Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 15 ] --

2 Ч по Яуре кротически измененных петель в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях кой кишками Ф. М. Пикин (1923). Раздун приходится также рассекать сдавливающее тую сигмовидную ободочную кишку вывон кольцо. При явной гангрене возможна дят из брюшной полости и опорожняют резекция блоком, хотя при этом обычно путем пункции. После этого нащупывают удаляют значительные (3Ч4 м) участки у основания сигмовидной ободочной кишки тонкой кишки, что может привести в послен сдавливающее кольцо, состоящее из тонн дующем к тяжелому нарушению процессов кой кишки и ее брыжейки. Под это кольн пищеварения. В этих случаях целесообразн цо вводят указательный палец левой но применять короткие (5Ч7 см) антипен руки, оттягивая кольцо кверху. Правой ристальтические вставки, что замедляет рукой в это время протягивают сигмовидн продвижение пищевых масс по кишечнику ную ободочную кишку через кольцо, что и улучшает процессы всасывания (Gibson, приводит к развязыванию узла. В некотон Carter, 1962;

Conn, Chavez, 1972).

рых случаях в сигмовидную ободочную кишку удается провести зонд через прямую Узел между тонкой и слепой кишками кишку и таким путем опорожнить ее с пон впервые описал В. П. Добровольский следующим развязыванием узла.

(1838). Оперативное вмешательство зан ключается в резекции тонкой, слепой или У большинства больных с помощью обеих кишок при их нежизнеспособности.

приема Пикина узел между тонкой и При узлообразовании с участием дивертин сигмовидной ободочной кишками удается кула подвздошной кишки, червеобразного развязать. Однако в ряде случаев встрен отростка операция заключается в резекции чаются неразвязываемые узлы. При явной дивертикула, а при показаниях Ч и тонкой гангрене ущемленных кишок некоторые авторы (Я. Д. Витебский, 1955;

А. С. Альт- кишки.

шуль, 1962;

Г. Л. Ратнер, 1973) рекоменн Инвагинация кишечника. Инвагинацией дуют выполнять резекцию кишок одним называют внедрение какого-либо отрезн блоком, хотя это и приводит к неэкономн ка кишки в просвет соседнего участка ному удалению кишечника. При гангрене кишки.

тонкой кишки можно рассечь на зажимах Инвагинация кишечника составляет ущемляющее кольцо, представляющее сон около 15 % всех случаев механической бой петлю тонкой кишки, после чего узел непроходимости кишечника. У мужчин легко развязывается.

инвагинация бывает в 1,5Ч2 раза чаще, чем у женщин. По данным А. П. Лебедева (нисходящая инвагинация), реже Ч в анн (1969), больные до 14 лет составляют типеристальтическом направлении (ретрон 37,9 %, старше 14 лет Ч62,1 %. В то же градная, или восходящая, инвагинация).

время инвагинация является самой частой В запущенных случаях инвагинат может формой кишечной непроходимости у детей. достигнуть ампулы прямой кишки и вын пасть через задний проход. Описаны такие Кишечный инвагинат обычно состоит варианты слепо-ободочной инвагинации, из 3 цилиндров: наружного (воспринимаюн как боковая, или частичная, инвагинация щего), среднего и внутреннего (собственно одной стенки слепой кишки, ее купола инвагината). Место перехода наружн (блауэловская форма), инвагинация ного цилиндра в средний называется шейн гаустр слепой кишки.

кой инвагината, а среднего во внутренн ний Ч головкой, или верхушкой, инвагинан В происхождении инвагинации играют та. Между внутренним и средним цилиндн роль анатомо-физиологические особенносн рами может сдавливаться брыжейка кишн ти кишечника (тупой илеоцекальный угол, ки. Встречаются инвагинаты, состоящие подвижная слепая кишка, длинная брыжейн из 5, 7 цилиндров и более.

ка, пороки развития илеоцекального клапан на, соотношение просвета тонкой и толстой В зависимости от локализации, направн кишок). Имеют значение также воспалин ления движения и строения головки инван тельные процессы в стенке опухоли, геман гината различают следующие виды инван томы, глистная инвазия, инородные тела, гинаций (А. П. Лебедев, 1969): 1) тонкон неправильное питание. В происхождении кишечную (головкой инвагината является инвагинации у детей определенную роль какой-либо отдел тонкой кишки и весь играет аденовирусная инфекция, вызыван инвагинат образуется только из тонкой ющая нарушения ритма перистальтики кишки);

2) толстокишечную (головка инван (Ross и соавт., 1961;

Kodama, 1972). Сун гината состоит из толстой кишки и весь ществует несколько теорий, объясняющих инвагинат образуется только из толстой механизм образования инвагината. Механ кишки);

3) слепо-ободочную (головкой инн ническая теория объясняет инвагинацию вагината является слепая кишка, а червен наличием опухоли, гематомы в вышележан образный отросток и подвздошная кишка щем отрезке кишки, вследствие чего он втягиваются вместе со слепой кишкой в просвет ободочной кишки, минуя илеоце- внедряется в нижерасположенную часть кальный клапан);

4) подвздошно-ободоч- кишки. Согласно паралитической теории, активно перистальтирующий отрезок кишн ную (головка инвагината образована подн ки внедряется в расширенную вследствие вздошной кишкой, внедряющейся в толн пареза нижележащую часть кишки.

стую кишку через илеоцекальный клапан Спастическая теория ведущее место отвон без вовлечения слепой кишки и червеобн дит нарушению координации сокращений разного отростка);

5) еюно-гастральную циркулярной и продольной мускулатуры (тощая кишка внедряется в желудок кишечника. Вначале возникает спазм цирн через двенадцатиперстную кишку или желудочно-кишечный анастомоз);

6) ди- кулярной мускулатуры кишки, затем на спазмированный участок надвигается вертикуло-кишечную (дивертикул подн нижележащий отрезок со спастически вздошной кишки внедряется в подвздошн сокращенной продольной мускулатурой.

ную кишку);

7) аппендико-цекальную (черн В последующем циркулярный спазм внедн веобразный отросток внедряется в слепую ряющегося цилиндра распространяется на кишку);

8) сложную (инвагинат состоит нижележащие участки кишки, способствуя из 5, 7 цилиндров и более);

9) множественн дальнейшему внедрению. Считают, что ную (внедрение происходит в нескольких у взрослых инвагинации чаще способствун местах желудочно-кишечного тракта).

ют факторы местного порядка, опухоли, Чаще всего встречается слепо-ободочная инвагинация (45Ч60 %), затем Ч под- воспалительные инфильтраты, а у детей Ч нарушения нервной регуляции моторики вздошно-ободочная (20Ч25 %), толстон кишечника.

кишечная (12Ч16 %) и тонкокишечная (Ю-16 %).

Клиническая картина инвагинации кин шечника зависит от многих причин и прежн Инвагинация кишечника обычно прон де всего от степени сдавления брыжейки исходит по направлению перистальтики внедрившейся петлей кишечника. При Характерными признаками заболевания выраженном сдавлении брыжейки с нарун являются усиление боли и тенезмы при шением кровообращения в ней заболеван пальпации опухоли (симптом Руша). При ние протекает по типу странгуляции, при слепо-ободочной инвагинации при пальпан незначительном сдавлении Ч по типу ции иногда можно определить пустую пран обтурации. Кроме того, имеют значение вую подвздошную ямку (симптом Шима протяженность поражения, локализация, на Ч Данса). При динамическом наблюн возраст больного. Особенно тяжело протен дении иногда отмечается перемещение кает инвагинация у грудных детей. По инвагината. При пальцевом исследовании клиническому течению различают: 1) сверхн прямой кишки обнаруживают зияние или острую форму с развитием тяжелого шока, расслабление сфинктера заднего прохода, быстрым омертвением инвагината и ранн кровянистые выделения, выпавший в прян ним возникновением перитонита;

если не мую кишку инвагинат. Важное значение оказана своевременная помощь, больной имеют данные рентгенологического исслен погибает в течение суток;

2) острую дования. При наличии инвагината в толн форму, при которой явления странн стой кишке определяется дефект наполнен гуляции выражены менее резко, больной ния в виде кокарды, двузубца или трезубн может жить 3Ч7 сут, перитонит развиван ца. Бариевую взвесь следует вводить ется позже;

3) подострую форму, протен вне приступов схваткообразной боли.

кающую наиболее доброкачественно, прен Применяемые в настоящее время метон имущественно с явлениями обтурации ды лечения инвагинации делятся на конн кишечника;

такие больные могут жить без сервативные и оперативные. Консервативн операции 1Ч2 нед.

ное лечение возможно лишь в ранних стан диях слепо-ободочной и нисходящей толн ^.Заболевание начинается с появления стокишечной инвагинации. Для расправлен сильной схваткообразной боли в животе, ния таких инвагинатов вводят бариевую которая постепенно становится постоянн взвесь или воздух через прямую кишку под ной. Вначале бывает рефлекторная рвота, рентгенологическим контролем. Огранин которая возобновляется в выраженных ченные возможности консервативного лен стадиях заболевания. Чем выше располон чения, определенный риск (угроза разрын жен инвагинат, тем чаще наблюдается рвон ва кишки, расправление нежизнеспособной та. Задержка стула и газов также отмен кишки) являются причинами нечастого его чается при инвагинации, но в ряде случаев применения. Поэтому основной метод лен этот признак маскируется наличием чения Ч хирургический. Оперативное вмен кровянистых выделений из заднего прохода шательство состоит в лапаротомии, рен (симптом Крювелье). Последнему прин визии брюшной полости и устранении инван знаку придают большое значение в диагн гинации. С этой целью применяют дезин ностике инвагинации. Иногда кровянистые вагинацию или резекцию кишки. Наиболее выделения определяются при пальцевом простым методом является дезинвагина исследовании прямой кишки, в других ция (рис. 184). При этом, надавливая на гон случаях они появляются после клизмы ловку инвагината, постепенно выводят (лвын в виде кровянистых комочков слизи. При даивают) внедрившуюся часть кишки.

толстокишечной инвагинации наблюдаютн Нельзя производить дезинвагинацию пон ся тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий тягиванием за внедрившийся конец, так при пальпации, напряжение мышц брюшн как может произойти отрыв кишки в ной стенки отсутствует. У многих больн области шейки инвагината. После успешн ных в брюшной п лости при пальпации ной дезинвагинации определяют жизнеспон удается прощупать колбасовидной формы собность кишки. Жизнеспособную кишку эластическое, ограниченно подвижное опун опускают в брюшную полость без фиксан холевидное образование. Этот симптом ции, за исключением подвижной слепой встречается у 70Ч80 % больных. Описанн кишки, которую фиксируют лоскутом из ные симптомы (схваткообразная боль париетальной брюшины. Резекция кишки в животе, выделение крови из прямой показана при безуспешной дезинвагинации кишки и определение опухоли в брюшной или при наличии нежизнеспособной кишки.

полости) составляют классическую триаду Выполняют резекцию в пределах здоровых симптомов инвагинации.

Рис, 184. Дезинвагинация:

I Ч обычный способ;

2 Ч по Хатчинсону;

3 Ч по Фельдману стране основоположником учения о спаечн ной непроходимости является Н. И. Пирон гов, прооперировавший в 1849 г. под эфирн ным наркозом больного со странгуляцион ной непроходимостью на почве спаек.

В 1887 г. Е. В. Павлов описал случай ранней послеоперационной спаечной непроходимости.

В возникновении спаек играют роль как внешние факторы (операция, травма, восн палительные процессы и др.), так и свойн ства организма. По данным Perry и соавтон ров (1955), у 79 % больных спайки являн тканей с наложением анастомоза по типу ются следствием оперативного вмешательн конец в конец. В запущенных случаях ства, у 18 % Ч результатом воспалительн толстокишечной инвагинации, когда некрон ных процессов и у 3 % они носят врожн тически измененный инвагинат находится денный характер. Одной из основных прин глубоко в малом тазу или выпадает через чин образования спаек является травма задний проход, возможна резекция кишки брюшины (механическая, химическая, терн по Oderfeld с удалением инвагината через мическая). Сюда следует отнести само опен задний проход (рис. 185). При этом перен ративное вмешательство, применение горян вязывают брыжейку внедрившейся кишки, чего изотонического раствора натрия хлон пересекают кишку ниже шейки инвагината рида, этилового спирта, спиртового растн и над ней, и инвагинат уходит в отводящий вора йода и других антисептиков, сухих отдел кишки. Накладывают анастомоз антибиотиков, концентрированных раствон по типу конец в конец, а инвагинат удалян ров антибиотиков, электрокоагуляции, ют через прямую кишку. Об успешном вызывающих повреждение мезотелиально применении этой методики сообщает го покрова брюшины. Определенную роль А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Летальн играют швы, лигатуры, высыхание кишечн ность после операций по поводу инвагинан ных петель, попадание в брюшную полость ции составляет 5Ч14 %.

инородных тел, в частности талька с перн Спаечная болезнь. Под спаечной бон чаток хирурга. Имеет также значение лезнью понимают заболевание, которое и закрытая травма живота, приводящая развивается в результате спаечного процесн к образованию внутрибрюшинных кровон са в брюшной полости. В последнее время излияний. Среди различных оперативных этой патологии уделяют большое внимание, вмешательств, приводящих к образованию что обусловлено увеличением удельного спаек, чаще всего встречаются аппендэкто веса спаечной непроходимости кишечника.

мия (около 40 %), затем операции по пон По данным Д. А. Арапова и В. В. Уман воду непроходимости кишечника (около ской (1971), спаечный процесс является 15 %), операции на матке и придатках причиной непроходимости у 80 % больных, (до 20 %), травма брюшной полости с пон вызывая у 76 % наиболее опасную стран вреждением внутренних органов (до 10 %) гуляционную непроходимость. Спайки, и другие операции (перфоративная язва, возникающие после огнестрельного ранен острый холецистит и др.Ч около 15 %) ния живота, описал Hunter (I793). В нашей Рис. 185. Резекция инвагината по Oderfeld (В. С. Маят, А. А. Гринберг, 1968;

Д. П. Чух- тяжки, располагающиеся в поперечном риенко и соавт., 1972, и др.). Окончательн направлении по восходящей ободочной но не выяснен вопрос о роли воспалительн кишке. Существует несколько точек зрения ных процессов в развитии спаек, поскольку о происхождении этих образований. Одни опыт показывает, что не всякий воспан авторы считают, что они являются дополн лительный процесс ведет к развитию нительным фиксирующим аппаратом для спаечной болезни. Хирурги неоднократно подвздошной, слепой и восходящей ободочн наблюдали отсутствие или незначительное ной кишок, другие рассматривают их как количество их в брюшной полости при вспомогательный источник кровоснабжен повторных операциях у больных, перенесн ния. Удельный вес врожденных спаек ших в прошлом разлитой перитонит.

незначителен.

В основе образования спаек лежит спон Важное практическое значение имеет собность брюшины вырабатывать в ответ профилактика образования спаек. Методы на повреждение склеивающий экссудат. предупреждения образования спаек можно При этом на поврежденную поверхность разделить на две группы. К первой отнон откладываются нити фибрина, клетки эксн сятся мероприятия, направленные на уменьн судата. Из последних начинает образовын шение травматизации брюшины во время ваться сеть эластических, коллагеновых операции, а именно: щадящая техника волокон, покрывающаяся слоем мезоте- оперирования, бережное обращение с ткан лиальных клеток. Таким образом, спустя нями, тщательный гемостаз и перитони 2Ч3 ч дефект серозной оболочки брюн зация десерозированных участков, точные шины восстанавливается. При нарушении показания к применению тампонов и дрен процесса мезотелизации и восстановления нажей, отказ от применения сухих антин перистальтики кишок на лишенных серозн биотиков. Во вторую группу входят метон ной оболочки поверхностях фибрин не расн ды предупреждения образования спаек сасывается, между нитями фибрина появн с помощью введения различных растворов ляются коллагеновые, а позже эластичесн в брюшную полость. Из большого колин кие волокна, образующие нежные пленчан чества веществ, применявшихся внутри тые плоскостные спайки, расположенные брюшинно, в последние годы широкое между ближайшими десерозированными распространение получили антикоагулянн участками. Начиная с 7Ч10-го дня в эти ты, ферментные препараты и кортикосте спайки прорастают кровеносные сосуды, роиды. Применение антикоагулянтов (ген а еще позднее из сращенных органов Ч парина, фибринолизина, поливинилпирро нервы. Под влиянием перистальтики кин лидона), а также ферментных препаратов шечника спайки начинают растягиваться, (стрептокиназы, гиалуронидазы) основын располагаясь в зависимости от тяги кишечн вается на стремлении уменьшить количен ных петель, происходит уплотнение спаек, ство фибрина в брюшной полости, а испольн образование плотных тканей, шнуров. зование стероидных гормонов (кортизона, гидрокортизона) связано с их способн Отдельную группу составляют врожденн ностью угнетать пролиферативную активн ные спайки. К ним относятся описанные ность мезенхимальной ткани и задержин Lane (1909) спайки в области илеоцекаль вать образование грануляционной и рубцо ного узла и конечного отдела подвздошн вой ткани.

ной кишки, а также мембраны или перен Р. А. Женчевский (1965), Т. А. Макан обширные сращения с сальником, операн ренко (1968) рекомендуют применять ционным рубцом, париетальной брюшиной, раствор фибринолизина в поливинилпир- органами брюшной полости. Свободной ролидоне или полиглюкине (10 000 Ч от спаек оказывается только верхняя часть 20 000 ЕД фибринолизина в 100 мл поли- тонкой кишки;

IV степень Ч тотальный глюкина) с добавлением 75Ч125 мг гидрон спаечный процесс поражает всю серозную кортизона, который вводят в брюшную оболочку брюшной полости.

полость до 5 раз после операции. Т. Т. Дау Ва р и а н т ы к л и н и ч е с к о г о тен рова и С. Д. Андреев (1974) используют ч е ни я с п а е ч н о й б о л е з ни. Остн препараты дюрантного действия Ч тром рая спаечная непроходимость в настоящее болитин и гепарин, применяя их внутри время является наиболее частой формой брюшинно и внутримышечно в убывающей механической непроходимости кишечника.

дозировке в течение 10 дней под контрон Спаечная болезнь является единственным лем показателей коагуло- и тромбоэласто вариантом непроходимости кишечника, кон граммы. Кроме того, в послеоперационный торый встречается чаще у женщин, чем период для предупреждения образования у мужчин. Острая спаечная непроходин спаек применяют физиотерапевтические мость кишечника может протекать по типу методы лечения (диатермию, электрофон странгуляционной и обтурационной непрон рез лидазы, ультразвук с гщщокортл^ ходимости. Странгуляционная спаечная зоном).

непроходимость возникает в результате ущемления или заворота петель с брыжен Большое разнообразие внутрибрюшных ечной шнуровидной спайкой, тяжелыми спаек в зависимости от происхождения, плоскостными сращениями. Наиболее часн формы, строения и локализации явилось тым местом препятствия является дисталь причиной создания многочисленных класн ная половина тонкой кишки. Клинически сификаций. К. С. Симонян (1966) по клин имеет место картина быстро прогрессин ническому течению различает три формы рующей странгуляционной непроходимости спаечной болезни: острую,.интермиттирую с выраженной постоянной болью по всему щую и хроническую. Последняя имеет" животу. Рано возникает рвота. На брюшн три варианта клинического течения: 1) спен ной стенке обычно видны послеоперационн цифическая спаечная болезнь (туберкулезн ные рубцы. Живот умеренно вздут на всем ной этиологии), перивисцеритная (вын протяжении, иногда имеет место локальное званная различными перипроцессами), вздутие. Положительные симптомы Валя, аномальная (вызванная лейновскими сран Склярова. При рентгенологическом исслен щениями, джексоновскими мембранами).

довании определяется раздутая фиксирон Интермиттирующая форма характеризун ванная петля кишки, содержащая жидн ется короткими приступами и относительн кость и газ.

но длительными ремиссиями.

Е. О. Непокойчицкий (1974) различает Обтурационная спаечная непроходимость четыре степени распространения внутри- возникает вследствие перегиба или сдав брюшинных спаек: I степень Ч отдельный ления кишки спайками без вовлечения тяж или ограниченный процесс поражает в процесс брыжейки и характеризуется не более 50 см тонкой кишки, чаще всего периодической схваткообразной болью нижний ее отдел. Возможны сращения тонн и рвотой. Могут наблюдаться видимая кой кишки с париетальной брюшиной пен перистальтика и симптом Склярова.

редней брюшной стенки и соседними орган По данным К. С. Симоняна (1966), нами (толстая кишка, мочевой пузырь,.интермиттирующая форма_спаечной матка с придатками);

II степеньЧв спа-_ бшнэащ1_характеризуется рецидивирующим" ечный процесс вовлечена тонкая кишка течением. Частые рецидивы спаечной нен на протяжении до 1 м. Выявляются сращен проходимости протекают по типу обтура ния с операционным рубцом париетальной ции и исчезают под влиянием консервативн брюшины передней и боковых стенок ного лечения. В промежутках между прин живота, с толстой кишкой и другими соседн ступами больные отмечают постоянную ними органами;

III степень Ч внутри изнуряющую боль, явления желудочного брюшные спайки поражают тонкую кишку дискомфорта, диспептические явления, нан на протяжении от 1 до 3 м. Имеются рушения функции кишечника, похудание, выраженную лабильность психики. Харакн показана ее резекция. При наличии масн терны данные рентгенологического исслен сивных конгломератов кишечных петель, дования. Задержка контрастного вещества когда из-за тяжести состояния больного в желудке более 5 ч, в тонкой кишке Ч и выраженности спаечного процесса расн более суток или характерное скопление соединение спаек рискованно, применяют бариевой взвеси в отдельных участках обходные анастомозы, хотя при этом кишечных петель (симптомы галактики, имеется риск выключения значительной ленты, наличие перистости) типичны для части кишечника. Более радикальные опен спаечной болезни. Контрастное вещество рации (интестинопликация) при острой задерживается в вышележащем отрезке спаечной непроходимости выполняют кишечника до тех пор, пока имеется редко.

депо его в нижележащих отделах кишки Единственным методом лечения хронин (симптом очередности).

ческой рецидивирующей спаечной непрон ходимости кишечника является интестин Хроническая^ спаечная,- -болезньЧлаще нопликация. Суть этой операции заключа всего протекает по типу перивисцерита, ется в использовании самого процесса который характеризуется наличием сращен спайкообразования для фиксации упорян ний, перипроцессов, охватывающих различн дочение расположенных во время операции ные органы и вызывающих нарушение их петель кишечника. Впервые об операции функции. Наиболее частой причиной перин подобного типа сообщил Wichmann в висцерита является оперативное вмешан 1934 г., который у больной после 12 операн тельство по no^o^jL-авяендиццта, на матке ций, в том числе и резекций кишки, сшил и придатках. Клинически заболевание характеризуется болью в животе, диспеп- между собой оставшиеся петли тонкой кишки. Больная умерла через 4 мес от нен тическими явлениями, периодическим проходимости, вызванной неудаленным вздутием, задержкой стула_и газов. Ухудн рубцово измененным сальником. Дальн шение состояния обычно возникает после нейшая разработка этой операции и внедн погрешностей в питации (обильная грун рение ее в широкую клиническую практин бая пища7. При установлении диагноза ку связаны с именем Noble, который перивисцерита учитывают следующие в 1937 г. отметил хорошие отдаленные симптомы. Симптом Розенгеима (1897^Ч результаты применения интестиноплика оттягивание левой реберной дуги при налин ции у 100 больных. В 1956 г. он отметил чии спаек желудка и брюшины вызывает хорошие результаты после 1000 интестино боль в животе;

симптом Карно Ч усиление пликаций.

боли при резком разгибании туловища;

симптом Леотта Ч усиление боли при Техника операции Нобля заключается оттягивании и смещении кожной складки в следующем (рис. 186). После разъединен живота;

симптом Бондаренко Ч смещение ния спаек и сращений, отступя 12Ч15 см пальпируемого органа перпендикулярно от илеоцекального угла, укладывают петн его оси при наличии спаек вызывает боль;

ли тонкой кишки вертикальными витками симптом Кноха Ч усиление боли в животе длиной до 20 см и сшивают непрерывным при создании гиперлордоза и уменьшение серо-серозным швом хромированным кетн ее в коленно-локтевом положении больного.

гутом. Противоположные стенки кишечных петель сшивают таким образом, чтобы Ле ч е ние. Эффективных методов конн шов переходил на брыжейку (на 5Ч6 см).

сервативного лечения спаечной болезни, Таким образом сшивают и последующие в особенности в межприступный период, петли тонкой кишки до связки Трейтца, не существует. При возникновении болен в результате чего весь кишечник приобре вого приступа и явлений непроходимости _тает вид батареи.

кишечника больных госпитализируют _ в хирургическое отделение, где проводят В последующем появились различные описанный выше комплекс консервативных модификации этой операции (рис. 187).

мероприятий. При отсутствии эффекта Lord (1951) рекомендовал вместо непрен в течение 2^-3, ч больных оперируют^ рывного шва производить пликацию узлон Объем оперативного вмешательства при выми швами из нерассасывающегося ман острой спаечной непроходимости должен териала, Raymond (1952) накладывал узлон быть минимальным. При гангрене кишки вые швы по свободному краю кишки и толь Рис. 186. Операция по Ноблю ко вблизи углов складываемых петель, жили прикрывать батарею петель сверн Seabrook и Wilson (1954) Чна середине ху и снизу краевыми петлями. Однако пон расстояния между свободным и брыжеечн перечное расположение швов в оригинальн ным краями кишки, Ю. Т. Коморовский ной методике Чайльда Ч Филлипса создан (1961)Чна уровне 1/3 полуокружности ет опасность развития нарушения кровон кишки от брыжеечного края.

обращения в кишке. Поэтому Ю. Т. Комон ровский (1962) предложил накладывать Недостатками операции Нобля являютн П-образные петли в продольном направн ся нарушение перистальтики и ограничен лении (рис. 189). Для предупреждения ние подвижности кишечных петель, обун прорезывания П-образных швов через словленные непрерывным кишечным швом, ткани брыжейки Д. П. Чухриенко (1965) что проявляется тяжелыми послеоперан рекомендует накладывать П-образные швы ционными парезами, болью, явлениями с применением опорных лавсановых полон дискомфорта в отдаленный период. Примен сок.

нение же узловых швов не всегда надежн но фиксирует петли кишок между собой.

D'Andressian (1971) рекомендует фикн В связи с этим начали производить чрез сировать при чрезбрыжеечной интестино брыжеечную интестинопликацию. В 1960 г.

пликации не весь кишечник, а 2Ч3 мезен Child и Phillips разработали в эксперименн териальными блоками.

те следующую операцию. Петли тонкого Merquet (1973) предложил проводить кишечника укладывают отдельными витн через брыжейку двойную нить. Одну из ками до 20 см и затем с помощью длинн двойных нитей протягивают лишь через ной иглы через все листки брыжейки на 2 последних листка брыжейки с обоих расстоянии 3 см от кишки проводят шелкон концов, после чего нити завязывают на вую нить. Затем на расстоянии 3 см нить обоих концах. Достаточно двух таких нитей, проводят обратно. Таким образом, получан чтобы фиксировать тонкую кишку.

ется горизонтально расположенный П Внутренние ущемленные грыжи также образный шов через все листки брыжейн являются причиной возникновения непрон ки (рис. 188). Накладывают несколько тан ходимости кишечника. Точный диагноз нен ких швов. Для прикрытия брыжеечных возможен до операции, за исключением карманов Poth и соавторы (1962) предлон диафрагмальных грыж. Клинически внут Рис. 187. Основные методики интестинопликации:

IЧ пристеночные: IЧ непрерывный шов по брыжеечному краю кишки (по Ноблю);

2Ч узловые швы на уровне 1/3 полуокружности от брыжеечного края (по Ю. Т. Коморовскому);

3 Ч швы на середине расстояния между свободным и брыжеечным краями (по Seabrock, Wilson);

4 Ч швы по свободноми краю кишки (по Filhoutand, Raymond);

5 Ч непрерывный матрацный шов по брыжеечному краю кишки (по Poth и соавторам);

6 Ч непрерывный гофрирующий шов с предварительным нанесением продольных разрезов серозной оболочки в области шва (по К. С. Симонян);

II Ч чреэбрыжеечные;

I Ч поперечные П-образные швы (по Чайльду Ч Филлипсу);

2 Ч продольные П-образные швы (по Ю. Т. Коморовскому);

3Ч продольные П-образные швы с применением лавсановых упорных полосок (по Д. П. Чухриенко);

4Ч сшивание с образованием 2Ч3 мезентеральных блоков (по D'Andressian);

5 Ч двойной шов со связыванием конечных участков нити (по Merguet);

6 Ч поперечные П-образные швы с прин крытием карманов брыжейки краевыми петлями кишки: 7 Ч узловые швы на брыжеечный край кишки и поверхностный листок брюшины брыжейки (по И. X. Геворкяну);

8 Ч узловой шов на поверхностный листок брыжейки (по Barron, Fallis) Рис. 188. Интестинопликация по Чайльду Ч Филлипсу:

!Ч проведение нитей через брыжейку;

дополнительная фиксация петель, 3 Ч расположение швов по отношению к прямым сосудам кишки I. Предбрюшинные: 1) надчревная;

2) над ренние ущемленные грыжи проявляются пупочная;

3) околопузырная атипическая.

картиной странгуляционной непроходин II. Позадибрюшинные: 1) парадуоденальная;

мости соответствующего участка кишечнин 2) околослепокишечная;

3) околоободочная;

4) межсигмовидная;

5) подвздошно-подфасци ка, чаще всего тонкой кишки. По классифин альная.

кации Ю.Ю. Крамаренко (1956), внутренн III. Внутрибрюшинные: 1) брыжеечно-присте ние брюшные грыжи подразделяются слен ночная;

2) сальникового отверстия: 3) срединная дующим образом.

через брыжейку поперечной ободочной кишки или чрезободочная грыжа сальниковой сумки, 4) в разн личных отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка;

5) в отверстии или карн мане серповидной связки печени;

6) прямон кишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления;

7) перепончато-сальниковая.

IV. Внутренние в области тазовой брюшины.

V. Внутренние в области диафрагмы.

Предбрюшинные внутренние ущемленн ные грыжи встречаются редко. Относительн но чаще наблюдаются надпузырные грыжи, которые возникают вследствие попадания кишки в аномалийные карманы брюшины, располагающиеся над верхушкой мочен вого пузыря в правой или левой надпузыр ной ямке. Заболевание протекает по типу механической непроходимости кишечника.

Лечение оперативное и заключается в расн сечении ущемляющего кольца и ликвидан ции грыжевого кармана.

Чаще всего среди внутренних грыж встречается парадуоденальная грыжа.

Различают левостороннюю и правосторонн нюю парадуоденальные грыжи. При левон сторонней грыже грыжевые ворота образон ваны сверху складкой брюшины, в которой проходит нижняя брыжеечная вена, снизу Рис. 189 Интестинопликация по Чайльн и сзади Ч париетальной брюшиной, пон ду Филлипсу в модификации Ю. Т Кен крывающей поджелудочную железу. Грын меровского:

П-образные швы проведены через брыжейку тонн жевой мешок (брюшинный карман) расн кой кишки;

2 - расположение швов по отношению к пространяется иногда от позвоночника сосудам брыжейки до селезенки. В эту полость обычно перен яснично-реберном треугольнике, спереди в мещается несколько петель или вся тонкая грудино-реберном треугольнике), в постн кишка. Характерным для парадуоденальной травматических разрывах диафрагмы. Ущен грыжи является то, что из кармана выстун мление диафрагмальной грыжи обычн пают два отрезка тонкой кишки, а толстая но наблюдается слева, так как справа кишка лежит в брюшной полости, окайн этому препятствует печень. Чаще всего мляя грыжевой мешок. При правосторонн ущемляются желудок, тонкая и ободочная ней грыже в верхнем крае грыжевых ворот кишки, реже селезенка Клиническая карн проходит верхняя брыжеечная артерия. тина зависит от вида ущемленного органа, Клиническая картина характеризуется вы степени сдавления его. Характерными сокой непроходимостью тонкой кишки. признаками являются боль в надчревной Дооперационная диагностика практически области, в левом подреберье или левой невозможна- Лечение оперативное. Рассен половине грудной клетки с иррадиацией кать грыжевые ворота следует сзади, так в левое плечо, рвота (иногда с примесью как спереди проходит нижняя брыжеечн крови). Важным методом диагностики ная вена. Входные ворота ушивают. является рентгенологическое исследование, позволяющее определить в одних случаях Ущемление в карманах слепой и ободочн гидропневмоторакс или затемнение левой ной кишок встречается очень редко. Око половины грудной клетки, в других - чаши лослепокишечная грыжа протекает по типу Клойбера в грудной клетке Прием контн низкой острой непроходимости кишечника.

растного вещества внутрь также помон Правильный диагноз устанавливают во врен гает диагностике. Лечение оперативное.

мя операции. Межсигмовидная грыжа Характер доступа зависит от локализации образуется при попадании петли кишки и вида грыжи, общего состояния, возраста в карманы брюшины, располагающиеся больного. Абдоминальный доступ менее в основании брыжейки сигмовидной обон травматичен, позволяет произвести тщан дочной кишки. Сверху от входа в этот карн тельную ревизию брюшной полости и вын ман проходят нижняя брыжеечная артерия, полнить резекцию нежизнеспособного сосуды сигмовидной ободочной кишки, нен участка кишки. Торакальный доступ обесн далеко проходит левый мочеточник. Лечен печивает лучший подход к диафрагме, ние хирургическое.

облегчает мобилизацию выпавшего органа, Грыжа сальникового отверстия возникает в особенности при травматических грыжах, в результате прохождения петель кишечнин сопровождаемых сращениями.

ка в сальниковую сумку через одноименн ное отверстие позади печеночно-дуоде- Обтурационная непроходимость кишечн нальной связки. Клинически проявляется ника возникает вследствие полной или как высокая непроходимость тонкой кишки. частичной закупорки просвета кишки без Во время операции для облегчения вывен нарушения кровообращения в ее брыжейн дения петель кишечника следует применять ке. Закрытие просвета кишки может быть мобилизацию двенадцатиперстной кишки обусловлено опухолью, Рубцовым стенозом по Кохеру. Петли кишечника могут пронин кишки, наличием в просвете кишки желчн кать в сальниковую сумку также через ного камня, кишечных паразитов, сдавле отверстия в брыжейке поперечной ободочн нием кишки извне опухолью, инфильн ной кишки (срединная грыжа брыжейки тратом. Более чем у половины больных поперечной ободочной кишки). Редко такн причиной обтурационной непроходимости же встречаются ущемления в различных является рак толстой кишки. Вопросы отверстиях сальника, брыжейки, серпон хирургической тактики при раке толстой видной связки печени, в суженном складн кишки, опухолях тонкой кишки мы рассматн ками брюшины прямокишечно-маточном ривали в соответствующих разделах, пон или прямокишечно-пузырном углублении, этому остановимся на более редких, но в карманах и отверстиях широкой связки имеющих практическое значение видах матки. обтурационной непроходимости кишечн ника.

Диафрагмальные грыжи могут ущемлятьн ся в пищеводном отверстии диафрагмы, а Желчнокаменная непроходимость. Непрон также в местах неполного соединения, сран ходимость кишечника, обусловленная щения частей диафрагмы (сзади в по- желчными камнями, относится к относи тельно редким, но тяжело протекающим проходимости кишечника, вызванной осложнениям желчнокаменной болезни. глистами: 1) обтурационная;

2) аскарид Этот вид непроходимости встречается прен ная, осложненная инвагинацией;

3) завон имущественно у женщин пожилого возн рот петли, переполненной аскаридами раста и сопровождается очень высокой (И. М. Рохкинд, 1938).

летальностью.

Заболевание начинается внезапно с пон Желчные камни, вызывающие закупорн явления острой боли в области пупка.

ку просвета кишки, обычно крупные Ч от Больной бледен, беспокоен, часто наблюн 2 до 5 см в диаметре. Они попадают в кишечн дается рвота. Живот вздут незначительно.

ник через патологические внутренние Иногда пальпаторно определяется опухон пузырно-кишечные свищи. Последние левидное образование.. В периферической образуются вследствие спаяния желчнон крови часто наблюдается эозинофилия.

го пузыря с кишкой и пролежня, обусловн Установлению диагноза помогают анамнен ленного длительно находящимся в пузыре стические данные. После установления крупным желчным камнем. Чаще всего точного диагноза проводят консервативные образуются свищи между желчным пузын мероприятия (спазмолитические средства, рем и поперечной ободочной кишкой, клизмы, грелки). При отсутствии эффекта, желудком и двенадцатиперстной кишкой. а также при подозрении на наличие При попадании в двенадцатиперстную и осложнений производят лапаротомию. При тощую кишки и последующем перемещении наличии большого клубка глистов и невозн камня в относительно узкую подвздошн можности перемещения его в толстую кишн ную кишку может развиться непроходин ку выполняют энтеротомию и удаляют мость. глисты. Если в месте скопления глистов кишка оказывается неполноценной, покан Заболевание начинается с выраженного зана резекция кишки вместе с глистами.

приступа боли в правом подреберье. Затем В послеоперационный период во всех состояние больного улучшается, боль случаях проводят дегельминтизацию.

утихает, но не исчезает полностью и начин нает перемещаться в правую подвздошн Динамическая непроходимость кишечн ную область. Появляются вздутие живота, ника. Причинами динамической непрохон задержка стула и газов. Во время приступа димости кишечника являются функциональн боли наблюдается усиление перистальтин ные нарушения моторной функции мускун ки. В диагностике непроходимости кишечн латуры кишок. В зависимости от харакн ника, вызванной желчными камнями, важн тера этих нарушений различают два ную роль играет рентгенологическое исслен основных вида динамической непроходин дование. При этом наряду с обычными мости: паралитическую и спастическую.

рентгенологическими признаками непрон Паралитическая непроходимость обун ходимости кишечника выявляют газ в желчн словлена угнетением тонуса и перистальн ных путях как следствие внутреннего тики мускулатуры кишечника. Для ее желчного свища, тень конкремента вне возникновения не обязательно, чтобы был тени желчного пузыря, а также контрастн поражен весь кишечник. Нарушение мотон ное вещество в желчных путях.

рики в какой-либо его части приводит к застою в вышележащих участках кишечн Лечение хирургическое. Характер операн ника. Паралитическая непроходимость тивного вмешательства зависит от тяжести развивается после оперативных вмешан состояния больного и изменений в кишечн тельств, травм брюшной полости, при перин нике. Обычно удаляют камень путем энте тоните, забрюшинных гематомах, интоксин ротомии. При удовлетворительном общем кации.

состоянии больного возможно одновременн ное удаление желчного пузыря и ушин Клинически паралитическая непроходин вание свищевого отверстия в кишке. мость кишечника характеризуется умеренн ной болью или полным ее отсутствием. Набн Непроходимость кишечника, вызванная людается стойкая задержка стула и газов.

глистами. Непроходимость при глистной Позже присоединяется рвота. Больной вял, инвазии обусловлена самими паразитами, обезвожен. Язык сухой. Живот умеренно количество которых может достигать 600Ч вздут. Перистальтика кишечника полностью 900, а также воздействием их токсинов.

Наблюдаются следующие виды острой не- отсутствует. При рентгенологическом иссле довании обнаруживается вздутие всего ния желчного пузыря и поджелудочной кишечника. Определяется небольшое кон железы (22,2 %), послеоперационный личество чаш. Они небольших размеров, перитонит (13,2 %), перитонит вследствие с нечеткими контурами, располагаются перфорации желудка и кишечника (11,3 %) на одном уровне. Отсутствует переливание (А. А. Шалимов и соавт., 1969). Реже он жидкости по кишке. Рентгенологическая развивается после проникающих и закрын картина не меняется при динамическом тых повреждений органов брюшной полосн наблюдении. ти. У ряда больных острый гнойный перин тонит возникает в результате перехода Лечение паралитической непроходимости воспалительного процесса на брюшину Ч консервативное. Проводят длительную при гнойных процессах в брыжеечных декомпрессию желудка и кишечника пун и забрюшинных лимфатических узлах, тем введения зонда через нос, налаживают флегмоне забрюшинной клетчатки, паран парентеральное питание, корригируют нефрите. Перитонит может присоединиться нарушения водно-солевого обмена. Для к гнойным процессам, ранее развившимся воздействия на вегетативную нервную сисн в соседних полостях и органах (к гнойнон тему применяют симпатолитические средн му плевриту, медиастиниту, перикардиту).

ства (орнид) при условии нормального артериального давления, ганглиоблокато Ведущую роль в инфицировании брюшной ры, для стимуляции моторики кишечника полости при остром гнойном перитоните назначают прозерин, питуитрин, убретид.

играют кишечная палочка и стафилококк, Спастическая непроходимость практин реже его вызывают стрептококк, палочка чески не наблюдается. Обычно она носит сине-зеленого гноя. Кишечную палочку характер спастико-паралитической непрон обнаруживают у 60Ч80 % больных ходимости. Причинами ее являются: 1) разн (М. И. Кузин и соавт., 1970;

В. С. Маят дражение кишечника грубой пищей, инон и соавт., 1971).

родными телами, глистами;

2) интоксикан Первичный острый перитонит встречан ция (свинцом, никотином, аскаридным токн ется редко. Он вызывается пневмококком, сином);

3) заболевания центральной нервн гонококком и стрептококком. При стрепн ной системы (истерия, неврастения, tabes тококковом перитоните инфекция прон dorsalis).

никает гематогенным путем после ангины, гриппа. При пневмококковом перитон Спастическая непроходимость кишечнин ните инфицирование может происходить ка характеризуется сильной схваткообразн гематогенным путем (при пневмонии) или ной болью по всему животу. Больной ведет через влагалище, матку и трубы (при вуль себя беспокойно. Часто наблюдается рвота.

вовагините). Весьма редко встречается Задержка стула и газов непостоянная.

токсико-аллергический и ревматический Общее состояние больного изменяется перитонит, который имеет доброкачественн незначительно. Живот мягкий, втянут, при ное течение.

пальпации малоболезненный. Пульс норн мальный, артериальное давление может Отдельную группу составляет специфин быть несколько повышено, в частности при ческий перитонит, к которому относятся свинцовой колике. Рентгенологическая туберкулезный перитонит, актиномикоз и картина не характерна. В большинстве сифилис брюшины.

случаев после применения тепла, поясничн Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я ной новокаиновой блокады, спазмолитин острого гнойного перитонита зависит ческих средств, клизмы приступ купин от источника возникновения заболевания, руется.

характера микробной флоры, давности прон цесса, распространенности поражения, общего состояния больного, реактивности ПЕРИТОНИТ организма.

Эт и о л о г и я. Острый гнойный Наиболее выражены изменения в самой перитонит у большинства больных вознин брюшине и в органах пищеварительной кает как осложнение различных заболеван системы. В начальных стадиях заболеван ний органов брюшной полости. Причинан ния наблюдается гиперемия брюшины, ми разлитого гнойного перитонита являютн особенно ее висцерального листка, в месте ся острый аппендицит (53,3 %), заболеван источника перитонита, в сальнике. Поверх 18 6- ность брюшины теряет свой блеск, станон в размерах, полнокровна, выражены явлен вится тусклой, шероховатой. На брюшине ния паренхиматозной и жировой дистрон появляются тонкие, легко снимающиеся фии. Наряду с этим отмечается значительн наложения фибрина. Определяются мелкие ное обеднение печени гликогеном.

узелки, представляющие собой кругло Изменения в селезенке наступают обычн клеточные инфильтраты. Обычно в брюшн но при длительном или септическом течен ной полости образуется экссудат (исклюн нии перитонита. В таких случаях отмечаетн чение составляет так называемый молниен ся септическая гиперплазия селезенки.

носно протекающий перитонеальный сепн В почках наблюдаются явления паренхин сис). Вначале экссудат желтоватый, без матозной жировой дистрофии, у тяжелон пр.имеси фибрина, содержит небольшое кон больных развивается картина острого личество лейкоцитов. Повышенное содерн нефрита, а иногда и выраженного геморн жание фибрина в серозном экссудате рагического нефрита. Резкие изменения свидетельствует о серозно-фибринозном наблюдаются в надпочечниках. Они харакн перитоните. При увеличении содержания теризуются распадом клеток коркового вен лейкоцитов в экссудате последний стан щества и обеднением мозгового вещества.

новится серозно-гнойным или гнойным.

При тяжелом течении перитонита наблюн При перфорации кишки, особенно толстой, даются изменения со стороны сердца или гангрене кишечника экссудат может и легких. Сердечная мышца становится быть гнилостным с характерным запахом, дряблой, в ней имеются участки жировон иногда с примесью частичек кала. При нан го перерождения, белковой дистрофии, рушении кровообращения кишечника, а в некоторых случаях Ч и явления мион тромбоэмболии брыжеечных сосудов, стран кардита. В легких наблюдаются застойные гуляционной непроходимости в брюшной явления, участки гипостаза, иногда дон полости появляется геморрагический вын вольно обширные. У некоторых больных пот. Экссудат обычно скапливается в малом в результате распространения воспалительн тазу, поддиафрагмальном пространстве, ного процесса с брюшины по лимфатичесн между петлями кишок.

ким путям возникает эмпиема плевры.

При гистологическом исследовании Кл а с с и фи к а ц и я. Общепринятой в брюшине определяются большие дефекн классификации перитонита до настоящего ты эпителиального покрова, гиперемия времени не существует.

подлежащего слоя, некробиоз и некроз его, Мы пользуемся следующей классификан а также лейкоцитарная инфильтрация цией острого перитонита.

(И. В. Давыдовский, 1938). Значительные По этиологии: 1) первичный;

2) вторичный:

изменения наблюдаются со стороны вегетан аппендикулярный, холецисто-панкреатический, перфоративный, травматический, некротически тивной нервной системы. При прогрессин пропотной, послеоперационный, гинекологичесн рующем течении перитонита отмечается кий и др.

обеднение чревного сплетения ганглионар По распространенности: первичный местно ными клетками, что обусловливает необран ограниченный, диффузно-разлитой, общий, втон ричный местио-ограниченный.

тимость возникающих изменений (Е. В. Рын По тяжести интоксикации: I степень Ч сон жов, 1958).

стояние больного удовлетворительное (лейкоцин Особого внимания заслуживают изменен тоз до 10 Х 109/л без эозино- и лимфопении, артен риальное и центральное венозное давление стан ния со стороны желудочно-кишечного тракн бильное, в пределах нормы, пульс до 100 уд/мин, та. Желудок расширяется, становится обезвоженности нет, биохимические показатели дряблым, истонченным. Часто он переполн без отклонений от нормы);

II степень Ч сон нен желчью, кишечным содержимым. В слин стояние средней тяжести (лейкоцитоз выше 10-109/л без эозино- и лимфопении, артериальн зистой оболочке обнаруживаются явления ное и центральное венозное давление на нижн геморрагического гастрита. Моторика жен них границах нормы, пульс до 120 уд/мин, лудка полностью отсутствует. Петли кин умеренно выражены признаки обезвоженности организма, гипопротеинемия, гипохлоремия);

шечника резко растянуты, отечны, перен III степень Ч состояние больного тяжелое: лейн полнены жидким содержимым, которое при коцитоз достигает 16-10"/л и выше, эозино надавливании переливается из петли в и лимфопения, артериальное давление максин петлю. Во всех слоях кишечной стенки мальное ниже 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), а минин мальное Ч 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) и ниже, обнаруживаются воспалительные инфильн пульс нитевидный, центральное венозное давле траты и кровоизлияния. Печень увеличена К. С Симонян и соавторы (1971) на основан ние ниже 588,4 Па (60 мм вод. ст.) или выше нии собственных экспериментальных исследован 1176,8 Па (110 мм вод. ст.), резко выражены признаки обезвоженности организма, гипопро- ний пришли к выводу, что в начальной, реактивн теинемия, гипохлоремия, гипонатриемия, гипо- ной фазе перитонита, интоксикация является не следствием всасывания токсических веществ калиемия, высокое содержание мочевины, из брюшной полости, а результатом изменения остаточного азота, молочной и пировиноградной деятельности нервных центров, чувствительность кислот, билирубина;

IV степень, или термин которых повышается под влиянием биологически нальное состояние (артериальное давление активных веществ, являющихся в свою очередь и пульс не определяются, дыхание поверхностн продуктом возникающей реакции. Л. И. Скатив ное, сознание отсутствует).

и А. Б. Полозов (1971) обнаружили при перин В п а т о г е не з е острого гнойного восн тоните нарушение функции вегетативной нервн ной системы в виде угнетения тонуса симпатин паления брюшины ведущую роль играют ческой части вегетативной нервной системы и следующие факторы: 1) патогенные микн снижения содержания ацетилхолиноподобных роорганизмы;

2) интоксикация;

3) гипо веществ, а также активность холинэстеразы.

волемия;

4) глубокие нарушения обмена В поздних стадиях перитонита интоксикация обусловлена токсическими веществами, циркун веществ.

лирующими в крови. Изучение свойств воспан Бактериальное заражение брюшины лительного экссудата, а также веществ, десор является ведущим патогенетическим звен бироваипых с фибрина крови при эксперименн тальном каловом перитоните и фибринных плен ном в развитии перитонита. Первая реакн нок, взятых из брюшной полости во время опен ция со стороны брюшины на поступление рации, привели К- С. Симоняна и соавторов патогенных микроорганизмов или гноя (1971) к выводу, что фибрин, выпадающий заключается в расширении сосудистой в брюшную полость на различных стадиях перитонита, сорбирует токсические вещества, сети и возникновении воспалительной вызывающие паралич кишечной мускулатуры, гиперемии. Наряду с этим увеличивается и играет таким образом важную роль в механизн проницаемость сосудов и образуется пери ме дезинтоксикации. Исследование природы тонеальный экссудат. В ранних стадиях эксн адсорбируемых токсических веществ показало, что при перитоните выпадение фибрина сопрон судат обычно серозный, без нитей фибрина, вождается сорбцией на его поверхности наряду затем содержание фибрина значительно с микробными токсинами и других токсических увеличивается и он откладывается на сен веществ неизвестной природы (К. С Симонян розных поверхностях в виде нитей или с соавт., 1971).

хлопьев.

Воздействие бактериальных токсинов на Интересные данные о природе токсичесн брюшину приводит к слущивапию и гибели ких веществ при перитоните получены за различных клеточных элементов, которые, последнее время.

поступая в экссудат, способствуют развин Как и при любом воспалительном прон тию воспалительного процесса.

цессе, в ответ на попадание инфекционнон Важным факторогл, усугубляющим тян го начала в брюшную полость в последнюю жесть инфекционного процесса при перин начинает мигрировать большое количество тоните, является поступление микроорган лейкоцитов. Распад их приводит к выделен низмов в кровь (бактериемия). В большинн нию гидролитических и протеолитических стве случаев из крови высевают те же ферментов, содержащихся в лизосомах виды бактерий, которые обнаруживаются лейкоцитов К этим ферментам относятся в экссудате брюшной полости.

катепсины, которые по своей специфичн ности сходны с пепсином, трипсином и хи Вопрос о сущности интоксикации при перин тоните окончательно не выяснен. Длительное мотрипсином (В. В. Мосолов, 1971). Попан время ее связывали преимущественно с образон дая в брюшную полость, протеолитические ванием и всасыванием из брюшной полости ферменты способствуют дальнейшему эндо- и экзотоксинов, индола и скатола, фенола прогрессированию в ней воспалительного и крезола. Одни авторы считали, что токсичесн кими веществами являются холин и неврин процесса, а поступая в сосудистое русло, (Nesbitt, 1899), другие -протеины (Murphy, приводят к нарушению функций жизненно Brooks, 1915), гистамин (В. В. Федорова, 1960;

важных органов и систем. По мнению А. Ф. Жлоба, 1968), избыток адреналина и ден ряда авторов, интоксикация при перитон фицит ацетилхолина (О- С. Кочнов, 1962), амн миак (Я. Ощанкий, 1968). По мнению ряда ните в значительной степени обусловлена исследователей, причиной интоксикации являютн этими ферментами (Г. А. Ивашкевич* 1971, ся глубокие нарушения межуточного обмена, 1972). Как установил Г А. Ивашкевич в частности белкового, водно солевого (1972), ферменты типа трипсина резко (Д. А. Арапов, 1956;

Ю. Н. Садыхов, 1957, и др.).

18* тормозят перистальтику кишечника и прин за счет выраженного уменьшения плазн водят к его парезу и параличу. Фермен- матического объема, потери внеклеточной темия также способствует возникновению жидкости, обезвоживания организма, возн метастатических гнойных очагов. никающего в результате накопления в Таким образом, по мере развития перин брюшной полости экссудата с высоким сон тонита возникают тяжелые нарушения держанием белка, а также вследствие рвон моторики кишечника. В результате разн ты. Потери жидкости при перитоните вившегося пареза и последующей паран могут достигать 9Ч10 л в сутки, белка Ч литической непроходимости кишечника 300 г в сутки. Недостаточность кровообран происходит застой кишечного содержимон щения при гиповолемическом шоке харакн го с его разложением, образованием больн теризуется изменением минутного объема шого количества газов и растяжением сердца, падением артериального и центн кишечных петель. Нарушение процессов рального венозного давления, уменьшенин всасывания наряду с повышением пронин ем скорости кровотока, значительным цаемости сосудов приводит к усиленному снижением сократительной функции мион выделению и скоплению жидкости в прон карда, развитием энергетически-динамин свете кишечника и обезвоживанию орган ческой недостаточности миокарда.

низма. На высоте развития острого перин В патогенезе гиповолемического шока, тонита происходят значительные потери сердечно-сосудистой недостаточности при жидкости, прежде всего из внеклеточного перитоните играют роль кинины, освобожн сектора. Транссудация большого количестн дающиеся в результате действия ферментов ва жидкости и выделение пищеварительн и эндотоксинов и вызывающие расширение ных соков в просвет кишечника сопровожн мелких сосудов и увеличение сосудистой даются потерей белка и электролитов.

проницаемости (Ofstad, 1970).

Состояние усугубляется присоединяющейн Реже циркуляторная недостаточность ся рвотой. Потеря плазмы крови на высон развивается вследствие эндотоксиновой те развития паралитической непроходин интоксикации (бактериально-эндотоксино мости может достигать исходного ее колин вый шок). В этом случае она является чества. Все это наряду с потерей жидкости, результатом комплексного воздействия белка и солей при экссудации в свободную бактериальных токсинов на сердце, сосуды брюшную полость приводит к резкому снин и прямого влияния на клеточный метабон жению объема циркулирующей крови, гин лизм. Характерными для токсического шока поксии, нарушению микроциркуляции,нен являются гипотензия, тахикардия, гекти адекватной перфузии тканей, то есть к разн ческая температура, бледность кожи. Гемо витию состояния шока.

динамические сдвиги проявляются снин жением сердечного выброса, увеличением Нарушения микроциркуляции возникают периферического сосудистого тонуса и в результате активизации симпатико-адре удлинением времени циркуляции крови.

наловой системы, вызывающей шунтирон Увеличение периферического сопротивлен вание крови по артериовенозным анастон ния свидетельствует о том, что гипотензия мозам, что приводит к недостаточности не обусловлена сосудистым коллапсом.

перфузии тканей. При шунтировании крови При этом отсутствуют признаки гиповоле через артериовенозные анастомозы происн мии (выраженные изменения гемато ходит заброс крови в венозный конец крита, центрального венозного давления, капилляра и застой ее в этом участке диуреза). Близкие к нормальным показа- Г сосудистого русла. Это способствует агрен гации эритроцитов, нарушению свертываен тели центрального венозного давления мости крови и образованию внутрисосу свидетельствуют об отсутствии сердечной дистых сгустков.

недостаточности.

При остром гнойном перитоните можно Одновременно с циркуляторной недостан наблюдать две разновидности шока: гипо- точностью при перитоните наблюдаются волемический и токсический. Гиповолеми- тяжелые нарушения электролитного обмен ческий шок характеризуется развитием на. Последние характеризуются снижен циркуляторной недостаточности, которая нием содержания натрия в эритроцитах, вызывается значительным снижением плазме крови, моче. Это объясняется пон объема циркулирующей крови в основном терей натрия с рвотой, перемещением его внутрь клетки и в экссудат (Я. Ощац- нарушений гемодинамики, гиповолемии, кий, 1967). Изменение содержания калия бактериально-эндотоксинового шока разн характеризуется снижением общего содерн вивается ишемия печени и почек с гипокн жания его в организме. Повышение уровн сией, что иногда приводит к развитию ня калия во внеклеточном пространстве печеночно-почечной недостаточности. В вызвано выделением его из клеток, где он таких случаях нарастает гипопротеинемия, замещается натрием, и задержкой его во увеличивается содержание прямого билин внеклеточном пространстве в результате рубина, калия, нарастает активность транс снижения функции почек. При сохраняюн аминаз, держится гипергликемия, снин щейся функции почек содержание калия жаются диурез, клубочковая фильтрация, в крови значительно снижается. клиренс мочевины.

Развивающиеся при остром гнойном Распространенные формы гнойного пен перитоните нарушение микроциркуляции ритонита характеризуются развитием гин и гипоксия приводят к изменению метабон перкоагуляции крови на фоне угнетения лизма, в частности к увеличению анаэробн функциональной активности противосвер ного метаболизма и метаболическому ацин тывающей системы. Это состояние сверн дозу. При больших потерях калия развин тывающей системы крови обусловлено вается метаболический алкалоз. увеличением содержания фибриногена и тромбопластиновой активности, сниженин Легочная вентиляция при остром гнойн ем антикоагулянтной (гепариновой) и ном перитоните также значительно нарун фибринолитической активности крови шается. Вздутие кишечника, воспалительн (И. И. Кальченко, Д. П. Павловский, ный процесс приводят к высокому стоянию 1971).

диафрагмы, нарушению ее функции. В рен зультате возникают ателектаз легких, гин Изменения функционального состояния поксия, дыхательная недостаточность, что коркового вещества надпочечников при снижает возможности компенсации метан гнойном перитоните характеризуются увен болического ацидоза путем углубления личением секреции глюкокортикоидов, и учащения дыхания.

особенно в реактивную фазу. Нарушения Из-за больших потерь белка развиваетн нейрогуморальной регуляции, интоксикация ся гипопротеинемия. Содержание белка приводят к угнетению иммунологических в сыворотке крови в разгар заболевания механизмов (фагоцитарной активности может составлять 40Ч50 г/л. Наряду со лейкоцитов, образования антител). Снин снижением содержания общего белка жение количества у"глбулинов при остн наблюдается выраженная диспротеинемия, ром гнойном перитоните также свидетельн характеризующаяся значительным и быстн ствует об угнетении иммунной реактивн рым снижением содержания альбуминов, ности.

относительным повышением количества Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и тен глобулинов, изменением альбумино-глобу ч е ние острого гнойного перитонита опрен линового коэффициента.

деляются состоянием иммунологических Важными звеньями в патогенезе острого сил организма, видом, количеством и вин гнойного перитонита являются нарушения рулентностью возбудителя, адекватностью функции почек и печени. Следствием гипо- предпринимаемого лечения. В одних волемии является уменьшение почечного случаях перитонит начинается внезапно кровотока, скорости клубочковой фильтран (перфорация язвы, разрыв кишечника), ции и минутного диуреза, что приводит в других Ч возникает как следствие воспан к олигурии, увеличению содержания остан лительного процесса в одном из органов точного азота, мочевины и креатинина в брюшной полости (острый аппендицит, крови и в экссудате. острый холецистит, острый панкреатит и др.) Бактерии и их токсины проникают из брюшной полости по воротной вене в пен Больной перитонитом принимает вынужн чень и часто изменяют функции гепато- денное положение на спине или полусидя цитов. Это находит свое выражение в нан с приведенными к животу ногами. Сознание рушении белковообразующей, гликогено- ясное, часто сохраняется до самой смерти.

образующей, дезаминирующей, мочевино- При ухудшении состояния возникает эйфон образующей функций печени. Вследствие рия. Черты лица заострены, кожа бледная, Отличается течение острого гнойного покрыта холодным потом, конечности хон перитонита у стариков и детей. В старчен лодны на ощупь, синюшны. Язык сухой.

ском возрасте на первый план выступает Отмечается сильная жажда. Артериальное снижение интенсивности боли или позднее давление обычно снижено и падает по мере ее появление, хотя болевой синдром бын прогрессирования воспалительного процесн вает так же часто, как и у больных других са. Пульс частый, до 120Ч140 в 1 мин, возрастных групп. Боль в области первичн слабого наполнения. Дыхание частое, пон ного очага слабо выражена. Чаще наблюн верхностное. Развивающийся парез кин дается разлитая боль по всему животу.

шечника приводит к высокому стоянию Напряжение мышц брюшной стенки также диафрагмы и еще большему нарушению нередко менее выражено. Наряду со стерн акта дыхания. Температура тела обычно тостью местных симптомов наблюдается повышена до 38 С и более, но иногда более выраженное ухудшение состояния остается субфебрильной или нормальной.

больного.

Как правило, обнаруживается расхожден ние между небольшим повышением темпен У детей воспалительный процесс в брюшн ратуры тела и значительным учащением ной полости отличается склонностью к быстн пульса. Диурез снижен. По мере прогресн рой генерализации. Большая интенсивность сирования перитонита развивается анемия, всасывания продуктов воспаления из брюшн нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцин ной полости способствует развитию тяжелой тарной формулы влево.

интоксикации с глубокими нарушениями Местным симптомом перитонита являн гомеостаза.

ется боль в животе, которая вначале локан Послеоперационный перитонит является лизуется в месте расположения источника наиболее частой причиной летальных исхон перитонита, а затем распространяется по дов после операций на органах брюшной всему животу. По мере прогрессирования полости. Он развивается вследствие недон интоксикации боль ослабевает. При пальн статочности культи двенадцатиперстной пации определяется разлитая болезненн кишки, несостоятельности пищеводно-ки ность по всему животу, наиболее выран шечного или пищеводно-желудочного женная в области первичного очага. Почти анастомоза, реже Ч желудочно-кишечного у всех больных определяется симптом или межкишечного анастомоза, вытекания Щеткина Ч Блюмберга. Одним из наиболее желчи после операций на печени и желчн характерных симптомов, наблюдаемых в ных путях. Клиническая картина послеопен основном в реактивной фазе, является рационного перитонита у многих больных напряжение мышц брюшной стенки, выран нечетко выражена, что обусловлено операн женность которого бывает различной, от ционной травмой. В ранней диагностике незначительного, с трудом выявляемого, послеоперационного перитонита большое до доскообразного живота. Для выявления значение имеет необъяснимый парез кин незначительного мышечного напряжения шечника. Другие симптомы Ч боль, нан необходима осторожная поверхностная пряжение мышц брюшной стенки, измен пальпация. В поздних стадиях по мере нан нения гемодинамики, психические нарушен растания вздутия- кишечника, накопления ния Ч появляются в поздний период, экссудата напряжение мышц брюшной когда оперативное вмешательство уже не стенки значительно уменьшается. Для помогает. У некоторых больных послеопен поздних стадий перитонита характерно рационный перитонит протекает под маской вздутие живота, обусловленное паралитин дыхательной недостаточности. В таких слун ческой непроходимостью кишечника и атон чаях местные признаки выражены слабо, ническим расширением желудка. Постоянн преобладают общие изменения: потлин ным симптомом становится рвота, вначале вость, гипертермия, тахикардия, повышенн прозрачной жидкостью, затем желчью ное артериальное давление, то есть отсутн и, наконец, темным кишечным содержин ствуют признаки гиповолемии.

мым со зловонным запахом. При исследон В диагностике перитонита большое знан вании через прямую кишку при разлитом чение имеют ультразвуковые методы исн гнойном перитоните отмечается резкая следования, которые помогают определить болезненность и нависание передней стенки состояние печени и желчных ходов, желчн прямой кишки.

ного пузыря, почек, яичников, матки, ма точных труб, мочевого пузыря. В сомнин предшествовать недлительная, но достан тельных случаях применяют лапароскопию, точная предоперационная подготовка которая позволяет выявить экссудат и В предоперационный и особенно в послен определить его характер, а также степень операционный периоды проводят энергичн воспалительных изменений самой брюн ные мероприятия по борьбе с гиповоле. шины.

мией, нарушениями водно-солевого обмена Острый гнойный перитонит, особенно и метаболизма, интоксикацией, инфекцией, в терминальной стадии, может осложнятьн а также паралитической непроходимостью ся печеночно-почечной недостаточностью. кишечника.

Причиной ее являются гиповолемия, инн Как уже было отмечено выше, у больн токсикация, сопровождающиеся нарушен шинства больных с разлитым гнойным нием микроциркуляции, гипоксией печени перитонитом отмечается гиповолемический и почек, ацидозом. Возникновению печен шок. Реже встречается эндотоксический ночно-почечной недостаточности способстн шок. Целью предоперационной подготовн вуют сопутствующие хронические заболен ки является уменьшение интоксикации вания печени и желчных путей. Клиничесн и устранение нарушений гемодинамики, ки печеночно-почечная недостаточность водно-электролитного баланса. Длительн при остром гнойном перитоните характерин ность предоперационной подготовки не зуется прогрессирующим ухудшением должна превышать 3Ч4 ч. Для осуществн общего состояния, адинамией, гипертерн ления дифференцированной терапии перин мией, повторным коллапсом, желтухой. тонита необходимо постоянно контролирон В крови отмечаются гипопротеинемия, гин вать показатели: 1) гемодинамики (пульс, пергликемия, гипербилирубинемия, снин артериальное давление, центральное вен жение протромбиновой активности, содерн нозное давление);

2) содержания калия, жания трансаминаз и других ферментов, натрия, хлора в плазме крови и эритрон свидетельствующих о повреждении гепато- цитах;

3) кислотно-основного состояния;

цитов. 4) почасового и суточного диуреза;

5) общен го белка и его фракций, остаточного Ле ч е ние. Современный этап учения азота, мочевины, креатинина, аммиака о перитоните характеризуется, с одной в крови;

6) коагулограммы;

7) гематокрита.

стороны, комплексным подходом к его лен чению, предусматривающим сочетание разн О гиповолемии свидетельствуют снижен личных способов воздействия на патоген ние артериального давления (менее 10,7 кПа, нетические звенья, а с другой Ч поиском то есть 80 мм рт. ст.), тахикардия, низкое новых методов и средств лечения. Составн центральное венозное давление (менее ными элементами такого комплексного 686 Па, то есть 70 мм вод. ст.), повышен лечения являются: 1) хирургическое вмен ние гематокрита (свыше 45), снижение шательство;

2) дезинтоксикационная тен диуреза (менее 25 мл/ч) и такие признаки, рапия;

3) коррекция нарушений гомео- как сухость кожи, языка, частая рвота.

стаза;

4) антибиотикотерапия;

5) гипотерн Лечение гиповолемического шока заключан мия;

6) борьба с динамической непроходин ется в восполнении объема циркулируюн мостью кишечника. Лечение местного и разн щей крови, восстановлении онкотического литого перитонита обычно заключается давления и диуреза, без чего невозможна в оперативном вмешательстве с устранен коррекция нарушений водно-солевого обмен нием источника перитонита, туалете брюшн на и кислотно-основного состояния. С этой ной полости, внутрибрюшинном введении целью вливают плазму, альбумин, низкон антибиотиков с последующей антибактерин молекулярные декстраны, концентрированн альной (общей и местной) и дезинтоксика- ные растворы глюкозы (10 %, 20 %) ционной терапией в послеоперационный При улучшении показателей гемодинамин период. ки (повышение центрального венозного давления до 686 Па, то есть 70 мм вод. ст, Наибольшие трудности представляет лен повышение артериального давления, уре чение распространенных форм, в особенн жение пульса), улучшении функции почек ности общего гнойного перитонита.

(диурез до 50 мл) и отсутствии признан Лечение разлитого и общего гнойного ков перегрузки, малого круга кровообращен перитонита заключается в раннем операн ния продолжают вводить концентрирован тивном вмешательстве, которому должна промыть брюшную полость для максимальн ные растворы глюкозы для восполнения ного удаления экссудата, содержащего дефицита внеклеточной жидкости. Если гной, частички кишечного содержимого, после нормализации центрального венозн пленки фибрина. Это способствует уменьн ного давления функция почек остается шению интоксикации в послеоперационный нарушенной, больному вводят внутривенн период. При общем гнойном перитоните но эуфиллин (2,4 % раствора 10 мл).

промывают всю брюшную полость, при После восполнения объема циркулирун разлитом Ч лишь пораженную ее часть, ющей крови и нормализации функции пон отграничивая непораженную область салн чек производят коррекцию нарушений фетками. Промывание выполняют до полун водно-солевого обмена. При гипсркалиемии чения прозрачного раствора. Обычно для свыше 5,5 ммоль/л, а также при нарушенн этого необходимо около 10 л раствора. Для ной функции почек растворы калия прин промывания используют 0,02 % раствор менять не следует, более целесообразно хлоргексидина, антибиотики широкого введение через каждые 30 мин 20 мл 40 % спектра действия, диоксидин, фурагин растн раствора глюкозы с инсулином с добавлен воримый. При каловом перитоните брюшн нием 5 мл 10 % раствора кальция хлорида.

ную полость дополнительно промывают При гипокалиемии и хорошей функции пон растворами новокаина и перекиси водон чек применяют растворы калия хлорида рода.

из расчета 1 ммоль на 1 кг массы тела вместе с раствором глюкозы и инсулина. Одноврен При наличии паралитической непроходин менно вводят один из антибиотиков широн мости кишечника показано постоянное дрен кого спектра действия.

нирование желудка и кишечника для удален Лечение эндотоксического шока заклюн ния их содержимого. С этой целью примен чается во введении антибиотиков широкого няют различные зонды. Тонкую кишку дрен спектра действия с последующим применен нируют длинной (2Ч3 м) резиновой или нием кортикостероидов. Вводят гипертонин хлорвиниловой трубкой у больных без легочн ческий раствор глюкозы с инсулином и кан ных нарушений через нос, а у ослабленных лием, кокарбоксилазу, витаминные прен и с легочными нарушениями Ч через гастро параты, строфантин, амидопирин. При стому, как и Ю. М. Дедерер (1962). Мы отсутствии эффекта возможно применение накладываем цекостому через культю черн симпатомиметических средств (эфедрина веобразного отростка, если это не апн гидрохлорида, адреналина гидрохлорида), пендикулярный перитонит, оставляя 1 Ч которые вводят дробными дозами капельно 1,5 см отростка. Через культю в просвет в 5 % растворе глюкозы. тонкой кишки проводим 2Ч3 м полиэтин леновой перфорированной трубки. Слепую Осуществить полную коррекцию нарун кишку фиксируем к передней брюшной шений гемодинамики, водно-электролитнон стенке полукисетными швами, а культю го баланса во время предоперационной подн с трубкой выводим через прокол в передней готовки невозможно. Достаточно добиться брюшной стенке. В дальнейшем после восн повышения центрального венозного и артен становления перистальтики кишечника риального давления, урежения пульса, внутреннее отверстие кишечного свища увеличения диуреза.

перекрываем путем дополнительного нан Основным видом обезболивания при тяжения выведенных на наружную стенку операции по поводу перитонита является живота полукисетных швов.

поверхностный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и Ю. Л. Шальков и соавторы (1977) управляемого дыхания. Задачей хирургин осуществляли декомпрессию кишечника ческого вмешательства является устран у 46,6 % больных через нос, у 27,8 % Ч нение источника, вызвавшего перитонит.

через слепую кишку, у 10,5 %Ччерез После вскрытия брюшной полости максин задний проход, у остальных Ч через илео мально удаляют с помощью отсоса экссун или гастростому. Авторы не отдают предн дат и производят забор выпота для опреден почтения ни одной из примененных ими ления чувствительности микробной флоры методик. В последнее время они вводят к антибиотикам, а затем выполняют ревин в кишечник трехпросветный зонд.

зию брюшной полости. После осуществлен Ободочную кишку дренируют, провон ния основного этапа операции необходимо дя резиновую трубку через задний проход.

При ограниченном перитоните необхон нения дефицита белка плазмы крови димо дренировать брюшную полость. Пон и обеспечения онкотического давления, казаниями к дренированию при перитоните препараты парентерального питания (конн являются: 1) невозможность ликвидации центрированные растворы глюкозы, фрукн первичного источника перитонита;

2) поздн тозы или инвертного сахара, растворы ние фазы общего разлитого гнойного перин электролитов, витаминные препараты), тонита;

3) наличие очагов гнойно-некрон а также препараты, улучшающие микрон тического процесса, которые не могут быть циркуляцию, усиливающие диурез, уменьн удалены;

4) анаэробный характер инфекн шающие интоксикацию (гемодез, реополи ции;

5) неостановленное диффузное кровон глюкин, маннитол). Расчет потерь жидн течение. Поскольку каждая форма перитон кости основывается на суммировании нита отличается своими особенностями выделения жидкости почками (суточный распространения инфекции, место налон диурез), с рвотой, с перспирацией (15 мл/кг жения контрапертуры должно быть опреден в сутки), из зондов и дренажей. При повын лено индивидуально. Мы используем пер- шении температуры тела необходимо дон чаточно-трубочные дренажи, которые обен полнительно вводить жидкость из расчета спечивают фракционное введение антибион 500 мл на каждый градус повышения тиков и антисептиков и отток содержимого температуры. Суточное количество вводин брюшной полости. мой жидкости, таким образом, представлян ет собой сумму средней суточной потребн Многие хирурги считают, что в ранних ности в воде, суточных потерь и дополнин фазах перитонита, когда нет значительной тельных 500 мл на каждый градус повышен интоксикации, хирургическая санация ния температуры. Содержание калия, очага инфекции ведет к благоприятному хлора и натрия необходимо контролировать течению послеоперационного периода. При 2Ч3 раза в сутки. Расчет количества этом рекомендуется периодически вводить электролитов производят на основании в брюшную полость через микроирриган определения их потерь и должного содерн торы растворы антибиотиков.

жания во внеклеточном секторе. Поскольку Для стойкого уменьшения микробного в повседневной практической работе при загрязнения брюшной полости требуется определении потерь электролитов (в прон повторное промывание. При ограниченном свет кишечника, брюшную полость, с отден перитоните с наличием капсулы абсцесса, ляемым из свищей) встречаются опреден удалить которую не представляется возн ленные трудности, возможно восполнение можным, применяют перчаточно-трубочные дефицита ионов путем назначения раствон дренажи. При разлитом общем гнойном ров калия хлорида и натрия хлорида перитоните используют герметичные трубн в суточном объеме глюкозы в количестве, чатые дренажи, которые вводят в верхний превышающем суточную потребность здон и нижний этажи брюшной полости для рового человека в 2Ч3 раза (суточная выполнения перитонеального диализа.

потребность калия 1 ммоль/кг, натрия Ч Если дренирование брюшной полости не 2 ммоль/кг, хлораЧ 1,5 ммоль/кг). Такие обеспечивает правильного и достаточного дозы вводят при наличии значительных ее промывания, то все последующие мерон потерь жидкости и при выраженном парен приятия не дают должного эффекта.

зе кишечника, при их отсутствии покрыван В послеоперационный период к нарушен ют суточную потребность в этих ионах ниям гомеостаза, вызванным разлитым с учетом содержания их в сыворотке крови гнойным перитонитом, присоединяются изн и выделения с мочой. Для возмещения менения, связанные с обезболиванием значительного дефицита белка плазмы и оперативным вмешательством. Вознин крови необходимо вводить большое колин кают тяжелые расстройства со стороны чество белковых препаратов (плазма, жизненно важных органов и систем.

альбумин, протеин). Белковые препараты Основу лечебной тактики в этот период составляют 20Ч25 % общего количества составляют коррекция расстройств водно- вводимой жидкости, их количество должно солевого и белкового обмена, а также улучн достигать 1000Ч1500 мл. Однако паренн шение гемодинамики и микроциркуляции. теральным питанием невозможно компенн сировать значительные количественные В общее количество вводимой жидкости входят белковые препараты для восполн и качественные нарушения белкового обн вают катетер, который вращательными двин мена, так как таким путем можно ввести жениями вводят на необходимую глубину.

около 150 г усвояемого белка в сутки. Вслед за этим проводник извлекают и катен Причем он утилизируется не сразу, а в тен тер присоединяют к капельнице.

чение нескольких дней. Энергетические В тяжелых случаях разлитого гнойного потребности организма покрываются за перитонита описанная терапия малоэффекн счет введения 10 %, 20 % растворов глюн тивна. М. П. Вилянский и соавторы (1973) козы и жировых эмульсий.

применяли вспомогательное кровообращен На достаточную коррекцию гиповолемии, ние с помощью АИК РП-64 через катетер, циркуляторной недостаточности указывают проведенный в нижнюю полую вену, со скон показатели центрального венозного давлен ростью 10Ч12 мл/мин. В состав инфузата ния (686 Па, то есть 70 мл вод. ст., и входили 200Ч400 мл оксигенированной выше), суточный диурез (более 1000 мл) крови, 300 мл 5 % раствора глюкозы, при достаточном выделении натрия с мон 200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбон чой (около 100 ммоль/сут). Если гемодин ната, 10 мл 10 % раствора натрия намика и электролитный баланс будут хлорида, 10000 ЕД гепарина, 30Ч60 мг восстановлены, кислотно-основное равновен преднизолона и антибиотики. По данным сие восстанавливается автоматически, пон авторов, подключение АИК является эфн этому отпадает необходимость в коррекции фективным методом коррекции тяжелых кислотно-основного состояния буферными нарушений гемодинамики и устранения растворами. циркуляторной гипоксии.

При явлениях гиперкоагуляции и высон Борьба с инфекцией является одной из ком содержании фибриногена в плазме основных задач лечения перитонита.

крови применяют раствор фибринолизина С этой целью применяют антибиотики, (20000 ЕД) с гепарином (10000 ЕД). сульфаниламидные и антисептические препараты, а также специальные средства.

Кроме широко используемых методов Антибиотикотерапия при перитоните прен введения жидкостей (венепункция, венен следует две цели: во-первых, воздействие секция, катетеризация периферических на микробную флору брюшной полости, что вен), применяют катетеризацию подклюн достигается орошением брюшной полости чичной вены, предложенную Aubaniac растворами антибиотиков, во-вторых, (1952). Этот способ позволяет проводить создание достаточно высокой концентн длительную и нфузионно-трансфуз ионную рации антибиотика в крови для борьбы терапию, осуществлять контроль за прон с бактериемией, являющейся одной из прин водимым лечением путем забора крови чин интоксикации при перитоните. Weidner для анализа. Техника пункции подключичн и соавторы (1968) показали, что резкое ной вены состоит в следующем. Больной нарушение гемодинамики при перитоните лежит на спине с валиком под лопаткан наблюдается почти у половины больных.

ми. Рука повернута наружу и отведена Выделяемые микроорганизмы обладают вын в сторону. Под местной анестезией острон раженной устойчивостью к препаратам конечным скальпелем прокалывают кожу группы пенициллина,тетрациклину и нередн под нижним краем ключицы несколько ко к стрептомицину.

латеральнее границы между внутренней и средней третью грудины, через это отверн По мнению большинства авторов стие вводят толстую иглу (лучше иглу (М. И. Кузин и соавт., 1973;

В. С. Савельн Сельдингера). Иглу направляют внутрь ев и соавт., 1974), наибольшей эффективн и несколько вверх, непосредственно по ностью при перитоните отличаются прен нижнему краю ключицы, в самую выпуклую параты неомицинового ряда (канамицина точку грудинного ее конца под углом около сульфат, мономицин). Под влиянием внут 30 к плоскости грудной стенки. На глубин рибрюшинного введения этих антибиотиков не 3Ч3,5 см прокалывают переднюю резко снижается высеваемость бактерий стенку подключичной вены, о чем свидетельн из экссудата. При сохранении микробной ствует появление крови из просвета иглы.

флоры в отделяемом из брюшной полости Через иглу в просвет подключичной вены и в крови выделяемые культуры к 4Ч5-му вводят специальный проводник, после дню приобретают выраженную устойчивость чего иглу удаляют. На проводник наден ко всем антибиотикам.

В. С. Маят и соавторы (1972) примен ное русло кишечника через верхнюю брын няют в течение первых 5Ч7 дней амино- жеечную артерию с помощью зонда Эдмана гликозиды. При прогрессировании процесн по методике Сельдингера. При преоблан са по истечении указанного срока они дании явлений перитонита в верхнем этаже отменяют эти антибиотики и в течение брюшной полости применяют ретроградное 3Ч5 дней вводят внутривенно сигмамицин эндолимфатическое введение антибиотиков или морфоциклин в сочетании с сульфанин через дренированный грудной проток.

ламидными и противогрибковыми препаран Клиническое течение острого перитонита тами (нистатином, леворином). Спустя сопровождается значительными нарушен 4Ч7 дней после операции из брюшной ниями гомеостаза, из которых ведущими полости высеваются преимущественно стан являются ухудшение центральной и перин филококки, резистентные к большинству ферической гемодинамики, функциональная распространенных антибиотиков. При недостаточность паренхиматозных органов, этом применяют такие антибиотики, как выраженная интоксикация, нарушение рифодин, линкомицина гидрохлорид. кислотно-основного равновесия, обмена У большинства больных после 7Ч10-го дня воды и электролитов. Борьба с интоксин лечения остаются эффективными сульфан кацией осуществляется средствами, обесн ниламидные препараты (этазол, мадри- печивающими разрушение, разведение, бон и др.), производные нитрофурана (со- связывание и выведение токсинов. Наин лафур), а также полусинтетические пени- больший эффект дает управляемая гемо циллины (метациклина гидрохлорид, ампин дилюция с форсированным диурезом, эксн циллин). тракорпоральная гемосорбция на углесор бентах, перитонеальный диализ.

При пер-итоните гнилостного характера или вызванном анаэробами необходимо Основным назначением перитонеального применять внутривенно 0,5 % раствор диализа является борьба с интоксикацией.

метронидазола по 100 мл 3 раза в сутки. Его применяют в основном при общем В последнее время широкое распростран перитоните и тяжелой интоксикации.

нение получили гентамицина сульфат, це- Методика проведения перитонеального фалоспорины (цефазолин, цефатрексил), диализа сводится к чередованию струйн амикоцин. Антибиотикотерапию проводят ного и капельного введения диализирую с учетом чувствительности высеваемой из щих жидкостей, препятствующих образон брюшной полости микробной флоры. Антин ванию спаек и чрезмерному выведению биотики следует сочетать с антисептиками белка. Такая тактика предусматривает (1 % раствором диоксидина, особенно изменение скорости введения раствора при преобладании грамотрицательной каждые 4 ч в течение 2Ч5 сут. При выполн флоры), сульфаниламидными препаратами, нении перитонеального диализа важно производными нитрофурана (0,1 % растн правильно определить суточный объем вор солафура внутривенно по 250 мл 2 раза диализирующей жидкости. Его подбирают в сутки), ингибиторами протеаз. Истощенн индивидуально с учетом показателей гемон ным больным в ареактивном состоянии динамики, водно-солевого и белкового следует проводить неспецифическую иммун обмена. В растворе поддерживается конн нотерапию пирогеналом по общепринятой центрация антибиотика, способного подан схеме или продигиозаном по 0,2Ч0,5 мм вить рост микробной флоры. Даже только (не более 1 раза в 3Ч5 дней). механическое вымывание из брюшной полости возбудителей инфекции усиливает Из специфических препаратов, улучшаюн действие защитных сил организма.

щих иммунореактивные свойства организн ма, применяют внутривенно иммуноглон Перитонеальный диализ позволяет макн булин, антистафилококковый 7"глбулин, симально удалить токсические вещества а также по показаниям лейкоцитарную из брюшной полости и в определенной массу, антистафилококковую плазму.

степени нормализовать нарушения гомеон Наряду с внутривенным введением прин стаза. Помимо этого, положительными меняют внутриаортальное введение антин сторонами этого метода являются: быстрое биотиков с новокаином. вымывание экссудата, гноя, сгустков крови, фибринных пленок;

регуляция водного бан При наличии специальной аппаратуры ланса в организме за счет изменения антибиотики можно вводить в артериальн осмотического давления диализата (дренаж количество вводимой жидкости. К этому через брюшную полость достигается путем времени восстанавливается перистальтика создания гипертонической среды в Аналин кишечника, что является показанием к пре зирующем растворе);

поддержание в брюшн кращению диализа. На 5 -б-с сутки прон ной полости необходимой концентрации точный диализ обычно осуществить не антибиотиков непосредственно по всей пон удается из-за образования спаек. В таких верхности воспаленной брюшины;

возможн случаях при необходимости можно испольн ность путем подбора состава диализирую- зовать фракционное введение диализирую щей среды в сочетании с управляемой щей жидкости.

гемодилюцией и форсированным диурезом При перитоните, развившемся в резульн направленно регулировать минеральный тате острого воспалительного процесса и белковый обмен под контролем лабон в органах малого таза или перфорации раторных исследований;

снятие рефлекн осумкованного абсцесса малого таза в свон торных влияний с рецепторов брюшины бодную брюшную полость, после операции добавлением в состав диализата новокаин можно применять нижнебрюшной диализ на;

предупреждение образования спаек (Б. С. Данилова, 1974). При этом в малый благодаря потоку жидкости, омывающей таз вводят одну приводящую и одну всю брюшную полость;

возможность ввен отводящую трубки через разрезы в подн дения в диализат белковых сред и лекарн вздошных областях, через которые в послен ственных препаратов с изменением осмотин дующем проводят проточный диализ.

ческого давления в нем после устранения Для перитонеального диализа используют опасности всасывания токсических продукн жидкости различного состава. Наиболее тов из брюшной полости.

часто применяют изотонический раствор Наряду с положительными свойствами натрия хлорида, раствор Рингера, жидн перитонеальный диализ имеет и отрицан кость Петрова, к которым добавляют антин тельные стороны. Наиболее часто встречан биотики, преимущественно аминоглико ются трудно корригируемые нарушения зиды (до 5 г канамицина сульфата или обмена веществ. Особенно тяжелыми являн 3 г мономицина в сутки). Некоторые авторы ются расстройства белкового обмена. Сун используют растворы более сложного сосн точная потеря белка может достигать тава, стремясь более полно использовать 200 г. диализирующис свойства брюшины.

Немаловажным является методика ввен При проведении перитонеального диалин дения и расположения трубок для пери- за обязательным является строгий учет тонеального диализа. Диаметр приводящих количества введенного и выведенного растн трубок, по которым в брюшную полость вора. Разница при этом не должна превын вводят диализирующий раствор, равняется шать 500Ч1000 мл. В случаях, когда колин 3Ч5 мм, а отводящих, по которым раствор чество притекающей жидкости значительно оттекает из брюшной полости,Ч 5Ч8 мм.

превышает количество выведенного диалин Два верхних дренажа вводят соответстн зата, Б. С. Данилова (1974) рекомендун венно под правый и левый куполы диафрагн ет добавлять к диализирующему раствору мы, нижние дренируют малый таз.

500 мл 2,5 % раствора глюкозы. Повын шение осмотического давления в диализи Мы применяем 3 приводящих дренажа, рующем растворе способствует дегидратан располагая два из них в правом и левом ции организма. Кроме того, учитывают поддиафрагмальных пространствах, а трен количество введенной внутривенно жидн тий Ч у корня брыжейки между петлями кости, суточный диурез, потери через тонкой кишки. Два отводящих дренажа свищи и трансназальный зонд. Для корн находятся в малом тазу. Брюшную полость рекции возникающих нарушений необхон осушивают, ушивают наглухо. Через верхн димо контролировать содержание электрон ние дренажи вводят 250- 500 мл 0,25 % литов в крови и моче, белка крови, раствора новокаина с добавлением 0,5 г показатели кислотно-основного состояния, канамицина сульфата. После этого больн а также электролитный состав диализата, ного переводят в палату интенсивной тен содержание в нем белка, производить пон рапии и начинают перитонеальный диализ.

сев диализата на микрофлору.

Диализ проводят в течение первых 3Ч 4 сут после операции, постепенно уменьшая Применение метода перитонеального диализа и длительное промывание брюшн го диализа (например, из-за неправильн ной полости привели к улучшению резульн ной установки дренажей в брюшной полосн татов лечения распространенных форм пен ти, не обеспечивающих полноценного прон ритонита, снижению летальности. Вместе мывания очага инфекции). К недостаткам с тем в последнее время появились сообщен гемодилюции следует отнести возникающую ния о целом ряде осложнений, в особенн иногда усиленную потерю электролитов ности развивающихся после введения с мочой, для компенсации которой в сон большого количества жидкости при прон став гемодилютантов вводят солевые точном способе. К ним относятся осложн растворы.

нения, связанные с предварительной загон Среди существующих способов детокси товкой сложных диализирующих раствон кации организма (перитонеальный диализ, ров, нарушения водно-солевого обмена, форсированный диурез на фоне гемодилюн проявляющиеся задержкой воды в орган ции) все большее место завоевывают метон низме, выраженная потеря белка с диалин ды, основанные на непосредственном изн затом. Поэтому одни авторы (В. С. Савельн влечении из крови токсических веществ ев и соавт., 1974) суживают показания и метаболитов и их фиксации на сорбенн к перитонеалыюму диализу, применяя его тах. Гемосорбция является эффективным только при терминальной фазе перитонита, лечебным методом или в ряде случаев Ч другие (В. И. Филин и Б. И. Саламатин, необходимым компонентом комплексной 1981) Чпромывают брюшную полость терапии, в частности при перитоните.

небольшим количеством (3 л в сутки) растн Гемосорбцию больным перитонитом мы вора Рингера Ч Локка с добавлением новон проводим при отсутствии эффекта от опин каина и антибиотиков. Противопоказаниян санного комплекса лечебных мер в течение ми к проведению диализа являются пневн 2Ч3 дней, а также если по каким-либо мония, отсутствие уверенности в надежном причинам перитонеальный диализ не прин ушивании прободных отверстий полых меняли. Ее используют при нарастании органов.

явлений печеночно-почечной недостаточн ности либо прогрессировании панкреатита, Для уменьшения интоксикации и снин септицемии, тяжелой интоксикации, осон жения концентрации токсинов в кровяном бенно сопровождающейся психоневротин русле перитонеальный диализ целесообн разно сочетать с управляемой гемодилю- ческими нарушениями.

цией и форсированным диурезом. Оптин Для осуществления гемосорбции эксн мальный реологический эффект достигаетн тракорпоральная циркуляция крови подн ся при разведении крови на 20Ч30 % держивается роликовым насосом с регулин от должного объема циркулирующей крови.

руемыми параметрами производительности.

Кроме того, в каждом конкретном случае Для поддержания температуры крови при определении количества и состава в нормальных пределах в экстракорпоральн инфузионных сред учитывают стадию перин ный контур включают теплообменник. Длин тонита, степень обезвоженности, состояние тельность процедур и частота их примен сердечно-сосудистой системы, возраст нения зависят от состояния больного "больного. В качестве гемодилютантов в и свойств используемых в колонке углей Ч основном применяют растворы коллоидов их массы, времени спекания гранул. При (полиглюкин, гемодез, желатиноль, реопо применении гемосорбентов СКН-60, СКН лиглюкин) с добавлением некоторых крис 90, СКН-110, СУГС время перфузии сон таллоидов. Адекватная гидратация тканей ставляет 40Ч60 мин. Объемная скорость уже сама по себе увеличивает диурез. При кровотока через м.ассообменник равна тяжелом состоянии, больного и малой 50Ч150 мл/мин. Количество подключаемых эффективности названных мероприятий к одному больному колонок Ч от 2 до 7.

для стимуляции диуреза используют осмон Выраженность детоксикационного эффекта тические диуретики (маннитол, сорбитол), контролируют по биохимическим показатен реже Ч салуретики (фуросемид), дробные лям и биологическим тестам (парамецийное дозы эуфиллина, гипербарическую оксиге время).

нацию. Эффект только гемодилюции и форн Выделение токсинов при дренировании сированного диуреза значительно уменьн грудного протока можно усилить путем шается при безуспешности перитонеально воздействия на микроциркуляторное звено микрососудистого русла методами стимулян орнид, аминазин при нормальных показан ции лимфообразования и лимфооттока. телях артериального давления в сочетании Наиболее эффективными препаратами, пон с гормоно- и витаминотерапией, а также зволяющими ускорить движение лимфы коррекцию водно-солевого и белкового от тканей к грудному протоку и наружу, обмена. Медикаментозную стимуляцию являются маннитол, полиглюкин, гемодез. перистальтики кишечника (прозерин, 10 % В комплексе лечебных мероприятий раствор натрия хлорида, вазопрессин, окси при остром перитоните мы применяем местн тоцин, убретид, карбохолин, внутривенное ную гипотермию брюшной полости. Больн введение 20 % раствора сорбитола по ным с местно-ограниченным перитонитом 200Ч300 мл 3 раза в день) следует сочен в течение 2Ч3 сут охлаждаем живот с пон тать с различными методами декомпрессии мощью пузырей со льдом. При общем перин желудочно-кишечного тракта (постоянная тоните осуществляем комбинированную аспирация желудочного содержимого, гипотермию, а именно: 1) перитонеальный трансназальная интубация кишечника на диализ охлажденной жидкостью в сочен протяжении, интубация через гастро-, ап тании с гипотермией желудка и наружн пендикостому). Для стимуляции моторики ным охлаждением живота;

2) гипотермию желудочно-кишечного тракта при перитон желудка и наружное охлаждение живота;

ните целесообразно также применять 3) наружное охлаждение живота и внутрин электростимуляцию.

венное введение охлажденных жидкостей.

При панкреатогенном перитоните можно применять электростимуляцию через электн Важную роль в развитии интоксикации роды, подшитые непосредственно к стенке и паралитической непроходимости кишечн кишки. Для этого используют игольчатые ника играют протеолитические ферменты электроды кардиостимулятора. Один из них типа трипсина.

подшивают к тощей кишке на 10 см ниже В связи с этим в последнее время в связки Трейтца, а другой Ч к подвздошной комплекс лечения больных разлитым перин кишке в 10Ч12 см от илеоцекального угла.

тонитом включают антиферменты.

Их концы через проколы брюшной стенки Для борьбы с интоксикацией, недостан выводят на поверхность живота. Стимулян точностью функции паренхиматозных орган цию начинают на вторые сутки после операн нов, парезом кишечника, развивающимин ции и уже после 1Ч3 сеансов обычно ся при распространенных формах перитон удается добиться устойчивой перистальн нита, в последние годы применяют гиперн тики.

барическую оксигенацию.

Большое значение в комплексной теран В случаях местыо-ограниченного перитон пии тяжелых форм перитонита имеет нита, когда во время операции еще нет борьба с печеночной недостаточностью. Нан явлений полного пареза кишечника, можно ряду с обычным рекомендуют внутрипор- применить способ многоканального прон тальное введение лекарственных зеществ: граммируемого электровоздействия для 20 %, 4к % растворов глюкозы, тиамина, стимуляции моторики кишечника. Преимун пиридоксина, аскорбиновой кислоты с инсун щество метода состоит в том, что не трен лином, кокарбоксилазы, гидрокортизона, буется вживления электродов в стенку кин антибиогиков. Показано вливание глута- шечника, их накладывают на кожу. При миновой кислоты (до 500 мл 1 % раствон этом основные электроды накладывают так, ра), метионина (по 20Ч-30 мл 3Ч5 % чтобы оперированный орган находился в раствора! эссенциале, липоевой кислоты. зоне их воздействия, а вспомогательные Ч в различных рефлексогенных зонах с обян Устранение динамической непроходин зательным воздействием на спинной мозг, мости кишечника является одним из сущестн так как мы считаем, что парез кишечника венных моментов лечения разлитых форм возникает в результате запредельного перитонита. Терапия пареза кишечника торможения в нейронах центральной нервн должна включать средства, направленные ной системы. Многоканальное программин на улучшение деятельности вегетативной руемое электровоздействие начинаем нервной системы (новокаиговая блокада, обычно через 48Ч72 ч после операции.

перидуральная анестезия), антихолинэсте Уже после 1Ч3 сеансов (по 15Ч20 мин разные препараты Ч прозерин, убретид, 1 раз в день) появляется перистальтика симпатолитические средства Ч изобарин, кишечника. Отсутствие эффекта после патологии составляет 32,4 % (Т. А. Малюн 7Ч8 сеансов лечения является показанием гина, 1973).

к релапаротомии. Среди немногочисленных классификаций В настоящее время обсуждается возн желчного перитонита наибольшего вниман можность открытого перитонеального дрен ния заслуживает классификация, предлон нажа, то есть открытого ведения раны женная Т. А. Малюгиной (1973). Она разн брюшной полости в тяжелых случаях общен личает прободной и пропотной (разлитой го перитонита. Показаниями к открытому и ограниченный) желчный перитонит.

перитонеальному дренажу являются: В течении разлитого и ограниченного 1) тяжелые системные проявления перитон желчного перитонита можно выделить нита (дыхательная, почечная недостаточн три стадии: острую, под острую и хронин ность, стрессовые изъязвления);

2) неэфн ческую. Острая стадия характеризуется фективное дренирование брюшной полости быстрым, фазовым развитием патологичесн обычными приемами;

3) обширное нагноен кого процесса, в котором различают: 1) фан ние или некроз глубоких слоев брюшной зу шока;

2) фазу мнимого благополучия;

раны. Одни хирурги сразу не зашивают 3) фазу печеночно-почечной недостаточн рану брюшной полости, другие Ч поэтапно ности;

4) терминальную фазу, или фазу открывают ее в первые послеоперационные гнойных осложнений.

дни, удаляют гнойное содержимое, дрен Причинами желчного перитонита чаще нируют остаточные абсцессы.

всего являются деструктивные воспалин тельные процессы в желчном пузыре и желчн Методика открытого перитонеального ных протоках, желчнокаменная болезнь.

диализа заключается прежде всего в хин Поступление желчи в свободную брюшную рургической санации очага. Затем брюшн полость может происходить как в результан ную полость по квадратам тщательно те перфорации стенки желчного пузыря, так очищают и промывают изотоническим расн и без нее. В последнем случае, который твором натрия хлорида до тех пор, пока возможен при наличии препятствия в обн жидкость не станет абсолютно прозрачной ласти большого сосочка и ампулы двенан (используют до 20 л жидкости). После этон дцатиперстной кишки, имеет место рефн го снимают все легко снимаемые (мягкие) люкс панкреатического сока в желчный наложения фибрина. Органы брюшной пон пузырь. Под влиянием сока поджелудочной лости укрывают лоскутом из искусственн железы возникает воспалительный некрон ной кожи с отверстиями для оттока секрета, тический процесс в слизистой оболочке который препятствует эвентрации кишечных с последующим пропотеванием желчи через петель. Временно брюшную полость зан измененную стенку желчного пузыря. Перн крывают двумя адаптирующими швами.

форация желчного пузыря может возн Все манипуляции необходимо выполнять никнуть, особенно у лиц пожилого возн быстро, избегая травмирования тканей.

раста, в результате некротического холецисн Брюшную полость открывают каждый день тита на почве тромбоза пузырной артерии.

или не реже чем через день для интенн Другими причинами желчного перитонита сивного промывания и туалета. При этом являются различные осложнения после осуществляют контроль за санацией очага и течением перитонита. По мнению хурур- операций на желчном пузыре и протоках, а также травма живота.

гов, применявших этот метод, такая форма дренирования дает хорошие результаты при Для объяснения патогенеза желчного тяжелом перитоните. Трудности применен перитонита предложен ряд теорий. Согласн ния этого метода связаны с потерей больн но токсической и химической теориям, шого кличества жидкости из открытой желчный перитонит является результатом раны.

токсического действия желчи на органы и ткани. Нейротоксическая теория ведущую Отдельные формы перитонита. Желчный роль отводит воздействию желчи на веген перитонит представляет собой недостан тативную нервную систему с последующим точно изученную проблему неотложной нарушением проницаемости и тонуса сон хирургии брюшной полости. Он характерин судов, обильной экссудацией в брюшную зуется возникновением воспалительного полость, нарушением электролитного, белн процесса в брюшной полости в результате кового и углеводного обмена и кнслотно излияния в нее желчи. Летальность при этой основного равновесия. Т. А. Малюгина нием большого количества желчи в брюшной (1973) считает, что в основе нервной полости.

реакции на поступление желчи в брюшную Послеоперационный желчный перитонит полость лежат рефлекторные реакции обычно развивается очень медленно и отлин с нарушением гемодинамики, дыхания чается стертой клинической картиной.

и умеренными обратимыми местными измен О возможности этого осложнения свиден нениями. В последующем при всасывании тельствует неудовлетворительное течение желчи развивается деструктивный процесс послеоперационного периода с длительн в брюшине, надпочечниках, печени и почках, ным парезом кишечника, болью, диспеп что проявляется нарастающей печеночно- тическими явлениями, интермиттирующей почечной недостаточностью. В поздних стан лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом диях желчного перитонита присоединяется со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

инфекционный фактор.

Желчный перитонит без перфорации или Клиника перфоративного желчного перин пропотной желчный перитонит в отличие тонита в острой стадии заболевания от перфоративного характеризуется более довольно характерна. В момент перфоран спокойным течением. Отмечаются ухудшен ции возникает резкая боль в правой полон ние общего состояния больного с острым вине живота, наступает двигательное возн холециститом, прогрессирующая общая буждение, появляются одышка, тахикарн слабость, адинамия. Усиливается боль в жин дия, цианоз кожи, больной покрывается воте, нарастает температура тела. Выран холодным потом. Появляется рвота женные сердечно-легочные нарушения, хан желчью. Эта фаза шока длится 5Ч6 ч. рактерные для перфоративного желчного После этого состояние больного улучшан перитонита, отсутствуют. Рано развивается ется, уменьшается боль, исчезают явления и быстро прогрессирует печеночно-почечн дыхательной недостаточности. При пальпан ная недостаточность. Характерны нарасн ции определяются болезненность в правой тающий парез кишечника, наличие свободн половине живота и признаки раздражения ной жидкости в брюшной полости на фоне брюшины. Этот период мнимого благопон воспалительного процесса в правом подн лучия может длиться до суток. Затем реберье, повышение лейкоцитоза.

состояние больного ухудшается, вновь возн Первичный перитонит является довольно никают тахикардия, одышка, появляются частым заболеванием у детей. Он вызываетн вялость, заторможенность. Начинает разн ся диплококком, пневмококком или стан виваться печеночно-почечная недостаточн филококком. Наблюдается первичный пен ность (желтуха, резкая гипопротеинемия, ритонит преимущественно в возрасте от 3 до олигурия, увеличение содержания остаточн 12 лет. Из общего числа больных 85Ч90 % ного азота, мочевины, трансаминаз в крон составляют девочки- У 10Ч12 % больных ви). Нарастают явления обезвоживания развитию перитонита предшествуют различн (жажда, сухость кожи и слизистых оболон ные заболевания, главным образом острая чек), появляется многократная рвота респираторная инфекция (А. Л. Трошков, желчью, прогрессирует паралитическая Б. Ю. Сяурусайтис, 1972). Заболевание непроходимость кишечника. Фаза пече начинается внезапно с появления сильной ночно-почечной недостаточности длится боли в животе, повышения температуры 4Ч5 сут. В последующем с 6Ч7-го дня прин тела до 39Ч40 С, рвоты, иногда поноса.

соединяются явления гнойного перитонита При объективном исследовании отмечаются с прогрессирующим ухудшением состояния умеренно выраженное напряжение мышц больного.

брюшной стенки, болезненность, тахикарн дия, иногда herpes labialis. Содержание Подострое течение заболевания харакн лейкоцитов в крови достигает (30Ч40)X теризуется постепенным развитием симпн X 109/л.

томатики. Оно наблюдается при излиянии небольшого количества желчи и наличии Различают локализованную, токсическую отграничивающих сращений или воспалин и септикопиемическую формы первичного тельного инфильтрата. Очень редко желчн перитонита (Н. Л. Куш. и соавт., 1973). При ный перитонит принимает хроническое локализованной форме общее состояние течение, характеризующееся неясной клин больного остается удовлетворительным.

нической картиной перфорации и скоплен Отмечаются бледность кожи, вялость, по вышение температуры тела до 38 С, умен Гонококковый перитонит развивается ренный лейкоцитоз. Живот резко болезнен в результате инфицирования брюшной и напряжен в нижних отделах. Положин полости гонококком. Инфекция в брюшн тельны симптомы раздражения брюшины, ную полость попадает непосредственно отмечаются гиперемия слизистых оболочек из маточных труб или по лимфатическим вульвы и слизисто-гнойные выделения путям из воспаленных яичников и матки.

из половой щели. У мужчин гонококковый перитонит вознин кает очень редко при гонококковом эпиди Токсическая и септикопиемическая форн димите или простатите. Начало заболен мы протекают тяжело с выраженными и вания острое. Появляются резкая колико быстро нарастающими явлениями интокн образная боль внизу живота, высокая сикации. Обращает на себя внимание температура тела, выраженная интоксикан бледность кожи. Температура тела повын ция. При пальпации определяются резкая шается до 39Ч40 С, отмечается высокий болезненность внизу живота и напряжение лейкоцитоз. Живот несколько вздут, бон мышц передней брюшной стенки. Мондор лезнен при пальпации, симптом ЩеткинаЧ (1937) отмечал у больных с гонококковым Блюмберга положительный, не прослушин перитонитом резкий цианоз лица. Экссудат вается перистальтика кишечника. При обычно серозный, мутный, иногда коричн пальцевом исследовании прямой кишки невый, слизистый, с большим количеством отмечается болезненное нависание передн свободно плавающего и покрывающего ней стенки кишки. Во время операции петли кишечника фибрина. Несмотря на определяется белесоватый, мутный, липн бурное течение, гонококковый перитонит кий экссудат без запаха. При бактериолон обычно имеет благоприятный исход.

гическом исследовании чаще всего обнарун живают диплококк, гемолитический стафи Кандидамикозный перитонит. Это забон локкок, кишечную палочку. Тяжелое левание появилось после открытия антибион течение чаще наблюдается при заболен тиков. Кандидамикозный перитонит может вании, вызванном грамположительным возникнуть в период массивной антибиоти диплококком или смешанной микробной котерапии, в особенности при испольн флорой, более легкое Ч при высевании кин зовании антибиотиков широкого спектра шечной палочки (А. А. Трошков, Б. Ю.

действия. В каждом конкретном случае Сяурусайтис, 1972).

имеет место связь между основным заболен ванием, хирургическим вмешательством, Брюшнотифозный перитонит в настоящее с одной стороны, и путем.проникновения время встречается редко. Перфорация грибковых клеток,Ч с др^г^й. Описаны брюшнотифозной язвы может произойти случаи кандидамикознопо 1 перитонита в различные сроки заболевания, но чаще после перфорацией, язвы, /недЬсргггочности всего на 3Ч4-й неделе. В легких случаях кишечного анастомоЗат Канкшды могут диагностика перфорации обычно не вызын проникать в брюшную полостьЧю дренажу.

вает затруднений и больных своевременно оперируют. При длительном и тяжелом тен Клинический диагноз кандидамикозного чении брюшного тифа перфорация протен перитонита очень труден, поскольку забон кает с незначительно выраженными симпн левание не имеет патогномоничных признан томами, что приводит к запоздалой диагн ков. Его симптоматика обычно замаскин ностике и развитию разлитого гнойного рована основным заболеванием или возн перитонита. Клинически перфорация брюшн никшим послеоперационным осложнением.

нотифозной язвы характеризуется болью О возможности кандидамикозного перин в определенном участке живота. Имевн тонита следует думать в том случае, если шаяся ранее брадикардия сменяется тахин в процессе длительной антибиотикотерапии кардией. При объективном исследовании появляются боль в животе, ощущение находят болезненный, умеренно вздутый распирания, метеоризм, понос или явления живот. Соответственно месту перфорации частичной непроходимости кишечника. В нен определяется напряжение мышц брюшн которых случаях возникает беспричинный ной стенки, положительный симптом Щетн асцит.

кинаЧ Блюмберга. При бактериологичен Обычно выполняют диагностическую ла ском исследовании экссудата обычно вын паротомию, во время которой в брюшной севают кишечную палочку.

полости находят ярко-желтую или окра шенную кровью жидкость. Брюшина пон Кожа бледная, субфебрильная температун крыта белесоватыми налетами, которые ра тела. Боль в животе может быть схватн очень трудно дифференцировать с карцин кообразной или тупой. Наблюдается сочен ном атозным поражением брюшины. Обязан тание туберкулезного перитонита и острого тельно исследуют асцитическую жидкость аппендицита.

на грибки и производят биопсию брюшин При значительном количестве жидкости ны. При микроскопическом исследовании в брюшной полости живот увеличен в обън отмечается картина хронического воспалин еме, что часто объясняется асцитом на тельного процесса. При этом наряду с дифн почве цирроза печени, опухоли яичников.

фузной инфильтрацией лимфоцитами и При казеозно-гнойной форме выражено плазматическими клетками наблюдается нарушение общего состояния, при пальн выраженная эозинофильная инфильтрация.

пации в брюшной полости определяются Определяется также гранулематозная плотные опухолевидные множественные реакция с наличием клеток Лангханса и образования. образованием полостей возле них. Лечение Туберкулезный перитонит является хрон кандидамикозного перитонита заключаетн ническим заболеванием, протекающим ся в отмене антибиотиков и назначении с периодами обострения и улучшения.

больших доз противогрибковых препаратов Экссудативная форма имеет наиболее (нистатина, леворина, амфотерицина).

благоприятное течение. Казеозно-гнойная форма может явиться причиной гематогенн Туберкулезный перитонит. Источником ной диссеминации, привести к образованию поражения брюшины обычно являются легн сужения кишечника, внутренних и наружн кие, кишечник, кости, суставы. Изолированн ных свищей.

ное туберкулезное воспаление брюшины встречается редко. Оно бывает у детей и Для установления правильного диагноза лиц молодого возраста и редко наблюдается большое значение имеют анамнез, наличие в возрасте старше 40 лет. туберкулезного поражения какого-либо органа, а также результаты серологичесн Пути проникновения микобактерий тун кого исследования экссудата и тканей, взян беркулеза в брюшину разнообразны.

тых во время операции.

Чаще они попадают гематогенным путем, реже Ч лимфогенным и очень редко прон Лечение туберкулезного перитонита исходит прямое распространение их с женн должно быть комплексным. Оно включает ских половых органов, кишечника, брыжен гигиенические мероприятия, диетотерапию, ечных лимфатических узлов. медикаментозные средства и оперативное вмешательство. Диетическое лечение зан Выделяют три основые формы туберкун ключается в назначении высококалорийн лезного перитонита: 1) экссудативную ной, богатой белками, жирами и углеводан (асцитическую);

2) сухую (слипчивую);

ми пищи. Из медикаментозных препаратов 3) казеозно-гнойную. Чаще встречается используют препараты группы стрептомин первая форма. Она характеризуется налин цина, натрия пара-аминосалицилат, фти чием мелких, просовидных высыпаний на вазид, десенсибилизирующие средства брюшине и образованием серозного или (кальция хлорид, аскорбиновую кислоту серозно-фибринозного экссудата. Для и др.).

жидкости туберкулезного происхождения характерны высокая относительная плотн Длительное время лапаротомия являлась ность, содержание белка выше 30 г/л, лим общепринятым методом лечения, в особенн фоцитарный клеточный состав. Сухая форн ности экссудативных форм туберкулезн ма отличается наличием мощных плотных ного перитонита. Лечебный эффект лапа сращений между петлями кишечника, сальн ротомии обусловлен комплексом факторов:

ником и брюшиной. При казеозно-гнойной аэрацией, воздействием света, освобожден форме в брюшной полости образуются нием брюшной полости от экссудата. В нан инфильтраты, содержащие полости с гноем стоящее время хирургическое лечение и казеозными массами.

обычно применяют при казеозно-гнойной форме, а также при кишечной непроходин Заболевание начинается с общих неопрен мости,, вызванной сужением просвета кин деленных жалоб. Больной отмечает слан шечной трубки. При экссудативных форн бость, отсутствие аппетита, небольшую мах лапаротомию обычно выполняют при боль в животе, диспептические явления.

неуточненном диагнозе. В таких случаях Иногда в брюшной полости пальпируется удаляют экссудат, брюшную полость облун опухолевидное образование.

чают кварцевой лампой, орошают раствон Во время лапаротомии создается впечатн ром стрептомицина и ушивают наглухо.

ление, что кишечник располагается забрю Хронический фиброзный осумковываю- шинно или в грыжевом мешке. При этом щий перитонит представляет собой своен начальная петля тонкой кишки входит в образно протекающую форму хронического конгломерат, а конечная Ч выходит из перитонита. По данным Г. С. Клочкова него. Дифференциальную диагностику и В. П. Стрельцова (1965), в мировой литен проводят с парадуоденальной грыжей. Пон ратуре описано около 120 случаев этого следняя обычно располагается позади пон заболевания. Оно характеризуется тем, что перечной ободочной кишки и корня брын все петли тонкой кишки, начиная от связн жейки и кпереди от поджелудочной желен ки Трейтца до дистальных отделов подн зы. Спереди по грыжевому мешку прохон вздошной кишки, заключены в плотную дит нижняя брыжеечная вена. При пара фиброзную капсулу, которая по мере дуоденальной грыже приводящая и отвон своего уплотнения становится причиной дящая кишки выходят через грыжевые возникновения непроходимости кишечника. ворота.

Единой точки зрения на этиологию Лечение хронического фиброзного осум и патогенез этого заболевания нет. Этион ковывающего перитонита оперативное логическими факторами могут быть дипло- и заключается в иссечении капсулы и освон кокковая инфекция, ревматизм, брюшной бождении из спаек петель кишечника. Посн тиф, малярия, хронический запор, туберн леоперационный период может протекать кулезная инфекция. У части больных можно тяжело, с явлениями пареза кишечника.

предположить связь с гриппом, который ОПЕРАЦИИ иногда сопровождается серозным, фибрин нозным или геморрагическим перитонитом НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ (Uebermuth, 1941). Flex (1965) рассматрин ТРАКТЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ вает хронический фиброзный осумковываю щий перитонит как конечную стадию экс И ГИПЕРХОЛЕСТЕРИ судативного воспаления брюшной полости НЕМИИ с первично хроническим течением.

Существует и другое название этой пан Борьба с ожирением становится тологии Ч глазурный кишечник, которое актуальной проблемой современного здран указывает на то, что большая или меньшая воохранения. Ожирением называют увелин часть тонкой кишки и брыжейки (в отдельн чение массы тела на 15 % и более по ных случаях Ч желудка, толстой кишки, сравнению с предельно допустимой физион печени, селезенки) покрыта глазуроподоб- логической нормой. В ЧССР среди людей ной мембраной, образующей своего рода в возрасте старше 60 лет ожирением стран мешок, препятствующий перистальтике дают 21 % мужчин и около 39 % женн кишечника. Оболочка не срастается ни с щин. В США у 25 % всего взрослого петлями кишок, ни с окружающими орган населения масса тела выше нормальной, нами, более интимное сращение происхон при этом у 30 % из них имеется ожирен дит с брыжейкой. Мембрана обычно ние тяжелой степени. Во Франции 8Ч10 % двухслойная, верхний слой беден клеточн всего населения страдает от ожирения. По ными элементами и сосудами, но содержит данным обследования населения 7 обласн много соединительнотканных элементов, тей УССР, у 23 % обследованных отмен нижний Ч богаче клеточными элементами чена избыточная масса тела, а у 22 % Ч и сосудами. ожирение IЧII степени. Избыточная масса тела выявлена у 21 % мужчин и 26 % женн Клинически фиброзный осумковываю щин, ожирение I степени Ч соответственно щий перитонит характеризуется явлениями у 9 и 21 %, ожирение II степени Ч у 2 и хронической непроходимости кишечника, 15 %. Ожирение III степени наблюдалось урчанием в животе, запором. Н. И. Блю у 1 % женщин и лишь в единичных слун менталь (1936) отмечал, что несмотря чаях Ч у мужчин (Л. С. Прикутина и сон на наллчие непроходимости отсутствуют авт., 1975).

вздутие живота и видимая перистальтика.

Чаще всего причиной ожирения являетн тонкой кишке заключается в создании ся неправильное, избыточное питание. таких условий пищеварения, при которых Довольно часто встречается конституцион резко ограничено всасывание и, следован нальное ожирение, зависящее от врожденн тельно, усвоение пищи и ускорен пассаж ных свойств организма. Склонность к ожин по кишечнику. Это достигается уменьшен рению в известной степени связана с осон нием всасывающей поверхности тонкой бенностями высшей нервной деятельности кишки путем выключения большей части человека. В ряде случаев ожирение разн тощей и подвздошной кишок.

вивается вследствие нарушения функции Kremen и соавторы (1954) сообщили, что эндокринных желез (при диабете, болезн шунтирование дистальной половины тонн ни Иценко Ч Кушинга, гипотиреозе, адипо кой кишки вызывает глубокие изменения зогенитальной дистрофии, нарушении функн всасывания жиров.

ции яичников). Иногда ожирение появлян Payne (1956) предложил использовать ется после травмы мозга, органического массивный кишечный шунт. Операция поражения центральной нервной системы.

заключалась в пересечении тощей кишки на расстоянии 40 см от дуоденоеюнальной В зависимости от выраженности разлин связки и вшивании проксимального конца чают три степени ожирения. При ожирен в поперечную ободочную кишку. Таким нии I степени масса тела превышает норн образом, выключались почти вся тонкая мальную не более чем на 20 %, II степен кишка, правая половина ободочной и часть ни Ч на 20Ч40 %, III степени Ч на 50 % поперечной ободочной кишок.

и более.

Далекозашедшее ожирение вызывает изн Payne (1963) сообщил об отдаленных менения почти во всех органах. Наибольн результатах этой операции. У всех больных шим изменениям подвергаются сердце масса тела уменьшилась в среднем на 60 кг.

и сосуды. При ожирении в молодом возн У больных с гипертензией нормализовалось расте развиваются атеросклероз, гипертон артериальное давление. Однако у многих ническая болезнь. Выраженные изменения больных отмечались выраженные нарушен наблюдаются со стороны легких (эмфизен ния обмена калия и кальция. Главной прин ма, хроническая пневмония), органов пин чиной отказа от применения этой методики щеварительной системы (повышение желун послужила наблюдавшаяся у многих больн дочной секреции, запор, жировая инфильн ных жировая инфильтрация и дистрофия трация печени). Часто ожирение сопрон печени.

вождается диабетом.

Sherman и соавторы (1965) предложили вшивать проксимальную часть тощей Консервативное лечение при ожирении кишки длиной 35 см в бок подвздошной заключается в назначении диетотерапии Ч кишки на расстоянии 25 см от илеоцекаль уменьшении потребления пищи, ограничен ного угла. Payne и De Wind (1969) нескольн нии жиров, углеводов. С этой целью разн ко изменили эту методику. Они разработан работаны специальные диеты. Больным ли так называемую 14+4 operation. При с ожирением следует вести подвижный этом 35 см (14 дюймов) тощей кишки образ жизни, показаны занятия физкульн анастомозируют в бок подвздошной кишки турой. Лекарственная терапия включает на расстоянии 10 см (4 дюйма) от илеоце препараты, усиливающие обмен (тиреон идин), снижающие аппетит (металин, гра- кального угла. Недостатком этих методик является рефлюкс кишечного содержимого цидин, авикол, обесин), усиливающие вывен в выключенную подвздошную кишку. Для дение воды из организма (мочегонные).

устранения этого недостатка Lewis и соавн В настоящее время для лечения тяжелой торы (1966) предложили анастомозировать степени ожирения начали применять опен тощую кишку в бок слепой кишки. Однако ративные вмешательства на тонкой кишке.

при этом устраняется регулирующая роль Как известно, всасывание белков, жиров илеоцекального угла. Поэтому в последнее и углеводов происходит в проксимальной время отдают предпочтение анастомозу половине кишечника, в подвздошной кишн по типу конец в конец между тощей и подн ке всасываются витамин Bi2 и желчные вздошной кишками.

кислоты (энтерогепатическая циркуляция, желчных кислот), участвующие во всасын Scott и соавторы (1970) предложили вании жиров. Основная цель операций на следующую методку операций. На рас стоянии 30 см от дуоденоеюнальной связки подвздошной кишки снижает содержание пересекают тощую кишку. Дистальный ее холестерина в крови., конец ушивают наглухо и для профилакн Изучение отдаленных результатов шунн тики заворота фиксируют к брыжейке тирования кишечника показывает, что посн поперечной ободочной кишки. Подвздошную ле этой операции больные значительно кишку пересекают на расстоянии 30 см от теряют в массе (50Ч100 кг). Чем больше слепой и дистальный ее конец анастомози- ожирение, тем быстрее и больше уменьшан руют с проксимальным концом тощей ется масса тела. К положительным резульн кишки. Проксимальный конец подвздошной татам этой операции относится также кишки анастомозируют с поперечной обон снижение артериального давления, уменьн дочной или сигмовидной ободочной кишн шение содержания липидов в сыворотке кой для дренирования выключенного крови, нормализация сахарной кривой.

отрезка тонкой кишки. Неблагоприятными сторонами операции являются изменения в печени (жировая Buchwald и Varco (1970) дренируют и воспалительная клеточная инфильтран выключенный отрезок тонкой кишки в слен ция и диффузный фиброз;

явления фиброн пую кишку.

за и цирроза печени отмечены у 5 % больн Расе и соавторы (1974) накладывают ных), выраженный понос, образование временную еюностому на трубке на прон конкрементов в мочевых путях, полин ксимальный конец выключенного участка артрит.

тонкой кишки (рис. 190).

Принимая во внимание роль подвздошн Для сохранения энтерогепатической цирн ной кишки во всасывании желчных кислот куляции желчных кислот и борьбы с диареей и холестерина, Buchwaid и Varco (1963) Hallberg (1979) предложил соединять прокн предложили выключать дистальные 30 % симальный конец выключенной тонкой кишн тонкой кишки (подвздошную кишку) для ки с желчным пузырем. Scopinaro и соавн лечения атеросклероза и гиперхолестери- торы (1979) разработали для лечения немии. По данным авторов, шунтирование ожирения билиопанкреатический шунт. Опе Рис. 190. Операции на кишечнике при ожирении:

I Ч по Payne;

2 Ч по Buchwald;

3 Ч по Shermt п и соавторам;

4 Ч по Lewis и соавторам;

5 Ч по Payne, De Wind:

6 Ч по Buchwald, Varco;

7 Ч по Scott и соавтор! \м;

8 Ч по Salmon 5 6 7 Рис. 191. Операции на желудке при ожирении:

I Ч по Mason;

2 Ч по Griffen;

S Ч по Mason;

4 Ч по Alden;

5 Ч по Gomez;

6 Ч по Расе, Martin, Carey;

7 Ч по La Fane, Alden;

8 Ч no Tretbar, Mason 2 больной теряет избыточную массу тела рация заключается в резекции Ч- желудка О (рис. 191).

и наложении гастроэнтероанастомоза по Ру Первыми подобную операцию предложили с тонкой кишкой, пересеченной на расстоян Mason и Ito (1966). Они полностью перен нии 250 см от илеоцекального угла. Тощую секали желудок горизонтально в области кишку вшивают в бок подвздошной на расн дна, не резецируя дистальную его часть стоянии 50 см от слепой кишки. При этом (шунтирование желудка). Созданный таким способе происходит избирательное нарушен образом малый желудочек соединяли с нен ние всасывания жира и крахмала без нарун пересеченной (Mason, 1966) или с выклюн шения энтерогепатической циркуляции желчн ченной по Ру (Griffen, 1979) петлей тощей ных кислот. Кроме того, желчь и панкреатин кишки. Alden (1977) не пересекал желудок, ческий сок, проходя через выключенный а прошивал его двухрядным механическим участок тонкой кишки, предотвращают швом и соединял малый желудочек с петлей размножение микроорганизмов в нем. тощей кишки. Linner (1984) с помощью механического шва формирует малый желун Операции на желудке при ожирении пон дочек из передней стенки желудка, соединяя лучили распространение в последнее десятин его с выключенной по Ру петлей тощей летие. При этом в области дна или малой кишки.

кривизны создается малый желудочек емн костью 50Ч100 мл с узким выходом из него.

В 1971 г. Mason применил горизонтальн Из-за небольшой емкости резко ограничин ную гастропластику. Она заключается в вается количество принимаемой пищи и неполном пересечении желудка от малой кривизны к большой с сохранением узкого как с техническими погрешностями, так канала по большой кривизне. В дальнейшем и с реканализацией в области механичен были предложены различные варианты ского шва после гастропластики. Поэтому гастропластики. Gomez (1978) после прон в последнее время отдают предпочтение шивания всего поперечника желудка двухн шунтированию желудка (Linner, 1984).

рядным механическим швом накладывал В нашей стране хирургическое лечение гастро-гастроанастомоз между передней ожирения не получило широкого распрон стенкой обеих частей желудка в области странения. Впервые эту операцию выполнил большой кривизны, La Fave и Aldcn (1979) в 1968 г. А. А. Шалимов.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 |    Книги, научные публикации