представляет масла какао 1,7) оказывают выраженное особых затруднений. Осмотр области задн противовоспалительное действие, быстро него прохода и ректоскопия в неосложнен- снимают болевой синдром (В. Л. Ривкин, ных случаях позволяют поставить правильн Л. Л. Капуллер, 1976;

Б. Л. Канделис, 1980).

ный диагноз. Б. Л. Канделис (1980) с успехом применил местную (под основание воспаленных узн Ле ч е ние. Все методы лечения геморн лов) новокаиновую блокаду с протеолитин роя делят на три группы: 1) консервативные;

ческими ферментами и гепарином, а также 2) инъекционные и 3) оперативные. Выбор пресакральную блокаду с последующим метода лечения зависит от локализации наложением на узлы повязки с гепариновой инъекции больной отмечает боль, отек мазью на 12Ч14 дней. При этом рекомендун перианальных тканей, повышение темперан ются постельный режим, задержка стула туры тела. Эти явления полностью исчезан на 3 дня путем назначения настойки опия. ют спустя 2Ч3 дня.

Через 3 дня ставят клизму и начинают Хорошие результаты после склерозируюн перевязки, физио- и гидротерапию.

щей терапии наблюдаются у 90 % больных, Наряду с этим для снятия воспалительн рецидив Ч у 10 % (В. Ф. Смирнов, 1963;

ных явлений применяют примочки с риванон А. М. Аминев, 1971).

лом, новокаином, калия перманганатом, Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Показан жидкостью Бурова и свинцовой водой. Хорон ниями к операции являются: 1) упорное ший эффект оказывает постоянное орошение геморроидальное кровотечение, не поддаюн геморроидальных узлов 0,5 % раствором щееся консервативному лечению;

2) геморн калия перманганата, сидячие ванночки с рой, сопровождающийся повторным тромбон калия перманганатом. Противовоспалительн флебитом;

3) изъязвление геморроидальных ное действие оказывают свечи с белладонн узлов, которое может привести к перерожн ной, ксероформом, антипирином, стрептоцин дению в злокачественную опухоль;

4) больн дом, адреналина гидрохлоридом.

шие геморроидальные узлы, нарушающие акт дефекации. В настоящее время операн В тех случаях, когда основным проявлен тивное лечение применяют и при анорек нием заболевания является частое повторн тальном тромбозе. При этом спорным остан ное кровотечение, применяют инъекционный ется вопрос о сроках проведения операции, метод лечения. Он противопоказан при так как одни хирурги предпочитают выполн осложненных формах геморроя, сопровожн нять операцию в первые сутки, другие Ч дающихся воспалением и выпадением узлов, после предварительной подготовки.

и наличии осложнений со стороны окружан ющих тканей (трещина заднего прохода, Противопоказаниями к операции являютн острый парапроктит, параректальный свищ).

ся: 1) портальная гипертензия;

2) резко Инъекции склерозирующих веществ для выраженная гипертоническая болезнь;

лечения больных с геморроем впервые прин 3) болезни печени й сердца с явлениями менил Blackwood (1866). Для склерозирую- нарушения кровообращения;

4) заболеван щей терапии предложено большое количен ния мочевого пузыря.

ство препаратов: карболовая кислота, полу- Залогом успешного оперативного вмешан торахлористое железо, йод, спирт, хинин- тельства является предоперационная подгон мочевина, варикоцид и др. В. Ф. Смирнов товка. Больному назначают щадящую диету (1963) предлагает следующую пропись из бесшлаковой, легкоусвояемой пищи. Вечен склерозирующего раствора: 100 мл 5 % ром накануне операции и утром в день раствора новокаина основания в персиковом операции ставят очистительную клизму.

масле, 5 г кристаллической карболовой Для оперативного лечения геморроя предн кислоты и 0,5 г ментола. Ю. В. Тимохин ложено большое количество операций, (1964) применяет спиртоновокаиновую блон которые объединяют в следующие группы:

каду, вводя вначале 5 мл 0,5Ч1 % раствон 1) перевязка узлов;

2) иссечение отдельных ра новокаина, а затем 1 мл 70 % этилового узлов;

3) циркулярное иссечение слизистой спирта. оболочки вместе с варикозно расширенными венами;

4) иссечение геморроидальных Методика склерозирующей терапии сосн узлов в подслизистом слое.

тоит в следующем. Накануне вечером и утром в день процедуры ставят очистительн Наиболее простым и дающим хорошие ную клизму. Инъекции можно выполнять исходы является лигатурный метод с рассен амбулаторно. В коленно-локтевом положен чением кожного края и круговым надсече нии больного в задний проход вводят анос- нием слизистой оболочки у основания узлов коп и длинной иглой делают инъекцию в с последующей их перевязкой. Операцию, верхний полюс каждого геморроидального как правило, применяют у взрослых, поэтон узла, вводя по 1,5Ч2 мл склерозирующего му чаще всего ее выполняют под местной раствора. За 1 сеанс обкалывают 2Ч анестезией 0,25Ч0,5 % раствором новокан узла. Спустя 2Ч3 нед инъекции повторяют.

ина. Пальцами обеих рук, введенными в задн В запущенных случаях склерозирующую ний проход, расширяют сфинктер. Геморрон терапию можно продолжать 4Ч5 мес. После идальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами так, чтобы плоскость зажима была параллельна заднен проходному каналу. У основания геморроин дального узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по намеченной линии перевязын вают вначале с одной стороны, потом Ч с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязын вают 3Ч5 узлов. Перевязка большого числа узлов одномоментно может привести в последующем к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

Начиная с 3Ч4-х суток после операции назначают общий стол. На 3Ч4-й день происходит самостоятельная безболезненн ная дефекация. При склонности к запору со 2-го дня назначают вазелиновое масло по 3Ч5 ложек в день.

Широко распространен метод иссечения геморроидальных узлов. По данным А. М.

Аминева (1969), насчитывается около различных методов и модификаций операн ций иссечения геморроидальных узлов. Срен ди них следует отметить операции, предлон женные А. В. Мартыновым (1907), Milli gan, Morgan (1937).

Операция Мартынова состоит в следуюн Рис. 177. Операция Миллигана Ч Моргана щем. Захватив зажимом и оттянув узел, в модификации Ленинградского проктолон рассекают его основание на 2/3. Узел перен гического центра вязывают и отсекают. На кожную рану накладывают отдельные узловые швы.

Ножку узла прошивают и перевязывают.

В основу операции Миллигана Ч Моргана Оставшуюся треугольную рану ушивают положено учение о трех основных геморроин кетгутом с подшиванием свободного кожно дальных комплексах, расположенных в прян слизистого края ко дну раны (рис. 177).

мой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на Изучение отдаленных результатов операн циферблате. Узлы, располагающиеся в этих ций перевязки и иссечения узлов показын местах, захватывают зажимами и растягин вает, что излечение наступает у 85Ч90 % вают, образуя миллигановский треугольн оперированных;

у 10Ч15 % возникает рецин ник. Геморроидальные узлы окаймляют див заболевания.

V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают ПАРАПРОКТИТ и перевязывают. Узел отсекают. Рану не зашивают.

Острый парапроктит и возникающие В Ленинградском проктологическом ценн в результате перехода процесса в хроничесн тре применяют следующую модификацию кую стадию прямокишечные свищи, по мнен операции Миллигана Ч Моргана. После расн нию большинства хирургов, представляют ширения заднепроходного отверстия узел собой две разные стадии одного патологин натягивают и на его ножку выше зубчатой ческого процесса в окружающей прямую линии перпендикулярно стенке заднепроходн кишку клетчатке.

ного канала накладывают зажим Бильрота.

История учения о парапроктитах начинан Узел иссекают снаружи внутрь. Образуется ется в глубокой древности. Гиппократ, треугольная рана с основанием на коже.

Гален, Цельс в своих трудах описали клини ку этих заболеваний и способы их лечения. лочки прямой кишки, что облегчает проникн Гиппократ рекомендовал раннее вскрытие новение инфекции в аноректальную клетн гнойника и лигатурный способ лечения пара- чатку. Полагают, что большая частота паран ректальных свищей, Цельс Ч рассечение проктита у мужчин объясняется более часн свища, Гален Ч полное иссечение его. Эти тым поражением указанными заболеван методы получили в последующем дальнейн ниями. Иногда острый парапроктит вознин шее развитие. кает после ранения слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, инструн Парапроктит является довольно распрон ментами. В редких случаях инфицирование страненным заболеванием. По данным мнон параректалыюй клетчатки происходит геман гих авторов, оно занимает четвертое место тогенным путем при гриппе, брюшном тифе.

в структуре проктологических заболеваний, составляя 20Ч40 % всех болезней прян Острый парапроктит вызывается самыми мой кишки (А. Н. Рыжих, 1968;

А. М. Амин разнообразными микроорганизмами Ч кин нев, 1973). Среди больных общехирургин шечной палочкой, стрептококком, протеем, ческих стационаров больные парапроктитом стафилококком, реже анаэробами и мико составляют 0,5Ч4 % (В. Д. Братусь и бактериями туберкулеза. По данным соавт., 1975;

А. М. Аминев и соавт., 1975).

А. М. Аминева (1973), туберкулезные Острый парапроктит встречается у лиц люн параректальные свищи встречаются у бого возраста, но преимущественно в возн 2Ч3 % больных.

расте 20Ч50 лет. Мужчины болеют в 1,5Ч Из большого количества предложенных 2 раза чаще, чем женщины. Нередко эта классификаций парапроктита наиболее патология встречается и у детей.

удобной следует считать классификацию Острый парапроктит. В возникновении и НИИ проктологии МЗ РСФСР (Ю. В. Дульн развитии острого парапроктита играют роль цев, К. Н. Саламов, 1981).

Несколько факторов. Уже в работах Winslow I. По этиологическому, признаку: банальный, было впервые указано на значение инфин специфический и посттравматический.

цирования анальных желез в возникновении П. По активности воспалительного процесса:

острого парапроктита.

Хострый, инфильтративный и хронический (свищи По данным Parks (1961), А. М. Аминев^ прямой кишки).

ХJII. По локализации абсцессов, инфильтратов, (1975),Goligher (1975), в 70Ч90 % случаев затеков: подкожный и подслизистыи, ишиорек острый Парапроктит возникает вследствие тальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

воспалительного процесса во виутртгм-Ь1шеч IV. По расположению внутреннего отверстия ных анальных железах, преимущественно свища: передний, боковой, задний.

V. По отношению свищевого хода к волокнам в криптах задней стенки заднепроходного сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-под канала. Внедрение инфекции, закупорка слизистый), транссфинктерный, экстрасфинк протока воспаленной железы, застой секн терный (IЧIV степени сложности).

рета приводят к возникновению острого парапроктита. После вскрытия абсцесса в Б. Л. Канделис и Ю. Л. Мозель (1971) области одной из крипт остается отверстие, описали особую форму вялотекущего некрон которое является входными воротами инн тического парапроктита у больных с серн фекции. Важную роль играют также микрон дечно-сосудистой недостаточностью.

травмы слизистой оболочки прямой кишки Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острого (поверхностные ссадины, надрывы слизин парапроктита имеет свои особенности в зан стой оболочки, возникающие при прохожден висимости от.формы воспалительного прон нии плотных каловых масс) с последующим цесса и его распространенности. Подкожн лимфогенным распространением инфекции.

ный парапроктит обычно проявляется болью Микротравмы чаще возникают на задней в области заднего прохода, усиливающейся стенке крипт, что зависит от крестцово при дефекации, повышением температуры промежностного изгиба прямой кишки.

тела. При локализации воспалительного Травмирование слизистой оболочки легче процесса впереди от заднего прохода отмен происходит у больных с сопутствующими чается затрудненное мочеиспускание. Больн заболеваниями прямой кишки, такими, как ные ходят медленно, расставив ноги, сидеть геморрой, трещины заднего прохода, сфинк и лежать могут только на здоровой стороне.

терит, проктит, которые вызывают воспалин При осмотре в области заднего прохода тельный отек, разрыхление слизистой обон обнаруживают резко болезненный инфиль трат. Кожа над ним гиперемирована. В ценн нается незаметно, появляются боль, ощущен тре инфильтрата может определяться разн ния тяжести в глубине малого таза. Иногда мягчение. При пальцевом исследовании отмечаются затруднение при дефекации, нрямой кишки инфильтрация не распростран дизурические расстройства. Состояние больн няется выше гребешковой линии. Предон ного быстро ухудшается. Клиника во многом ставленный самостоятельному течению подн напоминает течение седалищно-прямоки кожный парапроктит может давать гнойные шечного парапроктита. При осмотре заднего затеки в подкожную клетчатку или в седа- прохода патологии обычно не определяют.

лищно-прямокишечное пространство. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают высоко расположенный, Подслизистый парапроктит встречается плотный, болезненный, выпячивающийся в редко. При этом заболевании гной из подн прямую кишку инфильтрат. При пальпации кожной клетчатки распространяется под живота могут наблюдаться напряжение слизистую оболочку заднепроходного канан мышц передней брюшной стенки и болезненн ла до аноректальной линии. Больные отмен ность внизу живота, что иногда симулирует чают умеренную боль, повышение темперан острый аппендицит/А. М. Аминев рекоменн туры тела. При пальцевом исследовании дует для дифференциальной диагностики прямой кишки определяется эластическое тазово-прямокишечного парапроктита и уплотнение с размягчением в центре. Абсн абсцесса прямокишечно-маточного или прян цесс может вскрыться в просвет кишки или, мокишечно-пузырного углубления произн отслоив слизистую оболочку, на коже вокруг водить бимануальное исследование. Инн заднего прохода.

фильтрат при тазово-прямокишечном пара Седалищно-прямокишечный парапроктит проктите не выполняет так полно и высоко начинается с тупой боли в глубине таза, малый таз, как абсцесс прямокишечно усиливающейся при дефекции. Быстро повын маточного или прямокишечно-пузырного шается температура тела, часто отмечается углубления. Концы пальцев при бимануальн озноб. При распространении воспалительнон ном исследовании удается свести, если не по го процесса в сторону мочеиспускательного средней линии, то сбоку.

канала наблюдаются дизурические расн стройства. Гной быстро распространяется Тяжело протекают анаэробные парапрок на окружающую клетчатку и чаще спускан титы, которые характеризуются обширным ется вниз. Реже он распространяется на некрозом клетчатки, распространяющимся противоположную сторону с образованием на ягодицы, промежность, брюшную стенку.

подковообразного абсцесса или вверх Заболевание протекает тяжело, с высокой на тазово-прямокишечную клетчатку.

температурой тела, выраженной интоксикан цией.

В начале заболевания при осмотре заднен го прохода можно отметить лишь небольшую Туберкулезный парапроктит возникает в отечность соответствующей ягодицы. Позже результате попадания инфекции из прямой появляются воспалительный инфильтрат, кишки или метастатическим путем. При этом гиперемия кожи. Важное диагностическое образуется плотный инфильтрат, который значение имеет пальцевое исследование со временем размягчается и вскрывается прямой кишки, позволяющее рано обнарун с выделением большого количества Жидкого жить болезненность и инфильтрацию ее бесцветного гноя. Правильная диагностика стенки. В выраженных случаях определяетн трудна, она основывается на клинических ся выпячивающийся в просвет кишки, болезн данных, рентгенологическом исследовании ненный, эластической консистенции инфильн легких, бактериологическом исследовании трат. Самостоятельно седалищно-прямокин гноя.

шечный абсцесс прорывается чаще всего Очень редко встречается актиномикозный через кожу ягодичной области, реже Ч парапроктит, характеризующийся образован в просвет кишки.

нием плотного, деревянистого, малоболезн Тазово-прямокишечный парапроктит ненного, слегка цианотичного инфильтрата.

характеризуется, воспалением клетчатки, В последующем инфильтрат вскрывается расположенной над мышцами, поднимаюн с выделением небольшого количества густон щими задний проход. Эта форма парапрок- го гноя, в котором видны беловатые крупинн тита протекает очень тяжело и она наиболее ки, представляющие собой друзы грибка.

трудна для диагностики. Заболевание начин Диагноз устанавливают на основании дан вать через прямую кишку, как и абсцессы ных микроскопического исследования гноя прямокишечно-маточного или прямокишечн и положительной внутрикожной пробы с но-пузырного углубления (А. М. Аминев, применением актинолизата (А. М. Аминев, 1969). С этой целью под общим обезболин 1969). Описанный Б. Л. Канделисом и ванием растягивают сфинктер заднего прон Ю. Л. Мозелем (1971) вяло текущий некрон хода и расширяют задний проход ректальн тический парапроктит у больных с сердечнон ным зеркалом. В месте размягчения абсцесс сосудистой недостаточностью возникает в пунктируют иглой. Получив гной, рассекают результате некроза участка конечного отден стенку кишки по игле. В разрез вводят ла прямой кишки и последующего инфицин корнцанг и рану расширяют. Абсцесс дренин рования некротических тканей вульгарной руют резиновой трубкой с боковыми отверн флорой. Заболевание протекает медленно, стиями. Полость абсцесса во всех случаях без выраженных клинических" проявлений.

острого парапроктита рекомендуют промын В области заднего прохода появляются вать перекисью водорода. Для дренирован умеренная гиперемия и тестоватый инфильтн ния обычно применяют тампоны, смоченные рат с размягчением. Нередко его принимают антисептическими растворами, мазью Вишн за пролежень. Вскрывается инфильтрат невского, стрептоцидной эмульсией. Некотон самостоятельно. При ревизии раны после рые хирурги (А. Н. Рыжих, 1956) считают, дренирования абсцесса обнаруживают больн что применение мази Вишневского позвон шой дефект стенки прямой кишки (Б. Л. Кан ляет снизить частоту образования парарек делис, 1980).

тальных свищей.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ни е при остром парапроктите не имеет существенн В связи с тем что у большинства больных ного значения, поскольку у подавляющего с острым парапроктитом имеется отверстие большинства больных наступает абсцедиро- в прямой кишке, благоприятствующее перен вание. Консервативное лечение допустимо ходу процесса в хроническую стадию, мнон лишь в начальной стадии процесса у гие хирурги наряду с дренированием абсн некоторых больных и заключается в нан цесса применяют операции, направленные значении постельного режима, диеты, сидян на устранение этого отверстия: иссечение чих ванн, теплых лекарственных клизм с пораженной морганиевои крипты в области антисептиками. При неэффективности конн внутреннего отверстия, частичную сфинкте сервативного лечения, прогрессировании ротомию по Рыжих Ч Бобровой и лигатурный воспалительного процесса показана опен метод. Первый вид оперативного вмешан рация. тельства используют при подкожном и под слизистом парапроктите. Сфинктеротомия Целями о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я по методике Рыжих и Бобровой заключаетн при остром парапроктите являются: 1) вскрын ся в следующем. После введения ректальн тие и дренирование полости абсцесса;

ного зеркала и разведения его браншей 2) устранение внутреннего отверстия свища.

через внутреннее отверстие свища рассекан При подкожном парапроктите делают ют сфинктер заднего прохода на глубину дугообразный разрез над местом размягчен до 1,5 см по задней спайке и до 1 см Ч по ния абсцесса. Полость абсцесса исследуют передней (у мужчин). Разрез длиной до 3 см пальцем для разрушения перемычек, прон в заднепроходном канале и до 1 см Ч на мывают перекисью водорода и дренируют.

коже идет перпендикулярно ходу мышечных Значительно сложнее задача хирурга волокон.

при наличии седалищно-прямокишечного и тазово-прямокишечного парапроктита. При Лигатурный метод применяют при экстра распространении гноя на подкожную клетн сфинктерном расположении гнойного хода.

чатку абсцесс вскрывают широким дугон Он заключается в проведении после вскрын образным разрезом в месте размягчения. тия абсцесса через внутреннее отверстие Полость абсцесса исследуют пальцем, разн свища толстой шелковой лигатуры. Последн рушают перемычки. При наличии затека нюю располагают строго по средней линии гноя на противоположную сторону обязан спереди или сзади (с учетом места располон тельно делают контрапертуру и дренируют жения внутреннего отверстия) и тонически гнойную полость. завязывают после очищения гнойной пон лости. Для такого расположения лигатуры Глубокие абсцессы, не распространяющин приходится продлевать дугообразный раз еся на подкожную клетчатку, можно вскрын рез кзади или кпереди. В послеоперационн параректальной клетчатке;

II Ч свищи с ный период необходимо следить за тем, рубцами вокруг внутреннего отверстия, без чтобы заживление раны шло из глубины воспалительных изменений в параректальн раны. Начиная с 5Ч7-го дня, когда натяжен ной клетчатке;

III Ч свищи с узким внутренн ние лигатуры ослабевает, ее вновь затягин ним отверстием без рубцовых изменений, вают. Если на 10Ч12-й день прорезывания но с наличием гнойного воспаления в паран лигатуры не происходит, мостик тканей ректальной клетчатке;

IV Ч свищи с широн пересекают. ким внутренним отверстием, окруженным рубцами и воспалительными инбильтратами При анаэробных парапроктитах рекоменн или гнойными полостями в параректальной дуют применять широкие множественные клетчатке.

разрезы, промывание раны перекисью водон рода. Тампоны в рану также вводят с перен Основное значение имеет отношение свин кисью водорода или с калия перманганатом.

ща к просвету прямой кишки и к сфинктеру В послеоперационный период применяют заднего прохода. Полные свищи имеют дезинтоксикационную терапию.

отверстия: внутреннее Ч на слизистой обон Хронический парапроктит. Прямокишечн лочке прямой кишки и наружное Ч на коже ные свищи возникают вследствие острого заднепроходной области. Неполные свищи парапроктита, как после самостоятельного оканчиваются слепо в параректальной клетн прорыва абсцесса, так и после оперативн чатке и имеют одно только внутреннее ного вмешательства. отверстие на слизистой оболочке. Внутренн нее отверстие свища чаще всего расн В. Р. Брайцев (1952) приводит следуюн полагается в одной из крипт на уровне щие причины образования параректальных гребешковой линии.

свищей': 1) слабая сопротивляемость к инн фекции и недостаточные регенераторные У 25Ч30 % больных свищи проходят способности параректальной клетчатки;

кнутри от сфинктера или через внутреннюю 2) постоянное сокращение наружного его порцию, у 40Ч45 % Ч через сфинктер сфинктера заднего прохода, препятствун и у 20Ч25 % Ч снаружи сфинктера.

ющее опорожнению свищевого хода;

3) отн Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а парарекн сутствие покоя окружающих прямую кишку тальных свищей характеризуется постоянн тканей при дефекации, сокращении мышц ным выделением гноя, количество которого таза и сфинктеров;

4) постоянное инфицин зависит от характера свищевого хода, его рование свищевых ходов, сообщающихся длины и ширины, а также от давности забон с просветом прямой кишки;

5) эпителизация левания. При длительно текущих свищах свищевых ходов. По мнению многих авторов выделяется обычно несколько миллилитров (А. Н. Рыжих, 1956;

Н. М. Блинничев, гноя в сутки. Местно в заднепроходной 1972;

Gabriel, 1949;

Goligher, 1975, и др.), области могут наблюдаться раздражение основной причиной хронического течения кожи, мацерация эпителия, влажная экзема.

парапроктита является постоянное инфицин Периодически при временном нарушении рование параректальной клетчатки через наружного оттока и скоплении гноя процесс внутреннее отверстие свища.

обостряется, и в таком случае требуется вскрытие абсцесса. Обострение может возн Параректальные свищи чаще встречаются никать несколько раз в году. Наличие у мужчин. Это объясняется анатомическим постоянного свища с гнойным отделяемым, строением таза, строением клетчаточных периодически возникающие обострения Ч пространств. Полагают, что у женщин имен все это приводит к изменению общего состон ются лучшие условия для спадения гнойной яния больного, его психики. Больной станон полости, чему способствуют податливые вится угнетенным, раздражительным, снин стенки влагалища.

жается его трудоспособность. При длительн Классификация острого и хронического ном существовании свища возможно его парапроктита приведена выше. Наибольшие раковое перерождение.

затруднения вызывает хирургическое лечен ние свищей, расположенных кнаружи от Диагностика прямокишечного свища сфинктера. Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов обычно несложная. Уже при осмотре обн (1981) различают четыре степени сложности ласти заднего прохода видно наружное таких свищей: I Ч свищи с узким внутренн отверстие свиЩа, располагающееся на разн ним отверстием без рубцового процесса в личном расстоянии от заднепроходного канала. По расположению наружного отверн ческое вмешательство. Все методы операн стия с определенной долей вероятности можн тивного лечения можно разделить на следун но предполагать локализацию внутреннего ющие группы: 1) рассечение и иссечение отверстия. При этом обычно пользуются свища;

2) иссечение свища с дозированным правилом Goodsall. Если наружное отверн рассечением сфинктера через внутреннее стие свища расположено на расстоянии отверстие по Рыжих;

3) иссечение свища 2,5Ч4 см от края заднего прохода и кпереди с низведением слизистой оболочки;

4) лиган от линии, мысленно проведенной между турный метод.

3 и 9 ч на циферблате, то внутреннее Лигатурный метод представляет собой отверстие располагается напротив внешнен один из наиболее старых способов лечения го, а ход свищей чаще всего прямой. Если этой патологии. Сущность его состоит в наружное отверстие располагается кзади постепенном передавливании мягких тканей от этой линии, то внутреннее отверстие проведенной через свищ лигатурой. При обычно располагается вблизи от средней этом мышечные волокна сфинктера перен линии на задней стенке прямой кишки.

резаются медленно, по мере затягивания лигатуры, и не расходятся, что обеспечивает Иногда при подкожном или чрессфинктер восстановление функции сфинктера. Этот ном расположении свищевого хода его можн метод лечения длительный (1 Ч1,5 мес), но пальпировать в виде плотного тяжа.

требующий определенных навыков. А. М. Ами Пальцевое исследование прямой кишки нев (1969) рекомендует после проведения позволяет оценить состояние сфинктера лигатуры рассекать слизистую оболочку и диагностировать сопутствующую патолон и кожу или иссекать их полоской и лишь гию. Важным диагностическим приемом после этого затягивать лигатуру. Это значин является зондирование свищевого хода* тельно уменьшает болевые ощущения.

которое следует проводить без усилий и под В настоящее время лигатурный метод прин контролем пальца, введенного в прямую меняют в комбинации с иссечением наружн кишку. При наличии прямого свища зондин ной части свища до стенки прямой кишки, рование позволяет выявить внутреннее отн обычно по Габриэлю.

верстие свища, при наличии извитого свин ща Ч общий ход и отношение свища к Простое рассечение свища выполняют сфинктеру.

при подкожных и подслизистых свищах или свищах, проходящих через подкожную В тех случаях, когда не ясно расположен часть сфинктера. Оно заключается в расн ние внутреннего отверстия свища, следует сечении свища над проведенным через него осмотреть конечный отдел прямой кишки зондом. Широкое распространение получил с помощью ректального зеркала или ввести метод, предложенный Gabriel (1932). Эта в свищевой ход красящее вещество. Предн операция показана при подкожных, подн варительно в кишку вводят тупфер и затем слизистых и чрессфинктерных свищах. При небольшими порциями (по 0,3Ч0,5 мл) Ч этом после рассечения свища свищевой 2Ч3 мл 1 % раствора метиленового синего.

ход удаляют. Кожу, покрывающую свищ, После введения каждой порции метиленон иссекают в виде треугольника, вершина вого синего осматривают тупфер и по расн которого охватывает внутреннее отверстие положению синего пятна определяют локан с^ища. Благодаря этому края раны не склеин лизацию внутреннего отверстия. При отрин ваются, что способствует выполнению раны цательной пробе на метиленовый синий грануляциями и предупреждению рецидива.

рекомендуют повторное исследование после курса сидячих теплых ванночек и промыван 'Распространенным способом лечения ние свища антисептическими растворами сложных прямокишечных свищей IV степени (Л. У. Назаров, 1966).

является иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойной полости. При этом Для диагностики сложных свищей, распон окаймляющим разрезом свищ выделяют ложенных снаружи от сфинктера, примен из окружающих тканей. Выделяют и иссекан няют фистулографию. При этом определяют ют все разветвления свища. Для лучшего характер свищевого хода, отношение его к прямой кишке, наличие затеков в парарек- выявления разветвлений свища перед опен рацией в свищ вводят красящее вещество.

тальной клетчатке.

Свищевой ход иссекают до внутреннего Ле ч е ние. Основным методом лечения отверстия и у последнего свищ отсекают.

прямокишечных свищей является хирургин Внутреннее отверстие ушивают со стороны раны или со стороны слизистой оболочки прямой кишки. После этого вскрывают и дренируют из разреза в области основной раны гнойную полость. Стенки абсцесса исн секают, в полость его вводят мазевой тампон.

А. Н. Рыжих (1956), считая одной из главных причин неудовлетворительных рен зультатов операций при прямокишечных свищах тонические сокращения сфинктера Рис. 178. Операция Sudd Ч Robles заднего прохода, предложил при экстра сфинктерных свищах иссечение свища в сочетании с дозированной (1 Ч 1,2 см) сфин ктеротомией через внутреннее отверстие свища. Цель дозированной сфпнктерото мии Ч временное снижение функции сфинкн тера, создание покоя ране и создание условий для заживления внутреннего отн верстия свища.

Наибольшие затруднения вызывает лечен ние сложных экстрасфинктерных свищей с рубцово измененными стенками, широким внутренним отверстием, наличием гнойных полостей. В отечественной хирургии по этой проблеме выработалось два направлен ния. Представители первого направления (А. Н. Рыжих, Л. У. Назаров, Ю. В. Дульн цев, К- Н. Саламов и др.) рекомендуют в подобных случаях производить рассечение сфинктера тем или иным способом (дозирон ванная сфинктеротомия, лигатурный мен тод). Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов (1981) при I степени сложности свища Рис. 179. Иссечение параректального свин применяют операцию Рыжих или выполнян ща по Аминеву:

ют иссечение свища с пластическим перен 1 Ч разрез кожи;

2 Ч иссечение свища с ушиван нием хода;

3 Ч ушивание внутреннего отверстия свин мещением слизистой оболочки (при отсутн ща;

4 Ч окончательный вид операции ствии выраженных Рубцовых изменений внутреннего отверстия). При свищах II операциям иссечения свища с частичным степени сложности рекомендуют операцию или полным ушиванием раны, дополняя ее иссечения свища и сшивание рассеченного пластическим перемещением слизистой обон сфинктера. При свищах III степени сложн лочки.

ности целесообразно иссечение свища с Перемещение слизистой оболочки прямой пластическим перемещением слизистой обон кишки по типу операции Уайтхеда для лочки заднепроходного канала и иссечение закрытия внутреннего отверстия свища свища с проведением лигатуры. При свищах впервые предложил Elting (1912). В послен IV степени сложности единственным метон дующем Judd, Robles и Picot модифицирон дом лечения Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов вали эту операцию (рис. 178). Ниже внутн считают лигатурный метод.

реннего отверстия свища и по сторонам от него делают два вертикальных разреза слин Сторонники второго направления зистой оболочки. Отсепаровывают лоскут (А. М. Аминев, Н. М. Блинничев, В. И. Стручн и здоровую его часть низводят и подшиван ков, А. В. Григорян и др.) полагают, что ют к краям разреза, прикрывая внутренн сфинктеротомия является опасным вмешан нее отверстие. Свищ заживает самостоятен тельством из-за возможности возникновения льно.

недостаточности запирательного аппарата А. М. Аминев (1958) предложил сочетать прямой кишки. Они отдают предпочтение 1) неосложненные;

2) осложненные: местными иссечение свища с низведением слизистой осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаден оболочки. При этом мышечную часть свищен нием стеики кишки и др.), общими осложнениями вого хода ушивают кисетными швами и (истощением, депрессией и др.).

прикрывают низведенной здоровой слизин стой оболочкой (рис. 179). Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

У подавляющего большинства больных (95Ч97 %) после применения описанных Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

методик оперативного лечения удается дон В кишечной петле, несущей свищ, различан биться излечения. У 3Ч5 % больных с осон ют приводящее и отводящее колена. При бо сложной патологиейЧвездикают рецин губовидном свище стенка кишки, располон дивы, требующие повторных операций. женная напротив свищевого отверстия, в рен зультате Рубцовых и воспалительных измен нений, а также провисания фиксированн НАРУЖНЫЕ ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают ложн КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ ную и истинную шпору. Первая обычно Кишечный свищ представляет собой подвижна, самостоятельно или под нажимом сообщение просвета кишки с покровами пальца отходит вглубь, вторая Ч прочно тела. Заболевание имеет различную этиолон фиксирована и не вправляется в просвет гию и характеризуется сложными анатомо кишки. При полных кишечных свищах в морфологическими изменениями. Причинан отводящей петле и выключенных отделах ми образования кишечных свищей могут кишки развиваются атрофические процессы, быть проникающие ранения, закрытая травн выраженность которых зависит от срока ма брюшной полости, оперативные вмешан существования свища.

тельства на кишечнике, осложненные несосн Трубчатые свищи состоят из рубцовой тоятельностью швов, воспалительный прон ткани, наружное отверстие их имеет небольн цесс в брюшной полости и забрюшинном шой диаметр. Канал трубчатого свища пространстве, нагноение послеоперационной может быть небольшим, если петля прилен раны, длительное нахождение в брюшной жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые полости марлевых тампонов и дренажей, свищи бывают длинными, с узким, извитым, инородные тела, злокачественные опухоли.

разветвленным ходом, проходят через больн Единой общепринятой классификации шие слои мягких тканей, органы, плевральн кишечных сви-щей до настоящего времени ную полость, образовывают гнойные полосн нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи ти, содержащие инородные тела, секвестры.

на неосложненные и осложненные (нагно Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Кишечн ительными процессами, опухолью), нен ные свищи характеризуются наличием на полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) коже отверстия или раны, из которых нарун предложил одну из наиболее полных жу выделяется кишечное содержимое и классификаций кишечных свищей.

гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже I. По этиологии: 1) врожденные;

2) приобн бывает несколько свищей. По клиническому ретенные (лечебные, травматические, прочие).

течению и морфологическим признакам II. По морфологическим признакам: 1) по наружные кишечные свищи распределяются местоположению свищевого отверстия (наружн ные, внутренние, комбинированные);

2) по строен натри группы: 1) сформировавшиеся;

2) не нию свищевого отверстия и канала (губовидные, сформировавшиеся;

3) свищи через пон трубчатые, переходные);

3) по числу отверстий:

лость. Сформировавшиеся кишечные свин одиночные (одноустные, двуустные);

множественн щи по своему строению делятся на трубчан ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенадн тые и губовидные. Трубчатый кишечный цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишн свищ, как правило, имеет наружное отн ки.

верстие на коже, канал и внутреннее IV. По пассажу кишечного содержимого: полн отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). видный кишечный свищ не имеет канала, V. По выделяемому экскрету: калопые, слин стенка кишки достигает уровня кожи и зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прон сращена с последней. Губовидные свищи чие.

могут быть полными и неполными. При VI. По наличию или отсутствию осложнений:

Ди а г н о с т и к а. Своевременная и точн полном свище все кишечное содержимое ная диагностика кишечных свищей и их выделяется наружу через свищ, при нен осложнений способствует правильному вын полном часть кишечного содержимого бору лечебной тактики, снижению числа поступает в свищ, а часть Ч в отвон послеоперационных осложнений и летальн дящий отрезок кишки.

ности. Для диагностики наружных кишечн Свищ через полость является промежун ных свищей необходимо применять компн точной стадией между несформировав лексное обследование с использованием шимися и сформировавшимися свищами.

рентгенологических, биохимических, морфон Он имеет трубчатый канал, который логических и других методов исследования.

открывается на поверхности кожи и Целью диагностики является: 1) установлен сообщается с гнойной полостью, открываюн ние локализации свища, проходимости щейся в кишку.

дистальных отделов кишечника;

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации