Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 12 |

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...

-- [ Страница 9 ] --

слоения височной мышцы (пунктирная линия);

б Ч кожно апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отсло< надкостница вместе с височной мышцей;

в Ч резецирован участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестоо!

зно рассечена.

Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-те менно-височной области.

а Ч сплошная линия Ч разрез мягких тканей, пунктирная Ч костный лоскут;

б Ч кожно-апоневротический лоскут откин нут;

электроножом рассекают височную мышцу, клетчатку и надкостницу;

в Ч образованы фрезовые отверстия, между костью и твердой мозговой оболочкой расположен прон водник. Производится перепиливание кости проволочной пилой между фрезовыми отверстиями;

г Ч костно-пластиче ский лоскут на надкостничной ножке откинут, обнажена твердая мозговая оболочка;

д Ч вскрытие твердой мозговой оболочки;

е Ч проведение проводника Поленова.

намеченной на схеме Кренлейна линии рассекан вую клетчатку и височную мышцу до надкостн ют кожу, подкожную клетчатку и височный апон ницы. Последнюю рассекают и отделяют расн невроз, а в нижних отделах передней и задней патором на площадке в 6 см2. Разведя рану частей разреза разделяют по ходу ее пучков и крючками, в центре освобожденного от надкостн височную мышцу. Длина основания лоскута не ницы участка накладывают фрезовое отверстие менее 6Ч7 см, края его отстоят на 1 см от края крупной фрезой и затем его расширяют щипцан глазницы и козелка уха. После остановки крон ми-кусачками. Часть трепанационного отверн вотечения кожно-мышечно-апоневротический стия должна быть прикрыта скуловой дугой, лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетн тогда височная мышца будет препятствовать ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % пролабированию мозгового вещества в послен раствором перекиси водорода.

операционном периоде. Расширение этого отн Выкраивание костно-надкостничного лоскута верстия в передненижнем направлении опасно начинают с дугообразного рассечения надкостнин вследствие возможности повреждения ствола цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см.

a. meningea media. В случае повреждения этой Надкостницу отслаивают от разреза в обе стон артерии ее периферический конец перевязывают роны на ширину, равную диаметру фрезы, котон обшивной лигатурой, а центральный конец, если рой затем наносят в зависимости от величины он расположен в костном канале, закрывают создаваемого трепанационного дефекта 5Ч втиранием в канал восковой пасты.

отверстий. При нанесении отверстий в области Перед вскрытием сильно напряженной тверн височной кости необходимо соблюдать остон дой мозговой оболочки производят люмбальную рожность, так как фреза может легко прован пункцию. Спинномозговую жидкость извлекан литься через тонкую височную кость в мозгон ют небольшими порциями (10Ч30 мл), чтобы вую ткань. Участки между фрезовыми отверстин не произошло вклинивания стволовой части ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177).

мозга в большое затылочное отверстие. Твердую Если провести под ними пилу проводником По мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разн резами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть больн ше трепанационное отверстие, создаваемое мен тодом краниотомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки;

она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа По к а з а н и я : временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его сон держимом при инсультах, для остановки кровотен чения из поврежденной a. meningea media, удан ления внутричерепной гематомы и воспалительн ного очага или опухоли мозга. Костно-пласти ческую трепанацию при повреждении a. meninн gea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хин рургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным покан заниям.

На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (пон 178.

вреждения ее передней ветви встречаются значин тельно реже). Раздельное выкраивание кожно Антротомия (мастоидотомия).

апоневротического и надкостнично-костного лон а Ч общий вид трепанационной раны;

б Ч вскрыты сосцен скутов производится в три этапа. Вначале по видная пещера и сосцевидные ячейки.

ника Шипо (по spina suprameatum, пальпируен ленова не удается, эти участки разъединяют мой на стыке верхней и задней стенок костной щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый кон части наружного слухового прохода). Проекция стный лоскут на надкостничной ножке, через треугольника должна находиться в середине которую обеспечивается его кровоснабжение, оперативного доступа.

тщательно оберегают.

Растянув края кожного разреза ранорасшири Вымывание струей изотонического раствора телем, обнажают на передней поверхности верх хлорида натрия сгустков крови, удаление геман иевнутреннего квадранта сосцевидного отростка томы и перевязка концов средней оболочечной трепанационный треугольник, имеющий гладкую артерии или ее ветвей Ч основной этап операн поверхность. Трепанацию сосцевидного отростн ции. Артерию перевязывают тонкими шелковын ка в пределах этого треугольника начинают с ми лигатурами, которыми ее обкалывают с пон отделения надкостницы распатором. Вначале мощью небольших круглых игл. Рану послойно более широким желобоватым долотом снимают зашивают.

наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем Ч снизу от верхушки сосцевидного отрон Трепанация сосцевидного отростка, стка и спереди, параллельно задней стенке нан rnastoidotomia, antrotomia ружного слухового прохода. Сбив поверхностн По к а з а н и я : гнойное воспаление среднего ный слой кости, переходят на более узкое долон уха, осложненное гнойным воспалением ячеек то и им углубляются в направлении кнутри и сосцевидного отростка. Цель операции Ч удален кпереди Ч параллельно задней стенке наружнон ние гнойного экссудата, грануляций из воздухон го слухового прохода. Достаточное вскрытие носных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, кон и дренирование сосцевидной пещеры, antrum торым обследуют стенки пещеры, и осторожно mastoideum. выходят из нее через aditus ad antrum в баран Дополнительно к общехирургическим инструн банную полость (рис. 178). Содержащиеся в пен ментам нужны долота и стамески из набора щере и других ячейках сосцевидного отростка Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при гной и грануляции удаляют острой ложечкой.

вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной Рану ушивают выше и ниже оставленного в пен полости. щере выпускника (полоска перчаточной резин Обезболивание Ч наркоз или местная ин- ны).

фильтрационная анестезия 0,5 % раствором нон Если при вскрытии пещеры отклонить долото вокаина. Положение больного на спине;

голова кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко повернута в здоровую сторону и хорошо фиксин можно ошибочно попасть в среднюю черепную рована;

ушная раковина оттянута кпереди. Кон яму;

при направлении долота кзади оно может жу с подкожной клетчаткой рассекают паралн оказаться в венозной пазухе (на месте перехода лельно прикреплению ушной раковины, отстун поперечного синуса в сигмовидный);

при отклон пив от него кзади на 1 см. Предварительно опн нении инструмента книзу окажется поврежденн ределяют проекцию трепанационного треуголь- ным лицевой нерв.

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ Хирургическое лечение заболеваний глаз (оф- удается избежать образования втянутого рубца.

тальмохирургия), болезней полости рта и челюн При резком натяжении кожи наносят дополнин стей (хирургическая стоматология), наружного, тельные разрезы, параллельные ране.

среднего уха, а также придаточных воздухоносн При замещении более общирных кожных ден ных пазух, полости носа, гортани и трахеи фектов на лице применяют местную пластику (оперативная оториноларингология) проводится кожными лоскутами различной формы. Эти врачами, специализирующимися в каждом из лоскуты имеют широкое основание, через котон указанных разделов. рое в них проходят кровеносные сосуды и нерн На лице различают следующие пластические вы. На своих основаниях лоскуты перемещаютн операции. ся, скользят без перегиба по обнаженной пон Пластика местными тканями. Небольшие ден верхности дефекта. При дефектах, близких по фекты кожи могут быть закрыты путем отслойн форме к четырехугольнику, на противоположн ки и сближения краев раны. Мобилизованные ных сторонах могут быть нанесены перпендикун края раны могут быть сшиты через всю толщу лярные разрезы: четырехугольные лоскуты на без натяжения. При этом благодаря более сон широких основаниях с одной или двух сторон вершенному сопоставлению слоев краев раны отслаиваются и сдвигаются на дефект.

места на другое и, будучи развернут перед упон При стягивающих рубцах на лице применяют треблением, дает достаточное количество план метод Лимберга Ч пластику встречными трен стического материала для восстановления разн угольными лоскутами (рис. 179). Метод пластин нообразных дефектов области век, носа, губ и ки встречными симметричными треугольниками других областей лица. Стебель может быть обн состоит в том, что от концов стягивающего рубца разован в различных участках тела. Для образон в противоположные стороны проводят паралн вания стебля двумя параллельными разрезами лельные разрезы. После рассечения рубца обран выкраивают кожную ленту необходимых длины зуются два встречных треугольных лоскута, и ширины. Разрез ведут сначала только через которые мобилизуют и перемещают один над кожу, а затем, после сокращения ее, Ч по краю другим, заполняя дефект, образующийся вследн кожи через подкожную клетчатку и поверхнон ствие растяжения рубца.

стную фасцию. При таком способе, когда лента Может применяться также пластика встречн свертывается в трубку, подкожный жир не вын ными несимметричными треугольниками, когда ступает за края кожи и не мешает адаптации на концах стягивающего рубца строят треугольн краев, не создает их напряжения. Длина и шин ники с различными углами (рис. 180). Трен рина кожной ленты могут быть различными в угольник с большим углом у вершины образуют зависимости от задач пластики, но, как правило, на менее подвижной части кожи, а с более остн между ними должно быть соотношение 3:1, рым углом Ч на подвижной части. Например, иначе стебель может погибнуть из-за недостан при пластической операции по поводу стягиваюн точного питания. Кожную ленту с подкожной щего рубца в области внутреннего угла глаза клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на месн более широкий треугольник выкраивают из бон те взятия ленты уошвают узловыми шелковыми лее подвижной кожи под веком, а более узкий швами.

треугольник Ч из тканей между углом глаза и спинкой носа. Острый стебель предложен В. П. Филатон Преимуществом пластики перемещением кран вым для переноса пластического материала нен евых лоскутов является то, что дефекты закрын посредственно при закрытии раны. Образование вают полнослойно кожей, имеющей одинаковый лострого стебля и его миграция происходят внешний вид. Недостатки этих способов пластин одновременно. Питание этого стебля обеспечин ки состоят в образовании рубцов в окружности вается через одну ножку, так как вторая перен бывшего дефекта, а также в невозможности носится на раневой дефект. В отличие от обычн получить удвоенный лоскут при необходимости ного соотношения длины и ширины кожной формирования, например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Выкраивают лон скут, подходящий по величине и форме, из ткан ней вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной. При этом лоскут на длинной ножке можно переносить на дефект над участком неповрежденной кожи. При перен носе лоскута на дефект ножка его может перен гибаться, но проходящие в ней сосуды сдавлин ваться не должны. Раны на месте взятия лоскун та ушивают. Недостатком метода пластики лосн кутом на ножке является то, что он не позволян ет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефекн тов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.

Пластика круглым филатовским стеблем. Мен тод получил свое название по имени академика В. П. Филатова, предложившего оригинальный способ формирования, тренировки, переноса и распластывания стебельчатого лоскута. Этот лоскут может быть взят с тех участков тела, где кожа имеет выраженный слой подкожной клетчатки и подвижна. Преимущества филатов ского стебля, имеющего вид кожной трубки в 179.

форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо Кожная пластика симметричными встречными трен противостоит внешним влияниям, защищен от угольниками по Лимбергу (схема).

инфицирования, его можно переносить с одного ленты при формировании лострого стебля со- дать с расположением естественных складок отношение длины и ширины равно 1:1,5 или кожи. Рубец менее всего заметен, если он ими 1:2, а не 1:3. Через 16Ч18 дней отсекают пита- тирует новую морщину или находится в уже ющую ножку и производят окончательное фор- существовавшей складке кожи. Косметические мирование поврежденного участка лица. При- требования к послеоперационным рубцам на живление лострого стебля к раневой поверх- лице обусловливают особенности оперативной ности протекает по типу приживления кожного техники при рассечении и ушивании тканей, лоскута на длинной ножке. Вид послеоперационного рубца во многом зави Пластика свободным кожным лоскутом. Час- сит от точного сближения рассеченных мышц, то применяется в челюстно-лицевой хирургии, подкожной клетчатки и кожи, а также от При поверхностных дефектах кожи без повреж- расположения рубца в физиологических склад дения подлежащих тканей с успехом произво- ках и морщинах на лице.

дят пересадку полнослойного или расщеплен- Хирургическая обработка ран лица заключа ного свободного лоскута кожи. Последний бе- ется в наложении первичного глухого шва неза рется на 3/\ толщины кожи и в отличие от тон- висимо от срока первичной обработки раны, ких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо Без наложения швов вторичное заживление ве приживает, не сморщивается. На 2Ч4-й день в дет к образованию уродующих рубцов, которые расщепленном лоскуте, помещенном на де- не всегда удается в дальнейшем устранить. Не фект, восстанавливается кровоснабжение. Этим обходимо добиваться точного сопоставления объясняется хороший результат при первичной краев раны, не допуская асимметрии лица. При пластике ран лица свободным расщепленным широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном должны оставаться свободные пространства:

трансплантате того же размера, восстанавлива- подкожную клетчатку на всю толщину тщатель ется от периферии к центру чувствительность, но сшивают погружными кетгутовыми швами.

Свободные полнослойные кожные транспланта- Эти швы устраняют возможность образования ты обеспечивают лучшее восстановление фор- гематом в свободных пространствах и хорошо мы;

они более устойчивы к внешним воздей- удерживают лоскуты, смещенные в нужном на ствиям, но часто пигментируются, что снижает правлении. Швы, наложенные на подкожную косметические результаты пластической опера- клетчатку, приводят в соприкосновение кожные ции. края раны и предупреждают завертывание этих Направление хирургических разрезов на лице, краев. На кожные края раны накладывают Направление и расположение линий Лангера и швы (тонким капроном на круглой игле) на физиологических морщин и складок на лице не расстоянии 3Ч4 мм друг от друга и не дальше совпадают. При осуществлении операций на ли- 1,0Ч1,5 мм от краев раны, це направление разрезов кожи должно совпа- Если стянуть края раны невозможно, приме 180.

Кожная пластика несимметричными треугольниками по Лимбергу (схема на полотняном кружке).

няют методы местной пластики, пластики свон дение и локализацию, лечат консервативно.

бодным лоскутом или лострым филатовским В случаях, когда консервативное лечение неэфн стеблем. фективно, в зависимости от фазы развития восн Операция при остром гнойном паротите. паления применяют обкалывание инфильтрата Обезболивание Ч наркоз. Цель операции Ч растворами антибиотиков и разрезы.

вскрытие гнойно-некротического очага, дренин Цель операции Ч создать при сформировавн рование раны до полного отторжения некротин шемся очаге отток гноя, чтобы предупредить ческих тканей. После обработки операционного распространение воспалительного процесса. Пен поля над местом предполагаемого скопления ред вскрытием гнойного очага обычно произвон гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и дят диагностическую пункцию в центре флюктун fascia parotideomasseterica. Разрез ведут паралн ации. Разрез обычно делают над центром флюн лельно ходу ветвей лицевого нерва: при локалин ктуации в области гнойного очага. Разрез мон зации гнойника на наружной поверхности жеван жет быть произведен через слизистую оболочку тельной мышцы направление разреза от наружн рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, ного слухового прохода радиальное, соответн развивающиеся в связи с кариозными процессан ственно топографии ветвей лицевого нерва;

при ми зубов, чаще вскрывают внутриротовыми расположении гнойно-некротического очага в доступами.

позадичелюстной части околоушной железы Абсцессы носог^убной складки, околоушной проводят вертикальный разрез, параллельный области вскрывают наружными разрезами. При заднему краю ветви нижней челюсти соответн этом рассекают только кожу с подкожной клетн ственно направлению ствола, верхней и нижней чаткой;

ветви лицевого нерва остаются непон ветвей лицевого нерва. врежденными, так как они располагаются глубн Ткань железы над гнойником раздвигают тун же плоскости разреза. Через глубокие слои подн пым путем. К гнойно-некротическому очагу кожной клетчатки и мимические мышцы прохон подводят дренаж Ч полоску перчаточной рен дят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножнин зины. цами, анатомическим пинцетом. Дренаж (пон Вмешательства при гнойных процессах на лин лоска перчаточной резины) оставляют в ране до це. Большинство острых воспалительных прон полного прекращения выделения гнойного сон цессов на лице, имеющих различные происхожн держимого.

Глава ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181) лоскутов становится доступной вся передняя должны быть достаточными для выполнения нен поверхность шеи;

косопродольный разрез вверн обходимого объема вмешательства и вместе с ху и внизу может быть продолжен в горизонн тем отвечать косметическим требованиям. Этим тальные разрезы кпереди или кзади в зависимон требованиям удовлетворяют воротникообраз- сти от целей операции. Комбинированные разн ные, поперечные разрезы Кохера, которые прон резы травматичны, и после них остаются заметн изводят в соответствии с расположением кожн ные рубцы.

ных складок шеи. Положение органов и сосудин При выполнении хирургических разрезов сто-нервных стволов в переднем отделе шеи внешний вид послеоперационного рубца на шее преимущественно продольное, поэтому доступы зависит также от соблюдения принципа ступенн к ним целесообразно также осуществлять разн чатого (лестничного) рассечения слоев;

кожу и резами вдоль переднего или заднего края груди- подкожную клетчатку с поверхностной фасцией но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные и платизмой рассекают в одной плоскости.

продольные разрезы, обеспечивающие достаточн Глубжерасположенные слои рассекают, отстун ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем пив от края кожной раны на 0,5Ч1,0 см.

оставляют заметный рубец. Например, при срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпан Для удаления глубоких шейных лимфатичен дать с кожным разрезом;

при воротникообраз ских узлов применяют комбинированные разрен ных разрезах вторую и третью фасции шеи зы: горизонтальный воротникообразный разрез вскрывают продольно, тогда как грудино-подъ у его концов дополняют продольными, благодан язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое ря чему после отсепаровки верхнего и нижнего соблюдение ступенчатого принципа исключает возможность образования сквозного, втянутого неподвижного рубца. При операциях по поводу заболеваний, угрожающих жизни больного (глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфан тических узлов шеи и др.), не приходится строн го считаться с косметическими требованиями.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишн невскому. По к а з а н и я : травматические пон вреждения и ранения грудной полости с закрын тым и открытым пневмотораксом, комбинирон ванные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик;

голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположн ной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы Ч у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвиган 181.

ют кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное прон Оперативные доступы на шее.

1 Ч параллельный краю нижней челюсти;

2 Ч подъязычный странство вкалывают длинную иглу по направн воротникообразный к глотке;

3 Ч воротникообразный к лению вверх и кнутри до передней поверхности верхней щитовидной артерии;

4 Ч срединный продольный;

позвоночника;

затем иглу оттягивают от позвон 5 Ч вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной ночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенн мышцы;

6 Ч воротникообразный к щитовидной железе;

7 Ч параллельный верхнему краю ключицы. ную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40Ч Анестезия плечевого сплетения. Пок а з а н 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новон ния: не поддающаяся лечению невралгия;

прон каина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. водниковая анестезия при операциях на верхн При оттягивании поршня в шприце не должна ней конечности и плечевом суставе.

появляться кровь. При правильном положении Больной сидит, рука на стороне инъекции иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше сен не в предпозвоночную, и из иглы после снятия редины верхнего края ключицы по направлению шприца не должна появляться жидкость. к остистому отростку III грудного позвонка на Следует иметь в виду, что чем выше распрон глубину 3 см;

в клетчатку, окружающую плечен странится раствор новокаина, тем надежнее дон вое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новон стигается блокада двух нервов Ч блуждающего каина. Обезболивание наступает через 30 мин, и симпатического: нижний узел блуждающего анестезия держится 1' /vЧ2 ч. При введении нерва (ganglion nodosum Ч BNA) и верхний раствора непосредственно в сплетение, о чем узел симпатического ствола располагаются вмен свидетельствует иррадиация болей в конечность, сте в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровн обезболивание наступает тотчас. При анестезии не подъязычной кости, эти нервы расходятся и плечевого сплетения возможны ранение плевры, разделены здесь задней стенкой общего фасци- параличи конечности, диафрагмы. Повреждения ального влагалища, в котором расположен блун плевры можно избежать, если вкалывать иглу ждающий нерв. О положительном действии на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

новокаина при шейной вагосимпатической блон Обнажение диафрагмального нерва. Произвон каде судят по появлению у больного синдрома дится с целью его алкоголизации или пересечен Горнера: западение глазного яблока (эно- ния при активном туберкулезе нижних и прин фтальм), сужение зрачка и глазной щели, а такн корневых отделов легкого. Операцией достиган же гиперемия с повышением кожной темперан ется высокое стояние диафрагмы вследствие туры половины лица на стороне блокады. ее паралича, при этом пораженное активным процессом легкое поджимается.

Блокада синокаротидной зоны. Двусторонн Обезболивание местное. Больной лежит на нюю блокаду синокаротидной зоны применяют спине, голова повернута в сторону, противопон для профилактики и лечения шока. Она оказын ложную операции;

рука на стороне операции вает благотворное влияние на регуляцию кровон оттянута книзу. Разрез кожи, подкожной клетн снабжения головного мозга, кровяного давлен чатки и поверхностной фасции с платизмой ния, деятельности легких и сердца.

производят на ширину пальца выше ключицы и Положение больного то же, что и при вагон параллельно ей;

наружную яремную вену перен симпатической блокаде. С каждой стороны чен секают между двумя лигатурами.

рез прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения переднего края грудино- В промежутке между нижним брюшком лопа точно-подъязычной мышцы и ключицей рассен ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальн кают по желобоватому зонду вторую и третью ной линии, проведенной через верхний край фасции, отодвигают книзу поверхностную шейн щитовидного хряща, вводят по 20Ч25 мл 0,5 % ную артерию, а кверху и кнаружи Ч лопаточ раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифуркации.

Блокада звездчатого узла симпатического ствола. Наиболее распространен передний спон соб Лериша. Блокада может быть выполнена такн же сбоку и сзади. По к а з а н и я : каузалгиче ские (жгучие) боли, не поддающиеся лечению, в раненой верхней конечности;

профилактика гангрены конечности после окклюзии магистн ральных артерий.

Положение больного на спине с подложенн ным под лопатки валиком;

голова повернута в сторону, противоположную операции. Через анестезированный участок кожи на 4 см выше ключицы у заднего края грудино-ключично-сос цевидной мышцы иглу вкалывают перпендикун лярно и доводят ее до позвоночника, а затем, оттянув иглу от него и отклонив на 30 кнарун 182.

жи, проводят по направлению книзу на высоту одного позвонка. К звездчатому узлу вводят Техника шейной вагосимпатической блокады по 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вишневскому.

70 % или 90 % спирта, который вызывает стойн но-подъязычную мышцу. В медиальном углу кую дегенерацию нервных волокон.

операционной раны видна передняя лестничная Перед введением спирта нерв выделяют из мышца и на ней ствол диафрагмального нерва, предпозвоночной фасции, обкладывают марлен который идет от наружного края к внутреннему выми салфетками;

раствор спирта вводят тонн краю этой мышцы.

кой иглой под эпиневрий или в толщу нерва Алкоголизация диафрагмального нерва. Осун (эндоневрально).

ществляется путем введения в его ствол 1Ч2 мл ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ В зависимости от уровня повреждения или месн ками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, в та введения лекарственных средств общая сонн лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от ная артерия может быть обнажена между нож- лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном трен угольнике выше этой мышцы.

Обнажение обшей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышн цы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-клюн чично-сосцевидной мышцы длиной 6Ч7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желон боватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влаган лищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену Ч кнаружи.

Обнажение обшей сонной артерии в лопан точно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5Ч6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного кряща производят вдоль переднего края груди чо-ключично-сосцевидной мышцы. По желобон ватому зонду вскрывают переднюю стенку фас циального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают задн нюю стенку фасциального футляра грудино ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с 183.

третьей фасцией, и стенку общего фасциальнон Обнажение общей сонной (а) и язычной (б) артен го влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды рий.

обнажаются после того, как лопаточно-подъ а: 1 Ч щитоподъязычная мышца;

2 Ч верхнее брюшко ло язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди паточно-подъязычной мышцы;

3 Ч щитовидная железа;

4 Ч поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца но-подьязычную мышцу вместе с боковой долей шеи;

5 Ч собственная (вторая) фасция шеи;

6 Ч сосудисто щитовидной железы Ч кнутри.

нервное влагалище, образованное внутришейной (четвертой) Обнажение общей сонной артерии в сонном фасцией шеи;

7 Ч общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена;

8 Ч грудино-ключично- треугольнике (рис. 183). Разрез кожи, подкожн сосцевидная мышца и ее футляр, образованный собственной ной клетчатки и platysma длиной 5 Ч 6 см ведут (второй) фасцией шеи;

9 Ч верхний корешок шейной петли от уровня верхнего края щитовидного хряща (нисходящая ветвь подъязычного нерва Ч XII пара);

10 Ч вниз вдоль переднего края грудино-ключично верхние щитовидные артерия и вена;

сосцевидной мышцы;

наружную яремную вену б: 1 Ч поднижнечелюстная слюнная железа;

2 Ч собственн ная (вторая) фасция шеи;

3 Ч подъязычно-язычная мышн рассекают между двумя лигатурами. После ца;

4 Ч язычная вена;

5 Ч заднее брюшко двубрюшной вскрытия передней стенки фасциального футлян мышцы и шилоподъязычная мышца;

6 Ч лицевая вена;

7 Ч ра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично шеи;

8 Ч занижнечелюстная вена;

9 Ч подъязычный нерв (XII пара);

язычная артерия взята на лигатуру.

сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышца ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого передней стенке наружной сонной артерии и на поперечном отростке VI шейного позвонка, ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и осторожно по желобоватому зонду вскрывают подъязычный нерв: в углу между веной и нерн заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос- вом обнажают наружную сонную артерию, кон цевидной мышцы вместе с общим фасциальным торую определяют по отходящим от нее ветвям.

влагалищем сосудисто-нервного пучка. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, Артерию тупо выделяют из паравазальной нередко от бифуркации общей сонной артерии, клетчатки, отделяют от проходящей по ее пен второй Ч язычная артерия, третьей Ч лицевая редней стенке г. superior ansae cervicalis из артерия. При выделении наружной сонной артен п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего рии из паравазальной клетчатки от нее отделян вдоль задненаружной стенки артерии и от симн ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на патического ствола, расположенного кзади *и передней стенке артерии, и блуждающий нерв, кнутри. идущий позади и кнаружи от артерии, а также При ранениях общей сонной артерии в настон внутреннюю яремную вену. Если выделению ящее время накладывают сосудистый шов или наружной сонной артерии мешает впадающая производят пластику Ч замещение дефекта во внутреннюю яремную вену общая лицевая ствола артерии. Однако иногда (по жизненным вена, последняя может быть пересечена между показаниям) приходится перевязывать перифен наложенными на нее двумя лигатурами.

рический и центральный концы артерии, наприн Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

мер в инфицированной ране. Перевязка общей Операцию производят у больных бронхиальной сонной артерии приводит к размягчению участн астмой, не поддающейся консервативному лечен ков головного мозга (до 30 % по данным опыта нию. Воротникообразным разрезом в области Великой Отечественной войны). правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществлян Обнажение наружной сонной артерии и ее ют доступ к бифуркации общей сонной артерии.

ветвей у места их отхождения при операциях Вскрывают над бифуркацией общей сонной арн удаления опухолей околоушной железы, языка, терии фасциальное влагалище сосудисто-нервн резекции верхней челюсти и др. Положение ного пучка и на задней стенке бифуркации и больного и обезболивание те же, что и в предын наружной сонной артерии обнаруживают glomus дущих операциях. Разрез кожи, подкожной caroticum. Перевязывают идущие к нему от бин клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего фуркации общей сонной артерии сосуды;

glomus края грудино-ключично-сосцевидной мышцы caroticum захватывают тонким пинцетом и иссен на 6Ч7 см книзу от угла нижней челюсти. По кают ножницами.

желобоватому зонду вскрывают переднюю стенн ку фасциального футляра этой мышцы, которую Некоторые хирурги вместе с каротидным отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра тельцем удаляют адвентицию общей, наружной мышцы вскрывают вместе с общим фасциальн и внутренней сонных артерий на протяжении ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA Различают три вида трахеотомии в зависимости димости санации бронхиальных путей, а также от уровня рассечения трахеи: верхнюю Ч рассен при нарушениях дренажа бронхиального дерева чение первых колец трахеи выше перешейка вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

щитовидной железы, среднюю Ч вскрытие учан Обезболивание в экстренных случаях и при стка трахеи, прикрытого перешейком этой жен глубокой асфиксии во избежание потери времен лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тран ни применяется не всегда. В большинстве слун хеи ниже перешейка щитовидной железы. чаев трахею вскрывают под местным обезболин По к а з а н и я и цель операции: вскрытие ванием 0,5 % раствором новокаина с адреналин трахеи создает доступ наружному воздуху в дын ном. У маленьких детей операцию производят хательные пути в обход препятствия при асфикн под наркозом. Выполнение трахеотомии под сии вследствие отека голосовых складок, доброн наркозом при наличии в трахее интубационной качественных или злокачественных опухолей трубки имеет большие преимущества, так как гортани, ранения гортани или области рта, стен позволяет провести операцию при хорошей венн ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инон тиляции легких, без спешки;

исключается попан родным телом и пр. В настоящее время трахеон дание крови в трахею.

томия производится при переводе больного на Положение больного в течение всей операции длительное управляемое дыхание, при необхо- на спине, строго срединное. При тяжелом со стоянии больного приходится оперировать в пон ют между двумя лигатурами. Становится виден ложении сидя. перешеек щитовидной железы, который при Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожн верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для ной клетчатки и поверхностной фасции ведут этого по нижнему краю перстневидного хряща строго по срединной линии от середины щитон рассекают фасциальные связки, фиксирующие к видного хряща вниз на 6Ч7 см. Разрез может нему перешеек щитовидной железы. Затем пен быть поперечным (рис. 184) и производится на решеек сомкнутыми ножницами отодвигают уровне перстневидного хряща, дуга которого книзу и удерживают пластинчатым крючком всегда хорошо прощупывается. При любом виде Обнажают первые кольца трахеи.

кожного разреза белую линию шеи вскрывают Перед вскрытием трахеи тщательно останавн продольно: по сторонам от белой линии фасцию ливают кровотечение. Под нижний край перстнен захватывают двумя хирургическими пинцетами, видного хряща или под кольцо трахеи по сторо приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине межн При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить ду краями правой и левой грудино-подьязыч книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под перен ных мышц. Если в ране выявляются срединные шеек подводят лигатуры и между ними его рассекают. Обе вены шеи, их вместе с краями этих мышц разн половины перешейка раздвигают и над ними тщательно водят в стороны, а при необходимости рассекан сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.

184.

Верхняя трахеотомия.

а Ч рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы с поверхностной (первой) фасцией шеи;

б Ч белая линия шеи;

в Ч белая линия рассечена: видны дуга перстневидного хряща, первые полукольца трахеи и перешеек щитовидной железы;

г Ч перешеек щитовидной железы оттянут книзу, фиксированная острыми однозубыми крючками трахея вскрыта продольным разрезом;

д Ч введение трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости);

е Ч канюля введена (ее щиток во фронтальной плоскости).

нам от срединной линии ее подводят острые од- железы с трахеей, и перешеек оттягивают тун нозубые крючки, которыми подтягивают кверху пым крючком кверху Ч обнажается передняя и фиксируют гортань и трахею в момент вскрын стенка трахеи.

тия трахеи и введения трахеотомической кан Все остальные этапы выполняются так же, нюли. как при верхней трахеотомии. При нижней тран Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух ее хеотомии используют более длинную трахеотон колец, начиная со 2-го) производят путем вко- мическую канюлю, чем при верхней. Внутренн ла и выкола остроконечного скальпеля, обернун нюю трубку канюли регулярно извлекают, освон того марлей таким образом, чтобы свободным бождают от слизи и после кипячения вводят оставалось не более 1 см его режущей поверхн снова.

ности. При вколе и выколе скальпеля через Удалению канюли (деканюляции) предшестн стенку трахеи рука оперирующего должна быть вует подготовка больного, когда канюлю перин фиксирована, рассечение колец производят снизу одически закрывают и больной приучается дын вверх. Для предотвращения некроза пересеченн шать естественным путем.

ных хрящей иссекают их концы, в результате Ошибки при трахеотомии наиболее часто чего на передней поверхности трахеи образуетн обусловлены отклонением оперирующего от срен ся овальное отверстие. динной линии, когда трудно найти трахею и Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый может быть повреждена внутренняя яремная специальным расширителем или с помощью вена или общая сонная артерия.

кровоостанавливающего зажима, производят, При нижней трахеотомии могут быть поврежн поставив щиток канюли вначале в сагиттальной дены проходящая в претрахеальном пространн плоскости;

по мере погружения канюли в прон стве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или свет трахеи щиток канюли переводят из сагитн правая подключичная артерия в тех случаях, тальной плоскости во фронтальную. После ввен когда она последней ветвью отходит от дуги дения канюли острые однозубые крючки, фикн аорты и пересекает спереди трахею, а также сировавшие гортань и трахею, удаляют. верхний край самой дуги аорты, выстоящей у Начиная от углов, рану послойно зашиван людей астенического телосложения, узкогрудых ют по направлению к канюле: края фасций и над верхним краем яремной вырезки грудины.

подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края При недостаточно глубоком рассечении пен кожного разреза Ч шелковыми узловыми редней стенки трахеи слизистая оболочка ее швами. остается невскрытой и канюля может быть по Нижняя трахеотомия. Преимущественно ден ошибке введена в подслизистый слой;

просвет лается у детей. Хирург стоит слева от больного, трахеи при этом закупоривается. При разрезе, так как разрез кожи, подкожной клетчатки и не соответствующем диаметру канюли, возможн поверхностной фасции ведут по срединной лин ны различные осложнения: при разрезе меньше нии от яремной вырезки до уровня перстневидн диаметра канюли может развиться некроз хрян ного хряща. Затем по желобоватому зонду, щей трахеи от давления на них канюли;

если строго между краями правой и левой грудино- разрез больше диаметра канюли вследствие щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью скопления воздуха, проникающего между канюн фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль- лей и краями разреза, разовьется эмфизема ного пространства перевязывают и между двумя тканей шеи.

лигатурами рассекают ветви венозного сплетен При неосторожном вскрытии трахеи могут ния щитовидной железы. Рассекают фасциаль- быть повреждены задняя стенка трахей и пен ные тяжи, связывающие перешеек щитовидной редняя стенка лежащего за ней пищевода.

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA Формирование стойкой стомы, соединяющей ют к краям кожной раны, благодаря чему края просвет трахеи с внешней средой, производят у раневого дефекта в передней стенке трахеи прин крываются сшитыми между собой слизистой больных, которые в течение длительного времен оболочкой трахеи и кожей.

ни (месяцы или годы) вынуждены были пользон ваться трахеальным дыханием. Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время. Затем она не нужна, так как На передней стенке трахеи выкраивают кругн через окончательно сформировавшуюся с не лое или овальное отверстие, в границах которого спадающимися краями стому больной свободно удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей дышит.

хрящей отделяют слизистую оболочку и надн хрящницу. Края слизистой оболочки подшива ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА может быть рассечена и перевязана, после чего По к а з а ния : инородные тела, не поддаюн производят вскрытие пищевода. На обнаженную щиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб- стенку пищевода накладывают две лигатуры держалки, которыми стенку приподнимают в цовые сужения.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esopha- складку. Изолировав вскрываемый участок марн левыми салфетками, пищевод вскрывают прон gotomia externa. Положение больного на спине дольно до слизистой оболочки. Захватив обон с валиком под лопатками. Голова повернута лочку зажимами, рассекают ее ножницами. При вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от удалении инородного тела стенку пищевода расн больного.

секают над ним. Если стенка над инородным Обезболивание Ч наркоз или местная анестен телом резко изменена, рассекают здоровый учан зия, позволяющая контролировать сохранность сток и через разрез пальцами или инструментом возвратного гортанного нерва по голосу больнон извлекают инородное тело.

го. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего Ушивание рассеченных слоев пищевода начин края левой грудино-ключично-сосцевидной нают с наложения на углы пищеводного разреза мышцы от яремной вырезки до верхнего края лигатур-держалок. Потягивая за держалки, щитовидного хряща (вены рассекают между смыкают края пищеводной раны. На них наклан двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрын дывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов вают передний листок фасциального футляра через все слои краев раны. После этого меняют этой мышцы, отодвигают ее кнаружи;

после марлевые салфетки и перчатки;

накладывают осторожного рассечения заднего листка ее футн наружные узловые шелковые швы, захватываюн ляра, третьей фасции шеи и общего фасциальн щие адвентицию и часть мышечного слоя.

ного влагалища сосудисто-нервного пучка вмесн Последний ряд швов прикрывает первые более те с грудино-ключично-сосцевидной мышцей глубокие швы. При послойном ушивании раны кнаружи отодвигают общую сонную артерию и вначале восстанавливают целостность лопаточ внутреннюю яремную вену с блуждающим нерн но-подъязычной мышцы, связывая оставленные вом. на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно- Узловыми кетгутовыми швами ушивают разн подьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и резы задней и передней стенок футляра грудин грудино-щитовидную мышцы, боковую долю но-ключично-сосцевидной мышцы, шелковын щитовидной железы и трахею отодвигают кнут- ми Ч кожный разрез.

ри: обнажается пищевод, лежащий между тран При развитии гнойного воспаления околопин хеей и позвоночником. Он определяется по щеводной клетчатки кожную рану ушивают характерным, продольно направленным мышечн только с углов, а в центре ее формируют свищ ным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой пищевода, для чего края его разреза подшивают клетчатке на передней стенке пищевода выделян к коже. В околопищеводной клетчатке оставлян ют и берут на тупой крючок левый возвратный ют дренаж. Больной питается через проведенн гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижн ный в нос зонд;

в тяжелых случаях накладыван няя щитовидная артерия при необходимости ют свищ желудка (гастростомия).

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ По к а з а ния : узловой или диффузный тирео- нерв (операция субтотальной резекции щитон видной железы или струмэктомия).

токсический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Существующие способы струмэктомии отлин При доброкачественных одиночных узлах чаются друг от друга: 1) по методу перевязки удаляют узел вместе с прилежащей атрофирон щитовидных артерий: а) перевязывают на прон ванной тканью железы (экономная резекция). тяжении все щитовидные артерии Ч верхние и При тиреотоксических паренхиматозных зобах, нижние;

б) перевязывают только верхние щитон не поддающихся консервативному лечению, удан видные артерии;

в) ни одну из щитовидных ляют большую часть железы, оставляя по стон артерий не перевязывают на протяжении;

перен ронам от трахеи небольшие участки ее боковых вязывают сосудистые ветви, образующие под долей (по 2Ч4 г), которые прикрывают пара- фасциальное сплетение, ветви в фиброзной капн щитовидные железы и возвратный гортанный суле и в паренхиме железы;

2) по методу выде Техника струмэктомии.

а Ч правая доля щитовидной железы выдвинута в'рану, ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения бокон вой доли;

сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 Ч концы рассеченных грудино-подъязычных мышц;

3, 6 Ч края рассеченн ного париетального листка внутришейной (четвертой) фасции;

4, 8 Ч грудино-ключично-сосцевидные мышцы;

9 Ч наружн ная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи;

10 Ч собственная капсула правой доли щитовидной железы;

б Ч отсечение правой доли щитовидной железы, фиксирон ванной в ране на пальце;

в Ч начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли;

г Ч швы на капсулу наложены.

щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пен останавливающими зажимами ткань железы и редние яремные вены, расположенные в толще кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой второй фасции или под ней, выделяют, захватын железы. Закончив отсечение правой доли, прон вают двумя зажимами, рассекают и перевян изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто зывают.

вую лигатуру захватывают по нескольку кровон Вторую и третью фасции шеи рассекают прон останавливающих зажимов и туго затягивают в дольно посередине между грудино-подъязычны- один узел находящиеся в них культи сосудов.

ми и грудино-щитовидными мышцами. Выше После тщательного гемостаза над культей, имен уровня кожного разреза грудино-подъязычные, ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым а при больших зобах и грудино-щитовидные швом сшивают края фасциальной капсулы.

мышцы рассекают в поперечном направлении:

Струей раствора новокаина промывают операн под мышцы подводят зонд Кохера, накладыван ционную рану, чтобы освободить ее от токсичн ют по два зажима и между ними пересекают ных продуктов, излившихся при рассечении мышцу Ч обнажается щитовидная железа. Под ткани щитовидной железы.

ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора нон Теми же приемами удаляют левую долю вокаина, который не только блокирует нервное щитовидной железы. После ушивания фасцин сплетение щитовидной железы, но и облегчает альной капсулы на ее культе рану вновь промын следующий этап Ч выделение железы из ее вают раствором новокаина. Если грудино-щитон капсулы.

видные мышцы остались нерассеченными, ими Резекцию щитовидной железы начинают с прикрывают образованные культи боковых дон освобождения перешейка и пересечения его лей железы.

между двумя зажимами по зонду Кохера, котон Послойное ушивание раны начинают с сшиван рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии ния грудино-подъязычных мышц кетгутовы пирамидальной доли вначале между зажимами ми П-образными швами. Края фасций сшиван отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную ют узловыми кетгутовыми швами, кожные капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения края Ч узловыми шелковыми или капроновыми правой доли железы;

вывихивают из капсулы швами.

вначале нижний, затем верхний полюс этой дон В ране на сутки оставляют дренаж из полон ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсечен сок перчаточной резины.

ния небольшими порциями захватывают крово ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхн ней, образовавшиеся 4 треугольных лоскута от ностные и глубокие. сепаровывают в стороны до границы со здорон Поверхностные абсцессы переднего отдела выми тканями. По мере того как лоскуты отн шеи вскрывают поперечными разрезами, котон вертывают, сильно кровоточащие сосуды захван рые проводят через центр флюктуации. тывают зажимами и перевязывают. Все некрон В заднем отделе шеи чаще развиваются карн тические участки тканей соответственно центру бункулы, при которых гнойно-некротичен карбункула срезают ножницами;

рану рыхло тамн ский процесс распространяется на подкожную понируют марлевыми салфетками, чем достиган клетчатку, а иногда захватывает фасцию и ется окончательная остановка кровотечения.

мышцы. Хирургическое лечение карбункула При распространении гнойно-некротического начинают с блокады (обкалывания) 0,5 % расн процесса на собственную фасцию и мышцы их твором новокаина с антибиотиком, которые ввон также иссекают в пределах здоровых тканей.

дят под карбункул и вокруг него. Вскрытие флегмон дна полости рта. При абс Новокаиновая блокада с антибиотиками, прон цедировании подъязычных слюнных желез прон тивовоспалительное лечение, рентгеновское обн изводят продольный разрез слизистой оболочки лучение в ряде случаев дают положительный со стороны полости рта, под языком. Однако эффект. вскрытию со стороны полости рта нередко мен При тяжелых формах карбункула, распрон шает развившийся тризм жевательных мышц;

страняющегося до собственной фасции и мышц, кроме того, отток гноя лучше обеспечивается необходима операция, обеспечивающая широн разрезом со стороны подподбородочного трен кое вскрытие и иссечение некротизированных угольника шеи.

тканей. Вскрытие со стороны шеи. Положение больн Положение больного на животе с наклоненн ного на спине с валиком под лопатками и слегн ной головой. Крестообразным разрезом через ка запрокинутой головой.

толщу карбункула проникают до здоровых тка- Продольный разрез ведут через кожу, ПОДн кожную клетчатку, platysma и поверхностную липким пластырем (только 1 см режущей часн фасцию от подбородка книзу до подъязычной ти у конца скальпеля остается свободным), прон кости;

продольно, строго между передними изводят продольный разрез задней стенки глотн брюшками правой и левой двубрюшных мышц, ки;

при этом быстрым наклоном головы больн рассекают по желобоватому зонду вторую фасн ного кпереди надо предупредить затекание цию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем гноя в гортань.

проникают в промежуток между подбородочно- Частыми полосканиями раствором антибиотин подъязычными мышцами и через толщу подбо- ков предупреждаются преждевременное закрын родочно-язычной мышцы, имеющей веерообразн тие раны и распространение ретрофарингеаль ное направление мышечных пучков, Ч в рыхлую ной флегмоны.

клетчатку подъязычной области. Гнойную пон Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со лость дренируют полосками перчаточной рен стороны шеи. Положение больного на спине с зины.

валиком под лопатками.

Флегмона подъязычной области по ходу Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma выводного протока подчелюстной слюнной жен и поверхностной фасции ведут вдоль заднего лезы может распространиться в ложе этой края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на железы.

6Ч8 см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Покан Футляр этой мышцы вскрывают по желобован з а ния и цель операции Ч предупредить расн тому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пространение нагноения в окологлоточное прон пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретн странство, создать отток гноя. рофарингеального пространства проникают тун Положение больного на спине с валиком под пым инструментом;

вскрыв гнойник, оставляют лопатками и слегка запрокинутой головой. в ране дренажную трубку, обернутую марлевым Разрез кожи длиной 5Ч6 см, подкожной тампоном.

клетчатки, platysma и поверхностной фасции Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Пон ведут книзу на 2Ч3 см и параллельно краю ложение больного на спине с валиком под лон нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув патками, голова повернута вправо.

тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma п. fascialis, осторожно рассекают капсулу жен и поверхностной фасции ведут вдоль переднего лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую края левой грудино-ключично-сосцевидной вену, предварительно перевязанную двумя лиган мышцы от яремной вырезки до щитовидного турами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная хряща. По желобоватому зонду вскрывают фас слюнная железа инфильтрирована гноем, прон циальный футляр мышцы и отодвигают ее вмен ток железы пересекают между двумя лигатун сте с общей сонной артерией и внутренней рами и железу удаляют. В ране оставляют дрен яремной веной кнаружи, а щитовидную желен нажную резиновую трубку, обернутую марлевым зу Ч кнутри. Тупым инструментом вскрывают тампоном. При двусторонней подчелюстной позадипищеводную флегмону, к задней стенке флегмоне вскрытие ее производится и на другой пищевода подводят резиновую трубку, окутанн стороне.

ную марлевым тампоном, или полоску перчан Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и точной резины.

абсцессов. Нагноения в клетчатке, расположенн Вскрытие флегмоны фасциального влагалища ной в ретрофарингеальном пространстве позади шейного сосудисто-нервного пучка. Пок а з а н глотки и пищевода, могут быть острыми и хрон ния и цель операции: предупредить распрон ническими. Острые флегмоны ретрофарингеаль странение нагноения по влагалищу сосудов ного пространства развиваются при воспалении вверх Ч в полость черепа и вниз Ч в переднее лимфатических узлов, собирающих лимфу от средостение. Флегмоны чаще распространяются носоглотки и среднего уха (по лимфатическим путем развития гнойного тромбофлебита внутн сосудам слуховой трубы).

ренней яремной вены.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса чен Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma рез полость рта чаще производят у детей младн и поверхностной фасции ведут вдоль переднего шего возраста.

(апертура) и заднего (контрапертура) краев Положение больного Ч на руках у помощнин грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После ка, который наклоняет туловище ребенка впен осторожного (по желобоватому зонду) вскрын ред и прочно фиксирует его голову. Роторасн тия задней стенки футляра грудино-ключично ширителем, заведенным за последние моляры, сосцевидной мышцы и стенки фасциального широко раскрывают рот. Левым указательным влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инн пальцем отдавливают книзу корень языка;

струментом проникают к сосудам. При наличии выбухающую заднюю стенку глотки смазывают тромбоза внутренней яремной вены ее перевян раствором кокаина. Скальпелем, обернутым зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют цевидной мышцы, пересекают ее на 1,0Ч1,5 см рыхлый марлевый тампон или полоску перчан ниже сосцевидного отростка.

точной резины. Кожно-мышечный лоскут осторожно отден Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучн ляют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи.

ка шеи вскрывают широко. С этой целью прин Добавочный нерв при этом не повреждается, меняют комбинированные разрезы де Кервена в так как он подходит к грудино-ключично-сосн нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при лон цевидной мышце в ее верхней части.

кализации флегмоны в верхнем отделе влан Под кожно-мышечным лоскутом после вмен галища. шательства на внутренней яремной вене оставн Техника операции по де Кервену. Разрез кон ляют марлевый тампон.

жи, подкожной клетчатки, platysma и поверхн Вскрытие флегмоны предвисцерального прон ностной фасции ведут вдоль переднего края гру- странства шеи. Источниками флегмон предвисн дино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцен церального пространства могут быть ранения видного отростка до ключицы, а затем продолн гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспан жают его кнаружи и кзади в горизонтальном ление щитовидной железы (тиреоидит).

направлении выше и параллельно ключице до По к а з а н и я и цель операции: предупрен переднего края трапециевидной мышцы, под дить распространение гнойного инфильтрата в прямым углом к первому разрезу. После вскрын переднее средостение.

тия по желобоватому зонду передней и задней Поперечный разрез кожи, подкожной клетн стенок фасциального футляра грудино-ключич- чатки, platysma и поверхностной фасции ведут но-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2Ч между правой и левой грудино-ключично-сос 3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами цевидными мышцами, причем в толще второй пересекают наружную яремную вену;

кожно- фасции выделяют и рассекают между двумя мышечный лоскут отделяют от сосудов и отвон лигатурами срединные и передние яремные рачивают кнаружи. вены.

Внутреннюю яремную вену перевязывают вын Рассечение второй и третьей фасций шеи ше и ниже тромба двумя лигатурами и пересен и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, кают между ними. производят на 4Ч5 см выше яремной вырезки, Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, чтобы не инфицировать spatium interaponeuro подкожной клетчатки и platysma с поверхностн ticum suprasternale.

ной фасцией производят вдоль переднего края В широко открытом гнойном инфильтрате грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем предвисцерального пространства оставляют дрен продолжают его под углом в поперечном нан нажные резиновые трубки, обернутые марлен правлении книзу и кзади от сосцевидного отн выми тампонами.

ростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосн Глава ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ вают на место. Края кожного разреза могут Операции при гнойных маститах быть сближены швами.

Хирургическое лечение гнойных маститов зан Таким же способом пользуются для вскрытия ключается во вскрытии и дренировании скоплен флегмоны и абсцесса, расположенных позади ний гноя в молочной железе. Всегда применяют молочной железы Ч между ней и грудной фасн общую анестезию. цией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).

Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некротин ческого процесса. Вскрытие подкожных гнойн Радикальная мастэктомия ников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть По к а з а н и я : рак молочной железы. Обезн направлены радиально по отношению к соску, боливание Ч эндотрахеальный наркоз. Положен без перехода на область околососкового кружка. ние больной на спине.

Такие разрезы предотвращают тяжелые пон Плечо на стороне операции отводят в стон вреждения радиально расположенных протоков рону под прямым углом (рис. 186).

железы. Вскрытую полость опорожняют от Молочную железу окаймляют двумя кожн гноя, дренируют мягкими резиновыми полосн ными разрезами в виде полуовалов. Расстояние ками и трубчатыми дренажами и частично ушин между разрезами и краем опухоли должно быть вают. не меньше 6Ч8 см.

При глубоко расположенных абсцессах и Медиальный разрез начинают у наружной флегмонах молочной железы также могут прин трети ключицы, ведут по направлению к серен меняться радиальные разрезы, которые в таких дине грудины, продолжают вниз по парастер случаях должны быть глубокими и иногда мнон нальной линии и заканчивают у реберной дуги.

жественными. Однако косметические резульн Латеральный разрез соединяет начало и конец таты подобных операций часто бывают неудон медиального разреза, проходя вдоль наружного влетворительными. После глубоких разрезов в края молочной железы по передней границе верхних квадрантах нередко возникает значин подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или тельная деформация и обезображивание желен электроножом широко отделяют в стороны, зы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной расположенные абсцессы и флегмоны из дугон жировой клетчатки. Отделение кожных лоскун образного разреза, проведенного по кожной тов производят вверх Ч до ключицы, медиальн складке под молочной железой или параллельно но Ч до середины грудины, латерально Ч до ей. Длина разреза должна варьировать в завин переднего края широчайшей мышцы спины, симости от локализации и распространенности вниз Ч до реберной дуги.

нагноения.

Вблизи основания отпрепарированных краев Молочную железу после разреза кожи и подн кожи по всему периметру раны рассекают подн кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажан кожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пен ют ее заднюю поверхность и вскрывают гнойн ресекают, обычно на указательном пальце лен ную полость радиальным разрезом ткани жен вой руки, сухожильную часть большой грудной лезы. мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости.

Все вскрытые полости опорожняют от гноя Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грун и некротических масс, обследуют пальцем и дины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую ликвидируют перемычки и глубокие карн грудную мышцу отсекают от клювовидного маны. отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая После введения трубчатых дренажей с бокон подключичную клетчатку и сосуды. Широко выми отверстиями молочную железу укладын удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, нием простых и прошивных лигатур, а также добиваясь превращения подмышечной ямки, электрокоагуляцией. Для удаления крови и лимн предлопаточной щели и подключичной области фы, которые скапливаются после операции под в подобие анатомического препарата. Оберен кожей, вдоль основания латерального кожного гают от повреждения длинный грудной нерв и лоскута укладывают дренажную трубку с мнон подлопаточные сосуды. После этого одним блон жественными боковыми отверстиями, которую ком острым и тупым путем удаляют молочную выводят наружу через отдельный небольшой железу с большой и малой грудными мышцами, разрез по переднему краю широчайшей мышцы прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфан спины. Хорошая мобилизация кожных краев тическими узлами. обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и Кровотечение из образовавшейся ббльшой ушить рану узловыми швами без большого раневой поверхности останавливают наложен натяжения.

186.

Радикальная мастэктомия.

а Ч эллипсовидный разрез кожи с отслоением подкожной жирон вой клетчатки;

пунктиром обон значена линия разреза поверхн ностной грудной фасции;

б Ч пен ресечение сухожилия большой грудной мышцы;

в Ч большая грудная мышца отведена книзу, ножницами пересекают сухожин лие малой грудной мышцы.

При большом натяжении прибегают к дополн ральная резекция молочной железы является нительным разрезам с целью формирования и также способом биопсии при подозрении на перемещения кожных лоскутов для пластичен злокачественную опухоль.

ского закрытия дефекта.

Операцию производят под местной анестен Применяется также консервативный вариант зией или эндотрахеальным наркозом.

радикальной мастэктомии, при котором сохран Кожный разрез ведут радиально от края окон няется большая грудная мышца.

лососкового кружка над прощупываемым патон логическим образованием.

Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в Секторальная резекция молочной железы стороны. Уточняют границы патологического По к а з а н и я : доброкачественные опухоли, очага и иссекают соответствующие дольки мон фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Сектон лочной железы, стараясь придерживаться меж 186.

Продолжение.

г Ч жировая клетчатка с лимфан тическими узлами по ходу подн ключичных сосудов и в области подмышечной впадины удалена;

производят отсечение мышц и молочной железы от грудной стенки;

д Ч вид раны после удан ления молочной железы;

в рану введен дренаж: 1 Ч a. et v. axil lares;

2 Ч a. thoracica lateralis;

3 Ч n. thoracicus longus.

дольковых промежутков. Тщательно останавн вого кружка кожный разрез для лучшего косн ливают кровотечение. Полость в железе ликвин метического результата можно вести не ради дируют наложением глубоких узловых швов.

ально, а по краю кружка Ч соответственно гран Рану дренируют трубчатым дренажем. Нан нице пигментации.

кладывают швы на подкожную клетчатку и Для иссечения участка железы из нижних кожу.

квадрантов целесообразно разрез производить При локализации подлежащего удалению дугообразно по ходу кожной складки под жен участка молочной железы вблизи околососкон лезой.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ По к а з а н и я : экссудативный плеврит, эмпиен зиновой трубкой дайной 10Ч15 см или краном.

ма плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилото- Прямое соединение иглы со шприцем не долн ракс, спонтанный или травматический пневмон жно применяться, так как это всегда грозит торакс. попаданием воздуха из атмосферы в плевральн Обычно пункцию производят в положении ную полость в момент отсоединения шприца.

больного сидя на перевязочном столе. Голова и Точка прокола грудной стенки должна соотн туловище наклонены вперед, а плечо на стороне ветствовать верхнему краю ребра во избежание пункции отведено вверх и вперед для расширен повреждения межреберных сосудов и нерва, ния межреберных промежутков (рис. 187). Цен расположенных вдоль нижнего края. Направлен лесообразно, чтобы голову и руку больного подн ние вкола иглы Ч перпендикулярно к коже.

держивали. На глубине 3Ч5 см в зависимости от толщины Классическим местом для пункции плевральн грудной стенки часто удается ощутить прокол ной полости с целью удаления жидкости являн париетальной плевры. Всегда необходимо иметь ется седьмое и восьмое межреберья между в виду возможность ошибочного введения иглы средней подмышечной и лопаточной линиями. в легкое, диафрагму, печень, селезенку, жен Для отсасывания воздуха пункцию делают во лудок.

втором или третьем межреберье по среднеклю- При отсасывании воздуха или жидкости из чичной линии. Место пункции следует уточн плевральной полости перед отсоединением нять перкуссией, аускультацией и особенно шприца накладывают зажим на резиновую трубн рентгеноскопией.

ку или закрывают кран.

Пункцию, как правило, производят под местн По ходу удаления плеврального содержимого ной анестезией 0,5 % раствором новокаина иногда несколько продвигают или извлекают (10Ч15 мл), которым послойно инфильтрин иглу, меняют ее направление.

руют грудную стенку в месте намеченного прон Эвакуировать большие количества жидкости кола. или воздуха из плевральной полости нужно Для пункции применяют достаточно длинную медленно, чтобы не вызвать очень быстрого и толстую иглу, соединенную со шприцем рен смещения средостения.

187.

Пункция плевральной полости и возможные осложнения.

а Ч игла прошла в полость плевры над выпотом;

б Ч игла прошла в спайку между листками плевры реберно-диаф рагмального синуса;

в Ч игла прошла над выпотом в ткань легкого;

г Ч игла прошла через нижний отдел ребер но-диафрагмального синуса в брюшную полость.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ По к а з а ния : колотые, колото-резаные, рен один или два дренажа Ч передний и задний.

заные, огнестрельные раны с открытым или Основным является задний дренаж, который напряженным пневмотораксом, внутриплевраль- вводят в седьмоеЧвосьмое межреберье по задн ным кровотечением. ней подмышечной линии и укладывают вдоль Об е з б о л и в а н и е : операцию производят задней грудной стенки до купола плевральной под эндотрахеальным наркозом, по возможнон полости. Передний дренаж вводят в четверн сти с раздельной интубацией бронхов. В военно- томЧ пятом межреберье при недостаточном или полевых условиях может быть применена и сомнительном аэростазе и укладывают между местная анестезия с предварительной шейной легким и средостением. Конец дренажа тоже вагосимпатической блокадой по Вишневскому. должен достигать купола плевральной пон Кожную и мышечную рану иссекают окаймн лости.

ляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Ушивание раны грудной стенки. Основным Далее иссекают поврежденные межреберные принципом ушивания раны грудной стенки явн мышцы и париетальную плевру. В случаях более ляется наложение послойных швов с целью тяжелых повреждений ребер их поднадкостнич- создания полной герметичности. При возможн но экономно резецируют. Герметизация раны ности, которая бывает, как правило, только в грудной стенки показана на рис. 188. случаях небольших ран, первый ряд узловых Ревизия плевральной полости. Париетальную швов накладывают на плевру, внутригрудную плевру достаточно широко вскрывают и осматн фасцию и межреберные мешцы. Основные узлон ривают плевральную полость. Удаляют из нее вые швы накладывают послойно на более пон инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. верхностные мышцы грудной стенки. Далее В некоторых случаях, главным образом при ушивают собственную и поверхностную фасции колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разон фильтруют и используют для обратного перелин шедшиеся ребра сближают одним, двумя или вания в вену. Определяют источники кровотен тремя полиспастными швами, а дефекты плевры чения и выхождения воздуха, после чего прон и мышц закрывают с помощью мышечных лосн изводят гемостаз и аэростаз. Осуществляют кутов, которые выкраивают из большой грудной ревизию прилежащих органов, средостения и мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециен диафрагмы, предпринимая специальные меры в видной мышцы, добиваясь, таким образом, случаях их повреждений. создания полной герметичности.

В полость плевры над диафрагмой вводят Резекция ребра. Удаление одного или не 188.

Герметизация раны грудной стенки при помощи сквозных швов, захватывающих смежн ные ребра (а). Схема хода нити (б).

189.

Резекция ребра. Пункция плевральной полон сти.

а Ч отделение изогнутым распатором надкостницы на наружной поверхности ребра;

б Ч отделение надкостницы с внутренней поверхности ребра расн патором Дуайена;

в Ч пересечение удаляемого участн ка ребра реберными ножницами;

г Ч диагностичен ская пункция плевральной полости через надкостн ничное ложе резецированного ребра;

д Ч ушивание раны после резекции ребра и дренирование плевральн ной полости.

скольких ребер применяют для расширения конца разреза делают две поперечные насечки.

оперативных доступов к органам грудной полон Распатором отделяют надкостницу от передней сти, широкого дренирования полости плевры, поверхности верхнего и нижнего краев ребра.

при различных воспалительных заболеваниях и Направление движения распатора по краю ребн опухолях ребра (рис. 189).

ра должно соответствовать ходу волокон прин Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхн крепляющихся к ребру межреберных мышц.

ностно расположенных мышц рассекают над Задний листок надкостницы отделяют от ребра ребром, подлежащим удалению. Для выполнен распатором Дуайена. Освобожденное от надн ния поднадкостничной резекции ребра прон костницы ребро иссекают реберными ножнин дольно рассекают скальпелем или электронон жом передний листок надкостницы. У начала и цами.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Операции в грудной полости производят под на стороне оперативного вмешательства часто эндотрахеальным или эндобронхиальным нарко- значительно облегчает условия операции для зом с искусственной вентиляцией легких. Воз- хирурга. Поэтому для наркоза пользуются до можность выключения легкого из вентиляции статочно длинной однопросветной эндотра 190.

Хирургические доступы к органам грудной полости.

а Ч переднебоковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей;

б Ч верхний заднебоковой оперативный доступ к легкому;

в Ч боковой межреберный доступ;

г Ч линия разреза кожи при продольной стернотомии.

хеальной трубкой, которую можно при необхон Наиболее часто в клинической практике для димости продвинуть в бронх, или двухпросвет- операций на органах грудной полости примен ными трубками для раздельной интубации няется боковой операционный доступ. Он обен бронхов. спечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относительн Оперативные доступы. Наиболее распростран но мало травматичен и поэтому получил назван ненными доступами для операций на органах ние стандартной торактомии.

грудной полости являются широкие межреберн ные разрезы и рассечение грудины Ч стерно- В положении больного на здоровом боку с томия. Доступы при положении больного на небольшим наклоном на спину разрез начинают спине называют передними, на животе Ч задн от средне-ключичной линии на уровне четверн ними, на боку Ч боковыми (рис. 190). того Ч пятого межреберья и продолжают по хон Избираемый оперативный доступ должен обен ду ребер до задней подмышечной линии. Расн спечивать достаточно широкое и удобное поле секают прилежащие части большой грудной и действия. В то же время он должен быть по возн передней зубчатой мышц. Край широчайшей можности менее травматичным. Сохраняется в мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе- Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию ра: Доступ должен быть настолько большим, и плевру рассекают почти от края грудины до насколько это нужно, и настолько малым, нан позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхн сколько это возможно. ностные мышцы. Рану разводят двумя расширин телями, которые располагают взаимно перпенн При переднем доступе больного укладывают дикулярно. Зашивание раны начинают с налон на спину. Руку на стороне операции сгибают в жения провизорных узловых швов на плевру и локтевом суставе и фиксируют в приподнятом межреберные мышцы в медиальном углу. Зан положении на специальной подставке или дуге тем 2Ч3 полиспастными швами сближают разн операционного стола. Разрез кожи начинают на веденные ребра. Завязывают наложенные прон уровне хряща III ребра от парастернальной лин визорные швы. Послойно накладывают узловые нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сон швы на мышцы, фасцию с подкожной клетн сок, а у женщин Ч молочную железу. Продолн чаткой и кожу.

жают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассен Ранее анестезиологи и хирурги опасались кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух применять боковой доступ из-за плохой вентин мышц Ч большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опаснон Край широчайшей мышцы спины в задней часн сти затекания в него содержимого из бронхов ти разреза тупым крючком оттягивают лате- оперируемой стороны. В условиях современного рально. Далее в соответствующем межреберье анестезиологического обеспечения эти опаснон рассекают межреберные мышцы, внутригруд- сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию и париетальную плевру. Разрез Стернотомия. Для операций на сердце, магин межреберья должен быть шире кожного разн стральных сосудах и органах переднего средон реза Ч почти от края грудины до лопаточной стения широко применяется доступ путем расн линии. В медиальном углу разреза стараются сечения грудины Ч стернотомия. В зависимости не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану от варианта рассечения грудины различают полн грудной стенки разводят одним или двумя расн ную продольную стернотомию, частичную прон ширителями.

дольную стернотомию, продольно-поперечную и При заднем доступе больного укладывают на поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, протин При полной продольной стернотомии мягкие воположную операции. Плечо на стороне опен ткани: кожу, фасцию и надкостницу Ч рассен рации свешивают за край операционного стола, кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному Со стороны рукоятки и мечевидного отростка столу. Разрез начинают по околопозвоночной позади грудины пальцем и марлевым шариком линии на уровне остистых отростков IIIЧ на изогнутом корнцанге делают туннель. Грун IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и дину рассекают стернотомом, пилой Джильи, заканчивают соответственно средней или пен долотом или распиливают электрической циркун редней подмышечной линии на уровне VIЧ лярной пилой. Кровотечение из краев надкостн VII ребра. В верхней половине разреза пон ницы останавливают электрокоагуляцией, а из слойно рассекают подлежащие части трапециен губчатого вещества Ч втиранием воска с паран видной и ромбовидных мышц, в нижней Ч шин фином. Удобно рассечение грудины с помощью рочайшей мышцы спины и передней зубчатой ультразвука. Кровотечения при этом методе мышцы. Плевральную полость вскрывают по почти не бывает. Края грудины разводят расн межреберью или через ложе предварительно ширителем и получают хороший доступ к пен резецируемого ребра.

реднему средостению.

При частичной продольной стернотомии расн наиболее часто производят удаление легкого секают рукоятку грудины и ее тело до уровня или его части Ч резекцию легких. Удаление третьего межреберья. После введения расширин всего легкого называют пневмонэктомией, удан теля получают доступ к верхним отделам пен ление доли легкого Ч лобэктомией, удаление реднего средостения. Этот доступ бывает знан двух долей Ч билобэктомией, удаление сегменн чительно лучше, если частичную продольную та Ч сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересечен Хронические абсцессы и большие туберкун нием грудины на уровне третьего Ч четвертого лезные каверны иногда вскрывают для лечения межреберья (продольно-поперечная стерното- открытым методом Ч делают пневмотомию. Ран мия). дикальное излечение больных хронической эмн Поперечную стернотомию обычно сочетают пиемой плевры может быть достигнуто удален со вскрытием обеих плевральных полостей по нием всего гнойного мешка Ч плеврэктомией соответствующим межреберьям. Этот доступ с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком дон ступе всегда необходимо перевязать и пересечь Резекция легких внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль Методика резекции легких, их долей и сегменн ный доступ позволяет получить очень широкое тов различна вследствие анатомических особенн поле операционного действия, но применяется ностей расположения артерий, вен и бронхов.

редко вследствие травматичности.

Однако при всех вариантах резекции легких Сопоставление и скрепление частей грудины типичными этапами операций являются выден после всех вариантов стернотомии достигается ление легкого из сращений, обработка легочных швами, которые проводят через кость или вон сосудов и бронхов, дренирование плевральной круг грудины (рис. 191). Для лучшей фиксации полости.

в грудину можно ввести металлические штифты.

Выделение легкого из сращений. В случаях Отверстия в кости делают шилом, специальн сращений между париетальной и висцеральной ным перфоратором, сверлом. В качестве шовн плеврами выделение легкого должно быть полн ного материала применяют стальную, серебрян ным не только при пневмонэктомии, но и в ную или танталовую проволоку, синтетические большинстве случаев частичных резекций. Посн нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются ле выделения легкого из сращений его можно также специальные аппараты, сшивающие грун хорошо ощупать и уточнить характер поражен дину танталовыми скобками.

ния и его распространенность. Выделение легн кого является также важной предпосылкой для Операции на легких и плевре расправления его оставшейся части после лоб Основными п о к а з а н и я ми к операциям на эктомии или сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, дон Методика выделения легкого варьирует в зан брокачественные и злокачественные опухоли, висимости от характера сращений и плана хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный намеченной операции. Рыхлые сращения между туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При плевральными листками обычно разделяют рун всех заболеваниях в клинической практике кой или марлевым тупфером. Более плотные 191.

Соединение краев грудины после продольной стернотомии.

тупфером отделяют от сосуда. После этого обн сращения рассекают длинными изогнутыми ходят сосуд диссектором. На центральный и ножницами. Для профилактики кровотечения из периферический концы выделенного сосуда обильно васкуляризованных сращений их рассен накладывают две прочные лигатуры, а между кают электроножом, термокаутером или захван ними Ч две прошивные лигатуры. Сосуд рассен тывают кровоостанавливающими зажимами, кают между прошивными лигатурами. Обрабон прошивают и перевязывают.

тать сосуд можно также с применением одн При удалении легкого, прочно сращенного с ного или двух аппаратов УС (ушиватель сосун париетальной плеврой по всей поверхности, дов) для наложения линейного механического лучше не разъединять плевральные листки, а шва танталовыми скобками. Такой метод осон выделить легкое вместе с париетальной плевн бенно удобен при глубоко расположенных сон рой Ч экстраплеврально. Такой способ уменьн судах.

шает кровопотерю, предупреждает вскрытие Выделение бронха производят ножницами, поверхностно расположенных абсцессов и кан диссектором и марлевыми тупферами на изон верн, а при наличии одновременно эмпиемы гнутых корнцангах. Под бронх подводят резин плевры позволяет удалить легкое вместе с новую держалку или марлевую полоску, которой гнойным мешком без вскрытия его.

оттягивают его к периферии. На края будущей При экстраплевральном выделении легкого центральной культи бронха накладывают два плотную париетальную плевру отделяют от бон шва-держалки, а на периферический конец Ч ковой, задней и передней стенок грудной полон изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким сти марлевым тупфером, большим распатором расчетом, чтобы длина его оставшейся культи или мощными изогнутыми ножницами. Нередко не превышала 5Ч7 мм. Мягким катетером, вместе с париетальной плеврой отделяют вну соединенным с отсосом, аспирируют жидкое тригрудную фасцию с внутренним листком рен содержимое из культи и вышележащих бронн берной надкостницы. Кровотечение останавлин хов. Затем культю ушивают через все слои вают тугой тампонадой большими марлевыми (рис. 192). В качестве шовного материала прин салфетками, смоченными в теплом изотоничен меняют нерассасывающиеся или медленно ском растворе хлорида натрия, и электрокоан рассасывающиеся синтетические нити на кругн гуляцией. Вблизи переднего и заднего краев лой атравматической игле. Швы накладывают легкого париетальную плевру рассекают и к корн так, чтобы перепончатая часть бронха подтягин ню легкого подходят интраплеврально. Чередон валась к хрящевой. Вначале накладывают вание экстраплеврального выделения легкого с центральный шов, который как бы делит кульн разделением сращений между обоими плевральн тю на две половины. По сторонам от центральн ными листками всегда облегчает операцию.

ного шва накладывают еще по 2Ч3 шва. После Обработка легочных сосудов и бронхов. Удан завязывания всех нитей культя обычно приобн лению легкого, доли, сегмента предшествует ретает серповидную форму.

пересечение соответствующих сосудов и бронн хов. Оно должно быть сделано после их разн Широкое распространение для ушивания дельной обработки, которая является правилом культи бронха получили аппараты УО (ушива современной легочной хирургии. Обработка тели органов), накладывающие двухрядный элементов корня легкого или доли en masse механический шов танталовыми скобками. У ден допустима лишь в исключительных случаях. тей для этих целей можно применять УС. Мен Последовательность обработки легочных сон ханический шов, однако, противопоказан в слун судов может быть различной и зависит от опен чаях резко утолщенной, воспалительно измен ративного доступа, анатомических условий, осон ненной или склерозированной стенки бронха.

бенностей патологического процесса, характера Проверку герметичности культи бронха осун выполняемой резекции и оперативно-техничесн ществляют под слоем теплого изотонического ких приемов. Обычно вначале обрабатывают раствора хлорида натрия, налитого в плевральн легочные артерии, чтобы после перевязки вен ную полость. Анестезиолог повышает давление удаляемая часть легкого не переполнилась газонаркотической смеси в дыхательных путях кровью. У больных раком легкого лучше раньше до 20Ч25 см вод. ст., а хирург наблюдает за перевязать легочные вены. Этим можно прен отсутствием или наличием пузырей газа, прохон дотвратить выброс в общий кровоток раковых дящих через жидкость. При неполной гермен клеток во время манипуляций на легком.

тичности на культю бронха необходимо налон Сосуды обнажают после рассечения висцен жить дополнительные швы.

рального плеврального листка и разделения Культю бронха, ушитую ручным или механин окружающей их клетчатки. Адвентицию, покрын ческим швом, при возможности укрывают плевн вающую сосуд, захватывают пинцетом и прон рой Ч плевризируют. Для укрытия культи долен дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен вого или сегментарного бронха используют тиции разводят в стороны и маленьким тугим также прилежащую легочную ткань.

Изолированное удаление одного или нескольн Пневмонэктомия ких сегментов легкого в пределах анатомичен Производят торакотомию боковым доступом по ских границ осуществляется после пересечения пятому межреберью, задним доступом по шестон сегментарной артерии и сегментарного бронха.

му межреберью либо передним доступом по четн Захватив периферический конец сегментарного вертому или пятому межреберью. Полностью бронха и потягивая за него, сегмент удаляют выделяют легкое, перевязывают и рассекают от корня к периферии. Межсегментарные вены, легочную связку. Дорсальнее диафрагмального которые натягиваются и удерживают удаляемый нерва и параллельно ему рассекают над корнем сегмент, захватывают зажимами, пересекают и легкого медиастинальную плевру. Обработка затем перевязывают. Небольшое кровотечение, элементов корня правого и левого легких нен возникающее после сегментэктомии из раневой сколько различна вследствие анатомических осон поверхности легкого, останавливают тампонами, бенностей.

смоченными в теплом изотоническом растворе При правосторонней пневмонэктомии после хлорида натрия. Вопрос об ушивании раневой рассечения медиастинальной плевры в верхней поверхности легкого решается индивидуально части корня легкого обнаруживают передний с учетом степени просачивания воздуха. Налон ствол правой легочной артерии. Ориентируясь жение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. В то же время длительное просачивание значительных количеств воздуха может привести к ателектазу, возникновению остаточной полости, развитию эмпиемы и бронн хиального свища. Поэтому границу между удаляемыми и остающимися сегментами иногда предварительно прошивают аппаратом УО, что обеспечивает герметичность остающейся части легкого.

В ряде случаев резекцию небольших участков легких производят без учета анатомических гран ниц между сегментами. Такие клиновидные, краевые, или плоскостные атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одн ного или, чаще, двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталон выми скобками. К периферии от линии механин ческого шва по браншам аппаратов легкое расн секают и удаляют требуемый участок. После снятия аппаратов убеждаются в хорошем гемон стазе и отсутствии просачивания воздуха. При необходимости по линии механического шва нан кладывают дополнительные узловые или П-об разные швы.

Дренирование плевральной полости. Плевральн ную полость после всех операций на легких перед зашиванием грудной стенки необходимо дренин ровать. После пневмонэктомии вводят один клан панный дренаж через восьмое межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опун скают в сосуд с антисептической жидкостью (рис. 193). В качестве клапана можно испольн зовать палец от резиновой перчатки, надрезанн ный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры перед зашин ванием грудной стенки вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой Ч вдоль передней стенки грудной полости. Оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасын Ушивание бронха.

вания. а Ч ушивание культи рассеченного бронха;

б Ч культя бронха ушита. Сшивание листков медиастинальной плевры.

по нему, в клетчатке средостения находят и ры, иногда с использованием рядом располон выделяют короткую и обычно широкую правую женной дуги непарной вены.

легочную артерию. У некоторых больных воспалительный инн Под правую легочную артерию подводят дисн фильтрат или опухоль, локализующаяся в корне сектор и обрабатывают ее, перевязывая и прошин легкого, резко затрудняет или делает практичен вая ручным способом или накладывая механин ски невозможной обработку сосудов по описанн ческий шов аппаратом УС. Артерию пересен ной методике. В таких случаях возникают покан кают. Затем этими же способами последован зания к вскрытию полости перикарда и внутри тельно обрабатывают и пересекают верхнюю и перикардиальной перевязке сосудов. Для этого нижнюю легочные вены. Правый главный бронх перикард вскрывают разрезом длиной 6Ч8 см выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО дорсальнее и параллельно диафрагмальному и пересекают после наложения зажима на пен нерву. Через полость перикарда рассекают его риферическую часть. Легкое удаляют. При ручн задний листок, покрывающий легочные сосуды.

ной обработке культи правого главного бронха Вначале легче выделить и перевязать нижнюю следует иметь в виду возможность нарушения ган легочную вену, затем Ч верхнюю легочную вену зообмена в случаях большого и длительного сброн и правую легочную артерию. Можно сосуды не са газонаркотической смеси из трахеи в грудную перевязывать, а прошить через полость перин полость через широкую и зияющую бронхиальную карда аппаратом УС. После внутриперикарди культю. Для предотвращения расстройств газон альной перевязки или прошивания легочных обмена применяют интубацию трахеи двухпро- сосудов их внеперикардиальные части можно светной трубкой с длинным отрезком в левом пересечь, захватывая зажимами периферичен бронхе или интубацию левого главного бронха ские концы. Из центральных концов кровотен длинной однопросветной трубкой. В других слун чения не бывает. После удаления легкого, обычн чаях периодически закрывают культю бронха но вместе с частью перикарда, дефект в нем влажным марлевым тупфером и в это время ушивают несколькими редкими швами для прен интенсивно вентилируют левое легкое. После дотвращения выпадения сердца в правую плевн зашивания бронхиальной культи и ее проверки ральную полость.

под слоем жидкости на герметичность линию шва При левосторонней пневмонэктомии после плевризируют лоскутом медиастинальной плевн рассечения медиастинальной плевры сразу же 193.

Схема введения дренажей в пон лость плевры после пневмонэкн томии (справа) и лобэктомии (слева).

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к выделяют левую легочную артерию, которая краям рассеченной надкостницы и утолщенной расположена в верхней части корня легкого.

париетальной плевры.

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену При свободной плевральной полости вскрытие обрабатывают ручным способом или с помощью абсцесса или каверны может привести к осложн механического шва и пересекают. Для выявлен нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в ния нижней легочной вены нижнюю долю сильн таких случаях пневмотомию безопаснее осущен но оттягивают латерально. Вену обрабатывают ствлять после образования сращений между ручным способом или аппаратом УС и пересен париетальной и висцеральной плеврами.

кают.

Для создания сращений расширяют сделанн Препарирование сосудов слева труднее из-за ное отверстие в париетальной плевре до 5Ч7 см сильной пульсации левого желудочка сердца.

в диаметре и пораженную часть легкого, котон Выявляемые крупные бронхиальные артерии, рая, как правило, бывает плотной, тщательно лежащие на стенке бронха, перевязывают и подшивают к краям этого окна. Края кожи пересекают. Бронх вытягивают из средостения сразу вворачивают в глубину и подшивают к и выделяют до трахеобронхиального угла. Посн рассеченной надкостнице ребер. Рану тампонин ле этого его как можно выше прошивают руют. Через 10Ч12 дней, когда уже образуются аппаратом УО и пересекают или обрабатывают достаточно прочные плевральные сращения, ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи производят второй этап операции Ч вскрытие и ровать культю левого главного бронха не тампонаду полости в легком.

нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

В случаях необходимости внутриперикарди Плеврэктомия с декортикацией легкого альной обработки сосудов левого легкого пользун ются такой же методикой, как и справа. Следует Операцию выполняют из бокового доступа. Пон лишь иметь в виду, что доступ к левой легочн скольку у больных с хронической эмпиемой ной артерии облегчается после рассечения лен плевры, как правило, сужены межреберные прон вого главного бронха. межутки, часто производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают толстую пан риетальную плевру и в рану вводят расширин Пневмотомия тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым В последние годы показания к пневмотомии и острым путем отслаивают плевральный мешок резко сужены;

ее производят главным образом от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отн при фиброзно-кавернозном туберкулезе (каверн слаивают до позвоночника, вентрально Ч до нотомия) и очень редко при остром абсцессе корня легкого. Кровотечение останавливают легкого. тампонами, смоченными теплым изотоническим При кавернах в верхних долях легкого пневн раствором хлорида натрия, и электрокоагулян мотомию обычно осуществляют со стороны цией. Далее рассекают места перехода париен подмышечной ямки, а при полостях в нижних тальной стенки мешка в висцеральную и обнан долях Ч несколько ниже угла лопатки. Длина жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от кожного разреза 12Ч15 см. В подмышечной легкого производят марлевым шариком на корнн области предпочтительнее вертикальный разрез, цанге. Плотные сращения рассекают ножницан а ниже угла лопатки Ч разрез по ходу ребер. ми. При этом соблюдают максимальную остон Обнажают и поднадкостнично резецируют на рожность во избежание повреждений легочной протяжении 10Ч12 см 2Ч3 ребра соответственн ткани, которые становятся источниками просан но проекции полости в легком. Затем небольн чивания воздуха во время операции и в послен шим разрезом заднего листка реберной надн операционном периоде. Весь мешок с гнойным костницы, внутригрудной фасции и периеталь- содержимым удаляют. Легкое раздувают и для ной плевры определяют, свободна или заран лучшего его расправления производят заключин щена плевральная полость. тельную декортикацию Ч снятие фиброзных наложений с поверхности. В грудную полость При заращенной плевральной полости произн от купола до диафрагмы вводят два дренажа водят пробную пункцию легкого толстой иглой, с множественными отверстиями.

соединенной со шприцем. Во избежание возн душной эмболии шприц должен быть частично Плеврэктомия с декортикацией легкого прон заполнен изотоническим раствором хлорида тивопоказана, если, легкое во время операции натрия. При получении в шприце гноя полость рвется или вследствие фиброзных изменений в легком вскрывают электроножом, удаляют плохо расправляется. В таких случаях целесон некротические и гнойные массы. Наружную образнее торакопластика или удаление мешка стенку полости в легком по возможности шин эмпиемы вместе с легким Ч плевропневмон роко иссекают. Полость в легком тампонируют.

эктомия.

Вскрытие остаточной плевральной стенке локно размером около 10X8 см.

Полость осматривают, производят ее туалет.

полости Формирование отверстия в грудной стенке.

По к а з а н и я : хроническая эмпиема плевры.

Толстыми узловыми кетгутовыми швами края Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз. При кожной раны соединяют с краями резко утолн наличии большого бронхиального свища, открын щенной париетальной плевры;

кожа при этом вающегося в полость, целесообразна раздельная вворачивается и создаются благоприятные интубация бронхов или интубация бронха прон условия для тампонирования полости и послен тивоположного легкого.

дующего открытого лечения. После санации Выбор доступа зависит от локализации остан полость закрывают торакопластикой и пластин точной полости, которую точно устанавливают кой мышечными лоскутами.

предварительным рентгенологическим исследон ванием. Наиболее часто остаточные полости Реконструктивные операции на трахее вскрывают со стороны подмышечной ямки и и бронхах подлопаточной области. Разрез кожи длиной 12Ч15 см производят по ходу ребер. В подмын шечной области удобен вертикальный разрез с Эти операции заключаются в восстановлении небольшим поворотом нижнего конца в сторону трахеи и бронхов после частичного (оконча соска (разрез в форме хоккейной клюшки). того) иссечения их стенок или циркулярной Производят поднадкостничную резекцию ребра. резекции. Лучшими способами восстановления Вскрытие остаточной полости. Через задний являются местная пластика с использованием листок надкостницы резецированного ребра, собственных тканей и особенно наложение внутригрудную фасцию и обычно резко утолн анастомозов конец в конец.

щенную париетальную плевру производят пробн Основными показаниями к реконструктивным ную пункцию остаточной полости толстой иглой операциям на трахее и бронхах являются руб со шприцем, частично заполненным изотоничен цовые стенозы, доброкачественные и, реже, злон ским раствором хлорида натрия или раствором качественные опухоли. В процессе проведения новокаина. После получения в шприце воздуха, эндотрахеального наркоза для безопасного шин жидкости или гноя полость вскрывают электрон рокого вскрытия просветов трахеи и бронхов ножом и вводят в нее палец для ревизии. часто необходимо введение интубационных трун бок со стороны операционной раны в перифен Определяют дно полости и в зависимости от рические отделы пересеченных дыхательных пун его расположения дополнительно резецируют тей (шунт-дыхание). Швы на трахею и бронхи отрезки одного или двух ребер с таким расчен накладывают атравматическими иглами через том, чтобы нижнее из резецированных ребер все слои с использованием тонких синтетичен соответствовало дну полости. Иссекают межрен ских нитей.

берные мышцы и плевру, создавая в грудной ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ К операциям на сердце обычно относят также ставляют края эндокарда. Желудочки обычно вмешательства на перикарде и некоторые опен ушивают двухрядным швом Ч обвивным или рации на магистральных сосудах: аорте, легочн П-образным, осторожно затягивая нити. Перин ном стволе, верхней полой вене. кард после операций на сердце зашивают редн Разрезы перикарда для доступа к сердцу прон кими швами и обязательно дренируют мягкой изводят соответственно тем отделам сердца, на пластмассовой трубкой. Это необходимо во изн которых предполагается вмешательство. Края бежание скопления крови и выпота с возможн разреза перикарда прошивают нитями, которые ным развитием тампонады сердца.

используют в качестве держалок для подтягиван Крупнейшим достижением в хирургии сердца ния в рану перикарда и сердца. Кровотечение является искусственное кровообращение, котон из краев разреза перикарда останавливают рое позволяет широко оперировать на открын электрокоагуляцией или обшиванием сосудов.

том сердце, перикарде и магистральных сосун Наложение швов на сердце производят атрав- дах.

матическими иглами различными методами в К настоящему времени метод искусственного зависимости от толщины и состояния стенки кровообращения прочно вошел в клинику. С пон сердца. Стенку предсердий чаще ушивают матн мощью искусственного кровообращения произн рацным или обвивным швами, которыми сопо- ведены уже десятки тысяч операций на сердце.

швы (рис. 194). Если к моменту вскрытия пен Ушивание раны сердца рикарда произошла остановка сердца, швы нан В случаях ранения сердца производится экстн кладывают в промежутках между прямым масн ренная операция под эндотрахеальным наркон сажем сердца.

зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости Прямой массаж сердца заключается в перион от локализации раневого канала и рентгенолон дическом сжимании рукой хирурга желудочков гических данных. Универсальным доступом сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирурн является стернотомия либо чрездвухплевраль- га сжимали желудочки сердца не вдоль межн ный доступ. Во многих случаях с успехом польн желудочковой перегородки, а перпендикулярно зуются и стандартной боковой торакотомией к ней. Фибрилляцию желудочков снимают разн слева или справа. рядом дефибриллятора с напряжением 2Ч3 кВ.

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард Электроды дефибриллятора должны плотно прин вскрывают широким разрезом спереди от диа- легать к миокарду. После остановки кровотен фрагмального нерва. Рану сердца закрывают чения из раны сердца полость перикарда освон указательным пальцем левой руки. Затем на бождают от крови и сгустков и промывают изон рану накладывают узловые или П-образные тоническим раствором хлорида натрия.

194.

Ушивание раны сердца.

а Ч наложение швов-держалок на перикард над левым желудочком и на левый желун дочек при ранении сердца. Рана сердца зажата пальцем;

б Ч края раны сердца свен дены П-образными держалками;

наложение непрерывного обвивного шва на рану сердца.

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубон Пункция перикарда ко проникающие в миокард, обходят вокруг и По к а з а н и я : скопления жидкости в полосн оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар вествленные участки перикарда скусывают щипн диум, экссудативный перикардит). Вмешательн цами Листона или Люэра.

ство может быть предпринято и с диагностин Особую осторожность следует соблюдать при ческой целью.

иссечении перикарда в области венечных сосун Обезболивание Ч местная анестезия 0,5 % дов, предсердий и полых вен.

раствором новокаина.

После перикардэктомии оставляют дренаж в Длинную иглу, соединенную со шприцем, переднем средостении.

вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45 к поверхности тела.

Ликвидация открытого артериального Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прян протока мую мышцу живота с апоневрозом (рис. 195).

Подход к перикарду чувствуют по начинаюн Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз. Опен щимся колебаниям иглы в ритме сокращений ративный доступ Ч левосторонняя боковая то сердца. ракотомия по четвертому межреберью. Медиа После прокола перикарда через иглу эвакуин стинальную плевру вскрывают над аортой и лен руют жидкость, количество которой может дон вой легочной артерией между диафрагмальным стигать 1Ч2 л. и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты медиастинальной плевры в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого Перикардэктомия артериального протока подтверждается непрен Операцию производят при хронических слипчи- рывным систолодиастолическим дрожанием над легочной артерией.

вых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль вен. Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз. но. Тупым и острым путем выделяют артерин Оперативный доступ Ч продольная стерното- альный проток. Особенно осторожно следует мия. выделять заднюю стенку из-за возможных плотных сращений с левым главным бронхом.

Иссечение перикарда начинают с области Под проток подводят две шелковые лигатуры.

левого желудочка, затем освобождают левое После пробного пережатия протока, при котон предсердие, устья легочного ствола и аорты, ром исчезает систолодиастолическое дрожание, после этого правый желудочек и в конце опен проток перевязывают. Сначала завязывают лин рации Ч правое предсердие и устья полых вен.

гатуру у аортального конца протока, затем Ч Важно правильно найти слой между перин у легочного конца. Между лигатурами проток кардом и эпикардом. После этого края рассен прошивают и нить завязывают на обе стороны.

ченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождан При широком и склерозированном артери 195.

Пункция полости перин карда.

а Ч вид спереди;

б Ч на саг гитальном разрезе.

Устранение коарктации аорты альном протоке выделяют аорту выше и ниже места его отхождения. Аорту берут на резинон Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз.

вые держалки, чтобы в случае кровотечения Оперативный доступ Ч левосторонняя бокон ее пережать. После этих мер предосторожности вая торакотомия с резекцией IV ребра. У ден на проток накладывают два зажима, между тей ребро часто не резецируют. Особенностью которыми его рассекают. Концы протока ушин торакотомии является необходимость перевязки вают. На разрез медиастинальной плевры нан многих крупных артериальных коллатералей, кладывают редкие швы (рис. 196).

196.

Перевязка открытого артериального протока.

а Ч выделение и перевязка артериального протока прошивной лигатурой;

б Ч ушивание концов пересеченного артериальн ного протока;

в Ч внутриперикардиальное выделение и перевязка артериального протока.

развивающихся в грудной стенке при коаркта- аорты, перевязывают 2Ч3 пары межреберных ции аорты. артерий. После мобилизации аорты на нее нан После отведения легкого широко вскрывают кладывают зажимы выше и ниже сужения.

медиастинальную плевру от уровня левой подн Суженный участок резецируют. Накладывают ключичной артерии на 5Ч7 см ниже места сун сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают жения аорты. Под аорту выше и ниже сужения зажимы с аорты, восстанавливая кровоток.

подводят держалки. Пересекают артериальную При протяжении сужения аорты и невозможн связку. При наличии незаросшего артериальнон ности наложения прямого анастомоза в дефект го протока его пересекают с ушиванием концов. вшивают сосудистый гофрированный протез Выделяют левую подключичную артерию, дугу (рис. 197, 198).

197.

Операция при коарктации аорты.

а Ч медиастинальная плевра вскрыта. Блуждающий нерв оттянут медиально. Под аорту выше и ниже коарктации подведены держалки;

б Ч наложен шов вентральной стенки анастомоза;

в Ч вид аорты после окончания анастомоза и восстановления кровотока.

198.

Пластика аорты при коарктации. Вид протезированн ного участка аорты после снятия зажимов и восстан новления кровотока.

Митральная комиссуротомия тия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассисн По к а з а н и я : обычно резкое сужение митн тент затягивает и завязывает кисетный шов на рального отверстия вследствие перенесенного основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез ревматического процесса. Цель операции Ч ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

расширение митрального отверстия до 3,5Ч Если попытка разделения комиссур пальцем 4,0 см в диаметре.

не удалась, прибегают к инструментальной ко Обезболивание Ч эндотрахеальный наркоз.

миссуротомии. Палец извлекают, на основание Обычный оперативный доступ Ч передняя ушка левого предсердия накладывают зажим или боковая торакотомия слева по четвертому Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в межреберью. Перикард рассекают позади диа рану, под нее подкладывают марлевую салфетн фрагмального нерва от начального отдела лен ку. В бессосудистой зоне левого желудочка гочного ствола до верхушки левого желудочка.

накладывают П-образный шов и между его На основание ушка левого предсердия наклан стежками скальпелем прокалывают стенку лен дывают зажим Сатинского и над ним Ч кисетн вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Снин ный шов, концы которого фиксируют в турнин мают зажим Сатинского и в полость левого кете Румеля. Верхушку ушка срезают ножнин предсердия вводят правый указательный палец.

цами и на края разреза накладывают 4 шва Через рану левого желудочка вводят расширин держалки. Полость ушка промывают изотонин тель Дюбоста. Под контролем пальца, который ческим раствором хлорида натрия с гепарином.

находится в левом предсердии, раздвигают Правый указательный палец вводят в полость бранши расширителя Ч производят комиссуро левого предсердия, одновременно снимая зажим томию. Расширитель удаляют, П-образный шов Сатинского. После ревизии митрального отверсн завязывают (рис. 199). Инструментальная ко 199.

Митральная комиссуротомия.

а Ч введение пальца в левое предсердие.

Пальцевое разделение передней комисн суры;

б Ч пальцевое разделение задней комиссуры. Стрелками показано направн ление движения ногтевой фаланги ввен денного пальца.

миссуротомия может быть также выполнена ку правого предсердия в нижнюю полую вену.

различными комиссуротомами, введенными в Оба венозных катетера тщательно фиксируют полость левого предсердия через левое ушко, кисетными швами. Вокруг верхней и нижней например дилататором Б. В. Петровского полых вен обводят марлевые тесемки, которые берут в турникеты. Тесемки способствуют нан (рис. 200).

правлению всего тока крови по венам в катен Разделение створок митрального клапана теры и дополнительно закрепляют их. Оба вен возможно также из правостороннего бокового нозных катетера соединяются с венозной ман доступа: между местами впадения полых вен гистралью аппарата искусственного кровообран расслаивают межпредсердную перегородку и щения. Артериальную канюлю аппарата вводят вскрывают левое предсердие, в которое провон в бедренную артерию ниже паховой связки или дят вначале палец, а затем расширитель.

в восходящую аорту.

Устранение клапанного стеноза легочной Операции с искусственным артерии. Производят продольную стернотомию кровообращением и выключают сердце из кровообращения. Прон Аппарат искусственного кровообращения (АИК) дольно рассекают ствол легочной артерии, края служит для временной замены функций сердн разреза разводят. Сросшиеся полулунные клан ца и легких. Исходя из этого, АИК состоит паны легочной артерии имеют вид конуса. Ко из двух основных узлов: устройства для нагнен миссуры клапана рассекают скальпелем. Стенн тания артериальной крови в организм больнон ку легочной артерии ушивают двухрядным го Ч насоса и устройства для артериализации П-образным и обвивным швами.

крови Ч оксигенатора. Современные аппараты Ушивание дефекта межпредсердной перен искусственного кровообращения снабжены рян городки. Оперативный доступ Ч правосторонн дом вспомогательных регулирующих и регистн няя боковая торакотомия по четвертому меж рирующих устройств. реберью. Перикард широко рассекают и берут на держалки. После подключения аппарата исн Для подключения к больному аппарата исн кусственного кровообращения правое предсерн кусственного кровообращения обнажают сердце дие вскрывают между венозными катетерами.

и вводят один венозный катетер аппарата через Дефект межпредсердной перегородки ушивают ушко правого предсердия в верхнюю полую двухрядным непрерывным швом. Большие де вену, а второй венозный катетер Ч через стенн 200.

Чрезжелудочковая мин тральная комиссурото мия. Положение дила татора и его браншей в момент расширения левого венозного отн верстия.

фекты закрывают синтетической заплатой или нарография), выделяют из эпикардиального выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в ложа соответствующую коронарную артерию, дефект непрерывным швом (рис. 201). перевязывают ее дистальнее места окклюзии Ушивание дефекта межжелудочковой перен и пересекают. При полной закупорке крупных городки. Производят продольную стернотомию, коронарных артерий операцию можно выполн подключают аппарат искусственного кровообн нить без подключения аппарата искусственного ращения и продольно вскрывают правый желун кровообращения, однако наличие подготовленн дочек в бессосудистой зоне. Края раны желун ного аппарата всегда необходимо. Обходное дочка разводят крючками. Щелевидный дефект шунтирование выполняют с помощью отрезка ушивают П-образными швами. При округлом большой подкожной вены. Иногда используют дефекте производят пластику заплатой из войн отрезок внутренней грудной артерии. Взятие лочного тефлона, которую вшивают П-образн большой подкожной вены на бедре производит ными швами. вторая бригада хирургов. Вначале накладывают Открытая митральная комиссуротомия. Прян анастомоз конец в конец между шунтом и дис мыми показаниями к открытой митральной тальным отрезком пересеченной коронарной комиссуротомии являются митральный стеноз, артерии. Наложение этого анастомоза легче осложненный тромбозом, кальцинозом клапана;

осуществлять на специальном буже, который рецидив митрального стеноза, осложненный проводят через шунт в коронарную артерию.

тромбозом, кальцинозом клапана;

рецидив митн Затем производят боковое отжатие восходящен рального стеноза после закрытой комиссурон го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное томии. Оперативный доступ Ч правосторонняя отверстие и накладывают анастомоз между боковая торакотомия по четвертому межре- шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты берью или продольная стернотомия. После нан снимают и восстанавливают кровоток в корон чала искусственного кровообращения левое нарной артерии. Возможно одновременно шунн предсердие широко вскрывают. Удаляют из тировать две и три артерии (рис. 202, 203).

предсердия тромботические массы. Створки Резекция аневризмы сердца. Операцию прон клапана разводят для лучшей видимости ко- изводят при больших аневризмах левого желун миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброзн дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна ного кольца. аневризмы. После этого аневризму широко Протезирование митрального клапана. При вскрывают и удаляют тромботические массы.

тяжелых поражениях митрального клапана, Со стороны эндокарда определяют границы когда эффективная комиссуротомия не предн ставляется возможной, митральный клапан исн секают и заменяют его шаровым протезом. Для этого иссекают створки и сосочковые мышцы с хордами митрального клапана. Вдоль всей окружности фиброзного кольца митрального клапана накладывают П-образные швы, концы которых проводят через ткань манжеты шарон вого протеза митрального клапана. Затем прон тез устанавливают в позицию митрального клан пана и швы завязывают. Концы нитей отрезан ют. Разрез левого предсердия зашивают непрен рывным обвивным швом.

Аналогичным способом, но с использованин ем других протезов могут быть заменены при их поражении трехстворчатый и аортальный клапаны. В случаях многоклапанного ревматин ческого поражения иногда производят однон временное протезирование двух и даже трех клапанов Ч митрального, аортального и трехн створчатого.

Аортокоронарное шунтирование. Показанием к операции является ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дисталь 201.

ных отделов коронарных артерий сохранена.

Оперативный доступ Ч срединная стернотон Пластика вторичного дефекта межпредсердной перен городки заплатой, выкроенной из перикарда, с пон мия. Ориентируясь по данным предварительн мощью непрерывного обвивного шва.

ного рентгенологического исследования (коро аневризмы. Производят иссечение ее стенок Миокардиальная стимуляция. Положение с оставлением бортика фиброзной ткани шин больного на спине с приподнятым левым боком.

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудочн Плевральную полость вскрывают левосторонн ка ушивают двумя рядами непрерывных швов. ним передним доступом по четвертому Ч пятон Для удаления воздуха из левого желудочка и му межреберью, перикард Ч продольным разрен ликвидации опасности воздушной эмболии пон зом длиной около 8Ч10 см. Для имплантации лость желудочка герметизируют затягиванием электродов выбирают свободный от сосудов и последнего стежка на струе крови. Отключан жировой клетчатки участок миокарда левого ют аппарат искусственного кровообращения. желудочка по переднебоковой поверхности.

Из левого купола диафрагмы выкраивают мын Атравматической иглой, укрепленной на пластн шечный лоскут на ножке по Петровскому и массовой нити и проходящей через пружинно фиксируют его к стенке левого желудочка, спиральный электрод, прошивают стенку мион укрывая линию шва. Накладывают редкие швы карда. Затем, подтягивая за нить, погружают на перикард. конец спирального электрода в толщу миокарда.

Электрическая стимуляция сердца. Различан Двумя лигатурами подшивают к миокарду клемн ют постоянную и временную стимуляцию, соотн му электрода из силиконовой резины, обеспен ветственно миокардиальную и эндокардиальную чивающую надежную и прочную фиксацию.

стимуляцию. Вслед за этим пластмассовую нить с атравман тической иглой извлекают. Электроды импланн По к а з а н и я : полная, неполная и перен тируют на расстоянии 1,5Ч2,0 см друг от друга.

межающаяся атриовентрикулярная блокада с Проводят пробную стимуляцию путем подклю приступами Морганьи Ч Адамса Ч Стокса.

202. 203.

Схематическое изображение реконструированной пен Схематическое изображение двойного аортокоронар редней межжелудочковой артерии. ного шунтирования.

чения кардиостимулятора. Затем редкими узлон ного электрода находится свободно вводимый выми швами, наложенными на перикард, дополн металлический проводник, который придает нительно укрепляют подшитые электроды. Чен электроду необходимые форму и направление.

рез разрез в третьем Ч четвертом межреберье Адекватная стимуляция достигается при достан выводят электроды из плевральной полости. точно хорошем контакте электрода с эндокарн С помощью накидных тефлоновых гаек фиксин дом. После прохождения трехстворчатого клан руют электрокардиостимулятор к электродам. пана электрод продвигают еще на 6Ч10 см до В толще большой грудной мышцы тупым путем его плотного соприкосновения с эндокардом формируют карман, достаточный для корпуса верхушки, о чем свидетельствует смещение кардиостимулятора. С целью стабилизации пон вверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.

ложения кардиостимулятора между электродан Устанавливают порог раздражения, который ми у места их фиксации накладывают ряд должен равняться 20, 5 мА. Пункционную швов на мягкие ткани. Плевральную полость иглу извлекают. Периферический конец зонда дренируют. Рану грудной стенки ушивают. электрода фиксируют лигатурой. При временн ной монополярной стимуляции в качестве анода Эндокардиальная стимуляция. Для этой цели применяют инъекционную иглу, которую вводят используют зонд-электрод. Вводят его под местн в область передней грудной стенки подкожно.

ной анестезией при рентгенологическом и элекн Место подкожного электрода через каждые трокардиографическом контроле. Электрод ввон 2Ч3 сут меняют. В случае постоянной эндо дят в полость правого желудочка через наружн кардиальной стимуляции стимулятор импланн ную яремную, подключичную или плечевую вену сквозь пункционную иглу. Внутри спираль- тируют в области подключичной ямки.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Экстирпация грудного отдела пищевода при ный отдел пищевода с опухолью удаляют, после раке (операция Добромыслова Ч Торека). чего грудную полость зашивают с оставлением Смысл операции заключается в резекции всего двух дренажей, введенных к куполу плевры и грудного отдела пищевода, выведении культи диафрагме. Затем укладывают больного на спин его шейного отдела на кожу и наложении гаст- ну с валиком под лопатки. Голову запрокидын ростомы. вают кзади и в сторону (вправо или влево в Оперативный доступ к грудному отделу пин зависимости от того, как будет выводиться щевода Ч правосторонняя боковая торакотомия культя пищевода по отношению к трахее). Для в пятом Ч шестом межреберье. После вскрытия обнажения шейного отдела пищевода произвон плевральной полости и отведения легкого вен- дят разрез длиной 3Ч4 см вдоль внутреннего трально рассекают медиастинальную плевру от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы диафрагмы до плеврального купола. на уровне нижней ее трети. Тупым и острым При расположении опухоли в верхнем или путем подходят к пищеводу, выделяют его и среднем отделе пищевода необходимо пересечь выводят культю в рану. Формируют свищ на дугу непарной вены между лигатурами. Пищен шее, подшивая края пищевода к коже через вод выделяют вместе с опухолью, окружающей все слои узловыми шелковыми швами. Края клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровен кожного разреза ушивают. Затем производят носные сосуды перевязывают и пересекают гастростомию.

между лигатурами. Для облегчения выделения Через 3Ч6 мес при отсутствии метастазов пищевода пользуются резиновыми трубками- можно произвести пластику пищевода тонкой держалками, которые проводят вокруг пищен или толстой кишкой либо желудком.

вода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральн ной полости. После мобилизации пищевода на Восстановительные (реконструктивные) уровне диафрагмального отверстия его дважды операции на пищеводе перевязывают прошивной лигатурой и пересен кают (можно воспользоваться механическим В качестве трансплантата для пластики пищен ушивателем органов УО-40). Культю пищевода вода используют тонкую, толстую кишку и жен погружают в кисетный шов, поверх которого лудок. В течение последних лет все чаще прин накладывают 2Ч3 шелковых узловых шва.

меняют пластику пищевода желудком Ч трубн Шейный отдел пищевода прошивают и пересен чатым лоскутом, который создают из его больн кают у купола плевральной полости, на культю шой кривизны. В зависимости от расположения надевают резиновый колпачок. Резецированн трансплантата различают пластику пищевода верстия. Операцию производят при осложненин антеторакальную, ретростернальную, ретроко ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф стальную и заднемедиастинальную.

люкс-эзофагитом, кровотечениями.

По к а з а н и я к операции: рубцовые сужен Оперативный доступ Ч верхняя срединная ния пищевода, не поддающиеся расширению лапаротомия. Левую долю печени после лиги при помощи бужирования, экстирпация грудн рования и пересечения левой треугольной связн ного отдела пищевода.

ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кран Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру Ч ям пищеводного отверстия диафрагмы, произн Герцену Ч Юдину. Операция осуществляется водят экономную сагиттальную диафрагмото в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосун мию с перевязкой и пересечением нижней диан дистой ножке проводят под кожей впереди грун фрагмальной вены для расширения грыжевых дины на левую половину шеи до уровня серен ворот (для этого иногда приходится пересекать дины щитовидного хряща;

2) соединяют конец медиальную часть одной из ножек диафрагмы).

кишки с шейным отделом пищевода.

Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую Брюшную полость вскрывают срединным разн трубочку-держалку, рассекают между лигатуран резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой ми прилежащую к пищеводу часть желудочно кишки и, отступя на 10Ч15 см от двенадцати диафрагмальной связки и мобилизуют дно жен перстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию лудка. Слегка подтягивая при помощи держалн тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие ки пищевод книзу, заводят мобилизованное условия для выделения тонкокишечного трансн дно желудка за пищевод слева направо и форн плантата имеются в верхнем отделе тонкой мируют манжету, захватывая в швы (два ряда кишки, где калибр тонкокишечных артерий и швов) обе стенки желудка и пищевод. В пищен аркад между ними больше, чем в других отден вод предварительно следует ввести толстый лах, длина тонкокишечных артерий достаточно резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пищен велика, хорошо выражены бессосудистые поля вода. Длина манжеты должна быть не меньше брыжейки между двумя парами сосудов и аркан 5,0Ч5,5 см. Образованную манжету через расн дой между ними. Брыжейку рассекают по бесн ширенное пищеводное отверстие погружают в сосудистым полям между II, III и IV радиар средостение, а желудок подшивают к краям ными артериями и венами, обнажают сосудисн отверстия диафрагмы узловыми швами.

тые стволы, перевязывают и пересекают на 2Ч3 см ниже их бифуркации. Между IЧII ра- Операции при дивертикулах пищевода. П о диарными артериями пересекают тонкую кишку к а з а н и я: дивертикулит, сегментарный эзо и образуют краниальную культю трансплантата, фагит.

которую ушивают, погружая в кисетный шов с Хирургический доступ к дивертикулу пищен оставлением концов лигатуры до перемещения вода определяется его локализацией. При бин трансплантата на шею. Затем мобилизованную фуркационном дивертикуле, располагающемся петлю тонкой кишки повторно пересекают вблин на уровне IIIЧV грудных позвонков, произвон зи V радиарной артерии. Если длина транспланн дят правостороннюю боковую торакотомию в тата недостаточна, можно применить метод мон пятом или шестом межреберье. При наддиа билизации илеоцекального угла и корня брын фрагмальном дивертикуле доступ осуществлян жейки (по ПетровуЧХундадзе). Каудальную ется через седьмое межреберье справа или культю тонкокишечного трансплантата перемен слева в зависимости от локализации дивертин щают к передней стенке желудка и соединяют кула. После вскрытия плевральной полости и отн с ним конец в бок. Краниальную культю трансн ведения легкого кпереди при помощи осмотра плантата проводят в образованный под кожей и пальпации через медиастинальную плевру впереди грудины тоннель на шею, где формин уточнуют область локализации дивертикула, руют анастомоз культи тонкой кишки с шейн на уровне которого плевру рассекают (опреден ным отделом пищевода. Иногда при тяжелом лению локализации дивертикула помогает ввен рубцовом сморщивании желудка после химичен дение воздуха в пищевод через зонд). В некон ского ожога, значительных сращениях в верхн торых случаях при бифуркационном дивертин нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз куле пищевода целесообразно перевязать и пен трансплантата с желудком нецелесообразен. ресечь между лигатурами дугу непарной вены.

В этом случае после формирования краниальн Дивертикул выделяют из окружающих тканей ной культи трансплантата мобилизованную (могут быть сращения с бронхом) до шейки кишку вторично не пересекают, а восстанавлин дивертикула. На нее накладывают зажим, под вают непрерывность тонкой кишки У-образным которым ее прошивают непрерывным матрацн энтероанастомозом вблизи основания трансн ным швом. После этого дивертикул отсекают, плантата (модификация С. С. Юдина). зажим снимают. Непрерывный шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх Трансабдоминальная фундопликация по Нис него на мышечную оболочку пищевода накла сену при скользящей грыже пищеводного от ствующем межреберье. Медиастинальную плевн цывают узловые тонкие швы. Если мышечная ру рассекают над опухолью и в этой области оболочка выражена слабо, производят пластику частично мобилизуют пищевод. Опухоль прон лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти- шивают 8-образными швами, образуя держалку.

Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль нальной плевры ушивают узловыми швами.

при помощи ножниц и тупфера без поврежден Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя ния слизистой оболочки. После удаления опун дренаж в плевральной полости.

холи мышечную оболочку пищевода зашивают Операции при доброкачественных опухолях отдельными тонкими швами. Если эта оболочка и кистах пищевода. Основным принципом хин непрочная, необходимо укрепить ее подшиван рургического лечения является энуклеация обн нием медиастинальной плевры или лоскутом разования по возможности без вскрытия прон диафрагмы на питающей ножке (при низком света пищевода.

расположении опухоли).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 12 |    Книги, научные публикации