Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 14 ] --

2) выявлен Клинические проявления наружных кин ние степени общих нарушений (состояние шечных свищей многообразны и зависят водно-солевого, белкового, жирового и от локализации свища, его характера, времен углеводного обмена);

3) выявление степени ни, прошедшего после оперативного вмешан морфофункциональных изменений кишечн тельства, общего состояния больного. Наин ника: а) моторной и всасывательной функн более благоприятно протекают трубчатые ций;

б) морфологических изменений в обн свищи тонкой и толстой кишок, при которых ласти свища и кишки, несущей свищ;

в) хан выделяется небольшое количество содержин рактера микрофлоры слизистой оболочки мого на поверхность раны. Клиническое кишки, несущей свищ.

течение высоких губовидных и (^сформирон вавшихся свищей тяжелое. У больных за Распознавание образовавшегося наружн сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного ного кишечного свища не представляет осон содержимого с примесью желчи, желудочн бых затруднений, однако диагностика свища ного и панкреатического соков. Потеря в стадии формирования сложна. О локалин химуса вызывает дегидратацию, истощение, зации свища можно судить по характеру нарушение водно-электролитного, белковон выделяемого из него кишечного содержин го, жирового и углеводного обмена, что в мого. При высоко расположенных свищах свою очередь приводит к нарушению тонкой кишки отделяемое пенистое, содерн кислотно-основного состояния. Высокие жит желчь и малопереваренную пищу, при свищи обычно располагаются в надчревной низко расположенных свищах подвздошной области, вокруг них быстро развиваются кишки оно имеет кашицеобразную консин мацерация кожи, дерматит, что вызывает стенцию и содержит значительное количестн сильную боль, лишает больного сна. Иногда во слизи. Для свищей толстой кишки харакн возникает обширное и глубокое поражение терно выделение кала через свищевое кожи.

отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих Особо тяжело протекают несформировав веществ (кармина, карболена, метиленового шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря синего) и пищевых продуктов (маковые зерн химуса сопровождается перитонитом, затен на, гречневая сечка), вводимых через рот и с ками, интоксикацией. У таких больных помощью клизмы. Однако эти методы диагн наблюдается гипокалиемия, гипопротеине ностики не достоверны, так как время прон мия, анемия, нарушение показателей кисн хождения пищевых масс по кишечнику зан лотно-основного состояния. Значительная висит от состояния его моторно-эвакуаторн потеря кишечного содержимого может сон ной и всасывательной функций, а также вын провождаться уменьшением суточного диун раженности морфологических изменений и реза, снижением относительной плотности спаечного процесса. Ведущим методом опрен мочи, появлением в ней белка, форменных деления локализации свища является рентн элементов крови, цилиндров. Менее выран генологический, включающий фистулогра женные изменения наблюдаются при не фию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

сформировавшихся свищах толстой кишки.

Наиболее информативной в диагностике Трубчатые и губовидные свищи этой локан сформировавшихся свищей является фисту лизации протекают благоприятно, не вызын лография. Для контрастирования свищей вая существенного нарушения общего сосн применяют водную взвесь 25Ч50 % раство тояния и местных изменений.

pa бария сульфата и йодоконтрастные вен вавшимися свищами начинают с обзорной щества: йодолипол, верографин и др. В завин рентгеноскопии органов грудной и брюшной симости от диаметра свищевого отверстия полостей. При этом можно выявить косвенн и длины свищевого хода концентрацию ные признаки гнойного очага в брюшной взвеси бария сульфата нужно менять. При полости (реактивный плеврит, ограничение узких свищевых ходах взвесь должна быть подвижности куполов диафрагмы, наличие более жидкой, а при широких Ч более конн свободной жидкости в брюшной полости центрированной. Выполняя фистулогра- и др.). Фистулографию при несформирон фию, необходимо добиваться тугого заполн вавшихся свищах и свищах в стадии формин нения свищевого хода, поэтому контрастное рования можно выполнить только с помон вещество вводят под небольшим давлением. щью зонда-обтуратора, так как в данном При узком свищевом ходе контрастное случае важна герметизация свища, находян вещество вводят через толстую иглу (с щегося в глубине раны. Наличие гнойных тупым концом) шприцем, после чего вын ран, абсцессов в области свища не является полняют рентгеновские снимки. Если свищен противопоказанием для фистулографии и вой ход широкий, контрастное вещество рентгенологического исследования, так как вводят через катетер, при этом диаметр именно в ранний период формирования катетера должен соответствовать диаметру свища очень важно выявить сопутствуюн свищевого хода. При губовидных свищах, щие осложнения (полости, затеки, межкин занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, шечные абсцессы). После фистулографии фистулографию можно выполнять при пон следует изучить пассаж бариевой взвеси мощи зонда с раздувной манжеткой. по кишечнику. Смещение, деформация кишн Фистулография позволяет установить, к ки, утолщение складок, затек контрастного какому отделу кишки относится свищ, а вещества за контуры кишки свидетельствун также определить наличие затеков, пон ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

лостей, сообщающихся со свищом. Однако На общее состояние больных с наружнын фистулография дает представление о патон ми кишечными свищами оказывают влияние логическом процессе только в области многие факторы: заболевание, которое явин свища, поэтому для выявления соотношения лось причиной возникновения свища, кин свища с прилежащими органами необходин шечные потери, гнойно-септические осложн мо дополнять фистулографию введением нения, развивающиеся при функционирован бариевой взвеси для изучения пассажа ее по нии свища и др.

пищеварительному тракту. Это позволяет Для выявления степени интоксикации, установить проходимость дистальных отн обезвоживания, нарушения электролитного делов кишечника и время прохождения и белкового обмена наряду с клиническими пищевых масс по кишечнику. На основании анализами крови и мочи нужно проводить характера перистальтики, времени прон биохимическое исследование крови (содерн хождения бариевой взвеси по определенным жание общего белка и белковых фракн участкам кишечника можно косвенно предн ций, общего билирубина и его фракций, положить наличие межкишечных абсцессов, электролитов Ч калия и натрия, общего внутренних свищей. При свищах толстой холестерина, трансаминаз, мочевины, креа кишки после фистулографии нужно вын тинина, глюкозы крови, протромбиново полнять ирригоскопию. Для диагностики го индекса, фибриногена). На основании множественных свищей применяют все этих исследований можно судить и о функн вышеуказанные методики исследования, но ции почек и печени.

при выполнении фистулографии контрастное Степень выраженности нарушений водно вещество следует вводить сначала в свищ солевого, белкового, жирового и- углеводн со скудным отделяемым и постепенно ного обмена зависит от величины кишечных переходить к евищу с максимальным потерь. Последние же непосредственно количеством отделяемого.

зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мотон Диагностика несформировавшихся свин рики и процессов всасывания.

щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, У больных с наружными свищами тонкой но и наличие гнойно-септических осложнен кишки, особенно несформировавшимися и ний. Обследование больных с несформиро- высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержин свищ. Рану тампонируют мазевыми тампон мого, наблюдаются выраженные нарушения нами. Обтуратор не должен сильно сдавлин моторной функции кишечника. Угнетение вать стенку кишки, так как может увелин моторно-эвакуаторной деятельности кишечн читься свищевое отверстие. Сама по себе ника вызывает нарушение всасывательной обтурация несформировавшегося свища способности тонкой кишки. Недостаточность является дополнительной травмой воспаленн всасывания ведет к увеличению кишечной ной, легко ранимой кишечной стенки, секреции, растяжению кишечных петель, в которая тоже может способствовать увелин результате чего кишечное содержимое свон чению диаметра кишки. Поэтому пластинн бодно вытекает через свищевое отверстие. чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо свон Интенсивность процессов всасывания в рачивается, и ее легко можно ввести в свин тонкой кишке зависит от морфологического щевое отверстие. Менее эффективно примен состояния слизистой оболочки кишки, а посн нение поролоновой губки и обтураторов с леднее, в свою очередь,Ч от степени инфин ферромагнитной жидкостью, а также обтун цирования слизистой оболочки кишки, раторов Атаманова. Обтурацию можно несущей свищ. Микрофлора кишечника выполнять только при наличии проходимон оказывает влияние и на функциональное сти дистальных отделов кишечника.

состояние кишечника. Инфекция, разн вивающаяся в кишечнике при хронических Следует отметить, что далеко не во всех заболеваниях его, замедляет процессы случаях можно добиться полной герметизан резорбции аминокислот через энтероциты, ции свища, но даже уменьшение количества расщепление и всасывание жира, снижает кишечного содержимого приводит к улучшен активность кишечных ферментов.

нию состояния больных и позволяет подгон товить их к операции.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е нан ружных кишечных свищей должно быть Если обтуратор не удерживается, нужно комплексным с учетом всех звеньев патолон проводить лечение открытым способом с гического процесса. Сложную задачу предн постоянным орошением полости свища антин ставляет лечение [лсформировавшихся свин септическими растворами, а при высоко щей. В особенности это касается высоко расположенных свищах тонкой кишки ввон расположенных свищей тонкой кишки, когн дить 0,1Ч0,45 % раствор молочной кислоты да длительная консервативная терапия для нейтрализации кишечного содержимого.

приводит к прогрессирующему, ухудшению Существенным элементом консервативнон состояния больного, а выполнить операцию го лечения является защита гранулируюн не позволяют обширные гнойные раны, щих участков раны и кожи от разъедаюн затеки, мацерация кожи. Главная задача щего действия кишечного содержимого.

в лечении этого вида свищей заключается С этой целью применяют синтомициновую в уменьшении кишечных потерь, поэтому эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса необходимо применять обтураторы, несмотн ра, пленкообразующие аэрозоли Ч цери ря на трудности, связанные с их фиксацин гель, лифузоль.

ей. При несформировавшихся кишечных Наряду с лечебными мероприятиями в свищах раневую поверхность целесообразн каждой зоне раневой поверхности нужно но делить на три зоны: 1 Ч свища;

2 Чзатен проводить коррекцию нарушений водно ка;

3 Ч гранулирующей раны. С учетом солевого, белкового и жирового обмена.

этого деления проводят соответствующее Больные с несформировавшимися свищами лечение в каждой зоне.

тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании.

Обтурация несформировавшихся кишечн У некоторых больных, при наличии проходин ных свищей представляет определенные мости дистальных отделов кишечника, трудности, так как в отличие от наружно возможно энтеральное питание через зонд, внутренней обтурации сформировавшихся введенный в отводящий отдел кишки, несун свищей она проводится без наружной пласн щий свищ. Обычно для энтерального питан тины и опоры на кожу. Внутреннюю пластин ния используют высококалорийные питан ну, введенную в просвет кишки, фиксируют тельные смеси, аминокислоты, электролиты к марлевому валику или удерживают пон и кишечное содержимое, выделяющееся из средством нитей, выведенных на поверхность свища. У больных с несформировавшимися раны в направлении оси кишки, несущей свищами толстой кишки целесообразно прон ческие трубки, обтураторы в виде пластин, водить неполное парентеральное питание запонок, воронок, резиновые баллоны и в сочетании со специально подобранной т. д.);

3) приспособления (аппараты, аспи диетой. Энергетическая ценность пищи при рационные устройства), предупреждающие парентеральном питании должна составлять вытекание содержимого из свища, собираюн 8374Ч12 561 кДж в сутки. щие это содержимое с последующим ввен дением его в отводящий отдел кишки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри- Средства для закрытия свищевого отверн кал, атропина сульфат и другие препараты, стия снаружи применяют редко и только для угнетающие секрецию поджелудочной жен временного закрытия, например, при рентген лезы. Особенно широко использовали подн нологическом исследовании кишечника, прон кожное введение атропина сульфата. Однан ведении гидромассажа с целью профилактин ко после введения атропина сульфата колин ки атрофического процесса в отводящем чество отделяемого не уменьшается, а увен отделе кишки, несущей свищ.

личивается. В свете учения о пристеночном При губовидных свищах тонкой и толстой пищеварении увеличение кишечной секрен кишок в основном используют внутренние ции после введения атропина сульфата обтурационные средства: пластинчатые, можно объяснить нарушением всасывания, трубчатые, трубчато-баллонные обтураторы, так как атропин, вызывая замедление перин воронкообразные обтураторы Колченогова, стальтики, создает условия для уменьшен поролоновую губку и обтураторы с феррон ния контакта химуса с всасывательной магнитной жидкостью. Обтуратор в каждом поверхностью кишки.

случае подбирают индивидуально в зависин мости от формы и размеров свища. При Для нормализации моторики кишечника дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета применяют прозерин,, ^ушеколин, сорбитол, следует применять трубчатые и трубчато цер_укал и др. Церукал особенно показан при баллонные обтураторы. Если дефект стенки сформировавшихся свищах тонкой кишки, имеет продольное направление, применяют когда резко угнетены моторика и процессы обтуратор по типу желоба (резиновая трубн всасывания, а кишечные потери достигают ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки 1500Ч2500 мл. Препарат вводят по 2 мл на 1/3 просвета кишки и меньше целесообн раза в день в течение 12Ч14 дней обязан разно применение пластинчатых обтуратон тельно в сочетании с противовоспалительн ров и поролоновой губки. При наличии губон ными средствами. Уменьшение воспалительн видных свищей в виде конуса используют ного процесса способствует нормализации воронкообразный обтуратор Колченогова.

моторики, улучшению процессов пищеварен При локализации свищей в нижних отделах ния и уменьшению кишечных потерь.

толстой кишки применяют обтураторы по тин Как правило, проводимая интенсивная пу желоба и пластинчатые обтураторы, терапия позволяет улучшить общее состоя которые занимают небольшую часть просвен ие больных, добиться сформирования свин та кишки и не препятствуют прохождению ща, ликвидировать затеки, санировать гнойн кала по кишке.

ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения Ч операции.

Если обтуратор не удерживается (дефорн При губовидных свищах тонкой и толстой мация отводящего отдела кишки, выраженн кишок консервативная терапия должна быть ная истинная шпора) и в случае непрохон направлена на устранение мацерации кожи, димости дистального отдела кишки, несун уменьшение кишечных потерь. Одновременн щей свищ, применяют открытый метод но она является предоперационной подгон ведения свища, проводят общеукрепляюн товкой. С целью уменьшения кишечных щую терапию, защищают кожу от разъен потерь выполняют обтурацию свиша. Средн дающего действия кишечного содержимого.

ства, применяемые для обтурации сформин При высоко расположенных свищах тонкой рованных кишечных свищей,делят на: 1) нан кишки необходимо собирать кишечное сон ружные обтурационные, которые не вводятн держимое и вводить его в отводящий отдел ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, марн кишки, несущей свищ. При губовидных левые и другие повязки);

2) внутренние свищах толстой кишки важное значение обтурационные, вводимые через свищ в имеет профилактика атрофического процесн просвет кишки (губки, резиновые, металлин са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в толн ных свищах тонкой кишки с большими стой кишке закрывают пелотом, тугой марн потерями кишечного содержимого, сопрон левой повязкой или резиновым баллоном вождающихся гнойно-септическими осложн так, чтобы была прикрыта отводящая петля нениями (обширными ранами, затеками, кишки, несущей свищ. Затем через задний инфильтратами, мацерацией кожи и др.).

проход вводят раствор фурацилина под Оперативное вмешательство производят по небольшим давлением по типу сифонной мере стабилизации состояния больных и клизмы. Когда у больного появляется ощун ликвидации гнойно-септических осложнений щение распирания, свищевое отверстие в сроки от 4Чб нед и более после образон открывают, и фурацилин изливается нарун вания свища. При высоко расположенных жу. После этого процедуру повторяют, но свищах тонкой кишки, протекающих с раствор фурацилина уже вводят в отводян быстрым истощением больного, резким дерн щий отдел кишки через свищевое отверстие. матитом, нередко требуется раннее операн Гидромассаж проводят ежедневно в течение тивное вмешательство, которое заключается всего периода предоперационной подготовн во внутрибрюшной резекции петли кишки, ки (12Ч14 дней). несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают При трубчатых свищах и свищах через в стороне от свища. Осторожно разделяют полость лечебная тактика несколько иная.

имеющиеся спайки, устраняя деформан Наличие полостей и извитых ходов делан ции и перегибы петель кишки. После этого ют обтурацию свища нецелесообразной.

отыскивают приводящую и отводящую петн Консервативная терапия должна быть нан ли кишки. Для облегчения выполнения этого правлена на санирование гнойных полостей этапа операции в свищ вводят катетер.

и ликвидацию мацерации кожи. С этой Петлю кишки, несущую Свищ, резецируют.

целью применяют постоянное орошение Накладывают анастомоз по типу конец полости и свища антисептическими растн в конец или бок в бок между приводящей ворами (фурацилином, фурагином, хлор и отводящей петлями кишки. Брюшную гексидином) через двухпросветную трубку, полость дренируют и ушивают. В заключен введенную в свищевой ход. При наличии ние иссекают петлю кишки со свищами.

гнойных полостей, не поддающихся консерн вативному лечению, производят широкое Радикальная операция невозможна у тян их дренирование. В результате консервативн желых, ослабленных больных с обширным ного лечения у 60Ч70 % больных свищи дерматитом, гнойными затеками. В таких закрываются. Заживление не наступает при случаях показано полное двустороннее наличии затеков, инородных тел. После выключение кишечного свища. Брюшную устранения этих причин свищ закрывается.

полость вскрывают в стороне от свища.

В ряде случаев происходят утолщение стен Осторожно выделяют приводящую и отн нок и эпителизация свища, препятствующая водящую петли. Обе петли прошивают с заживлению. В таких случаях, а также при помощью аппарата и пересекают. Восстанан губовидных свищах показано оперативное вливают проходимость кишечника. Восн лечение. Раннее оперативное вмешательстн становление нормальной проходимости во применяют также при высоко располон кишечника приводит к быстрому улучшен женных свищах тонкой кишки с большими нию состояния больного. Удаление выклюн потерями кишечного содержимого, когда ченной петли производят после улучшения безуспешны попытки обтурации свища, состояния больного.

быстро прогрессирует истощение больного При низко расположенных свищах тонн и нарастают явления дерматита.

кой кишки, протекающих более благоприятн но, чем свищи тощей кишки, оперативное Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Выбор вмешательство обычно выполняют после метода операции при несформировавшихся улучшения общего состояния больного, свищах зависит от сроков их образования, ликвидации кожных изменений. При нен локализации, наличия гнойно-септических сформировавшихся свищах лечение провон осложнений, величины кишечных потерь и дят в два этапа. Вначале выключают свищ эффективности консервативной терапии.

путем наложения разгрузочной колостомы, Особые трудности представляет выбор а затем через 6Ч8 мес выполняют реконн методов и определение сроков лечения при структивную операцию.

несформировавшихся высоко расположенн Рис. 180. Резекция с анастомозом в 3/4 по Мельникову:

I Ч первый ряд швов;

2 Ч просвет кишки ушит Оперативное вмешательство при сформин свища, измененной стенке кишки вокруг ровавшихся кишечных свищах выполняют свища можно применять краевую резекцию не ранее чем через 2Ч3 мес с момента кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову образования свища. Операцией выбора (рис. 180). Эту операцию выполняют при при свищах тонкой кишки является резекция сохранении 1/4 окружности кишки соответн петли кишки, несущей свищ. ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной Оперативное вмешательство при наружн к хирургу, и доводят его до половины ден ных кишечных свищах, особенно сформирон вавшихся, следует выполнять только внутри- фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопон брюшинным методом, так как последний ложной стенки и продолжают к середине.

позволяет провести ревизию органов брюн Нити первого и второго швов связывают.

шной полости, убедиться в проходимости После этого накладывают второй и при дистальных отделов кишечника и при необн необходимости Ч третий ряд серозно-мы ходимости устранить причины, нарушающие шечных швов.

пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах При оперативном лечении свищей толстой тонкой кишки с дефектом кишечной стенки кишки применяют те же оперативные менее 1/3 ее просвета обычно выполняют вмешательства. Большой диаметр толстой боковое ушивание свища. Операция заклюн кишки позволяет несколько чаще применять чается в следующем. Окаймляющим свищ пристеночную резекцию кишки, боковое разрезом вскрывают брюшную полость. ушивание, анастомоз в 3/4.

Петли кишки со свищом извлекают из брюшн При резко выраженных деформациях ной полости. Рассекают спайки, устраняют кишки обычно применяют резекцию кишки перегибы кишки. Края свища иссекают со свищом.

и отверстие в кишке ушивают двухрядным При наличии множественных свищей швом. Швы накладывают в поперечном приходится прибегать к обширной резекции кдлиннику кишки направлении. При небольн тонкой кишки. Для профилактики нарушен ших свищах возможна пристеночная резекн ний пищеварения в последующем Д. П. Чух ция кишки со свищом.

риенко и И. С. Белый (1975) рекомендуют применять короткие антиперистальтические В ряде случаев при плотных краях из петель тонкой кишки, что способствует развитию кишечной непроходимости. У одн них больных дивертикул имеет собственную брыжейку, располагаясь даже между ее листками, у других брыжейка отсутствует.

Гистологическое строение дивертикула Меккеля соответствует строению стенки тонкой кишки.

Патология дивертикула подвздошной кишн ки обусловлена особенностями его анатон мического строения. Наличие перегибов, сужений создает условия для застоя сон держимого и возникновения воспалительн ного процесса в дивертикулеЧдиверти Рис. 181. Антиперистальтическая вставка кулита. Клиническая картина дивертику для профилактики и лечения синдрома короткого кишечника лита напоминает проявления острого аппенн дицита. Считают, что дивертикулит протен вставки длиной 5Ч8 см (операция Хол- кает более тяжело, с высокой температурой тела и более выраженной интоксикацией.

стеда) для замедления пассажа по кишке Боль при дивертикулите локализуется блин (рис. 181).' же к пупку. Однако эти различия не имеют существенного дифференциально-диагнон РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ стического значения и больных обычно опен И ПОВРЕЖДЕНИЯ рируют по поводу острого аппендицита.

КИШЕЧНИКА Несоответствие клинической картины измен нениям в червеобразном отростке заставлян Патология дивертикула подвздошной ет хирурга произвести ревизию, при которой кишки (дивертикула Меккеля). Нередко обнаруживается воспаленно измененный причиной ряда острых заболеваний брюшн дивертикул. Для этого необходимо осмотн ной полости является дивертикул подвздошн реть не менее 1 м подвздошной кишки.

ной кишки, представляющий собой резульн тат неправильного и незаконченного обратн Дивертикул подвздошной кишки нередко ного развития эмбрионального желточного является причиной кишечной непроходин протока. Хотя впервые заболевание описал мости (сдавление петли тонкой кишки, Fabricius еще в 1598 г., оно названо именем ущемление дивертикула в паховом канале, Meckel, который дал ставшее классическим инвагинация, заворот);

1Ч2 % всех слун описание этого порока развития в 1810 г.

чаев непроходимости кишечника обусловн По патологоанатомическим данным, диверн лены дивертикулом. Попадание дивертикула тикул подвздошной кишки имеется у 2Ч3 % подвздошной кишки в грыжевой мешок людей (А. И. Абрикосов, 1957). Встречается описано в 1700 г. Littre, именем которого он чаще у мужчин. По данным Д. Ф. Скрип такие грыжи и называют в настоящее время.

ни-ченко (1969), дивертикул подвздошной У 1/3 больных в дивертикуле подвздошн кишки находят у 0,2 % оперированных по ной кишки обнаруживаются гетеротопные поводу острых заболеваний органов брюшн ткани различных органов, чаще всего жен ной полости.

лудка и поджелудочной железы. Гетеротопи Располагается дивертикул обычно в подн ческая слизистая оболочка желудка может вздошной кишке на расстоянии 25Ч"125 см быть физиологически активной, выделяет от илеоцекального угла. Он представляет соляную кислоту и пепсин, что приводит к собой слепой отросток кишки длиной, от образованию язв с кровотечением или перн 1 до 10 см. Описаны случаи дивертикулов форацией их.

длиной 25Ч30 см. Ширина дивертикулов Mondor (1938) полагал, что слизистая также бывает различной Ч от 0,5 до 3Ч оболочка дивертикула подвздошной кишн 4 см. Обычно дивертикул подвздошной кишн ки в большинстве случаев представляет сон ки свободно располагается в брюшной бой метаплазированный эпителий желудка полости, иногда же он соединяется тяжем и объяснял этим возникновение язвы. Та с передней брюшной стенкой или с одной пеуа (1965) обнаружил слизистую обо лочку желудка в дивертикуле у 22 % больн тикул следует удалить. Техника удаления ных, Seagram (1968)Чу 139 (64 %) из его заключается в клиновидной резекции 218 больных. Freedman и соавторы (1957) либо в резекции вместе с участком кишки.

считают, что пептическая язва возникает Кистозный пневматоз кишечника предн только в тех случаях, когда в слизистой ставляет собой редкое заболевание пищен оболочке дивертикула подвздошной кишки варительного тракта неизвестной этиолон имеются элементы слизистой оболочки жен гии, характеризующееся наличием наполн лудка. Язвы дивертикула располагаются ненных газом кист, располагающихся чаще всего на границе слизистой оболочки в подсерозном и подслизистом слоях кин кишки и гетеротопической слизистой обон шечника и выстланных неполным слоем лочки желудка, обычно в области шейки эндотелиальных клеток. Газовые кисты дивертикула.

в кишечной стенке были впервые описаны du Vernoi в 1730 г. Meyer (1825) назвал Клинически язва дивертикула характен заболевание кистозным пневматозом кин ризуется приступами схваткообразной шечника. Заболевание встречается очень боли в околопупочной области и кишечным редко. По данным сводной статистики кровотечением, которое обычно возникает Ваег и соавторов (1972), с 1730 по 1969 г.

вслед за болью. Кровотечение бывает в мировой литературе описано 1125 случаев обильным. При этом кал приобретает темн кистозного пневматоза кишечника. Болеют но-вишневый или малиновый цвет, иногда преимущественно взрослые;

16 % больных содержит небольшую примесь малоизменен составляют грудные дети.

ной крови или сгустков. Кроме того, наблюдаются рвота, нарушение функции Величина кист чаще всего колеблется кишечника в виде поноса или запора. У нен от размеров просяного зерна до лесного которых больных при пальпации в брюшн ореха. Описаны газовые кисты величиной ной полости можно выявить опухолевидное с детскую голову. Кисты ограничены образование. Рентгенологическое исследон неполным слоем клеток, напоминающих вание для выявления дивертикула подн эндотелий, содержат гранулематозные вздошной кишки не получило широкого расн образования с гигантскими клетками, пространения.

лежащими между кистами. У 22 % больн ных кисты располагаются в субсерозном Fontaine и соавторы (1961) рекомендуют слое, у 42 % Ч в подслизистом слое. Реже при неясном происхождении кровотечения они наблюдаются в мышечном слое. По проводить рентгенологическое исследован частоте локализации газовых кист на перн ние тонкой кишки. Если причиной кровотен вом месте стоит толстая кишка (49 %), чения является дивертикул подвздошной затем Ч тонкая кишка (43,5 %), желудок, кишки, через 6Ч7 ч йосле приема бариевой брыжейка, сальник (Ваег и соавт., 1972).

взвеси удается заметить пятно контрастн ного вещества в дивертикуле.

Механизм образования кист неясен.

Существует три теории патогенеза кин Berquist и соавторы (1973) для обнарун шечного пневматоза: механическая, легочн жения дивертикула подвздошной кишки ная и бактериальная. Согласно механичесн применили сканирование Кишечника с пон кой теории, газ, содержащийся в кишечн мощью радиоактивного технеция, котон нике при патологии, сопровождающейся рый поглощается эктопической слизистой повышением внутрипросветного давления оболочкой желудка.

(стеноз, опухоли, гастроэнтероколит), прон Тяжелым осложнением является перфон ходит через мельчайшие дефекты, попадает рация язвы дивертикула., характеризуюн в подслизистые лимфатические сосуды щаяся возникновением боли и симптомов и затем распространяется дистально по раздражения брюшины, подслизистому слою благодаря перистальн В дивертикуле могут возникать опухоли тике. Таким образом, кисты представляют как доброкачественные (липома, фиброма, собой лимфатические пути, растянутые миома и др.), так и злокачественные (аде газом. Такая вторичная форма кишечного нокарцинома, лейомиосаркома).

пневматоза наблюдается более чем у 40 % При патологии дивертикула подвздошной больных.

кишки, диагностированной до операции или обнаруженной во время оперативного Keyting и соавторы (1961) отметили вмешательства по другому поводу, диверн связь кишечного пневматоза с хронически ми заболеваниями легких. Они считают, отмечали боль в животе у 52,7 % больн что тяжелый кашель приводит к разрыву ных, рвоту Ч у 41,8 %, похудание Ч альвеол и пневмомедиастинуму. Газ расн у 36,8 %, метеоризмЧу 26,4 %, тошнон пространяется в забрюшинное пространстн ту Ч у 11,8 %, потерю аппетита Ч у 9,4 %.

во и затем вдоль периваскулярных прон Понос со слизью наблюдался у 50 % больн странств Ч в кишечную стенку, скаплин ных, понос с кровью Ч у 20 %.

ваясь под серозной оболочкой. Кишечный При обширном поражении кишечника пневматоз легочного происхождения хан диагноз помогает установить рентгенолон рактеризуется наличием субсерозных газон гическое исследование, при котором опрен вых кист различных размеров. Однако деляется двойной контур кишки.

ни у одного больного не удалось обнан Вопрос о методах лечения этой патолон ружить пневмомедиастинум.

гии не решен. У взрослых заболевание Согласно бактериальной теории, газы обычно протекает благоприятно. Менее образуются бактериями и проникают в благоприятно его течение и хуже прогноз стенку кишки при воспалительных процесн у грудных детей. При вторичных формах сах в ней. лечение заключается в устранении основн Collo-Ramirez и соавторы (1970) выдвин ного заболевания (гастроэнтероколита, нули следующую гипотезу возникновения язвенной болезни). Резекция пораженного кишечного пневматоза у детей. Встречан участка кишечника не всегда эффективна ющийся в детском возрасте дефицит из-за возможного рецидива и показана дисахаридаз в стенке кишки ведет к усин обычно при наличии осложнений. Forgacs лению процессов брожения, образованию и соавторы (1973), полагая, что кисты мон большого количества газа в кишке, перен гут рассосаться, если общее давление газов растяжению ее и проникновению газа в в венозной крови снизится, применили стенку кишки. с успехом у 3 больных длительное вдыхан ние газовой смеси с высокой концентрацией Газовые кисты содержат азот, кислород, кислорода при повышенном давлении (гин двуокись углерода, водород, аргон, метан.

пербарическая оксигенация).

По данным Hughes (1966), азот составн ляет 72,5 %, кислород Ч 7 %, двуокись Ишемический колит представляет собой углеродаЧ 1,7 %, водородЧ 10 %, особую форму колита с характерными аргонЧ1,4 %, метан Ч 0,03 %. Forgacs клиническими и рентгенологическими прин и соавторы (1973) обнаружили при анализе знаками. Причиной его является нарушение газа одной из кист стенки толстой кишки брыжеечного кровообращения в зоне нижн высокое содержание водорода Ч 50 %.

ней брыжеечной артерии. Нарушение крон вообращения может быть вызвано эмбон У большинства больных пневматоз кин лией, тромбозом, атеросклерозом нижней шечника не имеет характерных клинических брыжеечной артерии или явиться результан проявлений и его случайно обнаруживают том перевязки этого сосуда при резекции во время операции.

аневризмы брюшной части аорты. Известн Weil (1921) различал три формы пневн ны случаи некроза стенки кишки без матоза кишечника: 1) псевдоаппендин окклюзии сосуда как осложнение сердечн кулярную;

2) перитонеальную и 3) илеус но-сосудистой недостаточности, поражения ную. При пневматозе иногда наблюдается сосудов при коллагенозах. Патологический нарушение функции кишечника, проявляюн процесс может локализоваться в любом отн щееся рвотой, вздутием живота, поносом.

деле толстой кишки, но чаще всегоЧв левом Иногда возникает спонтанный, длительное изгибе ободочной кишки, где может отмен время не исчезающий пневмоперитонеум.

чаться недостаточный коллатеральный крон Газовые кисты могут вызывать сужение воток между системами нижней и верхней просвета кишечника до полной его непрон брыжеечных артерий через аркаду 1-го ходимости. При локализации кист в толстой порядка, Ишемический колит встречается кишке больные жалуются на понос со у лиц среднего и пожилого возраста с зан слизью, схваткообразную боль в животе.

болеваниями сердечно-сосудистой системы При пальпации живота определяются со склонностью к тромбоэмболическим нечеткое опухолевидное образование, осложнениям. Различают три формы неясная резистентность с характерным пон ишемического колита: 1) транзиторную, трескиванием. Ваег и соавторы (1972) Рефлюкс-энтерит. Термином рефлюкс обратимую;

2) стенозирующую и 3) ганн энтерит Я- Д- Витебский (1973) предлон гренозную.

Клиническая картина обратимого ише- жил обозначать заболевание тонкой кишки, возникающее вследствие недостаточности мического колита характеризуется внезапн клапанного аппарата илеоцекалыюй обн ным началом. Появляется острая, резкая ласти и последующего забрасывания содерн боль в левой половине живота с признакан жимого толстой кишки в тонкую кишку.

ми раздражения брюшины, тошнотой, рвон той, тенезмами, поносом. При пальпации Замыкательная функция илеоцекального живота обнаруживают локализованную или угла обеспечивается илеоцекальным клапан диффузную болезненность в левой половине ном. Недостаточность замыкательного живота. При аускультации определяют аппарата может быть врожденной или явн уменьшение и ослабление звуков кишечн ляется результатом различных патологин ной перистальтики. При эндоскопии толн ческих процессов (туберкулеза, язвенного стой кишки отмечают отечность, узлован колита, дизентерии, опухоли, перитифлита тость, рыхлость слизистой оболочки, иногда и т. д.). Особое место занимает резекция с признаками кровоизлияний. При ирри- илеоцекального угла.

госкопии обнаруживают характерную карн Клинически заболевание характеризуетн тину псевдоопухолевых образований с ден ся болью различной интенсивности, инон фектами наполнения в различных участках гда схваткообразной, в правой подвздошной толстой кишки в виде отпечатков больн области, ощущением вздутия кишечника, шого пальца. Все клинические симптомы неустойчивым стулом. Ведущее значение под воздействием консервативного лечения в диагностике рефлюкс-эзофагита имеет (антибиотики широкого спектра действия, определяемое при ирригоскопии поступлен парентеральное введение растворов электн ние бариевой взвеси из ободочной кишки ролитов, переливание крови, спазмолитин в расширенные петли подвздошной кишки.

ческие средства) подвергаются быстрому При этом следует иметь также в виду, что обратному развитию с уменьшением, а недостаточность клапанной функции, опрен затем и полным исчезновением всех бон деляемая натощак, исчезает после завтн лезненных проявлений. При повторной рака.

ирригоскопии через 1Ч2 нед от начала В норме просвет илеоцекального клан заболевания могут наблюдаться признаки пана не больше 1,2Ч1,4 см, при рефлюкс поверхностного изъязвления слизистой энтерите илеоцекальный клапан значин оболочки с исчезновением дефектов наполн тельно шире.

нения. Спустя 1 Ч1,5 мес патологические Для восстановления клапанной функции изменения постепенно уменьшаются и полн илеоцекального угла Я. Д. Витебский ностью исчезают.

(1973) предложил операцию баугинопласти ки (рис. 182). Суть ее заключается во При возникновении ишемического инн внедрении в просвет слепой кишки на глун фаркта в последующем может возникать бину 2 см конечного участка подвздошн рубцовое сужение толстой кишки. В таких ной кишки. После этого накладывают ряд случаях требуется хирургическое вмешан серо-серозных фиксирующих швов между тельство Ч резекция суженного участка.

подвздошной и слепой кишками. У передн Наиболее тяжелая форма заболевания Ч него края в месте проекции передней уздечн гангренозная. Она возникает после операн ки накладывают треугольный шов, создаюн ций на аорте, при тромбозе крупного артен щий новую уздечку илеоцекального клапан риального ствола и клинически характен на. С этой целью соединяют верхнюю и ризуется внезапно наступающей болью нижнюю складки слепой кишки и подвздошн в животе, коллапсом и выделением темной ную ки-шку.

крови из прямой кишки. Заболевание быстро прогрессирует и часто заканчиваетн Для профилактики рефлюкс-энтерита ся летальным исходом. Единственная возн после резекции илеоцекального угла можность спасти больного Ч выполнить Я. Д- Витебский разработал термино-лате своевременную операцию, но и она не всегда ральный инвагинационный анастомоз. Техн бывает успешной из-за присоединяющен ника его описана нами выше.

гося перитонита, протекающего на фоне Воспалительные опухоли представляют тяжелых сопутствующих заболеваний.

собой неспецифический воспалительный Лечение воспалительных опухолей оперативное. В большинстве случаев оно заключается в расширенной резекции кишн ки, поскольку часто нельзя исключить возн можность злокачественного роста.

Повреждения кишечника. Основными причинами повреждений кишечника в мирн ное время являются дорожно-транспортная травма, падение с высоты, бытовая травма.

Повреждения кишечника могут быть открын тыми и закрытыми. Клиническая картина при повреждениях кишечника зависит от характера, локализации, размеров поврежн дения, времени, прошедшего с момента травмы. Различают ушиб, разрыв стенки кишки и ее брыжейки, отрыв петли кишки от брыжейки и раздавливание вследствие Рис. 182. Баугинопластика по Витебскому компрессии кишки. Разрывы тонкой кишки, особенно большие, а также толстой кишки процесс в стенке кишки, характеризующийн сопровождаются явлениями шока, внутн ся разрастанием соединительной ткани реннего кровотечения и характеризуются вокруг инородного тела. Чаще всего эта пан клиникой разлитого перитонита. Небольшие тология наблюдается в слепой кишке или прикрытые разрывы могут проявляться вокруг лигатуры, наложенной на культю картиной вялотекущего перитонита. Осон червеобразного отростка или вокруг кисетн бой тяжестью отличаются сочетанные ного шва. Образующиеся при этом воспалин повреждения кишечника и других орган тельные инфильтраты по внешнему виду нов или частей тела.

часто неотличимы от злокачественных опун холей. Наряду с Рубцовыми тканями в нем Оперативное вмешательство при поврежн могут быть одиночные или множественные дениях кишечника надо производить как абсцессы.

можно раньше. Оно должно обеспечить полн ное прекращение поступления кишечного Воспалительные опухоли могут достин содержимого в брюшную полость. Небольн гать больших размеров и представляют шие разрывы тонкой кишки ушивают, при собой округлое плотное образование с полных, множественных разрывах, отрыве бугристой поверхностью. На разрезе от брыжейки, размозжении кишки показана опухоль сероватого цвета, в центре имеется резекция. При тяжелой травме, разлитом полость, содержащая гной, инородное тело, перитоните и угрозе недостаточности швов лигатуры. Микроскопически опухоль состоит из плотной рубцовой ткани, иногда ослиз- возможно выведение кишки в виде двух конн цевых стом. Однако эта операция допустин ненной, с участками хронического воспален ма только при повреждениях дистальной ния.

половины тонкой кишки. При резекции верхн Клиника воспалительных опухолей зан них отделов тонкой кишки для предупрежн висит от их локализации и характеризун дения недостаточности швов следует прин ется ноющей или схваткообразной болью, менять декомпрессивную еюностомию, нан повышением температуры тела, нарушен кладывая стому на 60Ч70 см ниже анастон ниями функции кишечника в виде запора моза и проводя тонкую хлорвиниловую или поноса. При объективном исследовании трубку ретроградно выше анастомоза.

находят плотную, малоподвижную опухоль.

При пальпации такой опухоли может усин При выборе метода лечения поврежден литься боль и повыситься лейкоцитоз ний ободочной кишки необходимо учитын (симптом Мыша). В. М. Мыш (1930) вать: 1) общее состояние пост радавшего;

описал симптом гармошки, характерин 2) локализацию повреждения;

3) тяжесть зующийся периодическим увеличением повреждения;

4) степень инфицирования и уменьшением опухолевидного образон брюшной полости.

вания. Рентгенологические данные при Методы оперативного лечения поврежн воспалительных опухолях нехарактерны.

дений ободочной кишки можно разделить на три основные группы: 1) колостомия НЕПРОХОДИМОСТЬ в месте повреждения или проксимальнее КИШЕЧНИКА его после восстановления целости кишки;

2) первичное ушивание раны или резекция Непроходимость кишечника вознин поврежденного сегмента кишки с первичн кает при разнообразных патологических ным анастомозом;

3) первичное ушивание процессах, проявляющихся нарушениями с выведением поврежденного участка. перистальтики и эвакуаторной функции При небольших, размером 1 Ч1,5 см, не- кишечника, и характеризуется различным клиническим течением и морфологическин инфицированных ранах ободочной кишки ми изменениями пораженной части кишечн без инфицирования брюшной полости дон ника.

пустимо ушивание раны кишки. При ранах большего размера и умеренном инфицирон Кл а с с и фи к а ц и я. Уже в первой вании брюшной полости возможно ушивание половине прошлого столетия выделили раны кишки с декомпрессивной проксимальн два вида непроходимости кишечника Ч ной колостомой. При больших инфицирон механическую и динамическую. Механичесн ванных, ушибленных повреждениях кишки кая непроходимость представляет собой нан целесообразно ушивание раны кишки с вын рушение проходимости кишечника, вызванн ведением ее через отдельный разрез ное механическим препятствием. В основу и наблюдение за раной в течение 7Ч классификации этого вида непроходимости 10 дней. Если к концу этого периода положен принцип Валя (1889) Чделение рана кишки заживает, выведенный сегн механической непроходимости в зависин мент погружают в брюшную полость с пон мости от степени нарушения кровообращен следующим ушиванием фасциального ния кишечника на странгуляционную и дефекта. Если возникает недостаточность обтурационную. Первая характеризуется швов, кишку вскрывают с образованием сдавлением или ущемлением брыжейки с петлевой колостомы (Fisher, 1985). При ее сосудами и нервами, что приводит к обширных, множественных повреждениях нарушению кровообращения в кишке, показана резекция кишки с выведением вторая Ч закупоркой или сдавлением прон одного (проксимального) или обоих концов света кишки без нарушения кровообращен в рану (операция типа Гартманна). При ния.

ушивании раны забрюшинно расположенн Х* Из классификаций, основанных на принн ной части ободочной кишки необходимо ципе Валя, заслуживают внимания класн дренировать забрюшинное пространство сификации Д. П. Чухриенко (1958) и через отдельный разрез в поясничной обн А. С. Альтшуля (1962).

ласти. При повреждении внутрибрюшин ной части прямой кишки рану ее ушивают, Д. П. Чухриенко различает следующие виды накладывают проксимальную разгрузочн и формы непроходимости:

ную колостому и дренируют малый таз 1) по происхождению: а) врожденная;

б) прин обретенная;

через промежность.

2) по механизмам возникновения: а) механин ческая;

б) динамическая;

Выбирая метод оперативного лечения 3) по наличию или отсутствию расстройства повреждений ободочной кишки, следует кровообращения в кишечнике: а) обтурационная;

иметь в виду большую частоту расхожден б) странгуляционная;

в) сочетанная (инвагинан ния швов, несмотря на тщательную хирурн ция, некоторые формы спаечной непроходин гическую технику. Одной из причин этого мости);

является большая микробная загрязненн 4) по клиническому течению: а) частичная;

б) полная, которая в свою очередь делится на ность ободочной кишки, а также тот факт, острую, подострую, хроническую и рецидивин что подобные операции приходится выполн рующую.

нять на неподготовленной кишке с больн шим количеством содержимого. Имеет Механическая непроходимость кишечнин значение высокая концентрация коллаге- ка. Среди острых хирургических заболеван назы в ободочной кишке и рост коллаге- ний органов брюшной полости непрохон назной активности в кишечной стенке после димость кишечника по частоте занимает ее повреждения, а также более слабая 3Ч4-е место. В то же время число летальных васкуляризация ободочной кишки по сравн исходов при этой патологии (в абсолютных нению с тонкой кишкой.

цифрах) больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшн сичным при парентеральном введении (И. Р. Тарн ханов, Н. Цыбульский, 1907;

Alsleben, 1904;

ной полости, вместе взятых.

Braun, Borrutau, 1908). Более токсичным Непроходимость кишечника встречается является содержимое обтурированной петли, что в любом возрасте, но чаще в возрасте связывают со значительным увеличением в нем количества микроорганизмов, бактериальных 25Ч30 лет;

мужчины болеют чаще экзо- и эндотоксинов (Ю. Н. Садыков, 1959;

(66,4 %), чем женщины (33,6 %).

McClintock, Hines, 1929). Однако образующиеся В последние годы число больных с некон в просвете обтурированной кишечной петли торыми видами механической непроходин токсические вещества не всасываются неизмен ненной слизистой оболочкой кишечника. Они мости кишечника сократилось. Причиной поступают в кровеносное русло лишь при заболевания у 80 % больных является вын нарушении ее жизнеспособности (Н. Н. Самарин, раженный спаечный процесс в брюшной 1938;

А. П. Юрихин, 1953;

Ю. М. Дедерер, полости. По данным М. М. Ковалева 1971;

Murphy, Vincent, 1911;

Hartwell, Hogue, 1912). Токсические вещества образуются не и В. П. Роя (1981), основанным на анан только в просвете кишок, но и в некротизирующей лизе почти 15 000 наблюдений больных ся слизистой оболочке. В таком случае при с острой непроходимостью кишечника, наин сохраненном оттоке крови по венам они сразу более часто встречается спаечная непрон поступают в ток крови. При странгуляционной непроходимости токсические вещества вначале не ходимость (42 %).

поступают в кровоток и лишь после некроза Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Возникн стенки кишки, что наблюдается в поздних стадиях непроходимости, они проникают в новению механической непроходимости спон брюшную полость и всасываются брюшиной собствует ряд факторов, которые подразн (Guibe, 1909;

Whipple, 1913;

Wangensteen, 1955).

деляются на предрасполагающие и произн водящие. К предрасполагающим факторам Большое количество работ посвящено вын яснению природы лилеусного токсина. Токсин относятся различные анатомо-морфологиче ческий эффект при механической непроходимости ские изменения в кишечнике, брыжейке и кишечника связывали с действием разнообразных брюшине: аномалии развития (дивертикул веществ (гистамина, холина, продуктов распада подвздошной кишки, долихосигма, подвижн белков, вазоактивных полипептидов, бактен риальных экзо- и эндотоксинов) (А. П. Юрин ная слепая кишка, различные окна, щели, хин, 1953;

Г. А. Сардак, 1962;

Nesbitt, карманы в брюшной полости, куда могут 1899;

Urabe, 1936;

Bornett, 1957, 1961). Однако внедряться петли кишечника), внутрибрюш объяснить интоксикацию воздействием какого ные спайки, тяжи, рубцовые изменения брын либо определенного вещества не удалось.

Интоксикация при механической непроходимости жейки, изменяющие расположение петель кишечника тесно связана с развитием наблюдаюн кишечника (перекруты, сдавления, двун щихся в более поздних стадиях заболевания стволки), различные образования, распон некротических процессов в слизистой оболочке лагающиеся в просвете или в стенке кишки кишки, поступлением микроорганизмов и их токсинов через стенку кишки в брюшную (желчные камни, глисты, опухоли, гематон полость и всасыванием их и не является мы) и в соседних органах, возрастные единственным и решающим фактором в патогенен изменения длины толстой кишки, в особенн зе заболевания.

ности сигмовидной ободочной.

Выдвинутая впоследствии Braun и Borrutau (1908), Hartwell и Hogue (1912) и другими К производящим относятся факторы, авторами теория дегидратации объясняла тян непосредственно обусловливающие забон жесть течения механической непроходимости левание: резкое повышение внугрибрюш кишечника большими потерями жидкости и ного давления, травма живота, изменение электролитов. Вследствие повышенной секреции и пониженной реабсорбции пищеварительные соки, моторной функции кишечника, вызванное вода и электролиты скапливаются в просвете и нарушениями пищевого режима, приемом стенке обтурированной кишки и теряются обильной, грубой пищи.

во время рвоты. При этом особое значение имеют большие потери белка, калия, натн Для объяснения патогенеза общих нарун рия и хлора (Н. Н. Самарин, 1938;

К. С. Си шений и причин смерти при механической монян, 1956;

Wangensteen, 1955).

непроходимости кишечника был предложен Согласно нервно-рефлекторной теории, впервые ряд теорий, из которых наиболее распростн выдвинутой Leichtenstern (1878) и Notnagel раненными явились следующие: 1) теория (1898), нервные импульсы со стороны кишечника интоксикации;

2) теория дегидратации и вызывают изменения в центральной нервной системе, что в свою очередь приводит к 3) нейрорефлекторная теория.

нарушению сердечной деятельности, кровон обращения, дыхания, функции почек. В последуюн Как показали многочисленные исследования, щем многие авторы обнаружили выраженные нормальное содержимое тонкой кишки, в особенн дистрофические изменения нервных элемен ности панкреатический сок, оказывается токн тов кишечника при непроходимости (А. С. Альт торной активности и всасывающей способн шуль, 1940, 1949;

Г. И. Дуденко, 1959, и др.).

ности кишки. При высокой непроходимости При изучении функциональных изменений со кишечника эти потери более выражены, стороны некоторых вегетативных центров коры большого мозга обнаружен ряд нарушений, достигают нескольких литров в сутки. В то но это не позволило сделать определенных же время низкая обтурационная непрохон выводов. Возможно, что изменения со стороны димость может длиться 2Ч3 нед и не сопрон нервной системы являются вторичными и возн вождаться существенными потерями жидн никают вследствие дегидратации и интоксикации.

кости, и лишь в поздних стадиях заболен вания больной теряет много жидкости В настоящее время считают, что в основе с рвотой.

патогенеза острой механической непроходин мости кишечника лежат явления шока. Перн При высокой непроходимости кишечника, вым и наиболее очевидным последствием сопровождающейся рвотой, происходит механической непроходимости кишечника потеря желудочного, панкреатического и является поступление и скопление большон дуоденального соков, а также желчи и тонн го количества жидкости и электролитов кокишечного сока. Жидкость, скапливаюн в просвете кишечника выше уровня непрон щаяся в просвете кишечника и теряемая ходимости с одновременным резким угнетен с рвотой, обычно имеет такой же электрон нием реабсорбции в этом участке кишки.

литный состав, как и плазма, поэтому в нан Нарушение проходимости кишки приводит чальный период заболевания происходит к растяжению кишечной стенки и усиленн преимущественно обезвоживание организн ной секреции ею жидкости, а нарушен ма за счет потерь из внеклеточного прон ние кровообращения в слизистой оболочке, странства без существенных изменений возникающее при растяжении кишечнин электролитного состава крови. При этом ка,Ч к нарушению реабсорбции. Отдел наблюдается уменьшение объема циркун кишки выше уровня непроходимости начин лирующей плазмы и сгущение крови.

нает терять Способность всасывать натрий, Значительных нарушений кислотно-основн калий и воду, и последние не могут быть ного состояния также не наблюдается, использованы для поддержания гомеоста- поскольку происходит потеря как кислого за. Развивающийся стаз кишечного содерн желудочного, так и щелочного дуоденальн жимого благоприятствует росту микроорган ного и кишечного содержимого. При низкой низмов, повышенному скоплению газов в непроходимости кишечника длительно кишечнике. Большая часть газов, около 2/ наблюдается лишь обезвоживание организн их общего количества, попадает в кишечн ма без изменений электролитного состава ник при заглатывании воздуха. Остальная плазмы.

1/3 кишечных газов образуется вследствие Прогрессирующее уменьшение объема диффузии газов крови и деятельности бакн жидкого внеклеточного пространства, снин терий. Образующееся при непроходимости жение содержания натрия вызывает повын кишечника в результате взаимодействия шенное выделение альдостерона, что прин всех указанных факторов повышенное колин водит к задержке натрия и хлора в орган чество газа не может всосаться и вызывает низме и одновременному увеличению выден сильное растяжение кишечной стенки.

ления калия с мочой с последующим разн витием гипокалиемии. Уменьшение объема Вздутие и растяжение желудка и кишечн циркулирующей плазмы, снижение систон ника вызывают раздражение рвотного лического давления вызывают уменьн центра, антиперистальтику и рвоту, с кон шение клубочковой фильтрации и снин торой больной теряет большое количество жение диуреза. В более поздних стадиях электролитов и белков. Величину потерь механической непроходимости развиваются жидкости нетрудно представить, если глубокие нарушения водно-электролитного учесть, что в течение суток у человека баланса и обмена веществ. Быстро истон выделяется 8Ч10 л пищеварительных сон щаются запасы гликогена в организме, пон ков, содержащих большое количество белн этому начинают утилизироваться белки и ков, электролитов и ферментов, значительн жиры с одновременной задержкой продукн ная часть которых в здоровом организме тов обмена. Распад клеточной массы сон реабсорбируется.

провождается освобождением большого Объем теряемой жидкости зависит от количества калия, который вследствие оли уровня непроходимости, состояния секрен Возникающее в результате прогрессиро гурии задерживается в организме, вызын вания описанных выше процессов растян вая гиперкалиемию. Образующаяся однон жение кишки играет важную роль в патон временно эндогенная вода несколько зан генезе непроходимости. Оно обусловливает медляет процесс обезвоживания. Наряду значительное напряжение гладкой мускун с этим происходит сдвиг кислотно-основн латуры кишечной стенки, что увеличивает ного состояния в кислую сторону. Наряду потребность ее в кислороде. Недостаточное с изменениями водно-электролитного обн поступление кислорода способствует энерн мена отмечаются тяжелые нарушения белн гетической недостаточности мышц кишечной кового обмена.

стенки. Доставка кислорода тканям ухудн Организм больного теряет значительное шается из-за отека кишечной стенки.

количество как внеклеточного, так и клен Одновременно возникают стаз крови в мелн точного белка, наблюдаются изменения ких сосудах, агрегация эритроцитов и тромн качественного состава белков (Д. А. Аран боцитов и быстро ухудшается снабжение пов, 1956;

К. С. Симонян, 1961). К. С. Си тканей кислородом.

монян (1961) отмечает, что суточная потеря белка при острой кишечной непрон Возникающая в результате потерь жидн ходимости может достигать 250Ч300 г, кости гиповолемия вызывает активизацию но на биохимических показателях это мало симпатико-адреналовой системы. Как отражается, так как кровь как буферная известно, местные эффекты симпатико-адрен среда сохраняет свои константы. Потери наловой системы зависят от особенностей внеклеточного белка происходят также иннервации того или иного органа и от стен вследствие усиленной транссудации в прон пени участия а- и р-адренорецепторов.

свет, в стенку кишки и в брюшную полость.

Наиболее выраженная а-активность, прон Потери клеточного белка возникают в рен являющаяся спазмом гладкой мускулатун зультате усиления процессов белкового ры сосудов, отмечается в бассейне верхней обмена.

брыжеечной артерии, в почках и коже.

Соответственно с этим происходит непрон Одновременно изменяется качественный порциональное перераспределение уменьн состав белков плазмы, снижается содержан шенного минутного объема сердца. Актин ние альбуминов и возрастает количество визация симпатико-адреналовой системы глобулинов.

приводит к вазоконстрикции, спазму пре При странгуляционной непроходимости, и посткапиллярных сфинктеров, что в кроме потерь белка, наблюдаются также сочетании с повышенным внутрикишечным потери и выключение из циркуляции эритн давлением вызывает тяжелые нарушения роцитов, возникающие вследствие выхож микроциркуляции в стенке кишки. В рен дения эритроцитов с транссудатом и депон зультате нарастает периферическое сопрон нирования их в сосудах и стенке пораженн тивление, возникает стаз крови, увеличин ной кишки вследствие нарушения веноз* ваются потери жидкости и белка в просвет ного оттока из нее. Ю. М. Дедерер (1965) кишки. Прогрессирующая гипоксия тканей установил, что объем крови, выключенной приводит к переключению обмена веществ из циркуляции, пропорционален длине на анаэробный гликолиз, к накоплению кисн пораженной петли кишки. В тех случаях, лых метаболитов. Развивается метаболин когда пораженная часть тонкой кишки ческий ацидоз, который вызывает дилата превышает 1/3 всей тонкой кишки, уже цию прекапиллярных сфинктеров и способн через несколько часов от начала заболеван ствует дальнейшему выпотеванию жидкости ния объем крови, выключенный из циркун в ткани.

ляции, достигает 40 % и более. Применяя меченные радиоактивным хромом эритрон Растяжение и гипоксия обусловливают циты, Ю. М. Дедерер (1971) показал, что снижение сократительной способности выключенная из общей циркуляции кровь кишечной стенки. Повышенное образование депонируется в пораженной петле кишки, лактата и освобождение катехоламинов ее просвете и транссудате брюшной полосн изменяют соотношение вне- и внутриклен ти. При обширной странгуляции эти потери точного содержания калия и приводят могут превышать 50 % общего количества к дальнейшему снижению возбудимости эритроцитов (Ю. М. Дедерер, 1971;

Welch, мышц кишечной стенки. Все эти изменения 1958).

вызывают nap^jiXHttecK^io непроходимость месте на стенке кишки образуется участок кишечника, имеющую место в послеопен с нарушенным кровообращением, синюшнон рационный период.

го цвета, часто некротизирующийся Длительное повышение внутрикишечно (странгуляционная борозда). При странгу го давления обусловливает тяжелое лйдйоннои непроходимости происходит нарушение кровоснабжения, изменяется сдавление сосудов и нервов брыжейки, микроциркуляция, развиваются некроз, в связи с чем морфологические изменен изъязвления слизистой оболочки, вознин ния в кишечнике быстро прогрессируют.

кает перфорация кишки. Особенно выран Вначале сдавлению подвергаются вены, жены нарушения кровообращения и гин а артерии продолжают питать ущемленн поксия тканей при странгуляционной нен ный участок кишки. Это способствует разн проходимости. Кроме увеличения внутри витию венозного застоя и выраженного кишечного давления, повышению внутри отека стенки кишки и брыжейки. В стенке брюшного давления способствует скоплен кишки возникают участки геморрагической ние жидкости и газов в кишечнике. Это инфильтрации. При дальнейшем прогресн приводит к высокому стоянию диафрагмы сировании патологического процесса крон и ухудшению дыхания. Особенно неблан вообращение в кишке полностью прекран гоприятен этот фактор у пожилых больн щается и развивается ее некроз. Кишка ных. Высокое внутрибрюшное давление становится темно-багровой и затем черно также ухудшает кровоток в нижней полой бурой. Экспериментальные исследования вене и, следовательно, вызывает уменьшен показали, что при сдавлении и сохранении ние минутного объема.

циркуляции в артериях некроз стенки кишн К описанным изменениям при странгулян ки развивается спустя 1Ч2 ч. При полном ционной непроходимости присоединяется прекращении кровообращения эти изменен фактор токсического порядка. Как показан ния возникают через 4Ч6 ч. В интрамураль ли многочисленные экспериментальные исн ных и экстрамуральных нервных ганглиях следования, наряду с бактериальным факн и волокнах наступают дегенеративные изн тором важную роль играет токсическое менения в виде набухания, гиперимпрегнан действие продуктов аутолиза слизистой ции, гиперхроматоза, вакуолизации клен оболочки кишечника. Гипоксия и ишемия ток, распада их ядер. Обычно степень кишечника, возрастание протеолитической выраженности этих изменений прямо прон активности сыворотки крови приводят порциональна срокам заболевания, однако, к образованию и попаданию в ток крови как отметил А. С. Альтшуль (1940), даже мощных вазоактивных полипептидов, лизо на 6Ч7-е сутки заболевания обнаруживан сомальных ферментов (Kobold, Thai, ется значительное количество неизмененных 1963;

Williams и соавт., 1969;

Abe нервных клеток. При механической непрон и соавт., 1972), которые вызывают паден ходимости кишечника наблюдается застой ние артериального давления, уменьшение в центральных венах печени с атрофией, минутного объема сердца, снижение корон дегенерацией и некробиозом гепатоцитов нарной перфузии.

(А. С. Сыновец, 1964). В почках развин Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

вается, зернистая дистрофия эпителия Патологические изменения зависят от форн извитых канальцев, а у ряда Х больных Ч мы непроходимости кишечника и длительн серозный гломерулит (О. Н. Нечаева, ности заболевания. Наиболее быстро морн 1962). Выраженным изменениям, характен фологические изменения развиваются при ризующимся нарушением кровообращен странгуляционной непроходимости (завон ния, резким уменьшением и даже исчезновен рот, узлообразование), более медленно нием хромаффинного вещества, явлениян и в менее выраженной форме Ч при обту ми некробиоза в клетках коркового и мозгон рационной непроходимости. При остро возн вого веществ, подвергаются надпочечники никшей обтурации кишка над местом прен (И. И. Петашвили, 1961).

пятствия резко вздувается, в стенке кишки развиваются отек и венозный застой, вследн Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острой ствие чего она утолщается, приобретает механической непроходимости кишечника цианотическую окраску. Кишечник ниже зависит от уровня, вида и степени непрон уровня препятствия не изменен. При сдав ходимости, сроков заболевания, а также лении кишки спайкой или тяжем в этом от вызвавших его причин. Наиболее тяже ло и бурно протекает высокая странгуля- обильной. При непроходимости нижней ционная непроходимость, более спокойн трети тонкой кишки рвота появляется ным и длительным течением отличается поздно и только тогда, когда жидкое низкая обтурационная непроходимость. содержимое кишечника перемещается в жен Для диагностики определенное значение лудок. При непроходимости толстой кишки имеют анамнестические данные, позволян рвоты может не быть, так как илеоцекаль ющие установить или исключить наличие ный клапан задерживает содержимое в прошлом аналогичных приступов, травм кишки.

живота, операций на органах брюшной Одним из ранних й постоянных симптон полости, характер перенесенных заболеван мов непроходимости кишечника является ний, уточнить особенности предшествуюн жаждгк Особенно выражен этот признак при щего лечения, а также выявить те или иные высокой непроходимости, сопровождаюн нарушения функции кишечника (запор, пон щейся частой и обильной рвотой.

нос, чередование запора и поноса).

Задержка стула и газов отмечается почти Начало заболевания обычно бывает остн у всех больных. Для исключения диагнон рым и больной довольно точно определяет стической ошибки следует помнить, что его время. Наиболее важными и типичными при высокой непроходимости из участка симптомами являются боль в животе, кишечника, расположенного ниже уровня рвота, жажда, задержка стула и газов. непроходимости, кал может отходить самон стоятельно, без помощи клизмы. Однако Боль является наиболее ранним и пон такое, обычно однократное, опорожнение стоянным признаком непроходимости кин кишечника не приносит никакого облегчения шечника. При странгуляционной непрохон больному.

димости боль обусловлена сдавлением брыжейки, усиленной перистальтикой При объективном исследовании сразу же кишки. Она возникает остро, носит почти обращают на себя внимание тэвед^ние постоянный, резкий характер, периодин и внешней вид больного. Больной всегда чески несколько ослабевая. Иногда боль принимает положение лежа.и лишь инон настолько сильная, что даже выносливые гда Ч коленно-локтевое или другое полон люди теряют сознание, мучительно кричат жение. В промежутках между приступами (лилеусный крик). При острой обтурацион- боли лежит спокойно. При возникновении ной непроходимости боль обусловлена схваткообразной боли больной становится усиленной перистальтикой кишки, стремян беспокойным, меняет положение тела, пын щейся преодолеть препятствие, и носит таясь уменьшить боль. По мере прогрессин схваткообразный характер, постепенно рования заболевания кожа лица становится нарастая. В промежутках между пристун бледной, покрывается холодным потом, пами больные почти полностью успокаин черты лица заостряются. В запущенных ваются. По мере прогрессирования непрон случаях по мере развития интоксикации ходимости, истощения нервно-мышечного кожа приобретает землисто-серый цвет.

аппарата кишечника, развития пареза Рано возникающий цианоз кожи свидетельн приводящих петель боль постепенно ослан ствует о тяжелой странгуляционной нен бевает.

проходимости. Температура тела в начале заболевания обычно остается нормальной.

Полное исчезновение боли является плон В поздних стадиях при присоединении хим прогностическим признаком.

явлений перитонита она повышается.

Рвота, возникает обычно после боли и нон Пуль с самого начала заболевания учан сит различный характер в зависимости щен, плохого наполнения, артериальное от уровня непроходимости и длительности давление снижено. Особенно тяжелые заболевания. Вначале рвота возникает гемодинамические нарушения наблюн рефлекторно, и в рвотных массах содерн даются при завороте и узлообразовании.

жится принятая накануне пища.

Вследствие обезвоживания..язык быстро В более поздних стадиях заболевания становится сухим, обложенным грязно при переполнении кишечника в рвотных желтым налетом. Изо рта отмечается нен массах содержится большое количество приятный запах.

застойной жидкости, а в запущенных слун чаях Ч кишечное содержимое. При высон Исследование живота обычно начинают кой непроходимости рвота бывает частой, с осмотра. При этом следует помнить рекомендации Н. С. Самарина (1952): щий месту ущемления болезненный учасн 1) живот должен быть обнажен от сосков ток. Большое диагностическое значение до средней трети бедер;

2) хорошее освен имеет шум плеска, возникающий при сон щение позволяет тщательно осмотреть жин трясении брюшной стенки или покачивании вот. Осмотр живота начинают с исследон больного, обусловленный наличием одной вания состояния паховых и бедренных кан или нескольких петель кишечника, перен налов, что позволяет исключить наружную полненных жидкостью и газами. При стран ущемленную грыжу. Обращают внимание гуляционной непроходимости тонкой кишки на конфигурацию живота, наличие общего этот симптом может появиться очень или местного метеоризма и асимметрии рано, спустя 2Ч3 ч от начала заболевания.

передней брюшной стенки. Диагностическая ценность его снижается после клизмы.

Характерным для непроходимости являетн ся неправильная конфигурация и асимметн При перкуссии живота определяется рия живота. Асимметрия (<кдОЙжншт>>) неравномерно распределяющийся тимпа часто наблюдается при завороте сигмовидн нический звук, иногда с металлическим ной ободочной кишки. оттенком, чередующийся с участками прин Вздутие живота является одним из сан тупления. Последние обычно не меняют мых характерных симптомов заболевания. своего расположения. При перкуссии плесн При высокой непроходимости оно незначин симетром с одновременной аускультацией тельное и ограничивается верхней половин иногда можно услышать звук с четким ной живота. При низкой непроходимости металлическим оттенком Ч^щмптом Киву тонкой кишки вздутие появляется в нижней ля, обусловленный резким вздутием кишн половине живота, затем охватывает весь ки, которое чаще наблюдается при налин живот, но наиболее выражено в средней чии заворота сигмовидной ободочной части живота. При непроходимости толстой кишки.

кишки вздутие обычно выражено в наибольн При аускультации вначале прослушиван шей степени. При длительной непроходин ется усиленный кишечный шум Ч булькаюн мости и ненарушенной функции илеоцекаль щий, урчащий или рокочущий. По мере про ного клапана толстая кишка может достин грессирования паралича кишечный шум гать огромных размеров. В таких случаях ослабевает, улавливается шум падающей вздутие особенно выражено в боковых капли. В поздних стадиях, при полном отделах ЖНЕОТЭ.

параличе кишечника, кишечный шум отсутн ствует.

Важным признаком непроходимости кин шечника является определяемая при пальн Обязательным при объективном исследон пации четко отграниченная растянутая вании больного с механической непроходин петля кишки с зоной высокого тимпанита мостью кишечника является исследование над ней (симдхщЦВаля). прямой кишки и влагалищное исследование При механической непроходимости у лиц, у женщин. Пальцевое исследование прян не страдающих ожирением, видна перин мой кишки производят в положении больн стальтика кишок, появляющаяся самостон ного на боку, в коленно-локтевом положен ятельно или после легкого поколачивания нии или на корточках. При этом может брюшной стенки в виде нарастающего определяться пустая или расширенная в определенном месте вала. По месту ампула прямой кишки с зиянием сфинктен возникновения и окончания перистальтин ра (си,мдтр м Об ух о в с кой больни П ы), наблюн ческой волны можно предположить месн даемая при завороте сигмовидной ободочн то непроходимости. Этот симптом чаще ной кишки. Пальцевое исследование прян обнаруживается при обтурационной непрон мой кишки позволяет также определить ходимости и реже Ч при странгуляцион- каловый завал, инородное тело прямой ной. кишки, опухоли и воспалительные инфильн траты, являющиеся причиной непроходин При пальпации брюшная стенка в начан мости, низко расположенную головку инва ле заболевания, до развития перитонита, гината.

мягкая, безболезненная. Лишь в момент приступа она становится резистентной. При При инвагинации на извлеченном пальце глубокой пальпации вне приступа боли часто обнаруживается кровь. Влагалищное иногда можно определить соответствуюн исследование позволяет определить кисту яичника, опухоль матки, тазовый абсцесс желых формах непроходимости этот прин или инфильтрат. знак появляется уже спустя 2Ч3 ч от нан Обычные лабораторные исследования чала заболевания. Чаши Клойбера при мен (анализы крови) косвенно свидетельствун ханической непроходимости кишечника ют об обезвоживании организма и не имеют имеют определенные особенности: ширина существенного значения в диагностике нен уровня жидкости больше высоты газового проходимости кишечника. Морфологичесн пузыря, четкий контур которого образон кие изменения крови характеризуются ван выпуклой кверху, дугообразной лин выраженным эритроцитозом, повышенным нией. В тонкой кишке чаши Клойбера содержанием гемоглобина, значительным располагаются на разных уровнях в центн лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Повышан ральных отделах брюшной полости. При ется показатель гематокрита. В моче появн высокой непроходимости тонкой кишки ляются белок, цилиндры, форменные элен небольшое количество уровней опреден менты, количество мочи уменьшается. Важн ляется в левом верхнем квадранте живота, ное значение имеет изучение биохимичесн при низкой ЧХ в правом нижнем квадранн ких показателей (содержания общего те. В толстой кишке чаши появляются белка, электролитов в крови и моче, пон позже, уровни их более узкие, а высота казателей кислотно-основного состояния). газа над ними выше и располагаются При этом в начальных стадиях заболеван они в боковых отделах брюшной полости.

ния вследствие обезвоживания определяетн При функциональной непроходимости тин ся повышенное содержание общего белка пичных чаш Клойбера не бывает. Спастин в сыворотке крови, снижение содержания ческая и паралитическая непроходимость натрия, хлоридов, тенденция к гипока- характеризуется сравнительно небольшими лиемии. газовыми пузырями, не имеющими четких контуров и выраженных горизонтальных Наиболее выражены эти изменения при уровней.

странгуляционной непроходимости;

при об турационной непроходимости эти нарушения Bsteh и Pesau (1971) отмечают, что при могут совсем не наблюдаться или слабо паралитической непроходимости правая пон выражены. ловина ободочной кишки расширена и нан полнена жидкостью, а при механической Рентгенологическое исследование при непроходимости она спазмирована. Левая непроходимости кишечника играет очень половина ободочной кишки в обоих случан большую роль. Разработка рентгенодиагн ях сужена.

ностики непроходимости кишечника связан на с именами Schwarz (1911), предложивн Вторым характерным рентгенологичесн шего контрастное исследование тонкой ким признаком непроходимости кишечника кишки для выявления механической непрон является вздутие отдельных петель, обран ходимости, и Kloiber (1919), описавшего зующих светлую дугу, обращенную выпукн горизонтальные уровни жидкости и скопн лостью кверху,Ч симптом арки. В раздун ление газа над ними при этом заболен той тощей кишке хорошо видна поперечн вании. В настоящее время для диагностин ная исчерченность за счет круговых склан ки непроходимости кишечника применяют док. Особое значение для диагностики обычную рентгеноскопию и рентгенографию механической непроходимости кишечника брюшной полости и контрастное исследован имеет симптом переливания жидкости из ние путем приема бариевой взвеси внутрь одной петли кишки в другую вследствие и с помощью бариевой клизмы. При рентген усиленной перистальтики кишечника. Во носкопии в положении больного стоя в ранн время рентгеноскопии видно быстрое перен них стадиях непроходимости тонкой кишки мещение уровней жидкости, своеобразное появляется газ (пневматоз). Позже обнан их качание. При функциональной непрохон руживается основной классический прин димости симптома переливания жидкости знак непроходимости Ч газовые пузыри не наблюдается, потому что при паралин с горизонтальным уровнем жидкости. Скопн тической непроходимости отсутствует пен ление газа над горизонтальным уровнем ристальтика, а при спастической непрон жидкости по своей форме напоминает ходимости в кишке не скапливается опрокинутую чашу, поэтому этот признак жидкость.

получил название чаши Клойбера. При тя Для непроходимости толстой кишки ха рактерен так называемый светлый живот, а иногда и начальную часть тощей кишки обусловленный значительным скоплением и обнаружить препятствие на этом уровне.

и расширением толстой кишки. С. П. Белкания (1983) применяет ректоро При подозрении на механическую нен маноскопию для диагностики механической проходимость кишечника наряду с рентн непроходимости дистального отдела толн геноскопией в последние годы начали стой кишки. При завороте сигмовидной применять контрастное исследование пищен ободочной кишки определяется воронкон варительного тракта. П. Н. Напалков, образное сужение Ч эндоскопический тун Б. И. Мирошников (1973) считают исслен пик.

дование с приемом бариевой взвеси В первые 6Ч8 ч с момента заворота он внутрь или с введением его через зонд посн применяет ректороманоскопию с пневмо ле предварительной эвакуации желудочного прессией для устранения острого заворота содержимого наиболее оправдавшим себя сигмовидной ободочной кишки и восстановн способом выяснения причины непроходин ления проходимости кишечника.

мости. С этой целью применяют обычно Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д иа г н около 1/2 стакана полужидкой бариевой но с т ик а. Острую кишечную непроходин взвеси. Методика исследования состоит мость обычно дифференцируют с острым в следующем. После введения контрастн аппендицитом, перфоративной язвой, ного вещества больного укладывают на пран острым холециститом, острым панкреатин вый бок для облегчения прохождения конн том, перекрученной кистой яичника, внен трастного вещества через привратник.

маточной беременностью, тромбоэмболией Через каждые 30 мин выполняют рентген брыжеечных сосудов, почечной коликой, новский снимок, одновременно прослежин пищевой токсикоинфекцией.

вая за продвижением контрастного вещен У ряда больных острая непроходимость ства, появлением дефектов наполнения, сун может быть принята за острый аппендицит.

жений и т. д. В норме контрастное вещество Чаще всего это бывает в начальный пен доходит до слепой кишки через 3Ч4 ч.

риод заболевания, когда основными жалон Задержка его свыше 4Ч5 ч свидетельн бами больного являются боль и рвота.

ствует о наличии механического препятн Дифференциально-диагностическое значен ствия.

ние имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, бесн Исследование при помощи бариевой покойное поведение больного. При остром клизмы в ряде случаев позволяет опреден аппендиците боль локализуется в правой лить признаки непроходимости кишечника подвздошной области, повышается темпен и характер вызвавшего ее процесса. Бариен ратура тела.

вую клизму нельзя вводить под большим давлением из-за опасности разрыва кишечн Затруднения может вызвать дифференн ной стенки. При наличии обтурирующей циальная диагностика инвагинации и остн опухоли могут наблюдаться дефект наполнен рого аппендицита. При инвагинации живот ния, неровный край опухоли. При инвагинан обычно мягкий, иногда удается прощупать ции отмечается характерное вилообразное инвагинат.

раздвоение столба контрастного вещества.

При пальцевом исследовании прямой При завороте сигмовидной ободочной кишки кишки можно определить инвагинат, а такн определяется клювовидное заострение, же обнаружить кровянистые выделения из направленное вправо или влево в зависин прямой кишки.

мости от направления поворота кишки.

Дифференциальная диагностика перфон При механической непроходимости тонкой ративной язвы и острой непроходимости кишки контрастное вещество выполняет кишечника обычно не вызывает серьезных всю толстую кишку, при этом может затруднений. Общими для обоих заболен наблюдаться спазм толстой кишки, а при ваний симптомами являются сильная боль в паралитической непроходимости Ч ее атон животе и задержка стула. Однако при перн ния.

форативной язве имеет место выраженное, доскообразное напряжение мышц живота, Эндоскопию для диагностики непрохон отсутствует кишечный шум, резко выражены димости кишечника применяют редко.

перитонеальные признаки. При рентгенон С помощью фибродуоденоскопа можно логическом исследовании выявляются сво осмотреть двенадцатиперстную кишку, '/2 17 6-зэз бодный газ в брюшной полости во многих вздутие живота, выражены признаки интокн случаях перфорации и горизонтальные сикации. Однако в отличие от механической уровни и арки при непроходимости кишечн непроходимости кишечника с самого начан ника.

ла перистальтика отсутствует;

после клизн Общими симптомами острой непроходин мы, а иногда и самостоятельно бывает крон мости кишечника и острого холецистита вянистый понос. При пальпации обнаружин являются сильная боль, мучительная рвота, вают умеренное напряжение мышц брюшн не приносящая облегчения больному. Однан ной стенки, а в некоторых случаях Ч ко при холецистите боль локализуется в опухолевидное образование с нечеткими правом подреберье с характерной иррадиан границами.

цией в правое плечо, лопатку, увеличен Почечная колика, как и механическая желчный пузырь, имеется желтуха.

непроходимость, характеризуется сильным Острый панкреатит также начинается болевым синдромом, беспокойным поведен с сильнейшей боли в животе, многократной нием больного. Живот мягкий, вздут, но рвоты и сопровождается у многих больных боль обычно локализуется в поясничной вздутием живота и задержкой стула. В то области с иррадиацией в пах, характерны же время при остром панкреатите отмен дизурические расстройства, положительн чается определенная локализация боли;

ный синдром Пастернацкого. Клиническая она имеет опоясывающий характер с ирран картина, а в сомнительных случаях хромо диацией в левую лопатку и плечо. Опреден цистоскопическое исследование позволян ляются положительные симптомы МейоЧ ют установить диагноз.

Робсона, Воскресенского. Отмечается увен Пищевая токсикоинфекция обычно сон личение содержания амилазы в крови и провождается схваткообразной болью, моче.

рвотой, частым водянистым стулом, принон При рентгенологическом исследовании мон сящим облегчение больному. После этого гут определяться вздутие поперечной обон в отличие от непроходимости кишечника дочной кишки на участке, расположенном боль обычно значительно уменьшается. Мен над поджелудочной железой, высокое и нен теоризм и усиленная перистальтика при подвижное стояние левого купола диафн пищевой токсикоинфекции обычно отсутстн рагмы. вуют.

Перекрученная киста яичника характен Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ние. По ризуется схваткообразной болью в живон данным ряда авторов, у 50Ч70 % больн те и наличием относительно подвижного ных можно устранить непроходимость опухолевидного образования в брюшной кишечника с помощью консервативных полости. В отличие от непроходимости кин методов (Д. П. Чухриенко, 1958;

Д. А. Коман шечника боль при перекрученной кисте ров, Б. Д. Комаров, 1973). Консервативное постоянная, иррадиирует в промежность лечение применяют по строгим показаниям:

и крестец. При влагалищном исследовании при динамической непроходимости кишечнин определяется связь образования с придатн ка, в начальных стадиях некоторых форм ками. механической непроходимости кишечника, а именно: а) при спаечной непроходимости;

Общими симптомами механической нен б) в начальных стадиях инвагинации;

в) в проходимости кишечника и внематочной начальных стадиях заворота сигмовидной беременности являются сильная боль в жин ободочной кишки;

г) в незапущенных слун воте, мягкий живот, жажда, общая слан чаях низкой обтурационной непроходимости бость. Позволяют исключить внематочную толстой кишки. У больных с выраженными беременность данные анамнеза (обморок, явлениями интоксикации, перитонита, с нарушения менструального цикла), ирран тяжелой формой странгуляционной и обтун диация боли в крестец, в область лопаток, рационной непроходимости консервативное признаки внутреннего кровотечения, отсутн лечение противопоказано.

ствие рвоты.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов К методам консервативного лечения отнон имеет много общего с механической нен сятся _а_спдр^щ^желудочного и_ки шечного проходимостью кишечника. Сразу появлян содержимого, сифонная клизма, пояснич ются очень сильная боль и рвота, отмечан.ная новокаиновая блокада, применение ются нестойкая задержка стула и газов, ганглиоблокирующих, симпатолитических и обычно являются восстановление проходин спазмолитических средств. Постоянную мости кишечника и улучшение общего сон аспирацию желудочного содержимого для стояния больного. О восстановлении прон лечения пареза желудочно-кишечного тракн ходимости кишечника обычно свидетельн та впервые применил в 1910 г. Westermann.

ствуют обильный стул с отхождением больн В 1931 г. Wangesteen предложил длительн шого количества газов, уменьшение метеон ную аспирацию из верхней половины тонн ризма и боли в животе.

кой кишки с помощью зонда. Был предн ложен целый ряд различных одно- и дву- Наблюдая больного в динамике и уточняя просветных зондов, из которых наиболее диагноз, следует одновременно готовить его широкое распространение получил зонд к возможной операции В вену вводят кан Миллера ЧАбборта. Зонд подобного типа тетер для вливания растворов. Одноврен снабжен на конце раздувным баллончиком менно производят забор крови для общего или мешочком со ртутью для облегчения анализа, определения показателя гемато прохождения его по кишечнику. После крита, содержания общего белка, натрия, анестезии носовой части глотки дикаином калия и хлоридов. По возможности исслен зонд проводят в желудок, удаляют желун дуют показатели кислотно-основного сон дочное содержимое. При этом больному стояния. Предоперационная подготовка дают пить, что облегчает удаление застойн не должна превышать 3- 4 ч с момента ного желудочного содержимого и облегчан поступления больного. Она заключается ет прохождение зонда к привратнику. Больн в восполнении сниженного объема крови, ного укладывают на правый бок для облегн выведении больного из состояния шока.

чения прохождения зонда через привратник.

Кратковременная предоперационная подн К. С. Симонян (1966) рекомендует ввон готовка состоит во введении плазмы, дить 1 мл атропина сульфата и 10 мл 10 % крупномолекулярных кровезаменителей, раствора кальция хлорида. После расслабн изотонического раствора натрия хлорида, ления привратника зонд постепенно продвин растворов глюкозы, электролитов, стерон гается в двенадцатиперстную и тощую идных гормонов, витаминных препаратов.

кишки. Одновременно с этим производят Основным видом обезболивания при опен отсасывание кишечного содержимого. Wan рации по поводу механической непроходин gensteen (1955) считает, что этот метод мости кишечника является эндотрахеаль показан при паралитической и частичной ный поверхностный наркоз эфиром или непроходимости, наличии воспалительного закисью азота. При введении в наркоз процесса в брюшной полости, спаечной следует помнить о возможности регургита непроходимости, особенно легко поддаюн ции, поэтому надо обязательно опорожнить щейся декомпрессии. К опасностям этой перед операцией желудок. Необходимо методики следует отнести возможность учитывать также повышенную чувствительн перфорации кишки при длительном нахожн ность больных с непроходимостью кишечн дении зонда и быстром его извлечении.

ника к барбитуратам и мышечным релакн Для предотвращения последнего осложнен сантам.

ния рекомендуют очень медленное (50Ч Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. В данн 60 см/ч) извлечение зонда.

ном разделе изложены общие принципы Опорожнение дистальных отделов кин оперативного вмешательства при механин шечника достигается с помощью очистин ческой непроходимости кишечника. Вопрон тельной и сифонной клизм. Широко примен сы хирургической тактики при отдельных няют двустороннюю поясничную новокаи- видах непроходимости (заворот, узлообра новую блокаду, которая в определенной зование, инвагинация и др.) будут рассмотн мере является лечебно-диагностическим рены ниже. Операционный доступ при нен средством, позволяющим в некоторых проходимости кишечника должен создан случаях отдифференцировать механическую вать наиболее благоприятные условия для непроходимость от динамической. ревизии кишечника, определения уровня препятствия и выполнения необходимого Вопрос о применении ганглиоблокирую вмешательства. Поскольку у большинства щих и симпатолитических средств при дин больных точно определить локализацию намической непроходимости кишечника и характер препятствия не удается, чаще будет рассмотрен ниже. Показдт-ел^м_ применяют срединную лапаротомию, при эффективности консервативного лечения 'А 17= которой разрез можно продлить кверху или ного содержимого применяют различные книзу в зависимости от характера обнарун методы. Чаще используют закрытые спосон женной патологии. При поступлении больн бы. К ним относится трансназальная интун ного в ранние сроки заболевания, когда бация желудка и тонкой кишки с одноврен резкое вздутие кишечника еще отсутствун менным отсасыванием застойного содерн ет, установить место и характер непрон жимого. В послеоперационный период зонд ходимости несложно и устранить ее можно применяют для декомпрессии. При отсутн довольно легко, не прибегая к эвентрации ствии длинного зонда можно воспользон кишечника. При резком вздутии кишечнин ваться обычным зондом, проведенным в ка полностью избежать эвентрации кишечн желудок или в начальный отдел тонкой ника невозможно. Обязательным условием кишки. После этого осторожными движен эвентрации является предварительная но- ниями пальцев перемещают кишечное сон вокаиновая блокада корня брыжейки, тонн держимое в оральном направлении к зонду, кой и поперечной ободочной кишок, позвон присоединенному к отсосу. В крайне редн ляющая снять афферентную импульсацию, ких случаях при невозможности применен которая не прекращается под действием ния закрытого способа, опасности разрын наркоза. С этой целью в указанные места ва кишки прибегают к энтеротомии или вводят 200 мл 0,25 % раствора новокаина. опорожнению кишечника через гастросто После новокаиновой блокады удаляют му. Опорожнение кишечника путем энтен имеющийся в брюшной полости выпот и ротомии производят через спавшуюся приступают к ревизии кишечника. Место кишку, то есть ниже, дистальнее препятн непроходимости обычно определяют по ствия. В тех случаях, когда осуществляют состоянию петель кишечника: выше прен резекцию кишки, можно обойтись без пятствия они вздутые, ниже Ч спавшиеся. энтеротомии. Выводят за пределы операн Лучше всего начинать ревизию кишечнин ционного поля дистальный отрезок некрон ка с илеоцекального угла. При локализан тически измененной кишки и через него ции непроходимости в толстой кишке слен удаляют кишечное содержимое, после чего пая кишка обычно резко вздута. Этот прин пересекают проксимальный отрезок в прен знак очень характерен и, обнаружив его, делах здоровых тканей и удаляют подлен следует сразу же приступить к ревизии жащую резекции часть кишки.

толстой кишки. При наличии патологии Опорожнение кишечника возможно такн в самой толстой кишке или конечном отделе же с помощью резиновой трубки и зонда, подвздошной кишки причину непроходин введенного через гастростому. Впервые мости обнаруживают сразу. При непрохон Heller (1931) предложил гастростомию димости более высоко расположенных для лечения паралитической непроходин участков тонкой кишки подвздошная кишн мости кишечника.

ка бывает спавшейся. Продвигаясь от Ю. М. Дедерер (1962) рекомендовал илеоцекальной области вверх по ходу тонн производить декомпрессию желудка и верхн кой кишки, доходят до места препятствия.

них отделов кишечника с помощью спен Последовательность и характер действий циального зонда, введенного через гастрон хирурга при ревизии во многом зависят стому. Зонд проводят на 70Ч80 см ниже от состояния кишечника. Резко вздутый, связки Трейтца. Верхний конец его выводят переполненный содержимым кишечник через отдельный разрез брюшной стенки затрудняет ревизию. В таких случаях его слева. Стенку желудка подшивают к пан следует предварительно опорожнить. Это риетальной брюшине. Зонд обеспечивает значительно уменьшает травматичность постоянный дренаж кишечника в послен операции и облегчает ее выполнение. Кроме операционный период. Удаляют его обычн того, удаление содержимого кишечника но после восстановления перистальтики способствует раннему восстановлению крон кишечника. Д. А. Арапов и В. В. Уман воснабжения кишечной стенки, снижению ский (1971) рекомендовали использовать внутрикишечного давления, раннему восн для опорожнения кишечных петель слепую становлению перистальтики и разрешению кишку, которую при этом фиксируют, как явлений послеоперационной динамической при цекостомии.

непроходимости.

Основной задачей оперативного вмешан Для опорожнения кишечника от застойн тельства является ликвидация препятствия.

* Характер проводимых мероприятий завин по типу конец в конец. При резекции сит от причины непроходимости, состояния некротизированной кишки следует удалять кишечника, общего состояния больного. и некротически измененную брыжейку, так Наиболее легко устраняется перетяжка как оставление ее может явиться причин кишки спайкой или тяжем путем ее рассен ной перитонита и летального исхода. Перин чения. При этом следует помнить о возн тонит и тяжелое состояние больного не можности перетяжки кишки припаявшимн являются противопоказанием к резекции ся червеобразным отростком, дивертикун нежизнеспособной кишки. В случаях нен лом подвздошной кишки маточной трубой. проходимости, вызванной воспалительнын В таких случаях спайки рассекают у верн ми инфильтратами, мощным спаечным прон хушки этих органов, чтобы не вскрыть их цессом, применяют обходные анастомозы.

просвет. После устранения непроходимости После завершения оперативного вмешан эти органы обычно удаляют. При заворон тельства брюшную полость осушают, орон те выполняют деторсию (разворот) кишки шают раствором антибиотиков и ушивают с ее брыжейкой в сторону, противоположн наглухо. При наличии показаний оставляют ную направлению заворота. В некоторых микроирригаторы для внутрибрюшного ввен случаях (заворот сигмовидной ободочной, дения антибиотиков в послеоперационный слепой кишок) деторсию дополняют фикн период.

сирующей операцией. При непроходимости, П о с л е о п е р а ц и о н н ы й пен вызванной желчными камнями, производят риод. Лечебные мероприятия, проводимые энтеротомию, удаляют камень и ушивают в послеоперационный период, направлены разрез кишки.

на профилактику и выведение больного из состояния шока, коррекцию нарушений При нарушенной жизнеспособности кишн водно-солевого и белкового обмена, прен ки и явном ее некрозе производят резекн дупреждение и лечение осложнений. За цию кишки. При этом необходимо помнить, больным устанавливают постоянное наблюн что некроз кишки начинается со слизистой дение, определяют показатели гемодинан оболочки, и признаки его в серозной обон мики (пульс, артериальное давление, центн лочке могут отсутствовать. Для определен ральное венозное давление), измеряют ния жизнеспособности кишки применяют суточную потерю жидкости Ч количество ряд приемов. При согревании изменившей выделяемой жидкости из желудка и кин свой внешний вид кишки в случае жизнен шечника через интубационный зонд, с рвон способности она обычно розовеет, появлян той. Для точной коррекции возникающих ется перистальтика, отчетливая пульсация нарушений и контроля за проводимым сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки лечением определяют содержание электрон обычно блестящая. В. В. Иванов (1966) литов (калия, натрия, хлора) в крови предлагает определять жизнеспособность и моче, белка и его фракций, глюкозы кишки путем введения в брыжейку 0,2Ч в крови, показатели кислотно-основного 0,3 мл ацетилхолина в разведении 1:10.

состояния. Наиболее полное представление Жизнеспособная кишка реагирует быстрым о распределении воды в организме дает появлением оживленной перистальтики.

непосредственное определение общей воды М. 3. Сигал (1973) рекомендует примен (пространство антипирина), объема внут нять с этой целью трансиллюминацию, рисосудистой (метод с краской Эванса К- Я. Чупракова и Л. А. Козьмина Т-1824) и интерстициальной (пространн (1973) определяют с помощью термометн ство тиоцианата натрия) жидкости, их рии разницу в температуре здоровой и осмотичности (метод криоскопии), содерн измененной кишки. По их данным, разница жание электролитов (определение с пон температур более 2 С всегда свидетельн мощью пламенного фотометра).

ствует о глубоком поражении кишечной стенки.

Однако из-за относительной сложности не все методы определения жидкостных Резекцию кишки следует производить секторов, например общей и внеклеточной в пределах здоровых тканей. При этом воды, в настоящее время находят клинин приводящее колело резецируют на больн ческое применение. Более простым являн шем протяжении Ч до 50 см от участка ется балансовый метод восполнения, оснон некроза, отводящее Ч до 20 см. Анастомоз ванный на строгом учете потерь воды после резекции кишки лучше накладывать 17+' /, 6-зэз антипириновым пространством (общая и электролитов под контролем их содержан вода) и пространством тиоцианата натрия ния в плазме крови. Этот метод широко (внеклеточная вода). Лечение клеточной применяют в клинике. Известно, что здорон дегидратации заключается в применении вый человек со средней массой тела, средн изотонического раствора глюкозы;

солен него возраста теряет при дыхании в виде вые растворы противопоказаны. Общая паров 800 мл, с потом Ч 500 мл (при дегидратация возникает в результате знан обильном потении Ч больше), с калом Ч чительных потерь жидкости и солей, поэтон 100Ч200 мл и с мочой 1000Ч2000 мл му ее еще называют изотонической. Клин жидкости, всего 3Ч4 л в сутки. Колин ника также характеризуется симптомами чество вливаемой жидкости должно соотн внеклеточной и клеточной дегидратации.

ветствовать объему мочи, патологических Лечение ее заключается в применении потерь с добавлением среднего количества растворов электролитов и глюкозы.

потерь при перспирации (800Ч1000 мл).

В зависимости от характера и источника Расчет водных потерь необходимо дополн потерь жидкости и электролитов различают нить количеством выведенных электролин три формы дегидратации Ч внеклеточную, тов с поправкой на дефицит их во внеклен клеточную и общую. Внеклеточная дегидн точной жидкости (за исключением калия, ратация развивается вследствие потерь если диурез меньше 600 мл в сутки).

солей, уменьшения осмотического давлен Коррекция гидроионных нарушений ния в интерстициальном пространстве должна проводиться с учетом дефицита и перемещения жидкости в клетки. Эту воды и электролитов и отвечать следуюн форму дегидратации наблюдают при щим требованиям: 1) восполнение потери рвоте, поносе, длительном отсасывании внутриклеточной жидкости;

2) восстановн содержимого из желудочно-кишечного тракн ление общего количества воды, прежде всен та. Клинически внеклеточная дегидратация го внутриклеточного пространства;

3) Сон характеризуется гипотензией, сухостью четанное восполнение потерь жидкости кожи и слизистых оболочек, тошнотой и внеклеточного пространства и дефицита рвотой. В результате поступления жидкости электролитов. Как для базисной, так и для из межклеточного пространства в клетки заместительной терапии необходимы: 1) бан жажда отсутствует. Этим внеклеточная зисный раствор для замещения потерь чисн дегидратация отличается от клеточной.

той воды (внутриклеточной), например Развивается олигурия с гипостенурией, растворы глюкозы, фруктозы;

2) основной нарастает концентрация в крови остан раствор для возмещения потерь воды точного азота. При криоскопии и опрен и электролитов, например раствор Рингер делении удельного сопротивления плазмы лактата;

3) три раствора для возмещения определяется осмотическая гипотензия.

потерь электролитов: натрия хлорида, натн Лечение внеклеточной дегидратации зан рия лактата, калия хлорида.

ключается в устранении внеклеточной Нарушения водно-электролитного бан гипотензии и клеточной гипергидратации.

ланса в послеоперационный период часто Основным ионом, поддерживающим осмотин сопровождаются нарушениями кислотно ческое давление во внеклеточном прон основного равновесия. До операции и в перн странстве, является натрий. Поэтому при вые дни после нее развивается метаболин внеклеточной дегидратации вводят изотон ческий ацидоз, а в последующем, особенно нический раствор натрия хлорида. Глюкоза при длительном отсасывании кишечного в таких случаях противопоказана, поскольку содержимого, возникает гипокалиемичес она быстро утилизируется, а остающаяся кий алкалоз, который объясняется значин вода еще более усугубляет осмотическую тельной потерей калия, мобилизацией его гипотензию. Клеточная дегидратация разн клеточных резервов, накоплением щелочн вивается в результате потерь воды. Наиболее ных ионов во внеклеточном пространн характерным ее признаком является жажн стве. При нормализации электролитного да. Отсутствуют сухость кожи, тошнота, состава с помощью растворов калия рвота. Отмечаются повышенное содержан хлорида восстанавливается кислотно ние натрия в крови, осмотическая гипотенн основное равновесие. Важное место в корн зия плазмы, уменьшение объема клеточной ригирующей терапии занимает введение воды, что определяется по разнице между белковых препаратов (плазмы, альбумина, протеина) для компенсации потерь белков. применяют по 1 мл 2,5 % раствора 2 раза Общее количество вводимых в течение сун в сутки. Хороший эффект вызывает пери ток белков должно составлять 20Ч25 % дуральная анестезия, электростимуляция.

общего количества вводимых жидкостей. Для борьбы с инфекцией обязательно Для покрытия энергетических затрат орган применяют антибиотики, которые вводят низма вводят 600Ч1000 мл 10 %, 20 % парентерально или внутрибрюшинно. Предн растворов глюкозы с добавлением необхон почтение отдают антибиотикам широкого димого количества инсулина. Для подн спектра действия, в частности амщоьпи^ держания метаболизма миокарда примен козидам.

няют кокарбоксилазу, аденозинтрифос Отдельные формы механической непрон форную кислоту, витаминные препараты, ходимости кишечника. З а в о р о т кин сердечные гликозиды.

ше ч ни к а представляет собой перекрун Большое значение в послеоперационный чивание какого-либо отрезка его на 180Ч период имеет борьба с динамической 360 и более вместе с брыжейкой вокруг непроходимостью кишечника. Если во врен оси, идущей от основания брыжейки к длин мя операции была произведена интубация нику соответствующего участка кишечнин кишечника тем или иным способом, то опон ка. В развитии заворота у большинства рожнение желудочно-кишечного тракта больных играют роль предрасполагающие производят через трубку. В других случаях и производящие факторы. К предраспон применяют назогастральный зонд, через лагающим факторам относятся: удлинение который опорожняют желудок от содержин кишечника или отдельных его частей, мого. Выведение застойного содержимого значительная длина брыжейки при рубцо уменьшает явления интоксикации, улучшает вом сужении ее корня, врожденное выпрямн тонус кишечника. Восстановление кишечн ление линии прикрепления брыжейки тонн ной перистальтики, появление кишечного кой кишки, спайки, сращения после шума обычно служит сигналом для прен хирургических вмешательств и воспалительн кращения отсасывания и удаления зонда. ных процессов, новообразования, глистная Для стимуляции моторики кишечника прин инвазия, резкое исхудание, способствуюн меняют также медикаментозные средства, щее чрезмерной подвижности кишечных которые назначают после нормализации петель. Производящими факторами являютн содержания калия, белка и объема циркун ся: внезапное повышение внутрибрюшного лирующей крови. Длительное время для давления, усиление перистальтики кишечн стимуляции моторики кишечника применян ника, алиментарный фактор Ч нерегулярн ли преимущественно антихолинэстераз- ное питание с приемом большого количестн ные препараты типа прозерина. В настоян ва грубой пищи, приводящее к переполнен щее время используют симпатолитические нию и смещению кишечных петель.

средства, а- и (З-адреноблокаторы. По Некоторое значение в возникновении данным Catchpole (1969), тормозное влиян заворота имеют травма живота и усилен ние симпатической части вегетативной ние перистальтики при энтерите и дизенн нервной системы на моторику кишечника терии. В нормальных условиях кишечные осуществляется а-рецепторами (преимун петли частично поворачиваются вокруг щественно влияют на тонкую кишку) и своей оси. При наличии предрасполагаюн р-рецепторами (оказывают действие на щих факторов, в условиях переполнения толстую кишку). Оптимальное влияние кишечника пищей дополнительное воздейн на моторику кишечника возникает не в рен ствие повышенного внутрибрюшного давн зультате ее стимуляции, а вследствие ления, усиленной перистальтики с перемен снятия тормозных влияний. Поэтому в пон щением кишечного содержимого, газов следние годы для раннего восстановления приводит к дальнейшему повороту того моторики кишечника с успехом начали или иного участка кишечника вокруг своей применятьгуанетидин (исмелин), изобарин, оси. Возникающая вслед за этим усиленн орнид. Орнид вводят внутривенно по ная перистальтика способствует дальнейн 0,5Ч1 мл 5 % раствора.

шему перекручиванию кишечных петель.

Частота заворота тонкой кишки в последн По данным Ю. Л. Шалькова и соавторов нее время заметно снизилась и составляет (1980), большой активностью обладает около 5 % (М. М. Ковалев, В. П. Рой, аминазин (а-адреноблокатор), который 17+'Л* 1981). Заворот тонкой кишки обычно происн заболевания операция состоит в расправн ходит по ходу часовой стрелки. Тяжесть лении заворота, что приводит к восстановн заболевания обусловливается как длиной лению кровообращения, перистальтики.

вовлеченной в заворот кишки, так и углом Кишечные петли быстро розовеют, активн поворота. Чем больше поворотов совершан но сокращаются, что свидетельствует об ют кишечные петли, тем быстрее и сильнее их жизнеспособности. При наличии спаек, нарушается кровообращение, скорее нан способствовавших завороту, последние расн ступает некроз и тяжелее течение заболен секают. При явных признаках некроза вания. Длина пораженных кишечных петель кишки, характеризующегося черной окрасн может быть различной. При редко встрен кой, тусклостью серозной оболочки кишки, чающемся тотальном завороте перекручин наличием геморрагического выпота в вается вся тонкая кишка. брюшной полости, показана резекция кишки.

В установлении диагноза заворота тонн кой кишки определенное значение имеют Заворот слепой кишки представляет сон данные анамнеза. Многие больные отмечан бой сравнительно редкую форму непрон ют подобные, но менее сильные приступы ходимости кишечника. Описанные выше боли, исчезающие после применения конн патогенетические факторы имеют значение сервативных мероприятий. Иногда за нен и при завороте слепой кишки. Из них следун сколько дней до заболевания больные отн ет отметить наличие как собственной, так мечают явления дискомфорта, ощущение и общей с подвздошной кишкой брыжейн тяжести в животе, нарушение аппетита, ки, удлинение и увеличение слепой кишки, жидкий стул. Начало заболевания обычно наступающие с возрастом, а также вследн острое, внезапное и характеризуется возн ствие хронического колита, сопровождаюн никновением резкой боли в животе. Больн щегося запором, застоем каловых масс, ной мечется, принимает различные полон обильным газообразованием. Имеют жения (на спине, на боку с притянутыми значение также спайки, тяжи, рубцовые к животу коленями, коленно-локтевое), изменения удлиненной брыжейки, сблин пытаясь уменьшить боль. Сразу же вознин жающие соответствующие отрезки кишечн кает рефлекторная рвота, обычно съеденной ника. Непосредственными причинами зан пищей. В последующем по мере развития ворота слепой кишки обычно являются пареза кишечника возникает частая рвота обильная еда, употребление слабительных застойным кишечным содержимым, перен средств, понос. Иногда заворот слепой ходящая в поздних стадиях в каловую кишки может быть вызван острым аппендин рвоту. Задержка стула и газов отмечается цитом или илеоцекальной инвагинацией всегда, хотя вначале иногда бывает однон или сочетается с ними.

кратный стул, не приносящий облегчения.

Различают три основных вида заворота При объективном исследовании живот умен слепой кишки: 1) заворот слепой кишки ренно вздут, болезнен при глубокой пальн вместе с подвздошной кишкой вокруг их пации, видимая перистальтика отсутствует.

общей брыжейки. При этом наблюдается Определяются положительные симптомы типичная картина странгуляционной нен Склярова, Обуховской больницы (при зан проходимости;

2) заворот слепой кишки вороте сигмовидной ободочной кишки). При вокруг ее продольной оси. Этот вид завон перкуссии в брюшной полости обнаружин рота возможен при наличии собственной вается свободный выпот. При аускульта брыжейки слепой кишки. Если перекручин ции в начальных стадиях заболевания вание происходит же места впадения может выслушиваться большое количество подвздошной кишки, наблюдается атипичн кишечных шумов, которые по мере прогрес ная клиническая картина, поскольку отн сирования пареза кишечника быстро исчен сутствует нарушение проходимости кишечн зают. При рентгеновском исследовании ника;

3) заворот и перегиб слепой кишки видны раздутые кишечные петли с небольн вокруг ее поперечной оси. В этих случаях шим количеством чаш.

слепая кишка смещается в верхний отдел брюшной полости.

Объем и характер оперативного вмешан тельства при завороте тонкой кишки завин В анамнезе больных с заворотом слепой сят от анатомических изменений и состоян кишки отмечают приступы схваткообразн ния кишечных петель. В ранние сроки ной боли, склонность к запору и вздутию живота. Клиника заворота слепой кишки taenia libera с погружением выпячиваний зависит от его вида. При первом виде завон кишки. После этого слепую кишку фиксин рота она существенно не отличается от клин руют лоскутом париетальной брюшины, ники заворота тонкой кишки, второй и трен выкроенным из заднебоковой стенки жин тий виды заболевания протекают по типу вота. К- С. Симонян (1956) предлагает обтурационной непроходимости. Заворот метод гофрированной цекопликации, котон слепой кишки возникает у большинства рый заключается в наложении параллельн больных внезапно и характеризуется острой но taenia libera 2Ч3 рядов непрерывных болью в животе без определенной локалин серозно-мышечных швов. После завязыван зации. У ряда больных она носит схваткон ния нитей расширенная слепая кишка образный характер и локализуется в пран значительно укорачивается. После этого вой половине живота. При перегибах и повон фиксируют слепую кишку лоскутом париен ротах слепой кишки вдоль продольной оси тальной брюшины. К. Д. Иоакимис (1980) боль может быть умеренной. Постоянными при жизнеспособной слепой кишке рекон признаками являются многократная рвота, мендует выполнять разработанную им задержка стула и газов. При объективном забрюшинную иммобилизацию слепой и исследовании характерным симптомом восходящей ободочной кишок. При этом является выраженная асимметрия живота, брюшину рассекают по наружному краю возникающая вследствие резкого вздутия слепой и восходящей ободочной кишок.

и смещения слепой кишки. Вздутие овальн Отодвигая правую половину ободочной ной или шаровидной формы часто выражено кишки к средней линии, обнажают сухон в верхнелевом квадранте живота или жилие малой подвздошной мышцы, к кон в области пупка. Соответственно локалин торому отдельными швами через taenia liн зации раздутой слепой кишки отчетливо bera подшивают восходящую ободочную определяется симптом Валя. При пальпан кишку. Затем восходящую ободочную кишку ции в этом месте определяются болезненн покрывают отслоенным лоскутом париетальн ность и резистентность. Положителен ной брюшины, который подшивают узловыми симптом шума плеска. Патогномоничным швами к кишке. При сомнении в жизнеспон для заворота слепой кишки считают симпн собности кишки или ее явной гангрене том ШиманаЧДанса Ч ощущение пустоты производят резекцию илеоцекального при пальпации в илеоцекальной области угла. Летальность при заворотах слепой вследствие смещения слепой кишки. При кишки остается высокой (по данным^ аускультации определяются усиленный кин М. А. Элькина, 1974 Ч 27,3 %)'. Заворот шечный шум, урчание. У многих больных поперечной ободочной кишки встречается определяются положительные аппендикун очень редко. К предраспшгагающим факн лярные симптомы, что нередко является торам относятся удлинение связочного причиной диагностической ошибки. При аппарата, брыжеек, рубцовые изменения рентгенологическом исследовании видна taenia libera, брыжейки кишки, изменения шаровидная или овальная раздутая петля величины и формы толстой кишки (бон с выраженными гаустрами, характерным лезнь Гиршспрунга, мегадолихоколон).

широким (15Ч20 см) горизонтальным К способствующим факторам относятся уровнем жидкости и небольшими уровнями внезапное повышение внутрибрюшного в тонкой кишке. При введении контрастной давления, усиленная перистальтика. Зан клизмы барий доходит только до середины болевают преимущественно мужчины.

восходящей ободочной кишки. В заворот иногда вовлекаются сальник, сигмовидная ободочная кишка, петли тонн Хирургическое лечение заключается кой кишки, что резко отягощает течение в нижнесрединной лапаротомии, извлечен заболевания. Клиническая картина заворон нии и раскручивании завернувшихся петель та поперечной ободочной кишки протекает кишечника. Если кишка жизнеспособна, по типу непроходимости толстой кишки, выполняют фиксацию слепой кишки (цеко- в связи с чем чаще ставят диагноз завон пексию) и укорачивают общую брыжейку.

рота сигмовидной ободочной кишки. Лишь П. А. Герцен (1911) рекомендовал для рентгенологическое исследование с пон уменьшения объема и укорочения расшин мощью бариевой клизмы, при котором ренной слепой кишки выполнять цекопли- отмечается задержка контрастного вещест кацию путем сшивания передней и боковой ва на уровне левого изгиба ободочной ободочной кишки важное значение имеют кишки, позволяет определить уровень нен данные анамнеза. М. А. Элькин (1974) проходимости. Лечение заключается в описывает длительно существующую деторсии кишки, эвакуации кишечного триаду симптомов у таких больных Ч пон содержимого с помощью зонда, введенного стоянная боль в левой подвздошной обласн через прямую кишку. При наличии жизнен ти, запор с частым вздутием живота и прин способной кишки операция на этом заканн ступы боли. По клиническому течению разн чивается. При гангрене кишки выполнян личают острую и подострую формы, завон ют резекцию кишки с выведением обоих рот сигмовидной ободочной кишки с шон концов ее в виде двустволки. Методика ком и без шока, что зависит от степени подобной операции описана в разделе, пон перекручивания брыжейки и сдавления ее.

священном раку толстой кишки. При плотной, рубцовоизмененной брыжейн ке ее сосуды и нервы меньше подвержены Заворот сигмовидной ободочной кишки сдавлению. При острой форме или завороте встречается часто, он занимает третье с шоком заболевание начинается внезапно место среди всех форм острой непроходин с появления очень сильной схваткообразн мости кишечника, уступая по частоте ной боли в левой половине живота. Состоян только спаечной непроходи?лости и заворон ние больного быстро ухудшается, он станон ту тонкой кишки. Большое значение в возн вится беспокойным;

пульс частый, артерин никновении и развитии заворота сигмон альное давление низкое, лицо покрыто хон видной ободочной кишки имеют врожденн лодным потом. При подострой форме болен ные и приобретенные анатомические осон вой синдром выражен слабее, больной бенности этого отдела кишечника. Возникн может ходить, пульс, артериальное давлен новению заворота способствуют длинная ние в пределах нормы, и лишь по мере петля сигмовидной ободочной кишки нарастания интоксикации состояние больн с узкой у основания брыжейкой, спайки, ного начинает прогрессирующе ухудшатьн фиксирующие верхушку петли кишки, ся. В начале заболевания может быть переполнение каловыми массами, воспален одно- или двукратная рефлекторная рвота, ние брыжейки (мезосигмоидит). Особое лишь спустя много часов возникает застойн значение имеет сближение колен сигмон ная рвота. Ранним и ведущим признаком видной ободочной кишки с образованием является задержка стула и газов.

двустволки, укорочение линии прикрепн ления ее брыжейки к задней брюшной При объективном исследовании сразу стенке и рубцовые изменения корня брын же обращает на себя внимание асимметн жейки. Рубцевание происходит преимун ричный перекошенный или косой жин щественно в тканях брыжейки и ее корне, вот с контурирующейся валикообразной в меньшей степени оно выражено в вздутой кишкой. При пальпации отмечаетн стенке кишки. В результате рубцового ся болезненная резистентность в левой пон мезосигмоидита расстояние между петлян ловине живота. Положительный симптом ми сигмовидной ободочной кишки у оснон Склярова. Характерным для заворота сигн вания может уменьшиться до 2Ч5 см. Имеет мовидной ободочной кишки считают симпн значение также факт удлинения сигмовидн том Кивуля (высокий тимпанит с механин ной ободочной кишки с возрастом. В механ ческим оттенком). Кроме того, при аускуль низме заворота сигмовидной ободочной тации можно обнаружить шум падающей кишки важную роль играет переполнение капли (симптом Вильмса), биение сердца дистальных отделов толстой кишки газами и дыхательные шумы (симптом Лотай и калом. При этом часть сигмовидной обон зена). При пальцевом исследовании прян дочной кишки, заполненная газами, расн мой кишки определяется пустая ампула полагается вверху, а другая часть, содерн (симптом Обуховской больницы). Положин жащая кал, смещается книзу. Дополнительн тельный симптом ЦегеЧМантейфеля (в прян ное воздействие повышенного внутрибрюш мую кишку с клизмой удается ввести ного давления, усиленной перистальтики, не более 500 мл жидкости). При рентгенон травмы приводит к закручиванию сближенн скопии определяется так называемый светн ных колен сигмовидной ободочной кишки.

лый живот Ч раздутая сигмовидная обон Степень заворота составляет от 180 до 720.

дочная кишка выполняет всю брюшную полость. В обоих коленах кишки опреде В диагностике заворота сигмовидной ляются уровни жидкости. С. С. Юдин и отсутствии противопоказаний (тяжелые (1938) отмечает видимые на фоне общен сопутствующие заболевания, возраст) вын го просветления рубцовые изменения брын полняют резекцию сигмовидной ободочной жейки кишки в виде древовидной тени кишки с анастомозом по типу конец в кон или листа клена. Контрастное исследован нец, поскольку заворот этой кишки очень ние с бариевой клизмой, по данным часто рецидивирует. В некоторых случаях В. И. Петрова (1964), позволяет не тольн (дилатация приводящего отдела толстой ко установить наличие заворота сигмон кишки) эту операцию дополняют цекосто видной ободочной кишки, но и распознать мией. Подробно техника перечисленных его степень и направление. В. И. Петров операций описана нами в разделе о хирурн различает три степени заворота: при I стен гическом лечении рака ободочной кишки.

пени (180) контрастное вещество дохон При наличии противопоказаний к резекн дит до ректосигмоидального отдела и место ции кишки применяют операции, направн заворота образует так называемый конн ленные на укорочение и фиксацию кишки тур клюва. Если клюв направлен вправо, и ее брыжейки, хотя они дают значительн а кишка влево, то заворот произошел по ное число рецидивов и имеется опасность ходу часовой стрелки. При завороте в переоценки жизнеспособности кишки. В нан обратном направлении клюв будет смотн стоящее время не производят подшивание реть влево, а кишка Ч вправо. При II стен сигмовидной ободочной кишки |к передней пени заворота (на 360) констрастирован- или задней брюшной стенке к. помощью ный отдел напоминает фигуру пингвина, лоскута париетальной брюшины. Из операн при III степени (более 360) констра- ций этой группы применяют мезосигмопли стируется меньший участок кишки.

кацию, предложенную И. Э. Гаген-Торном (1928), заключающуюся в наложении 3Ч При острой форме заворота показано 4 параллельных рядов гофрирующих швов немедленное оперативное лечение. При на передний и задний листки брыжейки. При медленно развивающемся заболевании завязывании швов происходит укорочение и удовлетворительном общем состоянии и расширение брыжейки.

больного возможно применение консерван тивного лечения. После ликвидации завон Как показывают сводные данные отен рота больных обследуют и при наличии чественных авторов (1650 операций при частых рецидивов выполняют оперативное завороте сигмовидной ободочной кишки), вмешательство. Операция при завороте собранные А. Е. Норенберг-Чарквиани сигмовидной ободочной кишки преследует (1969), при гангрене сигмовидной ободочн две цели: 1) устранение непроходимости ной кишки меньшая летальность (27,5 %) и 2) предупреждение рецидива заворота.

получена при резекции по Гартманну. При Она состоит в следующем. Выполняют резекции жизнеспособной кишки летальн нижнесрединную лапаротомию. Иногда ность составила 13,4 %, в то время как разрез приходится продлевать кверху из-за при простой деторсии Ч 21,4 %, при детор невозможности выведения раздутой сигмон сии с пликацией и фиксацией Ч 21 %, что видной ободочной кишки. После се выведен связано с переоценкой жизнеспособности ния раскручивают заворот и с помощью кишки и оставлением большой части паре зонда, введенного до операции в прямую тичной кишки в брюшной полости.

кишку, опорожняют от содержимого. Иногн Узлообразование кишечника представн да с этой целью приходится прибегать ляет собой самую тяжелую и опасную к промыванию кишки через зонд по типу форму странгуляционной непроходимости сифонной клизмы.

кишечника. При этом происходит завязын После опорожнения кишки определяют ее вание одной петли кишки вокруг другой жизнеспособность. со сдавлением их брыжеек и нарушением кровообращения в обеих петлях. Разлин Характер оперативного вмешательства чают следующие виды узлообразования:

при завороте сигмовидной ободочной кишн 1) между тонкой и сигмовидной ободоч ки зависит от жизнеспособности кишки ной кишками;

2) между петлями тонкой и общего состояния больного. При гангрен кишки;

3) между тонкой и слепой кишкан не кишки показана ее резекция с выведен нием обоих концов или резекция по Гарт- ми;

4) редкие виды (между тонкой кишн кой с дивертикулом подвздошной кишки манну. При наличии жизнеспособной кишки или с червеобразным отростком;

тонкой и усиливается цианоз кожи, снижается арн поперечной ободочной кишками;

слепой териальное давление, угасает перистальн и сигмовидной ободочной кишками, пон тика.

перечной и сигмовидной ободочными кишн Рентгенологическая картина зависит ками). По данным М. А. Элькина (1969), от характера узла. При узлообразовании Д. А. Арапова и соавторов (1971), чаще между тонкой и сигмовидной ободочной всего встречаются тонкокишечно-сигмо- кишками определяется раздутая в виде видное узлообразование. Одна или обе арки толстая кишка с видимыми гаустра петли, участвующие в узлообразовании, ми, в которой имеются два горизонтальн могут находиться в состоянии заворота.

ных уровня, расположенных на одной Такие узлы называют осложненными. Факн высоте. Рядом обнаруживаются небольшие торами, предрасполагающими к образован уровни. Характерным для узлообразования нию кишечных узлов, явля длинная является то, что чаши не меняют своего пон брыжейка тонкой, сигмовидной ободочной ложения при перемещении больного (симпн кишок, общая брыжейка слепой и подн том фиксации). При других формах узлон вздошной кишок, чрезмерная длина тонкой образования рано появляются чаши Клой и толстой кишок, деформация брыжейки бера, что также способствует ранней сигмовидной ободочной кишки, приводян диагностике непроходимости кишечника.

щая к сближению петель кишки, спайки, Лечение узлообразования хирургичесн тяжи, сращения, способствующие поворон кое. Ни при какой другой форме непрохон там и вращению кишечных петель.

димости кишечника фактор времени не Заболевание чаще возникает внезапно имеет такого большого значения, как при с появления очень сильной схваткообразн узлообразовании. Предоперационную подн ной боли в животе. Сразу же появляется готовку проводят в сжатые сроки (1Ч2 ч).

многократная рвота. У всех больных Она заключается в постоянной аспирации отмечается задержка стула и газов. Харакн желудочного содержимого, вливании плазн терным для узлообразования является мы и жидкости. Хирургическая тактика при быстрое (в течение 2Ч3 ч) развитие вын различных формах узлообразования разн раженной симптоматики непроходимости лична, поэтому ниже рассмотрены отдельн кишечника. Появляются отчетливые прин но основные формы узлообразования.

знаки шока. Кожа приобретает сероватый Тонкокишечно-с игловидные узлы. Эту цвет, больной покрывается холодным пон форму узлообразования впервые описал том. Пульс резко учащается, иногда его Parker (1845). В последующем ее подробн невозможно сосчитать, артериальное давн но изучали В. Л. Грубер (1863), Willms ление снижается. Живот в ранние сроки (1909). Последний разделил все формы заболевания остается мягким, болезненн узлообразования между тонкой и сигмон ным при глубокой пальпации. Очень видной ободочной кишками на две группы:

быстро развивается парез кишечника и исн 1) петля сигмовидной ободочной кишки чезает перистальтика. В брюшной полости направлена вверх и 2) петля сигмовидной рано и в большом количестве образуется ободочной кишки опущена вниз. В завин геморрагический выпот. Отмечаются полон симости от расположения петли тонкой жительные симптомы Валя, Склярова, кишки спереди или сзади сигмовидной обон Обуховской больницы.

дочной кишки различают две подгруппы.

Г. Г. Яуре (1938) различал левый и правый Д. А. Арапов и соавторы (1971) выден узел между сигмовидной ободочной и тонн ляют два периода в клиническом течении кой кишками. По его мнению, тонкая кишка узлообразования кишечника. Первый сон обязательно перекидывается через петлю впадает с формированием подвижного сигмовидной ободочной кишки спереди нан кишечного узла и характеризуется схваткон зад (рис. 183).

образной болью, рвотой пищевыми массан ми. В дальнейшем появляются другие прин Самым ответственным этапом операции знаки острой непроходимости кишечника при узлообразовании является развязыван (задержка стула и газов, шум плеска, ние узла, которое легко удается выполнить видимая перистальтика). Второй период Ч только в первые часы заболевания. Первым период сформированного кишечного узла.

подробно описал методику развязывания Тяжесть состояния больного нарастает.

узла между сигмовидной ободочной и тон После развязывания узла определяют жизнеспособность кишечника. Если петли тонкой и сигмовидной ободочной кишок жизнеспособны, операцию обычно заканн чивают удалением тем или иным способом кишечного содержимого. При гангрене только тонкой кишки производят ее резекн цию. При гангрене сигмовидной ободочной кишки выполняют резекцию ее по Гарт манну или с выведением обоих концов в рану. При гангрене тонкой и сигмон видной ободочной кишок показана резекн ция тонкой кишки и резекция сигмовидн ной ободочной кишки по Гартманну.

Faltin и Kallio различают три вида тонкокишечных узлов: 1) из одной петли тонкой кишки;

2) с участием 2Ч3 петель тонкой кишки;

3) с участием 2 петель, одна из которых проникает в предсуществующее окно в брыжейке. Чаще всего встречаются узлы второго вида. Хирургическая тактика состоит в развязывании узла, определении Рис. 183. Узлообразование:

жизнеспособности кишки и резекции нен 1 Ч по Вильмсу;

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |    Книги, научные публикации