Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 12 ] --

изоляции раны от загрязнения. Соприкан 2. Дистальный конец ободочной кишки сающиеся края отводящего и приводящего вшивают в проксимальную кишку, отступя концов ободочной кишки рассекают продон 8Ч10 см от края, по типу анастомоза конец льно на 2,5Ч3 см и сшивают однорядным в бок. Для этого вначале накладывают ряд узловым швом на половину окружности, серо-серозных шелковых швов. Отступя а остальную часть полуокружности подшин 0,5 см, просветы кишок вскрывают и непрен вают к коже. Получается несколько удлин рывным кетгутовым швом сшивают вначале ненный двуствольный противоестественный заднюю губу анастомоза, а потом вворачин задний проход.

вающим швом Прибрама Ч переднюю. На переднюю губу анастомоза накладывают После того как больной поправится (чен еще ряд шелковых серо-серозных швов. рез 3Ч4 нед или позже), окаймляющим В подвздошной области делают разрез задний проход разрезом выделяют концы брюшной стенки параллельно паховой связн ободочной кишки до брюшины, отсепаро ке, длиной 5 см. Париетальную брюшину вав последнюю несколько дальше от брюшн подшивают к апоневрозу кетгутовыми шван ной стенки, чтобы кишка слегка провисала ми. В этот разрез выводят проксимальный в брюшную полость и не создавалось перен конец ободочной кишки так, чтобы толн гиба. Освежают края кишки от кожи, и стокишечный анастомоз лежал в брюшной вторую полуокружность анастомоза сшиван полости ниже раны и, сняв зажим с ют однорядными шелковыми швами с узелн кишки, подшивают ее к коже по типу прон ками внутрь просвета кишки и накладывают стого противоестественного заднего прон второй ряд серо-серозных швов. Вновь налон хода. женные швы на вторую полуокружность анастомоза оказываются расположенными 3. В тех случаях, когда дистальный и внебрюшинно (рис. 152). К кишке подн проксимальный концы ободочной кишки водят дренаж, и рану зашивают послойно до свободно сходятся и имеют длину, достан дренажа.

точную для выведения их в виде ануса-двун стволки, можно применить также нашу Если в послеоперационный период и нан методику (А. А. Шалимов, 1965). В левой ступает частичная недостаточность швов подвздошной области над местом сближан анастомоза, то образующийся внебрюшинн ющихся концов ободочной кишки делают но свищ, как правило, в дальнейшем зан косой разрез брюшной стенки длиной 6Ч крывается самостоятельно.

Х'Ш Рис. 152. Наложение двуствольного противоесн тественного заднего прохода в модификации А. А. Шалимова:

I Ч подшивание брюшины к коже;

2 Ч сшивание задней гун бы анастомоза;

3 Ч подшивание краев кишки к коже;

4,5 Ч закрытие колостомы димости кишечника, в первый этап операции на поперечную ободочную кишку накладын вают противоестественный задний проход по Майдлю. При этом следует отступить в проксимальном направлении от опухоли на 20 см, чтобы в дальнейшем противон естественный задний проход не мешал рен зекции кишки и наложению толстокишечн ного анастомоза. Поперечным разрезом Двухэтапная резекция с наложением длиной 10Ч12 см над местом расположения калового свища в первый этап, резекцией намеченной для наложения заднего прохода опухоли с ликвидацией калового свища и петли ободочной кишки вскрывают брюшн наложением толстокишечного анастомоза ную полость. Пристеночную брюшину нен во второй этап. Это оперативное вмешательн прерывным кетгутовым швом подшивают ство показано ослабленным больным раком к коже. Поперечную ободочную кишку берут левой половины ободочной кишки с явлениян на лигатуру и выводят в рану. Раздвинув ми непроходимости. В этом случае явления края раны в бессосудистом месте брыжейки, непроходимости устраняют путем наложен под петлей кишки проводят марлевую салн ния разгрузочного свища. Состояние больн фетку. Приводящее и отводящее колена ного под влиянием проводимого лечения быстро улучшается, и спустя 2Ч3 нед выполняют резекцию опухоли с ликвидацией калового свища и наложением ободочно ободочного анастомоза. Каловый свищ лучн ше всего накладывать в виде простой бокон вой колостомии на расстоянии 15Ч20 см от опухоли, чтобы при выполнении заклюн чительного этапа не было затруднений при мобилизации опухоли.

Трехмоментную резекцию левой половины ободочной кишки по Шлофферу (рис. 153) применяют у очень тяжелых больных, страдающих явлениями кишечной непрохон димости, при наличии большого перифокаль ного процесса, когда больной не может перен нести резекцию кишки или резекция трудно выполнима из-за воспалительного инфильтн рата.

Если в дальнейшем предусматривается резекция кишки с восстановлением прохо- Рис. 153. Операция Шлоффера петли сшивают в безбрыжеечном участке так и с характером соединяемых органов Ч на протяжении 8Ч10 см с обеих сторон в тонкая и толстая кишки (Б. А. Петров, расчете, что в дальнейшем, при ликвидации 1962;

Wright и соавт., 1969).

противоестественного заднего прохода, обн разовавшуюся шпору можно легко рассечь РАК ПРЯМОЙ КИШКИ без вскрытия брюшной полости. При постон янном противоестественном заднем проходе Рак прямой кишки составляет около такого сшивания петель не производят.

80 % всех злокачественных опухолей толсн Петлю ободочной кишки несколько опускан той кишки и от 4 до 6 % всех локализаций ют в брюшную полость, и на уровне верхних рака у человека. Среди злокачественных швов сшитых петель фиксируют к парин опухолей пищеварительного тракта рак етальной брюшине серо-серозными швами.

прямой кишки занимает 3-е место после Если позволяет состояние больного, через рака желудка и пищевода.

1,5Ч2 дня кишку рассекают поперечно на Определенную роль в возникновении рака 2/3 окружности, при тяжелом состоянии прямой кишки играют одиночные и множестн больного кишку рассекают сразу, края ее венные полипы, расценивающиеся как исн подшивают к коже узловыми шелковыми тинный предрак, а также различные воспан швами. В результате образуется задний лительные заболевания (неспецифический проход в виде двустволки со шпорой.

язвенный колит, болезнь Крона и др.).

Во второй этап, через 2 нед, когда воспан По уровню заболеваемости различают лительные и застойные явления на месте страны с очень высокой заболеваемостью патологического очага в ободочной кишке (Дания, ЧССР, США, Англия, Канада, ликвидируются, не закрывая противоестестн Новая Зеландия, Аргентина), умеренной венный задний проход, производят резекцию (большинство европейских стран, Австран левой половины ободочной кишки с восстан лия), низкой (СССР, большинство стран новлением проходимости путем наложения Азии, Южной Америки) и очень низкой анастомоза между поперечной ободочной (страны Центральной Африки, Греция) и сигмовидной ободочной кишками (при (Stewart, 1971).

резекции левого изгиба и нисходящей обон Чаще всего рак прямой кишки наблюдан дочной кишки) или между нисходящей обон ется в возрасте 40Ч60 лет. В возрасте до дочной кишкой и ректосигмоидальным отн 50 лет раком прямой кишки болеют чаще делом (при резекции сигмовидной ободочной женщины, а в возрасте старше 60 лет Ч кишки).

мужчины.

В третий этап, через 3Ч4 нед, закрывают Па т ол ог ич е с ка я анат омия.

противоестественный задний проход, ликвин Среди злокачественных новообразований дируя (рассекая) одновременно шпору. прямой кишки 97Ч99 % составляет рак, Ре з у ль т а т ы хирург иче ског о 1Ч3 % Ч саркома и злокачественная мион ле че ния рака ободочной к и ш- ма прямой кишки.

к и зависят от целого ряда факторов, в В прямой кишке обычно выделяют три частности, от локализации процесса, гистон отдела: 1) аноректальный;

2) ампулярный;

логического строения опухоли, степени прон 3) супраампулярный.

растания кишечной стенки, наличия метан Длина аноректального отдела равна 3Ч стазов, радикальности оперативного вмешан 4 см, ампулярного Ч 9Ч10 см, супраампу тельства.

лярного Ч 4Ч5 см. Последний покрыт Более благоприятные результаты операн брюшиной и имеет небольшую брыжейку.

тивного лечения отмечены при отсутствии Ампулярный отдел большей частью распон метастазов в лимфатических узлах, при ложен внебрюшинно. Чаще всего раком опухолях, не прорастающих серозной обон поражается ампулярный отдел (до 85 %), лочки, при скиррозной форме аденокарн затем супраампулярный (6Ч12 %) и анон циномы. ректальный (4Ч8 %).

По данным некоторых авторов, местный В НИИ проктологии МЗ РСФСР выделян рецидив реже наблюдается после правон ют следующие макроскопические формы ран сторонней гемиколэктомии, что связывают ка прямой кишки: 1) экзофитный;

2) блюд как с большим радикализмом операции цеобразный (переходная форма);

3) эндо при раке правой половины ободочной кишки, фитный. Экзофитный рак встречается у V 32,5 % больных, переходный Ч у 45,9 %, прорастает в брыжейку сигмовидной ободочн эндофитный Ч у 21,6 % (В. Д. Федоров ной кишки, распространяется по брюшине.

и соавт., 1980). Большое значение для успешного хирурн Экзофитный рост опухоли характерен для гического лечения рака прямой кишки имеет опухолей ампулярного отдела прямой кишн изучение путей метастазирования. Метан ки. Экзофитные опухоли имеют грибовидную стазы при раке прямой кишки наблюдаются форму, растут в просвет кишки, отличаются в среднем у 50Ч55 % больных. На основан меньшей склонностью к прорастанию кишки нии анатомических исследований В. Р. Брай и метастазированию. Эндофитные опухоли цев (1960) установил два основных пути быстро прорастают всю толщу стенки кишн лимфооттока прямой кишки, граница между ки, параректальную клетчатку, склонны к которыми проходит на уровне 5Ч6 см от раннему метастазированию. Эндофитный заднего прохода. Опухоли, расположенные рак обычно поражает супраампулярный ниже этого уровня, метастазируют по ходу отдел прямой кишки. средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфатические узлы, расположенные Наиболее частой формой раковых опухон на задней поверхности прямой кишки, в лей прямой кишки является аденокарцино крестцовые, подчревные лимфатические ма, которая наблюдается у 90Ч93 % больн узлы. Плоскоклеточный рак заднего прохода ных. Слизистый рак встречается у 3Ч5 % дает метастазы в паховые лимфатические больных, солидный Ч у 2Ч3 %, недиффен узлы. Кроме того, рак нижнеампулярного ренцированный Ч у 0,5 %, скирр Ч у отдела кишки может метастазировать также 0,5 %, плоскоклеточный Ч у 1Ч2 %.

вверх, по ходу верхней прямокишечной Различные по строению и локализации артерии. Рак прямой кишки, расположенный опухоли прямой кишки имеют свои особенн выше 5Ч6 см от заднего прохода, то есть ности местного и регионарного распростран рак средне- и верхнеампулярного отделов, нения. Black и Waugh (1948), Г. А. Блинон дает метастазы в лимфатические узлы по ва (1956) и другие показали, что при ходу верхней прямокишечной и нижней экзофитном раке внутристеночное расн брыжеечной артерии. По данным Valdoni пространение достигает 4,5 см от видимого (1967), у 20 % больных при раке этого края опухоли. Поэтому во время операции отдела прямой кишки метастазы обнаружин необходимо отступать от края опухоли не ваются в лимфатических узлах, расположенн менее чем на 5 см.

ных у начального отдела нижней брыжеечн Внутристеночное распространение опухон ной артерии. Далее метастазирование идет в ли чаще происходит в проксимальном околоаортальные лимфатические узлы и в направлении (15 %), реже Ч в дистальном печень.

(6 %) (Г. А. Блинова, 1957, и др.).

При прорастании за пределы кишки рак Большое практическое значение, особенно аноректального отдела проникает в кожу, в связи с развитием сберегательных операн глубжележащую клетчатку седалищно-пря- ций на прямой кишке, имеет возможность мокишечного пространства, во внутренний ретроградного метастазирования рака прян и наружный сфинктеры заднего прохода. мой кишки, хотя оно встречается очень У мужчин прорастание может происходить редко Ч у 6,5 % больных (С. А. Холдин, в кожу промежности и луковицу мочеиспусн 1977).

кательного канала, у женщин Ч в заднюю Регионарные метастазы обнаруживаются стенку влагалища. Рак ампулярного отдела при аденокарциноме у 50 % больных, при по выходе за пределы собственной фасции коллоидном раке Ч у 70 %, при анапласти прорастает в окружающую тазовую клетчатн ческих формах рака Ч у 82 % (Dukes, ку, переходит на боковые стенки таза.

1950). Плоскоклеточный рак метастазиру У мужчин он может прорастать в семенные ет чаще, чем железистый.

пузырьки, предстательную железу, мочевой Метастазирование рака прямой кишки пузырь, у женщин Ч в заднюю стенку матки происходит и гематогенным путем. Отдаленн и влагалище, крестец. Рак супраампулярно ные метастазы чаще всего наблюдаются го отдела долго растет в пределах кишечной в печени.

стенки, охватывая ее циркулярно и больше По международной классификации TNM, спереди, вызывая иногда непроходимость прямая кишка делится на две области, кишечника. С течением времени опухоль причем опухоль следует относить к той об 42о ласти, в которой находится большая ее Выделение слизи, особенно с кровью, часть: а) прямая кишка над переходной довольно часто наблюдается при раке прян складкой брюшины;

б) прямая кишка под мой кишки. В отличие от энтероколита, при переходной складкой брюшины. При исн раке выделяется немного слизи в виде нен следовании удаленных препаратов рекоменн больших комочков или хлопьев.

дуется использовать гистопатологическую Нарушение функции кишечника харакн классификацию, так же, как и деление по теризуется запором, поносом, чередованием степени клеточной дифференцировки.

запора и поноса, болезненными, не принон сящими облегчения тенезмами с выделением Т Чпервичная опухоль.

кровянистой слизи, изменением формы кала, Ti Ч опухоль, занимающая 1/3 или менее недержанием кала и газов. Нарушение длины или окружности прямой кишки и не инн функции кишечника мы наблюдали у 58 % фильтрирующая мышечный слой.

больных, явления частичной кишечной Tz Ч опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой непроходимости Ч у 20 %.

кишки, или инфильтрирующая мышечный слой, Боль обычно появляется в выраженных но не вызывающая ограничения смешаемости стадиях заболевания, когда возникает нарун кишки.

шение проходимости кишечника или опухоль Тз Ч опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызын прорастает в нервные сплетения. Исключен вающая ограничение смещаемости, но не расн ние составляет лишь рак заднего прохода.

пространяющаяся на соседние структуры.

Каждая из локализаций рака прямой Т* Ч опухоль, распространяющаяся на соседн кишки имеет свои характерные клинические ние структуры.

особенности. Рак аноректального отдела N Ч регионарные лимфатические узлы.

N Ч поскольку оценить состояние интрааб- рано распространяется на'сфинктер, окрун x доминал*>ных лимфатических узлов не представн жающие ткани, богатые чувствительными ляется возможным, следует употреблять категон нервными окончаниями. Ранним признаком рию N, которая может быть дополнена данными x его является боль, которая может быть самон гистологического исследования, например N _ x стоятельной или связана с актом дефекации.

или N.

x + Травмирование каловыми массами раковой М Ч отдаленные метастазы.

язвы вызывает постоянное кровотечение.

Мо Ч нет признаков отдаленных метастазов.

Инфильтрация сфинктера приводит к потере Mi Ч имеются отдаленные метастазы.

сократительной способности, сужению задн него прохода, недержанию и затруднению Клиниче с ка я ка рт ина рака прян выделения кала. При распространении мой кишки зависит от места расположения опухоли на мочеиспускательный канал опухоли, характера ее роста и стадии забон нарушается мочеиспускание, вплоть до левания. Характерными симптомами являн полной задержки мочи. При раке заднего ются: патологические выделения, нарушение прохода может наблюдаться вторичная функции кишечника, боль и другие неприятн инфекция параректальной клетчатки с обран ные ощущения в прямой кишке или прилен зованием абсцессов и свищей.

гающих областях.

К патологическим выделениям относят Рак ампулярного отдела прямой кишки появление при дефекации с калом крови, может длительное время не проявляться.

слизи, гноя. Самым частым и характерным У большинства больных одним из первых симптомом является выделение крови. Он и характерных признаков является выделен встречается у 90 % больных. Вначале кровь ние крови и слизи. Ранними и частыми может выделяться в виде капель, прожилок, симптомами рака этой локализации являн полосок на поверхности кала. По мере роста ются чередование слизистого поноса с запон опухоли больные отмечают отхождение знан ром, частые безрезультатные позывы на низ, чительных примесей крови, а иногда и больн тенезмы. Боль не характерна для ранних шого количества жидкости цвета мясных стадий заболевания, она появляется при помоев или дегтеобразного кала со зловонн прорастании окружающих тканей.

ным запахом. Кровь и кровянистые выделен Рак супраампулярного отдела может ния предшествуют акту дефекации, в отличие встречаться в форме экзофитно растущей от геморроидального кровотечения, возникан аденокарциномы (тогда он проявляется, ющего в конце дефекации. Постоянная потен как и рак ампулярного отдела, патологин ря крови приводит к развитию анемии.

ческими выделениями, нарушением функции кишечника) и в форме кольцевидного скир- есть прямую кишку и часть сигмовидной ра. В последнем случае он длительное время ободочной кишки. При наличии рака в поле не проявляется. Постепенно возникает зрения видна бугристая, плотная, легко затрудненное опорожнение кишечника в кровоточащая при дотрагивании тубусом виде упорного запора, иногда наблюдается ректороманоскопа опухоль. Эндоскопическое чередование запора с поносом. В пон исследование завершают взятием кусочка следующем развивается полная непроходин опухоли для гистологического исследования.

мость кишечника, частота которой при раке Завершает диагностику рака прямой прямой кишки составляет 14 % (В. П. Петн кишки рентгенологическое исследование, ров, 1966). Характерна боль внизу живота.

которое позволяет уточнить локализацию, При изъязвлении опухоли присоединяются протяженность поражения, наличие или лихорадка, исхудание, анемия.

отсутствие сопутствующих поражений толн стой кишки, состояние проходимости кишечн В очень редких случаях (у 2Ч3 % больн ника. Рентгенологическими признаками ных) рак прямой кишки протекает бессимпн рака прямой кишки являются: обрыв склан томно. Экзофитные опухоли растут медленн док слизистой оболочки, пристеночный но, проявляются выделением крови и слизи.

дефект наполнения, иногда с нишей, неровн Эндофитный рак сопровождается распадом ность и ригидность стенок кишки, сужение тканей, что приводит к повышению темперан просвета кишки с супрастенотическим туры тела, развитию анемии, образованию расширением, расширение ампулы прямой воспалительных инфильтратов в малом тазу.

кишки ниже сужения.

Диффузно-инфильтративные опухоли расн пространяются в подслизистом слое и длин Для определения взаимоотношения поран тельное время ничем не проявляются.

женного участка кишки с окружающими В поздних стадиях заболевания возникают органами и тканями предлагают сочетать нарушения кишечной проходимости.

исследование с помощью контрастной клизмы и пневморетроперитонеумом Ди а г н о с т и к а. Диагноз рака прямой (И. Ф. Брацлавский, 1962).

кишки ставят на основании пальцевого исн следования кишки, ректороманоскопии и Для точной диагностики и успешного рентгенологического исследования. лечения обязательным является применение У 75Ч90 % больных опухоль можно обнан всех дооперационных методов обследования ружить путем пальцевого исследования (пальцевого, эндоскопического, гистологин прямой кишки. Это исследование рекоменн ческого и рентгенологического). Неполнон дуют проводить в коленно-локтевом положен ценное обследование и, как следствие этого, нии больного, в положении на спине и лечение по поводу других заболеваний являн на корточках. Рак аноректального, нижне- и ется наиболее частой (36 %) причиной среднеампулярного отделов прямой кишки запущенных форм рака прямой кишки.

обычно доступен для обнаружения пальцем. Поздняя обращаемость приводит к выявлен Исследование больного в положении на нию у 20 % больных запущенных форм корточках, особенно при натуживании, дает рака прямой кишки (В. А. Кобец, 1966).

возможность определить нижний край и Хирург ическое лечение. Первая усн более высоко расположенной опухоли.

пешная попытка удаления прямой кишки прин Характерными признаками рака при пальн надлежит Faget (1739), который из промежност ного доступа иссек нижнюю часть прямой кишки цевом исследовании прямой кишки являютн по поводу тяжелого нагноителыюго процесса.

ся плотная консистенция опухоли, наличие Однако основоположником хирургии прямой изъязвления с плотными, валикообразными кишки обычно считают Lisfranc, который в 1826 г.

краями, ригидность кишечной стенки, налин выполнил промежиостную ампутацию прямой кишки по поводу рака (рис. 154). Уже в то чие крови на пальце после исследования.

время хирурги начали разрабатывать операции Для обнаружения опухолей верхне- и с сохранением сфинктера прямой кишки. Первые супраампулярного отделов прямой кишки подобные операции начал выполнять Diffenbach и уточнения диагноза при ниже располон (1845).

женных опухолях применяют ректоромано- Наибольшее распространение в прошлом стон летии и в первой трети нашего века получили скопию. Это исследование обычно произвон крестцовые методы оперирования. Впервые крестн дят после очищения кишечника с помощью цовый доступ был применен Kocher в 1875 г., клизм. С помощью ректороманоскопа удан однако его обычно связывают с именем Kraskc ется осмотреть около 30Ч50 см кишки, то (1885), который детально описал его технику.

Рис. 154. Ампутация прямой кишки по Рис. 155. Резекция прямой кишки по Lisfranc Kraske Kraske предложил для расширения доступа резен цировать нижнюю часть крестца до уровня третьен го крестцового отверстия (рис. 155).

Чтобы избежать недостаточности швов и уменьн шить частоту плохо заживающих кишечных свин щей, часто встречающихся при крестцовой резекции, Hochenegg (1888, 1889) предложил два метода операции: I) эвагинационный и 2) метод протягивания.

Первый метод заключается в следующем.

После резекции кишки из крестцового доступа дистальную культю эвагинируют, выворачивают через заднепроходный канал, проксимальную культю протягивают через эвагинированную дистальную культю и оба конца сшивают вне крестцовой раны, после чего вправляют в полость малого таза. При втором методе операции дистан льную культю выворачивают через заднепроходн ный канал, удаляют ее слизистую оболочку.

Культю вправляют в таз. Верхнюю культю протян гивают через мышечную трубку и подшивают к коже (рис. 156).

Крестцовые операции широко применяли в,то время, когда летальность после брюшно-промеж ностной операции была значительной и риск вскрытия и инфицирования брюшной полости Рис. 156. Операция по Hochenegg был достаточно высок. Недостатками их являютн ся травма крестца, остеомиелит, повреждение промежностных и крестцовых операций, одноврен нервных путей, длительно незаживающие и трудн менно разрабатывались другие методики. В 1877г.

но поддающиеся лечению кишечные свищи, неудобство ухода за крестцовым задним прохон Volkmann высказал мысль о необходимости предн дом, невозможность полного удаления регионарн варительной мобилизации кишки через брюшную ных лимфатических узлов, в особенности при полость. Впервые комбинированную операцию высоком поражении прямой кишки.

с использованием брюшного и промежностного этапов для иссечения прямой кишки применил Поскольку задача хирургического лечения рака Konig (1882). Начав операцию из промежност прямой кишки не могла быть решена с помощью ного доступа и не достигнув верхнего края опухон кишки. Через задний проход как можно ближе ли, он вскрыл брюшную полость, пересек сигмон к опухоли на корнцанге проводят пуговку Мэрфи, видную ободочную кишку и вывел проксимальный над которой тупо перевязывают кишку. Потян конец ее в виде противоестественного заднего гивая за корнцанг, эвагинируют опухоль за прохода, а пораженную часть удалил снизу.

пределы растянутого сфинктера. Участок кишки Однако широкое признание комбинированный с опухолью резецируют со стороны промежности.

брюшно-промежностный метод получил после Концы кишки сшивают между собой двухрядным опубликования работ Gaudier (1895), Chalot швом. Анастомоз временно фиксируют к коже.

(1895) и Quenu (1896), которые начали применять эту операцию как метод выбора при хирургичесн А. А. Шалимов (1954) модифицировал ком лечении рака прямой кишки. Большое число клинических, анатомических, оперативно-технин способ Грекова. Предложенная им операция ческих разработок этой операции выполнили отличается следующими особенностями:

Quenu (1896, 1898, 1913) и Miles (1907, 1920, 1) прямую кишку после пересечения ее 1931), именем которых обычно и называют эту стенок подшивают лишь к серозно-мышеч операцию.

ной оболочке низведенной кишки;

2) линия Операция заключается в следующем. Нижнен пересечения прямой кишки с низведенной срединным разрезом вскрывают брюшную пон лость. Рассекают брюшину вдоль сигмовидной сигмовидной ободочной кишкой не помещан ободочной и прямой кишок. Мобилизуют прямую ется за пределами сфинктера, а возвращан кишку с клетчаткой и собственной фасцией.

ется после наложения швов обратно в пон Пересекают верхнюю прямокишечную артерию, а затем и кишку. Нижний конец кишки после лость малого таза;

3) излишек низведенной ушивания погружают под тазовую брюшину, кон сигмовидной ободочной кишки отсекают не торую ушивают над кишкой. Верхний конец сразу, а через 15Ч20 дней после операции.

кишки выводят в левой подвздошной области Однако принцип эвагинации и перенесения в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. После этого выполняют про- резекции и шва анастомоза за пределы межностный этап операции, удаляют прямую брюшной полости и малого таза сохранян кишку с опухолью.

ется при обеих операциях.

В нашей стране эту операцию впервые выполн нили И. А. Алексинский (1914) и А. В. Мартын Turnbull (1960), Mandache (1960), Cu нов (1914). До настоящего времени она является tait (1961) предложили следующую методин одним из основных способов хирургического лечен ку двухэтапной брюшно-анальной резекции ния рака прямой кишки.

прямой кишки с эвагинацией и протягиван Bakes (1921) и Kirschner (1934) предложили нием. После резекции прямой кишки выворан выполнять синхронную одномоментную брюшно чивают оставшуюся аноректальную культю промежностную экстирпацию прямой кишки.

Эта методика заключается в одновременном и протягивают через нее верхний отрезок оперировании двумя бригадами хирургов со стон сигмовидной ободочной кишки, чтобы из роны брюшной полости и промежности или крестн заднего прохода выходило до 10 см кишки.

ца. Широко применял и пропагандировал эту Это состояние сохраняется 2Ч3 нед. За это операцию Lloyd-Davies (1939).

время поверхность сигмовидной ободочнвй Наряду с методами, обеспечивающими радин кальное удаление опухоли прямой кишки с регион кишки и вывернутая мышечная стенка прян нарными лимфатическими узлами, начали разран мой кишки срастаются друг с другом.

батывать сфинктерсохраняющие операции. В осн Через 2 нед отсекают избыточную часть нову этих операций положены предложенные кишки и сшивают слизистые оболочки ано Hochenegg (1889) принципы эвагинации и протян гивания кишки. Наибольшее распространение ректальной культи и сигмовидной ободочной среди сфинктерсохраняющих операций получила кишки. В течение 7ЧJ0 дней анастомоз брюшно-анальная резекция.

постепенно уходит в полость таза через задн Впервые в 1892 г. Maunsell разработал на ний проход. Недостаток операции Ч длин трупах следующую операцию. Предварительно тельное формирование анастомоза Ч окун растягивают сфинктер заднего прохода. Затем вскрывают брюшную полость. Мобилизуют кишку пается хорошей запирательной способн с опухолью. Опухоль инвагинируют в остающуюся ностью сфинктера (Cutait, 1985).

нетронутой нижнеампулярную часть и выводят кнаружи от заднего прохода. Выворачивают нижнеампулярную часть. Выполняют круговую Другой способ брюшно-анальной резекции резекцию и накладывают анастомоз. Затем со предложил Villard (1905, 1910). После мобилизан стороны брюшной полости подтягивают кишку ции и перевязки верхней прямокишечной артерии кверху, восстанавливают целость брюшины. В у места ее отхождения мобилизованную часть клинике эту операцию выполнили Hurtley (1892), кишки низводят в подбрюшинное пространство.

Trendelenburg (1897). В нашей стране аналогин Листки брюшины подшивают к кишке как можно чную операцию предложил И. И. Греков (1910).

выше. Брюшную полость зашивают наглухо.

Методика ее заключалась в следующем. Во время Операцию заканчивают со стороны промежности.

лапаротомни мобилизуют резецируемый участок Ушивают задний проход. Проводят циркулярный разрез на границе кожи и слизистой оболочки В 1920 г. Hartmann предложил внутрибрюшн заднего прохода. Затем, растягивая сфинктер, ную экстирпацию прямой кишки с ушиванием начинают отслаивать слизистую оболочку от дистального конца кишки и выведением проксин сфинктера кверху. Рассекают леваторы и НИЗВОДЯТ мального конца ее на брюшную стенку в виде кишку до заранее намеченного уровня. Отсекают противоестественного заднего прохода.

кишку и подшивают к краям разреза кожи. При невозможности низведения сигмовидной ободочной кишки для восстановления непрен В последующем эта методика была усоверн рывности кишечника некоторые хирурги после шенствована Babcock (1939), который предлон резекции прямой кишки применяют илеоректо жил сохранять слизистую оболочку заднепроходн пластику. Идея замещения прямой кишки ного канала и накладывать анастомоз между низн отрезком тонкой кишки принадлежит Н. К. Холину веденной кишкой и верхним краем заднепроходнон (1913). Впервые илеоректопластику выполнил го канала. Однако, опасаясь, что сфинктер Soresi (1915).

будет тянуть анастомоз в процессе его заживлен ния, Babcock предложил выполнять сфинктерото Brandt (1937) произвел илеоректопластику мию со сшиванием сфинктера вокруг низведенной после удаления прямой кишки по поводу рака.

толстой кишки. Позже начали растягивать сфинкн тер вместо его рассечения (Black, 1952).

В настоящее время при раке прямой кишн Л. М. Нисневич (1943) предложил модификан ки чаще стали применять расширенные цию комбинированной брюшно-промежностной операции. Вместе с прямой и сигмовидной ампутации прямой кишки с сохранением сфинктен ободочной кишками удаляют пораженные ра, которую применяют в настоящее время. При этом кишку мобилизуют вначале через брюшную лимфатические узлы 2-го и 3-го порядка полость, а затем через отдельный разрез между (аортотазовоподвздошная лимфаденэкто копчиком и задним проходом. Слизистую оболочн мця;

Bacon, 1964;

И. П. Дедков, 1975).

ку заднепроходного канала удаляют. Кишку Bacon и Khubchandani (1964) сообщили низводят, фиксируют и пересекают на расстоянии 6Ч8 см от заднего прохода. Оставшийся отрезок о 584 аортоподвздошных лимфаденэктомиях отсекают спустя 5Ч6 дней.

с перевязкой нижней брыжеечной артерии.

В последние годы получил распространение Пять лет прожили 60,6 % оперированных трансанальный метод формирования коло-анальн (до применения этой методики этот показан ного анастомоза, разработанный Parks (1972).

тель составлял 55 %). Разрабатываются Некоторые хирурги для сохранения функн комбинированные операции, предусматрин ции сфинктера применяют брюшно-сакраль вающие резекцию и удаление отдельных ный (D'Allaines, 1946;

Localio, I969) или тазовых органов, а также полное удаление брюшно-парасакральный (А. С. Лурье, органов и клетчатки таза (И. П. Дедков, 1957) метод. При этом после мобилизации 1975;

Brunschwig, 1948, 1961). Основной кишки через брюшную полость и ушивания задачей при этом является отведение мочи.

над перемещенной кишкой брюшины рассен Brunschwig применял имплантацию моче кают кожу над крестцом. Последний резен цируют или слева от него пересекают ягон дичную мышцу и вскрывают полость ман лого таза. Заканчивают мобилизацию, извлекают и резецируют кишку. Накладын вают анастомоз по типу конец в конец.

Наряду с комбинированными операциями разн рабатывали и чисто брюшной метод операций при раке прямой кишки. Эту операцию называют передней резекцией. В 1897 г. Trendelenburg сообщил об успешной резекции верхней части прямой кишки через брюшную полость с наложен нием анастомоза по типу конец в конец. В нашей стране первую внутрибрюшную резекцию ректо сигмоидального отдела выполнил в 1929 г.

Г. Б. Рашковский. Б. А. Петров (1942) сообщил о выполненных им и С. С. Юдиным (1938) чрезбрюшинных резекциях прямой кишки с предн варительной перевязкой верхней прямокишечной артерии. Переднюю резекцию широко внедрил в практику Dixon (1948) после того, как Westhues и Dukes (1930) доказали, что ретроградное метастазирование при раке прямой кишки встрен чается очень редко, то есть ниже опухоли, между ней и сфинктером практически не встречается лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Рис. 157. Операция Кеню Ч Майльса Рис. 158. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки:

1 Ч рассечение тазовой брюшины слева от прямой кишки;

2 Ч рассечение тазовой брюшины справа от прямой кишки;

3 Ч мобилизация задней стенки прямой кишки;

4 Ч мобилизация передней стенки прямой кишки;

Совре ме нные принципы хин точников в толстую кишку, отказавшись ру рг иче с ког о ле че ния рака от более сложных методик (например, прямой кишки. Выбор оперативного создание искусственного мочевого пузыря вмешательства при раке прямой кишки зан из слепой кишки). И. П. Дедков сообщил висит от локализации опухоли, стадии за об успешном применении такой методики.

Рис. 158 (продолжение) 5 Ч перевязка средних прямокишечных артерий;

6 Ч перевязка верхней прямокишечной артерии;

7 Ч перен сечение леваторов мального конца кишки в брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохон да. Ампутация заключается в удалении низведенной кишки вместе со сфинктером на уровне промежностно-крестцовой раны.

Резекцией кишки называют иссечение кишн ки с сохранением наружного сфинктера и восстановлением непрерывности кишечника с помощью анастомоза по типу конец в конец или методом протягивания через заднепроходный канал.

При опухолях анального и нижнеампуляр ного отделов на расстоянии до 6Ч7 см от заднего прохода, при больших опухолях друн гих отделов прямой кишки, прорастающих в окружающие ткани, операцией выбора болевания. Обнаружить четкую зависимость является брюшно-промежностная экстирпан между гистологической формой опухоли и ция по КенюЧМайльсу (рис. 157). Эту опен отдаленными результатами лечения не удан рацию выполняют также при наличии неблан ется. Поэтому считают, что гистологическое гоприятных анатомических условий Ч коротн строение опухоли не должно быть определян кой сигмовидной ободочной кишки и ее ющим при выборе метода операции. Среди брыжейки, неблагоприятного варианта расн операций, применяющихся при раке прямой пределения сосудов.

кишки, различают экстирпацию, ампутацию и резекцию прямой кишки. Под экстирн Техника этой операции состоит в следуюн пацией подразумевают удаление всего дисн щем. Срединным разрезом от лобка до пупн тального отдела толстой кишки, начиная ка, обходя последний слева и выше его на с нижней части сигмовидной ободочной 4 см, вскрывают брюшную полость. Сигмон кишки, с последующим вшиванием прокси- видную ободочную кишку отводят вправо и рассекают брюшину у основания брыжейн Слева в подвздошной области делают ки от нисходящей ободочной кишки до косой разрез длиной 5Ч6 см, и париетальн прямокишечно-пузырной складки у мужчин ную брюшину подшивают к апоневрозу.

и прямокишечно-маточной Ч у женщин. В этот разрез выводят изнутри наружу нити Пересекают брыжейку сигмовидной ободочн от проксимального конца сигмовидной обон ной кишки, выделяют, перевязывают и перен дочной кишки. Дистальный конец сигмовидн секают под контролем зрения верхнюю прян ной ободочной кишки погружают в таз и над мокишечную артерию у места ее отхождения ним кетгутовыми швами сшивают брюшину от нижней брыжеечной артерии, сохраняя тазового дна. Потягивая за нити, в подвзн сосудистую аркаду остающейся кишки. дошный разрез выводят проксимальный Брыжейку и кишку отсепаровывают от задн конец сигмовидной ободочной кишки. Брюшн ней брюшной стенки с обнажением мочен ную полость зашивают послойно.

точника, чтобы проследить ход последнего.

Выведенный конец кишки подшивают к Затем сигмовидную ободочную кишку отвон брюшине частыми швами, а через сутки рачивают влево, рассекают брюшинный вскрывают и формируют плоскую колос листок и брыжейку на уровне бифуркации тому.

аорты и разрез продлевают вниз, соединяя В настоящее время ряд хирургов предпон с первым разрезом. Таким образом пронин читают забрюшинное проведение сигмовидн кают в забрюшинное пространство (рис.

ной ободочной кишки при формировании 158). Пересекают тонкую пластинку фасции, плоской колостомы. Этот способ предложил прикрепляющую ректосигмоидальныи отдел Goiigher в 1958 г. При этом надсекают с его треугольной брыжейкой к мысу.

переходную складку брюшины и брюшину Перевязывают крестцовую артерию, что отслаивают до наружного края прямой уменьшает кровотечение при мобилизации мышцы живота. В левой подвздошной обн прямой кишки. Но часто эта артерия очень ласти делают круговой разрез кожи и тонкая и ее не перевязывают. В позадипря Т-образно рассекают апоневроз. Формируют мокишечное пространство вводят руку и канал, через который выводят сигмовидную заднюю поверхность прямой кишки отслан ободочную кишку и подшивают к краям ивают от надкостницы крестца и фасции кругового разреза кожи, а после вскрытия таза. В момент выделения задней поверхнон просвета кишки подшивают к краям кожной сти прямой кишки могут быть повреждены раны, формируя плоскую губовидную стому.

позвоночные вены, что приводит к трудно Затем больного укладывают для промеж останавливаемому кровотечению. Затем ностной операции. Заднепроходное отверн тупфером и ножницами освобождают до стие закрывают кисетным швом, проведенн леваторов переднюю поверхность прямой ным вокруг него подкожно, и окаймляют кишки от мочевого пузыря и предстательной на расстоянии 2,5Ч3 см разрезом. Рассекан железы у мужчин, матки и влагалища Ч ют кожу и подкожную клетчатку, выделяя у женщин. С боковых сторон прямая кишка с заднепроходным каналом как можно остается висеть на переднебоковых связках больше ишиоректальной клетчатки. Сухон прямой кишки, в которых проходят средние жильное кольцо и мышечные волокна леван прямокишечные артерии. Эти связки частичн торов вокруг прямой кишки пересекают но надсекают до места прохождения артен вначале с одной стороны, а затем и с другой.

рий, а затем на них накладывают зажимы, Чтобы не поранить кишку, этот прием лучше пересекают и перевязывают. У самых леван осуществлять под контролем введенного торов по боковым стенкам прямой кишки в полость таза пальца. Кишку удаляют.

проходят анастомозы нижних геморроин Промежностную рану ушивают и дополнин дальных артерий со средними. Эти сосуды тельно дренируют пресакральное пространн по возможности следует пересечь на зажин ство в течение 4Ч5 дней через отдельную мах и перевязать, чтобы не было кровотечен контрапертуру, наложенную сбоку от основн ния в послеоперационный период. По линии ной раны.

рассечения брыжейки между зажимами или после прошивания с помощью аппарата В последнее время широкое распространен УКЛ между двумя рядами танталовых швов ние получила синхронная экстирпация прян пересекают сигмовидную ободочную кишку, мой кишки, выполняемая одновременно концы которой погружают кисетным швом.

двумя бригадами хирургов. Первая бригада оперирует со стороны брюшной полости, вторая Ч со стороны промежности. После Фаерман, 1929;

Pickrell, 1952) и приводящей ревизии брюшной полости и установления (В. И. Рыков, 1978;

Goebell, 1958);

рис. 159.

операбельности опухоли мобилизуют прян При опухолях средне- и верхнеампулярно мую кишку, перевязав предварительно верхн го отделов прямой кишки, когда нижний нюю прямокишечную или нижнюю брыжеечн край опухоли располагается не ближе 8 см ную артерию. Кишку с опухолью отделяют от заднего прохода, показана брюшно от крестца и боковых стенок таза до левато- анальная резекция. Противопоказаниями ров. В этот момент вторая бригада произвон к операции являются особенности анатомин дит ушивание заднего прохода и начинает ческого строения сигмовидной ободочной мобилизацию прямой кишки со стороны кишки (короткая кишка и брыжейка) и промежности. Выделяют и по частям на распределения сосудов.

зажимах пересекают леваторы, рассекают Брюшно-анальную резекцию выполняют фасцию Вальдейера, после чего прямую и в различных вариантах: с низведением сигмовидную ободочную кишки свободно сигмовидной ободочной кишки через лишенн выводят в промежностную рану. На мобилин ный слизистой оболочки заднепроходный зованную кишку с опухолью надевают резин канал;

с низведением поперечной ободочной новую перчатку и фиксируют ее. Затем кишн кишки;

с формированием сигмопрямокишеч ку извлекают в брюшную полость, выводят ного анастомоза;

с формированием трансн через отдельный разрез в левой подвздошн анального колоанального анастомоза. Техн ной области и резецируют. Ушивают тазовую ника брюшно-анальной резекции с протягин брюшину. Кишку подшивают к боковой ванием следующая.

стенке живота. Вторая бригада хирургов Срединным разрезом от лобка и на 6 см в это время зашивает рану промежности выше пупка вскрывают брюшную полость.

и дренирует полость малого таза.

Мобилизуют сигмовидную, восходящую В последние годы большое внимание уден ободочные кишки и левый изгиб ободочной ляется проблеме реабилитации больных, кишки. Нижнюю брыжеечную артерию перен у которых был удален замыкательный апн секают дистальнее отхождения левой обон парат прямой кишки. При формировании дочной артерии, стараясь сохранить аркаду, одноствольной подвздошной колостомы Lam- чтобы не нарушить питания кишки. На 1 Ч bre (1922) окутывал выведенную кишку 2 см ниже аркады рассекают брюшину.

кожным лоскутом. Удерживание кала и Кровоснабжение мобилизованной кишки до газов достигалось прижатием лоскута к намеченной линии пересечения должно быть туловищу. На принципе механического хорошим, пульсация артерий Ч видимой на пережатия просвета выведенной кишки глаз, в противном случае необходимо перен основано формирование подвздошной колосн йти на брюшно-промежностную экстирпан томы по Аминеву, Гаккеру, Курцану. цию с наложением противоестественного Г. В. Бондарь и А. А. Фефелов (1977) заднего прохода. Место пересечения кишки предложили создавать кожно-мышечный напротив перевязанной краевой артерии отн клапан, закрывающий просвет кишки. мечают наложением толстой лигатуры с Schmidt и Bruch (1982) формируют сфинкн оставлением нитей длиной 2Ч3 см. В области тер из гладкой мускулатуры кишки, таза опускают мобилизованную сигмовидн окутывая свободным серозно-мышечным ную ободочную кишку, над которой сшивают лоскутом из толстой кишки ее конечную брюшину. Брюшную полость зашивают выведенную часть. наглухо.

Создание замыкательного аппарата прян Затем больного подготавливают к операн мой кишки при формировании промеж- ции на промежности. В прямую кишку ввон ностной колостомы осуществлялось путем дят марлевый тампон, смоченный спиртом.

подшивания низведенной кишки к левато- Края заднего прохода захватывают зажиман рам, ягодичным мышцам и коже промежнон ми Алиса в 4 симметричных местах и разн сти (С. И. Спасокукоцкий, 1936), окутыван водят в стороны. Осторожно, не прокалывая нием низведенной кишки кожным лоскутом мышечный слой, на слизистую оболочку (М. С. Солдатенков, В. И. Ульянов, 1968). вокруг заднего прохода накладывают кисетн Для создания искусственного сфинктера ный шов (рис. 160). Потягивая за кисетн используют лоскуты ягодичных мышц (Н. И. ный шов, по окружности слизистой оболочн Махов, 1976), мышц бедра: тонкой (И. Л. ки, отступя 0,5 см от гребешковой линии, Рис. 159. Варианты создания удерживающих колостом и замыкательного аппарата прямой кишки:

1 Ч по Аминеву;

2 Ч по Ламбре;

3 Ч по Гаккеру Ч Курцану;

4 Ч по Шмидту Ч Бруху;

5 Ч по Махову;

6 Ч по Фаер ману;

7 Ч по 1'обеллу делают циркулярный разрез до подслизисто- линию пересечения. Дальнейшее выведение го слоя. Слизистую оболочку отсепаровы- сигмовидной ободочной кишки проводят очень осторожно, избегая малейшего ее вают тупфером и ножницами от сфинктера натяжения. При этом кишка не должна на протяжении 2,5Ч5 см, растягивая при висеть, чтобы не повредить сосудистой этом края разреза вместе со сфинктером аркады, так как у заднего прохода крючками Фарабефа. Над копчиком попен кишка должна иметь хорошее кровоснабн речным разрезом длиной 4Ч 5 см рассекают жение. При отсутствии кровотечения и налин кожу и подкожную клетчатку, связки и прон чии явных признаков омертвения петли даже никают в полость таза. В полость таза на этом этапе приходится отказываться от вводят палец и под его контролем перен сохранения сфинктера и выполнять лапаро секают мышечную оболочку прямой кишки томию с удалением омертвевшего участка на границе отсепарованной слизистой кишки и наложением противоестественного оболочки. Выводят наружу слизистую заднего прохода.

оболочку заднепроходного канала, прямую кишку и часть мобилизованной сигмовидной Кишку подшивают вокруг к ране заднего ободочной кишки до лигатур, отмечающих прохода кетгутовыми швами. Через копчи Рас. 160. Брюшно-анальная резекция прян мой кишки:

1 Ч восстановление тазопой брюшины;

2 Ч отден ление слизистой оболочки заднепроходного канала ковый разрез полость таза дренируют резин анастомоза мы выполняем в нашей модин новыми круглыми и плоскими дренажами.

фикации (А. А. Шалимов, 1969).

Выведенную наружу кишку пересекают Срединным разрезом от лобка и на 6 см по намеченной линии или проксимальнее выше пупка вскрывают брюшную полость.

ее, чтобы часть кишки оставалась вне раны.

Убедившись в операбельности опухоли прян Через 10 дней избыток кишки отсекают мой кишки, мобилизуют сигмовидную, нисхон на уровне заднего прохода.

дящую ободочные кишки и левый угол Ряд хирургов считают низведение сигмон ободочной кишки. Как правило, пересекают видной ободочной кишки нерадикальной нижнюю брыжеечную артерию у места от операцией, поскольку не полностью удалян хождения ее от аорты. В редких случаях ются лимфатические узлы по ходу нижней при наличии ограниченной опухоли и хорошо брыжеечной артерии, содержащие в 20 % развитой аркады пересекают верхнюю прян случаев регионарные метастазы. Нередко мокишечную артерию и одну из ветвей развивается некроз низведенного участка сигмовидных артерий у места их отхожде кишки. В связи с этим предпочитают ния с учетом сохранения аркады. Ниже на операцию низведения поперечной ободочной 1Ч2 см рассекают брюшину. Кровоснабн кишки, разработанную Toupet (1950). При жение мобилизованной кишки до намеченн этом нижнюю брыжеечную артерию пересен ной линии пересечения должно быть хорошим, кают у аорты, удаляют сигмовидную обон а пульсация артерий Ч видимой на глаз.

дочную кишку с брыжейкой и низводят попен Чтобы избежать натяжения при низведении речную ободочную кишку или левый изгиб мобилизованной кишки, предполагаемая лин ооодочной кишки. Кровоснабжение низводин ния пересечения ее должна свободно дон мой части кишки осуществляется из средней ходить до середины бедренного треугольнин ободочной артерии за счет аркады 1-го ка справа. Намеченное место пересечения порядка. Для укорочения пути низведения кишки напротив перевязанной краевой кишку проводят через бессосудистую зону артерии прошивают аппаратом УКЛ. Сигмон тонкой кишки или забрюшинно, позади подн видную ободочную кишку отводят вправо и вздошной кишки.

рассекают брюшину до прямокишечно-пун зырной складки у мужчин и прямокишечно Брюшно-анальную резекцию прямой кишн маточнойЧ у женщин. Брыжейку и кишку ки с наложением сигмопрямокишечного отсепаровывают от задней брюшной стенки с заднепроходный канал, остаются неповрежн обнажением мочеточника, чтобы прослен денными. В заднепроходный канал и в просн дить ход последнего. Затем сигмовидную вет низведенной кишки вводят специальную ободочную кишку отворачивают влево, расн пластмассовую цилиндрическую втулку, секают брюшинный листок и брыжейку на наружный край которой фиксируют вокруг уровне бифуркации аорты и разрез продлен заднепроходного отверстия к коже. После вают вниз, соединяя с первым разрезом. Тан смены белья и повторной обработки рук ким образом проникают в забрюшинное через контрапертуру в левой подвздошной пространство. Пересекают тонкую пластинн области забрюшинно к ложу прямой кишки ку фасции, прикрепляющую ректосигмои- подводят резиновый дренаж. Восстанавлин дальный отдел с его треугольной брыжейкой вают целость тазовой брюшины путем подн к мысу. Здесь же пересекают и перевязын шивания ее к низведенной кишке. Брюшн вают крестцовую артерию. В позадипрямо- ную полость тщательно осушивают, орошан кишечное пространство вводят руку и задн ют раствором антибиотиков и послойно нюю поверхность прямой кишки отслаивают ушивают. Втулку извлекают через 10 дней.

вместе с клетчаткой от фасции таза. Затем Она обеспечивает постоянное зияние сфинкн тупферами и ножницами освобождают до тера и создает покой анастомозу (рис. 161).

леваторов переднюю поверхность прямой В ряде стран (Англия, Канада и др.) кишки от мочевого пузыря и предстательной распространена методика трансанального железы у мужчин и матки и влагалища Ч анастомозирования, предложенная Parks у женщин. Пересекают переднебоковые (1972). При этом после мобилизации резецин связки прямой кишки с перевязкой средних руют сигмовидную ободочную и прямую прямокишечных сосудов и анастомозов кишки, пересекая последнюю над сфинктен нижних и средних прямокишечных сосудов.

ром. Анастомоз накладывают из промежно После мобилизации прямую кишку у леватон стного доступа. Заднепроходный канал ров перевязывают шелковой лигатурой.

открывают с помощью ретрактора. Удаляют Брюшную рану временно закрывают и больн слизистую оболочку оставшейся части ного переводят в положение для операции прямой кишки, начиная с переходной линии.

на промежности. Заднепроходный канал Низводят толстую кишку, располагая ее в тщательно протирают спиртом и спиртовым лишенной слизистой оболочки культе прян раствором йода, после чего расширяют мой кишке. Анастомоз накладывают в крючками Фарабефа. У лигатуры на слизин заднепроходном канале, захватывая узлон стую оболочку накладывают кисетный шелн выми швами стенку толстой кишки, верхнюю ковый шов и дистальнее Ч 4 симметричные часть внутреннего сфинктера и слизистую держалки. Между кисетным швом и держалн оболочку заднепроходного канала. Дренин ками стенку прямой кишки циркулярно перен руют пресакральное пространство и наклан секают на расстоянии 2,5Ч3 см от заднего дывают разгрузочную колостому. У пон прохода (над сфинктером). Кишку выводят жилых, ослабленных больных возможно через заднепроходный канал, покрытый применение менее травматичной брюшно слизистой оболочкой, до намеченной линии анальной резекции прямой кишки с наложен пересечения сигмовидной ободочной кишки.

нием одноствольной колостомы в левой Потягивая за держалки и при помощи крючн подвздошной области и сохранением нан ков Фарабефа обнажают пересеченный ружного сфинктера и мышц тазового край прямой кишки у заднепроходного канан дна (И. М. Иноятов, 1969). Операция ла. Сигмовидную ободочную кишку подшин радикальна, поскольку прямую кишку удан вают вокруг к анальному краю прямой кишн ляют с окружающей клетчаткой и регионарн ки серозно-мышечными узловыми швами.

ными лимфатическими узлами. В последун Выше швов отсекают низведенную кишку ющем возможно восстановление естественн с помощью аппарата УКЛ и накладывают ного пассажа путем низведения ободочной узловые капроновые швы через все слои кишки в заднепроходный канал.

прямой и сигмовидной ободочной кишок узелками внутрь. Сигмопрямокишечный При опухолях супраампулярного отдела анастомоз оказывается наложенным над показана внутрибрюшная (передняя) резекн сфинктером. При этом сам сфинктер, а ция прямой кишки. При этом со стороны также слизистая оболочка, покрывающая брюшной полости мобилизуют и резецируют прямую кишку и дистальный участок сигмо Рис. 161. Брюшно-анальная резекция в модификации А. А. Шалимова:

1 Ч мобилизация прямой кишки;

2 Ч наложение кисетных швов на слизистую оболочку заднепроходного канала;

3 Ч подшивание низведенной сигмовидной ободочной кишки к заднепроходному каналу;

4,5 Ч формирование сигмопрямо кишечного анастомоза;

6 Ч окончательный вид операции Рис. 162. Передняя резекция прямой кишн ки:

1,2 Ч формирование анастомоза вручную;

3 Ч налон жение анастомоза с помощью аппарата КЦ- видной ободочной кишки с наложением намеченной для резекции, а ниже оставн анастомоза по типу конец в конец и погрун ляют, так как там проходят средние прямон жением его под тазовую брюшину. Харакн кишечные артерии или анастомозы с нижнин терной особенностью этой операции в отличие ми прямокишечными артериями, которые от резекции сигмовидной ободочной кишки должны осуществлять кровоснабжение осн является мобилизация прямой кишки, в тавшегося участка прямой кишки. В необхон результате чего последняя удлиняется, что димых пределах на прямую и сигмовидную дает возможность закончить резекцию анан кишки накладывают зажимы и производят стомозом по типу конец в конец.

резекцию. Отступя 0,8 см от зажимов, накладывают провизорные узловые серозно По мнению большинства хирургов, передн мышечные швы на заднюю губу предполан нюю резекцию прямой кишки следует выполн гаемого анастомоза и, наложив последний нять в случае локализации опухоли на шов, завязывают его, сблизив прямую и расстоянии не менее 10 см от края заднего прохода, при экзофитных подвижных, высо- сигмовидную ободочную кишки. Отступя 0,6 см от швов, вскрывают обе кишки и кодифференцированных опухолях, заниман сшивают заднюю губу анастомоза однорядн ющих не более половины окружности кишки.

ными шелковыми швами, а затем после Внутрибрюшную переднюю резекцию отсечения зажимов сшивают и переднюю прямой кишки можно применять с наложен губу анастомоза, завязывая узелки внутрь нием анастомоза вручную и сшивающим просвета. На переднюю губу анастомоза аппаратом КЦ-28 (рис. 162).

накладывают второй ряд серозно-мышечных Техника операции. Мобилизуют сигмовидн швов. Слева у крыла подвздошной кости ную ободочную кишку, ректосигмоидальный делают косой разрез длиной 3Ч5 см, расн отдел и прямую кишку, как и при резекции секают кожу с подкожной клетчаткой и с протягиванием, но переднебоковые связки апоневроз наружной косой мышцы живота, прямой кишки пересекают только до линии, неампулярного отдела прямой кишки, огран тупо раздвигают внутреннюю косую и пон ниченных слизистой оболочкой и подслизис перечную мышцы. Брюшину отслаивают до тым слоем, ряд хирургов (Mason, 1974;

таза в виде канала, и через этот канал Allgower и соавт., 1982) применяют пара вводят резиновые дренажи в малый таз внебрюшинно к линии сигмопрямокишеч- сакральный доступ с рассечением сфинктера прямой кишки по задней срединной линии, ного анастомоза. Брюшину тазового дна предложенный Cripps (1876). В пределах зашивают над линией анастомоза. Брюшн здоровых тканей иссекают опухоль и тщан ную полость зашивают наглухо.

тельно послойно сшивают рассеченные При внутрибрюшной резекции прямой ткани. Эта методика особенно показана при кишки с наложением механического шва высоком риске операции, у пожилых, ослабн сшивающим аппаратом КЦ-28 вначале такн ленных больных. Авторы подчеркивают же мобилизуют прямую кишку. Затем через хорошее восстановление замыкательной заднепроходный канал помощник вводит функции сфинктерного аппарата.

тубус от сшивающего аппарата, и на нем с помощью кисетного шва завязывают место Увеличение возможностей хирургического пересечения прямой кишки. Проксимальнее лечения рака прямой кишки предполагает кишку пересекают и в пределах намеченного более широкое применение комбинированн объема резекции удаляют. В конец сигмон ных и расширенных операций. Комбинирон видной ободочной кишки вставляют второй ванные операции выполняют при прорастан конец сшивающего аппарата и фиксируют нии опухоли в соседние органы (у женщин Ч при помощи кисетного шва. Концы сшиваюн во влагалище, в матку;

у мужчин Ч в предн щего аппарата соединяют, сшивают сигмон стательную железу, семенные пузырьки, видную ободочную и прямую кишки танталон мочевой пузырь). У мужчин при прорастан выми скрепками. Отсекают излишек кишок у нии опухоли на большом протяжении в шва. Аппарат извлекают через заднепроходн мочевой пузырь и предстательную железу ный канал. Вокруг анастомоза накладывают без отдаленных метастазов радикальная второй ряд серозно-мышечных швов. Дренин операция заключается в эвисцерации малон руют полость малого таза внебрюшинно, го таза, то есть полном удалении органов и брюшную полость ушивают наглухо.

и клетчатки таза.

В. Б. Александров (1971) предлагает не Заключительным этапом операции являн накладывать второй ряд швов, а подкрепн ется пересадка мочеточников в лилеоце лять линию швов специальным клеем. кальный мочевой пузырь или в отключенн ную петлю подвздошной кишки и формирон В настоящее время наблюдается тенденн вание сигмостомы. Обязательным при ция к расширению показаний к передней эвисцерации малого таза является аорто резекции прямой кишки. Операцию рекоменн подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.

дуют выполнять и при более низком распон ложении опухоли (низкая передняя резекн Расширенные операции выполняют при ция). Ackerman и соавторы (1979) предлан значительном местном распространении гают для улучшения условий выполнения опухоли и наличии метастазов в регионарн низкой передней резекции прямой кишки ных лимфатических узлах. При этом после производить клиновидную резекцию лобкон удаления прямой кишки и формирования вой кости. При этом благодаря мобилизации сигмостомы рассекают брюшину до горин мочевого пузыря удается наложить низкий зонтальной части двенадцатиперстной кишн прямокишечный анастомоз даже на уровне ки. Брюшину отслаивают в обе стороны до 1Ч2 см над задним проходом.

боковых стенок живота, выделяют мочеточн ники. Клетчатку, лимфатические узлы по У тяжелых, ослабленных больных при ходу аорты, нижней полой вены, подвздошн наличии выраженных нарушений функции ных сосудов и стенок малого таза удаляют сердечно-сосудистой системы, почек и других одним блоком. Восстанавливают целость жизненно важных органов можно применять брюшины.

менее травматичные вмешательства, наприн мер, внутрибрюшную экстирпацию прямой Ко м б и н и р о в а н н о е л е ч е н и е кишки по Гартманну или двухмоментные р а к а п р я мо й кишки. Этот метод, оперативные вмешательства.

представляющий собой сочетание предопен При небольших (диаметром не более 2 см) рационного облучения и последующей опен высокодифференцированных опухолях ниж- рации, в последние годы привлекает внима ние хирургов и онкологов. Впервые о предн опухоль);

Б Ч соединительнотканные и мын операционном облучении раковой опухоли шечные (фиброма, липома, миома);

В Ч прямой кишки сообщил Symmods (1914), сосудистые и лимфатические (гемангиома, который с успехом применил комбинированн лимфома);

Г Ч неопухолевые образования ный метод лечения у больного, считавшегося (воспалительные полипы, гранулемы, специн ранее неоперабельным. В дальнейшем возн фические разрастания при сифилисе, туберн можности расширения границ операбель- кулезе, псевдополипы при дизентерии, аме ности были подтверждены клиническими нан биазе и регионарном колите);

Д Ч кисты.

блюдениями многих авторов.

Эпителиальные опухоли. Полип Ч доброн В настоящее время комбинированное качественная эпителиальная опухоль на лечение рака прямой кишки получает все ножке, растущая из слизистой оболочки.

большее распространение. Согласно статин Полипы являются самой распространенн стическим данным, свыше 5 лет после операн ной доброкачественной опухолью ободочной ции живут 55 % больных, которым проводин и прямой кишок и имеют наибольшее пракн ли лучевую терапию перед операцией, и тическое значение, так как, наряду с ворсинн 47 % больных, которым выполняли только чатыми опухолями и диффузным семейным хирургическое вмешательство. полипозом, относятся к истинным предракон вым заболеваниям этого отдела кишечника.

Паллиат ивные операции. В тех случаях, когда имеются отдаленные неуда- Поданным многих авторов, полипы встречан ются в ободочной и прямой кишках у 2,3Ч лимые метастазы (в печени, брюшине и др.), 33 % больных.

выполняют паллиативные операции. К ним относятся наложение противоестественного Предложено большое число классификан заднего прохода и паллиативная резекция.

ций полипов и полипоза ободочной и прямой Противоестественный задний проход наклан кишок, в основу которых положены клинин дывают при неудалимой первичной опухоли ческое течение заболевания и морфологин и нарушении проходимости кишечника.

ческая характеристика полипов. Одной из Паллиативная резекция заключается в наиболее удобных в практическом отношен удалении пораженной части кишки в прен нии является классификация полипов и делах здоровых тканей и лимфатических полипоза ободочной кишки, предложенная узлов и оставлении неудалимых отдаленн В. Л. Ривкиным и соавторами (1969):

ных метастазов. Таким образом, удаляют / группа. Полипы (одиночные, группон источник кровотечения, распада, инфекции, вые): а) железистые и железисто-ворсинн дальнейшего роста и метастазирования.

чатые (аденомы и аденопапилломы);

б) гин перпластические (милиарные);

в) кистозно Результаты хирургического лечения рака гранулирующие (ювенильные);

г) фиброзн прямой кишки. За последние 10Ч15 лет ные полипы анального канала;

д) редкие непосредственные результаты оперативного неэпителиальные полиповидные образован лечения рака прямой кишки значительно ния.

улучшились. Послеоперационная летальн ность снизилась в 3Ч4 раза и составляет // группа. Ворсинчатые опухоли.

в среднем 6Ч8 %. Значительно хуже отдан III группа. Диффузный полипоз: а) истинн ленные результаты. Число больных, проживн ный (семейный);

б) вторичный псевдопо ших 5 лет после операции, составляет в липоз.

среднем 45Ч50 %.

Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ободочной кишках. У 70 % больных полипы обнаружин ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ваются в прямой кишке. Они обычно ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ встречаются у больных в возрасте 40Ч60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

И ПРЯМОЙ КИШОК Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого человен В отличие от новообразований тонких ка. Полипы обычно покрыты неизмененной кишок опухоли ободочной и прямой кишок слизистой оболочкой, однако иногда они встречаются гораздо чаще.

могут изъязвляться или некротизироваться.

Dukes (1958) делит доброкачественные Макроскопически полип представляет собой опухоли ободочной и прямой кишок на:

округлое образование, бледно-розового или А Ч эпителиальные (аденома, ворсинчатая красного цвета, на узкой ножке или широн рый частично изменяется, что придает ему ком основании. Различают одиночные, групн темную окраску. Кровотечение чаще наблюн повые и множественные полипы. При групн дается при групповых и множественных повых полипах в одном из участков толстой полипах. Количество выделяемой крови кишки обнаруживают несколько полипов. может составлять от нескольких капель до При множественных полипах новообразован 200Ч300 мл. В редких случаях кровотечение ния располагаются во всех отделах толстой приводит к развитию тяжелой анемии.

кишки. Одиночные полипы наблюдаются у Кроме крови и кровянистых выделений 61 % больных, групповые и множественн у некоторых больных наблюдаются слизисн ныеЧу 39 % (Н. У. Шнигер, 1973). тые выделения, обусловленные сопутствуюн С увеличением числа полипов повышается щим колитом или проктитом. Относительно возможность малигнизации (А. М. Никитин редко наблюдаются признаки моторного и и соавт., 1984). секреторного раздражения толстой кишн ки Ч понос, тенезмы, слизь в кале. Более Чаще всего встречаются железистые пон характерен для полипов хронический запор.

липы Ч аденомы и железистоворсинчатые Ч аденопапилломы. При их гистологическом Хотя боль не является патогномоничным исследовании обнаруживается доброкачестн признаком полипов толстой кишки, многие венная гиперплазия слизистой оболочки. больные отмечают тупую, тянущую боль в Кроме того, могут наблюдаться различные прямой кишке, отдающую в крестец, стадии атипии и анаплазии вплоть до возн поясницу. Низко расположенные полипы, никновения инвазивного рака. Гиперпластин особенно на ножке, могут выпадать через ческие, или милиарные, полипы представлян задний проход при дефекации или натужи ют собой мелкие полиповидные образования, вании и ущемляться в заднепроходном канан возникающие в результате гиперплазии ле, вызывая сильную боль. Большие полипы нормальной слизистой оболочки и склонные толстой кишки могут вызывать нарушение к малигнизации. При милиарных полипах кишечной проходимости Ч обтурацию, инн слизистая оболочка кишки покрыта мелкин вагинацию.

ми, величиной с просяное зерно, полипами.

Диагноз устанавливают на основании Ювенильные полипы были описаны Morson данных анамнеза, пальцевого исследования (1962), который рассматривает их как порок прямой кишки, эндоскопии, рентгенологин развития, гамартому слизистой оболочки ческого исследования. С помощью пальн кишки. Они характеризуются скоплением цевого исследования можно обнаружить кистозно измененных желез слизистой обон крупные полипы, расположенные на расн лочки.

стоянии 9Ч10 см от заднего прохода.

Ректороманоскопия позволяет не только Клиниче с ка я карт ина. Одиночн выявить полипы прямой и сигмовидной ные полипы ободочной и прямой кишок ободочной кишок, но и произвести их обычно протекают бессимптомно. Чем биопсию. Рентгенологическое исследование, ближе к началу толстой кишки располаган ирригоскопия имеют большое значение ется полип, тем реже он клинически проявн для диагностики полипов проксимальных ляется. Поэтому одиночные доброкачественн отделов толстой кишки. Для этого испольн ные опухоли слепой и восходящей ободочной зуют тугое и полутугое заполнение кишечн кишок обычно являются случайной находкой ника, двойное контрастирование, супер при обследовании больного, во время операн экспонированные снимки, париетографию, ции или на вскрытии.

латероскопию, сигмографию по ШассаруЧ Основным симптомом полипов является Лапине. При рентгенологическом исследон кишечное кровотечение. По данным литеран вании обнаруживают округлый или овальн туры, оно наблюдается у 30Ч80 % больных.

ный, центрально расположенный дефект При полипах прямой кишки кровотечение наполнения с четкими контурами. В нан возникает вследствие механической травмы, стоящее время для диагностики опухолей и жидкая кровь обволакивает оформленн толстой кишки широко используют колоно ный стул. При сильном кровотечении возн скопию, позволяющую осмотреть всю толсн никают тенезмы, и выделяемая с калом тую кишку и произвести биопсию.

кровь имеет вид сгустков. При полипах толн стой кишки, особенно ее проксимальных Лечение. Основным видом лечения отделов, кровь смешивается с калом, котон полипов ободочной и прямой кишок яляется хирургическое вмешательство. Обычно прин ляющей осмотреть всю толстую кишку, пон меняют трансанальное удаление полипов, лучило распространение удаление полипов электрокоагуляцию полипов через рекн проксимальных отделов ободочной кишки тоскоп и резекцию кишки. Трансанальное с помощью специальной петли, проводимой удаление показано при расположении полин через колоноскоп.

па на расстоянии до 10 см от заднего прохон При групповых и множественных полипах да. После кратковременной 2Ч3-дневной правой и левой половин ободочной кишки подготовки под местной инфильтрационной применяют резекцию пораженных участков анестезией растягивают сфинктер заднего вплоть до право- или левосторонней геми прохода. В зависимости от высоты располон колэктомии.

жения опухоли в прямую кишку вводят рекн Диффузный полипоз представляет собой тальное зеркало или длинные крючки.

тяжелое системное заболевание, характерин Накладывают 2 зажима на ножку или оснон зующееся частой малигнизацией, имеющее вание полипа, и последний отсекают. Ушин наследственный и семейный характер.

вают кетгутом дефект слизистой оболочки.

Первый случай диффузного полипоза опин Если полип имеет широкое основание, его сал как секционную находку Menzel в 1721 г.

иссекают в пределах неизмененной слизин Семейный характер заболевания впервые стой оболочки. При наличии групповых был отмечен Cripps (1882).

полипов их иссекают поочередно, сохраняя В 1921 г. Peutz описал у 5 детей из между ранами участки здоровой слизистой одной семьи полипоз пищеварительного оболочки для улучшения заживления и тракта в сочетании с темными пигментными эпителизации раневых поверхностей. В пятнами губ, щек, кожи вокруг рта, ладоней.

заключение в прямую кишку вводят тампон В 1949 г. Jeghers выделил характерную с мазью Вишневского и газоотводную триаду симптомов Ч полипоз пищеварин трубку. Больному назначают легкоусвояен тельного тракта, наличие пигментных пян мую диету и в течение 5Ч6 дней Ч настойку тен, наследственный характер заболевания.

опия.

В настоящее время эта триада симптомов известна как синдром Пейтца Ч Егерса.

Электрокоагуляцию через ректоромано скоп применяют при полипах, расположенн За последние 25 лет описан ряд новых ных на расстоянии до 30 см от заднего синдромов при диффузном полипозе толстой прохода. При этом используют щипцы для кишки. Gardner (1948) наблюдал сочетание бронхоэзофагоскопии. Манипуляцию прон полипоза толстой кишки с множественными изводят в коленно-локтевом положении остеомами и опухолями мягких тканей больного. Пассивный электрод фиксируют (синдром Гарднера). Cronkhite и Canada к голени или пояснично-крестцовой области, (1955) описали синдром, характеризующийн активный вводят через ректороманоскоп, ся генерализованным полипозом пищен покрытый изнутри изолятором, или на щипн варительного тракта, кожной пигменн цы надевают резиновую трубку. Полип захван тацией, облысением и онихотрофией (синдн тывают за верхушку щипцами, наконечник ром Кронкайта Ч Канада). В 1959 г. Turcot и аппарата для диатермии прикладывают к соавторы наблюдали у брата и сестры, стран щипцам. Подтягивая полип, его постепенно давших полипозом кишки, медуллобластому коагулируют до основания. За один сеанс спинного мозга и глиобластому лобной доли.

не рекомендуется коагулировать более 12Ч Сочетание семейного полипоза со злокачестн 15 полипов. С особой осторожностью следун венными опухолями нервной системы полун ет коагулировать высоко расположенные чило название синдрома Тюрко.

полипы, так как возможна перфорация кишн Наличие такого количества недостаточн ки. Кроме того, во время коагуляции следун но изученных синдромов затрудняет построн ет периодически подкачивать в кишку ение классификации диффузного полипоза.

воздух, так как описаны случаи взрыва Вместе с тем они встречаются очень редко, кишечного газа метана во время электрокоан лишь у 5 % больных. У 95 % больных гуляции. После электрокоагуляции назначан наблюдается изолированный диффузный ют холод на живот, постельный режим, полипоз толстой кишки.

легкоусвояемую диету, синтомицин, норн В. Л. Ривкин и соавторы (1969) предлан сульфазол.

гают следующую классификацию истинного семейного диффузного полипоза прямой С внедрением фиброколоноскопии, позвон и ободочной кишок, основанную на гистон Ривкин и В. Н. Юлаев, 1973). При диффузн логической структуре полипов: 1) аденопа- ном полипозе толстой кишки частота малигн пилломатозный полипоз;

2) гиперпластичесн низации заметно нарастает от слепой кишки кий (милиарный) полипоз;

3) кистозно- к прямой. По данным В. Д. Федорова и гранулирующий (ювенильный) полипоз;

соавторов (1976), поражение раком слепой 4) смешанный полипоз. По мнению авторов, кишки было выявлено у 5,4 % больных, одиночные истинные полипы и диффузный восходящей ободочной Ч у 7,2 %, поперечн полипоз с точки зрения морфологии и морн ной ободочной Ч у 13,5 %, сигмовидной обон фогенеза идентичны. Поэтому формы дифн дочной Ч у 24,3 %. Вместе с тем, как укан фузного полипоза должны быть такими зывает Е. С. Смирнов (1962), рак на фоне же, как и одиночных полипов. диффузного полипоза протекает менее злон качественно, чем без него. Считают, что При аденопапилломатозной форме на ювенильные полипы не подвергаются малигн слизистой оболочке толстой кишки, начиная низации (Morson, 1962) и что при синдроме от илеоцекального клапана до прямой кишн ПейтцаЧЕгерса имеются только ювенильн ки, разбросано большое количество полипов ные полипы, поэтому эта форма генерализон разной величины Ч аденом, папиллом. Опин ванного полипоза пищеварительного тракта саны наблюдения больных, у которых насчин является безопасной в отношении малигнин тывали до 5000 полипов. Между отдельными зации полипов.

полипами имеются участки непораженной слизистой оболочки. При милиарном полин Клиническая картина некоторых форм позе вся слизистая оболочка покрыта ман диффузного полипоза имеет свои особенносн ленькими (диаметром 0,2Ч0,3 см) сферин ти. Так, для ювенильного и милиарного ческими образованиями, по виду напоминан полипоза характерен кровавый понос. При ющими красную икру. Ювенильный полин ювенильной форме часто отмечается выпан поз характеризуется наличием крупных дение полипов из прямой кишки при дефекан одиночных или множественных групповых, ции.

легко кровоточащих полипов на ножке, Диагноз диффузного полипоза ставят на располагающихся преимущественно в прян основании характерной клинической картин мой или сигмовидной ободочной кишке.

ны, данных анамнеза, ректороманоскопии с биопсией и рентгенологического исследован Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В детском ния. Наиболее эффективным методом рентн и юношеском возрасте заболевание протен генодиагностики являются двойное контрасн кает бессимптомно;

оно начинает проявлятьн тирование и изучение рельефа слизистой ся к 20Ч25 годам. Клиника диффузного оболочки. Для аденоматозного полипоза полипоза характеризуется болью в животе, характерны большое количество дефектов обильным выделением из прямой кишки наполнения и ячеистый рисунок рельефа слизи с примесью крови, периодическим слизистой оболочки, для милиарного Ч зерн обильным ректальным кровотечением, часн нистый рельеф. При ювенильном полипозе тым болезненным поносом. Кроме того, выявляют крупные, одиночные или группон больные жалуются на общую слабость, вые тени с гладкими ровными контурами, похудание. Отмечаются задержка физичесн равномерной плотности (Н. И. Шнигер, кого и психического развития, анемия и 1963).

гипопротеинемия. Иногда появляются безн белковые отеки. У некоторых больных нан Диффузный полипоз необходимо диффен блюдается выпадение полипозных масс из ренцировать с воспалительным псевдополи заднего прохода с их ущемлением. В резульн позом, чаще всего сопровождающим язвенн тате могут появиться слабость сфинктера ный колит.

заднего прохода, выпадение прямой кишки.

Ле ч е ние. Основным методом лечения Иногда при диффузном полипозе, пальцы диффузного полипоза является хирургичесн рук и ног приобретают форму барабанных кое вмешательство, поскольку вероятность палочек. В крови, кроме анемии, может малигнизации полипов очень большая.

отмечаться эозинофилия.

Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего пищеварительного Самым опасным осложнением диффузнон тракта. Оперативное вмешательство в этих го полипоза является злокачественное перен случаях показано при возникновении осложн рождение. Частота малигнизации при этом нений.

заболевании приближается к 100 % (В. Л.

Для хирургического лечения истинного семейного диффузного полипоза предложен ряд оперативных вмешательств: 1) тотальн ная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера заднего прохода, низведением, протягиванием подвздошной кишки и подн шиванием ее к сфинктеру;

2) субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмои дальным или цекоректальным анастомозом.

Вместе с тем у больных после удаления всей толстой кишки возникает так называен мый постколэктомический синдром, характен ризующийся выраженными нарушениями обмена веществ и пищеварения. Одной из причин его является удаление илеоцекаль ного угла. Поэтому тотальную проктоколэк томию применяют при диффузном полипозе редко.

Выбор метода оперативного вмешательн Рис. 163. Операция Wangensteen ства при диффузном полипозе должен прон изводиться с учетом семейного анамнеза, степени распространнености процесса, обн Техника субтотальной колэктомии с илеон щего состояния больного. При ограниченных ректальным анастомозом заключается в слен формах полипоза с локализацией его в дующем. Выполняют нижнесрединную лапа прямой или сигмовидной ободочной кишке ротомию и продлевают разрез на 5Ч6 см применяют трансанальное иссечение или выше пупка. После ревизии брюшной полосн электрокоагуляцию через ректороманоскоп.

ти начинают мобилизацию ободочной кишн При распространенных формах полипоза ки. Рассекают складку брюшины вдоль электрокоагуляцию полипов можно примен илеоцекального угла и правой половины нять для подготовки дистальной части ободочной кишки до правого изгиба ободочн кишки к илеоректальному анастомозу.

ной кишки. Тупым путем правую половину При ограниченном поражении сегментов ободочной кишки сдвигают к середине.

кишки производят резекцию отдельных Отступя 10 см от илеоцекального угла, участков.

с помощью аппарата УКЛ пересекают подн вздошную кишку. Последовательно перен Операции, применяемые при распростран вязывают и пересекают подвздошно-ободоч ненном диффузном полипозе, должны ные, правые и средние ободочные сосуды.

отвечать двум основным требованиям:

Затем, рассекая складку брюшины, мобилин максимально сохранять функцию ободочной зуют левую половину ободочной кишки и кишки и длину оставшейся части ободочной сигмовидную ободочную кишку. Перевязын кишки, с тем чтобы ее можно было периодин вают и пересекают желудочно-ободочную чески обследовать ректороманоскопом и связку, а затем Ч левую ободочную и сигмон удалять вновь возникающие полипы. Этим видную артерии. Подлежащую резекции требованиям отвечает субтотальная колэкн часть ободочной кишки удаляют. Следун томия с илеоректальным (илеосигмоидным) ющий этап операции состоит в формирон или цекоректальным анастомозом (Wangen вании илеоректального анастомоза, который steen, 1943);

рис. 163. Первая операция накладывают вручную по типу конец в бок показана при поражении всей толстой или с помощью аппарата КД-28 по типу кишки. При этом оставшиеся в прямой конец в конец. В заключение ушивают ден кишке полипы удаляют по методике, фекты брюшины, располагая анастомоз вне предложенной Oppolzer (1964), или произн брюшинно и подводя к нему дренаж.

водят их электрокоагуляцию в послен В последующем производят трансанальную операционный период. Вторую операцию электрокоагуляцию полипов прямой кишки применяют, когда слепая кишка не поражен и периодически осматривают прямую киш на или имеется немного полипов.

ются очень редко. Чаще всего ворсинчатые кудля выявления и удаления вновь возникан опухоли локализуются в прямой кишке и ющих полипов.

начальной части сигмовидной ободочной Oppolzer (1964) предложил после удален кишки. По мнению большинства авторов, ния ободочной кишки выворачивать через ворсинчатые опухоли редко находятся выше задний проход прямую кишку и соскаблин уровня брюшины. Поданным Porter и Liech вать острой ложечкой слизистую оболочку ty (1968), из 111 опухолей 105 располаган прямой кишки вместе с полипами. После лись в прямой и нижней части сигмовидной удаления полипов кишку вправляют в брюшн ободочной кишки, 2Ч в слепой кишке, 2Ч ную полость и накладывают илеоректаль в области правого изгиба ободочной кишки, ный анастомоз. В. Л. Ривкин (1967) 1Чв поперечной ободочной кишке и 1 Ч предлагает иссекать каждый полип отдельн в нисходящей ободочной кишке.

но, прошивая его основание. Reifferscheid (1962) после субтотальной колэктомии Характерным клиническим симптомом удаляет слизистую оболочку прямой кишки является выделение слизи из прямой кишки.

до заднего прохода, после чего низводит Ни при каком другом заболевании не наблюн подвздошную кишку, фиксируя ее в области дается такой обильной секреции прозрачной заднего прохода. Сохранение сфинктера стекловидной слизи. Кишечная слизь содерн дает возможность удерживать кал и газы.

жит значительное количество калия (прин мерно в 5 раз больше, чем внеклеточная В тех случаях, когда можно сохранить жидкость), поэтому у таких больных может илеоцекальный угол, операцию начинают развиваться тяжелая гипокалиемия. Наряду таким же образом, но перевязывают не со слизью выделяется алая или измененная основной ствол подвздошно-ободочной артен темная кровь. При низком расположении рии, а ее восходящую ветвь для сохранения опухоли больные могут отмечать боль, кровоснабжения слепой кишки. Затем с пон тенезмы, выпадение опухоли из прямой мощью аппарата УКЛ пересекают ободочн кишки.

ную кишку на границе между слепой и восходящей ободочной кишками. После удан Диагноз ворсинчатой опухоли устанавлин ления ободочной кишки накладывают цеко вают на основании клинической картины, ректальный анастомоз. Клинический опыт пальцевого исследования прямой кишки, подобных операций еще небольшой. В мирон ректороманоскопии с биопсией и колоноско вой литературе имеются сообщения о благон пии, рентгенологического исследования.

приятных функциональных результатах При пальцевом исследовании определяется подобных операций.

мягкая, тестоватая, дольчатая, подвижная опухоль. При ректороманоскопии видна Ворсинчатые опухоли также относятся подвижная, легко смещаемая тубусом рек к доброкачественным эпителиальным опухон тороманоскопа опухоль с розоватой поверхн лям прямой и ободочной кишок. Впервые ностью. При малигнизации опухоль станон они были описаны в 1841 г. Rokitansky.

вится более плотной, менее подвижной, Ворсинчатые опухоли составляют 1,4Ч изъязвляется. Биопсию ворсинчатой опухон 15 % всех опухолей ободочной и прямой ли следует производить обязательно из кишок (Bunkley, Sunderland, 1948;

Turrell, глубины опухоли. Рентгенологическое исслен 1959). Заболевание встречается чаще у лиц дование помогает уточнить диагноз при пожилого возраста. У 22Ч90 % больных низком расположении опухоли, а также ворсинчатые опухоли перерождаются в рак исключить или выявить патологию других (Ramirez и соавт., 1965). При макроскон отделов ободочной кишки. Из лабораторных пическом исследовании новообразования методов исследования обязательным являн имеют вид полипов на ножке с широким ется определение электролитного состава основанием или диффузной, стелющейся крови.

опухоли. Ворсинчатая опухоль возникает из покровного эпителия слизистой оболочки Лечение ворсинчатых опухолей хирургин прямой и ободочной кишок. Размеры ее ческое. Нередко локализация, размеры и колеблются от 1 до 10Ч15 см. Поверхность дооперационная биопсия опухоли не отран опухоли нежная, бархатистая, покрыта жают ее биологических свойств. Поэтому большим количеством ворсин, слизью, напон необходимо полное иссечение опухоли с минает бахрому, мох. Обычно опухоль один тщательным гистологическим исследован ночная, множественные опухоли наблюдан нием (тотальная биопсия).

_Д... i.iiiumi. iv luinnnicLAH выра u заднего прохода) опухолях применяют ЖеННЫХ случаях отмечаются боль в животе, трансанальное иссечение. По мнению больн запор, сменяющийся поносом, иногда с шинства хирургов, при более высоком (до кровью и слизью. У некоторых больных 9Ч14 см от заднего прохода) расположении удается пальпировать свободно смещаемую опухоли, а также при наличии больших опухоль с гладкой поверхностью. Наиболее опухолей на широком основании следует частым осложнением липом ободочной кишн применять заднюю проктотомию (И. М. Ино ки является острая или перемежающаяся ятов, 1963;

Orringer и Egleston, 1972, и др.).

инвагинация.

Техника задней ректотомии состоит в слен До операции точный диагноз установить дующем (рис. 164). В положении больного трудно. С помощью рентгенологического по Краске или на правом боку рассекают исследования определяют дефект наполнен мягкие ткани от II крестцового позвонка до ния, который исчезает при раздувании кишн верхушки копчика. Обнажают копчик и удан ки воздухом.

ляют его после пересечения связок. Перевян Симптом исчезновения опухоли при двойн зывают среднюю крестцовую артерию. Расн ном контрастировании считают характерн секают фасцию Вальдейера. Перевязывают ным для липомы.

боковые связки прямой кишки, что обеспечин Лечение хирургическое. Операцией выбон вает дополнительную мобилизацию ее. Вскрын ра является экономная резекция кишки.

вают просвет кишки, и опухоль удан Миома. Возникает из внутреннего или ляют в пределах здоровых тканей. Рану наружного мышечного слоя, встречается кишки ушивают кетгутом, не захватывая очень редко. Длительно протекает бессимпн в шов слизистой оболочки, но можно шить томно, достигая больших размеров и обыз и через все слои. Накладывают второй ряд вествляясь. Опухоли больших размеров узловых швов. К линии швов кишки подвон могут изъязвляться, кровоточить, а также дят дренаж. Послойно ушивают мягкие вызывать нарушение проходимости кишки.

ткани. В прямую кишку вводят резиновый Из миом могут развиваться миосаркомы.

дренаж и тампон с мазью Вишневского.

Лечение оперативное.

Опухоли, расположенные в вышележащих Ангиома. Изредка встречаются солитар отделах ободочной кишки, удаляют путем ные ангиомы и ангиоматоз толстой кишки.

лапаротомии и колотомии. В последнем случае сосудистые образования занимают значительные участки кишки.

В случае малигнизации опухоли операн Ангиоматоз ободочной кишки является прон тивное вмешательство выполняют с соблюн явлением диффузного ангиоматоза органов дением онкологических принципов. При пищеварения. Наиболее частым признаком внутрибрюшных опухолях производят резекн сосудистых опухолей является периодичесн цию кишки, при малигпизированных опухон кое или постоянное кровотечение во время лях прямой кишки Ч брюшно-анальную дефекации. При ректороманоскопии можно резекцию или брюшно-промежностную экн видеть свисающие в просвет кишки темно стирпацию прямой кишки.

вишневого цвета, легко кровоточащие узлы.

Другие доброкачественные опухоли. Лин Лечение ангиом заключается в резекции пома является наиболее частой неэпителин пораженного участка кишки с брыжейкой.

альной доброкачественной опухолью обон дочной кишки. Наблюдается она у лиц в Кроме перечисленных доброкачественных возрасте 40Ч60 лет. У 50Ч60 % больных опухолей, в толстой кишке могут встречатьн липома располагается в правой половине ся лимфангиома, эндометриома, фиброма.

ободочной кишки, в подслизистом слое.

Чаще всего опухоль бывает одиночной на МЕГАКОЛОН широком основании, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Длительное время Мегаколон представляет собой групн липома протекает бессимптомно. У одного пу заболеваний, характеризующихся расшин из наблюдаемых нами больных липома, рением ободочной кишки. Длительное врен располагаясь на протяжении 20 см, мя все случаи расширения ободочной кишки циркулярно суживала просвет кишки. Оконн назывались болезнью Гиршспрунга. В нан чательный диагноз был установлен после стоящее время различают несколько видов гистологического исследования резециро мегаколона. В. Тошовский и О. Вихитил Рис. 164. Задняя ректотомия:

1 Ч кожный разрез;

2Ч удален копчик, обнажена задняя стенка прямой кишки;

3Ч кишка вскрыта;

.4 Ч ушивание раны кишки (1957), Damme (1960), Todd (1961) выделян В 1965 г. была предложена следующая ют мегаколон врожденный (болезнь Гиршс- классификация причин развития мегаколо прунга);

идиопатическии, или функциональн на: I) непроходимость вследствие опухоли, ный, псевдомегаколон, или симптоматин рубцового сужения и др.;

2) неправильные привычки, приводящие к нарушению акта ческий, вторичный, мегаколон.

15 6-зэз дефекации;

3) эндокринные нарушения авторов (Swenson, 1958;

Paquot, 1966, и (гипотиреоз, микседема);

4) поражения др.), нижний конец суженного участка кишн центральной нервной системы;

5) аномалии ки достигает заднего прохода, то есть расн периферической нервной системы Ч отсутн пространяется на всю прямую кишку.

ствие или уменьшение ганглиев, инертная Проксимальный конец сужения в большинн прямая кишка. стве случаев заканчивается в ректосигмоин дальном отделе и реже распространяется на Болезнь Гиршспрунга. Причина возн вышележащие отделы толстой кишки. Чем никновения этого заболевания длительное выше от переходной складки брюшины расн время оставалась неясной, хотя еще в 1901 г.

пространяется на толстую кишку аганглио Tittel отметил изменение строения и уменьн шение количества нервных клеток в интра- нарная зона, тем ниже опускается она на прямую кишку.

муральных нервных сплетениях. Ehrenpreis (1946), Whitehouse и Kernohan (1948), А. И. Ленюшкин (1970) выделяет пять Swenson и Bill (1948) показали, что в основе форм болезни Гиршспрунга (рис. 165):

заболевания лежит не врожденное расшин 1) ректальную (аганглионарная зона распон рение и удлинение ободочной кишки или ее лагается в начальной части прямой кишки);

отдельных участков, а сужение дистальной 2) ректосигмоидальную (аганглионарная части сигмовидной ободочной и прямой зона локализуется в прямой и сигмовидной кишок.

ободочной кишках);

3) сегментарную (аганн Whitehouse, Kernohan (1948) наблюдали глионарная зона располагается в виде один полное отсутствие (аганглиоз) или резкое ночного сегмента в сигмовидной ободочной уменьшение узлов мышечно-кишечного кишке или двойного сегмента, разделенного сплетения, наиболее выраженное в дистальн участком здоровой кишки);

4) субтотальную ной части толстой кишки на расстоянии (аганглионарная зона распространяется на 10Ч20 см от заднего прохода. поперечную ободочную или на восходящую ободочную кишку);

5) тотальную (поражен В последующем Ю. Ф. Исаков (1965) на вся толстая кишка).

обнаружил грубые морфологические изменен ния не только нервного аппарата, но и мышц По данным Ю. Ф. Исакова с соавторами суженного аганглионарного участка толстой (1972), частота отдельных форм болезни кишки. Эти изменения локализуются в мын Гиршспрунга следующая: ректальной Ч шечных клетках и характеризуются их гин 21,9 %, ректосигмоидальной Ч 69,2 %, сегн белью и превращением мышечной ткани ментарнойЧ 5,1 %, субтотальной Ч 3,2 %, в плотную бесструктурную массу. Кроме тотальной Ч 0,6 %.

того, в суженной части отсутствуют узлы Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Наибон не только мышечно-кишечного, но и подсли лее характерным и ранним симптомом зан зистого сплетения. В результате этого обран болевания является запор, который у 95 % зуется функциональный и органический больных появляется с первых дней после стеноз, над которым расширяется толстая рождения. Иногда стул отсутствует 5Ч кишка.

дней и более. Описаны случаи, когда у больн ных стула не было в течение 18Ч27 дней и Характерным морфологическим признан даже 9 мес. Степень выраженности запора ком заболевания является наличие суженн зависит от длины аганглионарной зоны.

ного участка в ректосигмоидальном отделе и Чем она длиннее, тем выраженнее, острее расширение вышележащих отделов ободочн характер нарушения опорожнения кишечнин ной кишки. Диаметр суженного участка ка. При большой аганглионарной зоне колеблется в пределах 0,5Ч3 см, диаметр наступает непроходимость кишечника, трен расширенного участка достигает 20-Ч25 см.

бующая срочного оперативного вмешательн Гаустры в расширенной части кишечника ства. Добиться полного освобождения кишн отсутствуют, не прослеживаются taenia.

ки от каловых масс с помощью очистительн Брыжейка сигмовидной ободочной кишки ных клизм удается не всегда. Постоянная удлинена, утолщена, инфильтрирована. Нан задержка кала в ободочной кишке приводит ряду с расширением имеется и удлинен к образованию каловых камней, которые ние кишки, которая может достигать диан у некоторых больных пальпируются через фрагмы.

брюшную стенку, симулируя опухоль брюшн Протяженность суженного участка также ной полости.

бывает различной. По данным некоторых 4 Рис. 165. Формы болезни Гиршспрунга (по А. И. Ленюшкину, 1970):

1 Ч ректальная;

2 Ч ректосигмоидальная;

3 Ч сегментарная;

4 Ч субтотальная;

5 Ч тотальная Характерным симптомом является также Среди других симптомов болезни Гиршсн метеоризм. В результате продолжительной прунга следует отметить так называемый задержки каловых масс наступает брожение парадоксальный понос. На смену упорному с образованием большого количества газов. запору приходит профузный понос, причинан Вздутие живота приводит к увеличению его ми которого являются воспалительный прон объема. Живот приобретает лягушачью, цесс и изъязвление слизистой оболочки бочкообразную форму. Увеличение объема толстой кишки. В редких случаях наблюдан живота и высокое внутрибрюшное давление ется повышение температуры тела до 39Ч обусловливают высокое стояние куполов 40 С.

диафрагмы, вызывают затруднение экскурн Хроническая каловая интоксикация, кин сии легких, уменьшение их дыхательной шечный дисбактериоз являются причинами поверхности. Это способствует возникновен нарушения обмена веществ, задержки роста нию бронхита, пневмонии. Кроме того, и развития ребенка. Развиваются анемия, происходит смещение сердца, сдавление гипопротеинемия.

крупных сосудов, что клинически проявлян Дети, страдающие болезнью Гиршспрунн ется тахикардией, одышкой даже при нен га, имеют характерный вид: резко увеличенн большой физической нагрузке. Описаны ный живот, тонкие верхние и нижние случаи, когда повышение внутрибрюшного конечности. Они вялы, адинамичны, безразн давления было причиной возникновения личны к окружающему. Кожа бледная.

диафрагмальной грыжи.

Иногда можно увидеть перистальтирующие петли кишечника. В ряде случаев болезнь Ряд больных отмечают боль в животе, Гиршспрунга сочетается с другими аноман исчезающую после отхождения газов. Прин лиями развития (болезнью Дауна, мегауре чиной боли является растяжение ободочной тером, незаращением мягкого нёба и др.).

кишки или напряжение брыжейки. Рвота при болезни Гиршспрунга обычно наблюн В зависимости от длины аганглионарной дается при длительном запоре и является зоны, особенностей клинического течения и признаком непроходимости кишечника. Посн эффективности консервативного лечения ле опорожнения кишечника рвота сразу различают компенсированную, субкомпен прекращается.

сированную и декомпенсированную стадии 15* течения заболевания (Ю. Ф. Исаков и прунга характерно появление запора с рож соавт., 1972). Компенсированная стадия дения или первых недель жизни ребенка характеризуется запором, который поддаетн Обязательным является пальцевое исследон ся консервативному лечению, и состояние вание прямой кишки. Ампула обычно пус ребенка длительное время может оставаться тая, тонус сфинктера повышен. Пальцевое удовлетворительным. Такое течение заболен исследование позволяет исключить опухоль вания чаще всего бывает при ректальной таза (пресакральную кисту, тератому), форме. Иногда компенсация может быть которая может сдавливать прямую кишку и малоустойчивой и при малейшем нарушении вызывать нарушение опорожнения кишечнин режима состояние больного ухудшается.

ка. При рентгенологическом исследовании Малоустойчивая компенсация наблюдается определяется сужение в прямой кишке или при ректосигмоидальной форме заболеван ректосигмоидальном отделе и расширение ния, когда протяженность аганглионарной вышележащих отделов толстой кишки.

зоны небольшая. Субкомпенсированная стан Наблюдается также отсутствие релаксации дия характеризуется постепенным ухудшен аноректальной зоны и сфинктера прямой нием состояния больного, появлением призн кишки во время дефекации. При манометрин наков интоксикации и нарушения обмена ческом исследовании выявляют отсутствие веществ. Состояние субкомпенсации может расслабления сфинктера прямой кишки в развиться и в случае энергичного лечения ответ на повышение давления в кишке.

или после паллиативной операции у больнон Holschneider (1979) регистрировал два вида го с декомпснсированным течением заболен миоэлектрической активности в прямой вания. Декомпенсированная стадия может кишке: медленные ритмичные волны, харак наблюдаться с рождения. Она проявляется теризующие тонус гладкой мускулатуры и низкой непроходимостью кишечника и отдельные высокочастотные волны, опрен наблюдается при субтотальной и тотальной деляющие состояние интрамуральных нервн формах заболевания. В одних случаях с ных проводников. При обычном запоре были помощью очистительных и сифонных клизм выражены оба вида миоэлектрической акн удается добиться опорожнения кишечника, тивности, при болезни Гиршспрунга выпан но явления непроходимости рецидивируют;

дал второй ее вид.

кроме явлений частичной кишечной непрон В затруднительных диагностических слун ходимости у таких больных наблюдаются чаях применяют трансанальную биопсию легочные осложнения, энтероколит. В друн мышечной оболочки прямой кишки. При гих случаях требуется неотложная хирургин гистологическом исследовании определяют ческая помощь.

аганглиоз или гипоганглиоз. Применяют также гистохимическое определение активн Клиническая картина болезни Гиршс ности холинэстеразы. Повышение активносн прунга у взрослых менее выражена и харакн ти холинэстеразы характерно для болезни теризуется отсутствием самостоятельного Гиршспрунга.

стула, вздутием живота, общей слабостью.

Заболевание развивается постепенно и Ле ч е ние. Болезнь Гиршспрунга излен консервативные мероприятия (очистительн чивают только с помощью операции.

ные клизмы, слабительные средства) помон Длительное время применяли резекцию гают нормализовать функцию толстой кишн расширенной части кишки. Распространен ки на длительное время.

нию этой операции способствовала опрен Характерным для болезни Гиршс- деленная ее эффективность. Раскрытие патогенетических механизмов болезни Гиршн прунга у взрослых является значительное спрунга, установление роли аганглионарной удлинение и расширение (до 20Ч25 см зоны кишки привели к разработке более в диаметре) сигмовидной ободочной кишки.

эффективных методов оперативных вмешан Аганглионарная зона имеет вид утолщенн тельств.

ной, ригидной трубки.

Ди а г н о с т и к а болезни Гиршспрунга Первая операция, направленная на устран основывается на данных анамнеза, клинин нение аганглионарной зоны, была произвен ческой картины, рентгенологического исслен дена в 1948 г. Swenson, который удалил дования, аноректальной баллоно- и электрон не расширенную, а суженную часть толстой миографии и результатах трансанальной кишки. Как отмечал сам Swenson, техника биопсии прямой кишки. Для болезни Гиршсн резекции ректосигмоидального отдела была заимствована им у Maunsell (1892) и Weir (1901) и усовершенствована. Операция Свенсона заключается в резекции аганглио нарной зоны брюшно-анальным путем с протягиванием и наложением внебрюшного анастомоза.

Техника оригинальной операции Свенсона заключается в следующем (рис. 166). Вскрын вают брюшную полость, мобилизуют сигмон видную ободочную и прямую кишки. Резецин руют суженный участок кишки. Культи прян мой и сигмовидной ободочной кишок ушивают наглухо. Растянув сфинктер задн него прохода, захватывают культю прямой кишки изнутри корнцангом и выворачивают слизистой оболочкой наружу. Отступя от переходной линии 1,5Ч2 см, пересекают переднюю полуокружность прямой кишки.

Через это отверстие в полость малого таза проводят корнцанг и, захватив им культю сигмовидной ободочной кишки, низводят ее до заранее намеченного уровня. Накладыван ют узловые серозно-мышечные швы на пен реднюю полуокружность вывернутых прян мой и сигмовидной ободочной кишок. Отстун пя 1 см от линии швов, пересекают сигмон Рис. 166. Операция Свенсона видную ободочную кишку и накладывают кетгутовые швы через все слои. После отсен чения вывернутых прямой и низведенной В. И. Веретенников (1965) накладывает сигмовидной ободочной кишок сшивают телескопический анастомоз. На расстоян аналогичным образом заднюю полуокружн нии 1,5Ч2 см от заднего прохода пересекают ность кишки. Сформированный анастомоз наружный ректальный цилиндр и накладын погружают через задний проход в малый вают двухрядные серозно-мышечные швы таз. В заключение восстанавливают целость между прямой и низведенной ободочной тазовой брюшины.

кишками. Ободочную кишку пересекают, отступя 2Ч3 см от линии швов. Кишку Оригинальная методика Свенсона имела вправляют в малый таз, после чего край ряд недостатков: опасность инфицирования внутреннего цилиндра подшивают редкими брюшной полости и малого таза, нарушение швами к коже промежности. Подшитый иннервации тазовых органов в виде атонии свободный край кишки изолирует линию мочевого пузыря и недержания кала. Предн швов от попадания кала. Через 7Ч10 дней ложенные в последующем модификации подшитый к коже свободный край кишки были направлены на устранение этих недон некротизируется и отторгается, но за это статков.

время уже происходит склеивание анастон Hiatt (1951) предложил эвагинировать моза.

мобилизованные прямую и сигмовидную ободочную кишки через задний проход и По мнению Ю. Ф. Исакова (1965), самым выполнять резекцию кишки внебрюшинно.

трудным и травматичным моментом операн Pellerin (1962) после эвагинации и низвен ции является мобилизация передней стенки дения прямой и сигмовидной ободочной кин прямой кишки. Поэтому он рекомендует шок пересекает их на расстоянии 10Ч12 мобилизовать заднюю и боковые стенки см от заднего прохода, оставляя и фиксируя прямой кишки. Переднюю стенку мобилин их за анальным кольцом. Спустя 10 дней зуют до места расположения мочеточников и обе кишки отсекают вблизи заднепроходного семявыносящих протоков, что исключает отверстия, накладывают редкие кетгутовые возможность дизурических расстройств.

швы и вправляют анастомоз в малый таз. После эвагинации внебрюшинно наклады вают анастомоз, который оказывается резецируют- Брыжеечную полуокружность косым, что позволяет избежать его сужения. низведенной кишки тщательно подшивают Мы применяем операцию Свенсона в мон через все слои к коже у заднего прохода.

дификации А. А. Шалимова. Техника этой Переднюю полуокружность сшивают несн операции была описана нами выше.. колькими швами с задней стенкой прямой кишки и накладывают на них зажимы в виде Послеоперационные осложнения при опен перевернутой латинской буквы V. В последн рации Свенсона и ее модификациях чаще нее время применяют специальный раздавн всего возникают в области анастомоза.

ливающий зажим, предложенный Г. А. Баи Это связано с соединением концов кишки ровым. Через отдельный разрез дренируют разных диаметров, а также с возникновен околопрямокишечное пространство. Заканн нием воспалительного процесса в малом чивают операцию со стороны брюшной тазу. В таких случаях обычно проводят полости. Культю прямой кишки подшивают консервативное лечение (антибиотики, УВЧ, к низведенной сигмовидной ободочной кишн лечебные микроклизмы). Возникший ранний ке и восстанавливают целость тазовой брюн стеноз требует бужирования. При несосн шины.

тоятельности швов необходимо наложить противоестественный задний проход, дрен Grob (1959) для лучшего сохранения нировать параректальную клетчатку и прон функции сфинктера заднего прохода рекон водить энергичное консервативное лечение.

мендует мобилизовать слизистую оболочку Летальность после операции Свенсона кон задней стенки прямой кишки выше внутн леблется в пределах 3- 10 %, составляя в реннего сфинктера заднего прохода с послен среднем 5 %.

дующим наложением анастомоза по Дюаме лю. Martin и Altmaier (1962) для ликвидан Duhamel (1956) предложил операцию, ции слепого мешка, образующегося в культе заключающуюся в резекции аганглионар прямой кишки, рассекают заднюю стенку ной зоны с последующим ретроректальным прямой кишки на 2Ч3 см выше сфинктера и трансанальным низведением ободочной и накладывают зажимы на всю длину стенки кишки.

культи прямой кишки.

Техника операции Дюамеля (рис. 167).

После лапаротомии производят ревизию Осложнения после операции Дюамеля брюшной полости и определяют протяженн встречаются реже, чем после операции ность суженного участка кишки. Мобилизун Свенсона. Иногда возникает стеноз анастон ют участок кишки, подлежащий резекции, моза, обусловленный образованием плотных и подлежащую часть ободочной кишки. рубцов в области наложения зажимов.

Затем тупым путем образуют тоннель В этом случае производят иссечение или между крестцом и задней поверхностью рассечение Рубцовых тканей.

прямой кишки. Прямую кишку в тазу перен Совершенно иной принцип удаления аган секают и ушивают ее культю наглухо трехн глионарной зоны использовал Soave (1963).

рядным швом. Этот этап операции можно Он предложил производить демукозацию выполнить с помощью аппарата УКЛ. Свон ректосигмоидального отдела и прямой кишн бодный конец кишки превязывают, обран ки до уровня внутреннего сфинктера. Затем батывают спиртовым раствором йода и производят встречную мобилизацию слизисн надевают на него резиновый колпачок.

той оболочки со стороны заднего прохода.

Затем переходят к промсжностному этапу Потягивая за мобилизованную слизистую операции. После растяжения сфинктера по оболочку, ободочную кишку протягивают задней полуокружности заднего прохода, через мышечный футляр прямой кишки отступя в глубину до 1 см, рассекают все наружу. Кишку резецируют, оставляя кульн слои прямой кишки, стараясь не повредить тю длиной 6- 7 см. Во второй этап, спустя сфинктер. При этом проникают в сделанный 2- 3 нед, когда наступит сращение между со стороны брюшной полости тоннель. Через мышечным футляром и низведенной кишкой образовавшееся отверстие проводят корнн отсекают избыток кишки у заднего прохода.

цанг и проксимальный конец ободочной А. И. Ленюшкин (1970) предложил свою кишки низводят на промежность. Один из модификацию операции, устраняющую не ассистентов контролирует со стороны брюшн достатки методики Соаве.

ной полости правильность выполнения этого После лапаротомии производят ревизию этапа операции. Свисающую часть кишки брюшной полости и устанавливают протя Рис. 167. Операция Дюамеля (в модификации Ю. Ф. Исакова):

I Ч мобилизация кишки;

2 Ч формирование тоннеля;

3 Ч ушивание прямой кишки;

4 рассечение прямой кишки;

5 Ч низведение ободочной кишки;

6 Ч сшивание задней стенки прямой и передней стенки низведенной ободочной кишок;

7 Ч наложение раздавливающего зажима женность суженного участка кишки. Моби- циркулярно рассекают серозно-мышечный лизуют левую половину ободочной кишки слой до подслизистои оболочки. Края се с сохранением сосудистых аркад. Затем у розно-мышечного футляра берут на держал дистальной границы мобилизованной кишки ки и продолжают книзу выделение слизисто го футляра. Трудности выделения связаны ния слизистой оболочки прямой кишки.

с выраженным склерозом подслизистого Эти края соединяют редкими кетгутовыми слоя в аганглионарной зоне. В ряде случан швами. Анастомоз погружают в малый таз ев возникает повреждение слизистой обон (рис. 168).

лочки, которую необходимо ушить. Демуко- При несоблюдении указанных особенн зацию заканчивают на уровне внутреннего ностей техники операции низведенная кишн сфинктера заднего прохода, что соответн ка может сместиться кверху, соприкосновен ствует краю последнего копчикового позвонн ния слизистых оболочек не происходит и ка. После этого переходят к промежностно- возникает рубцовый стеноз, требующий му этапу операции. Растягивают сфинктер повторной операции. Рубцовый стеноз мон заднего прохода. Введенным через задний жет возникнуть также в результате некроза проход корнцангом захватывают кишку и низведенной кишки. Характерным осложнен эвагинируют через задний проход, в резульн нием операции Соаве является также возн тате чего образуется два цилиндра: наружн никновение межфутлярных абсцессов, призн ный Ч отделенная слизистая оболочка и наком которых является нарастающее внутренний Ч низведенная кишка. Отступя повышение температуры тела, начиная с 3Ч4 см от переходной линии, рассекают 3Ч6-х суток после операции. В таких наружный цилиндр. Кишку низводят до случаях производят зондирование межфутн заранее намеченного уровня. Слизистую лярного пространства, и при обнаружении оболочку подшивают кетгутовыми швами гноя дренируют полость тонкой резиновой к серозной оболочке ободочной кишки.

трубкой, через которую вводят антисептин Избыток низведенной кишки отсекают, ческие растворы.

оставляя культю длиной 6Ч7 см. В кишку Следует отметить, что операция Соаве на 2Ч3 сут проводят резиновый зонд и отличается наибольшей физиологичностью перевязывают ее марлевой полоской. Вследн и наименьшей травматичностью. Вместе с ствие отека и растяжения кишки происходит тем она неприемлема при распространенных плотное прилегание цилиндров. Спустя формах заболевания и при повторных опен 2Ч3 нед отсекают избыток культи. Для рациях. В таких случаях следует применять лучшего восстановления непрерывности операции Свенсона и Дюамеля.

слоев А. И. Ленюшкин применяет ступенн В редких случаях при наличии короткой чатое отсечение. При этом линия рассечения аганглионарной зоны и эффективном очищен слизистой оболочки низведенной кишки нии кишечника с помощью клизм болезнь проходит несколько ниже уровня пересечен Гиршспрунга диагностируют только у взросн лые. 168. Операция Соаве (в модификации А. И. Ленюшкина):

1 Ч выделение слизистой оболочки;

2 Ч рассечение слизистой оболочки;

3 Ч низведение ободочной кишки;

4 Ч отсечение кишки;

5 Ч окончательный вид операции лых. Ведущим симптомом болезни Гиршс- Узловыми кетгутовыми швами низведенную прунга у взрослых является длительный кишку подшиваем к краям разреза мышечн запор. Диагноз ставят на основании данн ной оболочки прямой кишки. Ушитый конец ных анамнеза и рентгенологического исслен ободочной кишки отсекаем. Узловыми капн дования. Однако выявить характерное сужен роновыми швами через все слои, сшиваем ние кишки удается не всегда, что обусловлен низведенную кишку с краями разреза в но короткой протяженностью аганглионар- задней стенке прямой кишки. В заднепрон ной зоны. ходное отверстие вводим пластмассовую втулку, проводя ее конец через ректосигмо При болезни Гиршспрунга у взрослых идальный анастомоз, обеспечивая таким общепринятого метода хирургического лечен образом зияние заднего прохода. Втулку ния не существует. Применяют переднюю фиксируем к коже возле заднего прохода.

резекцию прямой кишки, брюшно-анальную резекцию, субтотальную колэктомию с цеко- Операцию заканчиваем со стороны брюшн ректальным анастомозом. Операции Свенсон ной полости. Через контрапертуру в левой на, Соаве у взрослых трудно выполнимы подвздошной области к культе прямой кишн из-за анатомических особенностей таза, ки забрюшинно подводим резиновую дрен наличия спаек, рубцовых изменений стенки нажную трубку. Вокруг низведенной кишки кишки. При выполнении этих операций сшиваем листки брюшины.

существует опасность возникновения нарун По описанной методике нами оперированы шений функции тазовых органов.

15 больных с хорошими отдаленными рен Мы в таких случаях применяем операцию зультатами.

Дюамеля в модификации А. А. Шалимова Идиопатический мегаколон. Эта форма 1969). После лапаротомии мобилизуем мегаколона объединяет те случаи рашире левую половину ободочной кишки с сохранен ния ободочной и прямой кишок, когда отсутн нием сосудистых аркад. Переднюю стенку ствует какое-либо механическое препятствие прямой кишки выделяем до лопасной зоны, врожденного или приобретенного характера.

то есть не доходя до места расположения Аганглионарная зона при идиопатическом мочеточников, семенных пузырьков и семя- мегаколоне не обнаруживается. В возникнон выносящих протоков. Заднюю полуокружн вении заболевания у детей определенное ность прямой кишки выделяем полностью значение имеет незрелость иннервационного до внутреннего сфинктера. Ампулярный аппарата толстой кишки, подвергающегося отдел пережимаем зажимом и пересекаем в постнатальный период воздействию неблан над ним с таким расчетом, чтобы осталось гоприятных факторов (Ю. Ф. Исаков и 5Ч10 см прямой кишки, просвет которой соавт., 1972;

Smith, 1968). Ряд авторов зашиваем двумя-тремя рядами швов. Этот считают причиной возникновения идио этап операции можно выполнить и с помощью патического мегаколона функциональные аппарата УКЛ. Культю мобилизованной нарушения вегетативной нервной системы.

ободочной кишки, подлежащей низведению, Возбуждение парасимпатических нервов берем на лигатуры и укладываем в позади- приводит к повышению тонуса кишки и прямокишечный тоннель. Свободные концы расслаблению сфинктеров, возбуждение лигатур, захваченные корнцангом, низводим симпатических нервов вызывает сокращение на дно образованного позадипрямокишечно- сфинктеров и расслабление кишки со го тоннеля. Далее следует промежностный снижением ее тонуса. Поэтому различные этап операции. После растяжения сфинктен нарушения, приводящие к повышению ра прямой кишки и разведения его крючками тонуса симпатической части вегетативной Фарабефа заднюю стенку прямой кишки нервной системы, могут вызвать расширение берем на держалки и рассекаем в поперечн толстой кишки. О возможности такого ном направлении на диаметр низводимой патогенетического механизма свидетельстн кишки на 2,5Ч3 см выше переходной линии. вует эффективность симпатолитических В образованное отверстие ассистент подает веществ при консервативном лечении идио из брюшной полости конец корнцанга с зан патического мегаколона.

хваченными лигатурами. Потягиванием за Среди детей, страдающих расширением нити ободочную кишку низводят через отн толстой кишки, у 80Ч85 % имеется болезнь верстие, сделанное в задней стенке прямой Гиршспрунга, у 15Ч20 %Чидиопатичен кишки. Контролируем положение кишки.

ский мегаколон.

Си мп т о ма т и к а идиопатического ме- Симптоматический мегаколон возникает гаколона аналогична таковой при болезни обычно вследствие различных заболеваний Гиршспрунга, однако запор, как правило, как общего, так и местного характера. Расн появляется позднее и постепенно нарастает, ширение толстой кишки может наблюдаться хотя возможны и спонтанные ремиссии. при гипотиреозе, авитаминозе В морфин ь Заболевание протекает легче, чем болезнь низме, приеме атропина сульфата, ганглио Гиршспрунга, чаще поддается консервативн блокирующих средств. У больных с нарун ной терапии. При пальцевом исследовании шениями психики вследствие задержки пон прямой кишки ампула ее расширена и зывов на низ возникает нарушение акта заполнена калом, в то время как при болезн дефекации, приводящее к расширению ни Гиршспрунга она небольших размеров, толстой кишки. Токсическая дилатация пустая. тблстой кишки возникает при неспецифичесн ком язвенном колите. В Южной Америке При рентгенологическом исследовании мегаколон возникает при болезни Чагаса, определяются раздутые газом петли ободочн вызываемой трипаносомами, выделяющими ной кишки. При ирригоскопии необходимо нейротоксин, который разрушает интра-.

ввести значительное количество бариевой муральные нервные сплетения. Причиной взвеси Ч 5Ч6 л. Расширение кишки начин мегаколона могут быть также рубцы, нается уже непосредственно над задним стриктуры, опухоли заднего прохода, а у проходом. После опорожнения расширенные детей Ч аномалия развития аноректального петли ободочной и прямой кишок не сужин отдела прямой кишки. В таких случаях ваются. При ректороманоскопии обнаружин устранение причины, вызвавшей расширен вается значительное расширение прямой ние толстой кишки, в большинстве случаев и сигмовидной ободочной кишок. Ректоро приводит к выздоровлению больного.

маноскоп проникает свободно. Слизистая оболочка кишки гиперемирована.

Вопросы патогенеза, диагностики и лечен Ле ч е н и е идиопатического мегаколона ния мегаколона еще далеки от окончательн начинают обычно с консервативных мерон ного решения и требуют дальнейшего изун приятий, которые направлены на полное чения.

освобождение кишечника от каловых масс, что должно способствовать восстановлению ДИВЕРТИКУЛЫ тонуса кишки, и на выработку у больного ОБОДОЧНОЙ КИШКИ регулярного привычного акта дефекации.

Nixon (1961) рекомендует ручную эвакуан Дивертикулы ободочной кишки предн цию каловых масс под наркозом и ежедневн ставляют собой мешковидные выпячивания ное промывание прямой кишки солевым стенки кишки. По частоте они занимают гипертоническим раствором. Эти процедуры первое место среди дивертикулов других выполняют в течение 2 нед, после чего отделов пищеварительного тракта. Дивертин в течение 4 нед интервалы между ними кулы ободочной кишки впервые были выявн постепенно увеличивают. После удаления лены Morgagni в 1700 г.

каловых масс назначают слабительные Case (1915) отметил существенное разлин средства. Пища должна содержать большое чие между дивертикулами, не сопровождан количество клетчатки. Применяют дигидро ющимися воспалительной реакцией и воспан эрготамин по 5Ч20 капель 3 раза в день лительно измененными. Неосложненные в течение нескольких месяцев.

дивертикулы он назвал дивертикулезом, а воспаление одного или нескольких диверн При неэффективности консервативного тикулов Ч дивертикулитом.

лечения выполняют операцию. Впервые Arbuthnot (1902) применил при выраженном Дивертикулез ободочной кишки часто запоре, вызванном мегаколоном, субтотальн встречается у лиц в возрасте старше 40 лет.

ную колэктомию. Наибольшее распростран Однако основную массу больных (до 60Ч нение получили брюшно-анальная резекция 80 %) составляют лица старше 60 лет.

и субтотальная колэктомия с цекоректаль- По данным Welch (1958), у 66 % лиц, ным анастомозом. Многие хирурги отдают которые достигли 85 лет, возникают диверн предпочтение последней операции. У детей тикулы в ободочной кишке. По данным Рет хорошие результаты наблюдаются после berton и соавторов (1947), Zuppinger (1957), операции Соаве. Biassine и соавторов (1961), дивертикулез ободочной кишки выявляется в 2 15 % всех рентгенологических исследований обон дочной кишки.

В некоторых странах проблема дивертику леза ободочной кишки и его осложнений приобретает большое значение. Так, на ежен годном съезде Американского проктологи ческого общества в 1968 г. Sawyer и соавтон ры сообщили, что приблизительно 6 млн.

американцев старше 60 лет страдают дивер тикулезом ободочной кишки. Ежегодно в США 1,2 млн. больных получают лечение по поводу дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений.

Эпидемиологические исследования покан зывают, что дивертикулез встречается в тех странах, где население употребляет бесн шлаковую пищу и большое количество рафин Рис. 169. Расположение дивертикула обон дочной кишки нированных углеводов. Дивэртикулеч встрен чается в Шотландии в 80 раз чаще, чем в Нигерии, Сингапуре, на островах Фиджи и относится к приобретенным. Расположен (Painter, 1969).

ние дивертикулов по отношению к окружн Почти у 80 % больных наблюдаются ности кишки довольно характерно (рис.

множественные дивертикулы (С. К. Малко- 169). Они никогда не проникают в taenia.

ва, 1973). Поражается любая часть ободочн Большинство из них возникает на боковых ной кишки, но наиболее часто Ч сигмовидн стенках кишки между брыжеечной и двумя ная ободочная кишка. Из 758 больных противобрыжеечными taenia. Обычно дин дивертикулезом ободочной кишки у 69,5 % вертикулы выходят в жировые подвески, дивертикулы локализовались в левой полон поэтому их очень трудно обнаружить.

вине ободочной кишки, у 14,4 % Ч в правой Дивертикул состоит из узкой шейки, прохон половине, у 16,1 % Ч в обеих ее половинах дящей через мышечный слой кишки, и (Mianoglarra, I961). расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки. Дивертикулы обычн Поданным С. К. Малковой (1973), диверн но лежат в 4 ряда вдоль длинника пораженн тикулы располагались в сигмовидной обон ной части кишки, по 2 ряда с каждой дочной кишке у 42,3 % больных, в нин стороны. Причина такого распределения сходящей и сигмовидной ободочных кишн заключается в том, что артериальные сосуды кахЧ у 15,4 %, в нисходящей ободочной входят в стенку ободочной кишки и образун кишке или по всей кишке Ч у 12,8 %, в ют слабые участки на каждой стороне поперечной ободочной кишкеЧу 7,1 %, кишки.

в восходящей ободочной кишке Ч у 6,4 %, в слепой кишке и червеобразном отростке Ч В последнее время исследователи обращан у 1,3 %, в области левого изгиба ободочн ют внимание на существование интраму ной кишки Ч у 0,6 % больных.

ральных дивертикулов. Впервые их описал Различают истинные, или врожденные, Schreiber (1965). Они располагаются в и ложные, или приобретенные, дивертикулы мышечном слое кишки, не имеют мешковидн ободочной кишки. В первом случае стенка ной формы, представляя собой узкий, исн дивертикула состоит из всех слоев стенки кривленный, плохо опорожняющийся канал кишки, во втором Ч лишена мышечного вблизи наружного края. По мнению Schreiн слоя, и дивертикул представляет собой ber, возникновение интрамуральных диверн грыжеподобное выпячивание слизистой обон тикулов связано с нарушением моторной лочки и подслизистого слоя. Врожденные функции кишки с компенсаторной гипертрон дивертикулы обычно бывают единичными и фией мышечного слоя.

обнаруживаются в правой половине ободочн Кроме описанных предрасполагающих ной кишки. Большинство дивертикулов анатомических факторов, для образования ободочной кишки встречается у взрослых дивертикулов необходимо воздействие до полнительных факторов. Наиболее важными Хронический дивертикулит. Проявляется из них являются нарушение моторики обон неопределенной тянущей болью в левой дочной кишки и повышение внутрикишечно- половине живота, метеоризмом, выделением го давления (кишечная гипертензия). Прин слизи и крови из заднего прохода, упорным, чины последней окончательно не установн не поддающимся лечению, запором, понон лены. Если внутрикишечное давление значин сом, чередованием поноса и запора, ощущен тельно повышается, слизистая оболочка нием неполной дефекации. Боль может возн выпадает через слабые участки мышечной никать и в правой половине живота, что оболочки. В возникновении повышенного связывают с забрасыванием содержимого давления в кишке значительную роль игран ободочной кишки в подвздошную кишку.

ет процесс сегментации, который в норме Иногда боль может иметь приступообразный способствует порционному продвижению характер, сопровождается вздутием живота, каловых масс по кишечнику. Сегментация урчанием, затрудненным отхождением ган характеризуется спонтанным возникновен зов, тенезмами, учащенными позывами на нием в ободочной кишке локализованных мочеиспускание.

участков, ограниченных гаустральными Острый дивертикулит. Возникает примерн кольцами. При дивертикулезе пораженный но у 20 % больных с дивертикулезом.

участок кишки начинает усиленно сегментин Характеризуется внезапным появлением роваться, спазмироваться, превращаясь в сильной боли в левой половине живота, цепь изолированных замкнутых полостей с задержкой стула. Повышается температура высоким внутрипросветным давлением. Внун тела, учащается пульс, в крови нарастает трикишечное давление в замкнутых полосн лейкоцитоз. При пальпации выявляют нан тях может повышаться в 10 раз и более по пряжение мышц передней брюшной стенки, сравнению с нормой. В результате длительн положительный симптом Щеткина Ч Блюм ного спастического состояния возникает берга. Иногда при пальпации живота удаетн значительное утолщение мышц кишечной ся обнаружить болезненный инфильтрат стенки. В последующем происходит грыжен с нечеткими границами. Инфильтрация вое выпячивание слизистой оболочки через стенки кишки может привести к сужению слабые участки мышечного слоя ободочной ее просвета. При пальцевом исследовании кишки. В сигмовидной ободочной кишке, прямой кишки отмечается болезненность где чаще всего возникают дивертикулы, при надавливании на стенку кишки.

этому способствует узкий просвет кишки и Осложненный дивертикулит. Острый дин наиболее мощная мускулатура кишечной вертикулит у ряда больных дает ряд осложн стенки. Интересно, что нарушение моторики нений, к которым относятся:

кишки наблюдается только в сегментах околокишечный абсцесс. При его возникн кишки с дивертикулами. Эти изменения новении наблюдается сильная боль, высокая возникают не только при продвижении температура тела, выраженный лейкоцитоз содержимого по ободочной кишке. Afwids со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

son (1964) показал, что прием пищи также Иногда сдавливание кишки приводит к кин приводит к повышению давления в участках шечной непроходимости. В левой подвздошн сигмовидной ободочной кишки, пораженных ной области пальпируется инфильтрат. Это дивертикулезом. Полагают, что образован осложнение может быть расценено как рак нию дивертикулов способствует ожирение.

сигмовидной ободочной кишки. Диагноз Запор наблюдается примерно у половины установить очень трудно, даже во время больных и не играет ведущей роли в возникн операции. Большие дифференциально-диагн новении дивертикулов. Более того, при ностические трудности возникают при стенон дивертикулезе наблюдается ускоренный зе кишки в результате образования в стенке пассаж по кишечнику (Monousos и соавт., кишки фибропластических и рубцовосклеро 1967).

тических тканей. Если абсцесс своевременно не дренирован, образуется наружный (на Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Различан брюшной стенке) свищ или ишиоректальный ют 5 клинических вариантов дивертикулеза абсцесс;

ободочной кишки.

Бессимптомный дивертикулез. В большинн внутренний свищ (рис. 170). Тазовый абн стве случаев случайно обнаруживается при сцесс может вскрыться в полый орган с обследовании пожилых больных. образованием внутреннего свища. Чаще Кровотечение может быть единственным проявлением дивертикулеза. Возникновение его тесно связано со строением дивертикула.

При воспалении и изъязвлении дивертикула легко может возникнуть аррозия сосуда.

У многих больных бывает скрытое или небольшое кровотечение. Andersson (1964) у 20 % больных с дивертикулезом находил кровь в кале. Массивное кровотечение возн никает редко и у большинства больных останавливается самостоятельно. У 5Ч10 % больных кровотечение рецидивирует, быван ет профузным и требует хирургического вмешательства. Клинически оно проявляется внезапным выхождением через прямую кишн ку большого количества неизмененной или малоизмененной (вишневого цвета) крови.

Дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются значительно реже.

В зарубежной литературе имеются сообщен ния о 400 случаях дивертикулов слепой и восходящей ободочной кишок. Lauridsson и Ross (1952) полагают, что 70 % дивертин кулов правой половины ободочной кишки содержат все слои кишечной стенки, предн Рис. ПО. Осложнения дивертикулеза обон ставляя собой истинные дивертикулы. Эти дочной кишки:

дивертикулы обычно одиночные, не склонны IЧ4 Ч свищи между дивертикулами и мочевым пун зырем, влагалищем, мочеточником: 5 - перфорация:

к рецидивам и перфорации. Дивертикулит 6 Ч тонко-толстокишечный свищ;

7 Ч наружный кин шечный свищ правой половины ободочной кишки характен ризуется острой болью внизу живота или по всему животу и лишь затем боль локан всего наблюдается перфорация свища в лизуется в правой подвздошной области.

мочевой пузырь, что проявляется пневмату Кроме боли, больные отмечают тошноту, рией, фекалурией. Такие свищи обычно рвоту, потерю аппетита, запор или понос.

встречаются у мужчин. У женщин матка При объективном исследовании отмечается играет роль барьера. По данным Schurz напряжение мышц в правой подвздошной (1952), 57 % всех свищей составляют области, иногда распространяющееся и на кишечно-пузырные свищи. Реже встречан поясничную область. Повышается темперан ются сигмовидно-маточный, сигмовидно тура тела, в периферической крови наблюдан влагалищный, сигмовидно-тонкокишечный ется лейкоцитоз. Клинически такие случаи и сигмовидно-мочеточниковый свищи;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации